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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la fatiga en el anciano
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la fatiga en el anciano R. Vial Escolano y P. González García Servicio de Geriatría. Hospital San José. Sector Sanitario de Teruel. Teruel. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Fatiga
La fatiga es un síntoma de elevada prevalencia en la población general y, especialmente, en el anciano. Puede asociarse al envejecimiento, a enfermedades agudas o crónicas, o constituir parte de un síndrome; su presencia repercute sobre la salud, la autonomía funcional, la situación emocional, mental y social del individuo que la presenta. Un proceso diagnóstico sistemático, del que la valoración geriátrica integral forma parte fundamental, permitirá hacer un diagnóstico etiológico en dos tercios de los casos de fatiga crónica idiopática. Cuando no sea posible el tratamiento etiológico deberá ofrecerse un tratamiento sintomático multidimensional y prolongado en el tiempo.
- Síndrome de fatiga crónica - Fatiga crónica idiopática - Fatigabilidad - Actividades de la vida diaria
Keywords: - Fatigue - Chronic fatigue syndrome - Chronic fatigue idiopathic - Fatigability - Activities of daily living
Abstract Diagnostic and therapeutic protocol of the fatigue in the elderly Fatigue is a highly prevalent symptom in general population and especially in the elderly. Fatigue can be associated with aging and acute and chronic diseases or constitute part of a syndrome. Its presence affects health, functional autonomy and the emotional, mental and social state of the individual who experiences it. A systematic diagnostic process in which the comprehensive geriatric assessment is a fundamental part enables an etiological diagnosis in 2/3 of the cases of chronic idiopathic fatigue. When etiological treatment is not possible, long-term multidimensional symptomatic treatment should be offered.
Introducción
Definición
La fatiga en los ancianos puede formar parte de los cambios fisiológicos que se producen con el envejecimiento o de un síndrome (fragilidad, fatiga crónica), o bien ser un síntoma de enfermedad (cáncer, esclerosis múltiple, depresión...). En la población general y en los ancianos en particular se asocia a factores adversos para la salud, como deterioro funcional, riesgo de caídas, aislamiento social, alteraciones afectivas, olvidos, falta de concentración, hospitalizaciones, dependencia y mortalidad1-5.
La fatiga es un síntoma y, como tal, una percepción subjetiva que en ocasiones puede hacer referencia a otros síntomas como agotamiento, falta de energía, cansancio, apatía, etc., pero también a conceptos más específicos como somnolencia, disnea, astenia o debilidad. Del mismo modo, un paciente con disnea secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con somnolencia por apnea obstructiva del sueño, o con debilidad muscular asociada a hipotiroidismo puede manifestar fatiga. Según el National
3710
Medicine. 2014;11(62):3710-3
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA FATIGA EN EL ANCIANO
Institute of Health1, la fatiga se define como una sensación de cansancio o falta de energía con pérdida de motivación para las actividades de la vida diaria (AVD). De forma más específica, puede hablarse de6: a) imposibilidad para iniciar una actividad normal (sensación de debilidad generalizada sin hallazgos objetivos); b) capacidad reducida para mantener la actividad (fatigabilidad fácil) y c) dificultad en la concentración, pérdida de memoria y labilidad emocional (fatigabilidad mental).
TABLA 1
Criterios diagnósticos de síndrome de fatiga crónica Requiere que se cumplan 3 de los siguientes criterios: 1. Que la persona haya tenido fatiga crónica intensa durante 6 meses consecutivos o más que no se deba a un esfuerzo actual u otras afecciones asociadas a la fatiga (estas otras afecciones tienen que ser descartadas por un médico tras un proceso diagnóstico) 2. Que la fatiga interfiera de manera significativa con las actividades de la vida diaria y el trabajo 3. Que la persona tenga simultáneamente 4 o más de los 8 síntomas siguientes: Malestar durante más de 24 horas después de un esfuerzo físico Sueño no reparador
Epidemiología
Deterioro significativo de la memoria a corto plazo o de la concentración Dolor muscular Dolor en las articulaciones sin hinchazón ni enrojecimiento
La prevalencia real es desconocida, debido a la variabilidad de las definiciones utilizadas en los estudios1,2,5,6, pudiendo oscilar entre el 5 % y el 50 %. En estudios realizados en EE. UU. y Gran Bretaña se estima una prevalencia en la población general del 6 y 7,5 %, respectivamente. En Atención Primaria representa aproximadamente el 20 % de las visitas, siendo más frecuente en la mujer que en el hombre. En cuanto a la población anciana, la prevalencia se sitúa entre el 47 y el 99 % (el 43 % de los ancianos expresan sensación de cansancio la mayor parte del tiempo, y el 70 % refiere fatiga cuando se pregunta específicamente). Además, en esta población son más frecuentes las patologías crónicas que incrementan el riesgo de fatiga como la insuficiencia cardiaca o respiratoria, los procesos reumatológicos o los tumorales, etc.
Clasificación Podemos clasificar la fatiga, atendiendo a su duración, en: reciente (evolución inferior a 1 mes), prolongada (entre 1 y 6 meses) y crónica (evolución superior a 6 meses)7. Dentro de la fatiga crónica se incluyen el síndrome de fatiga crónica (SFC), definido por los Centers for Disease Control (CDC) con criterios específicos8 (tabla 1) y que afecta al 1-9 % de los pacientes con fatiga de al menos 6 meses de duración7, y la fatiga crónica idiopática (FCI), cuando no se cumplen los criterios del SFC, que padecerían entre el 8,5 y el 34 % de dichos pacientes7. La fatiga también puede clasificarse en función de su etiología5,7,9,10 como veremos a continuación.
Fatiga normal con el envejecimiento El envejecimiento asocia una serie de cambios en los distintos órganos y sistemas que se caracterizan por unos tiempos de respuesta y recuperación más lentos (incremento del tiempo de reacción a nivel de sistema nervioso; aumento de la presión sanguínea y descenso en la máxima frecuencia cardiaca alcanzable, flujo de salida cardiaco y VO2máx a nivel cardiovascular; descenso de la capacidad vital, compliance pulmonar y movilidad torácica a nivel del sistema respiratorio; descenso de la masa ósea, masa magra y fibras musculares de contracción rápida e incremento de rigidez de tendones y cartílagos en el sistema musculoesquelético, etc.). A pesar de que todos estos cambios pueden conducir hacia un incre-
Dolores de cabeza de tipo, patrón o intensidad no sufrido anteriormente Sensibilidad en los ganglios linfáticos del cuello o de las axilas Dolor de garganta frecuente o recurrente Estos síntomas deben haber persistido o reaparecido durante 6 meses consecutivos o más desde el inicio del trastorno y no deben haber precedido a la fatiga Otros síntomas que pueden encontrarse en el SFC son: dolor abdominal, intolerancia al alcohol, distensión abdominal, dolor de pecho, tos crónica, diarrea, mareos, sequedad en la boca o los ojos, dolor de oídos, latidos irregulares, dolor en la mandíbula, rigidez matutina, náuseas, sudores nocturnos, problemas psicológicos (depresión, irritabilidad, ansiedad, ataques de pánico), dificultad para respirar, sensaciones en la piel como hormigueo, pérdida de peso. Tomada de www.cdc.gov/cfs/es/general/definicion_de _caso/index.html8
mento de la fatigabilidad en el anciano, existen amplias diferencias individuales, lo cual contribuye a la falta de acuerdo sobre qué constituye una fatiga normal.
Fatiga por causa médica Puede estar producida por: 1. Infecciones: endocarditis, tuberculosis, mononucleosis, hepatitis, parasitosis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 2. Enfermedades reumatológicas/inmunológicas: artritis reumatoide, polimialgia reumática, arteritis de la temporal, etc. 3. Patología neoplásica/hematológica: neoplasia oculta, anemia grave, etc. 4. Enfermedad cardiovascular y pulmonar: insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad obstructiva crónica pulmonar, etc. 5. Enfermedad endocrino-metabólica: hipo/hipertiroidismo, diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, fallo hepático o renal crónico, etc. 6. Trastornos del sueño de causa orgánica: apnea del sueño, reflujo esofágico, rinitis alérgica, etc. 7. Fármacos (generalmente en la primera o segunda semana de su uso): hipnóticos/sedantes, antidepresivos, relajantes musculares, opioides, antihipertensivos (betabloqueantes), antihistamínicos (los que menos atraviesan la barrera hematoencefálica tienen una tasa de sedación del 8-15 %). 8. Postoperatorio: incluso tras cirugía menor puede presentarse fatiga, con una duración que suele oscilar entre 6 y 12 semanas. 9. Malnutrición, etc. Medicine. 2014;11(62):3710-3
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Fatiga
Patrón
Impacto AVD
Inicio
¿Relación con desencadenantes?
Duración
Factores modificadores
Escalas
Factores que mejoran Aguda
Prolongada
Crónica Factores que agravan ¿SFC?
Criterios CDC
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Valoración de la fatiga.
ADV: actividades de la vida diaria; CDC: Centers for Disease Control; SFC: síndrome de fatiga crónica.
Fatiga por causa psicológica/psiquiátrica En relación con la depresión (en ocasiones se plantea si la depresión es causa o efecto de la fatiga crónica7), ansiedad, trastornos por somatización, adicción a drogas, etc.
Fatiga crónica de etiología desconocida SFC y FCI. Las causas médicas y psiquiátricas pueden explicar la fatiga en aproximadamente dos tercios de los casos de fatiga crónica.
distintas enfermedades (cáncer, esclerosis múltiple, enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal) y adaptado al castellano: escala de gravedad de la fatiga (FSS –Fatigue Severity Scale–), escala de impacto de la fatiga para uso diario (D-FIS –Fatigue Impact Scale for Daily Use–), FACIT-fatigue (Functional Assesment of Chronic Illness TherapyFatigue) o el sistema de estadificación de Edmonton para el dolor en el cáncer (Edmonton Symptom Assessment System). Debido a lo inespecífico del síntoma, necesariamente el proceso diagnóstico deberá ser sistemático, incidiendo en los aspectos que destaquen durante la anamnesis o la exploración.
Anamnesis exhaustiva
Diagnóstico Siempre a través de la valoración geriátrica integral, en la que se incluirán aspectos como repercusión funcional, psicológica y social, claves para valorar la calidad de vida y riesgos asociados a la fatiga5,6,7,9,11. Mediante preguntas abiertas se interrogará al paciente sobre cualidades de la fatiga como intensidad, temporalidad (inicio, curso, duración, patrón diario), factores que alivian/empeoran y repercusión funcional o social (fig. 1).
Se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: 1. Antecedentes personales. 2. Medicaciones (prescritas o no, actuales o pasadas). 3. Hábitos alimenticios. 4. Consumo de tóxicos (alcohol). 5. Presencia de dolor. 6. Cambios sociales: viudedad, fallecimiento de hijos, cambio de domicilio. 7. Diagnóstico diferencial: insomnio, debilidad muscular, mareo. 8. Repercusión en AVD o social.
Escalas de valoración de la fatiga Exploración física y mental Permiten una cuantificación inicial del síntoma y su monitorización posterior11. Las más simples, como la escala categórica numérica o escala analógica visual, son de aplicación rápida. Existen otras más específicas que se han aplicado a 3712
Medicine. 2014;11(62):3710-3
Recogida de signos que permitan orientar un diagnóstico: 1. Apariencia general: coloración de piel y mucosas, estado de hidratación, nivel de alerta.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA FATIGA EN EL ANCIANO
2. Endocrinológico: aspecto cushingoide, bocio o palpación de nódulos tiroideos, cambios oftalmológicos. 3. Cardiopulmonar: soplos, edemas, saturación de oxígeno. 4. Neurológico: rigidez, temblor, tono y fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, sensibilidad, movilidad. 5. Hepatorrenal: edemas, ascitis, coloración de la piel. 6. Hematológico: coloración piel, petequias, adenopatías, rágades, glositis. Valoración de la personalidad, estado cognitivo (concentración, memoria, capacidad organizativa), descanso nocturno, situación afectiva.
Estudios de laboratorio Ante la ausencia de datos con la historia clínica o la exploración física se realizarán estudios de laboratorio: 1. De inicio para descartar causas: hemograma y recuento celular; velocidad de sedimentación globular (VSG); metabolismo del hierro; bioquímica sanguínea con glucemia, electrolitos, test de función renal y hepática; TSH y T4; vitamina B12, ácido fólico; vitamina D; proteína C reactiva (PCR), anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide, proteínas totales; urinoanálisis. 2. De seguimiento para el control de determinaciones iniciales.
Otras pruebas complementarias En relación con la sospecha diagnóstica: 1. Enfermedades inflamatorias: ANA, factor reumatoide, PCR, creatinquinasa (CK). 2. Sospecha de enfermedad celiaca: determinación de anticuerpos. 3. Otros estudios hormonales: cortisol, etc. 4. Marcadores tumorales. 5. Serologías a hepatitis, VIH, sífilis, PPD-prueba de Mantoux. 6. Proteinograma con inmunoelectroforesis, inmunoglobulinas. 7. Electrocardiograma. 8. Pruebas de imagen: radiografías, ecografía (abdominal, tiroidea, cardiaca), tomografía o resonancia.
Tratamiento Como en cualquier otra patología, el objetivo es el tratamiento etiológico1,2,7,9. Dadas las características de nuestros pacientes, en ocasiones solo será posible el tratamiento sintomático (por ejemplo en situación de enfermedad terminal
o cuidados paliativos), que la mayoría de las veces será multidimensional (control del dolor, mejora del descanso nocturno, reeducación en AVD,...). En el caso de fatiga crónica en la que la causa no se identifica, los estudios sólo han mostrado efectividad para dos tipos de tratamientos: la terapia cognitivo-conductual y la de ejercicio graduado. Otros tratamientos que se han estudiado en caso de fatiga crónica (especialmente SFC), como determinados tipos de dieta, suplementos alimenticios (melatonina, magnesio, ácidos grasos, inmunoterapia, corticosteroides, etc.) no han mostrado claros beneficios. En el caso de sospecha de componente depresivo, aunque no existan unos criterios claros, podría hacerse un tratamiento de prueba con fármacos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. r Alexander N, Avlund K, Bamman M, Bhasin S, Buchwald D, Cha✔ ves P, et al. Unexplained fatigue in the elderly. Bethesda, MD: National Institute on Aging; 2007. Disponible en: http://www.nia.nih. gov/print/about/events/2011/unexplained-fatigue-elderly Morelli V. Fatigue and chronic fatigue in the elderly: definitions, diagnoses and treatments. Clin Geriatr Med. 2011;27:673-86. Meng H, Hale L, Friedberg F Prevalence and predictors of fatigue in middle-aged and older adults: evidence from the health and retirement study. J Am Geriatr Soc. 2010;58(10):2033-4. de Rekeneire N, Leo-Summers L, Han L, Gill TM. Epidemiology of restricting fatigue in older adults: the precipitating events project. J Am Geriatr Soc. 2014;62:476-81. Pillai H, Gambert SR. Why do I always feel tired? Evaluating older patients reporting fatigue. Clinical Geriatrics. 2013;21(8). Disponible en: http://www.clinicalgeriatrics.com/article/evaluatingfatigue-older-patients-reporting-fatigue Yennurajalingam S, Bruera E. Palliative management of fatigue at the close of life. “It feels like my body is just worm out”. JAMA. 2007;297:295-304. Fosnocht KM, Fletcher RH, Sokol HN. Approach to the adult patient with fatigue. UpToDate [citado 27 de marzo de 2014]. Criterios definitorios de síndrome de fatiga crónica. Disponible en: www.cdc.gov/cfs/es/general/definicion_de _caso/index.html Rosenthal TC, Majeroni BA, Pretorius R, Malik K. Fatigue: an overview. Am Fam Physician. 2008;78(10):1173-9. Morelli V. Toward a comprehensive differential diagnosis and clinical approach to fatigue in elderly. Clin Geriatr Med. 2011;27:687-92. Castillo Cejas MD, Robles V, Borruel N, Torrejón A, Navarro E, Peláez A, Casellas F. Cuestionarios de medida e impacto de la fatiga en la percepción de salud en la enfermedad inflamatoria intestinal. Rev Esp Enferm Dig. 2013;105:144-53.
2. rr ✔ 3. ✔ 4. ✔
5. rr ✔ 6. rr ✔ 7. r ✔ 8. r ✔ 9. r ✔ 10. rr ✔ 11. ✔
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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la fatiga en el anciano R. Vial Escolano y P. González García Servicio de Geriatría. Hospital San José. Sector Sanitario de Teruel. Teruel. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Fatiga
La fatiga es un síntoma de elevada prevalencia en la población general y, especialmente, en el anciano. Puede asociarse al envejecimiento, a enfermedades agudas o crónicas, o constituir parte de un síndrome; su presencia repercute sobre la salud, la autonomía funcional, la situación emocional, mental y social del individuo que la presenta. Un proceso diagnóstico sistemático, del que la valoración geriátrica integral forma parte fundamental, permitirá hacer un diagnóstico etiológico en dos tercios de los casos de fatiga crónica idiopática. Cuando no sea posible el tratamiento etiológico deberá ofrecerse un tratamiento sintomático multidimensional y prolongado en el tiempo.
- Síndrome de fatiga crónica - Fatiga crónica idiopática - Fatigabilidad - Actividades de la vida diaria
Keywords: - Fatigue - Chronic fatigue syndrome - Chronic fatigue idiopathic - Fatigability - Activities of daily living
Abstract Diagnostic and therapeutic protocol of the fatigue in the elderly Fatigue is a highly prevalent symptom in general population and especially in the elderly. Fatigue can be associated with aging and acute and chronic diseases or constitute part of a syndrome. Its presence affects health, functional autonomy and the emotional, mental and social state of the individual who experiences it. A systematic diagnostic process in which the comprehensive geriatric assessment is a fundamental part enables an etiological diagnosis in 2/3 of the cases of chronic idiopathic fatigue. When etiological treatment is not possible, long-term multidimensional symptomatic treatment should be offered.
Introducción
Definición
La fatiga en los ancianos puede formar parte de los cambios fisiológicos que se producen con el envejecimiento o de un síndrome (fragilidad, fatiga crónica), o bien ser un síntoma de enfermedad (cáncer, esclerosis múltiple, depresión...). En la población general y en los ancianos en particular se asocia a factores adversos para la salud, como deterioro funcional, riesgo de caídas, aislamiento social, alteraciones afectivas, olvidos, falta de concentración, hospitalizaciones, dependencia y mortalidad1-5.
La fatiga es un síntoma y, como tal, una percepción subjetiva que en ocasiones puede hacer referencia a otros síntomas como agotamiento, falta de energía, cansancio, apatía, etc., pero también a conceptos más específicos como somnolencia, disnea, astenia o debilidad. Del mismo modo, un paciente con disnea secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con somnolencia por apnea obstructiva del sueño, o con debilidad muscular asociada a hipotiroidismo puede manifestar fatiga. Según el National
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Medicine. 2014;11(62):3710-3
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA FATIGA EN EL ANCIANO
Institute of Health1, la fatiga se define como una sensación de cansancio o falta de energía con pérdida de motivación para las actividades de la vida diaria (AVD). De forma más específica, puede hablarse de6: a) imposibilidad para iniciar una actividad normal (sensación de debilidad generalizada sin hallazgos objetivos); b) capacidad reducida para mantener la actividad (fatigabilidad fácil) y c) dificultad en la concentración, pérdida de memoria y labilidad emocional (fatigabilidad mental).
TABLA 1
Criterios diagnósticos de síndrome de fatiga crónica Requiere que se cumplan 3 de los siguientes criterios: 1. Que la persona haya tenido fatiga crónica intensa durante 6 meses consecutivos o más que no se deba a un esfuerzo actual u otras afecciones asociadas a la fatiga (estas otras afecciones tienen que ser descartadas por un médico tras un proceso diagnóstico) 2. Que la fatiga interfiera de manera significativa con las actividades de la vida diaria y el trabajo 3. Que la persona tenga simultáneamente 4 o más de los 8 síntomas siguientes: Malestar durante más de 24 horas después de un esfuerzo físico Sueño no reparador
Epidemiología
Deterioro significativo de la memoria a corto plazo o de la concentración Dolor muscular Dolor en las articulaciones sin hinchazón ni enrojecimiento
La prevalencia real es desconocida, debido a la variabilidad de las definiciones utilizadas en los estudios1,2,5,6, pudiendo oscilar entre el 5 % y el 50 %. En estudios realizados en EE. UU. y Gran Bretaña se estima una prevalencia en la población general del 6 y 7,5 %, respectivamente. En Atención Primaria representa aproximadamente el 20 % de las visitas, siendo más frecuente en la mujer que en el hombre. En cuanto a la población anciana, la prevalencia se sitúa entre el 47 y el 99 % (el 43 % de los ancianos expresan sensación de cansancio la mayor parte del tiempo, y el 70 % refiere fatiga cuando se pregunta específicamente). Además, en esta población son más frecuentes las patologías crónicas que incrementan el riesgo de fatiga como la insuficiencia cardiaca o respiratoria, los procesos reumatológicos o los tumorales, etc.
Clasificación Podemos clasificar la fatiga, atendiendo a su duración, en: reciente (evolución inferior a 1 mes), prolongada (entre 1 y 6 meses) y crónica (evolución superior a 6 meses)7. Dentro de la fatiga crónica se incluyen el síndrome de fatiga crónica (SFC), definido por los Centers for Disease Control (CDC) con criterios específicos8 (tabla 1) y que afecta al 1-9 % de los pacientes con fatiga de al menos 6 meses de duración7, y la fatiga crónica idiopática (FCI), cuando no se cumplen los criterios del SFC, que padecerían entre el 8,5 y el 34 % de dichos pacientes7. La fatiga también puede clasificarse en función de su etiología5,7,9,10 como veremos a continuación.
Fatiga normal con el envejecimiento El envejecimiento asocia una serie de cambios en los distintos órganos y sistemas que se caracterizan por unos tiempos de respuesta y recuperación más lentos (incremento del tiempo de reacción a nivel de sistema nervioso; aumento de la presión sanguínea y descenso en la máxima frecuencia cardiaca alcanzable, flujo de salida cardiaco y VO2máx a nivel cardiovascular; descenso de la capacidad vital, compliance pulmonar y movilidad torácica a nivel del sistema respiratorio; descenso de la masa ósea, masa magra y fibras musculares de contracción rápida e incremento de rigidez de tendones y cartílagos en el sistema musculoesquelético, etc.). A pesar de que todos estos cambios pueden conducir hacia un incre-
Dolores de cabeza de tipo, patrón o intensidad no sufrido anteriormente Sensibilidad en los ganglios linfáticos del cuello o de las axilas Dolor de garganta frecuente o recurrente Estos síntomas deben haber persistido o reaparecido durante 6 meses consecutivos o más desde el inicio del trastorno y no deben haber precedido a la fatiga Otros síntomas que pueden encontrarse en el SFC son: dolor abdominal, intolerancia al alcohol, distensión abdominal, dolor de pecho, tos crónica, diarrea, mareos, sequedad en la boca o los ojos, dolor de oídos, latidos irregulares, dolor en la mandíbula, rigidez matutina, náuseas, sudores nocturnos, problemas psicológicos (depresión, irritabilidad, ansiedad, ataques de pánico), dificultad para respirar, sensaciones en la piel como hormigueo, pérdida de peso. Tomada de www.cdc.gov/cfs/es/general/definicion_de _caso/index.html8
mento de la fatigabilidad en el anciano, existen amplias diferencias individuales, lo cual contribuye a la falta de acuerdo sobre qué constituye una fatiga normal.
Fatiga por causa médica Puede estar producida por: 1. Infecciones: endocarditis, tuberculosis, mononucleosis, hepatitis, parasitosis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). 2. Enfermedades reumatológicas/inmunológicas: artritis reumatoide, polimialgia reumática, arteritis de la temporal, etc. 3. Patología neoplásica/hematológica: neoplasia oculta, anemia grave, etc. 4. Enfermedad cardiovascular y pulmonar: insuficiencia cardiaca crónica, enfermedad obstructiva crónica pulmonar, etc. 5. Enfermedad endocrino-metabólica: hipo/hipertiroidismo, diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, fallo hepático o renal crónico, etc. 6. Trastornos del sueño de causa orgánica: apnea del sueño, reflujo esofágico, rinitis alérgica, etc. 7. Fármacos (generalmente en la primera o segunda semana de su uso): hipnóticos/sedantes, antidepresivos, relajantes musculares, opioides, antihipertensivos (betabloqueantes), antihistamínicos (los que menos atraviesan la barrera hematoencefálica tienen una tasa de sedación del 8-15 %). 8. Postoperatorio: incluso tras cirugía menor puede presentarse fatiga, con una duración que suele oscilar entre 6 y 12 semanas. 9. Malnutrición, etc. Medicine. 2014;11(62):3710-3
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Fatiga
Patrón
Impacto AVD
Inicio
¿Relación con desencadenantes?
Duración
Factores modificadores
Escalas
Factores que mejoran Aguda
Prolongada
Crónica Factores que agravan ¿SFC?
Criterios CDC
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Valoración de la fatiga.
ADV: actividades de la vida diaria; CDC: Centers for Disease Control; SFC: síndrome de fatiga crónica.
Fatiga por causa psicológica/psiquiátrica En relación con la depresión (en ocasiones se plantea si la depresión es causa o efecto de la fatiga crónica7), ansiedad, trastornos por somatización, adicción a drogas, etc.
Fatiga crónica de etiología desconocida SFC y FCI. Las causas médicas y psiquiátricas pueden explicar la fatiga en aproximadamente dos tercios de los casos de fatiga crónica.
distintas enfermedades (cáncer, esclerosis múltiple, enfermedades autoinmunes, enfermedad inflamatoria intestinal) y adaptado al castellano: escala de gravedad de la fatiga (FSS –Fatigue Severity Scale–), escala de impacto de la fatiga para uso diario (D-FIS –Fatigue Impact Scale for Daily Use–), FACIT-fatigue (Functional Assesment of Chronic Illness TherapyFatigue) o el sistema de estadificación de Edmonton para el dolor en el cáncer (Edmonton Symptom Assessment System). Debido a lo inespecífico del síntoma, necesariamente el proceso diagnóstico deberá ser sistemático, incidiendo en los aspectos que destaquen durante la anamnesis o la exploración.
Anamnesis exhaustiva
Diagnóstico Siempre a través de la valoración geriátrica integral, en la que se incluirán aspectos como repercusión funcional, psicológica y social, claves para valorar la calidad de vida y riesgos asociados a la fatiga5,6,7,9,11. Mediante preguntas abiertas se interrogará al paciente sobre cualidades de la fatiga como intensidad, temporalidad (inicio, curso, duración, patrón diario), factores que alivian/empeoran y repercusión funcional o social (fig. 1).
Se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: 1. Antecedentes personales. 2. Medicaciones (prescritas o no, actuales o pasadas). 3. Hábitos alimenticios. 4. Consumo de tóxicos (alcohol). 5. Presencia de dolor. 6. Cambios sociales: viudedad, fallecimiento de hijos, cambio de domicilio. 7. Diagnóstico diferencial: insomnio, debilidad muscular, mareo. 8. Repercusión en AVD o social.
Escalas de valoración de la fatiga Exploración física y mental Permiten una cuantificación inicial del síntoma y su monitorización posterior11. Las más simples, como la escala categórica numérica o escala analógica visual, son de aplicación rápida. Existen otras más específicas que se han aplicado a 3712
Medicine. 2014;11(62):3710-3
Recogida de signos que permitan orientar un diagnóstico: 1. Apariencia general: coloración de piel y mucosas, estado de hidratación, nivel de alerta.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA FATIGA EN EL ANCIANO
2. Endocrinológico: aspecto cushingoide, bocio o palpación de nódulos tiroideos, cambios oftalmológicos. 3. Cardiopulmonar: soplos, edemas, saturación de oxígeno. 4. Neurológico: rigidez, temblor, tono y fuerza muscular, reflejos osteotendinosos, sensibilidad, movilidad. 5. Hepatorrenal: edemas, ascitis, coloración de la piel. 6. Hematológico: coloración piel, petequias, adenopatías, rágades, glositis. Valoración de la personalidad, estado cognitivo (concentración, memoria, capacidad organizativa), descanso nocturno, situación afectiva.
Estudios de laboratorio Ante la ausencia de datos con la historia clínica o la exploración física se realizarán estudios de laboratorio: 1. De inicio para descartar causas: hemograma y recuento celular; velocidad de sedimentación globular (VSG); metabolismo del hierro; bioquímica sanguínea con glucemia, electrolitos, test de función renal y hepática; TSH y T4; vitamina B12, ácido fólico; vitamina D; proteína C reactiva (PCR), anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide, proteínas totales; urinoanálisis. 2. De seguimiento para el control de determinaciones iniciales.
Otras pruebas complementarias En relación con la sospecha diagnóstica: 1. Enfermedades inflamatorias: ANA, factor reumatoide, PCR, creatinquinasa (CK). 2. Sospecha de enfermedad celiaca: determinación de anticuerpos. 3. Otros estudios hormonales: cortisol, etc. 4. Marcadores tumorales. 5. Serologías a hepatitis, VIH, sífilis, PPD-prueba de Mantoux. 6. Proteinograma con inmunoelectroforesis, inmunoglobulinas. 7. Electrocardiograma. 8. Pruebas de imagen: radiografías, ecografía (abdominal, tiroidea, cardiaca), tomografía o resonancia.
Tratamiento Como en cualquier otra patología, el objetivo es el tratamiento etiológico1,2,7,9. Dadas las características de nuestros pacientes, en ocasiones solo será posible el tratamiento sintomático (por ejemplo en situación de enfermedad terminal
o cuidados paliativos), que la mayoría de las veces será multidimensional (control del dolor, mejora del descanso nocturno, reeducación en AVD,...). En el caso de fatiga crónica en la que la causa no se identifica, los estudios sólo han mostrado efectividad para dos tipos de tratamientos: la terapia cognitivo-conductual y la de ejercicio graduado. Otros tratamientos que se han estudiado en caso de fatiga crónica (especialmente SFC), como determinados tipos de dieta, suplementos alimenticios (melatonina, magnesio, ácidos grasos, inmunoterapia, corticosteroides, etc.) no han mostrado claros beneficios. En el caso de sospecha de componente depresivo, aunque no existan unos criterios claros, podría hacerse un tratamiento de prueba con fármacos.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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