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Protocolo de seguimiento de un paciente con artritis reumatoide
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE J.A. Cabezas Lefler, S. Benito Urbina, J.A. López Martín y A. Elena Ibáñez Sección de Reumatología. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune caracterizada por una sinovitis crónica, simétrica, erosiva y, en ocasiones, afectación multisistémica. En la mayoría de los pacientes la enfermedad sigue un curso fluctuante que, en los no tratados, conduce a destrucción articular, deformidad, incapacidad funcional y muerte prematura. La AR afecta al 1% de la población adulta. La Atención Primaria debe desempeñar un papel fundamental en el reconocimiento precoz de los pacientes con síntomas sugerentes de AR y proceder a su manejo inicial, básicamente tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y remitir al paciente a un Servicio de Reumatología de referencia. Actualmente no existe tratamiento curativo para la AR, y tampoco hay medidas para su prevención. El manejo óptimo de la misma requiere un diagnóstico precoz, que puede ser difícil en los estadios iniciales, y la introducción oportuna de fármacos que puedan reducir la probabilidad de desarrollar un daño articular irreversible. El diagnóstico precoz es fundamental, sobre todo en los pacientes que exhiben desde el inicio datos que sugieren enfermedad agresiva. Estudios recientes han sugerido que el tratamiento agresivo instaurado de forma precoz puede modificar el curso de la enfermedad, evitando las consecuencias de la misma. Este intento de realizar un tratamiento agresivo precoz puede chocar con el retraso en el diagnóstico de la enfermedad, que en algún estudio ha sido de 36 semanas de media. Por todo esto debe insistirse en una rápida derivación del paciente con clínica sugerente de AR a un Servicio de Reumatología.
Medicine 2000; 8(28): 1472-1475
La valoración inicial del paciente supone documentar la presencia de signos y síntomas debidos a enfermedad activa, diferenciándolos de los síntomas mecánicos articulares, presencia de datos de afectación extraarticular, parámetros de laboratorio y estudio radiológico. La constatación de estos datos en el momento del diagnóstico y su posterior evolución durante el curso de la enfermedad permitirá valorar la progresión de la misma y la respuesta al tratamiento. El reumatólogo debe coordinar un aspecto multidisciplinario en el manejo de un paciente con AR, destinado a mantener la función articular, la salud general y la capacidad laboral. Dependiendo de los problemas particulares del paciente pueden concurrir en su manejo fisioterapeutas y rehabilitadores, asistentes sociales, educadores sanitarios, podólogos y cirujanos ortopédicos, sin olvidar el aspecto psíquico del paciente, que puede motivar una valoración por parte del psicólogo o psiquiatra. El plan de tratamiento debe desarrollarse de acuerdo con el paciente y sus preferencias. La discusión sobre el mismo debe valorar el pronóstico, opciones terapéuticas, efectos secundarios del tratamiento y su prevención, tiempo estimado para valorar la eficacia del tratamiento inicial y necesidad de controles periódicos. La educación del paciente es fundamental, no solo para informar al mismo de lo expuesto anteriormente, sino también para hacerle partícipe en el manejo de su enfermedad. La agresividad del tratamiento y el momento óptimo para realizarlo requieren la valoración de un pronóstico. Un peor pronóstico es sugerido por un inicio de la AR en edades tempranas, títulos de factor reumatoide elevados, presencia de más de 20 articulaciones inflamadas, presencia de
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nódulos y otras manifestaciones extraarticulares, y alteraciones radiológicas tempranas. Todos los pacientes que permanezcan con una AR activa a pesar de un adecuado tratamiento con AINE, son candidatos a iniciar tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FME). Aunque los AINE y los corticoides pueden mejorar los síntomas de la AR, el daño articular puede persistir y progresar. Los FME tienen el potencial de reducir o prevenir el deterioro articular. El tratamiento con FME no debería retrasarse más de tres meses en cualquier paciente con un diagnóstico de AR que, a pesar de un adecuado tratamiento con AINE, permanezca con dolor articular, sinovitis activa, rigidez matutina y elevación persistente de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o de la proteína c reactiva (PCR). No se conoce cuál es el mejor FME para el manejo inicial de la AR. Para la mayoría de los reumatólogos, el metotrexate es el de elección en los pacientes con enfermedad grave, caracterizada por presencia de erosiones radiológicas y manifestaciones extraarticulares. El metotrexate es el FME actual de más predecible beneficio y tolerancia. Más del 50% de los pacientes que lo toman continúan haciéndolo después de tres años de tratamiento, tasa muy superior a cualquiera de los otros FME. En el caso del fracaso terapéutico de un FME puede cambiarse a otro o asociar dos o más FME. Si es más eficaz el tratamiento secuencial o el tratamiento aditivo de los FME es controvertido. La mayoría de los reumatólogos usan combinaciones de FME para tratar pacientes con respuesta parcial a un FME, o aquellos en los que persiste la enfermedad después de varios tratamientos con FME de forma individual.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE
Atención Primaria Identificación de pacientes con clínica sugerente de artritis reumatoide (AR) Establecer sospecha clínica inicial Iniciar tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Remitir a reumatólogo con analítica básica y estudio radiológico de manos y pies
Tratamiento inicial Educación del paciente Terapia física y ocupacional Fisioterapia y rehabilitación Normas de higiene y economía articular AINE Valoración de corticoides vía oral (< 10 mg de prednisona) Valoración de corticoides intraarticulares
Valoración de la actividad de la enfermedad (Fig.2)
Enfermedad persistente
Reumatólogo Diagnóstico seguro de AR Evaluación inicial (fig. 2)
Remisión espontánea (infrecuente)
Iniciar tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FME)
Monitorización periódica de la actividad de la enfermedad (fig. 2)
Reactivación de la enfermedad
Monitorización periódica de la actividad de la enfermedad
Remisión o control satisfactorio
Enfermedad persistente
Revisar tratamiento Cambio de AINE Cambio de FME (únicos o en combinación) Corticoides orales o intraarticulares Rehabilitación
Remisión o control satisfactorio
Monitorización periódica
Reactivación de la enfermedad
Revisar tratamiento Enfermedad persistente
AR refractaria
Enfermedad persistente
Reactivación de la enfermedad Cambio de AINE Cambio de FME (únicos o en combinación) Terapias biológicas Terapias experimentales Corticoides orales o intraarticulares Rehabilitación Cirugía
Remisión o control satisfactorio
Monitorización periódica de la actividad de la enfermedad
Fig. 1. Esquema general del seguimiento del paciente con artritis reumatoide.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
Diagnóstico de AR
Decisiones críticas en el manejo de pacientes con AR Enfermedad agresiva frente a enfermedad lentamente progresiva Determinación del grado de incapacidad Indicaciones para iniciar tratamiento con corticoides vía oral Indicaciones para el uso de corticoides vía intraarticular Inicio de la terapia con FME Prevención y tratamiento de los efectos secundarios del tratamiento Prevención y tratamiento de las manifestaciones extraarticulares Indicaciones de la cirugía
Valoración inicial Subjetiva Intensidad del dolor Duración de la rigidez matutina Presencia o ausencia de astenia Grado de incapacidad funcional referido Examen físico Presencia de articulaciones inflamadas Presencia de alteraciones mecánicas articulares: pérdida de movilidad, inestabilidad, luxación,subluxación, deformidad Presencia de manifestaciones extraarticulares Laboratorio Velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva Factor reumatoide Hemograma Creatinina, electrolitos, perfil hepátco Análisis orina Estudio líquido sinovial (si se obtiene) Radiología Estudio de las articulaciones afectadas
Objetivos del tratamiento: Educación del paciente y familia Mejoría del dolor Reducir inflamación Protección de las estructuras articulares Mantenimiento de la función articular Control de la afectación sistémica
Plan de tratamiento
Enfermedad persistente Valoración periódica de la actividad de la enfermedad Cada visita: evaluación objetiva y subjetiva de la actividad de la enfermedad Intensidad del dolor articular Duración de la rigidez matutina Intensidad de la astenia Presencia de articulaciones inflamadas a la exploración Pérdida de la función articular Periódicamente: evaluación de la actividad de la enfermedad o progresión Evidencia de progresión de la enfermedad al examen físico: pérdida de movilidad articular, inestabilidad articular, luxación/subluxación articular, deformidad Elevación o persistencia de VSG y PCR elevadas Progresión del daño articular en estudio radiológico Otros parámetros para valorar la respuesta al tratamiento Valoración global del médico de la actividad de la enfermedad Valoración global del paciente de la actividad de la enfermedad Índices articulares (recuento de articulaciones tumefactadas y dolorosas) Valoración del dolor Valoración de la incapacidad funcional
Mejoría de la enfermedad Necesario: Disminución > 20% del número de articulaciones dolorosas Disminución > 20% del número de articulaciones tumefactas + Disminución > 20% de la mejoría de los siguientes parámetros: Valoración del dolor por el paciente Valoración global del paciente Valoración global del médico Valoración de la situación funcional Remisión de la enfermedad Presencia de 5 o más de las siguientes premisas durante al menos 2 meses consecutivos 1- Duración de la rigidez matutina inferior a 15 minutos 2- Ausencia de astenia 3- Ausencia de dolor articular (anamnesis) 4- Ausencia de dolor con el movimiento articular 5- No tumefacción articular o de vainas tendinosas 6- VSG inferior a 30 mm en la mujer y 20 mm en el varón Exclusiones. No se podrá considerar a un paciente con AR en remisión si existen datos clínicos de vasculitis activa, pericarditis, pleuritis, miositis, adelgazamiento o fiebre atribuibles a la propia enfermedad Síntomas mecánicos articulares Pérdida de la función articular
Cirugía
Fig. 2. Aspectos particulares de la valoración inicial, toma de decisiones, objetivos del tratamiento y valoración periódica del paciente con artritis reumatoide.
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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE
Actualmente, el arsenal terapéutico de la AR se ha visto incrementado con nuevos fármacos, como la leflunomida o los inhibidores del factor de necrosis tumoral. Estos últimos provocan una rápida mejoría de los síntomas, pero su acción sobre el curso de la enfermedad y sus potenciales efectos secundarios a largo plazo están por dilucidar. El uso de corticoides en la AR es controvertido. Algunos estudios sugieren que el uso de los mismos conlleva una mayor mortalidad. Otros estudios muestran que los corticoides pueden considerarse fármacos modificadores de la enfermedad dado que se ha observado una menor destrucción articular asociada a su uso. Para un paciente sin complicaciones, la dosis de prednisona no debería ser superior a 10 mg/día, intentando siempre usarlos durante el menor tiempo posible, o, si fuese necesario su mantenimiento, emplear la menor dosis posible. El objetivo último del tratamiento es lograr la remisión de la enfermedad. Si ésta
no se logra, los objetivos son el control de la actividad de la enfermedad, la mejoría del dolor, mantener la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria y la actividad laboral, mejorar la calidad de vida y retrasar el deterioro articular. Las consecuencias o resultados de la enfermedad son la incapacidad funcional, el discomfort (físico o psicológico), el coste económico (directo o indirecto), las reacciones adversas debidas al médico o el tratamiento, y la muerte, Con respecto a la incapacidad funcional, los estudios a largo plazo señalan que, al menos un 50% de los pacientes han dejado de trabajar a los diez años del inicio de la enfermedad, tasa que es mayor en los casos de enfermedad agresiva. La tasa de mortalidad está aumentada en los pacientes con AR comparada con la de la población general, estimándose la expectativa de vida de los pacientes con AR en diez años menos como promedio, que la de la población general. Las consecuen-
cias de la AR sobre los pacientes han hecho cambiar la perspectiva de que se trataba de una enfermedad crónica pero sin un impacto grave sobre la calidad de vida o sobre las expectativas de vida. En las figuras 1 y 2 se expresa en forma de algoritmos el seguimiento de los pacientes con AR.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA American College of Rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines. Guidelines for the management of arthritis rheumatoid. Arthritis Rheum 1996; 39: 713-722. Chan K-W A, Felson DT, Yood RA, Walker AM. The lag time between onset of symptoms and diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994; 37: 814-820. Pincus T, Callahan LF. What is the natural history of rheumatoid arthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19: 123151. Saag KG. Low-dose corticosteroid therapy in rheumatoid arthritis: Balancing the evidence. Am J Med 1997; 103(6A): 31S-39S. Wolfe F. The prognosis of rheumatoid arthritis: Assessment of disease activity and disease severity in the clinic. Am J Med 1997; 103(6A): 12S-18S.
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La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune caracterizada por una sinovitis crónica, simétrica, erosiva y, en ocasiones, afectación multisistémica. En la mayoría de los pacientes la enfermedad sigue un curso fluctuante que, en los no tratados, conduce a destrucción articular, deformidad, incapacidad funcional y muerte prematura. La AR afecta al 1% de la población adulta. La Atención Primaria debe desempeñar un papel fundamental en el reconocimiento precoz de los pacientes con síntomas sugerentes de AR y proceder a su manejo inicial, básicamente tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y remitir al paciente a un Servicio de Reumatología de referencia. Actualmente no existe tratamiento curativo para la AR, y tampoco hay medidas para su prevención. El manejo óptimo de la misma requiere un diagnóstico precoz, que puede ser difícil en los estadios iniciales, y la introducción oportuna de fármacos que puedan reducir la probabilidad de desarrollar un daño articular irreversible. El diagnóstico precoz es fundamental, sobre todo en los pacientes que exhiben desde el inicio datos que sugieren enfermedad agresiva. Estudios recientes han sugerido que el tratamiento agresivo instaurado de forma precoz puede modificar el curso de la enfermedad, evitando las consecuencias de la misma. Este intento de realizar un tratamiento agresivo precoz puede chocar con el retraso en el diagnóstico de la enfermedad, que en algún estudio ha sido de 36 semanas de media. Por todo esto debe insistirse en una rápida derivación del paciente con clínica sugerente de AR a un Servicio de Reumatología.
Medicine 2000; 8(28): 1472-1475
La valoración inicial del paciente supone documentar la presencia de signos y síntomas debidos a enfermedad activa, diferenciándolos de los síntomas mecánicos articulares, presencia de datos de afectación extraarticular, parámetros de laboratorio y estudio radiológico. La constatación de estos datos en el momento del diagnóstico y su posterior evolución durante el curso de la enfermedad permitirá valorar la progresión de la misma y la respuesta al tratamiento. El reumatólogo debe coordinar un aspecto multidisciplinario en el manejo de un paciente con AR, destinado a mantener la función articular, la salud general y la capacidad laboral. Dependiendo de los problemas particulares del paciente pueden concurrir en su manejo fisioterapeutas y rehabilitadores, asistentes sociales, educadores sanitarios, podólogos y cirujanos ortopédicos, sin olvidar el aspecto psíquico del paciente, que puede motivar una valoración por parte del psicólogo o psiquiatra. El plan de tratamiento debe desarrollarse de acuerdo con el paciente y sus preferencias. La discusión sobre el mismo debe valorar el pronóstico, opciones terapéuticas, efectos secundarios del tratamiento y su prevención, tiempo estimado para valorar la eficacia del tratamiento inicial y necesidad de controles periódicos. La educación del paciente es fundamental, no solo para informar al mismo de lo expuesto anteriormente, sino también para hacerle partícipe en el manejo de su enfermedad. La agresividad del tratamiento y el momento óptimo para realizarlo requieren la valoración de un pronóstico. Un peor pronóstico es sugerido por un inicio de la AR en edades tempranas, títulos de factor reumatoide elevados, presencia de más de 20 articulaciones inflamadas, presencia de
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nódulos y otras manifestaciones extraarticulares, y alteraciones radiológicas tempranas. Todos los pacientes que permanezcan con una AR activa a pesar de un adecuado tratamiento con AINE, son candidatos a iniciar tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FME). Aunque los AINE y los corticoides pueden mejorar los síntomas de la AR, el daño articular puede persistir y progresar. Los FME tienen el potencial de reducir o prevenir el deterioro articular. El tratamiento con FME no debería retrasarse más de tres meses en cualquier paciente con un diagnóstico de AR que, a pesar de un adecuado tratamiento con AINE, permanezca con dolor articular, sinovitis activa, rigidez matutina y elevación persistente de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o de la proteína c reactiva (PCR). No se conoce cuál es el mejor FME para el manejo inicial de la AR. Para la mayoría de los reumatólogos, el metotrexate es el de elección en los pacientes con enfermedad grave, caracterizada por presencia de erosiones radiológicas y manifestaciones extraarticulares. El metotrexate es el FME actual de más predecible beneficio y tolerancia. Más del 50% de los pacientes que lo toman continúan haciéndolo después de tres años de tratamiento, tasa muy superior a cualquiera de los otros FME. En el caso del fracaso terapéutico de un FME puede cambiarse a otro o asociar dos o más FME. Si es más eficaz el tratamiento secuencial o el tratamiento aditivo de los FME es controvertido. La mayoría de los reumatólogos usan combinaciones de FME para tratar pacientes con respuesta parcial a un FME, o aquellos en los que persiste la enfermedad después de varios tratamientos con FME de forma individual.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE
Atención Primaria Identificación de pacientes con clínica sugerente de artritis reumatoide (AR) Establecer sospecha clínica inicial Iniciar tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Remitir a reumatólogo con analítica básica y estudio radiológico de manos y pies
Tratamiento inicial Educación del paciente Terapia física y ocupacional Fisioterapia y rehabilitación Normas de higiene y economía articular AINE Valoración de corticoides vía oral (< 10 mg de prednisona) Valoración de corticoides intraarticulares
Valoración de la actividad de la enfermedad (Fig.2)
Enfermedad persistente
Reumatólogo Diagnóstico seguro de AR Evaluación inicial (fig. 2)
Remisión espontánea (infrecuente)
Iniciar tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FME)
Monitorización periódica de la actividad de la enfermedad (fig. 2)
Reactivación de la enfermedad
Monitorización periódica de la actividad de la enfermedad
Remisión o control satisfactorio
Enfermedad persistente
Revisar tratamiento Cambio de AINE Cambio de FME (únicos o en combinación) Corticoides orales o intraarticulares Rehabilitación
Remisión o control satisfactorio
Monitorización periódica
Reactivación de la enfermedad
Revisar tratamiento Enfermedad persistente
AR refractaria
Enfermedad persistente
Reactivación de la enfermedad Cambio de AINE Cambio de FME (únicos o en combinación) Terapias biológicas Terapias experimentales Corticoides orales o intraarticulares Rehabilitación Cirugía
Remisión o control satisfactorio
Monitorización periódica de la actividad de la enfermedad
Fig. 1. Esquema general del seguimiento del paciente con artritis reumatoide.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)
Diagnóstico de AR
Decisiones críticas en el manejo de pacientes con AR Enfermedad agresiva frente a enfermedad lentamente progresiva Determinación del grado de incapacidad Indicaciones para iniciar tratamiento con corticoides vía oral Indicaciones para el uso de corticoides vía intraarticular Inicio de la terapia con FME Prevención y tratamiento de los efectos secundarios del tratamiento Prevención y tratamiento de las manifestaciones extraarticulares Indicaciones de la cirugía
Valoración inicial Subjetiva Intensidad del dolor Duración de la rigidez matutina Presencia o ausencia de astenia Grado de incapacidad funcional referido Examen físico Presencia de articulaciones inflamadas Presencia de alteraciones mecánicas articulares: pérdida de movilidad, inestabilidad, luxación,subluxación, deformidad Presencia de manifestaciones extraarticulares Laboratorio Velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva Factor reumatoide Hemograma Creatinina, electrolitos, perfil hepátco Análisis orina Estudio líquido sinovial (si se obtiene) Radiología Estudio de las articulaciones afectadas
Objetivos del tratamiento: Educación del paciente y familia Mejoría del dolor Reducir inflamación Protección de las estructuras articulares Mantenimiento de la función articular Control de la afectación sistémica
Plan de tratamiento
Enfermedad persistente Valoración periódica de la actividad de la enfermedad Cada visita: evaluación objetiva y subjetiva de la actividad de la enfermedad Intensidad del dolor articular Duración de la rigidez matutina Intensidad de la astenia Presencia de articulaciones inflamadas a la exploración Pérdida de la función articular Periódicamente: evaluación de la actividad de la enfermedad o progresión Evidencia de progresión de la enfermedad al examen físico: pérdida de movilidad articular, inestabilidad articular, luxación/subluxación articular, deformidad Elevación o persistencia de VSG y PCR elevadas Progresión del daño articular en estudio radiológico Otros parámetros para valorar la respuesta al tratamiento Valoración global del médico de la actividad de la enfermedad Valoración global del paciente de la actividad de la enfermedad Índices articulares (recuento de articulaciones tumefactadas y dolorosas) Valoración del dolor Valoración de la incapacidad funcional
Mejoría de la enfermedad Necesario: Disminución > 20% del número de articulaciones dolorosas Disminución > 20% del número de articulaciones tumefactas + Disminución > 20% de la mejoría de los siguientes parámetros: Valoración del dolor por el paciente Valoración global del paciente Valoración global del médico Valoración de la situación funcional Remisión de la enfermedad Presencia de 5 o más de las siguientes premisas durante al menos 2 meses consecutivos 1- Duración de la rigidez matutina inferior a 15 minutos 2- Ausencia de astenia 3- Ausencia de dolor articular (anamnesis) 4- Ausencia de dolor con el movimiento articular 5- No tumefacción articular o de vainas tendinosas 6- VSG inferior a 30 mm en la mujer y 20 mm en el varón Exclusiones. No se podrá considerar a un paciente con AR en remisión si existen datos clínicos de vasculitis activa, pericarditis, pleuritis, miositis, adelgazamiento o fiebre atribuibles a la propia enfermedad Síntomas mecánicos articulares Pérdida de la función articular
Cirugía
Fig. 2. Aspectos particulares de la valoración inicial, toma de decisiones, objetivos del tratamiento y valoración periódica del paciente con artritis reumatoide.
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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE
Actualmente, el arsenal terapéutico de la AR se ha visto incrementado con nuevos fármacos, como la leflunomida o los inhibidores del factor de necrosis tumoral. Estos últimos provocan una rápida mejoría de los síntomas, pero su acción sobre el curso de la enfermedad y sus potenciales efectos secundarios a largo plazo están por dilucidar. El uso de corticoides en la AR es controvertido. Algunos estudios sugieren que el uso de los mismos conlleva una mayor mortalidad. Otros estudios muestran que los corticoides pueden considerarse fármacos modificadores de la enfermedad dado que se ha observado una menor destrucción articular asociada a su uso. Para un paciente sin complicaciones, la dosis de prednisona no debería ser superior a 10 mg/día, intentando siempre usarlos durante el menor tiempo posible, o, si fuese necesario su mantenimiento, emplear la menor dosis posible. El objetivo último del tratamiento es lograr la remisión de la enfermedad. Si ésta
no se logra, los objetivos son el control de la actividad de la enfermedad, la mejoría del dolor, mantener la capacidad funcional para las actividades de la vida diaria y la actividad laboral, mejorar la calidad de vida y retrasar el deterioro articular. Las consecuencias o resultados de la enfermedad son la incapacidad funcional, el discomfort (físico o psicológico), el coste económico (directo o indirecto), las reacciones adversas debidas al médico o el tratamiento, y la muerte, Con respecto a la incapacidad funcional, los estudios a largo plazo señalan que, al menos un 50% de los pacientes han dejado de trabajar a los diez años del inicio de la enfermedad, tasa que es mayor en los casos de enfermedad agresiva. La tasa de mortalidad está aumentada en los pacientes con AR comparada con la de la población general, estimándose la expectativa de vida de los pacientes con AR en diez años menos como promedio, que la de la población general. Las consecuen-
cias de la AR sobre los pacientes han hecho cambiar la perspectiva de que se trataba de una enfermedad crónica pero sin un impacto grave sobre la calidad de vida o sobre las expectativas de vida. En las figuras 1 y 2 se expresa en forma de algoritmos el seguimiento de los pacientes con AR.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA American College of Rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines. Guidelines for the management of arthritis rheumatoid. Arthritis Rheum 1996; 39: 713-722. Chan K-W A, Felson DT, Yood RA, Walker AM. The lag time between onset of symptoms and diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994; 37: 814-820. Pincus T, Callahan LF. What is the natural history of rheumatoid arthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19: 123151. Saag KG. Low-dose corticosteroid therapy in rheumatoid arthritis: Balancing the evidence. Am J Med 1997; 103(6A): 31S-39S. Wolfe F. The prognosis of rheumatoid arthritis: Assessment of disease activity and disease severity in the clinic. Am J Med 1997; 103(6A): 12S-18S.
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