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Protocolo diagnóstico de la disfagia en el anciano
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la disfagia en el anciano D. Gómez-Nussbaumera y E. Polaníaa,b* a b
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General U. Alicante Servicio de Aparato Digestivo y Endoscopias. Hospital Quirón salud Torrevieja. Alicante
Palabras Clave:
Resumen
- Disfagia
Introducción: La disfagia en el anciano debe ser considerada un síntoma de alarma que con frecuencia es minimizado.
- Anciano - Orofaríngea
Etiopatogenia: La patología neurológica, especialmente los ictus y las demencias, es una causa muy importante de disfagia en este rango de edad, aumentando los episodios de broncoaspiración que se asocian a una alta mortalidad en el anciano. Diagnóstico: El diagnóstico diferencial de la disfagia del anciano incluye también las neoplasias esofágicas. La principal herramienta para llegar a un diagnóstico es la historia clínica, apoyándose en pruebas de imagen y técnicas endoscópicas. Además de un diagnóstico es importante plantear tratamientos, ya que la presencia de disfagia disminuye la calidad de vida y aumenta la morbilidad y mortalidad del anciano.
Keywords: - Dysphagia - Elderly patient - Oro-pharyngeal
Abstract Diagnostic protocol for dysphagia in the elderly Introduction: Dysphagia in the elderly should be considered an alarm symptom. This symptom is often downplayed. Aetiopathogenesis: Neurological disease, especially stroke and dementia, are highly significant causes of dysphagia in this age range and increase the number of bronchoaspiration episodes, which are associated with high mortality in the elderly. Diagnosis: The differential diagnosis of dysphagia in the elderly also includes oesophageal malignancies. The main tool for reaching a diagnosis is a medical history based on imaging tests and endoscopic techniques. In addition to the diagnosis, it is important to establish treatments because the presence of dysphagia decreases quality of life and increases morbidity and mortality in the elderly.
Introducción La prevalencia de disfagia aumenta con la edad con serias consecuencias tanto físicas como sociales. La prevalencia en la población de ancianos puede ser muy variable, dependiendo de las comorbilidades de cada paciente, situándose entre un 20-30% en mayores de 65 años. En pacientes con antecedentes de ictus y neoplasia de cabeza y cuello puede ser hasta del 60%. El paciente anciano con disfagia muchas veces puede tener alteraciones asociadas a esta como son las infec-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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Medicine. 2016;12(1):46-8
ciones respiratorias, la desnutrición y la deshidratación. La disfagia, como en la población no anciana, puede presentarse de dos formas, la originada en la orofaringe y la de origen esofágico. En la población anciana el 80% es de origen orofaríngeo y solo un 20% esofágica.
Clínica La disfagia en el anciano además de presentar signos o síntomas típicos como son la sensación de dificultad de paso o stop por la cavidad orofaríngea y esófago, salivación activa o sensación de ahogo o disnea, puede presentar complicaciones propias de la edad de estos pacientes. Muchas veces esto
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA EN EL ANCIANO
Síntomas de disfagia
Historia clínica/examen físico/analíticas
Sospecha diagnóstica
Orofaríngea
Esofágica
Radiología con bario Videograma deglutorio (vídeo fluoroscopia)
Endoscopia Manometría Ecoendoscopia TC/RM
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la disfagia en el anciano.
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computadorizada.
es observado más por sus cuidadores o familiares que referido por el propio paciente. Las complicaciones más importantes en el anciano con disfagia incluyen la neumonía por aspiración, la desnutrición y la deshidratación. Si existe disminución en la seguridad de la deglución, aparecerá atragantamiento con posible obstrucción de la vía aérea o episodios de aspiración traqueobronquial que pueden provocar neumonía por aspiración en el 50% de los casos con una elevada mortalidad. Al disminuir la eficacia de la deglución puede también aparecer desnutrición y deshidratación, siendo importantes complicaciones de la disfagia causadas por la poca ingesta de líquidos o alimentos. La prevalencia de esta complicación es muy alta, encontrándose en un estudio del Grupo Europeo para el estudio de la disfagia que el 44% de 360 pacientes con disfagia habían perdido peso en el momento del diagnóstico. Cuando existe deshidratación secundaria a disfagia, puede tener como resultado un aumento de la confusión mental, sequedad de mucosas y disminución de la salivación que perpetúa y empeora este cuadro de disfagia en el anciano. Todas estas complicaciones pueden aumentar la mortalidad empeorando su calidad de vida y exacerbando otras condiciones patológicas.
Diagnóstico Para realizar un diagnóstico de la disfagia en el anciano lo principal, ante todo, es la historia clínica. Debemos estar pendientes de todos los signos o síntomas que nos refiera el paciente y más incluso de sus familiares y cuidadores. Si el paciente es consciente nos referirá la sensación de dificultad del paso a través de la cavidad oral o el esófago, algunas veces asociado a odinofagia.
Algunos pacientes nos refieren la sensación de asfixia, tos durante la deglución y presión a nivel retroesternal, lo que nos debe hacer sospechar este cuadro. Muchas veces se puede observar que estos pacientes fraccionan sus alimentos, alargan el tiempo de las comidas y evitan ciertos alimentos que les empeoran la disfagia. La presencia de pérdida de peso marcada y las infecciones respiratorias nos deben hacer pensar en la disfagia, por lo que hay que indagar más sobre la clínica del paciente. Debemos realizar una exploración ordenada que nos lleve a un diagnóstico diferencial entre ambos tipos de disfagia y podamos plantear un tratamiento (fig. 1). Ante la disfagia en el anciano es importante reorientar la nutrición del paciente de manera ordenada, con una exploración detallada del anciano y un test de disfagia con ciertas texturas de alimentos para apoyarnos a la hora de hacer un diagnóstico y así plantear posibles terapéuticas. 1. Historia clínica (neumonías previas, procesos de aspiración, intubaciones o traqueotomía. 2. Estudio neurológico general (funcional motor, control postural). 3. Función motora oral, faríngea (reflejo deglutorio, disartria o paralisis facial). 4. Examen con texturas (prueba de disfagia) donde se observe apraxia de la deglución. Una vez descartada la presencia de disfagia orofaríngea debemos buscar un origen esofágico. En este caso, hay que observar la clínica, la presencia de signos de alarma como es la pérdida de peso y apoyarnos en las pruebas de imagen, principalmente la endoscopia que nos puede dar una visión directa de la luz esofágica. Existen otras pruebas de imagen como son la manometria para descartar la achalasia, la tomografía computadorizada (TC)/ Medicine. 2016;12(1):46-8
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
resonancia magnética (RM) para observar posibles estenosis o neoplasias a nivel esofágico y más recientemente la ecoendoscopia que también puede ayudar en el diagnóstico de neoplasias a nivel de la pared esofágica. La radiología con contraste baritado puede también ser de ayuda en el diagnóstico de la disfagia en el anciano.
Conclusión La disfagia en el paciente anciano es un síntoma muy común. La mayoría de las veces de origen orofaríngeo y de causas múltiples. Entre las principales causas se encuentran aquellas de origen neurológico como son las demencias, los ictus o la enfermedad de Parkison. Si se descarta el origen orofaríngeo hay que estudiar el posible origen esofágico y pensar en patologías como el divertículo de Zenker, la acalasia o las neoplasias esofágicas. Los ancianos muchas veces por su condición basal no colaboran en la anamnesis, por lo que es importante la información que nos den sus familiares directos o cuidadores. Debido a que existen complicaciones muy importantes como la neumonía, desnutrición y deshidratación debemos tratar de encontrar las causas para mejorar la calidad de vida y además disminuir la mortalidad de estos pacientes con múltiples comorbilidades.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Medicine. 2016;12(1):46-8
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Bibliografía recomendada t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ KR. Symptoms of esophageal disease. En: Feldman M, Fried✔ DeVault man LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and ✔ ✔
liver disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. García-Peris P, Velasco C, Velasco M, Clave P. Disfagia en el anciano. Nutrición Hospitalaria Suplementos. 2011;4(3):35-43. Ponce M, Ponce J. Disfagia y odinofagia. En: Montoro MA, García-Pagan JC, editores. Gastroenterología y hepatología. Problemas comunes de práctica clínica. 2ª e. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2012. p. 3-16.
Protocolo diagnóstico de la disfagia en el anciano D. Gómez-Nussbaumera y E. Polaníaa,b* a b
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General U. Alicante Servicio de Aparato Digestivo y Endoscopias. Hospital Quirón salud Torrevieja. Alicante
Palabras Clave:
Resumen
- Disfagia
Introducción: La disfagia en el anciano debe ser considerada un síntoma de alarma que con frecuencia es minimizado.
- Anciano - Orofaríngea
Etiopatogenia: La patología neurológica, especialmente los ictus y las demencias, es una causa muy importante de disfagia en este rango de edad, aumentando los episodios de broncoaspiración que se asocian a una alta mortalidad en el anciano. Diagnóstico: El diagnóstico diferencial de la disfagia del anciano incluye también las neoplasias esofágicas. La principal herramienta para llegar a un diagnóstico es la historia clínica, apoyándose en pruebas de imagen y técnicas endoscópicas. Además de un diagnóstico es importante plantear tratamientos, ya que la presencia de disfagia disminuye la calidad de vida y aumenta la morbilidad y mortalidad del anciano.
Keywords: - Dysphagia - Elderly patient - Oro-pharyngeal
Abstract Diagnostic protocol for dysphagia in the elderly Introduction: Dysphagia in the elderly should be considered an alarm symptom. This symptom is often downplayed. Aetiopathogenesis: Neurological disease, especially stroke and dementia, are highly significant causes of dysphagia in this age range and increase the number of bronchoaspiration episodes, which are associated with high mortality in the elderly. Diagnosis: The differential diagnosis of dysphagia in the elderly also includes oesophageal malignancies. The main tool for reaching a diagnosis is a medical history based on imaging tests and endoscopic techniques. In addition to the diagnosis, it is important to establish treatments because the presence of dysphagia decreases quality of life and increases morbidity and mortality in the elderly.
Introducción La prevalencia de disfagia aumenta con la edad con serias consecuencias tanto físicas como sociales. La prevalencia en la población de ancianos puede ser muy variable, dependiendo de las comorbilidades de cada paciente, situándose entre un 20-30% en mayores de 65 años. En pacientes con antecedentes de ictus y neoplasia de cabeza y cuello puede ser hasta del 60%. El paciente anciano con disfagia muchas veces puede tener alteraciones asociadas a esta como son las infec-
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Medicine. 2016;12(1):46-8
ciones respiratorias, la desnutrición y la deshidratación. La disfagia, como en la población no anciana, puede presentarse de dos formas, la originada en la orofaringe y la de origen esofágico. En la población anciana el 80% es de origen orofaríngeo y solo un 20% esofágica.
Clínica La disfagia en el anciano además de presentar signos o síntomas típicos como son la sensación de dificultad de paso o stop por la cavidad orofaríngea y esófago, salivación activa o sensación de ahogo o disnea, puede presentar complicaciones propias de la edad de estos pacientes. Muchas veces esto
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA DISFAGIA EN EL ANCIANO
Síntomas de disfagia
Historia clínica/examen físico/analíticas
Sospecha diagnóstica
Orofaríngea
Esofágica
Radiología con bario Videograma deglutorio (vídeo fluoroscopia)
Endoscopia Manometría Ecoendoscopia TC/RM
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la disfagia en el anciano.
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computadorizada.
es observado más por sus cuidadores o familiares que referido por el propio paciente. Las complicaciones más importantes en el anciano con disfagia incluyen la neumonía por aspiración, la desnutrición y la deshidratación. Si existe disminución en la seguridad de la deglución, aparecerá atragantamiento con posible obstrucción de la vía aérea o episodios de aspiración traqueobronquial que pueden provocar neumonía por aspiración en el 50% de los casos con una elevada mortalidad. Al disminuir la eficacia de la deglución puede también aparecer desnutrición y deshidratación, siendo importantes complicaciones de la disfagia causadas por la poca ingesta de líquidos o alimentos. La prevalencia de esta complicación es muy alta, encontrándose en un estudio del Grupo Europeo para el estudio de la disfagia que el 44% de 360 pacientes con disfagia habían perdido peso en el momento del diagnóstico. Cuando existe deshidratación secundaria a disfagia, puede tener como resultado un aumento de la confusión mental, sequedad de mucosas y disminución de la salivación que perpetúa y empeora este cuadro de disfagia en el anciano. Todas estas complicaciones pueden aumentar la mortalidad empeorando su calidad de vida y exacerbando otras condiciones patológicas.
Diagnóstico Para realizar un diagnóstico de la disfagia en el anciano lo principal, ante todo, es la historia clínica. Debemos estar pendientes de todos los signos o síntomas que nos refiera el paciente y más incluso de sus familiares y cuidadores. Si el paciente es consciente nos referirá la sensación de dificultad del paso a través de la cavidad oral o el esófago, algunas veces asociado a odinofagia.
Algunos pacientes nos refieren la sensación de asfixia, tos durante la deglución y presión a nivel retroesternal, lo que nos debe hacer sospechar este cuadro. Muchas veces se puede observar que estos pacientes fraccionan sus alimentos, alargan el tiempo de las comidas y evitan ciertos alimentos que les empeoran la disfagia. La presencia de pérdida de peso marcada y las infecciones respiratorias nos deben hacer pensar en la disfagia, por lo que hay que indagar más sobre la clínica del paciente. Debemos realizar una exploración ordenada que nos lleve a un diagnóstico diferencial entre ambos tipos de disfagia y podamos plantear un tratamiento (fig. 1). Ante la disfagia en el anciano es importante reorientar la nutrición del paciente de manera ordenada, con una exploración detallada del anciano y un test de disfagia con ciertas texturas de alimentos para apoyarnos a la hora de hacer un diagnóstico y así plantear posibles terapéuticas. 1. Historia clínica (neumonías previas, procesos de aspiración, intubaciones o traqueotomía. 2. Estudio neurológico general (funcional motor, control postural). 3. Función motora oral, faríngea (reflejo deglutorio, disartria o paralisis facial). 4. Examen con texturas (prueba de disfagia) donde se observe apraxia de la deglución. Una vez descartada la presencia de disfagia orofaríngea debemos buscar un origen esofágico. En este caso, hay que observar la clínica, la presencia de signos de alarma como es la pérdida de peso y apoyarnos en las pruebas de imagen, principalmente la endoscopia que nos puede dar una visión directa de la luz esofágica. Existen otras pruebas de imagen como son la manometria para descartar la achalasia, la tomografía computadorizada (TC)/ Medicine. 2016;12(1):46-8
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
resonancia magnética (RM) para observar posibles estenosis o neoplasias a nivel esofágico y más recientemente la ecoendoscopia que también puede ayudar en el diagnóstico de neoplasias a nivel de la pared esofágica. La radiología con contraste baritado puede también ser de ayuda en el diagnóstico de la disfagia en el anciano.
Conclusión La disfagia en el paciente anciano es un síntoma muy común. La mayoría de las veces de origen orofaríngeo y de causas múltiples. Entre las principales causas se encuentran aquellas de origen neurológico como son las demencias, los ictus o la enfermedad de Parkison. Si se descarta el origen orofaríngeo hay que estudiar el posible origen esofágico y pensar en patologías como el divertículo de Zenker, la acalasia o las neoplasias esofágicas. Los ancianos muchas veces por su condición basal no colaboran en la anamnesis, por lo que es importante la información que nos den sus familiares directos o cuidadores. Debido a que existen complicaciones muy importantes como la neumonía, desnutrición y deshidratación debemos tratar de encontrar las causas para mejorar la calidad de vida y además disminuir la mortalidad de estos pacientes con múltiples comorbilidades.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
48
Medicine. 2016;12(1):46-8
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Bibliografía recomendada t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ KR. Symptoms of esophageal disease. En: Feldman M, Fried✔ DeVault man LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and ✔ ✔
liver disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. García-Peris P, Velasco C, Velasco M, Clave P. Disfagia en el anciano. Nutrición Hospitalaria Suplementos. 2011;4(3):35-43. Ponce M, Ponce J. Disfagia y odinofagia. En: Montoro MA, García-Pagan JC, editores. Gastroenterología y hepatología. Problemas comunes de práctica clínica. 2ª e. Madrid: Jarpyo Editores, S.A.; 2012. p. 3-16.