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Peut-on prévoir la qualité ovocytaire par la réserve ovarienne ?
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 (Cahier 2) : 2S35-2S36.
L’ovocyte : avancées fondamentales et thérapeutiques Peut-on prévoir la qualité ovocytaire par la réserve ovarienne ? D’après la communication de A. Hazout Unités AMP CHU Paris VII et « Eylau-La Muette » RÉSUMÉ Aucun critère clinique ou biologique ne permet actuellement de prédire avec précision la qualité ovocytaire. Le compte échographique des follicules antraux et le dosage plasmatique de l’AMH semblent être les meilleurs critères d’évaluation de la réserve ovarienne et des résultats de la FIV. Le dosage plasmatique de la FSH devrait toujours être interprété avec l’estradiolémie et le compte des follicules antraux, et il devrait être pondéré avec l’âge de la patiente. Mots-clés : Réserve ovarienne • AMH • FTH. SUMMARY: Oocyte quality and ovarian reserve No clinical or biological parameter can predict oocyte quality. In women with uncertain ovarian function, antral follicle count and serum anti-Müllerian hormone/Müllerian-inhibiting substance appear to be more discriminatory markers of ovarian reserve and assisted reproductive technology outcome. FSH levels should be correlated with estradiol levels, antral follicle count, and patient age. Key words: Ovarian reserve • AMH • FSH.
INTRODUCTION
La définition de la qualité ovocytaire est en partie subjective, reposant sur des critères morphologiques au moment du recueil des ovocytes (métaphase II ; cumulus ; zone pellucide ; noyau ; globule polaire ; cytoplasme), et sur des critères plus objectifs, mais nécessitant alors des techniques d’exploration plus invasives (aspect du fuseau méiotique, structure biomoléculaire et capacité de transcription). La réserve ovarienne s’évalue elle sur des arguments cliniques, échographiques (surtout) et biologiques (dosages hormonaux précoces, dosages tardifs ou « dynamiques »). ARGUMENTS CLINIQUES ET ÉCHOGRAPHIQUES
Les arguments cliniques évocateurs d’une mauvaise qualité ovocytaire sont essentiellement la longueur des cycles (cycles longs, spanioménorrhée, cycles qui se raccourcissent) et l’âge réel qui s’il est supérieur à 40 ans est associé à un fort pourcentage d’aneuploïdie.
Le compte échographique des follicules antraux est nettement plus prédictif que le dosage de la FSH plasmatique [1].
LE DOSAGE DE LA FSH A-T-IL UN INTÉRÊT POUR APPRÉCIER LA RÉSERVE OVARIENNE ET LA QUALITÉ OVOCYTAIRE ?
Penarrubia et al. rapportent une étude portant sur une centaine de femmes, et dans laquelle il détermine un seuil de FSH plasmatique à 9,45 UI/l au-delà duquel il existe un risque élevé d’annulation du cycle de stimulation [2]. Nous avons d’ailleurs retrouvé la même valeur seuil de FSH lors d’une autre étude [3]. On peut rencontrer des difficultés de recrutement en stimulation dès que le taux de FSH plasmatique à J3 est supérieur à cette valeur seuil. Les taux élevés de FSH traduisent plus un déficit quantitatif que qualitatif de la réserve ovarienne.
© MASSON, Paris, 2006.
D’après la communication de A. Hazout
Dans une étude récente d’Abdalla et al., l’âge apparaît être nettement plus prédictif [4]. En effet, les femmes de moins de 38 ans ayant une FSH élevée ont encore de bonnes chances de grossesse [4]. Par ailleurs, plus le nombre de dosages anormaux de FSH augmente, plus les taux de grossesse sont bas [5]. L’estradiolémie > 50 pg/l n’est pas un facteur péjoratif à part entière. En revanche, il faut rappeler un biais important dans la plupart des études : la valeur de la FSH n’est pas pondérée avec la valeur de l’estradiolémie. Or, on sait que la valeur de la FSH plasmatique dépend beaucoup de la valeur de l’estradiolémie. Le taux plasmatique d’inhibine B est peu utile, car il est dépendant à la fois de la FSH et de l’estradiol. Il ne peut donc être interprétable que lorsqu’on est certain du jour du dosage (J2-J3). L’AMH est un paramètre intéressant pour évaluer la réserve ovocytaire, car ce n’est pas un critère FSH ou estradiol-dépendant et il est possible de la doser à n’importe quel moment dans le cycle [6]. Nous avons réalisé une étude exhaustive de 375 cycles de FIV, où nous avons dosé l’AMH, ainsi que les autres hormones au cours du cycle précédant la FIV. Nous avons constaté que l’AMH était le critère le plus prédictif du résultat de la FIV [3]. Cette étude a d’ailleurs également montré que la longueur du cycle précédent est aussi un facteur prédictif puissant (tableau I). Tableau I
Facteurs prédictifs des résultats de la FIV. Std beta
AMH 0.48 Preceeding 0.37 cycle (duration) IVF (rank – 0.24 order) FSH – 0.22 Age – 0.22 OE 2 0.16 Inhibine B 0.06
2S36
Std error
F
Partial cor.
% of Imporvar. tance expl. 26% 0.41 18% 0.24
0.08 0.08
35.29 21.56
0.51 0.42
0.08
8.55
– 0.28
0.08 0.09 0.08 0.08
7.16 6.83 4.14 0.50
– 0.26 7% – 0.25 6% 0.20 4% 0.07 0.5%
8%
CONCLUSION
De tous les paramètres cliniques et biologiques, aucun ne semble prédire précisément la qualité ovocytaire. Seule l’AMH semble avoir une forte puissance prédictive de grossesse, suggérant une bonne corrélation avec la qualité ovocytaire. Aucun critère échoclinique et biologique ne permet actuellement d’appréhender une dysmorphie ovocytaire majeure. RÉFÉRENCES 1. Bancsi Lá FJMM, Broekmans FJM, Mol BWJ, Habbema JDF, te Velde ER. Performance of basal follicle-stimulating hormone in the prediction of poor ovarian response and failure to become pregnant after in vitro fertilization: a meta-analysis. Fertil Steril 2003; 79: 1091-100. 2. Penarrubia J, Balasch J, Fabregues F, Carmona F, Casamitjana R, Moreno V, et al. Day 5 inhibin B serum concentrations as predictors of assisted reproductive technology outcome in cycles stimulated with gonadotrophin-releasing hormone agonistgonadotrophin treatment. Hum Reprod 2000; 15: 1499-504. 3. Hazout A, Bouchard P, Seifer DB, Aussage P, Junca AM, Cohen-Bacrie P. Serum anti-Müllerian hormone/Müllerian-inhibiting substance appears to be a more discriminatory marker of assisted reproductive technology outcome than follicle-stimulating hormone, inhibin B, or estradiol. Fertil Steril 2004; 82: 1323-9. 4. Abdalla H, Thum MY. An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than qualitative decline of the ovarian reserve. Hum Reprod 2004; 19: 893-8. 5. Roberts JE, Spandorfer S, Fasouliotis SJ, Kashyap S, Rosenwaks Z. Taking a basal follicle-stimulating hormone history is essential before initiating in vitro fertilization. Fertil Steril 2005; 83: 37-41. 6. Fanchin R, Mendez Lozano DH, Louafi N, Achour-Frydman N, Frydman R, Taieb J. Dynamics of serum anti-Müllerian hormone levels during the luteal phase of controlled ovarian hyperstimulation. Hum Reprod 2005; 20: 747-51.
0.09 0.08 0.07 0.03 0.01
© MASSON, Paris, 2006.
L’ovocyte : avancées fondamentales et thérapeutiques Peut-on prévoir la qualité ovocytaire par la réserve ovarienne ? D’après la communication de A. Hazout Unités AMP CHU Paris VII et « Eylau-La Muette » RÉSUMÉ Aucun critère clinique ou biologique ne permet actuellement de prédire avec précision la qualité ovocytaire. Le compte échographique des follicules antraux et le dosage plasmatique de l’AMH semblent être les meilleurs critères d’évaluation de la réserve ovarienne et des résultats de la FIV. Le dosage plasmatique de la FSH devrait toujours être interprété avec l’estradiolémie et le compte des follicules antraux, et il devrait être pondéré avec l’âge de la patiente. Mots-clés : Réserve ovarienne • AMH • FTH. SUMMARY: Oocyte quality and ovarian reserve No clinical or biological parameter can predict oocyte quality. In women with uncertain ovarian function, antral follicle count and serum anti-Müllerian hormone/Müllerian-inhibiting substance appear to be more discriminatory markers of ovarian reserve and assisted reproductive technology outcome. FSH levels should be correlated with estradiol levels, antral follicle count, and patient age. Key words: Ovarian reserve • AMH • FSH.
INTRODUCTION
La définition de la qualité ovocytaire est en partie subjective, reposant sur des critères morphologiques au moment du recueil des ovocytes (métaphase II ; cumulus ; zone pellucide ; noyau ; globule polaire ; cytoplasme), et sur des critères plus objectifs, mais nécessitant alors des techniques d’exploration plus invasives (aspect du fuseau méiotique, structure biomoléculaire et capacité de transcription). La réserve ovarienne s’évalue elle sur des arguments cliniques, échographiques (surtout) et biologiques (dosages hormonaux précoces, dosages tardifs ou « dynamiques »). ARGUMENTS CLINIQUES ET ÉCHOGRAPHIQUES
Les arguments cliniques évocateurs d’une mauvaise qualité ovocytaire sont essentiellement la longueur des cycles (cycles longs, spanioménorrhée, cycles qui se raccourcissent) et l’âge réel qui s’il est supérieur à 40 ans est associé à un fort pourcentage d’aneuploïdie.
Le compte échographique des follicules antraux est nettement plus prédictif que le dosage de la FSH plasmatique [1].
LE DOSAGE DE LA FSH A-T-IL UN INTÉRÊT POUR APPRÉCIER LA RÉSERVE OVARIENNE ET LA QUALITÉ OVOCYTAIRE ?
Penarrubia et al. rapportent une étude portant sur une centaine de femmes, et dans laquelle il détermine un seuil de FSH plasmatique à 9,45 UI/l au-delà duquel il existe un risque élevé d’annulation du cycle de stimulation [2]. Nous avons d’ailleurs retrouvé la même valeur seuil de FSH lors d’une autre étude [3]. On peut rencontrer des difficultés de recrutement en stimulation dès que le taux de FSH plasmatique à J3 est supérieur à cette valeur seuil. Les taux élevés de FSH traduisent plus un déficit quantitatif que qualitatif de la réserve ovarienne.
© MASSON, Paris, 2006.
D’après la communication de A. Hazout
Dans une étude récente d’Abdalla et al., l’âge apparaît être nettement plus prédictif [4]. En effet, les femmes de moins de 38 ans ayant une FSH élevée ont encore de bonnes chances de grossesse [4]. Par ailleurs, plus le nombre de dosages anormaux de FSH augmente, plus les taux de grossesse sont bas [5]. L’estradiolémie > 50 pg/l n’est pas un facteur péjoratif à part entière. En revanche, il faut rappeler un biais important dans la plupart des études : la valeur de la FSH n’est pas pondérée avec la valeur de l’estradiolémie. Or, on sait que la valeur de la FSH plasmatique dépend beaucoup de la valeur de l’estradiolémie. Le taux plasmatique d’inhibine B est peu utile, car il est dépendant à la fois de la FSH et de l’estradiol. Il ne peut donc être interprétable que lorsqu’on est certain du jour du dosage (J2-J3). L’AMH est un paramètre intéressant pour évaluer la réserve ovocytaire, car ce n’est pas un critère FSH ou estradiol-dépendant et il est possible de la doser à n’importe quel moment dans le cycle [6]. Nous avons réalisé une étude exhaustive de 375 cycles de FIV, où nous avons dosé l’AMH, ainsi que les autres hormones au cours du cycle précédant la FIV. Nous avons constaté que l’AMH était le critère le plus prédictif du résultat de la FIV [3]. Cette étude a d’ailleurs également montré que la longueur du cycle précédent est aussi un facteur prédictif puissant (tableau I). Tableau I
Facteurs prédictifs des résultats de la FIV. Std beta
AMH 0.48 Preceeding 0.37 cycle (duration) IVF (rank – 0.24 order) FSH – 0.22 Age – 0.22 OE 2 0.16 Inhibine B 0.06
2S36
Std error
F
Partial cor.
% of Imporvar. tance expl. 26% 0.41 18% 0.24
0.08 0.08
35.29 21.56
0.51 0.42
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– 0.28
0.08 0.09 0.08 0.08
7.16 6.83 4.14 0.50
– 0.26 7% – 0.25 6% 0.20 4% 0.07 0.5%
8%
CONCLUSION
De tous les paramètres cliniques et biologiques, aucun ne semble prédire précisément la qualité ovocytaire. Seule l’AMH semble avoir une forte puissance prédictive de grossesse, suggérant une bonne corrélation avec la qualité ovocytaire. Aucun critère échoclinique et biologique ne permet actuellement d’appréhender une dysmorphie ovocytaire majeure. RÉFÉRENCES 1. Bancsi Lá FJMM, Broekmans FJM, Mol BWJ, Habbema JDF, te Velde ER. Performance of basal follicle-stimulating hormone in the prediction of poor ovarian response and failure to become pregnant after in vitro fertilization: a meta-analysis. Fertil Steril 2003; 79: 1091-100. 2. Penarrubia J, Balasch J, Fabregues F, Carmona F, Casamitjana R, Moreno V, et al. Day 5 inhibin B serum concentrations as predictors of assisted reproductive technology outcome in cycles stimulated with gonadotrophin-releasing hormone agonistgonadotrophin treatment. Hum Reprod 2000; 15: 1499-504. 3. Hazout A, Bouchard P, Seifer DB, Aussage P, Junca AM, Cohen-Bacrie P. Serum anti-Müllerian hormone/Müllerian-inhibiting substance appears to be a more discriminatory marker of assisted reproductive technology outcome than follicle-stimulating hormone, inhibin B, or estradiol. Fertil Steril 2004; 82: 1323-9. 4. Abdalla H, Thum MY. An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than qualitative decline of the ovarian reserve. Hum Reprod 2004; 19: 893-8. 5. Roberts JE, Spandorfer S, Fasouliotis SJ, Kashyap S, Rosenwaks Z. Taking a basal follicle-stimulating hormone history is essential before initiating in vitro fertilization. Fertil Steril 2005; 83: 37-41. 6. Fanchin R, Mendez Lozano DH, Louafi N, Achour-Frydman N, Frydman R, Taieb J. Dynamics of serum anti-Müllerian hormone levels during the luteal phase of controlled ovarian hyperstimulation. Hum Reprod 2005; 20: 747-51.
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© MASSON, Paris, 2006.