Quelle information délivrer à une patiente avant une chirurgie de prolapsus ?

Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 255–260

Revue ge´ne´rale

Quelle information de´livrer a` une patiente avant une chirurgie de prolapsus ? Informing a patient about surgical treatment for pelvic organ prolapse V. Letouzey a,*, X. Fritel b, F. Pierre c, C. Courtieu d, P. Mare`s a, R. de Tayrac a a

Service de gyne´cologie-obste´trique, hoˆpital Care´meau, CHU de Nıˆmes, place du Professeur-Robert-Debre´, 30029 Nıˆmes cedex 9, France Service de gyne´cologie-obste´trique, centre hospitalier Fe´lix-Guyon, CHR Re´union, 97405 Saint-Denis cedex, France c Service de gyne´cologie-obste´trique, CHU de Poitiers, 2, rue de la Mile´trie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France d Service de gyne´cologie, CMC Beausoleil, 119, avenue de Lode`ve, 34070 Montpellier, France b

I N F O A R T I C L E

R E´ S U M E´

Historique de l’article : Rec¸u le 14 septembre 2009 Accepte´ le 13 fe´vrier 2010 Disponible sur Internet le 1 avril 2010

L’information des patients est au cœur de la relation patient–me´decin. Le prolapsus ge´nital reste une pathologie fonctionnelle, ce qui oblige a` donner une information de´taille´e axe´e sur les risques fre´quents et graves, les be´ne´fices attendus, les conse´quences fonctionnelles, les alternatives the´rapeutiques et les conse´quences de l’abstention. Afin de satisfaire a` cette information, une suite de renseignements cliniques et paracliniques va eˆtre expose´e dans le cadre d’une consultation pre´ope´ratoire. Le de´lai de re´flexion, les alternatives a` la chirurgie et les examens comple´mentaires pre´requis seront traite´s. Les situations a` risque telles que l’association d’une hyste´rectomie, le terrain (tabagique, obe`se) ou l’utilisation de prothe`se doivent eˆtre maıˆtrise´es par l’e´quipe soignante afin d’informer la patiente sur les risques d’un type de prise en charge. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Mots cle´s : Information Chirurgie Prolapsus

A B S T R A C T

Keywords: Information Surgery Pelvic organ prolapse

Inform consent is a major objective in the relation patient–physician. Patient’s information becomes doubt when it is insufficient. To answer to medical persons asking about patient’s information, pretreatment clinical and paraclinical assessment will be discussed. Reflexion delay, surgical alternative therapy and pre-operatory examination will be exposed. Several critical situations, such as associated hysterectomy, patient’s comorbidity (tobacco, obesity) or synthetic mesh reinforcement have to be wellknown to inform patient about failures and outcomes. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le prolapsus est un motif de consultation de plus en plus fre´quent dans la population fe´minine. Sa pre´valence est lie´e a` l’aˆge et au nombre d’accouchements, mais il peut e´galement survenir chez la femme jeune. Le prolapsus est responsable de plus de 20 % des interventions chirurgicales gyne´cologiques. 1. Mise en pratique de la le´gislation dans la chirurgie du prolapsus L’obligation d’information du patient et la ne´cessite´ de recueillir son consentement avant les soins de´coulent de plusieurs textes dont la Convention europe´enne sur les droits de l’homme et la biome´decine : « Une intervention dans le domaine de la sante´ ne * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Letouzey). 1297-9589/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2010.02.005

peut eˆtre effectue´e qu’apre`s que la personne concerne´e y a donne´ son consentement libre et e´claire´. Cette personne rec¸oit pre´alablement une information ade´quate quant au but et a` la nature de l’intervention ainsi que quant a` ses conse´quences et ses risques ». L’article 16-3 du Code civil comple`te l’information par : « Il ne peut eˆtre porte´ atteinte a` l’inte´grite´ du corps humain qu’en cas de ne´cessite´ me´dicale pour la personne » et l’article L. 1111-2 : « Seules l’urgence ou l’impossibilite´ d’informer peuvent l’en dispenser », ce qui n’est jamais le cas dans les troubles de la statique pelvienne. L’article 35 du Code de de´ontologie me´dicale pre´cise que : « Le me´decin doit a` la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et approprie´e sur son e´tat, les investigations et les soins qu’il lui propose ». L’article 32 du meˆme Code de de´ontologie me´dicale mentionne que « de`s lors qu’il a accepte´ de re´pondre a` une demande, le me´decin s’engage a` assurer personnellement au patient des soins consciencieux, de´voue´s et fonde´s sur les donne´es

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acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, a` l’aide de tiers compe´tents ». L’article L. 1111-2 du Code de sante´ publique modifie´ par la loi 2002-303 du 4 mars 2002 pre´cise le champ de l’information due au patient et ses modalite´s de de´livrance : « Toute personne a le droit d’eˆtre informe´e sur son e´tat de sante´. Cette information porte sur les diffe´rentes investigations, traitements ou actions de pre´vention qui sont propose´s, leur utilite´, leur urgence e´ventuelle, leurs conse´quences, les risques fre´quents ou graves normalement pre´visibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conse´quences pre´visibles en cas de refus ». L’article L. 1111-4 ajoute que : « Toute personne prend, avec le professionnel de sante´ et compte tenu des informations et des pre´conisations qu’il lui fournit, les de´cisions concernant sa sante´ ». « Le me´decin doit respecter la volonte´ de la personne apre`s l’avoir informe´e des conse´quences de ses choix ». « Cette information est de´livre´e au cours d’un entretien individuel ». Cet article de loi fait re´fe´rence aux bonnes pratiques e´tablies sur ce sujet par l’Anaes [1]. Le prolapsus ge´nital reste une pathologie fonctionnelle, ce qui oblige a` donner une information de´taille´e axe´e sur les risques fre´quents et graves (de´ce`s ou invalidite´), les be´ne´fices attendus, les conse´quences fonctionnelles, les alternatives the´rapeutiques et les conse´quences de l’abstention. Les risques fre´quents sont a` de´finir par leur pourcentage d’incidence de´crit dans la litte´rature. Ce seuil de risque fre´quent est discutable et est compris entre 1 et 5 %. Les complications se re´partissent diffe´remment selon la voie d’abord. En laparoscopie ou laparotomie, les complications les plus fre´quentes en perope´ratoire sont la plaie ve´sicale (10 %) et les he´morragies (3,9 %) (Tableau 1), et en postope´ratoire, les e´rosions vaginales (3,4 %) et les occlusions (4,6 %) (Tableau 2). Concernant la chirurgie par voie basse sans prothe`se (sacro-spinofixation), les complications les plus fre´quentes sont les infections (8,5 %), les complications urologiques (3 %), les saignements (2,5 %) et les douleurs (2 %) (Tableau 3). Associe´es a` une prothe`se synthe´tique, les complications de la chirurgie voie basse sont pre´sente´es dans le Tableau 4. Le risque grave, celui par un pronostic vital engage´, pouvant aboutir a` l’extreˆme a` un se´jour en re´animation, voire a` un de´ce`s, est heureusement plus rare. Mais il ne faut pas oublier de pre´venir la patiente car les risques les plus graves e´tant les plus rares, leur fre´quence doit rassurer la patiente (spondylodiscite : 0,3 % ; infection de prothe`se : 0,5 %). Le traitement chirurgical rele`ve d’une pratique spe´cialise´e. Une revue de la litte´rature place un risque de mortalite´ de 1 % pour une patiente de plus de 70 ans, le plus souvent associe´ a` la de´compensation de comorbidite´ lie´ a` l’aˆge [2]. La chirurgie du prolapsus ge´nital pre´sente des spe´cificite´s susceptibles d’influencer l’interpre´tation de ces textes. Il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle destine´e a` corriger un handicap chronique. L’abstention chirurgicale n’engage pas le pronostic vital de la personne, hormis pour le cas rare du prolapsus totalement exte´riorise´ avec plicature ure´te´rale et dilatation d’amont pouvant aboutir a` l’insuffisance re´nale obstructive. La chirurgie du prolapsus peut eˆtre directement responsable de l’apparition de troubles fonctionnels de novo tels qu’une incontinence urinaire, une dyspareunie, une constipation, une incontinence aux gaz, des urgences mictionnelles ou une dysurie. La geˆne premie`re doit eˆtre conside´re´e par la patiente comme suffisamment motivante pour une prise de risque mesure´e. Dans le cadre spe´cifique du prolapsus anatomique la de´compensation d’un autre e´tage (apparition d’un rectoce`le apre`s cure simple de cystoce`le ou l’inverse) est fre´quente et doit eˆtre explique´e, voire pre´venue chirurgicalement. Les be´ne´fices attendus par la patiente doivent eˆtre de´finis avant l’intervention ainsi que leurs limites. Une correction anatomique peut ne pas satisfaire la geˆne de la patiente. Il faut donc en plus

Tableau 1 Complications perope´ratoire rencontre´es dans la cure de prolapsus voie haute [32–36]. Type

%

He´morragies Plaies vaginales Plaies ve´sicales Plaies rectales

3,9 1,5 10 1,3

Tableau 2 Complications postope´ratoire rencontre´es dans la cure de prolapsus voie haute [32,35,37–41]. Type

%

Occlusions intestinales E´ventrations sur orifice de trocart E´rosions vaginales Infections prothe´tiques Spondylodiscite Constipation Phle´bites Dyspareunies

4,6 1,3 3,4 0,5 0,3 47

Tableau 3 Complications apre`s sacro-spinofixation voie basse [10,13,17,18]. Type

Complication

%

Saignement Infection Perforation organe Complication urologique Complication locale Complication me´dicale Douleur Dyspareunie

He´morragie, transfusion, he´matome Cystite, fie`vre, abce`s Vessie, rectum Nycturie, dysurie Syne´chie vaginale, exposition du fil Phle´bite Pudendal, sciatique, glute´al

2,3 8,6 0,8 2,9 0,5 0,5 3,8 3–10

d’e´valuer la geˆne, pre´venir du be´ne´fice attendu. Par exemple, une plainte pour incontinence urinaire d’effort (IUE) mixte peut n’eˆtre que partiellement traite´e par une bandelette sous-ure´trale. Il est essentiel que le me´decin n’induise pas une ne´cessite´ chirurgicale chez une femme ayant un e´quilibre de vie satisfaisant et peu invalide´ par un prolapsus. Il nous semble par conse´quent ne´cessaire d’informer syste´matiquement la patiente sur l’alternative a` la chirurgie que peut eˆtre un pessaire, en pre´venant la patiente des avantages et des inconve´nients de cette solution [3]. En Angleterre, en 2008, plus de 85 % des gyne´cologues, ayant re´pondu a` une enqueˆte dont le taux de retour e´tait de 54 %, l’utilisent dans la prise en charge des troubles de la statique pelvienne [4]. De plus, le pessaire est parfois utilise´ afin de de´terminer la probabilite´ d’une incontinence urinaire de´masque´e dans le postope´ratoire. L’abstention the´rapeutique est une option. Soit face a` une symptomatologie dont le lien avec une pathologie clinique et anatomique n’est pas mis en e´vidence et donc le gain pour la patiente est peu e´vident. Soit dans le cas d’un terrain rendant particulie`rement a` risque une intervention pour le be´ne´fice attendu. Soit lorsque le be´ne´fice escompte´ est incertain. Concernant l’information de la patiente, le support e´crit standardise´ est optionnel, son caracte`re ge´ne´raliste ne lui permet Tableau 4 Complications apre`s pose de prothe`se par voie basse [12,13,42–44]. Type

Complication

%

E´rosion vaginale Perforation organe Dyspareunie

Leucorrhe´e Vessie, rectum

5–17 1–2 7–21

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pas de remplacer l’information orale essentielle [5]. Les recommandations de l’Anaes [1] insistent sur ce point et pre´cisent que le support e´crit ne doit eˆtre assorti d’aucune formule obligeant le patient a` y apposer sa signature. Un compte rendu e´crit de la consultation re´sumant l’indication ope´ratoire ainsi que les be´ne´fices et les risques attendus, adresse´ au me´decin traitant et a` la patiente, est actuellement la meilleure solution. Il ne s’agit pas d’une attitude de de´fense, mais de la formalisation par e´crit de la de´marche me´dicale de tous les jours avec d’un coˆte´ une patiente qui consulte a` la recherche d’une solution pour soulager ses symptoˆmes et de l’autre un praticien qui y re´pond en expliquant sa de´marche me´dicale. Ceci permet la qualite´ de l’accompagnement me´dical entre professionnels. 2. Place des examens comple´mentaires dans l’information pre´ope´ratoire La re´alisation d’examens comple´mentaires peut permettre non seulement de mieux de´finir les plaintes fonctionnelles (quantifiable par les autoquestionnaires) du patient mais e´galement de mieux anticiper les risques de troubles fonctionnels persistant ou de novo en postope´ratoire. Dans notre pratique une exploration urodynamique (EUD) est re´alise´e des lors qu’il existe un prolapsus des e´tages moyens et ante´rieurs et/ou des symptoˆmes urinaires pre´ope´ratoires. L’incontinence urinaire est associe´e a` 40 % des prolapsus ge´nitaux et le taux d’incontinence urinaire masque´e chez des femmes ne rapportant pas d’IUE a` l’interrogatoire serait de 50 % [6]. Le diagnostic d’une incontinence urinaire masque´e par le prolapsus, e´tabli lors de l’examen clinique avec un remplissage ve´sical connu ou lors de l’examen urodynamique, permet d’informer la patiente du risque d’IUE de novo et e´ventuellement de proposer un geste pre´ventif dans le meˆme temps. Une IUE postope´ratoire survient dans 10 a` 65 % des cures de prolapsus avec ou sans bandelette sous ure´trale, selon les e´tudes [5]. La prise en charge de cette IUE est discute´e dans le meˆme temps ope´ratoire. Cependant, peuvent se substituer a` un examen urodynamique complet, dans les cas simples (premie`re chirurgicale sans signe fonctionnel autre que le ge`ne du prolapsus), une de´bitme´trie et une mesure du re´sidu postmictionnel, renseignant sur le risque de complication fonctionnelle urinaire de novo. De meˆme, le test au pessaire peut eˆtre une aide pre´cieuse pour l’e´valuation pre´ope´ratoire des troubles mictionnels associe´s au prolapsus (pollakiurie, urgenturie, nycturie, dysurie). L’exploration de l’e´tage poste´rieur peut e´galement eˆtre documente´e dans un but d’information sur les troubles de la statique poste´rieure associe´s (prolapsus rectal, insuffisance sphincte´rienne anale). L’interrogatoire doit avant tout ne pas ne´gliger un trouble du transit pre´ope´ratoire. L’examen clinique comprend ge´ne´ralement un toucher rectal, permettant d’appre´cier le tonus sphincte´rien au repos, a` la contraction et a` la retenue (recherche d’un asynchronisme anorectal), la rectoce`le et l’e´lytroce`le. Dans notre pratique, la de´fe´cographie, l’e´chographie et la manome´trie anorectale sont pratique´es chez une patiente pre´sentant une constipation terminale ou une incontinence anale associe´e, recherchant une insuffisance sphincte´rienne anale ou un prolapsus rectal intra-anal. Il est donc souvent propose´ une consultation de coloproctologie afin d’orienter les examens comple´mentaires dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire. Cette attitude est fonde´e sur la modification de la prise en charge en cas de de´fect sphincte´rien possiblement a` suturer (voie basse) ou de prolapsus rectal a` traiter par rectopexie (non accessible par voie basse). Le bilan gyne´cologique pelvien consiste a` s’assurer du moindre risque a` conserver les annexes et l’ute´rus. Il est courant de pratiquer une e´chographie pelvienne, informant sur la taille de l’ute´rus,

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l’existence de fibrome, une hypertrophie endome´triale et la pre´sence d’un kyste ovarien, ainsi qu’un frottis cervicovaginal. L’incidence du cancer de l’endome`tre est de 18/100 000 par an et celui de l’ovaire de 9/100 000 par an. L’association a` un recueil anatomopathologique peut eˆtre effectue´e par la re´alisation d’une pipelle de Cornier en consultation ou d’un curetage biopsique perope´ratoire. L’interrogatoire, sur d’e´ventuelles me´trorragies ˆ r le plus important et fera proposer postme´nopausiques reste bien su une biopsie de l’endome`tre avant la chirurgie du prolapsus. Il nous semble utile d’administrer en pre´ope´ratoire des autoquestionnaires de symptoˆmes, de qualite´ de vie [7,8] et de sexualite´ [9] en rapport avec le prolapsus, afin de mieux de´finir l’attente des patientes et d’aider a` l’indication ope´ratoire. Ces autoquestionnaires peuvent de´montrer si besoin la qualite´ de la de´marche me´dicale et appre´cier le ve´cu postope´ratoire. De plus l’imple´mentation de ces questionnaires donne le temps de la re´flexion avant l’intervention. 3. Choix de la voie d’abord Il n’existe pas de standard chirurgical consensuel. Certaines techniques et voies d’abord s’accompagnent d’un meilleur re´sultat anatomique mais ce re´sultat est parfois obtenu au prix d’une immobilisation plus longue ou d’une morbidite´ plus importante [10,11]. De nombreuses nouvelles techniques restent mal e´value´es. Cependant, certaines situations plaident pour une voie d’abord plutoˆt qu’une autre. Les e´le´ments plaidant en faveur de la voie haute sont :  femme jeune (< 50–60 ans), dans l’hypothe`se, controverse´e, que le re´sultat serait plus durable dans le temps (par rapport a` une chirurgie prothe´tique voie basse) ;  hyste´roptose pre´dominante ;  re´cidive apre`s voie basse prothe´tique ;  pathologie annexielle associe´e ;  prolapsus rectal intra-anal associe´ (importance du bilan pre´ope´ratoire) tre`s discute´ devant un aspect dyschie´sant de la technique. Les e´le´ments plaidant pour la voie basse sont :  femme aˆge´e de plus de 60–70 ans, en raison de la plus faible morbidite´ et immobilisation de la voie basse (il s’agit le plus souvent de la comorbidite´ lie´e a` l’aˆge que l’aˆge lui-meˆme) ;  cystoce`le pre´dominante (surtout late´rale) ;  ante´ce´dent (ATCD) chirurgie abdominale adhe´sioge`ne ;  re´cidive apre`s promontofixation ;  contre-indication a` l’anesthe´sie ge´ne´rale (AG), cœlioscopie, chirurgie longue. La dernie`re me´ta-analyse de la Cochrane [10], ayant analyse´e 2368 patientes issues de 22 e´tudes randomise´es, conclut que la voie haute donne moins de re´cidive de prolapsus fundique (RR : 0,23), moins de dyspareunies (RR : 0,39) et une tendance (non significative) a` un taux plus faible de re´intervention. Les avantages ˆt de la voie basse sont une re´duction de la dure´e ope´ratoire, un cou plus faible et une reprise plus pre´coce des activite´s. Sur le plan chirurgical, la pratique re´gulie`re d’une voie d’abord optimise le re´sultat pour la patiente. Selon le Code de de´ontologie me´dicale (article 32), « de`s lors qu’il a accepte´ de re´pondre a` une demande, le me´decin s’engage a` assurer personnellement au patient des soins consciencieux, de´voue´s et fonde´s sur les donne´es acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, a` l’aide de tiers compe´tents ». Dans le domaine des troubles de la statique pelvienne, une concertation pluridisciplinaire et plurichirurgicale (vaginaliste et cœlioscopique) pre´ope´ratoire peut eˆtre un moyen

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utile de mieux re´pondre a` la patiente. La patiente peut eˆtre informe´e de ce de´bat et des arguments orientant, dans un sens ou dans l’autre. 4. Information pre´ope´ratoire sur l’utilisation de prothe`se synthe´tique Apre`s le rapport 2006, mentionnant que « les implants de renfort dans la chirurgie du prolapsus ge´nital par voie vaginale rele`vent donc de la recherche clinique », le rapport de l’HAS 2007 indique que « les implants de renfort par voie basse pourraient avoir un inte´reˆt en deuxie`me intention apre`s e´chec d’un traitement chirurgical ante´rieur, ou si un e´le´ment clinique particulier fait craindre un risque e´leve´ de re´cidive ». Les dernie`res e´tudes prospectives randomise´es semblent en faveur des prothe`ses synthe´tiques dans la pre´vention de la re´cidive anatomique du prolapsus [12]. Selon la litte´rature, la mise en place de prothe`ses synthe´tiques, pour les volumineux prolapsus ou dans le cas de reprise chirurgicale, semble indique´e. La reprise chirurgicale pour e´rosion de prothe`se semble de moins de 5 % a` deux ans et peut eˆtre conside´re´e, dans le cas d’une exposition de prothe`se de moins de 1 cm2, comme un geste simple ambulatoire, voire sous anesthe´sie locale. La patiente doit recevoir cette information, de rapport be´ne´fices–risques et consentir aux avantages et risques. Le taux d’exposition prothe´tique cumule´, en chirurgie vaginale, sur une re´cente revue de la litte´rature est actuellement de moins de 8 % [13]. L’utilisation de prothe`se synthe´tique connaıˆt actuellement un essor en recherche et de´veloppement, avec des re´sultats cliniques prometteurs. L’ame´lioration des mate´riaux (tricotage, grammage) et de la pre´sentation de kits y contribuent. En attendant, des e´tudes prospectives randomise´es, en cours, fourniront des re´sultats a` moyen terme [14], notamment concernant la qualite´ de vie et la sexualite´ [15]. 5. Information a` donner sur la possibilite´ de conservation ute´rine Pourtant longtemps pratique´e de fac¸on quasi syste´matique en association avec une cure chirurgicale de prolapsus, l’hyste´rectomie n’est pas le traitement du prolapsus ute´rin. Par voie haute comme par voie basse, l’hyste´rectomie n’a pas d’indication pour ame´liorer la correction du trouble de la statique pelvienne [16–18]. De plus, celle-ci augmente la morbidite´ pe´riope´ratoire (e´rosion vaginale, ane´mie postope´ratoire, dure´e ope´ratoire). Cependant, il ne ressort pas de risque augmente´ d’e´rosion vaginale prothe´tique avec hyste´rectomie voie haute associe´e, a` condition qu’elle soit subtotale [19,20], alors que cette e´rosion ressort comme facteur de risque en cas d’hyste´rectomie par voie vaginale [21]. La` encore, le choix de l’hyste´rectomie associe´e se fera en concertation avec la patiente. Le bilan pre´ope´ratoire renseigne le me´decin et la patiente sur d’e´ventuelles indications d’hyste´rectomie, voire d’annexectomie. A` l’inverse, l’aˆge de la patiente peut eˆtre une contre-indication anesthe´sique a` alourdir le geste par une hyste´rectomie associe´e. Car l’hyste´rectomie augmente les pertes sanguines et la dure´e ope´ratoire. La pre´servation ute´rine astreint a` un de´pistage et suivi gyne´cologique re´gulier. La patiente doit eˆtre informe´e que secondairement, si l’indication d’hyste´rectomie est pose´e pour une raison be´nigne ou maligne, le geste risque d’eˆtre plus morbide due aux fixations de celui-ci. L’hyste´rectomie subtotale est une alternative mais aucune e´tude n’a de´montre´ le roˆle du col dans la statique pelvienne. Les conse´quences sur la sexualite´ sont difficilement interpre´tables, surtout a` cause des proce´dures associe´es, mais l’hyste´rectomie ne semble pas de´le´te`re [22].

Pour la cure de prolapsus par cœlioscopie, l’hyste´rectomie ajoute un temps ope´ratoire d’une demi-heure environ, sans be´ne´fice anatomique sur le traitement. Cependant la conservation ute´rine expose au risque d’allongement du col [23]. 6. De´pistage pre´ope´ratoire de certains facteurs risques 6.1. Tabac et chirurgie programme´e [24] Il est e´tabli que le tabagisme pe´riope´ratoire chez l’adulte augmente le risque de complications ge´ne´rales (triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du risque d’eˆtre transfe´re´ en re´animation et de faire des complications respiratoires imme´diates). De plus, il augmente le risque des complications chirurgicales (deux a` quatre fois plus de complications de cicatrisation). Cette augmentation des complications pe´riope´ratoires augmente la dure´e globale d’hospitalisation des fumeurs pour une chirurgie lourde d’une dure´e de deux a` trois jours. Dans le cas de la chirurgie prothe´tique, le risque d’e´rosion vaginale est nettement augmente´, puisque multiplie´ par quatre [25]. Les fumeurs sevre´s de longue date ont un risque ope´ratoire moindre que les fumeurs et non diffe´rent de celui des nonfumeurs. Un arreˆt du tabagisme six a` huit semaines avant l’intervention entraıˆne la disparition du risque de complications ope´ratoires dues au tabac. Un arreˆt moins de trois semaines avant l’intervention est globalement be´ne´fique. Un risque controverse´ de majoration transitoire des complications respiratoires est retenu lors d’un arreˆt une a` deux semaines avant une intervention. Un arreˆt meˆme 12 a` 48 heures avant une intervention permet une baisse du CO circulant et donc une meilleure oxyge´nation perope´ratoire. La poursuite de l’arreˆt du tabac durant le temps ne´cessaire a` la cicatrisation (deux a` quatre semaines) est recommande´e. Le conseil d’une simple re´duction de la quantite´ de tabac fume´ sans substitution nicotinique avant une intervention n’est pas recommande´. La question est de savoir si une patiente qui refuse une prise en charge pour un sevrage tabagique doit be´ne´ficier d’une cure de prolapsus du fait de l’accentuation du risque d’exposition prothe´tique par de´faut de cicatrisation. La question de la prise en charge d’une fumeuse en pre´ope´ratoire d’une chirurgie programme´e est fondamentale [24]. De`s l’annonce d’une chirurgie, tout soignant (me´decin, parame´dical) doit proposer les moyens a` sa disposition pour aider le fumeur a` s’arreˆter de fumer (consultation de tabacologie), d’autant qu’il ne s’agit pas de pathologies dont la prise en charge est urgente. En pe´riode pe´riope´ratoire, les outils diagnostiques et l’e´valuation de l’arreˆt du tabac sont les meˆmes outils standards que ceux utilise´s en dehors de ce contexte (autoquestionnaires, mesure du CO expire´). Les fumeurs ayant arreˆte´ de fumer en vue de la chirurgie doivent be´ne´ficier en hospitalisation de la poursuite des traitements initie´s auparavant pour l’arreˆt. 6.2. Obe´site´ et chirurgie programme´e L’obe´site´ est un facteur de risque reconnu d’incontinence urinaire, anale et de prolapsus [26]. L’histoire naturelle du prolapsus chez une patiente prenant du poids montre un risque accru de prolapsus, mais il semble que la perte de poids ne corrige pas le prolapsus associe´ [27]. La re´duction ponde´rale re´duit en revanche significativement le risque d’incontinence urinaire [28]. L’obe´site´ demeure un facteur de risque de complication thromboembolique et d’infection postope´ratoire. La re´duction ponde´rale est donc conseille´e avant la chirurgie du prolapsus.

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6.3. De´ficit œstroge´nique et prolapsus La me´nopause semble eˆtre un facteur inde´pendant de risque de prolapsus du fond vaginal apre`s hyste´rectomie [29]. Ainsi, une corre´lation peut eˆtre e´tablie entre une me´nopause avec de´mine´ralisation osseuse symptomatique (fracture, tassement) et une incidence de prolapsus (notamment rectoce`le) [30]. La prise en charge chirurgicale du prolapsus d’une femme me´nopause´e exposerait a` un risque augmente´ d’exposition prothe´tique [31]. La mise en route d’un traitement hormonal substitutif de la me´nopause n’est pas particulie`rement indique´e avant une chirurgie du prolapsus. En revanche, une œstroge´nothe´rapie locale peut eˆtre conseille´e, de fac¸on empirique, afin d’ame´liorer la trophicite´e vaginale et la qualite´ de la cicatrisation (environ six semaines avant). D’autres facteurs de risque tels que le diabe`te mal e´quilibre´ ou une corticothe´rapie au long cours sont a` conside´rer avant une chirurgie du prolapsus. Ne´anmoins ces situations n’ont pas fait l’objet d’e´tudes pre´cises dans la litte´rature. 7. Conclusion L’importance d’une information loyale, claire et approprie´e est une obligation morale et le´gale envers la patiente. Celle-ci se doit d’eˆtre la plus e´claire´e possible. Dans la mesure du possible, l’information par la consultation et certaines explorations sont a` meˆme d’e´clairer la patiente sur son e´tat de sante´ et le chirurgien sur le devenir fonctionnel de la plainte de la patiente. Le de´lai de re´flexion contribue fortement a` la prise de conscience par la patiente de sa plainte et de la proposition du soignant, avec ses ˆ ment informe´e et ayant avantages et ses risques. La patiente, du teste´e les diffe´rents traitements non chirurgicaux, vient solliciter l’intervention. De meˆme la mise en place de concertations pluridisciplinaires nous semble utile pour valider l’indication chirurgicale, appre´hender les complications et comple´ter e´ventuellement le bilan pre´ope´ratoire. L’ensemble de ces de´marches qui de´butent lors de l’interrogatoire et se poursuivent au cours des examens cliniques et comple´mentaires, permet d’e´laborer un sche´ma the´rapeutique partage´ entre la patiente et l’ope´rateur, qui a su au besoin s’entourer de confre`res pour assurer les the´rapeutiques dont il n’a pas, dans certains cas, la maıˆtrise. En cas de contentieux en postope´ratoire, un des premiers e´le´ments qui sera examine´ par l’autorite´ judiciaire est l’existence d’un de´lai de re´flexion. La consultation pre´ope´ratoire semble longue mais aucun des e´le´ments discute´s n’est ne´gligeable en vue d’une information comple`te de la patiente. Dans ce contexte de prise en charge fonctionnelle non urgente, la programmation de l’intervention doit eˆtre effectue´e de fac¸on a` laisser le temps a` la patiente de bien inte´grer tous les e´le´ments de la discussion, et qu’elle dispose de la possibilite´ d’une nouvelle consultation ou d’un nouveau contact avec l’ope´rateur. Conflit d’inte´reˆt Aucun. Re´fe´rences [1] Anaes. Informations des patients – Recommandations destine´es aux me´decins ; http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272040/informations-despatients-recommandations-destinees-aux-medecins. [2] Menard JP, Mulfinger C, Estrade JP, Agostini A, Blanc B. Chirurgie du prolapsus ge´nital de la femme aˆge´e de plus de 70 ans : revue de la litte´rature. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(1):67–73.

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