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Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients âgés souffrant de schizophrénie ?
G Model
AMEPSY-2150; No. of Pages 4 Annales Me´dico-Psychologiques xxx (2016) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Communication
Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie ? What are psychiatrists’ prescribing practices of antipsychotics for elderly schizophrenia patients? Isabelle Jalenques a,*,b,c,d, Virginie Ortega a, Guillaume Legrand a,c, Candy Auclair e,f a
Service de psychiatrie de l’adulte A et psychologie me´dicale, poˆle de psychiatrie, hoˆpital Gabriel-Montpied, CHU Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France Centre me´moire ressources recherche, CHU Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France c ´ Equipe d’accueil 7280, UFR me´decine, universite´ d’Auvergne Clermont 1, 63001 Clermont-Ferrand, France d GDR 3557 en psychiatrie, institut de psychiatrie, 7, rue Cabanis, 75014 Paris, France e Service de sante´ publique, CHU Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France f EA 4681, PEPRADE, Clermont universite´, universite´ d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France b
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Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – L’objectif de ce travail e´tait d’e´valuer les pratiques de prescription et de surveillance d’antipsychotiques en psychiatrie chez les patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s. Me´thode. – Pour ce faire, 190 psychiatres ont e´te´ contacte´s par courrier pour cette e´tude observationnelle de leurs pratiques de prescription d’antipsychotiques chez les patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s de 65 ans et plus. Re´sultats. – Le taux de re´ponses a e´te´ de 44,2 % ; trois quarts des psychiatres ayant re´pondu traitent des patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie. Les psychiatres utilisaient a` 87,7 % un antipsychotique de seconde ge´ne´ration en premie`re ligne ; 64,9 % prescrivaient en monothe´rapie ; 54,4 % utilisaient des antipsychotiques a` action prolonge´e. La tole´rance constituait le crite`re principal de choix de l’antipsychotique pour 3,5 % des psychiatres et secondaire pour 29,8 % d’entre eux. Les surveillances somatiques et biologiques pre´- et post-prescriptions n’e´taient que partiellement conformes aux recommandations professionnelles. Conclusion. – Cette premie`re e´tude nous donne donc des pistes sur les pratiques a` ame´liorer, notamment les crite`res de choix de l’antipsychotique et la surveillance somatique et biologique pre´- et post-prescription. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Schizophre´nie ˆ ge´s A Antipsychotiques Pratiques professionnelles
A B S T R A C T
Keywords: Schizophrenia Elders Antipsychotics Professional practice
Objectives. – The aim of this study was to assess prescribing practices and treatment monitoring in elderly schizophrenia patients. Materials and methods. – We contacted by mail 190 psychiatrists to take part in this observational survey of their antipsychotic prescribing practices for elderly schizophrenia patients. Results. – Response rate was 44.2%; 75% of the psychiatrists who replied were treating elderly schizophrenia patients. A second-generation antipsychotic was prescribed as first-line treatment by 87.7% of the psychiatrists; 64.9% of the psychiatrists taking part, prescribed monotherapy. Of the psychiatrists taking part, 54.4% prescribed long-acting injectable antipsychotics. The antipsychotic sideeffect profile was the main criterion of choice of the AP agent for 3.5% of the psychiatrists taking part, and the most frequently chosen secondary criterion (29.8%). Monitoring of treatment was partly performed according professional recommendations: Pre-treatment and post-prescription assessments of waist
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Jalenques). http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003 0003-4487/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Jalenques I, et al. Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie ? Ann Med Psychol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003
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circumference and ophthalmological monitoring were very infrequent; pre-treatment and early postprescription assessments of prolactinaemia too; long-term cardiac monitoring was infrequent. Conclusions. – In conclusion, the antipsychotic prescribing practices were broadly in agreement with current recommendations except for: the tolerance profile which was not the first element taken into account in the choice of the antipsychotic; some clinical and paraclinical medical examinations which were carried out infrequently. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Le nombre de personnes souffrant de schizophre´nie aˆge´es de 65 ans ou plus s’accroıˆt. Leurs besoins en termes de soins se modifient avec l’aˆge [6]. Les proble`mes de prise en charge, notamment en termes de soins somatiques chez ces patients, ont e´te´ souligne´s dans plusieurs e´tudes [9,11]. Pour prescrire et surveiller les antipsychotiques, les me´decins peuvent s’appuyer sur des publications spe´cifiques : re´sultats « bruts » d’essais cliniques, une me´ta-analyse [8], des recommandations pour la pratique clinique : un consensus d’experts [1] et des recommandations professionnelles [4,5,7]. Actuellement, les donne´es sur les pratiques de prescription et de surveillance des traitements antipsychotiques re´alise´es par les psychiatres chez ces patients en France sont extreˆmement rares [2]. 2. Mate´riel et me´thode Cette e´tude transversale observationnelle a e´te´ re´alise´e du 1er mars au 30 mai 2009 aupre`s de 190 psychiatres d’adultes inscrits au Conseil de l’Ordre des Me´decins de la re´gion Auvergne. Une lettre expliquant les objectifs de l’enqueˆte et un questionnaire leur ont e´te´ adresse´s par voie postale. Les me´decins acceptant de participer retournaient le questionnaire a` l’aide d’une enveloppe pre´-affranchie fournie. Leur participation ne donnait lieu a` aucune re´mune´ration. Les conditions d’anonymat et de confidentialite´ ont e´te´ entie`rement respecte´es. Cette e´tude acade´mique avait e´te´ pre´alablement approuve´e par le Comite´ d’E´thique des Centres d’Investigation Clinique de l’Interre´gion Rhoˆne-Alpes Auvergne (Grenoble, IRB 5921). L’ensemble des questionnaires ont e´te´ pris en compte pour e´valuer le taux de retour de notre e´tude et comparer l’e´chantillon de psychiatres ayant re´pondu avec la population des psychiatres franc¸ais. La population cible est constitue´e de l’ensemble des psychiatres exerc¸ant en psychiatrie ge´ne´rale prenant en charge des patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s de 65 ans et plus qui ont re´pondu au questionnaire. Seuls les questionnaires de la population cible ont e´te´ inclus dans les analyses statistiques portant sur les pratiques de prescription. Le questionnaire auto-administre´ comportait 34 questions ferme´es ou semi-ouvertes portant sur : les caracte´ristiques des psychiatres et le nombre de patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie pris en charge par chaque psychiatre sur l’anne´e e´coule´e (12 questions) ; les pratiques de prescription des antipsychotiques et le suivi psychiatrique ulte´rieur (15 questions) ; les modalite´s de surveillance somatique habituellement re´alise´es par les psychiatres pour ces patients avant et apre`s prescription d’antipsychotiques (7 questions). Les analyses statistiques ont e´te´ re´alise´es avec le logiciel SAS v9.3. Les variables quantitatives (moyenne et e´cart-type) ont e´te´ compare´es entre groupes par des tests non parame´triques de Mann-Whitney. Les variables qualitatives (effectif et pourcentage)
ont e´te´ compare´es entre groupes par des tests de Chi2 ou des tests exacts de Fisher. Les psychiatres ayant participe´ a` l’e´tude ont e´te´ compare´s en termes de sexe, d’aˆge et de mode d’exercice a` l’ensemble des psychiatres franc¸ais par des tests du Chi2, afin d’e´tudier la repre´sentativite´ nationale de l’e´chantillon. Les fre´quences de re´alisation des examens lors de la surveillance somatique ont e´te´ compare´es par des tests du Chi2 de MacNemar. Le seuil de significativite´ a e´te´ fixe´ a` 5 %. Les psychiatres n’ayant pas traite´ de patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie dans les 12 mois pre´ce´dant l’enqueˆte e´taient exclus de l’analyse des pratiques de prescription d’antipsychotiques. 3. Re´sultats Le taux de re´ponse a` l’enqueˆte e´tait de 44,2 %. La moyenne d’aˆge des psychiatres e´tait de 48,4 (ET : 11,4 ans) ; 60,5 % e´taient des hommes ; 59,5 % exerc¸aient exclusivement dans le secteur public, 23 % en secteur prive´ et 17,5 % avaient une activite´ mixte. Le panel des psychiatres e´tait repre´sentatif en termes de genre, d’aˆge et de mode d’exercice compare´ aux donne´es sur les psychiatres franc¸ais en 2009 publie´es par le Conseil National de l’Ordre des Me´decins (respectivement x2, df1 = 1,22, p = 0,27 ; x2, df1 = 0,68, p = 0,41 ; x2, df1 = 2,51, p = 0,29). Soixante-quinze pour cent de ces psychiatres prenaient en charge un ou plusieurs patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s. Compare´s a` leurs colle`gues, ces psychiatres exerc¸aient depuis moins longtemps (18,4 11,6 ans vs 25,3 13,7 ans, U = 902, p = 0,0448), majoritairement dans le service public (68,4 % vs 29,4 %, p = 0,0097). Chez ces patients, ces psychiatres utilisaient de pre´fe´rence des antipsychotiques de seconde ge´ne´ration (87,7 %). Le crite`re principal de choix de l’antipsychotique e´tait pour eux « l’expe´rience du me´decin » dans 36,8 % des cas. Venaient ensuite les symptoˆmes pre´sente´s par le patient (28,1 %), un traitement ante´rieur avec un autre antipsychotique (14 %), les ante´ce´dents me´dico-chirurgicaux du patient (7 %) puis le profil d’effets inde´sirables (3,5 %). Les crite`res secondaires de choix de l’antipsychotique e´taient d’abord le profil d’effets inde´sirables (29,8 %), puis l’expe´rience du me´decin (19,3 %), le traitement ante´rieur avec un autre antipsychotique (10,5 %), puis les ante´ce´dents me´dico-chirurgicaux du patient (10,5 %) et enfin les symptoˆmes pre´sente´s par le patient (8,8 %). Quatre-vingt-onze pour cent des psychiatres recherchaient syste´matiquement les co-prescriptions me´dicamenteuses et 84,2 % les ante´ce´dents d’effets inde´sirables lie´s aux antipsychotiques avant de prescrire. Soixante-cinq pour cent des psychiatres prescrivaient une monothe´rapie antipsychotique. En de´but de traitement, 91 % prescrivaient une dose plus faible que pour les patients adultes d’aˆge moyen. Lors de l’initiation du traitement antipsychotique, les e´le´ments principaux guidant le choix de la posologie e´taient l’aˆge (42,1 %), la se´ve´rite´ des symptoˆmes (29,8 %), les ante´ce´dents et comorbidite´ somatiques (26,3 %) du patient. Plus de la moitie´ des psychiatres (54,4 %) prescrivaient des neuroleptiques a` action prolonge´e ou antipsychotiques de seconde ge´ne´ration a` action prolonge´e a` ces patients. Les psychiatres revoyaient leur patient en majorite´ entre une et deux semaines
Pour citer cet article : Jalenques I, et al. Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie ? Ann Med Psychol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003
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apre`s la prescription (42,1 %) ; 24,6 % les revoyaient une semaine apre`s l’initiation du traitement, 28,1 % entre deux et quatre semaines apre`s. Lorsqu’une re´ponse clinique satisfaisante avait e´te´ obtenue, les psychiatres disaient maintenir l’antipsychotique a` la meˆme posologie durant un a` cinq ans pour 31,6 % d’entre eux, plus de cinq ans pour 26,3 % d’entre eux et a` vie pour 35,1 % d’entre eux. Soixante-trois pour cent des psychiatres de´claraient re´aliser une surveillance me´dicale plus e´troite que pour les patients plus jeunes. Cinq pour cent adressaient leurs patients a` un me´decin somaticien pour la re´alisation du bilan clinique avant la mise en place de l’antipsychotique et dans le cadre de la surveillance pre´coce post-prescription ; 9 % dans le cadre de la surveillance post-prescription au long cours. Dans le cadre du bilan pre´the´rapeutique, e´taient re´alise´s tre`s fre´quemment : la recherche des ante´ce´dents me´dico-chirurgicaux, la mesure du pouls, de la tension arte´rielle, du poids, de l’IMC, la recherche d’ante´ce´dents de syndrome extrapyramidal et d’ante´ce´dents de dyskine´sies tardives, le bilan biologique standard, la glyce´mie a` jeun, le bilan lipidique. Un examen cardiologique avec ECG e´tait fre´quent. La mesure du pe´rime`tre abdominal, une consultation ophtalmologique et la recherche d’une hyperprolactine´mie e´taient re´alise´es tre`s peu fre´quemment. Dans le cadre de la surveillance pre´coce post-prescription, la mesure du pouls, de la tension arte´rielle, la recherche d’un syndrome extrapyramidal, la glyce´mie a` jeun et le bilan lipidique e´taient tre`s fre´quents. La mesure du poids et de l’IMC e´taient re´alise´s fre´quemment. La mesure du pe´rime`tre abdominal et la recherche d’une hyperprolactine´mie e´taient tre`s peu fre´quentes. Dans le cadre de la surveillance post-prescription au long cours, la recherche d’un syndrome extrapyramidal, de dyskine´sies tardives, le bilan biologique standard et la glyce´mie a` jeun e´taient re´alise´s fre´quemment. La mesure du pouls, de la tension arte´rielle, du poids, de l’IMC, la recherche d’une hyperprolactine´mie et un bilan lipidique e´taient fre´quents. Un examen cardiologique avec re´alisation d’un ECG e´tait peu fre´quent ; la mesure du pe´rime`tre abdominal et la consultation ophtalmologique e´taient tre`s peu fre´quentes.
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litte´rature a` la date de l’enqueˆte. Par ailleurs, plus de la moitie´ des psychiatres cibles prescrivaient des neuroleptiques a` action prolonge´e ou antipsychotiques de seconde ge´ne´ration a` action prolonge´e a` ces patients, alors que les donne´es de la litte´rature sont tre`s rares ; seule une recommandation formalise´e d’experts, publie´e bien apre`s la date de re´alisation de notre enqueˆte, estime leur utilisation envisageable [10]. Enfin, alors que le profil de tole´rance doit eˆtre, selon les recommandations pour la pratique clinique, le premier e´le´ment a` prendre en compte pour le choix de l’antipsychotique chez ces patients, seul un tiers des psychiatres cibles e´voquaient ce crite`re de choix et presque toujours comme un crite`re secondaire. Quant a` la surveillance me´dicale clinique et paraclinique d’antipsychotiques pre´the´rapeutique et post-prescription, elle suivait globalement les recommandations pour la pratique clinique, avec certains e´carts toutefois : la surveillance cardiologique avec e´lectrocardiogramme qui devenait significativement moins fre´quente au long cours, alors meˆme que les recommandations soulignent le risque cardiovasculaire et la ne´cessite´ d’une surveillance re´gulie`re de ces patients ; la mesure du pe´rime`tre abdominal e´tait tre`s peu re´alise´e par les psychiatres a` toutes les phases de suivi, alors qu’elle est recommande´e puisque l’obe´site´ abdominale est un facteur de risque reconnu et important d’intole´rance au glucose et de dyslipide´mie ; enfin, la surveillance ophtalmologique e´tait tre`s peu prescrite, quelles que soient les phases de suivi, alors que les patients aˆge´s sont tre`s sensibles aux effets inde´sirables anticholinergiques et qu’un suivi ophtalmologique est recommande´. 5. Conclusion En conclusion, une e´tude incluant un nombre plus e´leve´ de psychiatres devrait eˆtre re´alise´e pour affiner ces premiers re´sultats qui nous donnent ne´anmoins des pistes sur les pratiques a` ame´liorer, notamment les crite`res de choix de l’antipsychotique et la surveillance somatique pre´- et post-prescription.
4. Discussion De´claration de liens d’inte´reˆts Le taux de retour des questionnaires de 42,2 % est tout a` fait satisfaisant pour ce type d’enqueˆte et la repre´sentativite´ de notre e´chantillon a e´te´ ve´rifie´e par comparaison avec les donne´es nationales. Ne´anmoins, le fait qu’il s’agisse d’un questionnaire de´claratif avec un e´cart possible entre pratiques de´clare´es et re´alise´es et la taille de l’e´chantillon constituent les principales limites de cette e´tude. Trois quarts des psychiatres enqueˆte´s soignaient des patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s. Ces psychiatres e´taient plus jeunes et exerc¸aient majoritairement dans le secteur public en accord avec la litte´rature [3]. La majorite´ des psychiatres cibles suivait ces patients en ambulatoire en cohe´rence avec l’e´volution symptomatique de nombre de patients souffrant de schizophre´nie devenus aˆge´s [6] et avec l’e´volution des modalite´s de soins. La plupart des psychiatres enqueˆte´s avaient des pratiques de prescription en accord avec les recommandations de prises en charge, notamment en ce qui concerne l’utilisation en premie`re ligne des antipsychotiques de seconde ge´ne´ration, la posologie initiale de l’antipsychotique, les de´lais et fre´quences de consultations psychiatriques apre`s prescription d’un antipsychotique ou apre`s changement de posologie et enfin la dure´e de maintien du traitement antipsychotique. En revanche, un tiers des psychiatres prescrivaient des antipsychotiques en association alors qu’aucun consensus sur l’association d’antipsychotiques chez les patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s n’e´tait disponible dans la
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1] Alexopoulos GS, Streim J, Carpenter D, Docherty JP. Expert consensus panel for using antipsychotic drugs in older patients, using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl. 2):5–99 [discussion 100–2 ; quiz 103–4]. [2] Arbus C, Cle´ment JP, Bougerol T, Fremont P, Lancrenon S, Camus V. Health management of older persons with chronically medicated psychotic disorders: the results of a survey in France. Int Psychogeriatr 2012;24:496–502. [3] Cases C, Salines E. Statistiques en psychiatrie en France : donne´es de cadrage. Rev Fr Aff Soc 2004;181–204. [4] Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Mo¨ller HJ, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia. Part 1: acute treatment of schizophrenia. World J Biol Psychiatry 2005;6:132–91. [5] Falkai P, Wobrock T, Lieberman J, Glenthoj B, Gattaz WF, Mo¨ller HJ, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: long-term treatment of schizophrenia. World J Biol Psychiatry 2006;7:5–40. [6] Jalenques I, Rachez C, Tourtauchaux R, Cellier Y, Legrand G. Old patients suffering from long-standing schizophrenia: clinical aspects. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2011;9:345–53. [7] Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, et al. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004;161:1–56. [8] Marriott RG, Neil W, Waddingham S. Antipsychotic medication for elderly people with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005580.
Pour citer cet article : Jalenques I, et al. Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie ? Ann Med Psychol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003
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[9] McNulty SV, Duncan L, Semple M, Jackson GA, Pelosi AJ. Care needs of elderly people with schizophrenia. Assessment of an epidemiologically defined cohort in Scotland. Br J Psychiatry 2003;182:241–7. [10] Samalin L, Abbar M, Courtet P, Guillaume S, Lancrenon S, Llorca PM. French Society for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology task force:
formal consensus for the prescription of depot antipsychotics. Encephale 2013;39(Suppl. 4):189–203. [11] Vahia IV, Diwan S, Bankole AO, Kehn M, Nurhussein M, Ramirez P, et al. Adequacy of medical treatment among older persons with schizophrenia. Psychiatr Serv 2008;59:853–9.
Discussion Dr Hazif-Thomas.– Y avait-il, avec ce questionnaire de´claratif, des questions pouvant orienter vers la compre´hension de la moindre espe´rance de vie des malades aˆge´s souffrant de schizophre´nie (adaptation de la surveillance, effets secondaires de type syndrome me´tabolique. . .) ? Re´ponse du Rapporteur.– L’objectif de cette e´tude par questionnaire e´tait d’e´valuer de la manie`re la plus objective et la plus pre´cise possible les pratiques des psychiatres en termes de prescription d’antipsychotiques chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie et la surveillance pre´- et post-prescription qu’ils re´alisent. Dr M. Hourtane´.– Avez-vous eu un suivi inte´grant un bilan annuel en hoˆpital de jour incluant : ECG, bilan me´tabolique, examen ophtalmologique, etc. ? Re´ponse du Rapporteur.– L’e´tude porte sur le suivi en consultation ; certains psychiatres ont indique´ qu’ils adressaient leurs patients a` des me´decins ge´ne´ralistes ou spe´cialistes « somaticiens » pour le suivi somatique, mais aucun n’a indique´ avoir recours a` un bilan somatique annuel en hoˆpital de jour.
Dr Thomas.– Y aurait-il un inte´reˆt a` une collaboration restreinte, voire formalise´e, entre les psychiatres et les ge´ne´ralistes/ge´riatres dans le suivi des patients aˆge´s atteints de schizophre´nie ? Re´ponse du Rapporteur.– Une collaboration entre les psychiatres et les ge´ne´ralistes/ge´riatres dans la prise en charge des patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie pre´sente un inte´reˆt certain, aussi bien lors du suivi ambulatoire que lors des hospitalisations. Dr J.-G. Veyrat.– Une simple remarque tire´e de ma double expe´rience, ayant e´te´ simultane´ment : me´decin psychiatre de liaison en hoˆpital ge´ne´ral ; psychiatre me´decin dans un service de psychiatrie inclus dans l’hoˆpital ge´ne´ral, ce qui e´tait alors nouveau. Je de´plorais de devoir baisser les doses de me´dicaments psychotropes (notamment pour les psychoses) chez des personnes aˆge´es, hospitalise´es dans les services de me´decine, et de devoir lutter contre l’insuffisance d’examens somatiques chez les personnes hospitalise´es en psychiatrie.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003 0003-4487/ http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.004
Pour citer cet article : Jalenques I, et al. Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie ? Ann Med Psychol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003
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Service de psychiatrie de l’adulte A et psychologie me´dicale, poˆle de psychiatrie, hoˆpital Gabriel-Montpied, CHU Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand, France Centre me´moire ressources recherche, CHU Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France c ´ Equipe d’accueil 7280, UFR me´decine, universite´ d’Auvergne Clermont 1, 63001 Clermont-Ferrand, France d GDR 3557 en psychiatrie, institut de psychiatrie, 7, rue Cabanis, 75014 Paris, France e Service de sante´ publique, CHU Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France f EA 4681, PEPRADE, Clermont universite´, universite´ d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France b
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Objectif. – L’objectif de ce travail e´tait d’e´valuer les pratiques de prescription et de surveillance d’antipsychotiques en psychiatrie chez les patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s. Me´thode. – Pour ce faire, 190 psychiatres ont e´te´ contacte´s par courrier pour cette e´tude observationnelle de leurs pratiques de prescription d’antipsychotiques chez les patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s de 65 ans et plus. Re´sultats. – Le taux de re´ponses a e´te´ de 44,2 % ; trois quarts des psychiatres ayant re´pondu traitent des patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie. Les psychiatres utilisaient a` 87,7 % un antipsychotique de seconde ge´ne´ration en premie`re ligne ; 64,9 % prescrivaient en monothe´rapie ; 54,4 % utilisaient des antipsychotiques a` action prolonge´e. La tole´rance constituait le crite`re principal de choix de l’antipsychotique pour 3,5 % des psychiatres et secondaire pour 29,8 % d’entre eux. Les surveillances somatiques et biologiques pre´- et post-prescriptions n’e´taient que partiellement conformes aux recommandations professionnelles. Conclusion. – Cette premie`re e´tude nous donne donc des pistes sur les pratiques a` ame´liorer, notamment les crite`res de choix de l’antipsychotique et la surveillance somatique et biologique pre´- et post-prescription. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Schizophre´nie ˆ ge´s A Antipsychotiques Pratiques professionnelles
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Keywords: Schizophrenia Elders Antipsychotics Professional practice
Objectives. – The aim of this study was to assess prescribing practices and treatment monitoring in elderly schizophrenia patients. Materials and methods. – We contacted by mail 190 psychiatrists to take part in this observational survey of their antipsychotic prescribing practices for elderly schizophrenia patients. Results. – Response rate was 44.2%; 75% of the psychiatrists who replied were treating elderly schizophrenia patients. A second-generation antipsychotic was prescribed as first-line treatment by 87.7% of the psychiatrists; 64.9% of the psychiatrists taking part, prescribed monotherapy. Of the psychiatrists taking part, 54.4% prescribed long-acting injectable antipsychotics. The antipsychotic sideeffect profile was the main criterion of choice of the AP agent for 3.5% of the psychiatrists taking part, and the most frequently chosen secondary criterion (29.8%). Monitoring of treatment was partly performed according professional recommendations: Pre-treatment and post-prescription assessments of waist
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (I. Jalenques). http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003 0003-4487/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Jalenques I, et al. Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie ? Ann Med Psychol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003
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circumference and ophthalmological monitoring were very infrequent; pre-treatment and early postprescription assessments of prolactinaemia too; long-term cardiac monitoring was infrequent. Conclusions. – In conclusion, the antipsychotic prescribing practices were broadly in agreement with current recommendations except for: the tolerance profile which was not the first element taken into account in the choice of the antipsychotic; some clinical and paraclinical medical examinations which were carried out infrequently. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Le nombre de personnes souffrant de schizophre´nie aˆge´es de 65 ans ou plus s’accroıˆt. Leurs besoins en termes de soins se modifient avec l’aˆge [6]. Les proble`mes de prise en charge, notamment en termes de soins somatiques chez ces patients, ont e´te´ souligne´s dans plusieurs e´tudes [9,11]. Pour prescrire et surveiller les antipsychotiques, les me´decins peuvent s’appuyer sur des publications spe´cifiques : re´sultats « bruts » d’essais cliniques, une me´ta-analyse [8], des recommandations pour la pratique clinique : un consensus d’experts [1] et des recommandations professionnelles [4,5,7]. Actuellement, les donne´es sur les pratiques de prescription et de surveillance des traitements antipsychotiques re´alise´es par les psychiatres chez ces patients en France sont extreˆmement rares [2]. 2. Mate´riel et me´thode Cette e´tude transversale observationnelle a e´te´ re´alise´e du 1er mars au 30 mai 2009 aupre`s de 190 psychiatres d’adultes inscrits au Conseil de l’Ordre des Me´decins de la re´gion Auvergne. Une lettre expliquant les objectifs de l’enqueˆte et un questionnaire leur ont e´te´ adresse´s par voie postale. Les me´decins acceptant de participer retournaient le questionnaire a` l’aide d’une enveloppe pre´-affranchie fournie. Leur participation ne donnait lieu a` aucune re´mune´ration. Les conditions d’anonymat et de confidentialite´ ont e´te´ entie`rement respecte´es. Cette e´tude acade´mique avait e´te´ pre´alablement approuve´e par le Comite´ d’E´thique des Centres d’Investigation Clinique de l’Interre´gion Rhoˆne-Alpes Auvergne (Grenoble, IRB 5921). L’ensemble des questionnaires ont e´te´ pris en compte pour e´valuer le taux de retour de notre e´tude et comparer l’e´chantillon de psychiatres ayant re´pondu avec la population des psychiatres franc¸ais. La population cible est constitue´e de l’ensemble des psychiatres exerc¸ant en psychiatrie ge´ne´rale prenant en charge des patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s de 65 ans et plus qui ont re´pondu au questionnaire. Seuls les questionnaires de la population cible ont e´te´ inclus dans les analyses statistiques portant sur les pratiques de prescription. Le questionnaire auto-administre´ comportait 34 questions ferme´es ou semi-ouvertes portant sur : les caracte´ristiques des psychiatres et le nombre de patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie pris en charge par chaque psychiatre sur l’anne´e e´coule´e (12 questions) ; les pratiques de prescription des antipsychotiques et le suivi psychiatrique ulte´rieur (15 questions) ; les modalite´s de surveillance somatique habituellement re´alise´es par les psychiatres pour ces patients avant et apre`s prescription d’antipsychotiques (7 questions). Les analyses statistiques ont e´te´ re´alise´es avec le logiciel SAS v9.3. Les variables quantitatives (moyenne et e´cart-type) ont e´te´ compare´es entre groupes par des tests non parame´triques de Mann-Whitney. Les variables qualitatives (effectif et pourcentage)
ont e´te´ compare´es entre groupes par des tests de Chi2 ou des tests exacts de Fisher. Les psychiatres ayant participe´ a` l’e´tude ont e´te´ compare´s en termes de sexe, d’aˆge et de mode d’exercice a` l’ensemble des psychiatres franc¸ais par des tests du Chi2, afin d’e´tudier la repre´sentativite´ nationale de l’e´chantillon. Les fre´quences de re´alisation des examens lors de la surveillance somatique ont e´te´ compare´es par des tests du Chi2 de MacNemar. Le seuil de significativite´ a e´te´ fixe´ a` 5 %. Les psychiatres n’ayant pas traite´ de patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie dans les 12 mois pre´ce´dant l’enqueˆte e´taient exclus de l’analyse des pratiques de prescription d’antipsychotiques. 3. Re´sultats Le taux de re´ponse a` l’enqueˆte e´tait de 44,2 %. La moyenne d’aˆge des psychiatres e´tait de 48,4 (ET : 11,4 ans) ; 60,5 % e´taient des hommes ; 59,5 % exerc¸aient exclusivement dans le secteur public, 23 % en secteur prive´ et 17,5 % avaient une activite´ mixte. Le panel des psychiatres e´tait repre´sentatif en termes de genre, d’aˆge et de mode d’exercice compare´ aux donne´es sur les psychiatres franc¸ais en 2009 publie´es par le Conseil National de l’Ordre des Me´decins (respectivement x2, df1 = 1,22, p = 0,27 ; x2, df1 = 0,68, p = 0,41 ; x2, df1 = 2,51, p = 0,29). Soixante-quinze pour cent de ces psychiatres prenaient en charge un ou plusieurs patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s. Compare´s a` leurs colle`gues, ces psychiatres exerc¸aient depuis moins longtemps (18,4 11,6 ans vs 25,3 13,7 ans, U = 902, p = 0,0448), majoritairement dans le service public (68,4 % vs 29,4 %, p = 0,0097). Chez ces patients, ces psychiatres utilisaient de pre´fe´rence des antipsychotiques de seconde ge´ne´ration (87,7 %). Le crite`re principal de choix de l’antipsychotique e´tait pour eux « l’expe´rience du me´decin » dans 36,8 % des cas. Venaient ensuite les symptoˆmes pre´sente´s par le patient (28,1 %), un traitement ante´rieur avec un autre antipsychotique (14 %), les ante´ce´dents me´dico-chirurgicaux du patient (7 %) puis le profil d’effets inde´sirables (3,5 %). Les crite`res secondaires de choix de l’antipsychotique e´taient d’abord le profil d’effets inde´sirables (29,8 %), puis l’expe´rience du me´decin (19,3 %), le traitement ante´rieur avec un autre antipsychotique (10,5 %), puis les ante´ce´dents me´dico-chirurgicaux du patient (10,5 %) et enfin les symptoˆmes pre´sente´s par le patient (8,8 %). Quatre-vingt-onze pour cent des psychiatres recherchaient syste´matiquement les co-prescriptions me´dicamenteuses et 84,2 % les ante´ce´dents d’effets inde´sirables lie´s aux antipsychotiques avant de prescrire. Soixante-cinq pour cent des psychiatres prescrivaient une monothe´rapie antipsychotique. En de´but de traitement, 91 % prescrivaient une dose plus faible que pour les patients adultes d’aˆge moyen. Lors de l’initiation du traitement antipsychotique, les e´le´ments principaux guidant le choix de la posologie e´taient l’aˆge (42,1 %), la se´ve´rite´ des symptoˆmes (29,8 %), les ante´ce´dents et comorbidite´ somatiques (26,3 %) du patient. Plus de la moitie´ des psychiatres (54,4 %) prescrivaient des neuroleptiques a` action prolonge´e ou antipsychotiques de seconde ge´ne´ration a` action prolonge´e a` ces patients. Les psychiatres revoyaient leur patient en majorite´ entre une et deux semaines
Pour citer cet article : Jalenques I, et al. Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie ? Ann Med Psychol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003
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apre`s la prescription (42,1 %) ; 24,6 % les revoyaient une semaine apre`s l’initiation du traitement, 28,1 % entre deux et quatre semaines apre`s. Lorsqu’une re´ponse clinique satisfaisante avait e´te´ obtenue, les psychiatres disaient maintenir l’antipsychotique a` la meˆme posologie durant un a` cinq ans pour 31,6 % d’entre eux, plus de cinq ans pour 26,3 % d’entre eux et a` vie pour 35,1 % d’entre eux. Soixante-trois pour cent des psychiatres de´claraient re´aliser une surveillance me´dicale plus e´troite que pour les patients plus jeunes. Cinq pour cent adressaient leurs patients a` un me´decin somaticien pour la re´alisation du bilan clinique avant la mise en place de l’antipsychotique et dans le cadre de la surveillance pre´coce post-prescription ; 9 % dans le cadre de la surveillance post-prescription au long cours. Dans le cadre du bilan pre´the´rapeutique, e´taient re´alise´s tre`s fre´quemment : la recherche des ante´ce´dents me´dico-chirurgicaux, la mesure du pouls, de la tension arte´rielle, du poids, de l’IMC, la recherche d’ante´ce´dents de syndrome extrapyramidal et d’ante´ce´dents de dyskine´sies tardives, le bilan biologique standard, la glyce´mie a` jeun, le bilan lipidique. Un examen cardiologique avec ECG e´tait fre´quent. La mesure du pe´rime`tre abdominal, une consultation ophtalmologique et la recherche d’une hyperprolactine´mie e´taient re´alise´es tre`s peu fre´quemment. Dans le cadre de la surveillance pre´coce post-prescription, la mesure du pouls, de la tension arte´rielle, la recherche d’un syndrome extrapyramidal, la glyce´mie a` jeun et le bilan lipidique e´taient tre`s fre´quents. La mesure du poids et de l’IMC e´taient re´alise´s fre´quemment. La mesure du pe´rime`tre abdominal et la recherche d’une hyperprolactine´mie e´taient tre`s peu fre´quentes. Dans le cadre de la surveillance post-prescription au long cours, la recherche d’un syndrome extrapyramidal, de dyskine´sies tardives, le bilan biologique standard et la glyce´mie a` jeun e´taient re´alise´s fre´quemment. La mesure du pouls, de la tension arte´rielle, du poids, de l’IMC, la recherche d’une hyperprolactine´mie et un bilan lipidique e´taient fre´quents. Un examen cardiologique avec re´alisation d’un ECG e´tait peu fre´quent ; la mesure du pe´rime`tre abdominal et la consultation ophtalmologique e´taient tre`s peu fre´quentes.
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litte´rature a` la date de l’enqueˆte. Par ailleurs, plus de la moitie´ des psychiatres cibles prescrivaient des neuroleptiques a` action prolonge´e ou antipsychotiques de seconde ge´ne´ration a` action prolonge´e a` ces patients, alors que les donne´es de la litte´rature sont tre`s rares ; seule une recommandation formalise´e d’experts, publie´e bien apre`s la date de re´alisation de notre enqueˆte, estime leur utilisation envisageable [10]. Enfin, alors que le profil de tole´rance doit eˆtre, selon les recommandations pour la pratique clinique, le premier e´le´ment a` prendre en compte pour le choix de l’antipsychotique chez ces patients, seul un tiers des psychiatres cibles e´voquaient ce crite`re de choix et presque toujours comme un crite`re secondaire. Quant a` la surveillance me´dicale clinique et paraclinique d’antipsychotiques pre´the´rapeutique et post-prescription, elle suivait globalement les recommandations pour la pratique clinique, avec certains e´carts toutefois : la surveillance cardiologique avec e´lectrocardiogramme qui devenait significativement moins fre´quente au long cours, alors meˆme que les recommandations soulignent le risque cardiovasculaire et la ne´cessite´ d’une surveillance re´gulie`re de ces patients ; la mesure du pe´rime`tre abdominal e´tait tre`s peu re´alise´e par les psychiatres a` toutes les phases de suivi, alors qu’elle est recommande´e puisque l’obe´site´ abdominale est un facteur de risque reconnu et important d’intole´rance au glucose et de dyslipide´mie ; enfin, la surveillance ophtalmologique e´tait tre`s peu prescrite, quelles que soient les phases de suivi, alors que les patients aˆge´s sont tre`s sensibles aux effets inde´sirables anticholinergiques et qu’un suivi ophtalmologique est recommande´. 5. Conclusion En conclusion, une e´tude incluant un nombre plus e´leve´ de psychiatres devrait eˆtre re´alise´e pour affiner ces premiers re´sultats qui nous donnent ne´anmoins des pistes sur les pratiques a` ame´liorer, notamment les crite`res de choix de l’antipsychotique et la surveillance somatique pre´- et post-prescription.
4. Discussion De´claration de liens d’inte´reˆts Le taux de retour des questionnaires de 42,2 % est tout a` fait satisfaisant pour ce type d’enqueˆte et la repre´sentativite´ de notre e´chantillon a e´te´ ve´rifie´e par comparaison avec les donne´es nationales. Ne´anmoins, le fait qu’il s’agisse d’un questionnaire de´claratif avec un e´cart possible entre pratiques de´clare´es et re´alise´es et la taille de l’e´chantillon constituent les principales limites de cette e´tude. Trois quarts des psychiatres enqueˆte´s soignaient des patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s. Ces psychiatres e´taient plus jeunes et exerc¸aient majoritairement dans le secteur public en accord avec la litte´rature [3]. La majorite´ des psychiatres cibles suivait ces patients en ambulatoire en cohe´rence avec l’e´volution symptomatique de nombre de patients souffrant de schizophre´nie devenus aˆge´s [6] et avec l’e´volution des modalite´s de soins. La plupart des psychiatres enqueˆte´s avaient des pratiques de prescription en accord avec les recommandations de prises en charge, notamment en ce qui concerne l’utilisation en premie`re ligne des antipsychotiques de seconde ge´ne´ration, la posologie initiale de l’antipsychotique, les de´lais et fre´quences de consultations psychiatriques apre`s prescription d’un antipsychotique ou apre`s changement de posologie et enfin la dure´e de maintien du traitement antipsychotique. En revanche, un tiers des psychiatres prescrivaient des antipsychotiques en association alors qu’aucun consensus sur l’association d’antipsychotiques chez les patients souffrant de schizophre´nie aˆge´s n’e´tait disponible dans la
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
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Discussion Dr Hazif-Thomas.– Y avait-il, avec ce questionnaire de´claratif, des questions pouvant orienter vers la compre´hension de la moindre espe´rance de vie des malades aˆge´s souffrant de schizophre´nie (adaptation de la surveillance, effets secondaires de type syndrome me´tabolique. . .) ? Re´ponse du Rapporteur.– L’objectif de cette e´tude par questionnaire e´tait d’e´valuer de la manie`re la plus objective et la plus pre´cise possible les pratiques des psychiatres en termes de prescription d’antipsychotiques chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie et la surveillance pre´- et post-prescription qu’ils re´alisent. Dr M. Hourtane´.– Avez-vous eu un suivi inte´grant un bilan annuel en hoˆpital de jour incluant : ECG, bilan me´tabolique, examen ophtalmologique, etc. ? Re´ponse du Rapporteur.– L’e´tude porte sur le suivi en consultation ; certains psychiatres ont indique´ qu’ils adressaient leurs patients a` des me´decins ge´ne´ralistes ou spe´cialistes « somaticiens » pour le suivi somatique, mais aucun n’a indique´ avoir recours a` un bilan somatique annuel en hoˆpital de jour.
Dr Thomas.– Y aurait-il un inte´reˆt a` une collaboration restreinte, voire formalise´e, entre les psychiatres et les ge´ne´ralistes/ge´riatres dans le suivi des patients aˆge´s atteints de schizophre´nie ? Re´ponse du Rapporteur.– Une collaboration entre les psychiatres et les ge´ne´ralistes/ge´riatres dans la prise en charge des patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie pre´sente un inte´reˆt certain, aussi bien lors du suivi ambulatoire que lors des hospitalisations. Dr J.-G. Veyrat.– Une simple remarque tire´e de ma double expe´rience, ayant e´te´ simultane´ment : me´decin psychiatre de liaison en hoˆpital ge´ne´ral ; psychiatre me´decin dans un service de psychiatrie inclus dans l’hoˆpital ge´ne´ral, ce qui e´tait alors nouveau. Je de´plorais de devoir baisser les doses de me´dicaments psychotropes (notamment pour les psychoses) chez des personnes aˆge´es, hospitalise´es dans les services de me´decine, et de devoir lutter contre l’insuffisance d’examens somatiques chez les personnes hospitalise´es en psychiatrie.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003 0003-4487/ http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.004
Pour citer cet article : Jalenques I, et al. Quelles sont les pratiques de prescription d’antipsychotiques des psychiatres chez les patients aˆge´s souffrant de schizophre´nie ? Ann Med Psychol (Paris) (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.01.003