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Prévention des infections à papillomavirus humains (HPV) : accès des jeunes filles aux circuits de soins
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Article original
Presse Med. 2008; 37: 21–29 ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins E´tude observationnelle transversale en population ge´ne´rale fe´minine Denis Malvy1, Gilles Grange´2, Florian Lanc¸on3, Abdelkader El Hasnaoui3
1. Service de me´decine interne et des maladies tropicales, Hoˆpital Saint Andre´ - Centre hospitalier universitaire, F-33075 Bordeaux, France ; De´partement me´decine et sante´ tropicales Centre Rene´ Labusquie`re, EA 3677, Universite´ Victor Segalen Bordeaux 2, F-33076 Bordeaux, France 2. Hoˆpital Cochin - Maternite´ Port-Royal, F-75014 Paris, France 3. GlaxoSmithKline, F-78163 Marly-le-Roi Cedex, France
Correspondance :
Disponible sur internet le : 28 novembre 2007
Denis Malvy, Service de me´decine interne et des maladies tropicales, Hoˆpital Saint Andre´ - Centre hospitalier universitaire, 1 rue Jean Burguet, F-33075 Bordeaux, France. Te´l. : +33 5 56 79 58 28 Fax : +33 5 56 79 58 80 [email protected]
Summary Prevention of human papillomavirus (HPV)-induced infections: access of adolescent girls to health care A population-based, cross-sectional observational study Introduction > The human papillomavirus (HPV) is the most common cause of sexually transmitted infections worldwide, and its prevalence is highest among young women aged 17–25 years. It is the principal risk factor for cervical cancer. Systematic vaccination of adolescent girls should significantly reduce the incidence of this disease and its related mortality. Aim > One of the objectives of the Enjeux study, a population-based survey, was to identify the place of young girls within the French health care system to help assess the optimal conditions for implementing anti-HPV vaccination.
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1 doi: 10.1016/j.lpm.2007.08.010
Re´sume´ Introduction > L’infection sexuellement transmissible (IST) a` papillomavirus humains (HPV) est l’IST la plus fre´quente dans le monde, avec une incidence tre`s e´leve´e dans la classe d’aˆge 17–25 ans. C’est le principal facteur du cancer du col de l’ute´rus. Une vaccination syste´matique des jeunes filles permettrait de re´duire significativement l’incidence de cette maladie et la mortalite´ qui y est lie´e. Objectif > L’un des objectifs de l’e´tude Enjeux, enqueˆte conduite en population ge´ne´rale fe´minine, e´tait d’identifier la place des jeunes filles dans le circuit de soins franc¸ais afin de mieux appre´cier les conditions dans lesquelles une vaccination anti-HPV efficace pourrait eˆtre imple´mente´e. Me´thodes > Le recueil des donne´es e´tait re´alise´ en face a` face au moyen d’un questionnaire puis d’un autoquestionnaire ; 5 354 entre-
21
Rec¸u le 8 fe´vrier 2007 Accepte´ le 22 aouˆt 2007
D Malvy, G Grange´, F Lanc¸on, AE Hasnaoui
Methods > Data came from 5354 interviews of women aged 18–70 years, 320 of whom provided information about daughters aged 11– 14 years and 406 about daughters aged 15–17 years. Among the latter, 318 were also interviewed and 294 completed a selfadministered questionnaire. Results > The results showed that sexual activity was reported by approximately one third of the girls aged 15–17 years. At-risk behaviors in these girls included insufficient contraception (only 51% use condoms). Data on the medical management of the population of 11–17 year-old girls indicate that they have access to and are integrated into the health care system, with frequent medical visits. They see the general practitioner (GP) most frequently, followed by the school doctor. The frequency of general practice visits is similar in both age groups; more than 50% of the girls visit their GP more than twice a year. Vaccination is a frequent reason for these visits; gynecologic reasons are less frequent. Conclusion > The results of this survey underline the central place of the GP in the health management of young girls aged 11 to 17 years.
Ce qui e´tait connu
L’infection a` papillomavirus humains (HPV) persistante est le principal facteur de cancer du col de l’ute´rus. La pre´valence la plus e´leve´e de positivite´ a` l’HPV est observe´e dans la classe d’aˆge 17–25 ans. La mise en œuvre de programmes de vaccination anti-HPV syste´matique des jeunes filles de 12 ans devrait permettre de re´duire le risque de cancer du col de l’ute´rus. Une identification de la position actuelle des jeunes filles dans le circuit des soins devrait aider a` mieux appre´cier les conditions dans lesquelles une vaccination efficace pourrait eˆtre imple´mente´e.
Ce qu’apporte l’article
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Un tiers des jeunes filles de 15-17 ans ont une activite´ sexuelle, avec, souvent, des conduites a` risque concernant les infections sexuellement transmissibles, en particulier une utilisation insuffisante des moyens de pre´vention. Les jeunes filles consultent re´gulie`rement ; le me´decin ge´ne´raliste est le plus consulte´, suivi par le me´decin scolaire. Les fre´quences de consultation du me´decin ge´ne´raliste au cours des 12 derniers mois e´taient similaires d’une tranche d’aˆge a` l’autre. Dans plus de 50 % des cas, il e´tait consulte´ plus de 2 fois par an.
tiens ont e´te´ re´alise´s aupre`s de femmes aˆge´es de 18 a` 70 ans. Trois cent vingt d’entre elles ont re´pondu a` des questions concernant leur fille aˆge´e de 11 a` 14 ans, et 406 ont re´pondu a` des questions concernant leur fille de 15 a` 17 ans ; parmi ces dernie`res, 318 ont re´pondu a` leur tour au questionnaire face a` face et 294 ont comple´te´ l’autoquestionnaire. Re´sultats > Environ un tiers des jeunes filles de 15–17 ans avaient une activite´ sexuelle. Au sein de ce groupe, il a e´te´ constate´ des conduites a` risque concernant la contraception, en particulier une utilisation insuffisante des moyens de pre´vention (51 % seulement utilisaient le pre´servatif). Les donne´es concernant le suivi me´dical des jeunes filles de 11 a` 17 ans montraient que celles-ci e´taient bien inte´gre´es dans le circuit de soins et consultaient re´gulie`rement. Le me´decin ge´ne´raliste e´tait le plus consulte´, suivi par le me´decin scolaire. Les fre´quences de consultation du me´decin ge´ne´raliste au cours des 12 derniers mois e´taient similaires d’une tranche d’aˆge a` l’autre, et dans plus de 50 % des cas il e´tait consulte´ plus de 2 fois par an. Une raison de consultation fre´quente chez le me´decin ge´ne´raliste e´tait la vaccination ; les raisons gyne´cologiques e´taient moins fre´quentes. Conclusion > Les re´sultats de cette enqueˆte ont montre´ le roˆle pivot du me´decin ge´ne´raliste dans la prise en charge des jeunes filles de 11 a` 17 ans.
L’
infection a` papillomavirus humains (HPV) est l’infection sexuellement transmissible (IST) la plus fre´quente dans le monde [1–4]. En France, la pre´valence globale de la positivite´ a` l’HPV varie de 7 a` 18 % [3–6] ; la pre´valence la plus e´leve´e est observe´e dans le groupe aˆge´ de 17 a` 25 ans, puis elle de´croıˆt progressivement [5,6]. L’infection a` HPV persistante est le facteur principal de cancer du col de l’ute´rus. En de´pit de sa grande fre´quence, peu de femmes savent que l’infection a` HPV est la cause de cancer du col de l’ute´rus, en particulier les plus jeunes [7–9]. L’infection a` HPV est ge´ne´ralement asymptomatique, ce qui favorise une transmission involontaire. Les facteurs de risque de contamination les plus significatifs sont le nombre de partenaires sexuels rencontre´s et les conduites sexuelles a` risque, fre´quentes chez les adolescents [10–12]. La mise en œuvre de programmes de vaccination syste´matique des jeunes filles de 12 ans permettrait de re´duire de 64 % le risque de cancer du col de l’ute´rus [13–15]. Pour eˆtre efficace, cette vaccination devrait eˆtre largement re´pandue. Il paraıˆt ne´cessaire de de´terminer si les femmes concerne´es (essentiellement les jeunes filles ou jeunes femmes) souhaitent la vaccination [16] et acceptent d’identifier leur position actuelle dans le circuit des soins afin de mieux appre´cier les conditions tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
dans lesquelles une vaccination anti-HPV efficace pourrait eˆtre imple´mente´e. Pour re´pondre a` ces objectifs, une e´tude e´pide´miologique (e´tude Enjeux) a e´te´ conduite en population ge´ne´rale entre septembre et novembre 2005 sous la forme d’une enqueˆte nationale observationnelle transversale.
Me´thodes Cette enqueˆte a e´te´ confie´e a` un institut de sondage (ISL, Issyles-Moulineaux, France) et a e´te´ conduite aupre`s d’un e´chantillon repre´sentatif de la population ge´ne´rale fe´minine franc¸aise. Des entretiens face a` face e´taient re´alise´s par des enqueˆtrices expe´rimente´es du re´seau de l’institut de sondage afin d’instaurer un climat de confiance, d’obtenir un taux de participation e´leve´ et de limiter les non-re´ponses. Un e´chantillon de femmes de 18 a` 70 ans a e´te´ constitue´ par la me´thode des quotas [17], une technique d’e´chantillonnage ale´atoire stratifie´ fre´quemment employe´e en France pour ce type d’enqueˆte. Les quotas e´taient fonde´s sur la taille de l’agglome´ration habite´e, l’aˆge, l’activite´ et la profession du chef de famille. Un e´chantillon des filles de 11 a` 17 ans a e´te´ constitue´ a` partir des meˆmes foyers que l’e´chantillon de femmes adultes (me`res de famille). Si dans un meˆme foyer, 2 jeunes filles se situaient dans la meˆme tranche d’aˆge, un tirage au sort e´tait re´alise´ ; si dans un meˆme foyer, 2 jeunes filles se situaient dans chacune des 2 tranches d’aˆge conside´re´es (11–14 ans, 15–17 ans), la jeune fille de 15–17 ans e´tait prioritaire. Pour cette e´tude, 2 strates de population ont e´te´ analyse´es pour re´pondre a` plusieurs objectifs de l’e´tude : une population de femmes de 18–70 ans1 afin d’identifier les connaissances, attitudes et croyances des femmes adultes a` l’e´gard des infections a` HPV, de leurs conse´quences, de leur de´pistage, d’une e´ventuelle vaccination anti-HPV et du cancer du col de l’ute´rus, et une population de jeunes filles de 11 a` 17 ans afin de de´crire l’entre´e dans le syste`me de soins de ces jeunes filles, leur comportement sexuel, les facteurs de risque d’infection a` HPV, leur niveau de connaissances, leurs croyances a` ce sujet ainsi que leur suivi gyne´cologique. Les autres objectifs e´taient de de´crire le parcours de soins et les motivations des femmes de 18 a` 70 ans a` l’e´gard du de´pistage gyne´cologique pour elles-meˆmes et leurs filles de 11 a` 17 ans, et d’e´tudier l’acceptabilite´ d’une vaccination anti-HPV des femmes de 18 a` 70 ans et des jeunes filles de 15 a` 17 ans. L’enqueˆte terrain – qui a e´te´ pre´ce´de´e par une e´tude pilote dont l’objectif e´tait de tester aupre`s de 60 sujets (femmes de 18–70 ans et jeunes filles de 15–17 ans) l’acceptabilite´ des questionnaires – a consiste´ en 5 354 entretiens en face a` face aupre`s de femmes aˆge´es de 18 a` 70 ans, suivis de la remise d’un
autoquestionnaire (questionnaires tenus a` disposition et fournis sur demande spe´cifique au premier auteur de l’article). Parmi ces 5 354 femmes, 320 ont re´pondu a` des questions concernant leur fille aˆge´e de 11 a` 14 ans et 406 autres femmes ont re´pondu a` des questions concernant leur fille de 15 a` 17 ans ; apre`s accord parental, 318 de ces dernie`res jeunes filles ont re´pondu ensuite a` leur tour a` un entretien face a` face et 294 ont comple´te´ un autoquestionnaire. Lors des entretiens face a` face, les donne´es e´taient recueillies informatiquement par des enqueˆtrices (syste`me CAPI). Les autoquestionnaires imprime´s remis aux femmes et jeunes filles e´taient comple´te´s par les inte´resse´es elles-meˆmes. Les donne´es recueillies dans le cadre de l’entretien face a` face n’ont rec¸u aucun traitement a posteriori visant a` ge´rer les donne´es aberrantes ou incohe´rentes. Pour les donne´es de l’autoquestionnaire, les re´ponses multiples a` des questions a` re´ponse unique ont e´te´ conside´re´es comme manquantes. La ve´rification de la se´lection de la population sonde´e e´tant effectue´e lors de l’entretien face a` face, la population analysable e´quivaut a` la population recrute´e. La gestion et l’analyse statistique des donne´es ont e´te´ re´alise´es au moyen du logiciel SASW (version 8.2, SAS Institute, North Carolina, USA). L’aˆge e´tant le seul crite`re d’e´ligibilite´ pour l’e´tude, crite`re ve´rifie´ par les enqueˆtrices au cours des entrevues avec les me`res et/ou les filles, la population conside´re´e est l’e´chantillon total de jeunes filles aˆge´es de 11 a` 17 ans (n = 726). Concernant les donne´es sur la vie sexuelle, la contraception et la pre´vention des IST, seules les jeunes filles de 15 a` 17 ans ayant de´clare´ une activite´ sexuelle (n = 103) e´taient prises en compte.
Article original
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins
Tableau I Re´partition par aˆge de la population des jeunes filles de 11 a` 17 ans de l’e´tude et comparaison avec les donne´es nationales Aˆge (ans)
Donne´es de l’e´tude, n (%)
Donne´es nationales, n (%)
11
75 (10,33)
357 902 (13,94)
12
85 (11,71)
351 658 (13,70)
13
78 (10,74)
350 769 (13,66)
14
82 (11,29)
367 163 (14,30)
15
147 (20,25)
375 262 (14,62)
16
131 (18,04)
379 760 (14,79)
17
128 (17,63)
384 785 (14,99)
Total
726 (100,00)
2 567 299 (100,00)
1
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
x2 = 42,33 ; ddl = 6 ; p _< 0,0001.
23
Les re´sultats concernant les femmes adultes feront l’objet d’une publication ulte´rieure.
D Malvy, G Grange´, F Lanc¸on, AE Hasnaoui
Des analyses descriptives e´taient re´alise´es pour appre´cier le sous-groupe « jeunes filles » de la population de l’e´tude ; dans la partie « Re´sultats », les donne´es qualitatives ont e´te´ pre´sente´es sous forme de pourcentages, les donne´es quantitatives par les moyennes e´cart type.
Re´sultats Pour cette partie de l’e´tude, la population e´tudie´e se composait de 726 sujets : 320 jeunes filles de 11 a` 14 ans et 406 jeunes filles de 15 a` 17 ans, dont 318 ont re´pondu au questionnaire face a` face et 294 ont comple´te´ l’autoquestionnaire. La dure´e des entretiens a e´te´ de 43 min pour la cate´gorie « me`re pour la fille », et de 51,8 min pour la cate´gorie « fille de 15–17 ans ».
Caracte´ristiques de la population, vie sexuelle et comportements Le nombre et le pourcentage des jeunes filles interroge´es sont pre´sente´s dans le tableau I, ainsi que la comparaison avec les donne´es nationales ; le test de comparaison a montre´ une absence de diffe´rence entre la population de l’e´tude et les donne´es nationales. Des informations sociode´mographiques sur la population des me`res sont regroupe´es dans le tableau II ; la moyenne d’aˆge des me`res de l’e´tude e´tait de 42,1 5,4 ans, la plupart e´tant dans les classes d’aˆge 36–40 ans (n = 216) et 41–45 ans (n = 268) ; la cate´gorie professionnelle la plus repre´sente´e e´tait « Profession interme´diaire, employe´ et personnel de service ».
Tableau II Population des me`res de l’e´tude, donne´es sociode´mographiques (%) 26–30 ans, n = 12
31–35 ans, n = 58
36–40 ans, n = 216
41–45 ans, n = 268
46–50 ans, n = 118
51–56 ans, n = 46
56–60 ans, n=7
61–65 ans, n=1
Total, n = 726
Activite´ professionnelle (% de « oui »)
33,3
53,5
75,5
77,6
73,7
76,1
57,1
100
73,4
Cate´gorie professionnelle « profession interme´diaire, employe´ et personnel de service »
25,0
39,7
58,3
57,5
56,8
54,4
42,9
100
55,4
Aucun diploˆme
41,7
37,9
19,1
11,6
15,3
13,0
14,3
100,0
17,2
BEPC
08,3
06,9
04,2
09,3
07,6
02,2
14,3
00,0
06,9
CAP – BEP
41,7
36,2
41,9
34,3
24,6
26,1
00,0
00,0
34,3
BAC, BP, BT
00,0
05,2
15,4
16,8
17,8
19,6
00,0
00,0
15,3
DEUG, DUT, BTS, Diploˆme professions sociales ou de sante´
08,3
08,6
06,1
15,3
14,4
13,0
28,6
00,0
11,7
2e, 3e cycle universitaire ou grandes e´coles
00,0
01,7
09,8
10,5
11,0
08,7
28,6
00,0
09,5
Marie´e ou vivant maritalement
100,0
81,0
78,2
81,7
72,0
65,2
85,7
100,0
78,4
Ce´libataire
00,0
06,9
06,5
03,0
02,5
02,2
00,0
00,0
04,1
Veuve
00,0
00,0
00,9
02,2
05,9
10,9
14,3
00,0
02,9
Divorce´e, se´pare´e
00,0
12,1
14,4
13,1
19,5
21,7
00,0
00,0
14,6
Diploˆme le plus e´leve´ obtenu
Situation de famille
24
Pre´sence de filles de 11 a` 17 ans dans le foyer 11–14 ans
91,7
74,1
50,0
39,2
32,2
30,4
14,3
00,0
44,1
15–17 ans
08,3
25,9
50,0
60,8
67,8
69,6
85,7
100
55,9
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
Tableau III Caracte´ristiques de la population des jeunes filles de l’e´tude, donne´es renseigne´es par les « questionnaires me`res » Filles 11–14 ans (n = 320)
Filles 15–17 ans (n = 406)
92
18
Lyce´e (%)
62
CAP ou BEP (%) Aˆge des 1res re`gles (anne´es)*
15 12 1
12 1
* moyenne e´cart-type.
Tableau IV Caracte´ristiques de la population des jeunes filles de l’e´tude, donne´es renseigne´es par les « autoquestionnaires jeunes filles » Filles 15–17 ans * Consommation actuelle de tabac (%)
25
Consommation ante´rieure de tabac (%)**
14
Consommation actuelle ou ante´rieure de cannabis (%)
21
Consommation actuelle d’alcool (%)
1
Activite´ sexuelle (% total oui)
35,7
15 ans
17,6
16 ans
40,5
17 ans
52,1
Partenaires sexuels (n)
2
Contraception (%) Pre´servatif
51
Pilule
35
Pre´vention des IST (%) Pre´servatif
82
Les donne´es concernant l’acce`s aux soins des jeunes filles de 11 a` 17 ans ont e´te´ obtenues aupre`s des me`res. Le me´decin ge´ne´raliste e´tait le me´decin le plus consulte´ par les jeunes filles, depuis l’aˆge de 10 ans et au cours des 12 derniers mois (figure 1) ; le me´decin scolaire venait en 2e position. Les consultations chez le gyne´cologue e´taient plus fre´quentes avec l’aˆge ; a` l’inverse, les consultations chez le pe´diatre et chez le me´decin scolaire diminuaient avec l’aˆge (figure 1B). Les fre´quences de consultation du me´decin ge´ne´raliste (au cours des 12 derniers mois) e´taient similaires d’une tranche d’aˆge a` l’autre et dans plus de 50 % des cas, il e´tait consulte´ plus de 2 fois par an (figure 2). Une raison de consultation fre´quente chez le me´decin ge´ne´raliste, durant les 12 derniers mois comme depuis l’aˆge de 10 ans, e´tait la vaccination ; les raisons gyne´cologiques e´taient moins fre´quentes (figure 3).
Suivi gyne´cologique
Tests effectue´s volontairement (%) VIH
8
He´patite C
6
IST : infection sexuellement transmissible. * n total = 294, n filles sexuellement actives = 103. ** plus de tabac depuis au moins 6 mois.
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
Acce`s aux soins des jeunes filles de 11 a` 17 ans
Selon les me`res, pre`s de 10 % des jeunes filles entre 11 et 14 ans avaient de´ja` consulte´ pour raison gyne´cologique. Selon les filles de 15 a` 17 ans, qui ont re´pondu elles-meˆmes a` cette question, la premie`re consultation pour raison gyne´cologique e´tait faite a` partir de l’aˆge de 11 ans avec un pic de 30 % a`
25
Colle`ge (%)
Les principales caracte´ristiques de la population des jeunes filles de l’e´tude sont reporte´es dans les tableaux III et IV. Parmi les jeunes filles de 11–14 ans, 92 % e´taient scolarise´es au colle`ge, alors que la plupart des 15–17 ans (62 %) suivaient leur scolarite´ au lyce´e. Parmi les jeunes filles de 15 a` 17 ans, 25 % de´claraient fumer et 14 % avoir de´ja` fume´. Parmi ces anciennes fumeuses, 36 % avaient arreˆte´ depuis moins de 6 mois, 33 % entre 6 mois et 2 ans et 31 % depuis plus de 2 ans. Plus de 20 % avaient de´ja` consomme´ du cannabis ; 99 % ne consommaient pas d’alcool ou en consommaient moins d’une fois par semaine. Parmi les 103 jeunes filles de 15 a` 17 ans (35 % du groupe de cette tranche d’aˆge ayant rempli l’autoquestionnaire) qui avaient de´ja` eu des rapports sexuels, 19 % de´claraient avoir eu plusieurs partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois. Elles e´taient 10 % a` n’utiliser aucune me´thode de contraception, 86 % a` utiliser le pre´servatif et/ou la pilule contraceptive et 3 % avaient eu recours a` la pilule du lendemain. Pour e´viter les IST (2 % disaient avoir eu une IST), elles utilisaient le pre´servatif (82 %) mais pre`s de 12 % n’utilisaient aucune me´thode. Dans ce groupe de jeunes filles de 15 a` 17 ans, 8 % avaient de´ja` effectue´ un de´pistage du virus VIH de leur propre initiative et 6 % un test sanguin de de´pistage de l’he´patite C. Concernant leurs craintes pour leur sante´, le principal risque appre´hende´ par les jeunes filles e´tait celui d’un accident de la route suivi de celui d’IST ; les cancers fe´minins (sein et col de l’ute´rus) les inquie´taient moins.
Article original
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins
D Malvy, G Grange´, F Lanc¸on, AE Hasnaoui
Figure 1 Consultations chez les filles de 11 a` 17 ans, selon les me`res A) Re´ponse des me`res a` la question « Depuis l’aˆge de 10 ans votre fille a-t-elle de´ja` consulte´. . . » : taux de re´ponses affirmatives. B) Re´ponse des me`res a` la question « Au cours des 12 derniers mois votre fille a-t-elle consulte´. . . » : taux de re´ponses affirmatives.
26
15 ans ; les me`res interroge´es a` ce sujet corroboraient la re´ponse de leur fille. Dans le groupe des 11–14 ans, la premie`re consultation gyne´cologique e´tait a` l’initiative de la me`re dans 68 % des cas, a` la demande de la fille dans 16 % des cas et dans 16 % des cas a` la demande d’un me´decin ge´ne´raliste. Dans le groupe des 15–17 ans, les me`res indiquaient que cette premie`re consultation e´tait re´alise´e a` leur initiative dans 47 % des cas et a` la demande du me´decin ge´ne´raliste dans 8 % des cas. Elles l’indiquaient comme une initiative de leur fille dans 46 %
des cas ; les filles interroge´es a` ce sujet re´pondaient a` 57 % que cette visite e´tait de leur propre initiative ; il y avait une diffe´rence de 10 % entre me`res et filles sur ce re´sultat. Dans plus de 80 % des cas, les me`res de´claraient avoir accompagne´ leur fille lors de la premie`re consultation gyne´cologique ; cette de´claration concordait avec celle des filles. Concernant le choix du me´decin pour une consultation gyne´cologique, les filles de 15–17 ans citaient en premier lieu le me´decin de leur me`re (55 %), suivi du me´decin ge´ne´raliste (26 %). Le me´decin de la sœur, celui d’une amie tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
Article original
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins
Figure 2 Fre´quence de consultation (%) d’un me´decin ge´ne´raliste au cours des 12 derniers mois dans la population re´partie par l’aˆge, selon les me`res
et celui du planning familial e´taient cite´s a` une fre´quence moindre. Pour les filles de 11–14 ans comme pour les 15–17 ans, la raison de la 1re consultation chez le gyne´cologue e´tait « des re`gles douloureuses, irre´gulie`res ou trop abondantes » (environ 41 %
des cas). Chez les jeunes filles de 15–17 ans, la demande de contraception e´tait cite´e par 32 % du groupe. Les jeunes filles de 15–17 ans de´claraient, pour 63 %, avoir consulte´ pour raison gyne´cologique dans l’anne´e ; pour 21 %, la dernie`re consultation s’e´tait de´roule´e 1 an plus toˆt et pour 9 %,
Figure 3
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
27
E´volution des motifs de consultations (vaccination versus raison gyne´cologique) chez les filles de 11 a` 17 ans, depuis l’aˆge de 10 ans et durant les 12 derniers mois, selon les me`res
D Malvy, G Grange´, F Lanc¸on, AE Hasnaoui
Figure 4 Dialogue sur la sexualite´ : re´ponses des me`res a` la question « Pensez-vous que ce dialogue doit eˆtre fait principalement par vousmeˆme, votre conjoint, un me´decin, l’e´cole ou une autre personne ? »
2 ans plus toˆt. Au cours des 2 dernie`res consultations pour raison gyne´cologique, 11 % d’entre elles de´claraient avoir eu un frottis. Dans 95 % des cas, le re´sultat de ce frottis e´tait normal.
Place du me´decin dans la communication et l’information Chez les jeunes filles de 15–17 ans, les e´ventuelles appre´hensions lie´es a` la sante´ e´taient discute´es avec le me´decin dans 12 % des cas ; la me`re e´tait l’interlocuteur privile´gie´. Pour ce qui concerne l’information sur la sexualite´, dans 91 a` 92 % des cas les me`res estimaient que c’e´tait a` elles de dialoguer avec leur fille a` ce sujet, mais elles souhaitaient davantage d’intervention du me´decin, en particulier quand il s’agissait des filles de 15–17 ans (figure 4). Concernant leurs sources d’information sur les questions gyne´cologiques et la sexualite´, les jeunes filles de 15 a` 17 ans citaient essentiellement l’entourage (45 %) et les cours a` l’e´cole (45 %) ; le me´decin ge´ne´raliste n’e´tait cite´ que par 12 % d’entre elles.
Discussion
28
L’e´tude Enjeux a recueilli, aupre`s de 726 me`res ayant une fille aˆge´e de 11 a` 17 ans et de 318 jeunes filles de 15 a` 17 ans, des donne´es concernant les connaissances et les attitudes des jeunes filles au sujet des infections a` HPV, du risque de cancer du col de l’ute´rus et de son de´pistage, ainsi que leur entre´e et leur cursus dans le syste`me de soins franc¸ais. Cette enqueˆte a montre´ le roˆle pivot du me´decin ge´ne´raliste dans l’acce`s aux soins de ces jeunes filles. Cette e´tude documentait davantage la tranche des 15–17 ans que la tranche d’aˆge infe´rieure ; la raison en est le fait que les jeunes filles de plus de 15 ans avaient la possibilite´ de re´pondre a` un questionnaire face a` face et de
comple´ter un autoquestionnaire, tandis que les plus jeunes n’e´taient de´crites que par leur me`re, sur un nombre d’items infe´rieur. Chez les jeunes filles de 15–17 ans de l’e´tude, le lien n’est pas tre`s clair entre leur vie sexuelle et la sante´ de manie`re ge´ne´rale puisque dans leurs craintes concernant la sante´, le sida, les IST et le cancer du col de l’ute´rus e´taient cite´s moins fre´quemment que les accidents de la route. Si la plupart se prote`gent contre le risque d’IST (par l’usage du pre´servatif, essentiellement), elles ne se font de´pister que dans une tre`s faible proportion (< 10 %). Ce comportement refle`te probablement un manque d’information. Assez peu de femmes ont entendu parler de l’HPV et de ses conse´quences en termes de cancer du col de l’ute´rus [7,8] ; cette ignorance serait importante chez les jeunes, selon une e´tude re´alise´e aux E´tats-Unis [9]. Dans notre e´tude, seules 7 % des jeunes filles de 15–17 ans avaient entendu parler d’HPV bien qu’elles s’estimaient, pour la plupart, bien renseigne´es sur les proble`mes relatifs a` la sante´. Le roˆle de la me`re pour l’information des jeunes filles est un e´le´ment important identifie´ par cette enqueˆte : interlocutrices privile´gie´es pour exprimer des craintes vis-a`-vis de la sante´ chez pre`s des trois quarts des jeunes filles, les me`res seraient aussi source d’information sur les questions gyne´cologiques et de sexualite´. La place du me´decin dans cette communication semble nettement moins importante, mais cet aspect apparaıˆt de´plore´ par les me`res qui souhaiteraient leur donner plus de place. La position du me´decin ge´ne´raliste dans le cursus me´dical des jeunes filles est identifie´e par cette enqueˆte comme e´tant le professionnel de sante´ le plus consulte´. Bien qu’insuffisamment pre´sent a` l’information des jeunes filles, il est un e´le´ment pivot dans leur suivi me´dical et gyne´cologique. A` la diffe´rence tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
des consultations chez les spe´cialistes (gyne´cologue, dermatologue, pe´diatre, planning familial) dont la fre´quentation de´pend de l’aˆge, le recours au me´decin ge´ne´raliste varie tre`s peu. Durant les 12 mois pre´ce´dant l’enqueˆte comme depuis l’aˆge de 10 ans, le me´decin ge´ne´raliste est le plus fre´quemment consulte´. Le rythme des visites chez le me´decin ge´ne´raliste est sensiblement diffe´rent de celui des autres me´decins puisque la moitie´ des jeunes filles de l’e´tude le consultent plus de 2 fois par an, fre´quence qui n’est observe´e avec aucun autre type de me´decin. Il semble exister une continuite´ dans l’acce`s aux soins qui se refle`te a` la fois par un fort pourcentage de jeunes filles consultant le me´decin ge´ne´raliste et une fre´quence de consultation e´leve´e inde´pendante de l’aˆge de la jeune fille. La raison de consultation lie´e a` la vaccination est fre´quente, les raisons gyne´cologiques le sont bien moins. Pour la mise en place de la vaccination contre les infections a` HPV, il serait donc pertinent d’envisager le me´decin ge´ne´raliste comme pivot central. Il semble e´galement ne´cessaire de concevoir, ainsi qu’il l’a e´te´ fait ailleurs [18–22], des actions visant a` ame´liorer
les connaissances du public et notamment l’information des jeunes filles sur les the`mes du de´pistage et des risques relatifs au cancer du col de l’ute´rus. Les jeunes filles et adolescentes de 11–17 ans sont inte´gre´es dans les circuits de soins et de fac¸on pre´ponde´rante par l’interme´diaire des me´decins ge´ne´ralistes qu’elles consultent fre´quemment et de fac¸on re´gulie`re. Les me´decins ge´ne´ralistes ont une place de choix dans la mise en place d’actions d’information sur les risques lie´s aux infections par HPV et autres IST, sur la pre´vention du cancer du col de l’ute´rus - notamment par la valorisation du frottis – ainsi que dans la prise en charge gyne´cologique des adolescentes de 11 a` 17 ans. En montrant que la jeune fille de 14 ans (aˆge recommande´ pour la vaccination) est bien inte´gre´e dans le circuit de soins, cette e´tude laisse pre´voir une couverture vaccinale qui a toutes chances d’eˆtre optimale.
Article original
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins
Conflits d’inte´reˆts : Denis Malvy et Gilles Grange´ n’ont pas de´clare´ de conflits d’inte´reˆts. Florian Lanc¸on et Abdelkader El Hasnaoui sont salarie´s des laboratoires GlaxoSmithKline.
Re´fe´rences
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Article original
Presse Med. 2008; 37: 21–29 ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins E´tude observationnelle transversale en population ge´ne´rale fe´minine Denis Malvy1, Gilles Grange´2, Florian Lanc¸on3, Abdelkader El Hasnaoui3
1. Service de me´decine interne et des maladies tropicales, Hoˆpital Saint Andre´ - Centre hospitalier universitaire, F-33075 Bordeaux, France ; De´partement me´decine et sante´ tropicales Centre Rene´ Labusquie`re, EA 3677, Universite´ Victor Segalen Bordeaux 2, F-33076 Bordeaux, France 2. Hoˆpital Cochin - Maternite´ Port-Royal, F-75014 Paris, France 3. GlaxoSmithKline, F-78163 Marly-le-Roi Cedex, France
Correspondance :
Disponible sur internet le : 28 novembre 2007
Denis Malvy, Service de me´decine interne et des maladies tropicales, Hoˆpital Saint Andre´ - Centre hospitalier universitaire, 1 rue Jean Burguet, F-33075 Bordeaux, France. Te´l. : +33 5 56 79 58 28 Fax : +33 5 56 79 58 80 [email protected]
Summary Prevention of human papillomavirus (HPV)-induced infections: access of adolescent girls to health care A population-based, cross-sectional observational study Introduction > The human papillomavirus (HPV) is the most common cause of sexually transmitted infections worldwide, and its prevalence is highest among young women aged 17–25 years. It is the principal risk factor for cervical cancer. Systematic vaccination of adolescent girls should significantly reduce the incidence of this disease and its related mortality. Aim > One of the objectives of the Enjeux study, a population-based survey, was to identify the place of young girls within the French health care system to help assess the optimal conditions for implementing anti-HPV vaccination.
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1 doi: 10.1016/j.lpm.2007.08.010
Re´sume´ Introduction > L’infection sexuellement transmissible (IST) a` papillomavirus humains (HPV) est l’IST la plus fre´quente dans le monde, avec une incidence tre`s e´leve´e dans la classe d’aˆge 17–25 ans. C’est le principal facteur du cancer du col de l’ute´rus. Une vaccination syste´matique des jeunes filles permettrait de re´duire significativement l’incidence de cette maladie et la mortalite´ qui y est lie´e. Objectif > L’un des objectifs de l’e´tude Enjeux, enqueˆte conduite en population ge´ne´rale fe´minine, e´tait d’identifier la place des jeunes filles dans le circuit de soins franc¸ais afin de mieux appre´cier les conditions dans lesquelles une vaccination anti-HPV efficace pourrait eˆtre imple´mente´e. Me´thodes > Le recueil des donne´es e´tait re´alise´ en face a` face au moyen d’un questionnaire puis d’un autoquestionnaire ; 5 354 entre-
21
Rec¸u le 8 fe´vrier 2007 Accepte´ le 22 aouˆt 2007
D Malvy, G Grange´, F Lanc¸on, AE Hasnaoui
Methods > Data came from 5354 interviews of women aged 18–70 years, 320 of whom provided information about daughters aged 11– 14 years and 406 about daughters aged 15–17 years. Among the latter, 318 were also interviewed and 294 completed a selfadministered questionnaire. Results > The results showed that sexual activity was reported by approximately one third of the girls aged 15–17 years. At-risk behaviors in these girls included insufficient contraception (only 51% use condoms). Data on the medical management of the population of 11–17 year-old girls indicate that they have access to and are integrated into the health care system, with frequent medical visits. They see the general practitioner (GP) most frequently, followed by the school doctor. The frequency of general practice visits is similar in both age groups; more than 50% of the girls visit their GP more than twice a year. Vaccination is a frequent reason for these visits; gynecologic reasons are less frequent. Conclusion > The results of this survey underline the central place of the GP in the health management of young girls aged 11 to 17 years.
Ce qui e´tait connu
L’infection a` papillomavirus humains (HPV) persistante est le principal facteur de cancer du col de l’ute´rus. La pre´valence la plus e´leve´e de positivite´ a` l’HPV est observe´e dans la classe d’aˆge 17–25 ans. La mise en œuvre de programmes de vaccination anti-HPV syste´matique des jeunes filles de 12 ans devrait permettre de re´duire le risque de cancer du col de l’ute´rus. Une identification de la position actuelle des jeunes filles dans le circuit des soins devrait aider a` mieux appre´cier les conditions dans lesquelles une vaccination efficace pourrait eˆtre imple´mente´e.
Ce qu’apporte l’article
22
Un tiers des jeunes filles de 15-17 ans ont une activite´ sexuelle, avec, souvent, des conduites a` risque concernant les infections sexuellement transmissibles, en particulier une utilisation insuffisante des moyens de pre´vention. Les jeunes filles consultent re´gulie`rement ; le me´decin ge´ne´raliste est le plus consulte´, suivi par le me´decin scolaire. Les fre´quences de consultation du me´decin ge´ne´raliste au cours des 12 derniers mois e´taient similaires d’une tranche d’aˆge a` l’autre. Dans plus de 50 % des cas, il e´tait consulte´ plus de 2 fois par an.
tiens ont e´te´ re´alise´s aupre`s de femmes aˆge´es de 18 a` 70 ans. Trois cent vingt d’entre elles ont re´pondu a` des questions concernant leur fille aˆge´e de 11 a` 14 ans, et 406 ont re´pondu a` des questions concernant leur fille de 15 a` 17 ans ; parmi ces dernie`res, 318 ont re´pondu a` leur tour au questionnaire face a` face et 294 ont comple´te´ l’autoquestionnaire. Re´sultats > Environ un tiers des jeunes filles de 15–17 ans avaient une activite´ sexuelle. Au sein de ce groupe, il a e´te´ constate´ des conduites a` risque concernant la contraception, en particulier une utilisation insuffisante des moyens de pre´vention (51 % seulement utilisaient le pre´servatif). Les donne´es concernant le suivi me´dical des jeunes filles de 11 a` 17 ans montraient que celles-ci e´taient bien inte´gre´es dans le circuit de soins et consultaient re´gulie`rement. Le me´decin ge´ne´raliste e´tait le plus consulte´, suivi par le me´decin scolaire. Les fre´quences de consultation du me´decin ge´ne´raliste au cours des 12 derniers mois e´taient similaires d’une tranche d’aˆge a` l’autre, et dans plus de 50 % des cas il e´tait consulte´ plus de 2 fois par an. Une raison de consultation fre´quente chez le me´decin ge´ne´raliste e´tait la vaccination ; les raisons gyne´cologiques e´taient moins fre´quentes. Conclusion > Les re´sultats de cette enqueˆte ont montre´ le roˆle pivot du me´decin ge´ne´raliste dans la prise en charge des jeunes filles de 11 a` 17 ans.
L’
infection a` papillomavirus humains (HPV) est l’infection sexuellement transmissible (IST) la plus fre´quente dans le monde [1–4]. En France, la pre´valence globale de la positivite´ a` l’HPV varie de 7 a` 18 % [3–6] ; la pre´valence la plus e´leve´e est observe´e dans le groupe aˆge´ de 17 a` 25 ans, puis elle de´croıˆt progressivement [5,6]. L’infection a` HPV persistante est le facteur principal de cancer du col de l’ute´rus. En de´pit de sa grande fre´quence, peu de femmes savent que l’infection a` HPV est la cause de cancer du col de l’ute´rus, en particulier les plus jeunes [7–9]. L’infection a` HPV est ge´ne´ralement asymptomatique, ce qui favorise une transmission involontaire. Les facteurs de risque de contamination les plus significatifs sont le nombre de partenaires sexuels rencontre´s et les conduites sexuelles a` risque, fre´quentes chez les adolescents [10–12]. La mise en œuvre de programmes de vaccination syste´matique des jeunes filles de 12 ans permettrait de re´duire de 64 % le risque de cancer du col de l’ute´rus [13–15]. Pour eˆtre efficace, cette vaccination devrait eˆtre largement re´pandue. Il paraıˆt ne´cessaire de de´terminer si les femmes concerne´es (essentiellement les jeunes filles ou jeunes femmes) souhaitent la vaccination [16] et acceptent d’identifier leur position actuelle dans le circuit des soins afin de mieux appre´cier les conditions tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
dans lesquelles une vaccination anti-HPV efficace pourrait eˆtre imple´mente´e. Pour re´pondre a` ces objectifs, une e´tude e´pide´miologique (e´tude Enjeux) a e´te´ conduite en population ge´ne´rale entre septembre et novembre 2005 sous la forme d’une enqueˆte nationale observationnelle transversale.
Me´thodes Cette enqueˆte a e´te´ confie´e a` un institut de sondage (ISL, Issyles-Moulineaux, France) et a e´te´ conduite aupre`s d’un e´chantillon repre´sentatif de la population ge´ne´rale fe´minine franc¸aise. Des entretiens face a` face e´taient re´alise´s par des enqueˆtrices expe´rimente´es du re´seau de l’institut de sondage afin d’instaurer un climat de confiance, d’obtenir un taux de participation e´leve´ et de limiter les non-re´ponses. Un e´chantillon de femmes de 18 a` 70 ans a e´te´ constitue´ par la me´thode des quotas [17], une technique d’e´chantillonnage ale´atoire stratifie´ fre´quemment employe´e en France pour ce type d’enqueˆte. Les quotas e´taient fonde´s sur la taille de l’agglome´ration habite´e, l’aˆge, l’activite´ et la profession du chef de famille. Un e´chantillon des filles de 11 a` 17 ans a e´te´ constitue´ a` partir des meˆmes foyers que l’e´chantillon de femmes adultes (me`res de famille). Si dans un meˆme foyer, 2 jeunes filles se situaient dans la meˆme tranche d’aˆge, un tirage au sort e´tait re´alise´ ; si dans un meˆme foyer, 2 jeunes filles se situaient dans chacune des 2 tranches d’aˆge conside´re´es (11–14 ans, 15–17 ans), la jeune fille de 15–17 ans e´tait prioritaire. Pour cette e´tude, 2 strates de population ont e´te´ analyse´es pour re´pondre a` plusieurs objectifs de l’e´tude : une population de femmes de 18–70 ans1 afin d’identifier les connaissances, attitudes et croyances des femmes adultes a` l’e´gard des infections a` HPV, de leurs conse´quences, de leur de´pistage, d’une e´ventuelle vaccination anti-HPV et du cancer du col de l’ute´rus, et une population de jeunes filles de 11 a` 17 ans afin de de´crire l’entre´e dans le syste`me de soins de ces jeunes filles, leur comportement sexuel, les facteurs de risque d’infection a` HPV, leur niveau de connaissances, leurs croyances a` ce sujet ainsi que leur suivi gyne´cologique. Les autres objectifs e´taient de de´crire le parcours de soins et les motivations des femmes de 18 a` 70 ans a` l’e´gard du de´pistage gyne´cologique pour elles-meˆmes et leurs filles de 11 a` 17 ans, et d’e´tudier l’acceptabilite´ d’une vaccination anti-HPV des femmes de 18 a` 70 ans et des jeunes filles de 15 a` 17 ans. L’enqueˆte terrain – qui a e´te´ pre´ce´de´e par une e´tude pilote dont l’objectif e´tait de tester aupre`s de 60 sujets (femmes de 18–70 ans et jeunes filles de 15–17 ans) l’acceptabilite´ des questionnaires – a consiste´ en 5 354 entretiens en face a` face aupre`s de femmes aˆge´es de 18 a` 70 ans, suivis de la remise d’un
autoquestionnaire (questionnaires tenus a` disposition et fournis sur demande spe´cifique au premier auteur de l’article). Parmi ces 5 354 femmes, 320 ont re´pondu a` des questions concernant leur fille aˆge´e de 11 a` 14 ans et 406 autres femmes ont re´pondu a` des questions concernant leur fille de 15 a` 17 ans ; apre`s accord parental, 318 de ces dernie`res jeunes filles ont re´pondu ensuite a` leur tour a` un entretien face a` face et 294 ont comple´te´ un autoquestionnaire. Lors des entretiens face a` face, les donne´es e´taient recueillies informatiquement par des enqueˆtrices (syste`me CAPI). Les autoquestionnaires imprime´s remis aux femmes et jeunes filles e´taient comple´te´s par les inte´resse´es elles-meˆmes. Les donne´es recueillies dans le cadre de l’entretien face a` face n’ont rec¸u aucun traitement a posteriori visant a` ge´rer les donne´es aberrantes ou incohe´rentes. Pour les donne´es de l’autoquestionnaire, les re´ponses multiples a` des questions a` re´ponse unique ont e´te´ conside´re´es comme manquantes. La ve´rification de la se´lection de la population sonde´e e´tant effectue´e lors de l’entretien face a` face, la population analysable e´quivaut a` la population recrute´e. La gestion et l’analyse statistique des donne´es ont e´te´ re´alise´es au moyen du logiciel SASW (version 8.2, SAS Institute, North Carolina, USA). L’aˆge e´tant le seul crite`re d’e´ligibilite´ pour l’e´tude, crite`re ve´rifie´ par les enqueˆtrices au cours des entrevues avec les me`res et/ou les filles, la population conside´re´e est l’e´chantillon total de jeunes filles aˆge´es de 11 a` 17 ans (n = 726). Concernant les donne´es sur la vie sexuelle, la contraception et la pre´vention des IST, seules les jeunes filles de 15 a` 17 ans ayant de´clare´ une activite´ sexuelle (n = 103) e´taient prises en compte.
Article original
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins
Tableau I Re´partition par aˆge de la population des jeunes filles de 11 a` 17 ans de l’e´tude et comparaison avec les donne´es nationales Aˆge (ans)
Donne´es de l’e´tude, n (%)
Donne´es nationales, n (%)
11
75 (10,33)
357 902 (13,94)
12
85 (11,71)
351 658 (13,70)
13
78 (10,74)
350 769 (13,66)
14
82 (11,29)
367 163 (14,30)
15
147 (20,25)
375 262 (14,62)
16
131 (18,04)
379 760 (14,79)
17
128 (17,63)
384 785 (14,99)
Total
726 (100,00)
2 567 299 (100,00)
1
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
x2 = 42,33 ; ddl = 6 ; p _< 0,0001.
23
Les re´sultats concernant les femmes adultes feront l’objet d’une publication ulte´rieure.
D Malvy, G Grange´, F Lanc¸on, AE Hasnaoui
Des analyses descriptives e´taient re´alise´es pour appre´cier le sous-groupe « jeunes filles » de la population de l’e´tude ; dans la partie « Re´sultats », les donne´es qualitatives ont e´te´ pre´sente´es sous forme de pourcentages, les donne´es quantitatives par les moyennes e´cart type.
Re´sultats Pour cette partie de l’e´tude, la population e´tudie´e se composait de 726 sujets : 320 jeunes filles de 11 a` 14 ans et 406 jeunes filles de 15 a` 17 ans, dont 318 ont re´pondu au questionnaire face a` face et 294 ont comple´te´ l’autoquestionnaire. La dure´e des entretiens a e´te´ de 43 min pour la cate´gorie « me`re pour la fille », et de 51,8 min pour la cate´gorie « fille de 15–17 ans ».
Caracte´ristiques de la population, vie sexuelle et comportements Le nombre et le pourcentage des jeunes filles interroge´es sont pre´sente´s dans le tableau I, ainsi que la comparaison avec les donne´es nationales ; le test de comparaison a montre´ une absence de diffe´rence entre la population de l’e´tude et les donne´es nationales. Des informations sociode´mographiques sur la population des me`res sont regroupe´es dans le tableau II ; la moyenne d’aˆge des me`res de l’e´tude e´tait de 42,1 5,4 ans, la plupart e´tant dans les classes d’aˆge 36–40 ans (n = 216) et 41–45 ans (n = 268) ; la cate´gorie professionnelle la plus repre´sente´e e´tait « Profession interme´diaire, employe´ et personnel de service ».
Tableau II Population des me`res de l’e´tude, donne´es sociode´mographiques (%) 26–30 ans, n = 12
31–35 ans, n = 58
36–40 ans, n = 216
41–45 ans, n = 268
46–50 ans, n = 118
51–56 ans, n = 46
56–60 ans, n=7
61–65 ans, n=1
Total, n = 726
Activite´ professionnelle (% de « oui »)
33,3
53,5
75,5
77,6
73,7
76,1
57,1
100
73,4
Cate´gorie professionnelle « profession interme´diaire, employe´ et personnel de service »
25,0
39,7
58,3
57,5
56,8
54,4
42,9
100
55,4
Aucun diploˆme
41,7
37,9
19,1
11,6
15,3
13,0
14,3
100,0
17,2
BEPC
08,3
06,9
04,2
09,3
07,6
02,2
14,3
00,0
06,9
CAP – BEP
41,7
36,2
41,9
34,3
24,6
26,1
00,0
00,0
34,3
BAC, BP, BT
00,0
05,2
15,4
16,8
17,8
19,6
00,0
00,0
15,3
DEUG, DUT, BTS, Diploˆme professions sociales ou de sante´
08,3
08,6
06,1
15,3
14,4
13,0
28,6
00,0
11,7
2e, 3e cycle universitaire ou grandes e´coles
00,0
01,7
09,8
10,5
11,0
08,7
28,6
00,0
09,5
Marie´e ou vivant maritalement
100,0
81,0
78,2
81,7
72,0
65,2
85,7
100,0
78,4
Ce´libataire
00,0
06,9
06,5
03,0
02,5
02,2
00,0
00,0
04,1
Veuve
00,0
00,0
00,9
02,2
05,9
10,9
14,3
00,0
02,9
Divorce´e, se´pare´e
00,0
12,1
14,4
13,1
19,5
21,7
00,0
00,0
14,6
Diploˆme le plus e´leve´ obtenu
Situation de famille
24
Pre´sence de filles de 11 a` 17 ans dans le foyer 11–14 ans
91,7
74,1
50,0
39,2
32,2
30,4
14,3
00,0
44,1
15–17 ans
08,3
25,9
50,0
60,8
67,8
69,6
85,7
100
55,9
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
Tableau III Caracte´ristiques de la population des jeunes filles de l’e´tude, donne´es renseigne´es par les « questionnaires me`res » Filles 11–14 ans (n = 320)
Filles 15–17 ans (n = 406)
92
18
Lyce´e (%)
62
CAP ou BEP (%) Aˆge des 1res re`gles (anne´es)*
15 12 1
12 1
* moyenne e´cart-type.
Tableau IV Caracte´ristiques de la population des jeunes filles de l’e´tude, donne´es renseigne´es par les « autoquestionnaires jeunes filles » Filles 15–17 ans * Consommation actuelle de tabac (%)
25
Consommation ante´rieure de tabac (%)**
14
Consommation actuelle ou ante´rieure de cannabis (%)
21
Consommation actuelle d’alcool (%)
1
Activite´ sexuelle (% total oui)
35,7
15 ans
17,6
16 ans
40,5
17 ans
52,1
Partenaires sexuels (n)
2
Contraception (%) Pre´servatif
51
Pilule
35
Pre´vention des IST (%) Pre´servatif
82
Les donne´es concernant l’acce`s aux soins des jeunes filles de 11 a` 17 ans ont e´te´ obtenues aupre`s des me`res. Le me´decin ge´ne´raliste e´tait le me´decin le plus consulte´ par les jeunes filles, depuis l’aˆge de 10 ans et au cours des 12 derniers mois (figure 1) ; le me´decin scolaire venait en 2e position. Les consultations chez le gyne´cologue e´taient plus fre´quentes avec l’aˆge ; a` l’inverse, les consultations chez le pe´diatre et chez le me´decin scolaire diminuaient avec l’aˆge (figure 1B). Les fre´quences de consultation du me´decin ge´ne´raliste (au cours des 12 derniers mois) e´taient similaires d’une tranche d’aˆge a` l’autre et dans plus de 50 % des cas, il e´tait consulte´ plus de 2 fois par an (figure 2). Une raison de consultation fre´quente chez le me´decin ge´ne´raliste, durant les 12 derniers mois comme depuis l’aˆge de 10 ans, e´tait la vaccination ; les raisons gyne´cologiques e´taient moins fre´quentes (figure 3).
Suivi gyne´cologique
Tests effectue´s volontairement (%) VIH
8
He´patite C
6
IST : infection sexuellement transmissible. * n total = 294, n filles sexuellement actives = 103. ** plus de tabac depuis au moins 6 mois.
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
Acce`s aux soins des jeunes filles de 11 a` 17 ans
Selon les me`res, pre`s de 10 % des jeunes filles entre 11 et 14 ans avaient de´ja` consulte´ pour raison gyne´cologique. Selon les filles de 15 a` 17 ans, qui ont re´pondu elles-meˆmes a` cette question, la premie`re consultation pour raison gyne´cologique e´tait faite a` partir de l’aˆge de 11 ans avec un pic de 30 % a`
25
Colle`ge (%)
Les principales caracte´ristiques de la population des jeunes filles de l’e´tude sont reporte´es dans les tableaux III et IV. Parmi les jeunes filles de 11–14 ans, 92 % e´taient scolarise´es au colle`ge, alors que la plupart des 15–17 ans (62 %) suivaient leur scolarite´ au lyce´e. Parmi les jeunes filles de 15 a` 17 ans, 25 % de´claraient fumer et 14 % avoir de´ja` fume´. Parmi ces anciennes fumeuses, 36 % avaient arreˆte´ depuis moins de 6 mois, 33 % entre 6 mois et 2 ans et 31 % depuis plus de 2 ans. Plus de 20 % avaient de´ja` consomme´ du cannabis ; 99 % ne consommaient pas d’alcool ou en consommaient moins d’une fois par semaine. Parmi les 103 jeunes filles de 15 a` 17 ans (35 % du groupe de cette tranche d’aˆge ayant rempli l’autoquestionnaire) qui avaient de´ja` eu des rapports sexuels, 19 % de´claraient avoir eu plusieurs partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois. Elles e´taient 10 % a` n’utiliser aucune me´thode de contraception, 86 % a` utiliser le pre´servatif et/ou la pilule contraceptive et 3 % avaient eu recours a` la pilule du lendemain. Pour e´viter les IST (2 % disaient avoir eu une IST), elles utilisaient le pre´servatif (82 %) mais pre`s de 12 % n’utilisaient aucune me´thode. Dans ce groupe de jeunes filles de 15 a` 17 ans, 8 % avaient de´ja` effectue´ un de´pistage du virus VIH de leur propre initiative et 6 % un test sanguin de de´pistage de l’he´patite C. Concernant leurs craintes pour leur sante´, le principal risque appre´hende´ par les jeunes filles e´tait celui d’un accident de la route suivi de celui d’IST ; les cancers fe´minins (sein et col de l’ute´rus) les inquie´taient moins.
Article original
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins
D Malvy, G Grange´, F Lanc¸on, AE Hasnaoui
Figure 1 Consultations chez les filles de 11 a` 17 ans, selon les me`res A) Re´ponse des me`res a` la question « Depuis l’aˆge de 10 ans votre fille a-t-elle de´ja` consulte´. . . » : taux de re´ponses affirmatives. B) Re´ponse des me`res a` la question « Au cours des 12 derniers mois votre fille a-t-elle consulte´. . . » : taux de re´ponses affirmatives.
26
15 ans ; les me`res interroge´es a` ce sujet corroboraient la re´ponse de leur fille. Dans le groupe des 11–14 ans, la premie`re consultation gyne´cologique e´tait a` l’initiative de la me`re dans 68 % des cas, a` la demande de la fille dans 16 % des cas et dans 16 % des cas a` la demande d’un me´decin ge´ne´raliste. Dans le groupe des 15–17 ans, les me`res indiquaient que cette premie`re consultation e´tait re´alise´e a` leur initiative dans 47 % des cas et a` la demande du me´decin ge´ne´raliste dans 8 % des cas. Elles l’indiquaient comme une initiative de leur fille dans 46 %
des cas ; les filles interroge´es a` ce sujet re´pondaient a` 57 % que cette visite e´tait de leur propre initiative ; il y avait une diffe´rence de 10 % entre me`res et filles sur ce re´sultat. Dans plus de 80 % des cas, les me`res de´claraient avoir accompagne´ leur fille lors de la premie`re consultation gyne´cologique ; cette de´claration concordait avec celle des filles. Concernant le choix du me´decin pour une consultation gyne´cologique, les filles de 15–17 ans citaient en premier lieu le me´decin de leur me`re (55 %), suivi du me´decin ge´ne´raliste (26 %). Le me´decin de la sœur, celui d’une amie tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
Article original
Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins
Figure 2 Fre´quence de consultation (%) d’un me´decin ge´ne´raliste au cours des 12 derniers mois dans la population re´partie par l’aˆge, selon les me`res
et celui du planning familial e´taient cite´s a` une fre´quence moindre. Pour les filles de 11–14 ans comme pour les 15–17 ans, la raison de la 1re consultation chez le gyne´cologue e´tait « des re`gles douloureuses, irre´gulie`res ou trop abondantes » (environ 41 %
des cas). Chez les jeunes filles de 15–17 ans, la demande de contraception e´tait cite´e par 32 % du groupe. Les jeunes filles de 15–17 ans de´claraient, pour 63 %, avoir consulte´ pour raison gyne´cologique dans l’anne´e ; pour 21 %, la dernie`re consultation s’e´tait de´roule´e 1 an plus toˆt et pour 9 %,
Figure 3
tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
27
E´volution des motifs de consultations (vaccination versus raison gyne´cologique) chez les filles de 11 a` 17 ans, depuis l’aˆge de 10 ans et durant les 12 derniers mois, selon les me`res
D Malvy, G Grange´, F Lanc¸on, AE Hasnaoui
Figure 4 Dialogue sur la sexualite´ : re´ponses des me`res a` la question « Pensez-vous que ce dialogue doit eˆtre fait principalement par vousmeˆme, votre conjoint, un me´decin, l’e´cole ou une autre personne ? »
2 ans plus toˆt. Au cours des 2 dernie`res consultations pour raison gyne´cologique, 11 % d’entre elles de´claraient avoir eu un frottis. Dans 95 % des cas, le re´sultat de ce frottis e´tait normal.
Place du me´decin dans la communication et l’information Chez les jeunes filles de 15–17 ans, les e´ventuelles appre´hensions lie´es a` la sante´ e´taient discute´es avec le me´decin dans 12 % des cas ; la me`re e´tait l’interlocuteur privile´gie´. Pour ce qui concerne l’information sur la sexualite´, dans 91 a` 92 % des cas les me`res estimaient que c’e´tait a` elles de dialoguer avec leur fille a` ce sujet, mais elles souhaitaient davantage d’intervention du me´decin, en particulier quand il s’agissait des filles de 15–17 ans (figure 4). Concernant leurs sources d’information sur les questions gyne´cologiques et la sexualite´, les jeunes filles de 15 a` 17 ans citaient essentiellement l’entourage (45 %) et les cours a` l’e´cole (45 %) ; le me´decin ge´ne´raliste n’e´tait cite´ que par 12 % d’entre elles.
Discussion
28
L’e´tude Enjeux a recueilli, aupre`s de 726 me`res ayant une fille aˆge´e de 11 a` 17 ans et de 318 jeunes filles de 15 a` 17 ans, des donne´es concernant les connaissances et les attitudes des jeunes filles au sujet des infections a` HPV, du risque de cancer du col de l’ute´rus et de son de´pistage, ainsi que leur entre´e et leur cursus dans le syste`me de soins franc¸ais. Cette enqueˆte a montre´ le roˆle pivot du me´decin ge´ne´raliste dans l’acce`s aux soins de ces jeunes filles. Cette e´tude documentait davantage la tranche des 15–17 ans que la tranche d’aˆge infe´rieure ; la raison en est le fait que les jeunes filles de plus de 15 ans avaient la possibilite´ de re´pondre a` un questionnaire face a` face et de
comple´ter un autoquestionnaire, tandis que les plus jeunes n’e´taient de´crites que par leur me`re, sur un nombre d’items infe´rieur. Chez les jeunes filles de 15–17 ans de l’e´tude, le lien n’est pas tre`s clair entre leur vie sexuelle et la sante´ de manie`re ge´ne´rale puisque dans leurs craintes concernant la sante´, le sida, les IST et le cancer du col de l’ute´rus e´taient cite´s moins fre´quemment que les accidents de la route. Si la plupart se prote`gent contre le risque d’IST (par l’usage du pre´servatif, essentiellement), elles ne se font de´pister que dans une tre`s faible proportion (< 10 %). Ce comportement refle`te probablement un manque d’information. Assez peu de femmes ont entendu parler de l’HPV et de ses conse´quences en termes de cancer du col de l’ute´rus [7,8] ; cette ignorance serait importante chez les jeunes, selon une e´tude re´alise´e aux E´tats-Unis [9]. Dans notre e´tude, seules 7 % des jeunes filles de 15–17 ans avaient entendu parler d’HPV bien qu’elles s’estimaient, pour la plupart, bien renseigne´es sur les proble`mes relatifs a` la sante´. Le roˆle de la me`re pour l’information des jeunes filles est un e´le´ment important identifie´ par cette enqueˆte : interlocutrices privile´gie´es pour exprimer des craintes vis-a`-vis de la sante´ chez pre`s des trois quarts des jeunes filles, les me`res seraient aussi source d’information sur les questions gyne´cologiques et de sexualite´. La place du me´decin dans cette communication semble nettement moins importante, mais cet aspect apparaıˆt de´plore´ par les me`res qui souhaiteraient leur donner plus de place. La position du me´decin ge´ne´raliste dans le cursus me´dical des jeunes filles est identifie´e par cette enqueˆte comme e´tant le professionnel de sante´ le plus consulte´. Bien qu’insuffisamment pre´sent a` l’information des jeunes filles, il est un e´le´ment pivot dans leur suivi me´dical et gyne´cologique. A` la diffe´rence tome 37 > n81 > janvier 2008 > cahier 1
des consultations chez les spe´cialistes (gyne´cologue, dermatologue, pe´diatre, planning familial) dont la fre´quentation de´pend de l’aˆge, le recours au me´decin ge´ne´raliste varie tre`s peu. Durant les 12 mois pre´ce´dant l’enqueˆte comme depuis l’aˆge de 10 ans, le me´decin ge´ne´raliste est le plus fre´quemment consulte´. Le rythme des visites chez le me´decin ge´ne´raliste est sensiblement diffe´rent de celui des autres me´decins puisque la moitie´ des jeunes filles de l’e´tude le consultent plus de 2 fois par an, fre´quence qui n’est observe´e avec aucun autre type de me´decin. Il semble exister une continuite´ dans l’acce`s aux soins qui se refle`te a` la fois par un fort pourcentage de jeunes filles consultant le me´decin ge´ne´raliste et une fre´quence de consultation e´leve´e inde´pendante de l’aˆge de la jeune fille. La raison de consultation lie´e a` la vaccination est fre´quente, les raisons gyne´cologiques le sont bien moins. Pour la mise en place de la vaccination contre les infections a` HPV, il serait donc pertinent d’envisager le me´decin ge´ne´raliste comme pivot central. Il semble e´galement ne´cessaire de concevoir, ainsi qu’il l’a e´te´ fait ailleurs [18–22], des actions visant a` ame´liorer
les connaissances du public et notamment l’information des jeunes filles sur les the`mes du de´pistage et des risques relatifs au cancer du col de l’ute´rus. Les jeunes filles et adolescentes de 11–17 ans sont inte´gre´es dans les circuits de soins et de fac¸on pre´ponde´rante par l’interme´diaire des me´decins ge´ne´ralistes qu’elles consultent fre´quemment et de fac¸on re´gulie`re. Les me´decins ge´ne´ralistes ont une place de choix dans la mise en place d’actions d’information sur les risques lie´s aux infections par HPV et autres IST, sur la pre´vention du cancer du col de l’ute´rus - notamment par la valorisation du frottis – ainsi que dans la prise en charge gyne´cologique des adolescentes de 11 a` 17 ans. En montrant que la jeune fille de 14 ans (aˆge recommande´ pour la vaccination) est bien inte´gre´e dans le circuit de soins, cette e´tude laisse pre´voir une couverture vaccinale qui a toutes chances d’eˆtre optimale.
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Pre´vention des infections a` papillomavirus humains (HPV) : acce`s des jeunes filles aux circuits de soins
Conflits d’inte´reˆts : Denis Malvy et Gilles Grange´ n’ont pas de´clare´ de conflits d’inte´reˆts. Florian Lanc¸on et Abdelkader El Hasnaoui sont salarie´s des laboratoires GlaxoSmithKline.
Re´fe´rences
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