- Email: [email protected]
Prognostyczne znaczenie objawów raka ślinianki przyusznej
196 3URJQRVW\F]QH]QDF]HQLHREMDZöZUDNDĂOLQLDQNLSU]\XV]QHM 3URJQRVWLFYDOXHRIV\PSWRPVLQSDURWLGJODQGFDUFLQRPD 'RPLQLN6WRGXOVNL&]HVïDZ6WDQNLHZLF]
3RO3U]HJOÈG 2WRU\QRODU\QJRO
SUMMARY 3DURWLGJODQGFDUFLQRPDLVRQHRIWKHPRVWKHWHURJHQLFKXPDQWXPRUVIRU LWVKLVWRORJLFDOVWUXFWXUHDQGFOLQLFDOFRXUVH$VSDURWLGEHQLJQWXPRUVDUH PXFKPRUHFRPPRQWKHLUVLJQDQGV\PSWRPVDUHIUHTXHQWO\XQGHUHVWLPDWHG DQGWUHDWPHQWLVGHOD\HG7KHDXWKRUVPDGHDUHYLHZWKRXJKWKHOLWHUDWXUH UHIHUULQJWRWKHSDURWLGJODQGFDUFLQRPD6LJQVDQGV\PSWRPVRIWKLVGLVHDVH ZHUHSUHVHQWHGDQGWKHLUSURJQRVWLFYDOXHZHUHGLVFXVVHGZKDWFDQEHXVHIXO LQFOLQLFDOSUDFWLFH +DVïDLQGHNVRZH UDNĂOLQLDQNLSU]\XV]QHMF]\QQLNLURNRZQLF]HREMDZ\ .H\ZRUGV SDURWLGJODQGFDUFLQRPDSURJQRVWLFIDFWRUVV\PSWRPV
Rak ślinianki przyusznej należy do najbardziej heterogenicznych pod względem budowy histologicznej i przebiegu klinicznego nowotworów występujących u człowieka. Mimo stałego postępu w diagnostyce i leczeniu stanowi on, głównie z powodu swojej względnej rzadkości, duże wyzwanie dla onkologów i chirurgów głowy i szyi. Zdecydowanie częstsze występowanie zmian łagodnych w śliniance przyusznej może być przyczyną bagatelizowania objawów i odwlekania rozpoczęcia leczenia. Z drugiej strony wystąpienie objawów wskazujących na złośliwy charakter nowotworu wiąże się z jego wysokim zaawansowaniem i gorszym rokowaniem odnośnie do przeżycia i jakości życia.
Objawy Guz okolicy przedusznej i/lub dołu zażuchwowego jest najczęstszym i często jedynym objawem raka ślinianki przyusznej, z którym chory zgłasza się do lekarza. Warto podkreślić, że od 20,6 do 83% raków ślinianki przyusznej objawia się wyłącznie jako jej guzowate powiększenie [1, 2]. Nierzadko zmiana jest zauważona przez inne osoby z otoczenia pacjenta lub stwierdzana przypadkowo w badaniu otolaryngologicznym/ ogólnolekarskim (np. przy ocenie węzłów chłonnych szyi) lub w badaniach obrazowych wykonywanych z innego powodu [3]. Dane te potwierdzają konieczność zachowania ostrożności w klinicznym różnicowaniu między zmianami łagodnymi i złośliwymi ślinianki przyusznej. McGuirt i wsp. określili trafność badania klinicznego w rozpoznawaniu złośliwego charakte-
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L Otrzymano5HFHLYHG =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL*GDñVNLHJR 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLN 3URIGUKDEPHG&]HVïDZ Stankiewicz :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR 'RPLQLN6WRGXOVNL DGUHVSRF]WRZ\ .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL*80HG XO6PROXFKRZVNLHJR *GDñVN WHOb HPDLOGVWRGXOVNL#JXPHGHGXSO
ru guza ślinianki przyusznej na 85% [4]. Ważnym objawem związanym z guzem jest dynamika jego wzrostu, a więc stosunek jego wielkości do czasu rozwoju. Szybkie powiększanie się rozmiarów guza (tygodnie) budzi niepokój, podobnie jak przyspieszenie wzrostu dotychczas rosnącej powoli (latami) zmiany, gdyż może wskazywać na zezłośliwienie dotychczas łagodnego nowotworu. Słaba ruchomość guza względem podłoża może świadczyć o jego głębokim umiejscowieniu lub naciekaniu okolicznych tkanek. Unieruchomienie dotychczas przesuwalnego guza i zatarcie jego zarysów (naciek) są również objawami wskazującymi na przemianę złośliwą gruczolaka [1]. Współwystępowanie innych dolegliwości poza guzem powinno budzić zawsze podejrzenie złośliwego charakteru zmiany. W pracy omawiającej objawy nowotworów ślinianki przyusznej Wong wyszczególnił te, które budziły podejrzenie procesu złośliwego. Do objawów złośliwości zaliczył szybki wzrost guza, jego unieruchomienie i znaczną twardość, ból, powiększenie węzłów chłonnych szyi, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego oraz naciek i owrzodzenie skóry (Tab. I). Według tego autora, ryzyko procesu złośliwego wzrasta proporcjonalnie do liczby objawów i wynosi od około 20% u pacjentów bez nich do 100% u chorych z 4 takimi objawami [5]. Ból jest drugim pod względem częstości objawem i występuje u 7–59% chorych z rakiem ślinianki. Może dotyczyć okolicy guza, twarzy, głowy lub objawiać się jako otalgia [3, 6–17]. Powiększone węzły chłonne szyi stwierdza się u około 1/3 chorych z rakiem ślinianki przyusznej, z czego u ponad połowy
3 R O V N L 3 U ] H J O È G 2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \ W R P Q U O L S L H F Z U ] H V L H ñ
197 Tabela I.2EMDZ\ZVND]XMÈFHQD]ïRĂOLZ\FKDUDNWHU JX]DĂOLQLDQNLSU]\XV]QHM 7DEOH,6\PSWRPVVXJJHVWLYHRIPDOLJQDQWQDWXUHRI SDURWLGJODQGWXPRU ľ 6]\ENLZ]URVWJX]D ľ %öOVDPRLVWQ\EROHVQRĂÊXFLVNRZD ľ 1LHUXFKRP\JX] OXEXQLHUXFKRPLHQLH ľ 3RZLÚNV]RQHZÚ]ï\FKïRQQHV]\L ľ 1LHGRZïDGSRUDĝHQLHQHUZXWZDU]RZHJR ľ 1DFLHNRZU]RG]HQLHVNöU\ ľ : \Sï\ZNUZLWUHĂFLNUZLVWRURSQHM]bSU]HZRGX Z\SURZDG]DMÈFHJR ľ 3RUDĝHQLHQHUZöZF]DV]NRZ\FK,;; ľ 6]F]ÚNRĂFLVN
z nich w postaci pojedynczego węzła mniejszego niż 3 cm [1–3, 6, 11, 15, 17–19]. Kolejnym ważnym objawem jest zaburzenie czynności nerwu twarzowego, które występuje u 7,4% do 40% chorych z nowotworami złośliwymi przyusznicy. Może mieć postać porażenia lub niedowładu o różnym stopniu nasilenia pojedynczych gałęzi lub całego nerwu [10, 12, 20]. Terhaard i wsp. zbadali czynniki wpływające na przedoperacyjną funkcję nerwu twarzowego. W analizie wieloczynnikowej wykazali zależność między czynnością nerwu twarzowego przed leczeniem chirurgicznym a wiekiem, naciekiem skóry, zaawansowaniem regionalnym oraz lokalizacją nowotworu w płacie głębokim ślinianki. Natomiast nie zaobserwowali związku między płcią chorych, utkaniem histologicznym raka, czasem trwania objawów oraz obecnością nacieku kości [15]. Naciek skóry stwierdza się u 9,4–28% chorych z rakiem przyusznicy, natomiast jej owrzodzenie u 3–9,44% [6, 7, 13–15, 21]. Zaburzenia czucia pod postacią parastezji podaje około 10% chorych. Inne rzadsze objawy i odchylenia w badaniu, występujące u chorych z rakiem ślinianki przyusznej, to szczękościsk (około 4%), asymetria gardła (3%), nacieczenie ujścia lub krwawienie z przewodu wyprowadzającego ślinianki (1,5%) oraz porażenie nerwu językowo-gardłowego (1,5–7%) [1, 13].
W grupie chorych z rakami o wysokim stopniu złośliwości w porównaniu z pacjentami z nowotworami o pośredniej lub niskiej złośliwości częściej i szybciej występują objawy wskazujące na złośliwy charakter nowotworu, takie jak ból, upośledzenie funkcji nerwu twarzowego, powiększenie węzłów chłonnych, a także naciek skóry [1, 17]. Czas trwania objawów przedstawiany w literaturze światowej jest bardzo zróżnicowany – od 1 do 480 miesięcy [1, 6, 16, 18, 19]. W materiale Wittena i wsp. u 45% chorych objawy trwały ponad 6 miesięcy, u kolejnych 10% od roku do 2 lat, a u 15,0% ponad 5 lat [15]. Również Leverstein i wsp. podają, że u 21,5% leczonych przez nich chorych czas trwania objawów wynosił ponad 12 miesięcy [18]. Długi wywiad w rakach ślinianki przyusznej można wytłumaczyć powolnym wzrostem nowotworów o niskim stopniu złośliwości lub zezłośliwieniem wieloletniego gruczolaka wielopostaciowego, a także niską świadomością zdrowotną pacjentów.
=QDF]HQLHSURJQRVW\F]QHREMDZöZ Spośród objawów czynnikiem najbardziej związanym z niekorzystnym rokowaniem jest niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, gdyż jego obecność zmniejsza szanse na wyleczenie blisko 10-krotnie. Innymi czynnikami pogarszającymi wyniki leczenia są wielkość guza, naciek skóry i obecność powiększonych węzłów chłonnych szyi (3–4 razy gorsze rokowanie) [1, 8, 18, 21]. W obecnie stosowanej klasyfikacji TNM (UICC, 2002) cecha T oparta jest na wielkości guza, obecności naciekania pozagruczołowego i struktur anatomicznych [22] (Tab. II). Obecność niedowładu nerwu VII i/lub naciek skóry i/lub naciek przewodu słuchowe zewnętrznego oznacza automatycznie zaawansowanie T4a, bez względu na wielkość guza. Mimo że szczękościsk i porażenie innych nerwów czaszkowych (głównie IX) nie są wymienione w klasyfikacji TNM dużych gruczołów ślinowych, to objawy te mogą wskazywać na naciek żuchwy, podstawy czaszki czy wyrostka skrzydłowego, a więc pośrednio też są negatywnymi czynnikami rokowniczymi. Nie zostało natomiast potwierdzone znaczenie prognostyczne takich objawów jak ból, unieruchomienie guza czy jego
Tabela II.&HFKD7UDNöZGXĝ\FKJUXF]RïöZĂOLQRZ\FK 8,&& 7DEOH,,7IHDWXUHODUJHVDOLYDU\JODQGFDQFHUV 8,&& 7
*X]QLHSU]HNUDF]DFPZbQDMZLÚNV]\PZ\PLDU]HEH]FHFKQDFLHNDQLDSR]DWNDQNÚJUXF]RïRZÈ
7
*X]SRZ\ĝHMFPQLHSU]HNUDF]DFPZbQDMZLÚNV]\PZ\PLDU]HEH]FHFKQDFLHNDQLDSR]DWNDQNÚJUXF]RïRZÈ
7
*X]SU]HNUDF]DFPLOXEZ\ND]XMÈFHFHFK\NOLQLF]QHQDFLHNDQLDSR]DWNDQNÚJUXF]RïRZÈ
7D
*X]QDFLHNDMÈF\VNöUÚLOXENRĂÊĝXFKZ\LOXESU]HZöGVïXFKRZ\]HZQÚWU]Q\LOXEQHUZWZDU]RZ\
7E
*X]QDFLHNDMÈF\SRGVWDZÚF]DV]NLLOXEZ\URVWHNVNU]\GïRZ\LOXERNDODMÈF\WÚWQLFÚV]\MQÈ
3 R O V N L 3 U ] H J O È G 2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \ W R P Q U O L S L H F Z U ] H V L H ñ
198 dynamika wzrostu, chociaż Godballe i wsp., wykazali, że również dolegliwości bólowe mają negatywny wpływ na wyniki leczenia [3]. Istotny statystycznie wpływ na rokowanie ma również liczba objawów złośliwości. Wyniki leczenia u chorych z 3 i więcej objawami wskazującymi na złośliwy charakter nowotworu są o około 20% gorsze w porównaniu z grupą z 1 lub 2 objawami i o ponad 50% gorsze niż u chorych bez tych objawów [1]. Poorten i wsp. stworzyli interesującą czterostopniową skalę prognostyczną opartą na objawach i podstawowych danych klinicznych. Uwzględnia ona zarówno czynniki przed-, jak i pooperacyjne, takie jak wiek, obecność dolegliwości bólowych, czynność nerwu twarzowego, zaawansowanie narządowe i kliniczne, stan marginesów chirurgicznych, naciekanie skóry i okołonerwowe. Według tej skali, 5-letnie bezobjawowe przeżycie waha się od 95% dla stopnia pierwszego do 42% dla stopnia czwartego z uwzględnieniem czynników przedoperacyjnych oraz od 93% do 40% na podstawie czynników pooperacyjnych [23, 24]. Skala ta została rozwinięta na podstawie danych uzyskanych z ośrodków w Holandii, Belgii i Niemczech. Zawiera ona cztery stopnie ryzyka nawrotu choroby na podstawie czynników przedoperacyjnych (wiek, ból, zaawansowanie narządowe i regionalne, naciek skóry, czynność nerwu twarzowego), jak również cztery stopnie ryzyka z uwzględnieniem czynników pooperacyjnych, takich jak wiek, zaawansowanie narządowe i regionalne, naciek skóry, naciekanie nerwu VII, naciekanie okołonerwowe, stan marginesów chirurgicznych. Według tej skali, 5-letnie bezobjawowe przeżycie wynosi od 94% do 42%.
4.
McGuirt WF, Keyes JW Jr, Greven KM, Williams DW 3rd, Watson NE Jr, Cappellari JO. Preoperative identification of benign versus malignant parotid masses: a comparative study including positron emission tomography. Laryngoscope. 1995;105:579–584.
5.
Wong DS. Signs and symptoms of malignant parotid tumours: an objective assessment. J R Coll Surg Edinb. 2001;46(2):91–95.
6.
Bień S, Żyłka S, Mierzwa T, Okła S. Wartość oceny klinicznej i patologicznej w diagnostyce przedoperacyjnej nowotworów ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol. 1999;53(Supp 30):318–320.
7.
Carrillo JF, Vázquez R, Ramírez-Ortega MC, Cano A, Ochoa-Carrillo FJ, Onate-Ocana LF. Multivariate prediction of the probability of recurrence in patients with carcinoma of the parotid gland. Cancer. 2007;15:2043–2051.
8.
Harbo G, Bundgaard T, Pedersen D, Sogaard H, Overgaard J. Prognostic indicators for malignant tumours of the parotid gland. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2002;27:512–516.
9.
Huang CC, Tseng FY, Chen ZC, Hsu CJ, Ko JY, et al. Malignant parotid tumor and facial palsy. Otolaryngol Head Neck Surg,. 2007;136:778–782.
10. Kelley DJ, Spiro RH. Management of the neck in parotid carcinoma. Am J Surg. 1996;172:695–697. 11. Pedersen D, Overgaard J, Søgaard H, Elbrønd O, Overgaard M. Malignant parotid tumors in 110 consecutive patients: treatment results and prognosis. Laryngoscope. 1992;102:1064–1069. 12. Pietniczka-Załęska M, Kukwa A. Guzy ślinianki przyusznej w materiale Kliniki Otolaryngologii w Warszawie w latach 1990-2006. Otolaryngol Pol. 2008;62:395–399. 13. Pohar S, Gay H, Rosenbaum P, Klish D, Bogart J, Sagerman R, et al. Malignant parotid tumors: presentation, clinical/ pathologic prognostic factors, and treatment outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:112–118.
3RVXPRZDQLH
14. Rafla S. Malignant parotid tumors: natural history and
Należy pamiętać, że rak ślinianki może objawiać się wyłącznie jako wolno rosnący guz. Występowanie objawów złośliwości wiąże się zazwyczaj z wysokim zaawansowaniem klinicznym i niekorzystnym rokowaniem. Spośród objawów największe znaczenie prognostyczne ma porażenie nerwu twarzowego oraz naciek skóry, co potwierdza wartość obecnie stosowanej klasyfikacji TNM (2002).
treatment. Cancer. 1977;40:136–144. 15. Terhaard C, Lubsen H, Tan B, Merkx T, van der Laan B, Baatenburg de Jong R, et al. Facial nerve function in carcinoma of the parotid gland. Eur J Cancer, 2006;42:2744–50. 16. Witten J, Hybert F, Hansen HS. Treatment of malignant tumors in the parotid glands. Cancer. 1990;65:2515–2520. 17. Zbären P, Schüpbach J, Nuyens M, Stauffer E, Greiner R, Häusler R. Carcinoma of the parotid gland. Am J Sur 186:57–62
3,¥0,(11,&7:2 1.
18. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, Tobi H, van der
Stodulski D, Mikaszewski B, Stankiewicz C. Signs and
Waal I, et al. Malignant epithelial parotid gland tumours:
symptoms of parotid gland carcinoma and their prognostic
analysis and results in 65 previously untreated patients. Br
value. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41:801–6. 2.
3.
J Surg. 1998;85:1267–1272.
Theriault C, Fitzpatrick PJ. Malignant parotid tumors. Prog-
19. Régis De Brito Santos I, Kowalski LP, Cavalcante De Arau-
nostic factors and optimum treatment. Am J Clin Oncol.
jo V, Flávia Logullo A, Magrin J. Multivariate analysis of
1986;9:510–516.
risk factors for neck metastases in surgically treated pa-
Godballe C, Schultz JH, Krogdahl A, Møller-Grøntved A, Jo-
rotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
hansen J. Parotid carcinoma: impact of clinical factors on prognosis in a histologically revised series. Laryngoscope. 2003;113:1411–1417.
2001;127:56–60. 20. Wierzbicka M, Kopeć T, Szyfter W, Kereiakes T, Bem G. The presence of facial nerve weakness on diagnosis of a pa-
3 R O V N L 3 U ] H J O È G 2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \ W R P Q U O L S L H F Z U ] H V L H ñ
199 rotid gland malignant process. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:1177–82. 21. Gallo O, Franchi A, Bottai GV, Fini-Storchi I, Tesi G, Boddi V. Risk factors for distant metastases from carcinoma of the parotid gland. Cancer. 1997;80:844-851.
23. Poorten VV, Balm AJ, Hilgers FJ, Tan IB, Loftus-Coll BM, Keus RB, et al. The development of a prognostic score for patients with parotid carcinoma. Cancer. 1999;85:2057– 2067. 24. Poorten VV, Hart A, Vauterin T, Jeunen G, Schoenaers J,
22. Sobin LH, Wittekind C (eds) Salivary glands. UICC TNM
Hamoir M, et al. Prognostic index for patients with parotid
classification of malignant tumours, 6th edn. Wiley, New
carcinoma: international external validation in a Belgian-
York, 2002, pp 48–51.
German database. Cancer, 2009;115:540–550.
3 R O V N L 3 U ] H J O È G 2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \ W R P Q U O L S L H F Z U ] H V L H ñ
3RO3U]HJOÈG 2WRU\QRODU\QJRO
SUMMARY 3DURWLGJODQGFDUFLQRPDLVRQHRIWKHPRVWKHWHURJHQLFKXPDQWXPRUVIRU LWVKLVWRORJLFDOVWUXFWXUHDQGFOLQLFDOFRXUVH$VSDURWLGEHQLJQWXPRUVDUH PXFKPRUHFRPPRQWKHLUVLJQDQGV\PSWRPVDUHIUHTXHQWO\XQGHUHVWLPDWHG DQGWUHDWPHQWLVGHOD\HG7KHDXWKRUVPDGHDUHYLHZWKRXJKWKHOLWHUDWXUH UHIHUULQJWRWKHSDURWLGJODQGFDUFLQRPD6LJQVDQGV\PSWRPVRIWKLVGLVHDVH ZHUHSUHVHQWHGDQGWKHLUSURJQRVWLFYDOXHZHUHGLVFXVVHGZKDWFDQEHXVHIXO LQFOLQLFDOSUDFWLFH +DVïDLQGHNVRZH UDNĂOLQLDQNLSU]\XV]QHMF]\QQLNLURNRZQLF]HREMDZ\ .H\ZRUGV SDURWLGJODQGFDUFLQRPDSURJQRVWLFIDFWRUVV\PSWRPV
Rak ślinianki przyusznej należy do najbardziej heterogenicznych pod względem budowy histologicznej i przebiegu klinicznego nowotworów występujących u człowieka. Mimo stałego postępu w diagnostyce i leczeniu stanowi on, głównie z powodu swojej względnej rzadkości, duże wyzwanie dla onkologów i chirurgów głowy i szyi. Zdecydowanie częstsze występowanie zmian łagodnych w śliniance przyusznej może być przyczyną bagatelizowania objawów i odwlekania rozpoczęcia leczenia. Z drugiej strony wystąpienie objawów wskazujących na złośliwy charakter nowotworu wiąże się z jego wysokim zaawansowaniem i gorszym rokowaniem odnośnie do przeżycia i jakości życia.
Objawy Guz okolicy przedusznej i/lub dołu zażuchwowego jest najczęstszym i często jedynym objawem raka ślinianki przyusznej, z którym chory zgłasza się do lekarza. Warto podkreślić, że od 20,6 do 83% raków ślinianki przyusznej objawia się wyłącznie jako jej guzowate powiększenie [1, 2]. Nierzadko zmiana jest zauważona przez inne osoby z otoczenia pacjenta lub stwierdzana przypadkowo w badaniu otolaryngologicznym/ ogólnolekarskim (np. przy ocenie węzłów chłonnych szyi) lub w badaniach obrazowych wykonywanych z innego powodu [3]. Dane te potwierdzają konieczność zachowania ostrożności w klinicznym różnicowaniu między zmianami łagodnymi i złośliwymi ślinianki przyusznej. McGuirt i wsp. określili trafność badania klinicznego w rozpoznawaniu złośliwego charakte-
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L Otrzymano5HFHLYHG =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL*GDñVNLHJR 8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR .LHURZQLN 3URIGUKDEPHG&]HVïDZ Stankiewicz :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLQD]ZLVNR 'RPLQLN6WRGXOVNL DGUHVSRF]WRZ\ .DWHGUDL.OLQLND2WRODU\QJRORJLL*80HG XO6PROXFKRZVNLHJR *GDñVN WHOb HPDLOGVWRGXOVNL#JXPHGHGXSO
ru guza ślinianki przyusznej na 85% [4]. Ważnym objawem związanym z guzem jest dynamika jego wzrostu, a więc stosunek jego wielkości do czasu rozwoju. Szybkie powiększanie się rozmiarów guza (tygodnie) budzi niepokój, podobnie jak przyspieszenie wzrostu dotychczas rosnącej powoli (latami) zmiany, gdyż może wskazywać na zezłośliwienie dotychczas łagodnego nowotworu. Słaba ruchomość guza względem podłoża może świadczyć o jego głębokim umiejscowieniu lub naciekaniu okolicznych tkanek. Unieruchomienie dotychczas przesuwalnego guza i zatarcie jego zarysów (naciek) są również objawami wskazującymi na przemianę złośliwą gruczolaka [1]. Współwystępowanie innych dolegliwości poza guzem powinno budzić zawsze podejrzenie złośliwego charakteru zmiany. W pracy omawiającej objawy nowotworów ślinianki przyusznej Wong wyszczególnił te, które budziły podejrzenie procesu złośliwego. Do objawów złośliwości zaliczył szybki wzrost guza, jego unieruchomienie i znaczną twardość, ból, powiększenie węzłów chłonnych szyi, niedowład lub porażenie nerwu twarzowego oraz naciek i owrzodzenie skóry (Tab. I). Według tego autora, ryzyko procesu złośliwego wzrasta proporcjonalnie do liczby objawów i wynosi od około 20% u pacjentów bez nich do 100% u chorych z 4 takimi objawami [5]. Ból jest drugim pod względem częstości objawem i występuje u 7–59% chorych z rakiem ślinianki. Może dotyczyć okolicy guza, twarzy, głowy lub objawiać się jako otalgia [3, 6–17]. Powiększone węzły chłonne szyi stwierdza się u około 1/3 chorych z rakiem ślinianki przyusznej, z czego u ponad połowy
3 R O V N L 3 U ] H J O È G 2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \ W R P Q U O L S L H F Z U ] H V L H ñ
197 Tabela I.2EMDZ\ZVND]XMÈFHQD]ïRĂOLZ\FKDUDNWHU JX]DĂOLQLDQNLSU]\XV]QHM 7DEOH,6\PSWRPVVXJJHVWLYHRIPDOLJQDQWQDWXUHRI SDURWLGJODQGWXPRU ľ 6]\ENLZ]URVWJX]D ľ %öOVDPRLVWQ\EROHVQRĂÊXFLVNRZD ľ 1LHUXFKRP\JX] OXEXQLHUXFKRPLHQLH ľ 3RZLÚNV]RQHZÚ]ï\FKïRQQHV]\L ľ 1LHGRZïDGSRUDĝHQLHQHUZXWZDU]RZHJR ľ 1DFLHNRZU]RG]HQLHVNöU\ ľ : \Sï\ZNUZLWUHĂFLNUZLVWRURSQHM]bSU]HZRGX Z\SURZDG]DMÈFHJR ľ 3RUDĝHQLHQHUZöZF]DV]NRZ\FK,;; ľ 6]F]ÚNRĂFLVN
z nich w postaci pojedynczego węzła mniejszego niż 3 cm [1–3, 6, 11, 15, 17–19]. Kolejnym ważnym objawem jest zaburzenie czynności nerwu twarzowego, które występuje u 7,4% do 40% chorych z nowotworami złośliwymi przyusznicy. Może mieć postać porażenia lub niedowładu o różnym stopniu nasilenia pojedynczych gałęzi lub całego nerwu [10, 12, 20]. Terhaard i wsp. zbadali czynniki wpływające na przedoperacyjną funkcję nerwu twarzowego. W analizie wieloczynnikowej wykazali zależność między czynnością nerwu twarzowego przed leczeniem chirurgicznym a wiekiem, naciekiem skóry, zaawansowaniem regionalnym oraz lokalizacją nowotworu w płacie głębokim ślinianki. Natomiast nie zaobserwowali związku między płcią chorych, utkaniem histologicznym raka, czasem trwania objawów oraz obecnością nacieku kości [15]. Naciek skóry stwierdza się u 9,4–28% chorych z rakiem przyusznicy, natomiast jej owrzodzenie u 3–9,44% [6, 7, 13–15, 21]. Zaburzenia czucia pod postacią parastezji podaje około 10% chorych. Inne rzadsze objawy i odchylenia w badaniu, występujące u chorych z rakiem ślinianki przyusznej, to szczękościsk (około 4%), asymetria gardła (3%), nacieczenie ujścia lub krwawienie z przewodu wyprowadzającego ślinianki (1,5%) oraz porażenie nerwu językowo-gardłowego (1,5–7%) [1, 13].
W grupie chorych z rakami o wysokim stopniu złośliwości w porównaniu z pacjentami z nowotworami o pośredniej lub niskiej złośliwości częściej i szybciej występują objawy wskazujące na złośliwy charakter nowotworu, takie jak ból, upośledzenie funkcji nerwu twarzowego, powiększenie węzłów chłonnych, a także naciek skóry [1, 17]. Czas trwania objawów przedstawiany w literaturze światowej jest bardzo zróżnicowany – od 1 do 480 miesięcy [1, 6, 16, 18, 19]. W materiale Wittena i wsp. u 45% chorych objawy trwały ponad 6 miesięcy, u kolejnych 10% od roku do 2 lat, a u 15,0% ponad 5 lat [15]. Również Leverstein i wsp. podają, że u 21,5% leczonych przez nich chorych czas trwania objawów wynosił ponad 12 miesięcy [18]. Długi wywiad w rakach ślinianki przyusznej można wytłumaczyć powolnym wzrostem nowotworów o niskim stopniu złośliwości lub zezłośliwieniem wieloletniego gruczolaka wielopostaciowego, a także niską świadomością zdrowotną pacjentów.
=QDF]HQLHSURJQRVW\F]QHREMDZöZ Spośród objawów czynnikiem najbardziej związanym z niekorzystnym rokowaniem jest niedowład lub porażenie nerwu twarzowego, gdyż jego obecność zmniejsza szanse na wyleczenie blisko 10-krotnie. Innymi czynnikami pogarszającymi wyniki leczenia są wielkość guza, naciek skóry i obecność powiększonych węzłów chłonnych szyi (3–4 razy gorsze rokowanie) [1, 8, 18, 21]. W obecnie stosowanej klasyfikacji TNM (UICC, 2002) cecha T oparta jest na wielkości guza, obecności naciekania pozagruczołowego i struktur anatomicznych [22] (Tab. II). Obecność niedowładu nerwu VII i/lub naciek skóry i/lub naciek przewodu słuchowe zewnętrznego oznacza automatycznie zaawansowanie T4a, bez względu na wielkość guza. Mimo że szczękościsk i porażenie innych nerwów czaszkowych (głównie IX) nie są wymienione w klasyfikacji TNM dużych gruczołów ślinowych, to objawy te mogą wskazywać na naciek żuchwy, podstawy czaszki czy wyrostka skrzydłowego, a więc pośrednio też są negatywnymi czynnikami rokowniczymi. Nie zostało natomiast potwierdzone znaczenie prognostyczne takich objawów jak ból, unieruchomienie guza czy jego
Tabela II.&HFKD7UDNöZGXĝ\FKJUXF]RïöZĂOLQRZ\FK 8,&& 7DEOH,,7IHDWXUHODUJHVDOLYDU\JODQGFDQFHUV 8,&& 7
*X]QLHSU]HNUDF]DFPZbQDMZLÚNV]\PZ\PLDU]HEH]FHFKQDFLHNDQLDSR]DWNDQNÚJUXF]RïRZÈ
7
*X]SRZ\ĝHMFPQLHSU]HNUDF]DFPZbQDMZLÚNV]\PZ\PLDU]HEH]FHFKQDFLHNDQLDSR]DWNDQNÚJUXF]RïRZÈ
7
*X]SU]HNUDF]DFPLOXEZ\ND]XMÈFHFHFK\NOLQLF]QHQDFLHNDQLDSR]DWNDQNÚJUXF]RïRZÈ
7D
*X]QDFLHNDMÈF\VNöUÚLOXENRĂÊĝXFKZ\LOXESU]HZöGVïXFKRZ\]HZQÚWU]Q\LOXEQHUZWZDU]RZ\
7E
*X]QDFLHNDMÈF\SRGVWDZÚF]DV]NLLOXEZ\URVWHNVNU]\GïRZ\LOXERNDODMÈF\WÚWQLFÚV]\MQÈ
3 R O V N L 3 U ] H J O È G 2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \ W R P Q U O L S L H F Z U ] H V L H ñ
198 dynamika wzrostu, chociaż Godballe i wsp., wykazali, że również dolegliwości bólowe mają negatywny wpływ na wyniki leczenia [3]. Istotny statystycznie wpływ na rokowanie ma również liczba objawów złośliwości. Wyniki leczenia u chorych z 3 i więcej objawami wskazującymi na złośliwy charakter nowotworu są o około 20% gorsze w porównaniu z grupą z 1 lub 2 objawami i o ponad 50% gorsze niż u chorych bez tych objawów [1]. Poorten i wsp. stworzyli interesującą czterostopniową skalę prognostyczną opartą na objawach i podstawowych danych klinicznych. Uwzględnia ona zarówno czynniki przed-, jak i pooperacyjne, takie jak wiek, obecność dolegliwości bólowych, czynność nerwu twarzowego, zaawansowanie narządowe i kliniczne, stan marginesów chirurgicznych, naciekanie skóry i okołonerwowe. Według tej skali, 5-letnie bezobjawowe przeżycie waha się od 95% dla stopnia pierwszego do 42% dla stopnia czwartego z uwzględnieniem czynników przedoperacyjnych oraz od 93% do 40% na podstawie czynników pooperacyjnych [23, 24]. Skala ta została rozwinięta na podstawie danych uzyskanych z ośrodków w Holandii, Belgii i Niemczech. Zawiera ona cztery stopnie ryzyka nawrotu choroby na podstawie czynników przedoperacyjnych (wiek, ból, zaawansowanie narządowe i regionalne, naciek skóry, czynność nerwu twarzowego), jak również cztery stopnie ryzyka z uwzględnieniem czynników pooperacyjnych, takich jak wiek, zaawansowanie narządowe i regionalne, naciek skóry, naciekanie nerwu VII, naciekanie okołonerwowe, stan marginesów chirurgicznych. Według tej skali, 5-letnie bezobjawowe przeżycie wynosi od 94% do 42%.
4.
McGuirt WF, Keyes JW Jr, Greven KM, Williams DW 3rd, Watson NE Jr, Cappellari JO. Preoperative identification of benign versus malignant parotid masses: a comparative study including positron emission tomography. Laryngoscope. 1995;105:579–584.
5.
Wong DS. Signs and symptoms of malignant parotid tumours: an objective assessment. J R Coll Surg Edinb. 2001;46(2):91–95.
6.
Bień S, Żyłka S, Mierzwa T, Okła S. Wartość oceny klinicznej i patologicznej w diagnostyce przedoperacyjnej nowotworów ślinianki przyusznej. Otolaryngol Pol. 1999;53(Supp 30):318–320.
7.
Carrillo JF, Vázquez R, Ramírez-Ortega MC, Cano A, Ochoa-Carrillo FJ, Onate-Ocana LF. Multivariate prediction of the probability of recurrence in patients with carcinoma of the parotid gland. Cancer. 2007;15:2043–2051.
8.
Harbo G, Bundgaard T, Pedersen D, Sogaard H, Overgaard J. Prognostic indicators for malignant tumours of the parotid gland. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2002;27:512–516.
9.
Huang CC, Tseng FY, Chen ZC, Hsu CJ, Ko JY, et al. Malignant parotid tumor and facial palsy. Otolaryngol Head Neck Surg,. 2007;136:778–782.
10. Kelley DJ, Spiro RH. Management of the neck in parotid carcinoma. Am J Surg. 1996;172:695–697. 11. Pedersen D, Overgaard J, Søgaard H, Elbrønd O, Overgaard M. Malignant parotid tumors in 110 consecutive patients: treatment results and prognosis. Laryngoscope. 1992;102:1064–1069. 12. Pietniczka-Załęska M, Kukwa A. Guzy ślinianki przyusznej w materiale Kliniki Otolaryngologii w Warszawie w latach 1990-2006. Otolaryngol Pol. 2008;62:395–399. 13. Pohar S, Gay H, Rosenbaum P, Klish D, Bogart J, Sagerman R, et al. Malignant parotid tumors: presentation, clinical/ pathologic prognostic factors, and treatment outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;61:112–118.
3RVXPRZDQLH
14. Rafla S. Malignant parotid tumors: natural history and
Należy pamiętać, że rak ślinianki może objawiać się wyłącznie jako wolno rosnący guz. Występowanie objawów złośliwości wiąże się zazwyczaj z wysokim zaawansowaniem klinicznym i niekorzystnym rokowaniem. Spośród objawów największe znaczenie prognostyczne ma porażenie nerwu twarzowego oraz naciek skóry, co potwierdza wartość obecnie stosowanej klasyfikacji TNM (2002).
treatment. Cancer. 1977;40:136–144. 15. Terhaard C, Lubsen H, Tan B, Merkx T, van der Laan B, Baatenburg de Jong R, et al. Facial nerve function in carcinoma of the parotid gland. Eur J Cancer, 2006;42:2744–50. 16. Witten J, Hybert F, Hansen HS. Treatment of malignant tumors in the parotid glands. Cancer. 1990;65:2515–2520. 17. Zbären P, Schüpbach J, Nuyens M, Stauffer E, Greiner R, Häusler R. Carcinoma of the parotid gland. Am J Sur 186:57–62
3,¥0,(11,&7:2 1.
18. Leverstein H, van der Wal JE, Tiwari RM, Tobi H, van der
Stodulski D, Mikaszewski B, Stankiewicz C. Signs and
Waal I, et al. Malignant epithelial parotid gland tumours:
symptoms of parotid gland carcinoma and their prognostic
analysis and results in 65 previously untreated patients. Br
value. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41:801–6. 2.
3.
J Surg. 1998;85:1267–1272.
Theriault C, Fitzpatrick PJ. Malignant parotid tumors. Prog-
19. Régis De Brito Santos I, Kowalski LP, Cavalcante De Arau-
nostic factors and optimum treatment. Am J Clin Oncol.
jo V, Flávia Logullo A, Magrin J. Multivariate analysis of
1986;9:510–516.
risk factors for neck metastases in surgically treated pa-
Godballe C, Schultz JH, Krogdahl A, Møller-Grøntved A, Jo-
rotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
hansen J. Parotid carcinoma: impact of clinical factors on prognosis in a histologically revised series. Laryngoscope. 2003;113:1411–1417.
2001;127:56–60. 20. Wierzbicka M, Kopeć T, Szyfter W, Kereiakes T, Bem G. The presence of facial nerve weakness on diagnosis of a pa-
3 R O V N L 3 U ] H J O È G 2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \ W R P Q U O L S L H F Z U ] H V L H ñ
199 rotid gland malignant process. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:1177–82. 21. Gallo O, Franchi A, Bottai GV, Fini-Storchi I, Tesi G, Boddi V. Risk factors for distant metastases from carcinoma of the parotid gland. Cancer. 1997;80:844-851.
23. Poorten VV, Balm AJ, Hilgers FJ, Tan IB, Loftus-Coll BM, Keus RB, et al. The development of a prognostic score for patients with parotid carcinoma. Cancer. 1999;85:2057– 2067. 24. Poorten VV, Hart A, Vauterin T, Jeunen G, Schoenaers J,
22. Sobin LH, Wittekind C (eds) Salivary glands. UICC TNM
Hamoir M, et al. Prognostic index for patients with parotid
classification of malignant tumours, 6th edn. Wiley, New
carcinoma: international external validation in a Belgian-
York, 2002, pp 48–51.
German database. Cancer, 2009;115:540–550.
3 R O V N L 3 U ] H J O È G 2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \ W R P Q U O L S L H F Z U ] H V L H ñ