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Qualité des ovocytes et embryons dans le syndrome des ovaires polykystiques
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 350–354 www.elsevier.com/locate/gyobfe
Article original
Qualité des ovocytes et embryons dans le syndrome des ovaires polykystiques Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome M. Plachot a,*, J. Belaisch-Allart b, J.M. Mayenga b, A. Chouraqui a, A. Tesquier a, A.M. Serkine a, A. Boujenah a, F. Abirached b a b
Laboratoire de fécondation in vitro, CHI Jean-Rostand, 141, Grande-rue, 92311 Sèvres cedex, France Service de gynécologie-obstétrique, CHI Jean-Rostand, 141, Grande-rue, 92311 Sèvres cedex, France Reçu le 22 février 2002 ; accepté le 6 mai 2002
Résumé Objectif. – La qualité ovocytaire et embryonnaire a été comparée chez des femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et chez des témoins ayant une ovulation normale. Patientes et méthodes. – Quarante patientes ayant un SOPK ont eu 67 cycles de fécondation in vitro (FIV) ou de micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI). Les témoins du même âge (n = 45), sont des patientes ayant eu en tout 67 cycles de FIV ou d’ICSI dans la même période. Résultats. – Le nombre d’ovocytes recueillis est supérieur chez les SOPK (12,1) que chez les témoins (9,6 ; p < 0,05) mais le taux d’ovocytes immatures est également plus élevé (13,8 % vs 5,8 % ; p < 0,0002). Le taux de fécondation est diminué chez les SOPK (52 % vs 61 % chez les témoins, p < 0,02). La vitesse de division et la morphologie embryonnaire ainsi que le taux de grossesse sont identiques dans les deux groupes. Discussion et conclusions. – Bien que le nombre d’ovocytes au recueil soit supérieur chez les SOPK, le nombre d’embryons de bonne qualité pouvant être transférés ou congelés est identique dans les deux groupes, compte tenu du nombre plus faible d’ovocytes mûrs et du taux de fécondation diminué. La FIV ou l’ICSI (selon l’indication) représentent donc une stratégie efficace chez ces patientes. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To compare oocyte and embryo quality in women with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) and in women with normal ovulation. Patients and methods. – Forty women with PCOS underwent a total of 67 In Vitro Fertilization (IVF) or Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) cycles. The control group consisted of women, of the same age, who underwent IVF (for tubal infertility) or ICSI (for male factor infertility) in the same period. Results. – The average number of oocytes recovered was higher in the PCOS group (12,1) than in the control group (9.6) as was the rate of immature oocytes (13.8% vs 5.8%; respectively). The fertilization rate was lower in PCOS patients (52% vs 61% in the controls). The cleavage rates, embryo morphology and pregnancy rates were similar in both groups. Discussion and conclusions. – Although more oocytes were recovered from PCOS patients, the number of good quality embryos, suitable for transfer or freezing was similar in the two groups as less of the oocytes were mature and the fertilization rate was lower in the PCOS group. IVF or ICSI (according to the indication) are therefore efficient in PCOS patients. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Syndrome des ovaires polykystiques ; Fécondation in vitro ; Ovocytes humains Keywords: Polycystic ovary syndrome; In vitro fertilization; Human oocytes
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Plachot). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S1297-9589(03)00059-6
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1. Introduction Les femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) présentent le plus souvent une hyperandrogénie fonctionnelle, une oligospanioménorrhée, un désordre métabolique et au plan ovarien un tableau échographique typique avec hypertrophie du stroma et répartition périphérique de multiples follicules. Elles sont hypofertiles et lorsque nécessaire, la prise en charge de ces patientes en fécondation in vitro (FIV) ou micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI) est compliquée par le fait qu’elles ont un risque élevé de grossesse multiple et de développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne en réponse à un traitement classique d’induction de l’ovulation. Les répercussions de ces anomalies sur la qualité ovocytaire et embryonnaire ont été peu évaluées [1–9]. Certains ont proposé chez ces patientes le recueil d’ovocytes immatures au cours d’un cycle spontané, suivi de maturation et de fécondation in vitro de manière à éviter l’hyperstimulation ovarienne [10]. Cependant, sauf dans quelques rares publications, l’efficacité de cette technique en termes de taux de grossesse n’est pas démontrée. Nous avons donc évalué la qualité des ovocytes et embryons des patientes ayant un SOPK et l’avons comparée à celle des patientes témoins ayant une ovulation normale et ayant une FIV ou une ICSI dans la même période. 2. Patientes et méthodes 2.1. Patientes Entre janvier 1997 et juillet 2001, 40 patientes ayant un SOPK ont eu au total 67 cycles d’assistance médicale à la procréation avec ponction folliculaire. Dans notre centre, le SOPK est défini par de multiples petits follicules à l’échographie en début de cycle et une FSH à j3 < 13 mU ml–1. Trente six cycles de FIV ont été réalisés chez les patientes ayant un SOPK pour stérilité tubaire (n = 11), stérilité idiopathique (n = 18), stérilité masculine légère (n = 3), stérilité mixte, tubaire et masculine (n = 4). Trente et un cycles d’ICSI (soit 46 % des cycles) ont été réalisés chez les patientes ayant un SOPK pour stérilité masculine isolée (n = 22) ou associée à une stérilité tubaire (n = 3) ou à une endométriose (n = 6). Les témoins sont des couples (n = 45) ayant eu soit une FIV, soit une ICSI (en fonction de la technique utilisée pour la patiente ayant une SOPK) le jour même ou au plus tard le lendemain. Les deux groupes, SOPK et témoins, étaient identiques pour ce qui est de l’âge moyen des patientes (29,0 ± 3,3 et 30,0 ± 4,2 ans), la FSH à j3 (7,1 ± 0,4 et 6,8 ± 0,4 mIU ml–1) et le rang moyen de la tentative (2,28 ± 0,12 et 2,19 ± 0,10), respectivement. 2.2. Traitement inducteur de l’ovulation Le traitement inducteur de l’ovulation a comporté une désensibilisation par le GnRH en protocole long associée à
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une stimulation de l’ovulation par la FSH recombinante (rFSH). Toutes les patientes ont reçu de la triptoréline à partir du 1er ou 2e j du cycle (0,1 mg Décapeptyl® ; Ipsen-biotech, France). La FSH recombinante (Gonal-F® ; Serono, France ou Puregon® ; Organon, France) a été administrée à partir du 10e j si la désensibilisation était complète, attestée par un taux d’estrogènes bas (< 50 pg ml– 1) et l’absence de kystes à l’échographie. Lors de la première tentative, les patientes ont reçu quotidiennement, soit 150 UI de rFSH (si elles avaient moins de 30 ans), soit 225 UI de rFSH (si elles avaient plus de 30 ans). Le premier dosage d’estradiol était réalisé après 5 j de rFSH, puis les doses ajustées en fonction de la réponse ovarienne, évaluée par les dosages d’estradiol et l’échographie. En cas de SOPK, la dose de départ était plus généralement de 150 UI de rFSH et le premier dosage effectué après 3 j de rFSH. L’HCG (5000 UI) a été injectée lorsque au moins trois follicules avaient atteint un diamètre > à 18 mm. Le recueil ovocytaire a été réalisé 36 h après l’injection d’HCG (j0).
2.3. Recueil ovocytaire, fécondation et développement embryonnaire La qualité et le degré de maturation ovocytaire ont été évalués au cours des cycles d’ICSI. En effet, le retrait obligé des cellules du cumulus permet de visualiser le cytoplasme, l’espace périvitellin et le premier globule polaire. Un ovocyte atrétique ou postmature présente une involution précoce avec une contraction du noyau, une granulation cytoplasmique plus ou moins dense et abondante, d’où un aspect brunâtre du cytoplasme. Par opposition, un ovocyte mature non atrétique présente un cytoplasme hyalin, homogène. Au niveau de la maturité ovocytaire, les ovocytes ont été classés en ovocytes immatures (prophase et métaphase I) et ovocytes mûrs (métaphase II). L’insémination, la micro-injection d’un spermatozoïde, l’évaluation de la fécondation (présence de deux pronuclei) et de la qualité embryonnaire (vitesse de division et morphologie) ont déjà été rapportées [11]. À j2, les embryons ont été classés selon la classification définie et adoptée par le Blefco (Fédération des biologistes pour l’étude de la fécondation et la conservation de l’œuf) et prenant en compte, outre le nombre de cellules, la régularité ou l’irrégularité des blastomères et dans chaque cas, le volume de fragmentation par rapport au volume total de l’embryon (< 10 %, 10–30 %, > 30 %). Au total, six classes d’embryons ont ainsi été définies. Pour plus de simplicité et pour éviter les petits échantillons, les embryons ont été regroupés en trois classes : • groupe 1 : blastomères réguliers, moins de 10 % de fragments ; • groupe 2 : blastomères réguliers ou non, 10 à 30 % de fragments ; • groupe 3 : > 30 % de fragments.
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Tableau 1 Qualité ovocytaire chez les SOPK et les témoins ayant eu une ICSI Nombre d’ovocytes Ovocytes immatures – prophase I – métaphase I – total Ovocytes atrétiques Nombre total d’ovocytes atrétiques et immatures
SOPK 458
Témoins 363
37 (8,1 %) 26 (5,7 %) 63 (13,8 %) 37 (8,1 %) 100 (21,8 %)
12 (3,3 %) 9 (2,5 %) 21 (5,8 %) 23 (6,3 %) 44 (12,1 %)
p Nombre d’embryons – groupe 1 – groupe 2 – groupe 3 < 0,0002 NS < 0,05
2.4. Analyse statistique Les comparaisons de moyenne ont été réalisées grâce au test t de Student et les comparaisons de pourcentages à l’aide du test j2. Le test est statistiquement significatif à p < 0,05.
3. Résultats 3.1. Qualité ovocytaire Le nombre moyen d’ovocytes recueillis était plus élevé chez les SOPK (12,1 ± 6,1) que chez les témoins (9,6 ± 3,7 ; p < 0,05). Le Tableau 1 montre que les patientes ayant un SOPK avaient un taux plus élevé d’ovocytes immatures (13,8 %) que les témoins (5,8 % ; p < 0,0002). Le taux d’ovocytes atrétiques était identique dans les deux groupes. Au total, 21,8 % des ovocytes recueillis chez les SOPK et 12,1 % de ceux recueillis chez les témoins étaient inutilisables pour l’ICSI car non fécondables (p < 0,05). Cela est corrélé à la taille de la cohorte ovocytaire. Ainsi, chez les SOPK, le taux global d’ovocytes immatures et atrétiques était de 6,2 % lorsque moins de 10 ovocytes avaient été recueillis et atteignait 24,4 % lorsque plus de 10 ovocytes avaient été recueillis (données non montrées). 3.2. Fécondation et développement embryonnaire La fécondation et le développement embryonnaire ont été évalués de manière globale, puis séparément en FIV et en ICSI. Le Tableau 2 montre que le taux de fécondation normale (attestée par la présence de deux pronuclei) est globalement diminué chez les SOPK (52,0 %) comparé aux témoins (60,8 %, p < 0,02). Cette diminution s’observe à la fois en FIV (51,8 % vs 64,0 %) et en ICSI (48,3 % des ovocytes micro-injectés vs 57,2 %). Le taux de fécondation anormale Tableau 2 Taux de fécondation chez les SOPK et les témoins ayant eu une FIV ou une ICSI Nombre total d’ovocytes – 1 pronucleus – 2 pronuclei – 3 pronuclei
SOPK 771 4 (0,5 %) 401 (52,0 %) 24 (3,1 %)
Tableau 3 Morphologie embryonnaire à j2
Témoins p 498 10 (2 %) 303 (60,8 %) < 0,02 14 (2,8 %)
SOPK 392 294 (75,0 %) 51 (13,0 %) 47 (12,0 %)
Témoins p 300 203 (67,7 %) < 0,05 47 (15,7 %) 50 (16,7 %)
(ovocytes présentant un ou trois pronuclei) est identique dans les deux groupes. En ce qui concerne la qualité embryonnaire, le Tableau 3 montre qu’il y a davantage d’embryons de morphologie normale chez les SOPK (75,0 %) que chez les témoins (67,7 %, p < 0,05). En revanche, la vitesse de division, exprimée par le pourcentage d’embryons présentant quatre blastomères ou plus 42 h après l’insémination, est identique dans les deux groupes, 48 et 47 %, respectivement. Compte tenu de ces résultats, le nombre total d’embryons présentant une morphologie normale (groupe 1) et au moins quatre cellules à j2 est identique dans le groupe SOPK (3,7) et dans le groupe témoin (3,4) (données non montrées). 3.3. Taux de grossesse Le nombre d’embryons transférés (2,2 et 2,5), le taux de grossesses cliniques par cycle (33 et 25 %), le pourcentage de cycles avec congélation embryonnaire (53,3 et 56,3 %) et le nombre d’embryons congelés par cycle de congélation (5,3 et 3,7) est identique dans le groupe SOPK et dans le groupe témoin (Tableau 4). 4. Discussion Nous avons comparé la qualité ovocytaire et embryonnaire chez des patientes ayant un SOPK et chez des témoins ayant une ovulation normale. Le nombre moyen d’ovocytes recueillis était plus élevé chez les SOPK que chez les témoins. Cela est en accord avec les observations de la plupart des auteurs [1,3,4,7,9] avec des écarts pouvant être très importants, 19,3 vs 5,4 [3]. Hardy et al. [5], en revanche, rapportent un nombre d’ovocytes identique entre les patientes ayant un SOPK et celles ayant une stérilité tubaire. Ce nombre plus élevé d’ovocytes s’accompagne dans notre série d’un nombre plus élevé d’ovocytes immatures chez les SOPK. Des résultats identiques ont été rapportés dans la littérature. Engmann et al. [4] observent 7,5 follicules de plus chez les SOPK mais seulement 3,2 ovocytes (appelés « viables » par les auteurs) de plus, ce qui montre que le taux Tableau 4 Taux de grossesse chez les SOPK et les témoins Nombre d’embryons transférés Taux de grossesses cliniques par ponction Cycles avec embryons congelés Nombre d’embryons congelés par cycle NS
SOPK 2,2 33 % 53,3 % 5,3
Témoins 2,5 25 % 56,3 % 3,7
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d’ovocytes immatures et/ou atrétiques était plus élevé. Dor et al. [3] obtiennent 19,3 ovocytes mais seulement 3,7 embryons chez les SOPK alors que la différence est beaucoup moins importante chez les témoins, 5,4 ovocytes et 3,6 embryons. La qualité ovocytaire et/ou le taux de fécondation et/ou le taux de clivage sont donc nettement moindres chez les SOPK. À l’inverse, sur 51 cycles de SOPK et 105 cycles témoins, Ludwig et al. [9] observent un taux d’ovocytes mûrs identique chez les SOPK (8,0) et les témoins (6,3). Ces différences concernant le nombre et la qualité ovocytaire peuvent être dues au type de stimulation ovarienne et au monitorage de l’ovulation puisque dans notre série, le nombre d’ovocytes inutilisables pour l’AMP est d’autant plus élevé que la réponse ovarienne est forte. En effet, de multiples protocoles ont été proposés pour stimuler la croissance folliculaire chez les patientes atteintes d’un SOPK. Dans notre expérience, le protocole long avec 150 UI de rFSH donne les meilleurs résultats. Nous avons observé un taux de fécondation diminué chez les SOPK comparé aux témoins, à la fois en FIV et en ICSI. Des résultats similaires ont été rapportés par Aboulghar et al. [1] et MacDougall et al. [7]. Stanger et Yovich [8] ont rapporté une diminution du taux de fécondation (comparé aux témoins) chez les patientes ayant un SOPK et dont le taux de LH sérique était supérieur de 1 SD par rapport à la moyenne ; cela pourrait être la conséquence d’une maturation prématurée des ovocytes. Dans une étude rétrospective, Cano et al. [2] ont montré que le taux de fécondation était diminué chez les SOPK n’ayant pas obtenu de grossesse après plusieurs cycles de FIV alors qu’il était identique aux témoins chez celles ayant obtenu une grossesse ; ces patientes étaient obèses, non-hyperandrogéniques et présentaient des anomalies de la sécrétion d’insuline. Un taux d’échecs complets de fécondation plus élevé chez les SOPK (18 %) que chez les témoins (5 %) a été noté par Kodama et al. [6] ; il serait le reflet d’une moindre qualité ovocytaire chez les SOPK et porterait sur le degré de maturité cytoplasmique puisque seuls, les ovocytes ayant achevé leur maturité nucléaire sont micro-injectés. Des taux de fécondation identiques chez les SOPK et les témoins ont été rapportés par d’autres auteurs [4,5]. Le taux d’ovocytes présentant un pronucleus (activation ovocytaire) ou trois pronuclei est identique dans les deux groupes. Dans notre série, les embryons des patientes ayant un SOPK sont au plan morphologique supérieurs à ceux des témoins. Hardy et al. [5] ont évalué la qualité et l’activité métabolique des embryons obtenus chez les patientes ayant un SOPK. Le taux d’embryons surnuméraires capables de se développer jusqu’au stade blastocyste est identique chez les SOPK (38 %) et les témoins (43 %). Cependant, les embryons des patientes ayant un SOPK ont moins de fragmentation, se divisent plus rapidement jusqu’au stade blastocyste et ont un nombre de cellules à j5 supérieur à celui des patientes témoins présentant une stérilité tubaire. La vitesse de division des embryons jusqu’à j2 est identique dans les deux groupes. Au total, dans notre étude, les
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patientes ayant un SOPK ont un nombre moyen d’embryons morphologiquement normaux disponibles pour le transfert ou la congélation au moins identique (voire supérieur) à celui des témoins. Le taux de grossesses cliniques par cycle est identique dans les deux groupes. Cela est en accord avec les travaux de la littérature [3,5–7]. Un taux cumulatif de grossesse plus élevé chez les SOPK que chez les témoins a même été noté après trois cycles de FIV [4]. Cela serait dû au fait que le nombre d’embryons disponibles étant plus élevé chez les SOPK que chez les témoins, le choix des embryons à transférer est plus large. Le fait que la qualité ovocytaire et le taux de fécondation soient moins bons chez les SOPK est contrebalancé par le fait que le nombre d’ovocytes disponibles est supérieur. Il faut souligner qu’aucun syndrome d’hyperstimulation n’est survenu ni chez les SOPK ni chez les témoins dans notre série ; une stimulation douce et prolongée est indiquée chez ces patientes.
5. Conclusions La fécondation in vitro est le traitement de choix des SOPK après échec du citrate de clomiphène, de la FSH et des IIU ou d’emblée lorsqu’il existe une pathologie associée (tubaire, endométriose ou masculine) ou si la stimulation simple de l’ovulation s’avère trop laborieuse. Elle permet de mieux contrôler le risque de grossesses multiples que la simple stimulation. Le risque résiduel est celui de l’hyperstimulation. De la patience, une stimulation douce et prolongée et une surveillance accrue de la croissance folliculaire permettent d’offrir à ces patientes un bon taux de grossesse après FIV et un risque d’hyperstimulation quasiment nul.
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Article original
Qualité des ovocytes et embryons dans le syndrome des ovaires polykystiques Oocyte and embryo quality in polycystic ovary syndrome M. Plachot a,*, J. Belaisch-Allart b, J.M. Mayenga b, A. Chouraqui a, A. Tesquier a, A.M. Serkine a, A. Boujenah a, F. Abirached b a b
Laboratoire de fécondation in vitro, CHI Jean-Rostand, 141, Grande-rue, 92311 Sèvres cedex, France Service de gynécologie-obstétrique, CHI Jean-Rostand, 141, Grande-rue, 92311 Sèvres cedex, France Reçu le 22 février 2002 ; accepté le 6 mai 2002
Résumé Objectif. – La qualité ovocytaire et embryonnaire a été comparée chez des femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et chez des témoins ayant une ovulation normale. Patientes et méthodes. – Quarante patientes ayant un SOPK ont eu 67 cycles de fécondation in vitro (FIV) ou de micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI). Les témoins du même âge (n = 45), sont des patientes ayant eu en tout 67 cycles de FIV ou d’ICSI dans la même période. Résultats. – Le nombre d’ovocytes recueillis est supérieur chez les SOPK (12,1) que chez les témoins (9,6 ; p < 0,05) mais le taux d’ovocytes immatures est également plus élevé (13,8 % vs 5,8 % ; p < 0,0002). Le taux de fécondation est diminué chez les SOPK (52 % vs 61 % chez les témoins, p < 0,02). La vitesse de division et la morphologie embryonnaire ainsi que le taux de grossesse sont identiques dans les deux groupes. Discussion et conclusions. – Bien que le nombre d’ovocytes au recueil soit supérieur chez les SOPK, le nombre d’embryons de bonne qualité pouvant être transférés ou congelés est identique dans les deux groupes, compte tenu du nombre plus faible d’ovocytes mûrs et du taux de fécondation diminué. La FIV ou l’ICSI (selon l’indication) représentent donc une stratégie efficace chez ces patientes. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To compare oocyte and embryo quality in women with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) and in women with normal ovulation. Patients and methods. – Forty women with PCOS underwent a total of 67 In Vitro Fertilization (IVF) or Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) cycles. The control group consisted of women, of the same age, who underwent IVF (for tubal infertility) or ICSI (for male factor infertility) in the same period. Results. – The average number of oocytes recovered was higher in the PCOS group (12,1) than in the control group (9.6) as was the rate of immature oocytes (13.8% vs 5.8%; respectively). The fertilization rate was lower in PCOS patients (52% vs 61% in the controls). The cleavage rates, embryo morphology and pregnancy rates were similar in both groups. Discussion and conclusions. – Although more oocytes were recovered from PCOS patients, the number of good quality embryos, suitable for transfer or freezing was similar in the two groups as less of the oocytes were mature and the fertilization rate was lower in the PCOS group. IVF or ICSI (according to the indication) are therefore efficient in PCOS patients. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Syndrome des ovaires polykystiques ; Fécondation in vitro ; Ovocytes humains Keywords: Polycystic ovary syndrome; In vitro fertilization; Human oocytes
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Plachot). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 10.1016/S1297-9589(03)00059-6
M. Plachot et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 350–354
1. Introduction Les femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) présentent le plus souvent une hyperandrogénie fonctionnelle, une oligospanioménorrhée, un désordre métabolique et au plan ovarien un tableau échographique typique avec hypertrophie du stroma et répartition périphérique de multiples follicules. Elles sont hypofertiles et lorsque nécessaire, la prise en charge de ces patientes en fécondation in vitro (FIV) ou micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI) est compliquée par le fait qu’elles ont un risque élevé de grossesse multiple et de développer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne en réponse à un traitement classique d’induction de l’ovulation. Les répercussions de ces anomalies sur la qualité ovocytaire et embryonnaire ont été peu évaluées [1–9]. Certains ont proposé chez ces patientes le recueil d’ovocytes immatures au cours d’un cycle spontané, suivi de maturation et de fécondation in vitro de manière à éviter l’hyperstimulation ovarienne [10]. Cependant, sauf dans quelques rares publications, l’efficacité de cette technique en termes de taux de grossesse n’est pas démontrée. Nous avons donc évalué la qualité des ovocytes et embryons des patientes ayant un SOPK et l’avons comparée à celle des patientes témoins ayant une ovulation normale et ayant une FIV ou une ICSI dans la même période. 2. Patientes et méthodes 2.1. Patientes Entre janvier 1997 et juillet 2001, 40 patientes ayant un SOPK ont eu au total 67 cycles d’assistance médicale à la procréation avec ponction folliculaire. Dans notre centre, le SOPK est défini par de multiples petits follicules à l’échographie en début de cycle et une FSH à j3 < 13 mU ml–1. Trente six cycles de FIV ont été réalisés chez les patientes ayant un SOPK pour stérilité tubaire (n = 11), stérilité idiopathique (n = 18), stérilité masculine légère (n = 3), stérilité mixte, tubaire et masculine (n = 4). Trente et un cycles d’ICSI (soit 46 % des cycles) ont été réalisés chez les patientes ayant un SOPK pour stérilité masculine isolée (n = 22) ou associée à une stérilité tubaire (n = 3) ou à une endométriose (n = 6). Les témoins sont des couples (n = 45) ayant eu soit une FIV, soit une ICSI (en fonction de la technique utilisée pour la patiente ayant une SOPK) le jour même ou au plus tard le lendemain. Les deux groupes, SOPK et témoins, étaient identiques pour ce qui est de l’âge moyen des patientes (29,0 ± 3,3 et 30,0 ± 4,2 ans), la FSH à j3 (7,1 ± 0,4 et 6,8 ± 0,4 mIU ml–1) et le rang moyen de la tentative (2,28 ± 0,12 et 2,19 ± 0,10), respectivement. 2.2. Traitement inducteur de l’ovulation Le traitement inducteur de l’ovulation a comporté une désensibilisation par le GnRH en protocole long associée à
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une stimulation de l’ovulation par la FSH recombinante (rFSH). Toutes les patientes ont reçu de la triptoréline à partir du 1er ou 2e j du cycle (0,1 mg Décapeptyl® ; Ipsen-biotech, France). La FSH recombinante (Gonal-F® ; Serono, France ou Puregon® ; Organon, France) a été administrée à partir du 10e j si la désensibilisation était complète, attestée par un taux d’estrogènes bas (< 50 pg ml– 1) et l’absence de kystes à l’échographie. Lors de la première tentative, les patientes ont reçu quotidiennement, soit 150 UI de rFSH (si elles avaient moins de 30 ans), soit 225 UI de rFSH (si elles avaient plus de 30 ans). Le premier dosage d’estradiol était réalisé après 5 j de rFSH, puis les doses ajustées en fonction de la réponse ovarienne, évaluée par les dosages d’estradiol et l’échographie. En cas de SOPK, la dose de départ était plus généralement de 150 UI de rFSH et le premier dosage effectué après 3 j de rFSH. L’HCG (5000 UI) a été injectée lorsque au moins trois follicules avaient atteint un diamètre > à 18 mm. Le recueil ovocytaire a été réalisé 36 h après l’injection d’HCG (j0).
2.3. Recueil ovocytaire, fécondation et développement embryonnaire La qualité et le degré de maturation ovocytaire ont été évalués au cours des cycles d’ICSI. En effet, le retrait obligé des cellules du cumulus permet de visualiser le cytoplasme, l’espace périvitellin et le premier globule polaire. Un ovocyte atrétique ou postmature présente une involution précoce avec une contraction du noyau, une granulation cytoplasmique plus ou moins dense et abondante, d’où un aspect brunâtre du cytoplasme. Par opposition, un ovocyte mature non atrétique présente un cytoplasme hyalin, homogène. Au niveau de la maturité ovocytaire, les ovocytes ont été classés en ovocytes immatures (prophase et métaphase I) et ovocytes mûrs (métaphase II). L’insémination, la micro-injection d’un spermatozoïde, l’évaluation de la fécondation (présence de deux pronuclei) et de la qualité embryonnaire (vitesse de division et morphologie) ont déjà été rapportées [11]. À j2, les embryons ont été classés selon la classification définie et adoptée par le Blefco (Fédération des biologistes pour l’étude de la fécondation et la conservation de l’œuf) et prenant en compte, outre le nombre de cellules, la régularité ou l’irrégularité des blastomères et dans chaque cas, le volume de fragmentation par rapport au volume total de l’embryon (< 10 %, 10–30 %, > 30 %). Au total, six classes d’embryons ont ainsi été définies. Pour plus de simplicité et pour éviter les petits échantillons, les embryons ont été regroupés en trois classes : • groupe 1 : blastomères réguliers, moins de 10 % de fragments ; • groupe 2 : blastomères réguliers ou non, 10 à 30 % de fragments ; • groupe 3 : > 30 % de fragments.
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Tableau 1 Qualité ovocytaire chez les SOPK et les témoins ayant eu une ICSI Nombre d’ovocytes Ovocytes immatures – prophase I – métaphase I – total Ovocytes atrétiques Nombre total d’ovocytes atrétiques et immatures
SOPK 458
Témoins 363
37 (8,1 %) 26 (5,7 %) 63 (13,8 %) 37 (8,1 %) 100 (21,8 %)
12 (3,3 %) 9 (2,5 %) 21 (5,8 %) 23 (6,3 %) 44 (12,1 %)
p Nombre d’embryons – groupe 1 – groupe 2 – groupe 3 < 0,0002 NS < 0,05
2.4. Analyse statistique Les comparaisons de moyenne ont été réalisées grâce au test t de Student et les comparaisons de pourcentages à l’aide du test j2. Le test est statistiquement significatif à p < 0,05.
3. Résultats 3.1. Qualité ovocytaire Le nombre moyen d’ovocytes recueillis était plus élevé chez les SOPK (12,1 ± 6,1) que chez les témoins (9,6 ± 3,7 ; p < 0,05). Le Tableau 1 montre que les patientes ayant un SOPK avaient un taux plus élevé d’ovocytes immatures (13,8 %) que les témoins (5,8 % ; p < 0,0002). Le taux d’ovocytes atrétiques était identique dans les deux groupes. Au total, 21,8 % des ovocytes recueillis chez les SOPK et 12,1 % de ceux recueillis chez les témoins étaient inutilisables pour l’ICSI car non fécondables (p < 0,05). Cela est corrélé à la taille de la cohorte ovocytaire. Ainsi, chez les SOPK, le taux global d’ovocytes immatures et atrétiques était de 6,2 % lorsque moins de 10 ovocytes avaient été recueillis et atteignait 24,4 % lorsque plus de 10 ovocytes avaient été recueillis (données non montrées). 3.2. Fécondation et développement embryonnaire La fécondation et le développement embryonnaire ont été évalués de manière globale, puis séparément en FIV et en ICSI. Le Tableau 2 montre que le taux de fécondation normale (attestée par la présence de deux pronuclei) est globalement diminué chez les SOPK (52,0 %) comparé aux témoins (60,8 %, p < 0,02). Cette diminution s’observe à la fois en FIV (51,8 % vs 64,0 %) et en ICSI (48,3 % des ovocytes micro-injectés vs 57,2 %). Le taux de fécondation anormale Tableau 2 Taux de fécondation chez les SOPK et les témoins ayant eu une FIV ou une ICSI Nombre total d’ovocytes – 1 pronucleus – 2 pronuclei – 3 pronuclei
SOPK 771 4 (0,5 %) 401 (52,0 %) 24 (3,1 %)
Tableau 3 Morphologie embryonnaire à j2
Témoins p 498 10 (2 %) 303 (60,8 %) < 0,02 14 (2,8 %)
SOPK 392 294 (75,0 %) 51 (13,0 %) 47 (12,0 %)
Témoins p 300 203 (67,7 %) < 0,05 47 (15,7 %) 50 (16,7 %)
(ovocytes présentant un ou trois pronuclei) est identique dans les deux groupes. En ce qui concerne la qualité embryonnaire, le Tableau 3 montre qu’il y a davantage d’embryons de morphologie normale chez les SOPK (75,0 %) que chez les témoins (67,7 %, p < 0,05). En revanche, la vitesse de division, exprimée par le pourcentage d’embryons présentant quatre blastomères ou plus 42 h après l’insémination, est identique dans les deux groupes, 48 et 47 %, respectivement. Compte tenu de ces résultats, le nombre total d’embryons présentant une morphologie normale (groupe 1) et au moins quatre cellules à j2 est identique dans le groupe SOPK (3,7) et dans le groupe témoin (3,4) (données non montrées). 3.3. Taux de grossesse Le nombre d’embryons transférés (2,2 et 2,5), le taux de grossesses cliniques par cycle (33 et 25 %), le pourcentage de cycles avec congélation embryonnaire (53,3 et 56,3 %) et le nombre d’embryons congelés par cycle de congélation (5,3 et 3,7) est identique dans le groupe SOPK et dans le groupe témoin (Tableau 4). 4. Discussion Nous avons comparé la qualité ovocytaire et embryonnaire chez des patientes ayant un SOPK et chez des témoins ayant une ovulation normale. Le nombre moyen d’ovocytes recueillis était plus élevé chez les SOPK que chez les témoins. Cela est en accord avec les observations de la plupart des auteurs [1,3,4,7,9] avec des écarts pouvant être très importants, 19,3 vs 5,4 [3]. Hardy et al. [5], en revanche, rapportent un nombre d’ovocytes identique entre les patientes ayant un SOPK et celles ayant une stérilité tubaire. Ce nombre plus élevé d’ovocytes s’accompagne dans notre série d’un nombre plus élevé d’ovocytes immatures chez les SOPK. Des résultats identiques ont été rapportés dans la littérature. Engmann et al. [4] observent 7,5 follicules de plus chez les SOPK mais seulement 3,2 ovocytes (appelés « viables » par les auteurs) de plus, ce qui montre que le taux Tableau 4 Taux de grossesse chez les SOPK et les témoins Nombre d’embryons transférés Taux de grossesses cliniques par ponction Cycles avec embryons congelés Nombre d’embryons congelés par cycle NS
SOPK 2,2 33 % 53,3 % 5,3
Témoins 2,5 25 % 56,3 % 3,7
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d’ovocytes immatures et/ou atrétiques était plus élevé. Dor et al. [3] obtiennent 19,3 ovocytes mais seulement 3,7 embryons chez les SOPK alors que la différence est beaucoup moins importante chez les témoins, 5,4 ovocytes et 3,6 embryons. La qualité ovocytaire et/ou le taux de fécondation et/ou le taux de clivage sont donc nettement moindres chez les SOPK. À l’inverse, sur 51 cycles de SOPK et 105 cycles témoins, Ludwig et al. [9] observent un taux d’ovocytes mûrs identique chez les SOPK (8,0) et les témoins (6,3). Ces différences concernant le nombre et la qualité ovocytaire peuvent être dues au type de stimulation ovarienne et au monitorage de l’ovulation puisque dans notre série, le nombre d’ovocytes inutilisables pour l’AMP est d’autant plus élevé que la réponse ovarienne est forte. En effet, de multiples protocoles ont été proposés pour stimuler la croissance folliculaire chez les patientes atteintes d’un SOPK. Dans notre expérience, le protocole long avec 150 UI de rFSH donne les meilleurs résultats. Nous avons observé un taux de fécondation diminué chez les SOPK comparé aux témoins, à la fois en FIV et en ICSI. Des résultats similaires ont été rapportés par Aboulghar et al. [1] et MacDougall et al. [7]. Stanger et Yovich [8] ont rapporté une diminution du taux de fécondation (comparé aux témoins) chez les patientes ayant un SOPK et dont le taux de LH sérique était supérieur de 1 SD par rapport à la moyenne ; cela pourrait être la conséquence d’une maturation prématurée des ovocytes. Dans une étude rétrospective, Cano et al. [2] ont montré que le taux de fécondation était diminué chez les SOPK n’ayant pas obtenu de grossesse après plusieurs cycles de FIV alors qu’il était identique aux témoins chez celles ayant obtenu une grossesse ; ces patientes étaient obèses, non-hyperandrogéniques et présentaient des anomalies de la sécrétion d’insuline. Un taux d’échecs complets de fécondation plus élevé chez les SOPK (18 %) que chez les témoins (5 %) a été noté par Kodama et al. [6] ; il serait le reflet d’une moindre qualité ovocytaire chez les SOPK et porterait sur le degré de maturité cytoplasmique puisque seuls, les ovocytes ayant achevé leur maturité nucléaire sont micro-injectés. Des taux de fécondation identiques chez les SOPK et les témoins ont été rapportés par d’autres auteurs [4,5]. Le taux d’ovocytes présentant un pronucleus (activation ovocytaire) ou trois pronuclei est identique dans les deux groupes. Dans notre série, les embryons des patientes ayant un SOPK sont au plan morphologique supérieurs à ceux des témoins. Hardy et al. [5] ont évalué la qualité et l’activité métabolique des embryons obtenus chez les patientes ayant un SOPK. Le taux d’embryons surnuméraires capables de se développer jusqu’au stade blastocyste est identique chez les SOPK (38 %) et les témoins (43 %). Cependant, les embryons des patientes ayant un SOPK ont moins de fragmentation, se divisent plus rapidement jusqu’au stade blastocyste et ont un nombre de cellules à j5 supérieur à celui des patientes témoins présentant une stérilité tubaire. La vitesse de division des embryons jusqu’à j2 est identique dans les deux groupes. Au total, dans notre étude, les
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patientes ayant un SOPK ont un nombre moyen d’embryons morphologiquement normaux disponibles pour le transfert ou la congélation au moins identique (voire supérieur) à celui des témoins. Le taux de grossesses cliniques par cycle est identique dans les deux groupes. Cela est en accord avec les travaux de la littérature [3,5–7]. Un taux cumulatif de grossesse plus élevé chez les SOPK que chez les témoins a même été noté après trois cycles de FIV [4]. Cela serait dû au fait que le nombre d’embryons disponibles étant plus élevé chez les SOPK que chez les témoins, le choix des embryons à transférer est plus large. Le fait que la qualité ovocytaire et le taux de fécondation soient moins bons chez les SOPK est contrebalancé par le fait que le nombre d’ovocytes disponibles est supérieur. Il faut souligner qu’aucun syndrome d’hyperstimulation n’est survenu ni chez les SOPK ni chez les témoins dans notre série ; une stimulation douce et prolongée est indiquée chez ces patientes.
5. Conclusions La fécondation in vitro est le traitement de choix des SOPK après échec du citrate de clomiphène, de la FSH et des IIU ou d’emblée lorsqu’il existe une pathologie associée (tubaire, endométriose ou masculine) ou si la stimulation simple de l’ovulation s’avère trop laborieuse. Elle permet de mieux contrôler le risque de grossesses multiples que la simple stimulation. Le risque résiduel est celui de l’hyperstimulation. De la patience, une stimulation douce et prolongée et une surveillance accrue de la croissance folliculaire permettent d’offrir à ces patientes un bon taux de grossesse après FIV et un risque d’hyperstimulation quasiment nul.
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