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Quels objectifs glycémiques chez le polyvasculaire diabétique ?
Actualités
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Mots clés : Sujet âgé ; Antiagrégants plaquettaires Le sujet âgé se définit sur le plan épidémiologique par rapport à l’âge moyen de la retraite ou par rapport à l’espérance de vie, soit 75 ans en France. Cette tranche d’âge représente un tiers des prescriptions d’antiagrégants plaquettaires. Il s’agit de la tranche d’âge où les complications hémorragiques sont aussi fréquentes que les complications ischémiques et deux fois plus élevées que celles d’une population plus jeune. Il s’agit aussi de la tranche d’âge où les antiplaquettaires sont le plus fréquemment associés aux traitements anticoagulants, où la prévalence de la mauvaise observance et de l’interruption est la plus élevée, où la prévalence de la mauvaise réponse au clopidogrel est la plus élevée avec 40 % de résistants. Pour autant, il s’agit de la classe d’âge la moins représentée dans les essais thérapeutiques et pour laquelle le rapport bénéfice risque est le moins évalué dans la médecine basée sur les preuves. La recherche clinique se transforme petit à petit car on a compris que le bénéfice d’un traitement se définit le mieux par rapport à la population que l’on a regardée. Le concept du one size fits all a fait long feu, en tout cas pour le sujet âgé et les premiers essais dédiés aux sujets âgés arrivent. Il s’agit d’une recherche avant tout académique mais qui répond à une vraie question médicale. L’essai Woest récemment communiqué en est le meilleur exemple : faut-il une trithérapie ou une bithérapie antithrombotique chez le sujet âgé en fibrillation atriale sous AVK et qui bénéficie d’une angioplastie coronaire ? L’étude Antarctic (Assessment of a Normal versus Tailored dose of prasugrel after stenting in patients Aged > 75 years to Reduce the Composite of bleeding, stent Thrombosis and Ischemic Complications : The Antarctic study) est en train d’évaluer l’intérêt de la titration des antiplaquettaires oraux chez le sujet de plus de 75 ans ayant bénéficié de l’implantation d’un stent après un syndrome coronaire aigu. La recherche clinique s’intéresse au sujet âgé car ceux qui saignent sont probablement différents de ceux qui thrombosent. Encore fautil des outils pour les identifier ! Il s’agit d’un enjeu médical et médicoéconomique majeur.
glycémiques étaient particulièrement ambitieux. Malheureusement ces études de courte durée n’ont pas démontré de bénéfice macroangiopathique. Le taux de mortalité a même été plus important dans le bras intensif d’Accord chez les patients avec une HbA1C élevée, ne répondant pas au traitement et chez lesquels ce traitement a été particulièrement intensifié. Les hypoglycémies, pourtant plus fréquentes dans le bras intensif, sont mises hors de cause pour expliquer la surmortalité mais seraient le témoin de la vulnérabilité du patient. Cependant, les méta-analyses récentes démontrent que le traitement intensif pendant cinq ans réduit de 15 % l’incidence des évènements coronaires si on diminue l’HbA1C de 1 %, toutefois sans avoir d’effet sur la mortalité. Ainsi l’ancienneté du diabète, l’existence de complications notamment macroangiopathiques doivent être prises en compte dans l’objectif d’HbA1C qui ne doit pas être trop bas chez les malades à haut risque cardiovasculaire. La récente prise de position de ADA et de l’EASD a tiré les enseignements de ces grandes études et prône une individualisation du traitement. Si pour la plupart des patients, la cible d’HbA1C est de 7 %, chez le diabétique compliqué, à fort risque hypoglycémique, dont l’espérance de vie est faible ou si les objectifs sont difficiles à atteindre, une HbA1C de 7,5 à 8 %, voire plus, est raisonnable d’après ces experts. Ainsi, la stratégie chez ces patients fragiles doit être adaptée, éviter les hypoglycémies et s’associer à un contrôle rigoureux des autres facteurs de risque cardiovasculaires.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.071
Mots clés : Acouphène pulsatile « veineux » ; Acouphène pulsatile « artériel » Objectifs.— Rapporter notre expérience dans le diagnostic et le traitement endovasculaire des acouphènes pulsatiles. Matériel et méthode.— L’acouphène est un symptôme fréquent. Le plus souvent, le bruit perc ¸u est continu et dans la majorité des cas, il n’existe pas de traitement efficace. Plus rarement, le bruit est rythmé par les battements cardiaques ce qui définit l’acouphène pulsatile. Le premier temps de l’examen clinique consiste donc à imiter le son perc ¸u par le patient. Deux manœuvres sont ensuite capitales. La première est la compression de la veine jugulaire interne puis de la carotide commune du côté de l’acouphène. Si l’intensité du son diminue à la compression jugulaire on parle d’acouphène « veineux », si elle diminue à la compression de la carotide commune, d’acouphène « artériel ». La seconde est l’auscultation du crâne. Un souffle audible définit un acouphène pulsatile « objectif ». Le bilan radiologique débute par une IRM cérébrale dont deux séquences sont indispensables : le 3DTOF et l’angio-IRM veineuse. Résultats.— Parmi les acouphènes pulsatiles « artériels », la cause la plus fréquente est la fistule artérioveineuse durale du sinus latéral. Il s’agit de communications artérioveineuses qui se développent dans l’épaisseur de la dure-mère d’un sinus latéral. Leur traitement repose sur l’embolisation effectuée soit par voie veineuse à l’aide de coils, soit par voie artérielle à l’aide d’une solution gélifiante. Les autres causes d’acouphènes artériels sont les séquelles de dissection carotidienne haute et les diaphragmes carotidiens traitables par stenting carotidien. Parmi les acouphènes pulsatiles « veineux », la cause la plus fréquente est la saillie d’une granulation sous-arachnoïdienne dans la lumière d’un sinus latéral. L’acouphène peut être isolé ou associé à une hypertension intracrânienne. Le traitement est le stenting du sinus latéral.
Jeudi 21 mars 2013 — 16h00-18h00 — Petit amphithéâtre A7
Quels objectifs glycémiques chez le polyvasculaire diabétique ? L. Bordier ∗ , B. Bauduceau , C. Garcia , O. Dupuy , H. Mayaudon Service d’endocrinologie et des maladies métaboliques, hôpital d’instruction des armées Bégin, Saint-Mandé, France ∗ Auteur correspondant.
Mots clés : Objectifs glycémiques ; Maladie cadiovasculaire Les complications cardiovasculaires restent à ce jour la première cause de mortalité des diabétiques. L’efficacité d’un traitement intensif et précoce du diabète pour réduire l’apparition de ces complications a pu être démontrée grâce à des études particulièrement prolongées : le suivi de l’UKPDS à 20 ans dans le diabète de type 2 et l’EDIC dans le diabète de type 1. Ces études ont permis de décrire le concept de mémoire glycémique signifiant que le bénéfice d’un bon équilibre glycémique persistera au cours de la vie d’un diabétique. Mais à l’inverse, chez le diabétique polyvasculaire, quels objectifs glycémiques viser et quels bénéfices peut-on en espérer ? Les grandes études publiées en 2008 Advance, Accord, VADT ont partiellement répondu à cette question. Elles ont inclus des patients plus âgés que dans l’UKPDS, avec un diabète plus ancien et 30 % des patients étaient déjà en prévention secondaire. Leurs objectifs
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.072 A8
Diagnostic et traitement endovasculaire des acouphènes pulsatiles E. Houdart Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, Paris, France
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Mots clés : Sujet âgé ; Antiagrégants plaquettaires Le sujet âgé se définit sur le plan épidémiologique par rapport à l’âge moyen de la retraite ou par rapport à l’espérance de vie, soit 75 ans en France. Cette tranche d’âge représente un tiers des prescriptions d’antiagrégants plaquettaires. Il s’agit de la tranche d’âge où les complications hémorragiques sont aussi fréquentes que les complications ischémiques et deux fois plus élevées que celles d’une population plus jeune. Il s’agit aussi de la tranche d’âge où les antiplaquettaires sont le plus fréquemment associés aux traitements anticoagulants, où la prévalence de la mauvaise observance et de l’interruption est la plus élevée, où la prévalence de la mauvaise réponse au clopidogrel est la plus élevée avec 40 % de résistants. Pour autant, il s’agit de la classe d’âge la moins représentée dans les essais thérapeutiques et pour laquelle le rapport bénéfice risque est le moins évalué dans la médecine basée sur les preuves. La recherche clinique se transforme petit à petit car on a compris que le bénéfice d’un traitement se définit le mieux par rapport à la population que l’on a regardée. Le concept du one size fits all a fait long feu, en tout cas pour le sujet âgé et les premiers essais dédiés aux sujets âgés arrivent. Il s’agit d’une recherche avant tout académique mais qui répond à une vraie question médicale. L’essai Woest récemment communiqué en est le meilleur exemple : faut-il une trithérapie ou une bithérapie antithrombotique chez le sujet âgé en fibrillation atriale sous AVK et qui bénéficie d’une angioplastie coronaire ? L’étude Antarctic (Assessment of a Normal versus Tailored dose of prasugrel after stenting in patients Aged > 75 years to Reduce the Composite of bleeding, stent Thrombosis and Ischemic Complications : The Antarctic study) est en train d’évaluer l’intérêt de la titration des antiplaquettaires oraux chez le sujet de plus de 75 ans ayant bénéficié de l’implantation d’un stent après un syndrome coronaire aigu. La recherche clinique s’intéresse au sujet âgé car ceux qui saignent sont probablement différents de ceux qui thrombosent. Encore fautil des outils pour les identifier ! Il s’agit d’un enjeu médical et médicoéconomique majeur.
glycémiques étaient particulièrement ambitieux. Malheureusement ces études de courte durée n’ont pas démontré de bénéfice macroangiopathique. Le taux de mortalité a même été plus important dans le bras intensif d’Accord chez les patients avec une HbA1C élevée, ne répondant pas au traitement et chez lesquels ce traitement a été particulièrement intensifié. Les hypoglycémies, pourtant plus fréquentes dans le bras intensif, sont mises hors de cause pour expliquer la surmortalité mais seraient le témoin de la vulnérabilité du patient. Cependant, les méta-analyses récentes démontrent que le traitement intensif pendant cinq ans réduit de 15 % l’incidence des évènements coronaires si on diminue l’HbA1C de 1 %, toutefois sans avoir d’effet sur la mortalité. Ainsi l’ancienneté du diabète, l’existence de complications notamment macroangiopathiques doivent être prises en compte dans l’objectif d’HbA1C qui ne doit pas être trop bas chez les malades à haut risque cardiovasculaire. La récente prise de position de ADA et de l’EASD a tiré les enseignements de ces grandes études et prône une individualisation du traitement. Si pour la plupart des patients, la cible d’HbA1C est de 7 %, chez le diabétique compliqué, à fort risque hypoglycémique, dont l’espérance de vie est faible ou si les objectifs sont difficiles à atteindre, une HbA1C de 7,5 à 8 %, voire plus, est raisonnable d’après ces experts. Ainsi, la stratégie chez ces patients fragiles doit être adaptée, éviter les hypoglycémies et s’associer à un contrôle rigoureux des autres facteurs de risque cardiovasculaires.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.071
Mots clés : Acouphène pulsatile « veineux » ; Acouphène pulsatile « artériel » Objectifs.— Rapporter notre expérience dans le diagnostic et le traitement endovasculaire des acouphènes pulsatiles. Matériel et méthode.— L’acouphène est un symptôme fréquent. Le plus souvent, le bruit perc ¸u est continu et dans la majorité des cas, il n’existe pas de traitement efficace. Plus rarement, le bruit est rythmé par les battements cardiaques ce qui définit l’acouphène pulsatile. Le premier temps de l’examen clinique consiste donc à imiter le son perc ¸u par le patient. Deux manœuvres sont ensuite capitales. La première est la compression de la veine jugulaire interne puis de la carotide commune du côté de l’acouphène. Si l’intensité du son diminue à la compression jugulaire on parle d’acouphène « veineux », si elle diminue à la compression de la carotide commune, d’acouphène « artériel ». La seconde est l’auscultation du crâne. Un souffle audible définit un acouphène pulsatile « objectif ». Le bilan radiologique débute par une IRM cérébrale dont deux séquences sont indispensables : le 3DTOF et l’angio-IRM veineuse. Résultats.— Parmi les acouphènes pulsatiles « artériels », la cause la plus fréquente est la fistule artérioveineuse durale du sinus latéral. Il s’agit de communications artérioveineuses qui se développent dans l’épaisseur de la dure-mère d’un sinus latéral. Leur traitement repose sur l’embolisation effectuée soit par voie veineuse à l’aide de coils, soit par voie artérielle à l’aide d’une solution gélifiante. Les autres causes d’acouphènes artériels sont les séquelles de dissection carotidienne haute et les diaphragmes carotidiens traitables par stenting carotidien. Parmi les acouphènes pulsatiles « veineux », la cause la plus fréquente est la saillie d’une granulation sous-arachnoïdienne dans la lumière d’un sinus latéral. L’acouphène peut être isolé ou associé à une hypertension intracrânienne. Le traitement est le stenting du sinus latéral.
Jeudi 21 mars 2013 — 16h00-18h00 — Petit amphithéâtre A7
Quels objectifs glycémiques chez le polyvasculaire diabétique ? L. Bordier ∗ , B. Bauduceau , C. Garcia , O. Dupuy , H. Mayaudon Service d’endocrinologie et des maladies métaboliques, hôpital d’instruction des armées Bégin, Saint-Mandé, France ∗ Auteur correspondant.
Mots clés : Objectifs glycémiques ; Maladie cadiovasculaire Les complications cardiovasculaires restent à ce jour la première cause de mortalité des diabétiques. L’efficacité d’un traitement intensif et précoce du diabète pour réduire l’apparition de ces complications a pu être démontrée grâce à des études particulièrement prolongées : le suivi de l’UKPDS à 20 ans dans le diabète de type 2 et l’EDIC dans le diabète de type 1. Ces études ont permis de décrire le concept de mémoire glycémique signifiant que le bénéfice d’un bon équilibre glycémique persistera au cours de la vie d’un diabétique. Mais à l’inverse, chez le diabétique polyvasculaire, quels objectifs glycémiques viser et quels bénéfices peut-on en espérer ? Les grandes études publiées en 2008 Advance, Accord, VADT ont partiellement répondu à cette question. Elles ont inclus des patients plus âgés que dans l’UKPDS, avec un diabète plus ancien et 30 % des patients étaient déjà en prévention secondaire. Leurs objectifs
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.072 A8
Diagnostic et traitement endovasculaire des acouphènes pulsatiles E. Houdart Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, Paris, France