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Pronostic obstétrical des patientes présentant un antécédent de césarienne réalisée avant 32 semaines d’aménorrhée
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 44 (2016) 629–635
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Pronostic obste´trical des patientes pre´sentant un ante´ce´dent de ce´sarienne re´alise´e avant 32 semaines d’ame´norrhe´e Obstetrical prognosis of patients after a previous caesarean section performed before 32 weeks of amenorrhea C. Baeza a, N. Mottet a, C. Coppola a, M. Desmarets b, R. Ramanah a, D. Riethmuller a,* a b
Poˆle Me`re–Femme, CHRU de Besanc¸on, 3, boulevard Fleming, 25000 Besanc¸on, France Inserm CIC 1394, centre d’investigation clinique, CHRU de Besanc¸on, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25000 Besanc¸on, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 30 juin 2016 Accepte´ le 16 septembre 2016 Disponible sur Internet le 17 octobre 2016
Objectif. – E´valuer les modalite´s d’accouchement, les morbidite´s maternelles et ne´onatales et le taux de rupture ute´rine et de de´hiscence lors d’une grossesse suivant une ce´sarienne pre´coce re´alise´e avant 32 semaines d’ame´norrhe´es (SA) re´volues. Me´thodes. – E´tude re´trospective descriptive re´alise´e dans une maternite´ de type III, sur une pe´riode de 8 ans. Ont e´te´ se´lectionne´es 292 patientes successives ce´sarise´es avant 32 SA sur une grossesse monofœtale. Seul l’accouchement suivant directement la ce´sarienne a e´te´ pris en compte. Les ute´rus multicicatriciels e´taient exclus de l’e´tude. Re´sultats. – L’aˆge gestationnel moyen lors de la ce´sarienne index e´tait de 29 SA + 3 jours. Soixante-deux patientes correspondaient aux crite`res d’inclusion et d’exclusion. Dix-sept (27,4 %) ont eut une ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne (CPAC) et 45 (72,6 %) ont eut une tentative de voie basse apre`s ce´sarienne (TVBAC) dont 71,1 % de succe`s soit 51,6 % d’accouchement vaginal apre`s ce´sarienne pre´coce (AVAC). Les nouveau-ne´s du groupe e´chec de TVBAC avaient un pH arte´riel (p < 0,005) et un score d’Apgar plus faible a` 1 minute (p < 0,05) et a` 10 minutes (p < 0,05) que les enfants du groupe CPAC. Il n’existe pas de diffe´rence (p = 0,31) concernant le devenir pe´rinatal en intention de traiter (CPAC versus TVBAC). La seule rupture ute´rine (1,6 %) fut de´couverte a` 26 SA + 3 jours en cours de ce´sarienne chez une patiente initialement incluse dans le groupe TVBAC. Cinq (8,1 %) de´hiscences ute´rines ont e´te´ de´couvertes dont 80 % en cours de ce´sarienne, a` un terme moyen de 32 SA + 2 jours. Conclusion. – Apre`s une ce´sarienne re´alise´e avant 32 SA, la TVBAC doit eˆtre encourage´e sur conditions locales favorables, les taux de re´ussite e´tant comparables a` une ce´sarienne a` terme. Le taux de rupture ute´rine (comple`te ou sous-pe´ritone´ale) semble cependant le´ge`rement accru par rapport au risque apre`s ce´sarienne re´alise´e a` terme, pouvant meˆme survenir pre´cocement et en dehors de tout travail. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Ce´sarienne Rupture ute´rine De´hiscence ute´rine Pre´maturite´ Ute´rus unicicatriciel Tentative de voie basse apre`s ce´sarienne
A B S T R A C T
Keywords: Caesarean section Uterine rupture Uterine dehiscence Prematurity Single scarred uterus Trial of vaginal delivery after caesarean section
Objective. – To assess delivery mode, maternal morbidity including uterine rupture and scar dehiscence and neonatal outcome, during a pregnancy after a previous caesarean delivery before 32 weeks of amenorrhea. Methods. – A retrospective descriptive study was carried out at the Besanc¸on University Hospital during an 8-year period. We identified 292 consecutive patients presenting a singleton pregnancy delivery before 32 weeks of amenorrhea. We analysed the next pregnancy. Patients presenting more than one caesarean section were excluded from this study.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Riethmuller). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.09.007 1297-9589/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Results. – Out of the 292 patients, 62 met inclusion criteria. The average gestational age of the first caesarean section was 29 weeks and 3 days. Among these patients, 17 (27.4%) had a planned caesarean delivery after caesarean (CDAC) and 45 (72.6%) had a trial of vaginal delivery (TVD) with a success rate of 71.1%, that is a total of 51.6% of vaginal delivery after a previous early caesarean section. In case of a failed TVD, arterial pH (P < 0.005), Apgar score at one minute (P < 0.05) and at 10 minutes (P < 0.05) were significantly lower compared to the CDAC group. Regarding perinatal outcome, there was no significant difference (P = 0.31) between the groups in intention to treat. The only uterine rupture (1.6%) was noticed during a caesarean section at 26 weeks and 3 days, in a patient initially included in the TVD group. Five uterine scar-dehiscences (8.1%) were discovered including 80% during caesarean section, at an average term of 32 weeks and 2 days of amenorrhea. Conclusion. – After an early caesarean section, trial of vaginal delivery can be implemented if local conditions are favorable. There is no difference in maternal morbidity, success of labour and neonatal outcome if previous caesarean section was performed before 32 weeks or at term. It appears however that uterine rupture rate (complete or incomplete) is slightly higher in comparison to a previous caesarean at term, which might occur prematurely and before labour. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les modalite´s de naissance des grands pre´mature´s restent controverse´es. D’apre`s l’e´tude EPIPAGE 2, le taux de ce´sarienne en France chez les 27–31 semaines d’ame´norrhe´es (SA) e´tait de 69,8 % et de 65,8 % chez les 32 SA [1]. Pourtant, selon les recommandations pour la pratique clinique du Colle`ge national des gyne´cologues obste´triciens franc¸ais de 2013 concernant l’accouchement des enfants de faible poids [2], aucun argument de´cisif ne plaide pour une voie d’accouchement plutoˆt qu’une autre. Le devenir obste´trical et le mode d’accouchement ulte´rieur de ces patientes sont un sujet majeur de pre´occupation pour les e´quipes obste´tricales. En effet, depuis l’aphorisme de Cragnin, initialement destine´ aux ce´sariennes corpore´ales et proˆnant : « ce´sarienne une fois, ce´sarienne toujours » [3], les mentalite´s ont beaucoup e´volue´ concernant l’attitude a` adopter lors de l’accouchement d’une patiente porteuse d’un ute´rus cicatriciel. La principale crainte des obste´triciens vis-a`vis de la tentative de voie basse re´side en sa complication majeure : la rupture ute´rine. Apre`s une ce´sarienne segmentaire, une tentative d’accouchement par voie basse (TVBAC) s’accompagne d’un risque de rupture ute´rine qui se situe entre 0,3 et 0,7 % [4–8]. Apre`s une ce´sarienne corpore´ale, les e´tudes publie´es rapportent des taux de rupture ute´rine variant de 4 a` 12 % [9–11]. La question de la solidite´ de la cicatrice ute´rine en cas d’ante´ce´dent de ce´sarienne re´alise´e a` un terme pre´coce (CP) avant la formation du segment infe´rieur, n’a e´te´ souleve´e que re´cemment dans la litte´rature. Bien que les incisions ute´rines re´alise´es avant 32 SA soient actuellement plus fre´quentes du fait de l’augmentation de la pre´maturite´ induite, il existe tre`s peu d’e´tudes e´valuant le pronostic obste´trical ulte´rieur de ces types d’ute´rus cicatriciels. L’objectif de ce travail e´tait d’e´valuer le pronostic obste´trical des patientes pre´sentant comme unique cicatrice ute´rine, une ce´sarienne re´alise´e avant 32 SA et de voir si la tentative de voie basse constituait ou non une option raisonnable pour la me`re et le fœtus. L’objectif secondaire e´tait d’e´valuer les risques de rupture et de de´hiscence dans cette population, compare´ aux patientes ayant eu une ce´sarienne a` terme (CT). Pour ces deux objectifs, nous avons compare´ ces patientes a` des femmes ayant eu une ce´sarienne a` terme (> 37 SA) dans notre maternite´ de type III. 2. Me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective descriptive monocentrique re´alise´e dans une maternite´ de type III. Nos crite`res d’inclusions e´taient les patientes ce´sarise´es a` un terme a` 32 SA, sur une
grossesse mono-fœtale, entre le 1er janvier 2005 et le 31 de´cembre 2012. Nous avons e´tudie´ l’accouchement ulte´rieur suivant directement la ce´sarienne, pour un fœtus vivant ou de´ce´de´ in utero. Les crite`res d’exclusions e´taient les patientes ayant de´ja` eu une ou plusieurs cicatrices ute´rines obste´tricales avant la CP, les patientes n’ayant pas eu de grossesse ulte´rieure, les patientes ayant interrompu leur grossesse ou ayant eu une fausse couche pre´coce et les patientes ayant accouche´es dans un centre hospitalier autre que le notre. Concernant notre groupe controˆle des CT, nous avons inclus des femmes a` terme (> 37 SA), avec un fœtus unique, en pre´sentation ce´phalique. Toutes ces patientes avaient un seul ante´ce´dent de ce´sarienne, re´alise´e a` terme (> 37 SA) dans notre maternite´ entre le 1er janvier 2005 et le 31 de´cembre 2012. Les crite`res d’exclusions e´tant identiques a` notre groupe de patientes ayant eu une CP. Les dossiers ont e´te´ se´lectionne´s a` partir d’un recueil informatique et e´tudie´s a` l’aide du dossier patient informatise´ (DIAMM1), par tirage ale´atoire simple pour se´lectionner 124 « te´moins » parmi celles correspondant aux crite`res d’inclusion et d’exclusion du groupe controˆle, afin de constituer un groupe repre´sentatif de l’ensemble des patientes ce´sarise´es a` terme durant cette pe´riode. Nous avons e´tudie´ le mode d’accouchement des patientes avec ante´ce´dent de CP re´alise´e a` un terme 32 SA et nous avons analyse´ les items suivants : caracte´ristiques maternelles pour les 2 grossesses (ce´sarienne index et accouchement suivant) : IMC, aˆge maternel, gestite´, parite´ ; type d’hyste´rotomie lors de la CP ; caracte´ristiques ne´onatales lors des 2 issues de grossesse : terme, e´tat de l’enfant avant la naissance et devenir pe´rinatal, pre´sentation, sexe, poids, score d’Apgar a` 1 min, a` 5 min et a` 10 min, pH arte´riel ; de´lai entre la CP et l’accouchement ulte´rieur ; mode d’accouchement effectif de l’accouchement suivant : ce´sarienne programme´e, ce´sarienne non programme´e, voie basse spontane´e ou voie basse instrumentale ; complications maternelles : pre´-rupture ute´rine (ou de´hiscence ute´rine, n’inte´ressant que l’endome`tre et le myome`tre, respectant le pe´ritoine visce´ral) et rupture ute´rine (rupture de l’ensemble des couches tissulaires de la paroi ute´rine, y compris la se´reuse pe´ritone´ale). Les statistiques descriptives moyenne, me´diane, fre´quence ont e´te´ re´alise´es en utilisant le logiciel SPSS 10.0. Pour comparer
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des pourcentages, le test du Chi2, le test de Fisher exact et le test de Mann-Whitney lorsque l’effectif the´orique e´tait infe´rieur a` 5, ont e´te´ utilise´s. Le test-t a e´te´ utilise´ pour comparer les moyennes. Le seuil de significativite´ a e´te´ fixe´ a` 5 %. 3. Re´sultats Nous allons exposer nos re´sultats en 3 parties : re´sultats concernant le groupe de patientes ayant eu une CP avant 32 SA ; re´sultats concernant le groupe controˆle (patientes ayant eu une CT) ; comparaison des deux groupes. 3.1. Patientes ayant eu une CP avant 32 SA Deux cent quatre-vingt-douze patientes conse´cutives ont e´te´ ce´sarise´es a` un terme 32 SA sur une grossesse mono-fœtale dans notre maternite´ entre le 1erjanvier 2005 et le 31 de´cembre 2012. Au cours de la meˆme pe´riode, 18 388 naissances ont eu lieu a` la maternite´, dont 2867 par ce´sarienne (15,6 %). La CP avant 32 SA sur ute´rus pre´alablement non cicatriciel repre´sentait 10,2 % de l’ensemble des ce´sariennes et 1,6 % de l’ensemble des naissances dans notre maternite´. Dix patientes ont e´te´ exclues pour ute´rus multi-cicatriciel, 45 ont e´te´ perdues de vues, 57 n’ont pas eut de seconde grossesse et 18 n’ont pas mene´ a` terme leur grossesse. Au final, 62 patientes ont e´te´ se´lectionne´es, correspondant aux crite`res d’inclusion et d’exclusion. 3.1.1. Caracte´ristiques maternelles des 62 patientes « cas » au moment de la CP Les principales caracte´ristiques des patientes « cas » au moment de la CP sont regroupe´es dans le Tableau 1. Il est important de pre´ciser que le terme « d’hyste´rotomie segmentaire » de´finit les hyste´rotomies re´alise´es sur le segment infe´rieur ute´rin quand ce dernier est forme´, soit selon la technique de Misgav-Ladach, soit apre`s de´collement du pe´ritoine ve´sico-ute´rin et refoulement ve´sical a` environ 2 cm sous la ligne d’attache du pe´ritoine visce´ral. Les hyste´rotomies « corpore´ales longitudinales » sont des hyste´rotomies verticales re´alise´es sur la face ante´rieure du myome`tre. Les « hyste´rotomies corpore´ales transversales » ont e´te´ re´alise´es de la meˆme manie`re que les hyste´rotomies segmentaires transversales, mais a` un terme pre´coce ou` le segment infe´rieur n’est pas encore forme´, si bien que nous les avons conside´rer comme des « hyste´rotomies corpore´ales ».
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3.1.2. Caracte´ristiques maternelles des patientes « cas » lors de leur seconde grossesse La Fig. 1 repre´sente la re´partition du mode d’accouchement lors de cette 2egrossesse. Trente-deux patientes ont accouche´ par voie basse (51,6 %) soit un taux global de re´ussite de la TVBAC de 71,1 %. Le de´lai moyen entre la CP et la naissance ulte´rieure e´tait de 35,1 mois [9,6 mois–104,6 mois]. Le terme moyen e´tait de 35 SA + 5 jours. L’e´tude se faisant en intention de traiter, nous avons compare´ deux groupes : tentative de voie basse apre`s CP (TVBACP) versus ce´sarienne programme´e apre`s CP (CPACP). Les deux populations de ces 2 sous-groupes e´taient comparable (IMC, aˆge maternelle, gestite´, parite´, type d’hyste´rotomie). Les patientes pre´sentant un ante´ce´dent de cicatrice « corpore´ale verticale » e´taient toutes dans le groupe CPAC. 3.1.3. Caracte´ristiques ne´onatales et pe´rinatales de l’accouchement suivant une CP Les caracte´ristiques ne´onatales et pe´rinatales de l’ensemble des enfants ne´s apre`s CP ou apre`s CT sont regroupe´es dans le Tableau 2. Nous avons mis en e´vidence une diffe´rence significative entre les enfants du groupe TVBACP et ceux du groupe CPACP, concernant le terme (p < 0,05) et le poids (p < 0,001). 3.2. Groupe controˆle : patientes ayant eu une CT Sur la meˆme pe´riode, 862 femmes conse´cutives ont eu une CT > 37 SA, sur une grossesse mono-fœtale en pre´sentation ce´phalique dans notre maternite´. Parmi celles-ci, 608 patientes correspondaient a` tous les crite`res d’inclusions et d’exclusions. Afin de tenter de comparer nos deux groupes de patientes, nous avons de´cide´ d’inclure 124 patientes dans notre groupe controˆle, soit 2 fois l’effectif de notre groupe expe´rimental. Ces 124 patientes ont e´te´ se´lectionne´es graˆce a` un tirage ale´atoire simple. Les principales caracte´ristiques maternelles des 124 patientes « te´moins » incluses au moment de la ce´sarienne re´alise´e a` terme (CT) sont regroupe´es dans le Tableau 1. Caracte´ristiques maternelles des patientes « te´moins » lors de leur 2e grossesse (Fig. 2) : au total 69 patientes (55,6 %) ont accouche´ par voie basse soit un taux de re´ussite de la tentative de voie basse apre`s ce´sarienne a` terme (TVBACT) de 71,9 %. Les deux sous-groupes e´taient comparables (IMC, aˆge maternel, gestite´, parite´, de´lai, type d’hyste´rotomie). Le de´lai moyen entre les
Tableau 1 Caracte´ristiques maternelles des patientes « cas » et « te´moins » lors de la premie`re ce´sarienne.
Caracte´ristiques maternelles ˆ ge maternel (anne´es) A ˆ ge gestationnel (SA) A Caracte´ristiques cicatrice ute´rine Hyste´rotomies segmentaires Hyste´rotomies corpore´ales Transversales Verticales Principales e´tiologies de la ce´sarienne Pathologies « vasculo-re´nales » ARCF Stagnation de la dilatation Autres Complications Rupture ute´rine Pre´-rupture ute´rine
Patientes « cas » au moment de la CP (n = 62)
Patientes « te´moins » au moment de la CT (n = 124)
28,1 29,3 [24,2–32]
28,5 39,5
53 (85,5 %) 9 (14,5 %) 5 4
122 (98,4 %) 2 (1,6 %) 0 2
46,7 % 21 % 0% 32,3 %
17 % 28,2 % 29 % 25,8 %
0% 0%
0% 0%
CP : ce´sarienne re´alise´e a` un terme pre´coce ; CT : ce´sarienne a` terme ; SA : semaines d’ame´norrhe´es ; ARCF : anomalie du rythme cardiaque fœtal.
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Fig. 1. Mode d’accouchement lors de la seconde grossesse des 62 patientes du groupe ce´sarienne pre´coce.
Tableau 2 Comparaison des caracte´ristiques ne´onatales et pe´rinatales au de´cours de la 2e grossesse. Caracte´ristiques ne´onatales et pe´rinatales
CPACP (n = 17)
CPACT (n = 28)
p
TVBACP (n = 45)
TVBACT (n = 96)
p
Terme Poids Apgar < 7 a` 5 minutes Apgar < 7 a` 10 minutes pH arte´riel < 7,00 7,00 < pH arte´riel < 7,20 Se´jour en soins intensifs MFIU Enfants de´ce´de´s en pe´rinatal
33,2 1654 0% 0% 0% 17,6 % 4 0 0
39,2 3497 0% 0% 3,6 % 10,7 % 1 0 0
< 0,001 < 0,001 NS NS NS NS NS NS NS
36,8 2697 2,4 % 0% 2,2 % 24,4 % 9 3 2
39,5 3375 0% 0% 2,1 % 36,5 % 2 1 1
< 0,001 < 0,001 NS NS NS 0,05 < 0,05 NS NS
CPACP : ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne pre´coce re´alise´e avant 32 SA ; CPACT : ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne re´alise´e a` terme apre`s 37 SA ; TVBACP : tentative de voie basse apre`s ce´sarienne pre´coce re´alise´e avant 32 SA ; TVBACP : tentative de voie basse apre`s ce´sarienne re´alise´e a` terme apre`s 37 SA ; SA : semaines d’ame´norrhe´es ; NS : non significatif ; MFIU : mort fœtale in utero.
2 accouchements e´tait de 35,6 mois et le terme moyen du 2e accouchement e´tait de 39 SA + 3 jours. 3.3. Comparaison des deux groupes, cas et te´moins 3.3.1. Pronostic obste´trical Si l’on compare les patientes ayant un ante´ce´dent de CP et celle ayant un ante´ce´dent de CT, il n’existe pas de diffe´rence (p = 0,4) en intention de traiter, sur la voie d’accouchement choisie (TVBAC ou CPAC) (Tableau 3). Il n’existe pas non plus de diffe´rence (p = 0,6) en mode d’accouchement re´el (ce´sarienne ou voie basse). Les patientes de ces deux groupes ont un pronostic obste´trical comparable. 3.3.2. E´tat ne´onatal et pe´rinatal Les nouveau-ne´s du sous-groupe CPACP naissaient plus toˆt et avaient un poids significativement plus petit que ceux du sousgroupe CPACT (Tableau 2). Il n’existait pas d’autre diffe´rence entre ces deux sous-groupes. Si l’on compare les nouveau-ne´s du
sous-groupe TVBACP a` ceux du sous-groupe TVBACT, les diffe´rences significatives retrouve´es concernent aussi le terme et le poids des nouveaux ne´s. De plus, les nouveau-ne´s du sous-groupe TVBACP e´taient significativement plus nombreux a` se´journer en unite´ de soins intensifs que ceux du sous-groupe TVBACT. Il n’existe pas d’autre diffe´rence entre ces 2 sous-groupes. 3.3.3. Complications maternelles : rupture ute´rine et pre´-rupture ute´rine Le terme de la ce´sarienne index ne semble pas influencer les complications maternelles a` type de rupture ute´rine ou de pre´rupture (Tableau 4). Nous retrouvons 5 pre´-ruptures soit 8,1 % dans le groupe de nos patientes « cas » (patientes ayant un ante´ce´dent de ce´sarienne pre´coce) et 3 pre´-ruptures soit 2,4 % dans le groupe de nos patientes « te´moins » (patientes ayant un ante´ce´dent de ce´sarienne a` terme). Concernant les ruptures ute´rines, un seul cas a e´te´ retrouve´ (1,6 %) dans le groupe des patientes « cas » et aucune dans le groupe des patientes « te´moins ». Il n’existe donc pas plus de
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Fig. 2. Mode d’accouchement lors de la seconde grossesse des 124 patientes du groupe controˆle ce´sarienne a` terme. Tableau 3 Pronostic obste´trical des 2 groupes, lors de la seconde grossesse. Pronostic obste´trical
TVBAC (n = 141)
CPAC (n = 45)
Ce´sarienne (n = 85)
AVB (n = 101)
Patientes avec ATCD de ce´sarienne < 32 SA (n = 62)
45 (72,6 %) 96 (77,4 %) 0,4
17 (27,4 %) 28 (22,6 %)
30 (48,4 %) 55 (44,3 %) 0,6
32 (51,6 %) 69 (55,6 %)
Patientes avec ATCD de ce´sarienne a` terme (n = 124) Fisher’s exact
TVBAC : tentative de voie basse apre`s ce´sarienne ; CPAC : ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne ; ATCD : ante´ce´dent ; SA : semaines d’ame´norrhe´es ; AVB : accouchement voie basse. Tableau 4 Complications maternelles : rupture et pre´-rupture ute´rine.
Rupture ute´rine (n = 1) Voie d’accouchement TVBAC CPAC Type d’hyste´rotomie Segmentaire Corpore´ale Pre´-rupture ute´rine (n = 8) Voie d’accouchement TVBAC CPAC Type d’hyste´rotomie Segmentaire Corpore´ale
Patientes cas ayant eu une CP (n = 62)
Patientes te´moins ayant eu une CT (n = 124)
p
1 (1,6 %)
0
0,3
1 (2,2 %) 0
0 0
0 1 (11,1 %) 5 (8,1 %)
0 0 3 (2,4 %)
2 (4,4 %) 3 (17,6 %)
1 (1 %) 2 (7,1 %)
2 (3,8 %) 3 (33,3 %)
2 (1,6 %) 1 (50 %)
0,08
CP : ce´sarienne re´alise´e a` un terme pre´coce ; CT : ce´sarienne a` terme ; TVBAC : tentative de voie basse apre`s ce´sarienne ; CPAC : ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne.
rupture (p = 0,3) ou de pre´-ruptures ute´rines (p = 0,08) dans le groupe de patientes ayant un ante´ce´dent de CP comparativement aux patientes ayant eu une CT (Tableau 4). Le type d’hyste´rotomie, semble influer le taux de complications maternelles. Parmi l’ensemble de nos patientes, 11 ont eu une hyste´rotomie corpore´ale lors de la ce´sarienne index et 175 une
hyste´rotomie segmentaire. Huit pre´-ruptures ont e´te´ de´nombre´es au total, soit 4 (36,4 %) en cas d’ante´ce´dent de cicatrice ute´rine corpore´ale et 4 (2,3 %) en cas d’ante´ce´dent d’hyste´rotomie segmentaire. Concernant la seule rupture ute´rine de notre se´rie, elle est survenue chez une patiente ayant un ante´ce´dent d’hyste´rotomie corpore´ale « transversale » incluse dans le groupe
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TVBACP. Nous avons retrouve´ significativement plus de pre´rupture ute´rine (p < 0,001) lorsqu’il existait un ante´ce´dent d’hyste´rotomie corpore´ale, et ce quel que soit le terme de re´alisation. Pour les ruptures ute´rines, le re´sultat e´tait a` la limite de la significativite´ (p = 0,05). Enfin, la strate´gie obste´tricale (TVBAC ou CPAC) semble e´galement avoir un rapport avec le taux de pre´-rupture ute´rine. Parmi les huit patientes chez qui nous avons retrouve´ une pre´rupture ute´rine, 5 (11,1 %) e´tait dans le groupe CPAC et 3 (2,1 %) dans le groupe TVBAC. L’unique rupture ute´rine e´tait dans le groupe TVBAC. Il est rapporte´ significativement plus de pre´-ruptures dans le groupe CPAC (p = 0,02) par rapport au groupe TVBAC, et ce quel que soit le terme de l’ante´ce´dent de ce´sarienne. Cette diffe´rence n’est pas retrouve´e pour les ruptures ute´rines (p = 1). 4. Discussion Notre objectif principal e´tait d’e´valuer le pronostic obste´trical de l’accouchement suivant une CP re´alise´e avant 32 SA. Dans notre maternite´ et sur la pe´riode de l’e´tude, une TVBAC a e´te´ propose´ a` 72,6 % des femmes ayant un ante´ce´dent de CP et a` 77,4 % des femmes ayant un ante´ce´dent de CT. Il n’existait pas de diffe´rence (p = 0,4) entre ces deux groupes de patientes, concernant le choix de la voie d’accouchement. Un accouchement voie basse apre`s ce´sarienne (AVAC) a finalement e´te´ possible pour 51,6 % des femmes ayant un ante´ce´dent de CP avant 32 SA. Parmi les patientes ayant un ante´ce´dent de CT, le taux d’AVAC e´tait de 55,6 %. Il n’existait pas non plus de diffe´rence significative en mode d’accouchement re´el (p = 0,6) entre ces deux groupes de patientes. Ainsi, dans notre se´rie, le pronostic obste´trical des patientes avec un ante´ce´dent de CP avant 32 SA ne semble pas eˆtre alte´re´ par cet ante´ce´dent d’hyste´rotomie pre´coce, par rapport a` des patientes avec un ante´ce´dent de CT. Re´cemment, Le Ray et al. [12] ont de´crit la classification de Robson comme outil permettant d’e´valuer les pratiques de ce´sarienne en France a` partir des enqueˆtes pe´rinatales. Meˆme s’il n’existe pas de cate´gorie nous permettant d’e´tudier spe´cifiquement les pratiques obste´tricales chez ses patientes ayant un ante´ce´dent de CP, nous avons toutefois tente´ de comparer le taux de ce´sarienne de nos patientes ayant un ante´ce´dent de CP a` ceux retrouve´s au sein des maternite´s de niveau III de l’e´tude de Le Ray et al. Nous prendrons comme groupes de comparaison les groupes 7 (multipares, sie`ge, ute´rus cicatriciel), 9 (toutes les pre´sentations transverses, ute´rus cicatriciel) et 10 (tous les singletons ce´phaliques 36 SA, ute´rus cicatriciel inclus). En effet, dans notre se´rie, le terme moyen lors de la seconde grossesse e´tait de 35 SA + 5 jours, mais incluait aussi les fœtus en pre´sentation podaliques ou transverses. Ainsi, les groupes 7, 9 et 10 repre´sentent les groupes permettant le plus une comparaison avec les patientes de notre se´rie. Si l’on conside`re les re´sultats de ces groupes dans les maternite´s de niveau III [12], il y a au total 373 patientes (68 patientes dans le groupe 7, 17 dans le groupe 9 et 288 dans le groupe 10). On de´nombre 170 ce´sariennes parmi ces 373 patientes soit un taux global de ce´sarienne de 45,5 %. Dans notre se´rie, nous retrouvions un taux global de ce´sarienne de 48,4 %. Il n’existe cependant pas de diffe´rence significative (p = 0,7) entre notre taux de ce´sarienne et celui retrouve´ pour les patientes des groupes 7, 9 et 10 de la classification de Robson, dans l’ensemble des maternite´s de niveau III en 2010 [12]. Notre second objectif e´tait d’e´valuer les complications ne´onatales et pe´rinatales au cours d’un accouchement suivant une CP par rapport a` un accouchement suivant une CT. Les patientes ayant un ante´ce´dent de CP, lors de leur seconde grossesse, accouchent significativement plus toˆt et ce quelle que soit la voie d’accouchement (TVBAC ou CPAC), que les patientes
ayant un ante´ce´dent de CT (p < 0,001). Par conse´quent, ces nouveau-ne´s sont significativement plus petits que ceux des patientes ayant un ante´ce´dent de CT. Un autre point diffe`re entre les nouveau-ne´s du groupe TVBAC : le nombre de se´jour en unite´ de soins intensifs (USI). En effet, il existe significativement plus d’enfants ayant se´journe´s en USI dans le groupe TVBACP qu’apre`s ce´sarienne a` terme. Cette diffe´rence ne se confirme pas sur le nombre de de´ce`s pe´rinataux. Le se´jour en USI e´tait plus motive´ par le contexte obste´trical (pre´maturite´, petit poids et bien souvent contexte de toxe´mie) que par la voie d’accouchement elle-meˆme. En effet, parmi tous les nouveau-ne´s naissant apre`s un ante´ce´dent de CP, cette diffe´rence n’e´tait pas retrouve´e entre les sous-groupes CPAC et TVBAC. Cette diffe´rence ne joue donc pas en de´faveur de la TVBAC, meˆme apre`s ce´sarienne pre´coce. Notre dernier objectif consistait a` e´tudier les ruptures et les pre´ruptures maternelles, afin de voir s’il existait une diffe´rence entre les deux groupes. L’hypothe`se initiale e´tant qu’une hyste´rotomie re´alise´e pre´cocement est plus fragile qu’une hyste´rotomie re´alise´e a` terme. Dans notre se´rie de 62 patientes ayant un ante´ce´dent de CP, nous avons releve´ un cas de rupture ute´rine (1,6 %) et cinq cas de de´hiscence (8,1 %). Nous n’avons pas mis en e´vidence de diffe´rence significative concernant les pre´-ruptures ute´rines (p = 0,08) et les ruptures ute´rines (p = 0,3), entre les patientes ayant eu une CP et celles ayant eu une CT. Nous ne pouvons pas conclure sur notre courte se´rie qu’une hyste´rotomie re´alise´e < 32 SA est plus fragile qu’une hyste´rotomie re´alise´e a` terme. La litte´rature portant sur l’accouchement suivant une CP est peu abondante. Kwee et al. [13], a` partir d’une se´rie de 131 patientes ce´sarise´es entre 26 et 34 SA, de´crivent 93 essais de voie basse (71 %) avec 86 % de succe`s et un cas de rupture ute´rine. Maisonneuve et al., [14], dans une e´tude re´trospective observationnelle, rele`vent le devenir obste´trical de 200 patientes ayant un ante´ce´dent de CP avant 32 SA. Un cas de rupture ute´rine (1,4 %) survenue en dehors de tout travail a e´te´ rapporte´. Dans une e´tude cas-te´moin comparant l’issue de voie basse en fonction de l’aˆge gestationnel de la ce´sarienne ante´rieure, Estrade et al. [15] rapportent un taux de rupture ute´rine de 1,8 % parmi les 108 patientes ayant un ante´ce´dent de CP avant 32 SA. En cas de tentative de voie basse apre`s ce´sarienne re´alise´e avant 37 SA, l’e´tude prospective observationnelle de Sciscione et al. [16] de´crit un risque de rupture ute´rine mode´re´ment accru (OR : 1,6 ; IC95 % : 1,01–2,50). Dans une e´tude de 2009, Harper et al. [17] analysant le pronostic maternel d’une tentative d’accouchement voie basse apre`s ce´sarienne en comparant les ce´sariennes faites avant 34 SA a` celles faites apre`s 34 SA ne rele`vent pas d’augmentation de la morbidite´ maternelle en cas de ce´sarienne pre´coce. Rochelson et al. [18] retrouvent en analysant re´trospectivement les cas de rupture ute´rine en cas d’ante´ce´dent de ce´sarienne, une surrepre´sentation des ce´sariennes faites pre´cocement (40 % dans le groupe rupture versus 10,9 % dans le groupe te´moin sans rupture). Notre hypothe`se e´tait que les ruptures et les pre´-ruptures ute´rines e´taient plus influence´es par le type d’hyste´rotomie que par le terme lui-meˆme. Nous retrouvons dans notre e´tude significativement plus de pre´-ruptures ute´rines en cas de cicatrice ute´rine corpore´ale (p < 0,001) mais notre faible effectif ne nous permet pas de confirmer cette diffe´rence pour les ruptures ute´rines (p = 0,05). Toutefois, nous retrouvons 9 % de ruptures ute´rines en cas de cicatrice corpore´ale, ce qui est concordant avec la litte´rature qui rapporte des taux de rupture ute´rine variant de 4 a` 12 % [9–11]. Il est classiquement retenu que la ce´sarienne programme´e sur ute´rus cicatriciel « prote`ge » du risque de rupture ute´rine ou de pre´rupture. Dans notre courte se´rie, nous retrouvons significativement (p = 0,02) plus de pre´-ruptures ute´rines de´couvertes en cours
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de ce´sarienne, chez des patientes du groupe CPAC que chez les patientes du groupe TVBAC. Cette diffe´rence n’est pas retrouve´e concernant les ruptures ute´rines. Le fait qu’il y ait cinq fois plus de pre´-ruptures ute´rines de´couvertes en cours de ce´sarienne (11 % versus 2 %) est probablement la conse´quence de la non-re´alisation syste´matique de la re´vision ute´rine apre`s un AVB chez les patientes pre´sentant un ute´rus cicatriciel. Dans notre se´rie, seule une de´hiscence a e´te´ de´couverte apre`s un accouchement voie basse, et cela fortuitement, lors d’une de´livrance artificielle chez une patiente asymptomatique. La sous-estimation des de´hiscences ute´rine suite a` un AVB est donc fort probable. En effet, la re´alisation syste´matique d’une re´vision ute´rine (RU) pour e´valuer l’inte´grite´ de la cicatrice apre`s l’accouchement sur ute´rus cicatriciel n’est plus recommande´e (grade C) [19]. Perrotin et al. [20] ont e´tudie´ re´trospectivement sur 10 ans, la re´alisation syste´matique d’une RU sur ute´rus cicatriciel puis prospectivement deux attitudes diffe´rentes (RU syste´matique et RU chez des patientes symptomatiques) sur 30 mois. Les auteurs concluaient en proposant de re´server la RU aux patientes symptomatiques ou pre´sentant un facteur de risque (travail prolonge´, une extraction instrumentale difficile. . .). Lavin et al. [21] dans une revue de la litte´rature, notent que de nombreuses de´hiscences asymptomatiques de´couvertes apre`s un AVB ont e´te´ laisse´es telles quelles, sans conse´quences pour les grossesses ulte´rieures. En opposition, les RPC de 2012, pre´conisent de re´aliser une ce´sarienne programme´e lors de la prochaine grossesse en cas de de´couverte d’une de´hiscence ute´rine (accord professionnel) [19]. Dans notre se´rie, plus de 60 % des de´hiscences ont e´te´ de´couvertes en cours de ce´sarienne chez des patientes n’ayant pas eu d’e´preuve du travail et aucune complication n’a de´coule´ de cette constatation. A` travers notre courte se´rie et des donne´es de la litte´rature, il apparaıˆt que le risque de rupture ute´rine apre`s CP soit de l’ordre de 1 a` 2 %, soit le´ge`rement accru par rapport au risque apre`s CT. Quant au risque de de´hiscence, il serait aux alentours de 8 %, soit plus important que ce que l’on retrouve apre`s CT (2,4 %) dans notre se´rie et dans la litte´rature. Cependant, le manque de puissance de toutes ces e´tudes ne permet pas d’affirmer l’existence d’une re´elle diffe´rence de risque. 5. Conclusion L’objectif principal de ce travail e´tait d’e´tudier le pronostic de l’accouchement suivant une CP re´alise´e avant 32 SA. Trois quarts des patientes ayant un ante´ce´dent de CP ont e´te´ incluses dans le groupe TVBACP et plus de 70 % d’entres elles ont accouche´ voie basse. Dans notre se´rie, les taux de TVBAC et d’AVAC ne sont pas infe´rieurs a` ceux des patientes ayant un ante´ce´dent de CT ; et les patientes pre´sentant un seul ante´ce´dent de CP re´alise´e avant 32 SA ont un tre`s bon pronostic obste´trical lors de la grossesse suivante. Notre objectif secondaire e´tait d’e´tudier les principales complications et plus particulie`rement la solidite´ de la cicatrice ute´rine. A` travers notre courte se´rie et d’apre`s la litte´rature, le risque de rupture ute´rine apre`s CP est de l’ordre de 1 a` 2 %, soit le´ge`rement accru par rapport au risque apre`s CT. Quant au risque de de´hiscence, il serait aux alentours de 8 %, donc plus important qu’apre`s CT. Ces risques semblent plus corre´ler au type d’hyste´rotomie qu’au terme de re´alisation de la ce´sarienne. Au vu de ces re´sultats et malgre´ un de´faut de significativite´, il semblerait qu’une cicatrice corpore´ale, meˆme « transversale » soit une re´elle contre indication a` la TVBAC.
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Une tentative de voie basse est donc le´gitime chez les patientes pre´sentant un unique ante´ce´dent de CP re´alise´e avant 32 SA, sous re´serve du type de cicatrice ute´rine, si les conditions locales sont favorables (prise de poids limite´e, absence de pathologies gravidiques, enfant estime´ eutrophe, score de Bishop favorable) et si la patiente a e´te´ informe´e des risques de rupture ute´rine encourus lors d’une e´preuve du travail.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Pronostic obste´trical des patientes pre´sentant un ante´ce´dent de ce´sarienne re´alise´e avant 32 semaines d’ame´norrhe´e Obstetrical prognosis of patients after a previous caesarean section performed before 32 weeks of amenorrhea C. Baeza a, N. Mottet a, C. Coppola a, M. Desmarets b, R. Ramanah a, D. Riethmuller a,* a b
Poˆle Me`re–Femme, CHRU de Besanc¸on, 3, boulevard Fleming, 25000 Besanc¸on, France Inserm CIC 1394, centre d’investigation clinique, CHRU de Besanc¸on, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25000 Besanc¸on, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 30 juin 2016 Accepte´ le 16 septembre 2016 Disponible sur Internet le 17 octobre 2016
Objectif. – E´valuer les modalite´s d’accouchement, les morbidite´s maternelles et ne´onatales et le taux de rupture ute´rine et de de´hiscence lors d’une grossesse suivant une ce´sarienne pre´coce re´alise´e avant 32 semaines d’ame´norrhe´es (SA) re´volues. Me´thodes. – E´tude re´trospective descriptive re´alise´e dans une maternite´ de type III, sur une pe´riode de 8 ans. Ont e´te´ se´lectionne´es 292 patientes successives ce´sarise´es avant 32 SA sur une grossesse monofœtale. Seul l’accouchement suivant directement la ce´sarienne a e´te´ pris en compte. Les ute´rus multicicatriciels e´taient exclus de l’e´tude. Re´sultats. – L’aˆge gestationnel moyen lors de la ce´sarienne index e´tait de 29 SA + 3 jours. Soixante-deux patientes correspondaient aux crite`res d’inclusion et d’exclusion. Dix-sept (27,4 %) ont eut une ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne (CPAC) et 45 (72,6 %) ont eut une tentative de voie basse apre`s ce´sarienne (TVBAC) dont 71,1 % de succe`s soit 51,6 % d’accouchement vaginal apre`s ce´sarienne pre´coce (AVAC). Les nouveau-ne´s du groupe e´chec de TVBAC avaient un pH arte´riel (p < 0,005) et un score d’Apgar plus faible a` 1 minute (p < 0,05) et a` 10 minutes (p < 0,05) que les enfants du groupe CPAC. Il n’existe pas de diffe´rence (p = 0,31) concernant le devenir pe´rinatal en intention de traiter (CPAC versus TVBAC). La seule rupture ute´rine (1,6 %) fut de´couverte a` 26 SA + 3 jours en cours de ce´sarienne chez une patiente initialement incluse dans le groupe TVBAC. Cinq (8,1 %) de´hiscences ute´rines ont e´te´ de´couvertes dont 80 % en cours de ce´sarienne, a` un terme moyen de 32 SA + 2 jours. Conclusion. – Apre`s une ce´sarienne re´alise´e avant 32 SA, la TVBAC doit eˆtre encourage´e sur conditions locales favorables, les taux de re´ussite e´tant comparables a` une ce´sarienne a` terme. Le taux de rupture ute´rine (comple`te ou sous-pe´ritone´ale) semble cependant le´ge`rement accru par rapport au risque apre`s ce´sarienne re´alise´e a` terme, pouvant meˆme survenir pre´cocement et en dehors de tout travail. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Ce´sarienne Rupture ute´rine De´hiscence ute´rine Pre´maturite´ Ute´rus unicicatriciel Tentative de voie basse apre`s ce´sarienne
A B S T R A C T
Keywords: Caesarean section Uterine rupture Uterine dehiscence Prematurity Single scarred uterus Trial of vaginal delivery after caesarean section
Objective. – To assess delivery mode, maternal morbidity including uterine rupture and scar dehiscence and neonatal outcome, during a pregnancy after a previous caesarean delivery before 32 weeks of amenorrhea. Methods. – A retrospective descriptive study was carried out at the Besanc¸on University Hospital during an 8-year period. We identified 292 consecutive patients presenting a singleton pregnancy delivery before 32 weeks of amenorrhea. We analysed the next pregnancy. Patients presenting more than one caesarean section were excluded from this study.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Riethmuller). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.09.007 1297-9589/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Results. – Out of the 292 patients, 62 met inclusion criteria. The average gestational age of the first caesarean section was 29 weeks and 3 days. Among these patients, 17 (27.4%) had a planned caesarean delivery after caesarean (CDAC) and 45 (72.6%) had a trial of vaginal delivery (TVD) with a success rate of 71.1%, that is a total of 51.6% of vaginal delivery after a previous early caesarean section. In case of a failed TVD, arterial pH (P < 0.005), Apgar score at one minute (P < 0.05) and at 10 minutes (P < 0.05) were significantly lower compared to the CDAC group. Regarding perinatal outcome, there was no significant difference (P = 0.31) between the groups in intention to treat. The only uterine rupture (1.6%) was noticed during a caesarean section at 26 weeks and 3 days, in a patient initially included in the TVD group. Five uterine scar-dehiscences (8.1%) were discovered including 80% during caesarean section, at an average term of 32 weeks and 2 days of amenorrhea. Conclusion. – After an early caesarean section, trial of vaginal delivery can be implemented if local conditions are favorable. There is no difference in maternal morbidity, success of labour and neonatal outcome if previous caesarean section was performed before 32 weeks or at term. It appears however that uterine rupture rate (complete or incomplete) is slightly higher in comparison to a previous caesarean at term, which might occur prematurely and before labour. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Les modalite´s de naissance des grands pre´mature´s restent controverse´es. D’apre`s l’e´tude EPIPAGE 2, le taux de ce´sarienne en France chez les 27–31 semaines d’ame´norrhe´es (SA) e´tait de 69,8 % et de 65,8 % chez les 32 SA [1]. Pourtant, selon les recommandations pour la pratique clinique du Colle`ge national des gyne´cologues obste´triciens franc¸ais de 2013 concernant l’accouchement des enfants de faible poids [2], aucun argument de´cisif ne plaide pour une voie d’accouchement plutoˆt qu’une autre. Le devenir obste´trical et le mode d’accouchement ulte´rieur de ces patientes sont un sujet majeur de pre´occupation pour les e´quipes obste´tricales. En effet, depuis l’aphorisme de Cragnin, initialement destine´ aux ce´sariennes corpore´ales et proˆnant : « ce´sarienne une fois, ce´sarienne toujours » [3], les mentalite´s ont beaucoup e´volue´ concernant l’attitude a` adopter lors de l’accouchement d’une patiente porteuse d’un ute´rus cicatriciel. La principale crainte des obste´triciens vis-a`vis de la tentative de voie basse re´side en sa complication majeure : la rupture ute´rine. Apre`s une ce´sarienne segmentaire, une tentative d’accouchement par voie basse (TVBAC) s’accompagne d’un risque de rupture ute´rine qui se situe entre 0,3 et 0,7 % [4–8]. Apre`s une ce´sarienne corpore´ale, les e´tudes publie´es rapportent des taux de rupture ute´rine variant de 4 a` 12 % [9–11]. La question de la solidite´ de la cicatrice ute´rine en cas d’ante´ce´dent de ce´sarienne re´alise´e a` un terme pre´coce (CP) avant la formation du segment infe´rieur, n’a e´te´ souleve´e que re´cemment dans la litte´rature. Bien que les incisions ute´rines re´alise´es avant 32 SA soient actuellement plus fre´quentes du fait de l’augmentation de la pre´maturite´ induite, il existe tre`s peu d’e´tudes e´valuant le pronostic obste´trical ulte´rieur de ces types d’ute´rus cicatriciels. L’objectif de ce travail e´tait d’e´valuer le pronostic obste´trical des patientes pre´sentant comme unique cicatrice ute´rine, une ce´sarienne re´alise´e avant 32 SA et de voir si la tentative de voie basse constituait ou non une option raisonnable pour la me`re et le fœtus. L’objectif secondaire e´tait d’e´valuer les risques de rupture et de de´hiscence dans cette population, compare´ aux patientes ayant eu une ce´sarienne a` terme (CT). Pour ces deux objectifs, nous avons compare´ ces patientes a` des femmes ayant eu une ce´sarienne a` terme (> 37 SA) dans notre maternite´ de type III. 2. Me´thodes Il s’agit d’une e´tude re´trospective descriptive monocentrique re´alise´e dans une maternite´ de type III. Nos crite`res d’inclusions e´taient les patientes ce´sarise´es a` un terme a` 32 SA, sur une
grossesse mono-fœtale, entre le 1er janvier 2005 et le 31 de´cembre 2012. Nous avons e´tudie´ l’accouchement ulte´rieur suivant directement la ce´sarienne, pour un fœtus vivant ou de´ce´de´ in utero. Les crite`res d’exclusions e´taient les patientes ayant de´ja` eu une ou plusieurs cicatrices ute´rines obste´tricales avant la CP, les patientes n’ayant pas eu de grossesse ulte´rieure, les patientes ayant interrompu leur grossesse ou ayant eu une fausse couche pre´coce et les patientes ayant accouche´es dans un centre hospitalier autre que le notre. Concernant notre groupe controˆle des CT, nous avons inclus des femmes a` terme (> 37 SA), avec un fœtus unique, en pre´sentation ce´phalique. Toutes ces patientes avaient un seul ante´ce´dent de ce´sarienne, re´alise´e a` terme (> 37 SA) dans notre maternite´ entre le 1er janvier 2005 et le 31 de´cembre 2012. Les crite`res d’exclusions e´tant identiques a` notre groupe de patientes ayant eu une CP. Les dossiers ont e´te´ se´lectionne´s a` partir d’un recueil informatique et e´tudie´s a` l’aide du dossier patient informatise´ (DIAMM1), par tirage ale´atoire simple pour se´lectionner 124 « te´moins » parmi celles correspondant aux crite`res d’inclusion et d’exclusion du groupe controˆle, afin de constituer un groupe repre´sentatif de l’ensemble des patientes ce´sarise´es a` terme durant cette pe´riode. Nous avons e´tudie´ le mode d’accouchement des patientes avec ante´ce´dent de CP re´alise´e a` un terme 32 SA et nous avons analyse´ les items suivants : caracte´ristiques maternelles pour les 2 grossesses (ce´sarienne index et accouchement suivant) : IMC, aˆge maternel, gestite´, parite´ ; type d’hyste´rotomie lors de la CP ; caracte´ristiques ne´onatales lors des 2 issues de grossesse : terme, e´tat de l’enfant avant la naissance et devenir pe´rinatal, pre´sentation, sexe, poids, score d’Apgar a` 1 min, a` 5 min et a` 10 min, pH arte´riel ; de´lai entre la CP et l’accouchement ulte´rieur ; mode d’accouchement effectif de l’accouchement suivant : ce´sarienne programme´e, ce´sarienne non programme´e, voie basse spontane´e ou voie basse instrumentale ; complications maternelles : pre´-rupture ute´rine (ou de´hiscence ute´rine, n’inte´ressant que l’endome`tre et le myome`tre, respectant le pe´ritoine visce´ral) et rupture ute´rine (rupture de l’ensemble des couches tissulaires de la paroi ute´rine, y compris la se´reuse pe´ritone´ale). Les statistiques descriptives moyenne, me´diane, fre´quence ont e´te´ re´alise´es en utilisant le logiciel SPSS 10.0. Pour comparer
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des pourcentages, le test du Chi2, le test de Fisher exact et le test de Mann-Whitney lorsque l’effectif the´orique e´tait infe´rieur a` 5, ont e´te´ utilise´s. Le test-t a e´te´ utilise´ pour comparer les moyennes. Le seuil de significativite´ a e´te´ fixe´ a` 5 %. 3. Re´sultats Nous allons exposer nos re´sultats en 3 parties : re´sultats concernant le groupe de patientes ayant eu une CP avant 32 SA ; re´sultats concernant le groupe controˆle (patientes ayant eu une CT) ; comparaison des deux groupes. 3.1. Patientes ayant eu une CP avant 32 SA Deux cent quatre-vingt-douze patientes conse´cutives ont e´te´ ce´sarise´es a` un terme 32 SA sur une grossesse mono-fœtale dans notre maternite´ entre le 1erjanvier 2005 et le 31 de´cembre 2012. Au cours de la meˆme pe´riode, 18 388 naissances ont eu lieu a` la maternite´, dont 2867 par ce´sarienne (15,6 %). La CP avant 32 SA sur ute´rus pre´alablement non cicatriciel repre´sentait 10,2 % de l’ensemble des ce´sariennes et 1,6 % de l’ensemble des naissances dans notre maternite´. Dix patientes ont e´te´ exclues pour ute´rus multi-cicatriciel, 45 ont e´te´ perdues de vues, 57 n’ont pas eut de seconde grossesse et 18 n’ont pas mene´ a` terme leur grossesse. Au final, 62 patientes ont e´te´ se´lectionne´es, correspondant aux crite`res d’inclusion et d’exclusion. 3.1.1. Caracte´ristiques maternelles des 62 patientes « cas » au moment de la CP Les principales caracte´ristiques des patientes « cas » au moment de la CP sont regroupe´es dans le Tableau 1. Il est important de pre´ciser que le terme « d’hyste´rotomie segmentaire » de´finit les hyste´rotomies re´alise´es sur le segment infe´rieur ute´rin quand ce dernier est forme´, soit selon la technique de Misgav-Ladach, soit apre`s de´collement du pe´ritoine ve´sico-ute´rin et refoulement ve´sical a` environ 2 cm sous la ligne d’attache du pe´ritoine visce´ral. Les hyste´rotomies « corpore´ales longitudinales » sont des hyste´rotomies verticales re´alise´es sur la face ante´rieure du myome`tre. Les « hyste´rotomies corpore´ales transversales » ont e´te´ re´alise´es de la meˆme manie`re que les hyste´rotomies segmentaires transversales, mais a` un terme pre´coce ou` le segment infe´rieur n’est pas encore forme´, si bien que nous les avons conside´rer comme des « hyste´rotomies corpore´ales ».
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3.1.2. Caracte´ristiques maternelles des patientes « cas » lors de leur seconde grossesse La Fig. 1 repre´sente la re´partition du mode d’accouchement lors de cette 2egrossesse. Trente-deux patientes ont accouche´ par voie basse (51,6 %) soit un taux global de re´ussite de la TVBAC de 71,1 %. Le de´lai moyen entre la CP et la naissance ulte´rieure e´tait de 35,1 mois [9,6 mois–104,6 mois]. Le terme moyen e´tait de 35 SA + 5 jours. L’e´tude se faisant en intention de traiter, nous avons compare´ deux groupes : tentative de voie basse apre`s CP (TVBACP) versus ce´sarienne programme´e apre`s CP (CPACP). Les deux populations de ces 2 sous-groupes e´taient comparable (IMC, aˆge maternelle, gestite´, parite´, type d’hyste´rotomie). Les patientes pre´sentant un ante´ce´dent de cicatrice « corpore´ale verticale » e´taient toutes dans le groupe CPAC. 3.1.3. Caracte´ristiques ne´onatales et pe´rinatales de l’accouchement suivant une CP Les caracte´ristiques ne´onatales et pe´rinatales de l’ensemble des enfants ne´s apre`s CP ou apre`s CT sont regroupe´es dans le Tableau 2. Nous avons mis en e´vidence une diffe´rence significative entre les enfants du groupe TVBACP et ceux du groupe CPACP, concernant le terme (p < 0,05) et le poids (p < 0,001). 3.2. Groupe controˆle : patientes ayant eu une CT Sur la meˆme pe´riode, 862 femmes conse´cutives ont eu une CT > 37 SA, sur une grossesse mono-fœtale en pre´sentation ce´phalique dans notre maternite´. Parmi celles-ci, 608 patientes correspondaient a` tous les crite`res d’inclusions et d’exclusions. Afin de tenter de comparer nos deux groupes de patientes, nous avons de´cide´ d’inclure 124 patientes dans notre groupe controˆle, soit 2 fois l’effectif de notre groupe expe´rimental. Ces 124 patientes ont e´te´ se´lectionne´es graˆce a` un tirage ale´atoire simple. Les principales caracte´ristiques maternelles des 124 patientes « te´moins » incluses au moment de la ce´sarienne re´alise´e a` terme (CT) sont regroupe´es dans le Tableau 1. Caracte´ristiques maternelles des patientes « te´moins » lors de leur 2e grossesse (Fig. 2) : au total 69 patientes (55,6 %) ont accouche´ par voie basse soit un taux de re´ussite de la tentative de voie basse apre`s ce´sarienne a` terme (TVBACT) de 71,9 %. Les deux sous-groupes e´taient comparables (IMC, aˆge maternel, gestite´, parite´, de´lai, type d’hyste´rotomie). Le de´lai moyen entre les
Tableau 1 Caracte´ristiques maternelles des patientes « cas » et « te´moins » lors de la premie`re ce´sarienne.
Caracte´ristiques maternelles ˆ ge maternel (anne´es) A ˆ ge gestationnel (SA) A Caracte´ristiques cicatrice ute´rine Hyste´rotomies segmentaires Hyste´rotomies corpore´ales Transversales Verticales Principales e´tiologies de la ce´sarienne Pathologies « vasculo-re´nales » ARCF Stagnation de la dilatation Autres Complications Rupture ute´rine Pre´-rupture ute´rine
Patientes « cas » au moment de la CP (n = 62)
Patientes « te´moins » au moment de la CT (n = 124)
28,1 29,3 [24,2–32]
28,5 39,5
53 (85,5 %) 9 (14,5 %) 5 4
122 (98,4 %) 2 (1,6 %) 0 2
46,7 % 21 % 0% 32,3 %
17 % 28,2 % 29 % 25,8 %
0% 0%
0% 0%
CP : ce´sarienne re´alise´e a` un terme pre´coce ; CT : ce´sarienne a` terme ; SA : semaines d’ame´norrhe´es ; ARCF : anomalie du rythme cardiaque fœtal.
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Fig. 1. Mode d’accouchement lors de la seconde grossesse des 62 patientes du groupe ce´sarienne pre´coce.
Tableau 2 Comparaison des caracte´ristiques ne´onatales et pe´rinatales au de´cours de la 2e grossesse. Caracte´ristiques ne´onatales et pe´rinatales
CPACP (n = 17)
CPACT (n = 28)
p
TVBACP (n = 45)
TVBACT (n = 96)
p
Terme Poids Apgar < 7 a` 5 minutes Apgar < 7 a` 10 minutes pH arte´riel < 7,00 7,00 < pH arte´riel < 7,20 Se´jour en soins intensifs MFIU Enfants de´ce´de´s en pe´rinatal
33,2 1654 0% 0% 0% 17,6 % 4 0 0
39,2 3497 0% 0% 3,6 % 10,7 % 1 0 0
< 0,001 < 0,001 NS NS NS NS NS NS NS
36,8 2697 2,4 % 0% 2,2 % 24,4 % 9 3 2
39,5 3375 0% 0% 2,1 % 36,5 % 2 1 1
< 0,001 < 0,001 NS NS NS 0,05 < 0,05 NS NS
CPACP : ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne pre´coce re´alise´e avant 32 SA ; CPACT : ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne re´alise´e a` terme apre`s 37 SA ; TVBACP : tentative de voie basse apre`s ce´sarienne pre´coce re´alise´e avant 32 SA ; TVBACP : tentative de voie basse apre`s ce´sarienne re´alise´e a` terme apre`s 37 SA ; SA : semaines d’ame´norrhe´es ; NS : non significatif ; MFIU : mort fœtale in utero.
2 accouchements e´tait de 35,6 mois et le terme moyen du 2e accouchement e´tait de 39 SA + 3 jours. 3.3. Comparaison des deux groupes, cas et te´moins 3.3.1. Pronostic obste´trical Si l’on compare les patientes ayant un ante´ce´dent de CP et celle ayant un ante´ce´dent de CT, il n’existe pas de diffe´rence (p = 0,4) en intention de traiter, sur la voie d’accouchement choisie (TVBAC ou CPAC) (Tableau 3). Il n’existe pas non plus de diffe´rence (p = 0,6) en mode d’accouchement re´el (ce´sarienne ou voie basse). Les patientes de ces deux groupes ont un pronostic obste´trical comparable. 3.3.2. E´tat ne´onatal et pe´rinatal Les nouveau-ne´s du sous-groupe CPACP naissaient plus toˆt et avaient un poids significativement plus petit que ceux du sousgroupe CPACT (Tableau 2). Il n’existait pas d’autre diffe´rence entre ces deux sous-groupes. Si l’on compare les nouveau-ne´s du
sous-groupe TVBACP a` ceux du sous-groupe TVBACT, les diffe´rences significatives retrouve´es concernent aussi le terme et le poids des nouveaux ne´s. De plus, les nouveau-ne´s du sous-groupe TVBACP e´taient significativement plus nombreux a` se´journer en unite´ de soins intensifs que ceux du sous-groupe TVBACT. Il n’existe pas d’autre diffe´rence entre ces 2 sous-groupes. 3.3.3. Complications maternelles : rupture ute´rine et pre´-rupture ute´rine Le terme de la ce´sarienne index ne semble pas influencer les complications maternelles a` type de rupture ute´rine ou de pre´rupture (Tableau 4). Nous retrouvons 5 pre´-ruptures soit 8,1 % dans le groupe de nos patientes « cas » (patientes ayant un ante´ce´dent de ce´sarienne pre´coce) et 3 pre´-ruptures soit 2,4 % dans le groupe de nos patientes « te´moins » (patientes ayant un ante´ce´dent de ce´sarienne a` terme). Concernant les ruptures ute´rines, un seul cas a e´te´ retrouve´ (1,6 %) dans le groupe des patientes « cas » et aucune dans le groupe des patientes « te´moins ». Il n’existe donc pas plus de
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Fig. 2. Mode d’accouchement lors de la seconde grossesse des 124 patientes du groupe controˆle ce´sarienne a` terme. Tableau 3 Pronostic obste´trical des 2 groupes, lors de la seconde grossesse. Pronostic obste´trical
TVBAC (n = 141)
CPAC (n = 45)
Ce´sarienne (n = 85)
AVB (n = 101)
Patientes avec ATCD de ce´sarienne < 32 SA (n = 62)
45 (72,6 %) 96 (77,4 %) 0,4
17 (27,4 %) 28 (22,6 %)
30 (48,4 %) 55 (44,3 %) 0,6
32 (51,6 %) 69 (55,6 %)
Patientes avec ATCD de ce´sarienne a` terme (n = 124) Fisher’s exact
TVBAC : tentative de voie basse apre`s ce´sarienne ; CPAC : ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne ; ATCD : ante´ce´dent ; SA : semaines d’ame´norrhe´es ; AVB : accouchement voie basse. Tableau 4 Complications maternelles : rupture et pre´-rupture ute´rine.
Rupture ute´rine (n = 1) Voie d’accouchement TVBAC CPAC Type d’hyste´rotomie Segmentaire Corpore´ale Pre´-rupture ute´rine (n = 8) Voie d’accouchement TVBAC CPAC Type d’hyste´rotomie Segmentaire Corpore´ale
Patientes cas ayant eu une CP (n = 62)
Patientes te´moins ayant eu une CT (n = 124)
p
1 (1,6 %)
0
0,3
1 (2,2 %) 0
0 0
0 1 (11,1 %) 5 (8,1 %)
0 0 3 (2,4 %)
2 (4,4 %) 3 (17,6 %)
1 (1 %) 2 (7,1 %)
2 (3,8 %) 3 (33,3 %)
2 (1,6 %) 1 (50 %)
0,08
CP : ce´sarienne re´alise´e a` un terme pre´coce ; CT : ce´sarienne a` terme ; TVBAC : tentative de voie basse apre`s ce´sarienne ; CPAC : ce´sarienne programme´e apre`s ce´sarienne.
rupture (p = 0,3) ou de pre´-ruptures ute´rines (p = 0,08) dans le groupe de patientes ayant un ante´ce´dent de CP comparativement aux patientes ayant eu une CT (Tableau 4). Le type d’hyste´rotomie, semble influer le taux de complications maternelles. Parmi l’ensemble de nos patientes, 11 ont eu une hyste´rotomie corpore´ale lors de la ce´sarienne index et 175 une
hyste´rotomie segmentaire. Huit pre´-ruptures ont e´te´ de´nombre´es au total, soit 4 (36,4 %) en cas d’ante´ce´dent de cicatrice ute´rine corpore´ale et 4 (2,3 %) en cas d’ante´ce´dent d’hyste´rotomie segmentaire. Concernant la seule rupture ute´rine de notre se´rie, elle est survenue chez une patiente ayant un ante´ce´dent d’hyste´rotomie corpore´ale « transversale » incluse dans le groupe
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TVBACP. Nous avons retrouve´ significativement plus de pre´rupture ute´rine (p < 0,001) lorsqu’il existait un ante´ce´dent d’hyste´rotomie corpore´ale, et ce quel que soit le terme de re´alisation. Pour les ruptures ute´rines, le re´sultat e´tait a` la limite de la significativite´ (p = 0,05). Enfin, la strate´gie obste´tricale (TVBAC ou CPAC) semble e´galement avoir un rapport avec le taux de pre´-rupture ute´rine. Parmi les huit patientes chez qui nous avons retrouve´ une pre´rupture ute´rine, 5 (11,1 %) e´tait dans le groupe CPAC et 3 (2,1 %) dans le groupe TVBAC. L’unique rupture ute´rine e´tait dans le groupe TVBAC. Il est rapporte´ significativement plus de pre´-ruptures dans le groupe CPAC (p = 0,02) par rapport au groupe TVBAC, et ce quel que soit le terme de l’ante´ce´dent de ce´sarienne. Cette diffe´rence n’est pas retrouve´e pour les ruptures ute´rines (p = 1). 4. Discussion Notre objectif principal e´tait d’e´valuer le pronostic obste´trical de l’accouchement suivant une CP re´alise´e avant 32 SA. Dans notre maternite´ et sur la pe´riode de l’e´tude, une TVBAC a e´te´ propose´ a` 72,6 % des femmes ayant un ante´ce´dent de CP et a` 77,4 % des femmes ayant un ante´ce´dent de CT. Il n’existait pas de diffe´rence (p = 0,4) entre ces deux groupes de patientes, concernant le choix de la voie d’accouchement. Un accouchement voie basse apre`s ce´sarienne (AVAC) a finalement e´te´ possible pour 51,6 % des femmes ayant un ante´ce´dent de CP avant 32 SA. Parmi les patientes ayant un ante´ce´dent de CT, le taux d’AVAC e´tait de 55,6 %. Il n’existait pas non plus de diffe´rence significative en mode d’accouchement re´el (p = 0,6) entre ces deux groupes de patientes. Ainsi, dans notre se´rie, le pronostic obste´trical des patientes avec un ante´ce´dent de CP avant 32 SA ne semble pas eˆtre alte´re´ par cet ante´ce´dent d’hyste´rotomie pre´coce, par rapport a` des patientes avec un ante´ce´dent de CT. Re´cemment, Le Ray et al. [12] ont de´crit la classification de Robson comme outil permettant d’e´valuer les pratiques de ce´sarienne en France a` partir des enqueˆtes pe´rinatales. Meˆme s’il n’existe pas de cate´gorie nous permettant d’e´tudier spe´cifiquement les pratiques obste´tricales chez ses patientes ayant un ante´ce´dent de CP, nous avons toutefois tente´ de comparer le taux de ce´sarienne de nos patientes ayant un ante´ce´dent de CP a` ceux retrouve´s au sein des maternite´s de niveau III de l’e´tude de Le Ray et al. Nous prendrons comme groupes de comparaison les groupes 7 (multipares, sie`ge, ute´rus cicatriciel), 9 (toutes les pre´sentations transverses, ute´rus cicatriciel) et 10 (tous les singletons ce´phaliques 36 SA, ute´rus cicatriciel inclus). En effet, dans notre se´rie, le terme moyen lors de la seconde grossesse e´tait de 35 SA + 5 jours, mais incluait aussi les fœtus en pre´sentation podaliques ou transverses. Ainsi, les groupes 7, 9 et 10 repre´sentent les groupes permettant le plus une comparaison avec les patientes de notre se´rie. Si l’on conside`re les re´sultats de ces groupes dans les maternite´s de niveau III [12], il y a au total 373 patientes (68 patientes dans le groupe 7, 17 dans le groupe 9 et 288 dans le groupe 10). On de´nombre 170 ce´sariennes parmi ces 373 patientes soit un taux global de ce´sarienne de 45,5 %. Dans notre se´rie, nous retrouvions un taux global de ce´sarienne de 48,4 %. Il n’existe cependant pas de diffe´rence significative (p = 0,7) entre notre taux de ce´sarienne et celui retrouve´ pour les patientes des groupes 7, 9 et 10 de la classification de Robson, dans l’ensemble des maternite´s de niveau III en 2010 [12]. Notre second objectif e´tait d’e´valuer les complications ne´onatales et pe´rinatales au cours d’un accouchement suivant une CP par rapport a` un accouchement suivant une CT. Les patientes ayant un ante´ce´dent de CP, lors de leur seconde grossesse, accouchent significativement plus toˆt et ce quelle que soit la voie d’accouchement (TVBAC ou CPAC), que les patientes
ayant un ante´ce´dent de CT (p < 0,001). Par conse´quent, ces nouveau-ne´s sont significativement plus petits que ceux des patientes ayant un ante´ce´dent de CT. Un autre point diffe`re entre les nouveau-ne´s du groupe TVBAC : le nombre de se´jour en unite´ de soins intensifs (USI). En effet, il existe significativement plus d’enfants ayant se´journe´s en USI dans le groupe TVBACP qu’apre`s ce´sarienne a` terme. Cette diffe´rence ne se confirme pas sur le nombre de de´ce`s pe´rinataux. Le se´jour en USI e´tait plus motive´ par le contexte obste´trical (pre´maturite´, petit poids et bien souvent contexte de toxe´mie) que par la voie d’accouchement elle-meˆme. En effet, parmi tous les nouveau-ne´s naissant apre`s un ante´ce´dent de CP, cette diffe´rence n’e´tait pas retrouve´e entre les sous-groupes CPAC et TVBAC. Cette diffe´rence ne joue donc pas en de´faveur de la TVBAC, meˆme apre`s ce´sarienne pre´coce. Notre dernier objectif consistait a` e´tudier les ruptures et les pre´ruptures maternelles, afin de voir s’il existait une diffe´rence entre les deux groupes. L’hypothe`se initiale e´tant qu’une hyste´rotomie re´alise´e pre´cocement est plus fragile qu’une hyste´rotomie re´alise´e a` terme. Dans notre se´rie de 62 patientes ayant un ante´ce´dent de CP, nous avons releve´ un cas de rupture ute´rine (1,6 %) et cinq cas de de´hiscence (8,1 %). Nous n’avons pas mis en e´vidence de diffe´rence significative concernant les pre´-ruptures ute´rines (p = 0,08) et les ruptures ute´rines (p = 0,3), entre les patientes ayant eu une CP et celles ayant eu une CT. Nous ne pouvons pas conclure sur notre courte se´rie qu’une hyste´rotomie re´alise´e < 32 SA est plus fragile qu’une hyste´rotomie re´alise´e a` terme. La litte´rature portant sur l’accouchement suivant une CP est peu abondante. Kwee et al. [13], a` partir d’une se´rie de 131 patientes ce´sarise´es entre 26 et 34 SA, de´crivent 93 essais de voie basse (71 %) avec 86 % de succe`s et un cas de rupture ute´rine. Maisonneuve et al., [14], dans une e´tude re´trospective observationnelle, rele`vent le devenir obste´trical de 200 patientes ayant un ante´ce´dent de CP avant 32 SA. Un cas de rupture ute´rine (1,4 %) survenue en dehors de tout travail a e´te´ rapporte´. Dans une e´tude cas-te´moin comparant l’issue de voie basse en fonction de l’aˆge gestationnel de la ce´sarienne ante´rieure, Estrade et al. [15] rapportent un taux de rupture ute´rine de 1,8 % parmi les 108 patientes ayant un ante´ce´dent de CP avant 32 SA. En cas de tentative de voie basse apre`s ce´sarienne re´alise´e avant 37 SA, l’e´tude prospective observationnelle de Sciscione et al. [16] de´crit un risque de rupture ute´rine mode´re´ment accru (OR : 1,6 ; IC95 % : 1,01–2,50). Dans une e´tude de 2009, Harper et al. [17] analysant le pronostic maternel d’une tentative d’accouchement voie basse apre`s ce´sarienne en comparant les ce´sariennes faites avant 34 SA a` celles faites apre`s 34 SA ne rele`vent pas d’augmentation de la morbidite´ maternelle en cas de ce´sarienne pre´coce. Rochelson et al. [18] retrouvent en analysant re´trospectivement les cas de rupture ute´rine en cas d’ante´ce´dent de ce´sarienne, une surrepre´sentation des ce´sariennes faites pre´cocement (40 % dans le groupe rupture versus 10,9 % dans le groupe te´moin sans rupture). Notre hypothe`se e´tait que les ruptures et les pre´-ruptures ute´rines e´taient plus influence´es par le type d’hyste´rotomie que par le terme lui-meˆme. Nous retrouvons dans notre e´tude significativement plus de pre´-ruptures ute´rines en cas de cicatrice ute´rine corpore´ale (p < 0,001) mais notre faible effectif ne nous permet pas de confirmer cette diffe´rence pour les ruptures ute´rines (p = 0,05). Toutefois, nous retrouvons 9 % de ruptures ute´rines en cas de cicatrice corpore´ale, ce qui est concordant avec la litte´rature qui rapporte des taux de rupture ute´rine variant de 4 a` 12 % [9–11]. Il est classiquement retenu que la ce´sarienne programme´e sur ute´rus cicatriciel « prote`ge » du risque de rupture ute´rine ou de pre´rupture. Dans notre courte se´rie, nous retrouvons significativement (p = 0,02) plus de pre´-ruptures ute´rines de´couvertes en cours
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de ce´sarienne, chez des patientes du groupe CPAC que chez les patientes du groupe TVBAC. Cette diffe´rence n’est pas retrouve´e concernant les ruptures ute´rines. Le fait qu’il y ait cinq fois plus de pre´-ruptures ute´rines de´couvertes en cours de ce´sarienne (11 % versus 2 %) est probablement la conse´quence de la non-re´alisation syste´matique de la re´vision ute´rine apre`s un AVB chez les patientes pre´sentant un ute´rus cicatriciel. Dans notre se´rie, seule une de´hiscence a e´te´ de´couverte apre`s un accouchement voie basse, et cela fortuitement, lors d’une de´livrance artificielle chez une patiente asymptomatique. La sous-estimation des de´hiscences ute´rine suite a` un AVB est donc fort probable. En effet, la re´alisation syste´matique d’une re´vision ute´rine (RU) pour e´valuer l’inte´grite´ de la cicatrice apre`s l’accouchement sur ute´rus cicatriciel n’est plus recommande´e (grade C) [19]. Perrotin et al. [20] ont e´tudie´ re´trospectivement sur 10 ans, la re´alisation syste´matique d’une RU sur ute´rus cicatriciel puis prospectivement deux attitudes diffe´rentes (RU syste´matique et RU chez des patientes symptomatiques) sur 30 mois. Les auteurs concluaient en proposant de re´server la RU aux patientes symptomatiques ou pre´sentant un facteur de risque (travail prolonge´, une extraction instrumentale difficile. . .). Lavin et al. [21] dans une revue de la litte´rature, notent que de nombreuses de´hiscences asymptomatiques de´couvertes apre`s un AVB ont e´te´ laisse´es telles quelles, sans conse´quences pour les grossesses ulte´rieures. En opposition, les RPC de 2012, pre´conisent de re´aliser une ce´sarienne programme´e lors de la prochaine grossesse en cas de de´couverte d’une de´hiscence ute´rine (accord professionnel) [19]. Dans notre se´rie, plus de 60 % des de´hiscences ont e´te´ de´couvertes en cours de ce´sarienne chez des patientes n’ayant pas eu d’e´preuve du travail et aucune complication n’a de´coule´ de cette constatation. A` travers notre courte se´rie et des donne´es de la litte´rature, il apparaıˆt que le risque de rupture ute´rine apre`s CP soit de l’ordre de 1 a` 2 %, soit le´ge`rement accru par rapport au risque apre`s CT. Quant au risque de de´hiscence, il serait aux alentours de 8 %, soit plus important que ce que l’on retrouve apre`s CT (2,4 %) dans notre se´rie et dans la litte´rature. Cependant, le manque de puissance de toutes ces e´tudes ne permet pas d’affirmer l’existence d’une re´elle diffe´rence de risque. 5. Conclusion L’objectif principal de ce travail e´tait d’e´tudier le pronostic de l’accouchement suivant une CP re´alise´e avant 32 SA. Trois quarts des patientes ayant un ante´ce´dent de CP ont e´te´ incluses dans le groupe TVBACP et plus de 70 % d’entres elles ont accouche´ voie basse. Dans notre se´rie, les taux de TVBAC et d’AVAC ne sont pas infe´rieurs a` ceux des patientes ayant un ante´ce´dent de CT ; et les patientes pre´sentant un seul ante´ce´dent de CP re´alise´e avant 32 SA ont un tre`s bon pronostic obste´trical lors de la grossesse suivante. Notre objectif secondaire e´tait d’e´tudier les principales complications et plus particulie`rement la solidite´ de la cicatrice ute´rine. A` travers notre courte se´rie et d’apre`s la litte´rature, le risque de rupture ute´rine apre`s CP est de l’ordre de 1 a` 2 %, soit le´ge`rement accru par rapport au risque apre`s CT. Quant au risque de de´hiscence, il serait aux alentours de 8 %, donc plus important qu’apre`s CT. Ces risques semblent plus corre´ler au type d’hyste´rotomie qu’au terme de re´alisation de la ce´sarienne. Au vu de ces re´sultats et malgre´ un de´faut de significativite´, il semblerait qu’une cicatrice corpore´ale, meˆme « transversale » soit une re´elle contre indication a` la TVBAC.
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Une tentative de voie basse est donc le´gitime chez les patientes pre´sentant un unique ante´ce´dent de CP re´alise´e avant 32 SA, sous re´serve du type de cicatrice ute´rine, si les conditions locales sont favorables (prise de poids limite´e, absence de pathologies gravidiques, enfant estime´ eutrophe, score de Bishop favorable) et si la patiente a e´te´ informe´e des risques de rupture ute´rine encourus lors d’une e´preuve du travail.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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