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Protocolo diagnóstico del paciente con insuficiencia cardíaca
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del paciente con insuficiencia cardíaca M.G. Crespo Leiro, R. Marzoa Rivas, M.J. Paniagua Martín y A. Castro Beiras Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, La Coruña
Introducción .......................................................................................................................................................... El diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC) según las Guías Clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología incluye la presencia de síntomas o signos típicos de insuficiencia cardíaca en reposo o esfuerzo y la evidencia objetiva de disfunción cardíaca en reposo. Cuando se plantea alguna duda sobre estos criterios una buena respuesta clínica al
Factores precipitantes Factores predisponentes
tratamiento instaurado refuerza el diagnóstico de IC. Tal y como se muestra en el algoritmo diagnóstico de la IC (fig. 1) la historia clínica y la exploración física son la base del diagnóstico de la IC. Las pruebas complementarias ayudan a confirmar y/o descartar el diagnóstico y aportan información pronóstica.
Signos o síntomas típicos de insuficiencia cardíaca +
Clasificación IC
Criterios de Framingham • IC izquierda, derecha o mixta Péptidos natriuréticos
Electrocardiograma Hematología y bioquímica Rx de tórax
• Aguda, crónica, reagudizada • Clasificación según la NYHA* •Estadios evolutivos de la IC según la AHA/ACC*
Ecocardiograma P. isotópicas
Pruebas encaminadas a establecer la etiología (coronariografía, pruebas evaluativas de la isquemia, consumo de oxígeno, biopsia endomiocárdica, etc)
• Disfunción sistólica o diastólica • Clasificación etiológica: enfermedad coronaria, HTA, valvulopatías miocardiopatías, estados hipercinéticos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardíaca.
RM: resonancia magnética; IC: insuficiencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial; Rx: radiografía.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)
Historia clínica y exploración física Se debe interrogar al paciente acerca de posibles factores predispones para el desarrollo de IC (historia de hipertensión arterial [HTA], cardiopatía isquémica previa, diabetes mellitus, exposición a tóxicos, tratamiento quimioterápico, historia de fiebre reumática, etc.) y determinar si han existido factores precipitantes el cuadro de IC (anemia, infección, incumplimiento dietético, abandono de tratamiento, bradiarritmias o taquiarritmias, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), embarazo, insuficiencia renal, embolismo pulmonar, isquemia silente, miocarditis, hipotiroidismo, sobrepeso etc.). Los síntomas y signos que caracterizan a la insuficiencia cardíaca traducen congestión venosa (sistémica o pulmonar), bajo gasto o ambos:
Síntomas que traducen congestión venosa pulmonar (IC izquierda) Son disnea de esfuerzo o de reposo, ortopnea, tos no productiva con el decúbito, tos con expectoración rosada o hemoptoica, fatigabilidad, astenia, anorexia, confusión, desorientación, etc. La exploración se caracteriza por la auscultación de crepitantes pulmonares, taquicardia, tercer tono, hipotensión, frialdad y oliguria.
Congestión venosa sistémica La presencia de pesadez postprandial, hepatalgia de esfuerzo, edema con fóvea en extremidades inferiores, aumento de perímetro abdominal, traducen congestión venosa sistémica (IC derecha). A la exploración destaca la presencia de ingurgitación yugular, reflejo hepatoyugular, semiología sugestiva de ascitis, edema en miembros inferiores (MMII), etc.
Bajo gasto cardíaco En estadios avanzados de la enfermedad pueden observarse manifestaciones clínicas como caquexia, anorexia o hipotensión, que reflejan una situación de bajo gasto cardíaco. La clasificación sintomática de la IC propuesta por la New York Heart Association (NYHA) trata de establecer la medida en la que los síntomas de IC limitan la actividad física habitual de cada paciente (tabla 1). Por otro lado, es interesante establecer el momento de inicio de los síntomas y su modo de instauración (IC aguda, crónica, reagudizada). La insuficiencia cardíaca aguda es un síndrome clínico, de instauración brusca, secundario a la incapacidad del corazón para mantener los requerimientos metabólicos del organismo o hacerlo únicamente a expensas de un aumento de las presiones de llenado.. Su expresión clínica más frecuente es el edema agudo de pulmón (edema alveolar de rápida instauración) y el shock cardiogénico (caída del gasto cardíaco y secundariamente hipoperfusión de órganos vitales). 2822
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TABLA 1
Clasificación sintomática de la insuficiencia cardíaca (según la NYHA) y evolutiva (según AHA/ACC) Clasificación sintomática de la IC según la New York Heart Association (NYHA)
Clase I.
Sin limitación (la actividad física habitual no causa fatiga, disnea o palpitaciones inadecuadas)
Clase II.
Limitación leve de la actividad física: asintomático en reposo, pero la actividad física ordinaria causa disnea, fatiga o palpitaciones
Clase III.
Limitación marcada de la actividad física: asintomático en reposo, pero los esfuerzos inferiores a los de la actividad física habitual provocan síntomas
Clase IV.
Incapaz para llevar a cabo cualquier tipo de actividad sin molestias; los síntomas de IC están presentes incluso en reposo y aumentan con la actividad física de cualquier grado de intensidad
Estadios evolutivos de la insuficiencia cardíaca según las Guías de Práctica Clínica de la AHA/ACC
Estadio A.
Pacientes con alto riesgo de desarrollar IC, pero sin enfermedad estructural cardíaca
Estadio B.
Pacientes con cardiopatía estructural que se asocia claramente con el desarrollo de la IC, pero nunca han presentado signos/síntomas de IC
Estadio C.
Pacientes con síntomas actuales o previos de IC asociados con cardiopatía estructural de base
Estadio D.
Pacientes con cardiopatía estructural avanzada y síntomas acusados de IC, a pesar del tratamiento máximo, y que requieren intervenciones especializadas
FC: insuficiencia cardíaca.
Pruebas complementarias Los síntomas y signos clásicos de la IC pueden tener una alta sensibilidad (disnea) o alta especificidad (ortopnea y disnea paroxística nocturna); sin embargo, no existen datos clínicos que presenten simultáneamente una elevada sensibilidad y especificad. Este hecho hace necesario recurrir a la información que aportan las diversas pruebas complementarias.
Determinación del BNP (péptido natriurético ventricular) o NT-ProBNP La elevada sensibilidad de este marcador y su alto valor predictivo negativo (cercano al 95%) hace que el diagnóstico de IC sea improbable en aquellos pacientes cuya concentración de BNP se encuentre por debajo del punto de corte.
Electrocardiograma Aunque no existe un patrón electrocardiográfico típico y patognomónico de la IC, en la inmensa mayoría de los pacientes se observan alteraciones electrocardiográficas (datos de crecimiento o hipertrofia de cavidades, bloqueos de conducción intraventricular –fundamentalmente bloqueo de rama izquierda–, alteraciones inespecíficas en la repolarización, signos de isquemia aguda/crónica etc.). Por tanto, el electrocardiograma (ECG) puede aportar información sobre la causa primaria de la IC, nos permite además detectar taquiarritmias o bradiarritmias (causa o consecuencia de la IC) y realizar una monitorización de la respuesta farmacológica. Varios indicadores de riesgo de muerte súbita (MS) (alternancia de onda T, variabilidad de frecuencia cardíaca, sensi74
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
bilidad barorrefleja, anchura de QRS o dispersión de onda T) son estudiados en el momento actual.
Hematimetría y bioquímica Es fundamental realizar un hemograma (determinar si existe anemia) y una bioquímica completa que incluya la monitorización de la función renal y el equilibrio iónico (la hipoperfusión renal o los diversos fármacos empleados para el tratamiento de la IC pueden alterar estos parámetros), el perfil lipídico, la función tiroidea y hepática.
Radiografía de tórax (proyección anteroposterior y lateral) Es una prueba diagnóstica que aporta datos acerca de la gravedad de la IC y en determinadas ocasiones ayuda a identificar la causa de la IC. Pueden observarse signos radiológicos de congestión venosa pulmonar que reflejan un incremento en las presiones de llenado de VI (redistribución vascular, edema intersticial, edema alveolar, derrame pleural derecho) y cardiomegalia (índice cardiotorácico superior al 50%) su presencia sugiere disfunción ventricular, pudiendo estar ausente en determinados casos de insuficiencia cardíaca de instauración rápida o IC diastólica.
Ecocardiograma-doppler Es, en el momento actual, la prueba no invasiva más empleada y que más datos aporta en cuanto al diagnóstico, gravedad y progresión de la cardiopatía. Permite valorar la función sistólica mediante la fracción de eyección (FE), así como el tamaño, grosor y geometría de las cavidades ventriculares y auriculares. Cuando la FE es < 45%, se trata de una IC por disfunción sistólica, por el contrario cuando la FE es mayor de 45% se trata de una IC por disfunción diastólica o “IC con función sistólica conservada”. El eco-doppler permite valorar la función diastólica mediante el análisis del patrón de flujo transmitral, el flujo de venas pulmonares, flujo venoso hepático y doppler-tisular. Asimismo, se puede detectar la presencia de valvulopatías, alteraciones en la contractilidad segmentaria, enfermedad pericárdica y cardiopatías congénitas. Puede detectar la presencia de trombos y ante la presencia de insuficiencia tricuspídea se puede obtener una estimación indirecta de la presión arterial sistólica pulmonar.
Cardio-RM Permite realizar un estudio completo y exhaustivo en la IC (tamaño y forma de las cavidades, estimación de la FE global y de cada ventrículo), y se ha mostrado útil para determinar la isquemia y viabilidad miocárdica.
Pruebas complementarias específicas Teniendo en cuenta todos los datos obtenidos y realizada una aproximación diagnóstica inicial, en cada caso concreto debe evaluarse la necesidad de realizar otras pruebas complementarias específicas. Cateterismo con coronariografía Es útil en aquellos pacientes en los que se sospeche una etiología isquémica de la IC. Pruebas evaluativas de isquemia miocárdica (ergometría convencional, ecocardiograma de ejercicio, etc.) pueden ser útiles en determinadas situaciones. Determinación de VO2 máx con la prueba de esfuerzo con consumo oxígeno Permite valorar de forma objetiva la capacidad funcional. Ecocardiograma con perfusión de dobutamina Permite estimar la severidad real de una estenosis valvular aórtica en pacientes con disfunción ventricular. Holter-ECG Para determinar la incidencia y severidad de arritmias, así como la respuesta terapéutica es útil el registro Holter (ECG de 24 horas). En determinados pacientes puede ser útil la realización de un estudio electrofisiológico.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, •• Hunt Francis GS et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and ma-
•• Medicina nuclear Cuando existe una ventana ecocardiográfica subóptima, la medicina nuclear puede ser útil para valorar el grado de dilatación ventricular, la función sistólica y diastólica ventricular, así como detectar alteraciones en la contractilidad regional.
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•• •• ••
nagement of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101-13. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, et al. Rapad measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161-7. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J. 2001;22:1527-70. Rodríguez Fernández JA, Aldámiz-Echevarria Iraurgui B, Pereira Santelesforo S, Caeiro Castelao J, Muñiz García J. En: Castro Beiras A, editor. Insuficiencia cardíaca: cuidado continuo. Guías, circuitos y educación del paciente. La Coruña: Congrega, S.L.; 2003. Segovia Cubero JA, Alonso-Pulpón Rivera L, Peraira Moral R, Silva Melchor L. Etiología y evaluación diagnóstica en la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:250-9.
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Protocolo diagnóstico del paciente con insuficiencia cardíaca M.G. Crespo Leiro, R. Marzoa Rivas, M.J. Paniagua Martín y A. Castro Beiras Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, La Coruña
Introducción .......................................................................................................................................................... El diagnóstico de insuficiencia cardíaca (IC) según las Guías Clínicas de la Sociedad Europea de Cardiología incluye la presencia de síntomas o signos típicos de insuficiencia cardíaca en reposo o esfuerzo y la evidencia objetiva de disfunción cardíaca en reposo. Cuando se plantea alguna duda sobre estos criterios una buena respuesta clínica al
Factores precipitantes Factores predisponentes
tratamiento instaurado refuerza el diagnóstico de IC. Tal y como se muestra en el algoritmo diagnóstico de la IC (fig. 1) la historia clínica y la exploración física son la base del diagnóstico de la IC. Las pruebas complementarias ayudan a confirmar y/o descartar el diagnóstico y aportan información pronóstica.
Signos o síntomas típicos de insuficiencia cardíaca +
Clasificación IC
Criterios de Framingham • IC izquierda, derecha o mixta Péptidos natriuréticos
Electrocardiograma Hematología y bioquímica Rx de tórax
• Aguda, crónica, reagudizada • Clasificación según la NYHA* •Estadios evolutivos de la IC según la AHA/ACC*
Ecocardiograma P. isotópicas
Pruebas encaminadas a establecer la etiología (coronariografía, pruebas evaluativas de la isquemia, consumo de oxígeno, biopsia endomiocárdica, etc)
• Disfunción sistólica o diastólica • Clasificación etiológica: enfermedad coronaria, HTA, valvulopatías miocardiopatías, estados hipercinéticos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardíaca.
RM: resonancia magnética; IC: insuficiencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial; Rx: radiografía.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VIII)
Historia clínica y exploración física Se debe interrogar al paciente acerca de posibles factores predispones para el desarrollo de IC (historia de hipertensión arterial [HTA], cardiopatía isquémica previa, diabetes mellitus, exposición a tóxicos, tratamiento quimioterápico, historia de fiebre reumática, etc.) y determinar si han existido factores precipitantes el cuadro de IC (anemia, infección, incumplimiento dietético, abandono de tratamiento, bradiarritmias o taquiarritmias, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), embarazo, insuficiencia renal, embolismo pulmonar, isquemia silente, miocarditis, hipotiroidismo, sobrepeso etc.). Los síntomas y signos que caracterizan a la insuficiencia cardíaca traducen congestión venosa (sistémica o pulmonar), bajo gasto o ambos:
Síntomas que traducen congestión venosa pulmonar (IC izquierda) Son disnea de esfuerzo o de reposo, ortopnea, tos no productiva con el decúbito, tos con expectoración rosada o hemoptoica, fatigabilidad, astenia, anorexia, confusión, desorientación, etc. La exploración se caracteriza por la auscultación de crepitantes pulmonares, taquicardia, tercer tono, hipotensión, frialdad y oliguria.
Congestión venosa sistémica La presencia de pesadez postprandial, hepatalgia de esfuerzo, edema con fóvea en extremidades inferiores, aumento de perímetro abdominal, traducen congestión venosa sistémica (IC derecha). A la exploración destaca la presencia de ingurgitación yugular, reflejo hepatoyugular, semiología sugestiva de ascitis, edema en miembros inferiores (MMII), etc.
Bajo gasto cardíaco En estadios avanzados de la enfermedad pueden observarse manifestaciones clínicas como caquexia, anorexia o hipotensión, que reflejan una situación de bajo gasto cardíaco. La clasificación sintomática de la IC propuesta por la New York Heart Association (NYHA) trata de establecer la medida en la que los síntomas de IC limitan la actividad física habitual de cada paciente (tabla 1). Por otro lado, es interesante establecer el momento de inicio de los síntomas y su modo de instauración (IC aguda, crónica, reagudizada). La insuficiencia cardíaca aguda es un síndrome clínico, de instauración brusca, secundario a la incapacidad del corazón para mantener los requerimientos metabólicos del organismo o hacerlo únicamente a expensas de un aumento de las presiones de llenado.. Su expresión clínica más frecuente es el edema agudo de pulmón (edema alveolar de rápida instauración) y el shock cardiogénico (caída del gasto cardíaco y secundariamente hipoperfusión de órganos vitales). 2822
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TABLA 1
Clasificación sintomática de la insuficiencia cardíaca (según la NYHA) y evolutiva (según AHA/ACC) Clasificación sintomática de la IC según la New York Heart Association (NYHA)
Clase I.
Sin limitación (la actividad física habitual no causa fatiga, disnea o palpitaciones inadecuadas)
Clase II.
Limitación leve de la actividad física: asintomático en reposo, pero la actividad física ordinaria causa disnea, fatiga o palpitaciones
Clase III.
Limitación marcada de la actividad física: asintomático en reposo, pero los esfuerzos inferiores a los de la actividad física habitual provocan síntomas
Clase IV.
Incapaz para llevar a cabo cualquier tipo de actividad sin molestias; los síntomas de IC están presentes incluso en reposo y aumentan con la actividad física de cualquier grado de intensidad
Estadios evolutivos de la insuficiencia cardíaca según las Guías de Práctica Clínica de la AHA/ACC
Estadio A.
Pacientes con alto riesgo de desarrollar IC, pero sin enfermedad estructural cardíaca
Estadio B.
Pacientes con cardiopatía estructural que se asocia claramente con el desarrollo de la IC, pero nunca han presentado signos/síntomas de IC
Estadio C.
Pacientes con síntomas actuales o previos de IC asociados con cardiopatía estructural de base
Estadio D.
Pacientes con cardiopatía estructural avanzada y síntomas acusados de IC, a pesar del tratamiento máximo, y que requieren intervenciones especializadas
FC: insuficiencia cardíaca.
Pruebas complementarias Los síntomas y signos clásicos de la IC pueden tener una alta sensibilidad (disnea) o alta especificidad (ortopnea y disnea paroxística nocturna); sin embargo, no existen datos clínicos que presenten simultáneamente una elevada sensibilidad y especificad. Este hecho hace necesario recurrir a la información que aportan las diversas pruebas complementarias.
Determinación del BNP (péptido natriurético ventricular) o NT-ProBNP La elevada sensibilidad de este marcador y su alto valor predictivo negativo (cercano al 95%) hace que el diagnóstico de IC sea improbable en aquellos pacientes cuya concentración de BNP se encuentre por debajo del punto de corte.
Electrocardiograma Aunque no existe un patrón electrocardiográfico típico y patognomónico de la IC, en la inmensa mayoría de los pacientes se observan alteraciones electrocardiográficas (datos de crecimiento o hipertrofia de cavidades, bloqueos de conducción intraventricular –fundamentalmente bloqueo de rama izquierda–, alteraciones inespecíficas en la repolarización, signos de isquemia aguda/crónica etc.). Por tanto, el electrocardiograma (ECG) puede aportar información sobre la causa primaria de la IC, nos permite además detectar taquiarritmias o bradiarritmias (causa o consecuencia de la IC) y realizar una monitorización de la respuesta farmacológica. Varios indicadores de riesgo de muerte súbita (MS) (alternancia de onda T, variabilidad de frecuencia cardíaca, sensi74
10 Protocolo 2821-23
25/10/05
16:55
Página 2823
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
bilidad barorrefleja, anchura de QRS o dispersión de onda T) son estudiados en el momento actual.
Hematimetría y bioquímica Es fundamental realizar un hemograma (determinar si existe anemia) y una bioquímica completa que incluya la monitorización de la función renal y el equilibrio iónico (la hipoperfusión renal o los diversos fármacos empleados para el tratamiento de la IC pueden alterar estos parámetros), el perfil lipídico, la función tiroidea y hepática.
Radiografía de tórax (proyección anteroposterior y lateral) Es una prueba diagnóstica que aporta datos acerca de la gravedad de la IC y en determinadas ocasiones ayuda a identificar la causa de la IC. Pueden observarse signos radiológicos de congestión venosa pulmonar que reflejan un incremento en las presiones de llenado de VI (redistribución vascular, edema intersticial, edema alveolar, derrame pleural derecho) y cardiomegalia (índice cardiotorácico superior al 50%) su presencia sugiere disfunción ventricular, pudiendo estar ausente en determinados casos de insuficiencia cardíaca de instauración rápida o IC diastólica.
Ecocardiograma-doppler Es, en el momento actual, la prueba no invasiva más empleada y que más datos aporta en cuanto al diagnóstico, gravedad y progresión de la cardiopatía. Permite valorar la función sistólica mediante la fracción de eyección (FE), así como el tamaño, grosor y geometría de las cavidades ventriculares y auriculares. Cuando la FE es < 45%, se trata de una IC por disfunción sistólica, por el contrario cuando la FE es mayor de 45% se trata de una IC por disfunción diastólica o “IC con función sistólica conservada”. El eco-doppler permite valorar la función diastólica mediante el análisis del patrón de flujo transmitral, el flujo de venas pulmonares, flujo venoso hepático y doppler-tisular. Asimismo, se puede detectar la presencia de valvulopatías, alteraciones en la contractilidad segmentaria, enfermedad pericárdica y cardiopatías congénitas. Puede detectar la presencia de trombos y ante la presencia de insuficiencia tricuspídea se puede obtener una estimación indirecta de la presión arterial sistólica pulmonar.
Cardio-RM Permite realizar un estudio completo y exhaustivo en la IC (tamaño y forma de las cavidades, estimación de la FE global y de cada ventrículo), y se ha mostrado útil para determinar la isquemia y viabilidad miocárdica.
Pruebas complementarias específicas Teniendo en cuenta todos los datos obtenidos y realizada una aproximación diagnóstica inicial, en cada caso concreto debe evaluarse la necesidad de realizar otras pruebas complementarias específicas. Cateterismo con coronariografía Es útil en aquellos pacientes en los que se sospeche una etiología isquémica de la IC. Pruebas evaluativas de isquemia miocárdica (ergometría convencional, ecocardiograma de ejercicio, etc.) pueden ser útiles en determinadas situaciones. Determinación de VO2 máx con la prueba de esfuerzo con consumo oxígeno Permite valorar de forma objetiva la capacidad funcional. Ecocardiograma con perfusión de dobutamina Permite estimar la severidad real de una estenosis valvular aórtica en pacientes con disfunción ventricular. Holter-ECG Para determinar la incidencia y severidad de arritmias, así como la respuesta terapéutica es útil el registro Holter (ECG de 24 horas). En determinados pacientes puede ser útil la realización de un estudio electrofisiológico.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, •• Hunt Francis GS et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and ma-
•• Medicina nuclear Cuando existe una ventana ecocardiográfica subóptima, la medicina nuclear puede ser útil para valorar el grado de dilatación ventricular, la función sistólica y diastólica ventricular, así como detectar alteraciones en la contractilidad regional.
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