Problèmes généraux posés par la greffe de moelle osseuse

Revue Fran~aise de Transfusion et Immuno-h6matologie Tome XX. - - N ° 1. - - 1977

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Probl$mes g~n~raux pos~s par la gre[]e de moelle osseuse par M. J E A N N E T Unit6 d ' I m m u n o l o g i e de T r a n s p l a n t a t i o n H6pital cantonal - G~Ni~VE.

Malgr6 les progrbs i m p o r t a n t s r6alisds ces derni6res ann6es dans l'identification des antig6nes du complexe m a j e u r d'histocompatibilit6 et dans les techniques de r 6 a n i m a t i o n h6matologique, les essais de transplantation de moelle osseuse sont encore trop souvent vou6s h l'6chec. Parmi les causes principales des tentatives infructueuses, il faut mentionner la r6cidive de la maladie originale, dans le cas des leuc6mies aigu~s, s u r v e n a n t apr6s ~ prise ~ t e m p o r a i r e de la greffe, u n rejet plus ou moins rapide du greffon, s u r t o u t dans les an6mies aplastiques, ou encore la survenue d'une r f a c t i o n grave du greffon contre l'h6te, entralnant la m o r t du receveur. Cette r6action, li6e p r o b a b l e m e n t ~ une immunisation des lymphocytes mddullaires du d o n n e u r contre les antig6nes de t r a n s p l a n t a t i o n incompatibles du receveur, repr6sente u n e complication particuli6re de la greffe de moelle osseuse; son m6canisme est encore real c o n n u et fait p r o b a h l e m e n t intervenir ~t la fois l ' i m m u n i t 6 h u m o r a l e et cellulaire. Sur le p l a n clinique, elle se manifeste p a r u n e atteinte cutande, intestinale, h6patique et u n e atrophie du syst6me lymphatique e n t r a i n a n t u n ddficit i m m u n i t a i r e i m p o r t a n t avec f r d q u e m m e n t des surinfections bact6riennes, virales ou fongiques. L'importance p r i m o r d i a l e de la compatibilit6 tissulaire entre d o n n e u r et receveur p o u r le succ6s des greffes de moelle o s s e u s e est m a i n t e n a n t bien 6tablie. L'exp6rimentation animale avait d'ailleurs permis de hien d6montrer que le rejet de la greffe, aussi bien que la rdaction du greffon contre l'h6te, sont b e a u c o u p plus faciles ~ contr61er lorsque d o n n e u r s et receveurs poss6dent les m6mes antig~nes de t r a n s p l a n t a t i o n (ou d'histocompatibilit6). Chez l'homme, la s61ection d ' u n d o n n e u r de moelle osseuse (en g6n6ral ten fr~re ou u n e s~eur) poss6dant les m6mes antig~nes HLA aux loci A, B, C et D que le receveur, a permis d ' o b t e n i r des succ6s prolongds, en particulier dans les aplasies m6duIIaires graves et Ies d6ficits i m m u n i t a i r e s . Cependant, les probl6mes du rejet et de la r6action

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contre l'h6te n ' o n t pas p o u r a u t a n t d t d c o m p l 6 t e m e n t 61iminds, d d m o n t r a n t ainsi l'existence chez l ' h o m m e de syst6mes d'histocompatibilit6s mineurs, analogues h ceux qui ont 6td mis en dvidence chez la souris. De nouvelles techniques i m m u n o l o g i q u e s sont actuellement mises au point dans le b u t de ddtecter u n e i m m u n i s a t i o n du receveur contre ces antig~nes n o n HLA et d'essayer de la sorte de prdvenir les rejets de greffes encore trop frdquents, en particulier dans les andmies aplastiques. C'est ainsi que la technique de lymphocytotoxicit6 h mddiation cellulaire (CML) nous a p e r m i s de m e t t r e en dvidence chez u n e patiente atteinte d'an6mie aplastique, qui avait rejetd u n e greffe HLA identique, u n e activitd cytotoxique de ses lymphocytes vis-~t-vis des lymphocytes d u d o n n e u r m a r q u d s all Cr 51 [1]. Rdcemment PARKMAN et coll. [2] ont confirm~ que le test CML et le test LDA (lymphocytotoxicit6 d6pendant des anticorps) pouvaient ddtecter u n e prdsensibilisation du p a t i e n t contre des antig~nes de transp l a n t a t i o n n ' a p p a r t e n a n t pas au syst6me HLA. Cependant, il faudra a t t e n d r e l'identification prdcise de ces antig6nes n o n HLA et l'6tude g6n6tique approfondie des syst6mes auxquels ils a p p a r t i e n n e n t , pour pouvoir 6valuer leur r61e dans le rejet des greffes et dans la rdaction greffe contre h6te. II n'est pas exclu d ' a u t r e part, que les antigbnes granulocytaires sp6cifiques, que l'on c o m m e n c e h savoir identifier, j o u e n t 6galement u n r61e n o n n6gligeable en mati~re de t r a n s p l a n t a t i o n de moelle osseuse. M6me si la s61ection du d o n n e u r peut encore 6tre perfectionn6e par l'identification des syst~mes m i n e u r s d'histocompatibilit~, c'est surtout p a r u n e meilleure comprdhension des m6canismes prdsidant h l ' a d a p t a t i o n mutuelle de l'h6te et du greffon, que l'on p a r v i e n d r a h am61iorer les rdsultats de la t r a n s p l a n t a t i o n de moelle. I1 appara~t m a i n t e n a n t comme certain que la qualit~ et l'intensit6 de la rdponse i m m u n i t a i r e aux antig6nes de t r a n s p l a n t a t i o n v a r i e n t beaucoup d ' u n individu h l'autre. Certains patients, p a r exemple, ne p r o d u i s e n t pas d'anticorps anti-HLA lymphocytotoxiques, bien qu'ils aient re~u des dizaines de t r a n s f u s i o n s sanguines incompatibles, alors que d'autres s ' i m m u n i s e n t f o r t e m e n t apr6s u n e ou deux transfusions. Les premiers, q u ' o n appelle souvent ,, n o n r~pondeurs ,,, tol~rent en g6n6ral tr6s bien les greffes r6nales, alors que le , r6pondeurs ~ r e j e t t e n t parfois leurs t r a n s p l a n t s en quelques jours, m6me si le test de cross-match est n6gatif. La p l u p a r t des candidats aux greffes de moelle osseuse sont des polytransfus6s, mais b i e n que certains d'entre eux n ' a i e n t pas form6 d'anticorps anti-HLA lymphocytotoxiques au m o m e n t de la greffe, il ne semble pas que les rejets soient plus rares chez ces non-rdpondeurs, c o m m e c'est le cas p o u r la greffe r~nale. I1 est possible que , l'adapt a t i o n , , entre le greffon et l'h6te soit le r6sultat de la p r o d u c t i o n active p a r le p a t i e n t et p a r les lymphocytes de son greffon de facteurs b l o q u a n t s capables d ' i n h i b e r sp6cifiquement la r~action i m m u n i t a i r e responsable du rejet et de la maladie greffe contre h6te. L'identification de tels facteurs bloquants, qu'il s'agisse d'anticorps ou de complexes antig~nes-anticorps, devrait p e r m e t t r e de d~velopper de nouvelles m~tho-

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des th6rapeutiques. C'est ainsi p a r exemple, que l'utilisation d'antig~nes solubles d'histocompatibilitd a 6td r e c o m m a n d d e p o u r s u p p r i m e r la r6action greffe contre h6te [3]. L'injection de s & u m s b l o q u a n t s dirig6s contre les antig~nes d'histocompatibilitd du receveur a dgalement dtd tentde, mais sans grand succ~s jusqu'ici [4]. Par contre, le conditionnement du receveur p a r des globulines anti-lymphocytaires h&drologues, dans le b u t d'influencer ~ la fois la rdaction de rejet et la m a l a d i e greffe contre h6te a eu des rdsultats inattendus. Dans environ 50 % des cas d'an6mie aplastique trait6e ainsi, on a o b t e n u u n e r6mission hdmatologique p a r r e c o n s t i t u t i o n de la fonction m6dullaire propre du receveur apr~s une prise t e m p o r a i r e de la greffe [3, 5]. Ce mode de c o n d i t i o n n e m e n t n'a j a m a i s entraln6 de rdaction greffe contre h6te et peut donc ~tre utilis6 sans danger a p p r & i a b l e pour les patients souffrant d'andmie aplastique grave et ne disposant pas d ' u n d o n n e u r HLA et MLC idenfique. I1 n'est pas i n t e r d i t de penser que grgce ~ la raise au point de nouvelles m&hodes d ' i m m u n o - s u p p r e s s i o n plus sp&ifiques, la t r a n s p l a n t a t i o n de moelle osseuse deviendra dans le f u t u r u n e thdrapeutique de choix, n o n seulement p o u r les ari~mies aplastiques, les d6ficits i m m u n i t a i r e s et les leucdmies, mais peut-6tre aussi p o u r les affections hdmatologiques congdnitales, telles que la thalassdmie m a j e u r e et la drdpanoeytose. Docteur M. JEANNET, Laboratoire d ' I m m u n o l o g i e et T r a n s p l a n t a t i o n , 64, avenue de la Roseraie, CH 1211 - GENEVE 4.

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