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Predicción inmediata de la recuperación del paciente, en función del impacto psicológico del vértigo
Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(3):141---147
www.elsevier.es/otorrino
REVISIÓN
Predicción inmediata de la recuperación del paciente, en función del impacto psicológico del vértigo Andrés H. Dal-Lago a,∗ , Ricardo Ceballos-Lizarraga b y Sergio Carmona c a
Centro de Terapias Cognitivas, (CETEPO) Buenos Aires, Instituto de Neurociencias San Lucas, Rosario, Argentina Centro Médico ABC, Campus Santa Fe, México, D.F., México c Escuela de Medicina, Universidad Nacional de Rosario, Servicio de Neuro-otología del Instituto de Neurociencias de Buenos Aires (INEBA), Capital Federal, Argentina, Instituto de Neurociencias San Lucas, Rosario, Argentina b
Recibido el 1 de marzo de 2013; aceptado el 3 de octubre de 2013 Disponible en Internet el 12 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE Ansiedad; Psicología cognitiva; Vértigo; Neuropsicología; Neurootología
∗
Resumen Introducción y objetivos: Este trabajo profundiza en los estudios sobre la comorbilidad entre ansiedad y enfermedad vestibular. El objetivo principal se orienta a comprender las razones por las cuales el paciente puede no sentirse «plenamente recuperado» pese al alta médica de los profesionales tratantes. Se estudiaron las características de personalidad que pueden favorecer la continuidad de la afección. Métodos: El cuestionario de impacto emocional del vértigo permite determinar si el paciente posee un estilo psicológico con tendencia a desarrollar niveles patológicos de ansiedad, característica subjetiva determinante de las dificultades frente al tratamiento médico. Paralelamente se aplicó a 198 pacientes de Argentina y México. Cada enfermedad se trató mediante los procedimientos médicos habituales. El estudio se centró en determinar el grado de correlación entre el «sentirse o no plenamente rehabilitado al concluir el tratamiento» y las puntuaciones del CIEV que respondieron previamente al abordaje. Resultados: En más de un 80% de los casos se logró correlacionar las puntuaciones altas (> 15 puntos) del cuestionario y la dificultad presentada por el paciente para una plena recuperación de su enfermedad posterior al tratamiento médico. Conclusiones: Las evaluaciones objetivas (duración e intensidad de los síntomas, tiempo de inicio de la enfermedad, etc.) no permiten predecir con exactitud las posibles dificultades durante el tratamiento del vértigo. Por tanto, consideramos determinante la evaluación subjetiva que el paciente realiza de cómo su enfermedad vestibular lo ha afectado, ya que esa información clave permite predecir el curso de la enfermedad y las probabilidades de una plena recuperación. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.H. Dal-Lago).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.10.001
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KEYWORDS Anxiety; Cognitive psychology; Vertigo; Neuropsychology; Neurotology
A.H. Dal-Lago et al
Immediate prediction of recovery, based on emotional impact of vertigo Abstract Introduction and objective: This work presents deeper studies of comorbidity between anxiety and vestibular pathology. The aim of this work was to comprehend the reasons why patients do not feel «fully recovered» even though the treating professionals discharge them. We studied the features of personality that can favour the continuity of the condition. Methods: The questionnaire for measuring the emotional impact of vertigo makes it possible to determine if the patient has a psychological style with a tendency to develop pathological anxiety levels. Anxiety is a subjective characteristic determinant in difficulties with medical treatment. The questionnaire was applied to 198 patients in Argentina and Mexico in parallel. Each pathology was treated by standard medical procedures. The study focused on determining the correlation between «feeling fully recovered or not at the end of treatment» and the questionnaire scores obtained before the approach. Results: In more than 80% of cases, high scores (>15 points) on the questionnaire were correlated with the difficulty presented by the patients for full recovery from the pathology after medical treatment. Conclusions: The objective assessments (duration and intensity of symptoms, time of onset of the disease, etc.) do not exactly predict possible difficulties during treatment of vertigo. Consequently, we consider the patient’s subjective assessment of how the vestibular pathology affects him or her to be determinant. That key information allows us to predict the course of the illness and the probability of a full recovery. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción En la descripción de los síntomas característicos en la enfermedad vestibular no pueden obviarse aquellos que se corresponden con la respuesta emocional ansiosa. Ansiedad y vértigo constituyen un capítulo esencial en la bibliografía nutrida por los avances interdisciplinarios en el diálogo científico entre la neurootología y la neuropsicología1 . El motivo de nuestro estudio son aquellos pacientes que pese a obtener el alta en el tratamiento médico persisten con su sintomatología de forma parcial o total. Las conclusiones de los profesionales intervinientes no hallan correspondencia en la experiencia subjetiva del paciente. Esta discrepancia nos imponía la necesidad de lograr un análisis que dé cuenta de variables subjetivas más allá de la «presencia de ansiedad asociada a la enfermedad vestibular», ya que esta es una afección presente también en aquellos pacientes que revierten su cuadro clínico sin mayores dificultades, y no es dependiente del «nivel de gravedad» de la enfermedad ni del tiempo que lleva enfermo el sujeto. El grupo israelí de Pollak2 ha demostrado que los niveles de ansiedad experimentados en pacientes con problemas vestibulares son significativamente mayores a los que vivencian otros sujetos con enfermedades neurológicas no-vestibulares, pero aún más graves y limitantes. En las conclusiones de dicha labor científica se hace referencia a la detección de una posible conexión psicológica entre el sistema límbico y el sistema vestibular que debe ser considerada en posteriores estudios. Creemos que este estudio representa una oportunidad para avanzar en la comprensión acerca de las implicaciones de las características psicológicas del sujeto, para que este feedback entre el procesamiento de las emociones y el equilibrio se transforme en el principal escollo para la plena recuperación del paciente.
Hay diversos trabajos que exploran los efectos de la ansiedad en la enfermedad vestibular, aunque usualmente han sido realizados con muestras menores a la estudiada en la presente investigación, y no con herramientas de habla hispana. Algunos de los mismos son referidos a continuación, a modo de ejemplo y con el objeto de justificar la relevancia de nuestro trabajo en este contexto particular. En este sentido Godemann et al. (2007) establecen que el vértigo crónico producido por trastornos vestibulares agudos puede ser considerado como un proceso somatopsíquico. De este modo, la persistencia en la experiencia del vértigo que algunos pacientes experimentan no se explica por cambios orgánicos subclínicos. La ansiedad, según dicho autor, parece ser el factor crucial en la persistencia crónica del vértigo3 . En consonancia otros estudios vinculados a mareos persistentes, como los realizados por Heinrichs et al. (2007), indican la necesidad de que a pacientes con trastornos vestibulares se les brinde apoyo psicológico para afrontar los síntomas de los mismos. Más allá de las afecciones orgánicas existentes los mareos pueden ser un síntoma de trastorno mental. Heinrichs et al. también concluyen que es altamente frecuente que los pacientes vestibulares presenten incluso trastornos de ansiedad, siendo algunos de sus síntomas entendidos como respuesta a la experiencia de los episodios vestibulares4 . En un interesante estudio con objeto similar al propuesto por nuestro equipo, pero con metodología de trabajo distinta, Best et al.5 infieren que la presencia en el paciente de una historia de desórdenes psiquiátricos resulta un fuerte factor predictivo para anticipar el desarrollo de alteraciones psiquiátricas tras la presencia de episodios de vértigo. De este modo, a partir de nuestra experiencia, confirmada por los estudios referidos, se nos planteó la necesidad
CIEV, cuestionario de impacto emocional del vértigo de explorar el impacto subjetivo del vértigo en cada paciente, para lo cual desarrollamos el Cuestionario de impacto emocional del vértigo (CIEV) como herramienta complementaria a la fase diagnóstica (anexo 1).
Encuadre teórico de la problemática La psicología cognitiva, en su versión más actual: el modelo constructivista y posracionalista6 , nos detalla la organización de significado personal fóbica. Dicha forma de ser experimenta su mayor desbalance emocional frente a la «pérdida de control sobre su cuerpo o su entorno», siendo esta la principal causa de la génesis de los cuadros psicopatológicos ligados a la ansiedad y a las somatizaciones7---9 . Guidano toma los conceptos del biólogo y epistemólogo chileno Humberto Maturana, quien refiere que el conocimiento en los organismos vivos, según comprobó Maturana10 en numerosas investigaciones, es siempre activo otorgando significados a los eventos en función de su propia estructura, donde cada observación dice más del observador que de lo observado. Balbi11 sintetiza dicha postura constructivista enfatizando en que en el contacto con la realidad solo hay «perturbaciones sin contenido informativo ni significado. . .», razón por la cual no es un dato «objetivo» el nivel de afección que el sujeto puede experimentar frente a diferentes problemas. Esto explicaría la dificultad diagnóstica actual.
Objetivos El propósito de nuestro trabajo está orientado a dar respuesta a las dificultades en la evolución del grupo de pacientes con enfermedad vestibular comprobable que al finalizar el tratamiento adecuado para su afección no experimentan la mejoría que los estudios médicos indican. También se dirigieron nuestros esfuerzos a lograr una mayor capacidad predictiva en el momento de la primera consulta efectuada al paciente con vértigo, con el fin de poder anticipar posibles dificultades (debidas a factores psicológicos) en tratamiento. De manera que determinar en primer lugar la evolución favorable o no favorable y en segundo lugar la capacidad de predicción fueron nuestros objetivos principales.
143 Tabla 1
Distribución por edad
Edad
Cantidad
Promedio edad
Desviación estándar
Sexo Femenino Masculino
133 50
50,16 50,82
18,134 18,272
Se encuentran en el estudio pacientes que tienen entre 7 y 92 a˜ nos de edad, siendo la edad promedio ± DS de 50,12 ± 18,093. Estos valores provienen de un total de 183 pacientes. Respecto a la comparación entre hombres y mujeres se encuentran distribuciones de edad similares en ambos sexos, tanto en variabilidad (pasoc = 0,793) como en valor medio (pasoc = 0,826).
ambos en Argentina, y la Clínica del Mareo ABC de México D.F., en México, durante un período de 2 a˜ nos (2008-2010). El criterio de inclusión del que se parte es: pacientes de ambos sexos y de todas las edades que posean enfermedad vestibular diagnosticable en el momento de la consulta por el médico tratante, independientemente de la etapa de desarrollo de su afección. El cuadro vestibular fue diagnosticado en función de los métodos tradicionales de abordaje para la enfermedad vestibular (examen clínico y estudios complementarios) (tabla 2). Luego se les solicitó que respondan al cuestionario CIEV y se dio comienzo al tratamiento de dichos pacientes como se hace habitualmente en cada centro y en función de su problemática. Para determinar la evolución «favorable» o «no favorable» se chequearon los pacientes con una frecuencia de semanal a mensual, según la demanda del cuadro clínico. Finalmente se determinó, junto con el paciente, si este se encontraba recuperado o no con respecto a la sintomatología de origen y se correlacionó esta información con los resultados obtenidos por el CIEV en la primera consulta. En un análisis retrospectivo comparando puntuaciones del CIEV y «evolución favorable» o «no favorable» (información que se tuvo al concluir el proceso) se determinó el umbral (puntuación > 0 = 16 puntos) que lograba mayor precisión en cada caso. Tal como se especifica a continuación en el siguiente apartado.
Métodos Para la realización del presente estudio se desarrolló el CIEV, el cual permite la determinación del nivel de perturbación emocional que genera la experiencia subjetiva de vértigo/mareo y los consecuentes cambios en la imagen personal. Este es un cuestionario autoadministrable, sumamente sencillo, no necesitando el paciente ser instruido, que se completa en un promedio de 10 min. Su análisis es muy fácil y la suma la puntuación se hace en 3-4 min. El presente es un trabajo retrospectivo en el que se estudió el curso del tratamiento a 183 pacientes (133 mujeres y 50 varones; edad promedio de 50 a˜ nos) (tabla 1) que acudieron a alguno de los 3 centros neurológicos intervinientes en el estudio: Instituto de Neurociencias de Buenos Aires (INEBA) e Instituto de Neurociencias San Lucas, Rosario,
Tabla 2 Enfermedades y tratamiento. Breve descripción del tratamiento realizado en cada caso Enfermedad
Tratamiento
VPPB
Maniobras de reposición de acuerdo al canal afectado Betahistina 48 mg día-dieta hiposódica Rehabilitación vestibular Topiramato 50 mg día en 2 tomas por 9 meses (promedio) y eventualmente rehabilitación vestibular
Meniere Neuritis vestibular Migra˜ na vestibular
En todos los pacientes se logró control total del vértigo.
144
A.H. Dal-Lago et al
Tabla 3 Correlación entre puntuación del CIEV y posterior dificultad en el tratamiento producto de niveles patológicos de ansiedad Casos de ansiedad
Sí No Total
Clasificación según puntaje CIEV Ansiedad sí (16 puntos o más)
Ansiedad no (hasta 15 puntos)
Total
60(32,7%) 10(5,4%) 70(38,3%)
26(14,2%) 87(47,5%) 113(61,7%)
86(46,9%) 97(53,0%) 183
Resultados Se trabajó sobre un total de 183 pacientes. La presencia de ansiedad en niveles elevados (ansiedad patológica) y su consecuente dificultad para la recuperación de la enfermedad fue determinada (en conjunto con los pacientes) en un 47,5% de los casos. En el momento del análisis de los datos ya contábamos con la posibilidad de saber si el paciente correspondía al grupo que «se hallaba recuperado de su sintomatología plenamente» o no, por lo tanto se buscó un valor para las respuestas del CIEV que logre la mayor correlación posible con dichas posibilidades. Se encontró mayor grado de concordancia otorgando 0, 1 y 2 puntos a cada una de las respuestas del CIEV, respectivamente, y clasificando a los pacientes con puntuaciones de 15 o menos como casos en los que no se esperaría ansiedad, y a los que tienen puntuaciones con 16 o más como pacientes con posibilidad de tener síntomas de ansiedad patológica conformando el grupo de riesgo que no logra la plena recuperación al concluirse el tratamiento médico (tabla 3). En un 80,33% de los casos hay concordancia entre los sujetos con «puntuación baja en el CIEV» (< 16 puntos) y una «percepción plena de recuperación» y aquellos con «puntuación alta en el CIEV» y el «formar parte del grupo de los que no sienten la remisión total de su sintomatología» (grupo que motivó el estudio del caso).
Sensibilidad-especificidad Sensibilidad: Sensibilidad =
VP VP + FN(60/60 + 26) = 0, 697
Especificidad Especifidad =
VN VN + FP(87/87 + 10) = 0, 896
Discusión Indudablemente todas las predicciones que enfocaran su análisis exclusivamente en factores «objetivos» no lograban dar cuenta del grupo de pacientes que no se sienten recuperados al concluirse el tratamiento, ni el indagar sobre antigüedad de los síntomas o la gravedad aparente de los
mismos, así como las consideraciones sobre las posibles limitaciones que la afección podía generar facilitaban al médico tratante una información clara, de correcto carácter predictivo. Si dirigimos nuestra atención nuevamente hacia las conclusiones de Godemann et al. (2007) cuando establece que el vértigo crónico producido por trastornos vestibulares agudos puede ser considerado como proceso somatopsíquico, afirmando que la persistencia en la experiencia del vértigo que algunos pacientes experimentan estaría ligada a la ansiedad, consideramos que este aspecto psíquico debe ser especialmente analizado otorgándole el mismo carácter de importancia que se le da a la génesis orgánica de la afección. Los resultados fueron producto de lograr estudiar los procesos subjetivos implicados en cada caso, ya que dicho «grupo de riesgo» es caracterizado, principalmente, por un determinado procesamiento cognitivo-emocional que realizan de su enfermedad. El nivel de «impacto emocional» que el vértigo va a presentar en cada persona es único y nunca «objetivable» desde una observación externa. Si bien no puede afirmarse que el CIEV sea un «test de personalidad», ya que solo analiza determinados aspectos cognitivos que emergen al monto de analizar «cuánto nos afectan los sucesos de la vida», puede ser considerado de utilidad en la clínica médica de quienes tratan dicha disfunción, por sencillez, operatividad y capacidad predictiva. Por último, centrándonos en un análisis detallado de los resultados del CIEV en relación con la distribución de las diferentes enfemedades estudiadas, podemos concluir que no se halló relación significativa entre las diferentes afecciones y las puntuaciones altas en el cuestionario. Por ejemplo, si analizamos el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), una enfermedad con crisis de corta duración, rápido diagnóstico y resolución, tiene valores similares a otros cuadros con mucho mayor impacto en la salud del paciente. En todos los cuadros hay una distribución pareja entre resultados por encima del umbral de 16 puntos y por debajo del mismo, salvo en el caso de la migra˜ na vestibular, donde la presencia de «ansiedad patológica» es considerablemente elevada. En el a˜ no 2005 Furman et al.12 acu˜ naron el término Migraine-anxiety related dizziness (conocido con el acrónimo MARD) para poner de manifiesto esta situación. Se considera a dicha distinción como una invitación a posteriores trabajos en la materia (tabla 4) Al focalizarnos en aquel grupo de pacientes vestibulares que no logran una plena recuperación de su sintomatología pese a recibir el tratamiento apropiado, nos encontrábamos ante la inexorable necesidad de profundizar en el alcance de nuestras conclusiones. ¿Se les estaba brindando a este particular grupo de pacientes la asistencia correcta? ¿Estábamos
CIEV, cuestionario de impacto emocional del vértigo Tabla 4
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Diagnóstico neurológico
Diagnóstico neurológico
Cantidad
Porcentaje (%)
VPPB Neuritis vestibular Meniere Migra˜ na vestibular Otras enfermedades Total
49 8 20 91 15 183
26,8 4,4 10,9 49,7 8,2 100,0
Respecto al diagnóstico neurológico recibido al comienzo del trana vestibular, 49 (26,8%) con tamiento hubo 91 (49,7%) con migra˜ VPPB, 20 (10,9%) con la enfermedad de Meniere, 8 (4,4%) con neuritis vestibular y el resto ----15 pacientes (8,2%)---- con otras enfermedades.
considerando menos factores de los que inciden en el origen o mantenimiento de los síntomas vestibulares? ¿Se le está adjudicando al cuadro psíquico ansioso un papel secundario, subordinado al tratamiento de aspectos «orgánicos»? Hace tiempo se ha demostrado la presencia de la ansiedad como respuesta emocional omnipresente en las enfermedades vestibulares. Conocemos la respuesta habitual de los mamíferos al percibir la pérdida de control sobre aquello que evaluamos como esencial para su supervivencia. Quienes ejercen la clínica conocen la dificultad para hacer el diagnóstico diferencial entre la enfermedad vestibular de origen orgánico y la sintomatología de etiología psicopatológica. Ya los estudios de Heinrichs et al. (2007) nos enfocan en la necesidad de que a los pacientes con trastornos vestibulares se les brinde apoyo psicológico para afrontar los síntomas de los mismos, aunque la mayor dificultad reside en poder determinar quiénes conforman el grupo de riesgo y quiénes no de manera anticipada. Todos los pacientes fueron evaluados en la primera consulta. Una vez establecido un diagnóstico orgánico, constatable, de la afección vestibular, es muy difícil predecir la respuesta que el paciente tendrá frente al tratamiento médico si nos basamos en variables «objetivas»: gravedad de la enfermedad, duración de la misma, edad del paciente, etc.
El CIEV es un cuestionario que nos da información sobre el impacto subjetivo del vértigo independientemente de las causas que lo originan, justamente uno de los aportes de esta investigación es que manejan niveles de ansiedad similares enfermedades de fácil resolución como el VPPB y de mayor impacto como la neuritis vestibular. En este sentido vemos la necesidad de contemplar la «subjetividad»; incluir la «visión del paciente» sobre su propia enfermedad y cómo esta ha afectado aspectos fundamentales de su vida cotidiana. He ahí la fuente de información clave para anticipar el curso de la enfermedad y su probabilidad de concluir en una plena mejoría.
Conclusiones Encontramos que el CIEV: - Explica la evolución no favorable como consecuencia de la ansiedad, basado en la personalidad del paciente - Demuestra un alto valor predictivo, superior al 80% con una alta sensibilidad (0,697) y especificidad (0,896). Si bien el presente estudio es de carácter retrospectivo, nos permite considerar al CIEV como un instrumento válido para incrementar la capacidad predictiva en la práctica clínica de la enfermedad vestibular en general, ya desde el primer contacto médico-paciente. En los casos donde el médico clínico observe puntuaciones altas en el CIEV (factor de riesgo) puede anticiparse a las futuras complicaciones y, con fundamento demostrable, incluir a un especialista en salud mental en el equipo interdisciplinario.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo 1.
CIEV Cuestionario de Impacto Emocional del Vértigo
Instituto de Neurociencias San Lucas, Rosario - Argentina Determinación del nivel de perturbación emocional que genera la experiencia subjetiva de vértigo/mareo y los consecuentes cambios en la imagen personal. Datos personales: Nombre:
Apellido:
Edad:
Localidad:
TE:
Medico Tratante:
I) Introducción: Entendemos por Vértigo: sensación de movimiento de uno mismo o del entorno (generalmente es un movimiento rotatorio) EJ: “Las cosas giran...” En cambio, Mareo alude a toda sensación de desequilibrio. EJ: “Andar sobre algodones” ¿Cuál de estas dos definiciones coincide más con aquello que le ocurre a UD? 2)Mareo 1) Vértigo
146 II) Responda según su experiencia DURANTE los episodios de vértigo/mareo: 1. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿sintió que estaba perdiendo el control de su cuerpo? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 2. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿pensó que podía desmayarse o descomponerse? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 3. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿se sintió desprotegido, sin nadie que lo socorra? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 4. Mientras estaba con vértigo/mareo sintió la ansiedad o el miedo lo “dominaban”? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 5. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿tuvo síntomas como taquicardia, sudoración o ahogo? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 6. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿sintió que había mucha gente en el lugar, su malestar aumentaba? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 7. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿sintió que estaba mejor en su casa que fuera de ella? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 8 Mientras estaba con vértigo/mareo ¿se mejoraba si alguien de confianza estaba cerca suyo? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES A partir de los síntomas de vértigo/mareo muchas personas experimentan cambios en su forma de ser o actuar que los hacen sentirse realmente “distintos” a cómo siempre fueron. A continuación se detallan una serie de experiencias frecuentes de pacientes con problemas similares a los suyos. III) Responda si algo de esto le ha ocurrido a UD y, de ser así, cuánto lo angustia notar este cambio en su forma de ser. 1. ¿Siente estar dependiendo más de la ayuda o compañía de otras personas? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 2. ¿Siente que está más sensible? (Ej.: Llora con más facilidad, ...) a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante 3. ¿Siente estar más irritable, menos tolerante con las personas? ) a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 4. ¿Siente que esta más miedoso, que se asusta con mas facilidad que antes? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 5. Piensa más en la posibilidad de padecer enfermedades graves? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 6. Siente temor de estar solo en su casa o viajar sin compañía? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 7. ¿Evita los lugares colmados de gente? (Supermercados, cines, grandes tiendas, etc.) a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante.
A.H. Dal-Lago et al
CIEV, cuestionario de impacto emocional del vértigo
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8. ¿Siente soportar menos las “presiones” laborales o familiares? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 9. ¿Siente que le cuesta “manejar” situaciones simples, que antes controlaba mejor? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 10. ¿Se siente con menos fuerza, menos “capacidad de lucha” que antes? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante.
PUNTUACIÓN TOTAL CIEV:
Bibliografía 1. Marelli E, Carmona S. Neuro-otología. 2.a ed. Rosario: Akadia; 2009. p. 95---8. 2. Pollak L, Klein C, Rafael S, Vera K, Rabey JM. Anxiety in the first attack of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128:829---34. 3. Godemann F, Siefert K, Hantschke-Bruggemann M, Neu P, Seidl R, Strohle A. What accounts for vertigo one year after neuritis vestibularis-anxiety or a dysfunctional vestibular organ? J Psychiatr Res. 2005;39:529. 4. Heinrichs N, Edler C, Eskens S, Mielczarek MM, Moschner C. Predicting continued dizziness after an acute peripheral vestibular disorder. Psychosom Med. 2007;69: 701. 5. Best C, Eckhardt-Henn A, Tschan R, Dieterich M. Psychiatric morbidity and comorbidity in different vestibular vertigo
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Predicción inmediata de la recuperación del paciente, en función del impacto psicológico del vértigo Andrés H. Dal-Lago a,∗ , Ricardo Ceballos-Lizarraga b y Sergio Carmona c a
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Recibido el 1 de marzo de 2013; aceptado el 3 de octubre de 2013 Disponible en Internet el 12 de marzo de 2014
PALABRAS CLAVE Ansiedad; Psicología cognitiva; Vértigo; Neuropsicología; Neurootología
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Resumen Introducción y objetivos: Este trabajo profundiza en los estudios sobre la comorbilidad entre ansiedad y enfermedad vestibular. El objetivo principal se orienta a comprender las razones por las cuales el paciente puede no sentirse «plenamente recuperado» pese al alta médica de los profesionales tratantes. Se estudiaron las características de personalidad que pueden favorecer la continuidad de la afección. Métodos: El cuestionario de impacto emocional del vértigo permite determinar si el paciente posee un estilo psicológico con tendencia a desarrollar niveles patológicos de ansiedad, característica subjetiva determinante de las dificultades frente al tratamiento médico. Paralelamente se aplicó a 198 pacientes de Argentina y México. Cada enfermedad se trató mediante los procedimientos médicos habituales. El estudio se centró en determinar el grado de correlación entre el «sentirse o no plenamente rehabilitado al concluir el tratamiento» y las puntuaciones del CIEV que respondieron previamente al abordaje. Resultados: En más de un 80% de los casos se logró correlacionar las puntuaciones altas (> 15 puntos) del cuestionario y la dificultad presentada por el paciente para una plena recuperación de su enfermedad posterior al tratamiento médico. Conclusiones: Las evaluaciones objetivas (duración e intensidad de los síntomas, tiempo de inicio de la enfermedad, etc.) no permiten predecir con exactitud las posibles dificultades durante el tratamiento del vértigo. Por tanto, consideramos determinante la evaluación subjetiva que el paciente realiza de cómo su enfermedad vestibular lo ha afectado, ya que esa información clave permite predecir el curso de la enfermedad y las probabilidades de una plena recuperación. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.H. Dal-Lago).
0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.10.001
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KEYWORDS Anxiety; Cognitive psychology; Vertigo; Neuropsychology; Neurotology
A.H. Dal-Lago et al
Immediate prediction of recovery, based on emotional impact of vertigo Abstract Introduction and objective: This work presents deeper studies of comorbidity between anxiety and vestibular pathology. The aim of this work was to comprehend the reasons why patients do not feel «fully recovered» even though the treating professionals discharge them. We studied the features of personality that can favour the continuity of the condition. Methods: The questionnaire for measuring the emotional impact of vertigo makes it possible to determine if the patient has a psychological style with a tendency to develop pathological anxiety levels. Anxiety is a subjective characteristic determinant in difficulties with medical treatment. The questionnaire was applied to 198 patients in Argentina and Mexico in parallel. Each pathology was treated by standard medical procedures. The study focused on determining the correlation between «feeling fully recovered or not at the end of treatment» and the questionnaire scores obtained before the approach. Results: In more than 80% of cases, high scores (>15 points) on the questionnaire were correlated with the difficulty presented by the patients for full recovery from the pathology after medical treatment. Conclusions: The objective assessments (duration and intensity of symptoms, time of onset of the disease, etc.) do not exactly predict possible difficulties during treatment of vertigo. Consequently, we consider the patient’s subjective assessment of how the vestibular pathology affects him or her to be determinant. That key information allows us to predict the course of the illness and the probability of a full recovery. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.
Introducción En la descripción de los síntomas característicos en la enfermedad vestibular no pueden obviarse aquellos que se corresponden con la respuesta emocional ansiosa. Ansiedad y vértigo constituyen un capítulo esencial en la bibliografía nutrida por los avances interdisciplinarios en el diálogo científico entre la neurootología y la neuropsicología1 . El motivo de nuestro estudio son aquellos pacientes que pese a obtener el alta en el tratamiento médico persisten con su sintomatología de forma parcial o total. Las conclusiones de los profesionales intervinientes no hallan correspondencia en la experiencia subjetiva del paciente. Esta discrepancia nos imponía la necesidad de lograr un análisis que dé cuenta de variables subjetivas más allá de la «presencia de ansiedad asociada a la enfermedad vestibular», ya que esta es una afección presente también en aquellos pacientes que revierten su cuadro clínico sin mayores dificultades, y no es dependiente del «nivel de gravedad» de la enfermedad ni del tiempo que lleva enfermo el sujeto. El grupo israelí de Pollak2 ha demostrado que los niveles de ansiedad experimentados en pacientes con problemas vestibulares son significativamente mayores a los que vivencian otros sujetos con enfermedades neurológicas no-vestibulares, pero aún más graves y limitantes. En las conclusiones de dicha labor científica se hace referencia a la detección de una posible conexión psicológica entre el sistema límbico y el sistema vestibular que debe ser considerada en posteriores estudios. Creemos que este estudio representa una oportunidad para avanzar en la comprensión acerca de las implicaciones de las características psicológicas del sujeto, para que este feedback entre el procesamiento de las emociones y el equilibrio se transforme en el principal escollo para la plena recuperación del paciente.
Hay diversos trabajos que exploran los efectos de la ansiedad en la enfermedad vestibular, aunque usualmente han sido realizados con muestras menores a la estudiada en la presente investigación, y no con herramientas de habla hispana. Algunos de los mismos son referidos a continuación, a modo de ejemplo y con el objeto de justificar la relevancia de nuestro trabajo en este contexto particular. En este sentido Godemann et al. (2007) establecen que el vértigo crónico producido por trastornos vestibulares agudos puede ser considerado como un proceso somatopsíquico. De este modo, la persistencia en la experiencia del vértigo que algunos pacientes experimentan no se explica por cambios orgánicos subclínicos. La ansiedad, según dicho autor, parece ser el factor crucial en la persistencia crónica del vértigo3 . En consonancia otros estudios vinculados a mareos persistentes, como los realizados por Heinrichs et al. (2007), indican la necesidad de que a pacientes con trastornos vestibulares se les brinde apoyo psicológico para afrontar los síntomas de los mismos. Más allá de las afecciones orgánicas existentes los mareos pueden ser un síntoma de trastorno mental. Heinrichs et al. también concluyen que es altamente frecuente que los pacientes vestibulares presenten incluso trastornos de ansiedad, siendo algunos de sus síntomas entendidos como respuesta a la experiencia de los episodios vestibulares4 . En un interesante estudio con objeto similar al propuesto por nuestro equipo, pero con metodología de trabajo distinta, Best et al.5 infieren que la presencia en el paciente de una historia de desórdenes psiquiátricos resulta un fuerte factor predictivo para anticipar el desarrollo de alteraciones psiquiátricas tras la presencia de episodios de vértigo. De este modo, a partir de nuestra experiencia, confirmada por los estudios referidos, se nos planteó la necesidad
CIEV, cuestionario de impacto emocional del vértigo de explorar el impacto subjetivo del vértigo en cada paciente, para lo cual desarrollamos el Cuestionario de impacto emocional del vértigo (CIEV) como herramienta complementaria a la fase diagnóstica (anexo 1).
Encuadre teórico de la problemática La psicología cognitiva, en su versión más actual: el modelo constructivista y posracionalista6 , nos detalla la organización de significado personal fóbica. Dicha forma de ser experimenta su mayor desbalance emocional frente a la «pérdida de control sobre su cuerpo o su entorno», siendo esta la principal causa de la génesis de los cuadros psicopatológicos ligados a la ansiedad y a las somatizaciones7---9 . Guidano toma los conceptos del biólogo y epistemólogo chileno Humberto Maturana, quien refiere que el conocimiento en los organismos vivos, según comprobó Maturana10 en numerosas investigaciones, es siempre activo otorgando significados a los eventos en función de su propia estructura, donde cada observación dice más del observador que de lo observado. Balbi11 sintetiza dicha postura constructivista enfatizando en que en el contacto con la realidad solo hay «perturbaciones sin contenido informativo ni significado. . .», razón por la cual no es un dato «objetivo» el nivel de afección que el sujeto puede experimentar frente a diferentes problemas. Esto explicaría la dificultad diagnóstica actual.
Objetivos El propósito de nuestro trabajo está orientado a dar respuesta a las dificultades en la evolución del grupo de pacientes con enfermedad vestibular comprobable que al finalizar el tratamiento adecuado para su afección no experimentan la mejoría que los estudios médicos indican. También se dirigieron nuestros esfuerzos a lograr una mayor capacidad predictiva en el momento de la primera consulta efectuada al paciente con vértigo, con el fin de poder anticipar posibles dificultades (debidas a factores psicológicos) en tratamiento. De manera que determinar en primer lugar la evolución favorable o no favorable y en segundo lugar la capacidad de predicción fueron nuestros objetivos principales.
143 Tabla 1
Distribución por edad
Edad
Cantidad
Promedio edad
Desviación estándar
Sexo Femenino Masculino
133 50
50,16 50,82
18,134 18,272
Se encuentran en el estudio pacientes que tienen entre 7 y 92 a˜ nos de edad, siendo la edad promedio ± DS de 50,12 ± 18,093. Estos valores provienen de un total de 183 pacientes. Respecto a la comparación entre hombres y mujeres se encuentran distribuciones de edad similares en ambos sexos, tanto en variabilidad (pasoc = 0,793) como en valor medio (pasoc = 0,826).
ambos en Argentina, y la Clínica del Mareo ABC de México D.F., en México, durante un período de 2 a˜ nos (2008-2010). El criterio de inclusión del que se parte es: pacientes de ambos sexos y de todas las edades que posean enfermedad vestibular diagnosticable en el momento de la consulta por el médico tratante, independientemente de la etapa de desarrollo de su afección. El cuadro vestibular fue diagnosticado en función de los métodos tradicionales de abordaje para la enfermedad vestibular (examen clínico y estudios complementarios) (tabla 2). Luego se les solicitó que respondan al cuestionario CIEV y se dio comienzo al tratamiento de dichos pacientes como se hace habitualmente en cada centro y en función de su problemática. Para determinar la evolución «favorable» o «no favorable» se chequearon los pacientes con una frecuencia de semanal a mensual, según la demanda del cuadro clínico. Finalmente se determinó, junto con el paciente, si este se encontraba recuperado o no con respecto a la sintomatología de origen y se correlacionó esta información con los resultados obtenidos por el CIEV en la primera consulta. En un análisis retrospectivo comparando puntuaciones del CIEV y «evolución favorable» o «no favorable» (información que se tuvo al concluir el proceso) se determinó el umbral (puntuación > 0 = 16 puntos) que lograba mayor precisión en cada caso. Tal como se especifica a continuación en el siguiente apartado.
Métodos Para la realización del presente estudio se desarrolló el CIEV, el cual permite la determinación del nivel de perturbación emocional que genera la experiencia subjetiva de vértigo/mareo y los consecuentes cambios en la imagen personal. Este es un cuestionario autoadministrable, sumamente sencillo, no necesitando el paciente ser instruido, que se completa en un promedio de 10 min. Su análisis es muy fácil y la suma la puntuación se hace en 3-4 min. El presente es un trabajo retrospectivo en el que se estudió el curso del tratamiento a 183 pacientes (133 mujeres y 50 varones; edad promedio de 50 a˜ nos) (tabla 1) que acudieron a alguno de los 3 centros neurológicos intervinientes en el estudio: Instituto de Neurociencias de Buenos Aires (INEBA) e Instituto de Neurociencias San Lucas, Rosario,
Tabla 2 Enfermedades y tratamiento. Breve descripción del tratamiento realizado en cada caso Enfermedad
Tratamiento
VPPB
Maniobras de reposición de acuerdo al canal afectado Betahistina 48 mg día-dieta hiposódica Rehabilitación vestibular Topiramato 50 mg día en 2 tomas por 9 meses (promedio) y eventualmente rehabilitación vestibular
Meniere Neuritis vestibular Migra˜ na vestibular
En todos los pacientes se logró control total del vértigo.
144
A.H. Dal-Lago et al
Tabla 3 Correlación entre puntuación del CIEV y posterior dificultad en el tratamiento producto de niveles patológicos de ansiedad Casos de ansiedad
Sí No Total
Clasificación según puntaje CIEV Ansiedad sí (16 puntos o más)
Ansiedad no (hasta 15 puntos)
Total
60(32,7%) 10(5,4%) 70(38,3%)
26(14,2%) 87(47,5%) 113(61,7%)
86(46,9%) 97(53,0%) 183
Resultados Se trabajó sobre un total de 183 pacientes. La presencia de ansiedad en niveles elevados (ansiedad patológica) y su consecuente dificultad para la recuperación de la enfermedad fue determinada (en conjunto con los pacientes) en un 47,5% de los casos. En el momento del análisis de los datos ya contábamos con la posibilidad de saber si el paciente correspondía al grupo que «se hallaba recuperado de su sintomatología plenamente» o no, por lo tanto se buscó un valor para las respuestas del CIEV que logre la mayor correlación posible con dichas posibilidades. Se encontró mayor grado de concordancia otorgando 0, 1 y 2 puntos a cada una de las respuestas del CIEV, respectivamente, y clasificando a los pacientes con puntuaciones de 15 o menos como casos en los que no se esperaría ansiedad, y a los que tienen puntuaciones con 16 o más como pacientes con posibilidad de tener síntomas de ansiedad patológica conformando el grupo de riesgo que no logra la plena recuperación al concluirse el tratamiento médico (tabla 3). En un 80,33% de los casos hay concordancia entre los sujetos con «puntuación baja en el CIEV» (< 16 puntos) y una «percepción plena de recuperación» y aquellos con «puntuación alta en el CIEV» y el «formar parte del grupo de los que no sienten la remisión total de su sintomatología» (grupo que motivó el estudio del caso).
Sensibilidad-especificidad Sensibilidad: Sensibilidad =
VP VP + FN(60/60 + 26) = 0, 697
Especificidad Especifidad =
VN VN + FP(87/87 + 10) = 0, 896
Discusión Indudablemente todas las predicciones que enfocaran su análisis exclusivamente en factores «objetivos» no lograban dar cuenta del grupo de pacientes que no se sienten recuperados al concluirse el tratamiento, ni el indagar sobre antigüedad de los síntomas o la gravedad aparente de los
mismos, así como las consideraciones sobre las posibles limitaciones que la afección podía generar facilitaban al médico tratante una información clara, de correcto carácter predictivo. Si dirigimos nuestra atención nuevamente hacia las conclusiones de Godemann et al. (2007) cuando establece que el vértigo crónico producido por trastornos vestibulares agudos puede ser considerado como proceso somatopsíquico, afirmando que la persistencia en la experiencia del vértigo que algunos pacientes experimentan estaría ligada a la ansiedad, consideramos que este aspecto psíquico debe ser especialmente analizado otorgándole el mismo carácter de importancia que se le da a la génesis orgánica de la afección. Los resultados fueron producto de lograr estudiar los procesos subjetivos implicados en cada caso, ya que dicho «grupo de riesgo» es caracterizado, principalmente, por un determinado procesamiento cognitivo-emocional que realizan de su enfermedad. El nivel de «impacto emocional» que el vértigo va a presentar en cada persona es único y nunca «objetivable» desde una observación externa. Si bien no puede afirmarse que el CIEV sea un «test de personalidad», ya que solo analiza determinados aspectos cognitivos que emergen al monto de analizar «cuánto nos afectan los sucesos de la vida», puede ser considerado de utilidad en la clínica médica de quienes tratan dicha disfunción, por sencillez, operatividad y capacidad predictiva. Por último, centrándonos en un análisis detallado de los resultados del CIEV en relación con la distribución de las diferentes enfemedades estudiadas, podemos concluir que no se halló relación significativa entre las diferentes afecciones y las puntuaciones altas en el cuestionario. Por ejemplo, si analizamos el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), una enfermedad con crisis de corta duración, rápido diagnóstico y resolución, tiene valores similares a otros cuadros con mucho mayor impacto en la salud del paciente. En todos los cuadros hay una distribución pareja entre resultados por encima del umbral de 16 puntos y por debajo del mismo, salvo en el caso de la migra˜ na vestibular, donde la presencia de «ansiedad patológica» es considerablemente elevada. En el a˜ no 2005 Furman et al.12 acu˜ naron el término Migraine-anxiety related dizziness (conocido con el acrónimo MARD) para poner de manifiesto esta situación. Se considera a dicha distinción como una invitación a posteriores trabajos en la materia (tabla 4) Al focalizarnos en aquel grupo de pacientes vestibulares que no logran una plena recuperación de su sintomatología pese a recibir el tratamiento apropiado, nos encontrábamos ante la inexorable necesidad de profundizar en el alcance de nuestras conclusiones. ¿Se les estaba brindando a este particular grupo de pacientes la asistencia correcta? ¿Estábamos
CIEV, cuestionario de impacto emocional del vértigo Tabla 4
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Diagnóstico neurológico
Diagnóstico neurológico
Cantidad
Porcentaje (%)
VPPB Neuritis vestibular Meniere Migra˜ na vestibular Otras enfermedades Total
49 8 20 91 15 183
26,8 4,4 10,9 49,7 8,2 100,0
Respecto al diagnóstico neurológico recibido al comienzo del trana vestibular, 49 (26,8%) con tamiento hubo 91 (49,7%) con migra˜ VPPB, 20 (10,9%) con la enfermedad de Meniere, 8 (4,4%) con neuritis vestibular y el resto ----15 pacientes (8,2%)---- con otras enfermedades.
considerando menos factores de los que inciden en el origen o mantenimiento de los síntomas vestibulares? ¿Se le está adjudicando al cuadro psíquico ansioso un papel secundario, subordinado al tratamiento de aspectos «orgánicos»? Hace tiempo se ha demostrado la presencia de la ansiedad como respuesta emocional omnipresente en las enfermedades vestibulares. Conocemos la respuesta habitual de los mamíferos al percibir la pérdida de control sobre aquello que evaluamos como esencial para su supervivencia. Quienes ejercen la clínica conocen la dificultad para hacer el diagnóstico diferencial entre la enfermedad vestibular de origen orgánico y la sintomatología de etiología psicopatológica. Ya los estudios de Heinrichs et al. (2007) nos enfocan en la necesidad de que a los pacientes con trastornos vestibulares se les brinde apoyo psicológico para afrontar los síntomas de los mismos, aunque la mayor dificultad reside en poder determinar quiénes conforman el grupo de riesgo y quiénes no de manera anticipada. Todos los pacientes fueron evaluados en la primera consulta. Una vez establecido un diagnóstico orgánico, constatable, de la afección vestibular, es muy difícil predecir la respuesta que el paciente tendrá frente al tratamiento médico si nos basamos en variables «objetivas»: gravedad de la enfermedad, duración de la misma, edad del paciente, etc.
El CIEV es un cuestionario que nos da información sobre el impacto subjetivo del vértigo independientemente de las causas que lo originan, justamente uno de los aportes de esta investigación es que manejan niveles de ansiedad similares enfermedades de fácil resolución como el VPPB y de mayor impacto como la neuritis vestibular. En este sentido vemos la necesidad de contemplar la «subjetividad»; incluir la «visión del paciente» sobre su propia enfermedad y cómo esta ha afectado aspectos fundamentales de su vida cotidiana. He ahí la fuente de información clave para anticipar el curso de la enfermedad y su probabilidad de concluir en una plena mejoría.
Conclusiones Encontramos que el CIEV: - Explica la evolución no favorable como consecuencia de la ansiedad, basado en la personalidad del paciente - Demuestra un alto valor predictivo, superior al 80% con una alta sensibilidad (0,697) y especificidad (0,896). Si bien el presente estudio es de carácter retrospectivo, nos permite considerar al CIEV como un instrumento válido para incrementar la capacidad predictiva en la práctica clínica de la enfermedad vestibular en general, ya desde el primer contacto médico-paciente. En los casos donde el médico clínico observe puntuaciones altas en el CIEV (factor de riesgo) puede anticiparse a las futuras complicaciones y, con fundamento demostrable, incluir a un especialista en salud mental en el equipo interdisciplinario.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo 1.
CIEV Cuestionario de Impacto Emocional del Vértigo
Instituto de Neurociencias San Lucas, Rosario - Argentina Determinación del nivel de perturbación emocional que genera la experiencia subjetiva de vértigo/mareo y los consecuentes cambios en la imagen personal. Datos personales: Nombre:
Apellido:
Edad:
Localidad:
TE:
Medico Tratante:
I) Introducción: Entendemos por Vértigo: sensación de movimiento de uno mismo o del entorno (generalmente es un movimiento rotatorio) EJ: “Las cosas giran...” En cambio, Mareo alude a toda sensación de desequilibrio. EJ: “Andar sobre algodones” ¿Cuál de estas dos definiciones coincide más con aquello que le ocurre a UD? 2)Mareo 1) Vértigo
146 II) Responda según su experiencia DURANTE los episodios de vértigo/mareo: 1. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿sintió que estaba perdiendo el control de su cuerpo? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 2. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿pensó que podía desmayarse o descomponerse? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 3. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿se sintió desprotegido, sin nadie que lo socorra? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 4. Mientras estaba con vértigo/mareo sintió la ansiedad o el miedo lo “dominaban”? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 5. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿tuvo síntomas como taquicardia, sudoración o ahogo? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 6. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿sintió que había mucha gente en el lugar, su malestar aumentaba? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 7. Mientras estaba con vértigo/mareo ¿sintió que estaba mejor en su casa que fuera de ella? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES 8 Mientras estaba con vértigo/mareo ¿se mejoraba si alguien de confianza estaba cerca suyo? NUNCA / A VECES / MUCHAS VECES A partir de los síntomas de vértigo/mareo muchas personas experimentan cambios en su forma de ser o actuar que los hacen sentirse realmente “distintos” a cómo siempre fueron. A continuación se detallan una serie de experiencias frecuentes de pacientes con problemas similares a los suyos. III) Responda si algo de esto le ha ocurrido a UD y, de ser así, cuánto lo angustia notar este cambio en su forma de ser. 1. ¿Siente estar dependiendo más de la ayuda o compañía de otras personas? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 2. ¿Siente que está más sensible? (Ej.: Llora con más facilidad, ...) a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante 3. ¿Siente estar más irritable, menos tolerante con las personas? ) a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 4. ¿Siente que esta más miedoso, que se asusta con mas facilidad que antes? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 5. Piensa más en la posibilidad de padecer enfermedades graves? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 6. Siente temor de estar solo en su casa o viajar sin compañía? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 7. ¿Evita los lugares colmados de gente? (Supermercados, cines, grandes tiendas, etc.) a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante.
A.H. Dal-Lago et al
CIEV, cuestionario de impacto emocional del vértigo
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8. ¿Siente soportar menos las “presiones” laborales o familiares? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 9. ¿Siente que le cuesta “manejar” situaciones simples, que antes controlaba mejor? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante. 10. ¿Se siente con menos fuerza, menos “capacidad de lucha” que antes? a) No, no me pasó nunca b) Sí, y esto me angustia un poco c) Sí, y esto me angustia bastante.
PUNTUACIÓN TOTAL CIEV:
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