Radioprotection du personnel au bloc opératoire

Rec¸u le : 19 fe´vrier 2009 Accepte´ le : 29 avril 2009

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Revue ge´ne´rale Radiation protection in the operating theatre X. Castagnet*, J.-C. Amabile, A. Cazoulat, S. Bohand, P. Laroche Service de protection radiologique des arme´es, 1 bis, rue du lieutenant-Raoul-Batany,

Radioprotection du personnel au bloc ope´ratoire

92141 Clamart, cedex, France

Summary Purpose of the study. Recent improvements in imaging and innovations in other equipments have facilitated the development of interventional radiological procedures, in which imaging is used to help guide therapeutic procedures and to deliver therapeutic agents. Dose rates during such sophisticated procedures can be relatively high. Results. Occupational exposure is very different whether X-ray examination involves static imaging with intensifying screens (radiography) or dynamic imaging using image intensifiers (fluoroscopy). Without any protection, biological effects of ionizing radiations that could be feared are deterministic effects (concerning skin and eye) or stochastic effects (solid cancers or leukemias). Discussion. Radiation protection is based on census of risk situations, evaluation of expected doses, workplace studies, optimization of exposures and practices. They lead to personnel’s categorization and involve radiological zoning, according to the radiological risk. Occupational exposure surveillance is made by external dosimetry. Conclusion. Due to interventional radiological procedures, the level of personnel exposure remains much lower than the regulatory limits. Nevertheless occupational exposure of main operators requires wearing protective clothing and generalization of adapted ring dosimeters on ring to better monitor doses to the fingers. Medical staff has to be made aware and well-informed of the risks due to ionizing radiations. ß 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Re´sume´ Objectifs de l’e´tude. La radiologie interventionnelle et la radiographie au bloc ope´ratoire sont en plein de´veloppement, aussi bien a` titre diagnostique que the´rapeutique. Les de´bits de doses atteints lors de ces pratiques particulie`res peuvent eˆtre e´leve´s. Re´sultats. Le niveau d’exposition varie conside´rablement selon que sont re´alise´s de simples cliche´s statiques de controˆle (radiographie) ou bien des images dynamiques sous-amplificateur de luminance (radioscopie). Sans protection, les risques sanitaires radio-induits peuvent eˆtre des effets de´terministes (essentiellement cutane´s et oculaires) ou stochastiques (cancers solides, leuce´mies). Discussion. Les mesures de protection radiologique a` adopter reposent sur le recensement des situations a` risque, l’e´valuation pre´visionnelle des doses, l’e´tude du poste de travail, l’optimisation des expositions et des pratiques. Elles aboutissent a` la cate´gorisation du personnel et a` l’ame´nagement des locaux et des conditions de travail en fonction du risque radiologique. La surveillance de l’exposition professionnelle se fait par la dosime´trie externe. Conclusion. Au bloc ope´ratoire, les niveaux d’exposition du personnel sont en ge´ne´ral tre`s infe´rieurs aux limites re´glementaires. Les conditions d’exposition des principaux ope´rateurs ne´cessitent ne´anmoins le port de mate´riel de protection et une surveillance attentive des extre´mite´s par des dosime`tres adapte´s. Loin de banaliser le risque des rayonnements ionisants, il faut au contraire y eˆtre vigilant, sensibiliser et informer le personnel. ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

Keywords: Interventional radiological procedures, Irradiation, Radiation protection, X-rays

Mots cle´s : Irradiation, Radiologie interventionnelle, Radioprotection, Rayons X

L

sante´ sont confronte´s a` un risque d’irradiation externe (imagerie me´dicale, radiologie interventionnelle, radiothe´rapie) et/ou de contamination externe et interne par manipulation de sources non scelle´es (me´decine nucle´aire, laboratoire de recherche. . .). Un article publie´ re´cemment dans cette revue a de´taille´ les risques spe´cifiques encourus par le personnel de me´decine nucle´aire [1].

e personnel du milieu me´dical repre´sente la majeure partie des travailleurs expose´s aux rayonnements ionisants d’origine artificielle. Les professionnels de

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]

373 1775-8785/$ - see front matter ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.admp.2009.04.017 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:373-384

X. Castagnet et al.

Au bloc ope´ratoire, la radiologie interventionnelle et la radiographie sont en plein de´veloppement, aussi bien a` titre diagnostique que the´rapeutique :  neurochirurgie ;  cardiologie interventionnelle ;  chirurgie vasculaire, urinaire et biliaire ;  orthope´dique ;  ponctions–drainages ;  the´rapie de la douleur. Le personnel est confronte´ a` un risque d’exposition externe aux rayonnements ionisants. Le niveau d’exposition varie conside´rablement selon que sont re´alise´s de simples cliche´s statiques de controˆle (radiographie) ou bien des images dynamiques sous-amplificateur de luminance (radioscopie). Les cas particuliers d’utilisation au bloc ope´ratoire de radionucle´ides a` titre diagnostique, par exemple, pour la localisation du ganglion sentinelle dans le cancer du sein par lymphoscintigraphie au Tc 99 m, ne seront pas envisage´s dans cet article. Dans ces situations, le risque supple´mentaire de contamination, pour le personnel, est modeste compte tenu de la tre`s courte pe´riode du radionucle´ide. Dans la litte´rature, peu de donne´es sont disponibles sur la re´alite´ de l’exposition des personnels des blocs ope´ratoires aux rayonnements ionisants. Par comparaison, les e´le´ments de surveillance de l’exposition professionnelle des personnels des services d’imagerie me´dicale sont rassurants : en 2005, sur 99 096 personnels surveille´s, 24 personnes ont rec¸u une dose efficace au corps entier supe´rieure a` la limite maximale autorise´e (20 millisieverts [mSv]) et 97 832 (soit 98,7 %) une dose efficace infe´rieure a` 1 mSv qui est la limite d’exposition pour le public (donne´es de l’Institut de radioprotection et de suˆrete´ nucle´aire [IRSN]). Cependant, la sensibilisation des professionnels de sante´ visa`-vis des rayonnements ionisants est tre`s variable d’une cate´gorie professionnelle a` l’autre et certaines situations attestent que la radioprotection me´dicale est souvent ne´glige´e au bloc ope´ratoire :  le de´faut de port du dosime`tre par les chirurgiens ;  l’absence de surveillance des anesthe´sistes-re´animateurs et des personnels parame´dicaux en salle d’ope´ration (pourtant expose´s a` un rayonnement diffuse´ mal connu). A` titre d’illustration, le nombre d’internes en chirurgie portant re´ellement un dosime`tre au bloc ope´ratoire dans chaque semestre de formation est tre`s faible. Cet article pre´cise les risques pour le personnel expose´ lors des gestes de radiologie interventionnelle ou des actes de radiographie au bloc ope´ratoire. Il indique les contraintes re´glementaires, les modalite´s de la surveillance individuelle et les mesures de radioprotection a` mettre en œuvre afin 374

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d’optimiser l’exposition vis-a`-vis des rayonnements ionisants.

Les risques pour le personnel : l’exposition externe Deux circonstances d’exposition doivent eˆtre diffe´rencie´es, selon que sont re´alise´s de simples cliche´s statiques de controˆle (radiographie) ou bien des images dynamiques sous-amplificateur de luminance (radioscopie). Le mate´riel le plus courant est un appareil de fluoroscopie nume´rique, qui peut eˆtre utilise´ en mode radiographie ou radioscopie.

De la production des rayons X a` l’image statique ou dynamique La production des rayons X est assure´e par un ge´ne´rateur e´lectrique de rayonnements. Dans une enceinte sous-vide, des e´lectrons produits par le chauffage d’un filament de tungste`ne sont soumis a` une diffe´rence de potentiel et interagissent avec une cible me´tallique, le plus souvent en tungste`ne e´galement. Le freinage des e´lectrons dans le champ coulombien des noyaux de la cible produit des rayons X. Les rayons X de faible e´nergie sont e´limine´s par un filtre me´tallique : ils ce`deraient leur e´nergie a` l’entre´e de l’organisme et seraient pre´judiciables pour la qualite´ de l’image. Le principe de la production des rayons X pour imagerie me´dicale est illustre´ par la figure 1. Les appareils de fluoroscopie avec intensification d’image permettent, graˆce a` un amplificateur de luminance, de transformer les rayons X ayant traverse´ le patient en photons lumineux : ils sont rec¸us par une photocathode qui e´met des e´lectrons, acce´le´re´s par une diffe´rence de potentiel et focalise´s sur un e´cran fluorescent. L’image de cet e´cran peut eˆtre envoye´e vers un syste`me d’enregistrement ou eˆtre nume´rise´e graˆce a` une came´ra TV de haute re´solution.

L’interaction des rayons X avec la matie`re Les rayons X sont de´pourvus de masse ou de charge e´lectrique et leur interaction avec la matie`re a un caracte`re

Figure 1. Sche´ma de production des rayons X.

Radioprotection au bloc ope´ratoire

elle est importante, le photon diffuse´ est e´mis pre´fe´rentiellement vers l’avant avec une e´nergie plus faible. Dans le bloc ope´ratoire, nul n’est a` l’abri de ces photons diffuse´s, y compris a` distance du ge´ne´rateur de rayons X.

ale´atoire. L’e´nergie incidente d’un faisceau de rayons X, apre`s avoir traverse´ une e´paisseur de mate´riau, se re´partit en une e´nergie « transmise » et une e´nergie « transfe´re´e et diffuse´e ». L’atte´nuation de´pend de la probabilite´ d’interaction des rayons X avec la matie`re, conditionne´e en partie par la qualite´ du mate´riau de la cible mais aussi par l’e´nergie des rayons incidents [2]. Trois modes principaux d’interaction des rayons X avec la matie`re pre´dominent.

Les conditions d’exposition au bloc ope´ratoire Le personnel est expose´ principalement au rayonnement primaire provenant du ge´ne´rateur et aux rayonnements secondaires diffuse´s essentiellement par le patient et par toutes les structures environnantes. En outre, un rayonnement de fuite peut parfois se produire en traversant la gaine du tube du ge´ne´rateur par une autre voie que la feneˆtre de sortie. Le tableau I indique les de´bits de doses mesure´s sur des ge´ne´rateurs de rayons X utilise´s dans un bloc ope´ratoire en mode radiographie ou radioscopie (donne´es du service de protection radiologique des arme´es [SPRA]).

L’effet photoe´lectrique Un photon incident transmet l’essentiel de son e´nergie a` un e´lectron de la cible et le libe`re. Il ce´dera son e´nergie dans le milieu ambiant.

L’effet Compton Le photon incident projette dans le milieu un e´lectron peu lie´ de la cible. Le photon diffuse´ est de´vie´ de la direction du photon incident.

La radiographie

L’effet de production de paires

Tant que le personnel se contente d’effectuer des cliche´s intermittents, par exemple, pour e´valuer la qualite´ d’un geste qui vient d’eˆtre re´alise´, le temps d’exposition cumule´ est tre`s faible, de l’ordre de quelques dizaines de secondes par jour. Les de´bits de doses ne doivent cependant pas eˆtre sous-estime´s : ils atteignent plusieurs centaines de mGy/h sur la table d’ope´ration et quelques dizaines de mGy/h au bout du cordon de la te´le´commande de l’appareil. L’exposition re´sultante est cependant minime, surtout quand le personnel, correctement informe´, s’e´loigne du ge´ne´rateur pendant l’e´mission des rayons X et porte des veˆtements de protection plombe´s. En effet, le plomb pre´sente une grande probabilite´ d’interaction avec les photons : sous le tablier, les

A` proximite´ du noyau, un photon se mate´rialise et donne naissance simultane´ment a` un e´lectron et un positon. Ce me´canisme se produit lorsque le photon incident a une e´nergie importante (> 1,022 MeV). Dans le domaine d’application usuelle des rayons X a` usage me´dical, l’effet Compton est pre´dominant et le photon diffuse´ est un facteur majeur a` prendre en compte dans toutes les dispositions de radioprotection a` mettre en place. L’angle de de´viation du photon diffuse´ de´pend de l’e´nergie incidente. Quand elle est faible, le photon diffuse´ peut eˆtre projete´ de fac¸on quasi uniforme dans toutes les directions de l’espace, avec une e´nergie proche du photon incident. Quand Tableau I

De´bits de dose (en mGy/h) mesure´s sur des ge´ne´rateurs de rayons X au bloc ope´ratoire (tir vertical sur la table). Donne´es du service de protection radiologique des arme´es (SPRA). Point de mesure Table coˆte´ ope´rateur Table coˆte´ oppose´ a` l’ope´rateur Derrie`re le pupitre de commande Teˆte du patient En bout de cordon de la commande a` distance a b

Type de ge´ne´rateur

Radiographie a

Philips MS type BV Pulsera Gems type Stenix 2b Philips MS type BV Pulseraa Gems type Stenix 2b Philips MS type BV Pulseraa Gems type Stenix 2b Philips MS type BV Pulseraa Gems type Stenix 2b Philips MS type BV Pulseraa Gems type Stenix 2b

Radioscopie

Sans tablier

Sous tablier

Sans tablier

Sous tablier

170 650 72 380 7,60 11,80 7,50 49 0,88 4,10

2,41 10 3,40 10 0,50 0,20 2,23 1,30 0,03 0,14

43 27 24,70 26,80 – – 7,60 5 – –

1,04 0,78 1 1 – – 0,20 0,10 – –

Radiographie : tension 110 kV, charge 125 mAs ; Radioscopie : tension 110 kV, intensite´ 3 mA, dure´e 10 s. Radiographie : tension 110 kV, charge 160 mAs ; Radioscopie : tension 110 kV, intensite´ 3,9 mA, dure´e 10 s.

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X. Castagnet et al.

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de´bits de doses chutent d’un facteur 75 a` 100. L’exposition au rayonnement diffuse´ est plus exceptionnelle en radiographie, car les dure´es d’e´mission sont tre`s courtes.

La radioscopie En radiologie interventionnelle, l’ope´rateur principal re´alise des interventions sous-controˆle radiologique. Cette technique permet de guider des gestes the´rapeutiques perope´ratoires ou d’introduire dans l’organisme du mate´riel permettant de re´aliser a` distance un geste the´rapeutique :  une angioplastie transluminale ;  une embolisation ;  un guidage de mate´riel de ponction ;  une neurochirurgie ;  une chirurgie urologique. Le temps de scopie peut eˆtre long et le nombre de cliche´s e´leve´. Les de´bits de dose sont moins importants qu’en radiographie, de l’ordre de quelques dizaines de mGy/h au niveau de la table. Le facteur temps est ici essentiel et conditionne directement l’exposition du personnel. Il de´pend de l’habilete´ et de l’expe´rience de l’ope´rateur, de la complexite´ du geste technique et, naturellement, du patient. La distance du praticien par rapport au faisceau direct de rayonnement est importante. Dans le cas ou` la technique impose que l’ope´rateur travaille a` la limite du champ, les mains sont souvent expose´es. C’est le cas, par exemple, lors de la neurochirurgie sur la moelle e´pinie`re, des actes sur les voies biliaires (drainage) ou urinaires (ne´phrostomie). En radiologie vasculaire, des gestes sont souvent re´alise´s en pe´riphe´rie (passage par la voie fe´morale, par exemple) et le personnel agit alors a` distance de la re´gion irradie´e. Mais la pose d’un cathe´ter ou l’injection d’un produit de contraste peut ne´cessiter la pre´sence d’un ope´rateur aupre`s du patient et majorer ainsi son exposition. En cardiologie interventionnelle, les doses rec¸ues au cou ou a` la main lors d’un cathe´te´risme cardiaque peuvent atteindre plusieurs centaines de microsievert par examen [3]. Enfin, le rayonnement diffuse´ ne doit pas eˆtre sousestime´ : l’exposition a` ce type de rayonnement se produit

essentiellement en mode radioscopie. Dans ce cas, meˆme a` distance de la source de rayonnements, le personnel est expose´ aux rayons X. Les re´sultats de la surveillance dosime´trique des personnels des blocs ope´ratoires montrent que les doses efficaces annuelles rec¸ues par l’organisme entier sont ne´gligeables. Toutefois, les inspections et les sondages re´alise´s inopine´ment par les me´decins du travail re´ve`lent souvent que les praticiens portant re´ellement leur dosime`tre au bloc ope´ratoire sont tre`s peu nombreux. Cet e´tat de fait peut s’expliquer peut-eˆtre par l’impossibilite´ de satisfaire aux contraintes de ste´rilisation des dosime`tres dans certaines circonstances (orthope´die), mais aussi par une me´connaissance du risque radiologique par les praticiens eux-meˆmes. Pourtant, des e´tudes de poste re´ve`lent que les principaux intervenants pouvaient recevoir, sous-radioscopie, des doses significatives au cristallin, a` la thyroı¨de ou aux mains [4,5]. A` titre d’exemple, le tableau II indique les doses qui pourraient eˆtre rec¸ues par les ope´rateurs en radiologie interventionnelle, sans port d’e´quipements de protection individuelle.

Les risques sanitaires pour le personnel Le personnel du bloc ope´ratoire est expose´ a` de multiples petites doses qui s’additionnent dans le temps, dont il ne faut pas sous-estimer l’effet cumulatif. Sans mise en œuvre des mesures de protection radiologique adapte´es, les conse´quences biologiques peuvent eˆtre de deux types :  les effets de´terministes ;  les effets stochastiques. Les effets de´terministes (ou obligatoires) des rayonnements s’observent au-dela` d’une certaine dose-seuil de´livre´e a` la peau, aux gonades ou aux yeux. La re´pe´tition des doses dans le temps peut eˆtre responsable de doses significatives de´livre´es a` ces trois organes. Des radiodermites tardives sont a` redouter chez les ope´rateurs (atrophie dermique, se´cheresse, fissures, ulce´ration). Les organes ge´nitaux sont tre`s radiosensibles et une azoospermie transitoire peut eˆtre observe´e

Tableau II

Doses rec¸ues par les ope´rateurs en radiologie interventionnelle (sans protection). Type d’intervention Arte´riographie ce´re´brale Arte´riographie thoraco-abdominale Intervention endovasculaire Cathe´te´risme cardiaque Drainage aspiration sous-tomodensitome´trie Drainage biliaire

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Temps de scopie (minutes) 12,6 6,1 73 – – 22

Dose moyenne par examen (mGy) ¨il

Cou (thyroı¨de)

Main

62 – 340 294 250 120

– 55 300 269 255 380

43 65 450 364 1320 2850

Radioprotection au bloc ope´ratoire

chez l’homme (au-dela` de 150 mSv). Le cristallin est la partie la plus radiosensible de l’œil et des cataractes poste´rieures peuvent apparaıˆtre avec un de´lai d’apparition de quelques anne´es. Elles sont, cependant, de´crites pour des rayonnements beaucoup plus e´nerge´tiques que ceux rencontre´s au bloc ope´ratoire et a` des doses de plusieurs grays. Les effets stochastiques (ou ale´atoires) concernent essentiellement l’apparition tardive de cancers solides ou de leuce´mies. A` l’oppose´ des effets de´terministes, ils sont conside´re´s dans la re´glementation comme n’ayant pas de seuil d’apparition et peuvent apparaıˆtre, ale´atoirement, pour toute dose de rayonnement. Les mesures de radioprotection ont pour objectif d’empeˆcher la survenue des effets de´terministes et de re´duire la probabilite´ d’occurrence des effets stochastiques.

Les mesures de protection radiologique L’organisation de la radioprotection au bloc ope´ratoire Le chef de l’e´tablissement est responsable de l’organisation de la radioprotection. Il dispose au sein de l’hoˆpital de trois interlocuteurs privile´gie´s :  la personne compe´tente en radioprotection (PCR) ;  la personne spe´cialise´e en radiophysique me´dicale (PSRPM) ;  le me´decin du travail de l’e´tablissement. Au bloc ope´ratoire, la responsabilite´ de l’organisation de la radioprotection peut eˆtre de´le´gue´e au surveillant du bloc ou a` un cadre de sante´.

La PCR La PCR est le correspondant technique du surveillant du bloc ope´ratoire en matie`re de radioprotection. Ses roˆles sont de´finis par le Code du travail (articles R. 4456-1 a` 12) et sa formation est re´glemente´e (arreˆte´ du 26 octobre 2005 modifie´ relatif aux modalite´s de formation de la PCR et de certification du formateur). En liaison avec le me´decin du travail, son action est fondamentale dans l’e´valuation des risques pour le personnel expose´ aux rayonnements ionisants a` travers cinq missions principales.

Le recensement des situations a` risque Chaque poste de travail est e´tudie´ en fonction des dangers encourus par le personnel. Cela permet de de´finir pour chaque type d’ope´ration des objectifs de doses collective et individuelle.

L’e´valuation pre´visionnelle des doses Elle re´sulte des calculs re´alise´s a` partir de donne´es the´oriques (parame`tres des installations, circonstances et rythmes d’utilisation) et des re´sultats des mesures re´alise´es : surveillance des ambiances, re´sultats de la dosime´trie individuelle et des controˆles techniques des ge´ne´rateurs.

La connaissance du poste de travail La PCR doit connaıˆtre concre`tement le risque d’exposition externe de chaque personnel : nature du travail effectue´, fre´quence, dure´e d’exposition. Tous ces risques, sans oublier les nuisances chimiques, biologiques ou organisationnelles, sont re´sume´s dans une « fiche d’emploi et de nuisances » individuelle.

La justification des expositions et l’optimisation des pratiques Le recensement des situations a` risque, l’e´valuation pre´visionnelle des doses et la connaissance approfondie des postes de travail permettent de justifier les expositions, de pre´ciser leurs circonstances et de mettre en place des moyens de surveillance, de protection et de pre´vention adapte´s.

La PSRPM La PSRPM est obligatoire dans chaque structure utilisant des rayonnements ionisants a` des fins me´dicales (arreˆte´ du 19 novembre 2004 relatif a` la formation, aux missions et aux conditions d’intervention des personnes spe´cialise´es en radiophysique me´dicale). Elle contribue a` limiter l’exposition du patient. La PSRPM s’assure que les e´quipements, les donne´es et les proce´de´s de calcul utilise´s pour de´terminer les doses de´livre´es au patient sont approprie´s et utilise´s conforme´ment a` la re´glementation : les doses doivent notamment figurer sur les comptes-rendus ope´ratoires. La PSRPM effectue les controˆles qualite´ des appareils radioge`nes, participe a` l’enseignement et a` la formation du personnel me´dical et parame´dical.

Le me´decin du travail Le roˆle du me´decin de pre´vention est d’e´viter toute alte´ration de la sante´ des travailleurs du fait des conditions de travail, en effectuant des actions sur le milieu de travail et des examens me´dicaux. Dans le domaine des rayonnements ionisants, il collabore e´troitement avec les deux personnes pre´cite´es : a` partir de l’e´valuation pre´dictive de la dose re´alise´e par la PCR, des re´sultats de la surveillance dosime´trique mais surtout de sa propre connaissance des situations de travail (e´tudes de poste), il oriente la visite me´dicale 377

X. Castagnet et al.

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dans le sas d’acce`s a` la salle pendant que le ge´ne´rateur de rayons X est en fonction. Ainsi, le personnel du bloc ope´ratoire ne travaillant pas en salle n’est jamais expose´ aux rayonnements ionisants : il ne justifie donc pas d’une surveillance particulie`re.

d’aptitude et peut faire re´aliser les examens comple´mentaires de son choix.

Le respect des normes de construction des locaux La norme franc¸aise NFC 15-160 fixe les re`gles ge´ne´rales d’installation pour la production et l’utilisation des rayons X, que l’usage soit me´dical, industriel ou scientifique. Elle de´finit les conditions dans lesquelles des installations doivent eˆtre e´tablies pour assurer a` tout moment la se´curite´ des personnes contre les risques re´sultant des rayons X. La norme franc¸aise NFC 15-161 pre´cise les re`gles particulie`res pour les installations de radiodiagnostic me´dical et ve´te´rinaire. Elle comple`te les re`gles ge´ne´rales et pre´sente une me´thode simplifie´e indiquant les e´paisseurs minimales de plomb a` appliquer sur les parois des locaux he´bergeant une source de rayonnements, en fonction du type d’activite´ dans le local et de l’usage des locaux adjacents. Ces documents doivent impe´rativement eˆtre pris en compte avant l’utilisation de ge´ne´rateurs de rayons X dans un bloc ope´ratoire. Le tableau III indique l’e´paisseur minimale des protections requises pour les parois du bloc ope´ratoire en fonction de l’affectation des locaux et espaces voisins. Les ouvertures de la salle d’ope´ration sont un point sensible pour la radioprotection : les portes sont souvent en bois, en verre ou en plexiglas. Elles sont donc radiotransparentes et le personnel stationnant dans le sas d’acce`s a` la salle d’ope´ration pendant l’e´mission de rayons X peut eˆtre expose´. Afin de limiter au plus strict ne´cessaire le nombre de personnels a` surveiller au bloc ope´ratoire, il faut soit renforcer la protection au niveau des ouvertures de la salle d’ope´ration (portes plombe´es ou e´crans mobiles), soit organiser un balisage interdisant temporairement le stationnement du personnel

L’ame´nagement des locaux du bloc ope´ratoire L’e´valuation pre´visionnelle des doses, confronte´e aux re´sultats de l’e´tude des postes de travail, aboutit a` l’e´tablissement d’un zonage radiologique. La PCR de´limite les volumes de travail en fonction des risques et des doses susceptibles d’eˆtre rec¸ues par le personnel. Le me´decin de pre´vention doit eˆtre associe´ a` cette de´marche. Ce travail repose sur l’analyse des caracte´ristiques des ge´ne´rateurs et des re´sultats des controˆles techniques de radioprotection et d’ambiance. Il doit prendre en compte les me´thodes de travail en vigueur dans le service, notamment, l’e´mission temporaire des rayonnements. Un document interne au bloc ope´ratoire doit pre´senter la de´marche qui a permis d’e´tablir la de´limitation de ces zones. Il est a` la disposition des agents de controˆle de l’Autorite´ de suˆrete´ nucle´aire (ASN), qui peuvent inspecter chaque e´tablissement de sante´ utilisant les rayonnements ionisants. L’arreˆte´ du 15 mai 2006 et la circulaire DGT/ASN du 18 janvier 2008 pre´cisent les conditions de de´limitation et de signalisation des zones surveille´es et controˆle´es et des zones spe´cialement re´glemente´es ou interdites compte tenu de l’exposition aux rayonnements ionisants, ainsi que les re`gles d’hygie`ne, de se´curite´ et d’entretien qui y sont impose´es. Les salles d’ope´ration he´bergent des sources mobiles qui sont, ne´anmoins, conside´re´es comme ayant un caracte`re fixe, car leurs conditions d’utilisation sont toujours les

Tableau III

Protection minimale requise pour les parois, exprime´e en millime`tre de plomb, en fonction de l’affectation des locaux voisins. Locaux et espaces voisins

Radioscopie

Radiographie

Plafond ou plancher a

Parois late´rales a

Plafond a

Plancher a

Parois late´rales a

De´shabilloir et sas

0,2

0,2

0,2

0,5

0,5

Salle de travail et de se´jour du personnel cate´gorise´

0,2

0,5

0,2

1,5

1

Locaux a` occupation transitoire : couloirs, de´gagements, escaliers, ascenseurs, toilettes, cours, jardins

0,2

0,5

0,2

1,5

1

Salle de travail et de se´jour du personnel non cate´gorise´

0,5

0,5

0,5

2

1,5

Chambres d’hospitalisation, salles d’attente

0,5

0,5

0,5

2

1,5

Lieu de passage sans stationnement (voies publiques)

0,2

0,5

0,2

1,5

1

Tous les autres lieux fre´quente´s

0,5

1

1

2,5

2

a

Des e´quivalences au plomb sont donne´es dans l’annexe III a` la norme NFC 15-160. Exemple : 1 mm de plomb e´quivaut a` 6 mm de fer, 70 mm de be´ton ordinaire, 200 mm de parpaing. . .

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meˆmes. Ces sources a` usage non permanent de´finissent des zones radiologiques temporaires. Deux facteurs sont de´terminants : le de´bit horaire du ge´ne´rateur de rayons X, certes, mais surtout le temps re´ellement passe´ par l’ope´rateur dans le champ du rayonnement. C’est la dose susceptible d’eˆtre rec¸ue en une heure qui doit eˆtre prise en compte pour de´terminer le zonage, et non pas le simple de´bit de dose de´livre´ par le ge´ne´rateur. En ge´ne´ral, au bloc ope´ratoire, les zones re´glemente´es sont limite´es aux seules salles d’ope´ration he´bergeant temporairement les ge´ne´rateurs de rayons X : ce sont des zones controˆle´es temporaires pendant le temps de leur utilisation. Chaque acce`s a` la salle est signale´ par un panneau (pictogramme) spe´cifique du risque radiologique dans le local. Comme l’e´mission de rayonnements n’est pas continue, la zone peut eˆtre intermittente : a` l’arreˆt de l’e´mission de rayonnements, si toute irradiation parasite est exclue, la de´limitation de la zone est suspendue. Conforme´ment a` la regle´mentation, un dispositif lumineux indique l’utilisation du ge´ne´rateur et interdit tout acce`s fortuit au local au personnel non autorise´. Chaque ge´ne´rateur fait l’objet d’une signalisation du risque radiologique spe´cifique, visible et permanente. Le reste du bloc ope´ratoire n’est pas re´glemente´, il appartient au domaine public. Les mesures d’urgence radiologique a` appliquer en cas d’incident ou d’accident font l’objet, a` l’entre´e du bloc ope´ratoire, d’un affichage spe´cifique qui pre´cise entre autre les coordonne´es de la PCR et du me´decin de pre´vention. Il explique e´galement les caracte´ristiques du zonage temporaire.

La cate´gorisation du personnel Le travail re´alise´ par la PCR aboutit a` la cate´gorisation du personnel expose´, en fonction de la dose susceptible d’eˆtre atteinte annuellement : cette cate´gorisation est de la responsabilite´ du chef d’e´tablissement et elle est indique´e au me´decin du travail avant la visite me´dicale. La dose efficace corps entier rec¸ue par le personnel ne doit pas de´passer 20 mSv sur 12 mois conse´cutifs. Des limites de doses e´quivalentes aux extre´mite´s ou pour certains organes sont fixe´es re´glementairement. Le tableau IV indique les limites

re´glementaires maximales admissibles sur 12 mois conse´cutifs pour les travailleurs expose´s aux rayonnements ionisants et pour le public. Une personne susceptible de recevoir, dans les conditions habituelles de travail, une dose supe´rieure aux trois dixie`mes d’une des limites d’exposition est classe´e dans la « cate´gorie A ». Les autres travailleurs expose´s aux rayonnements ionisants sont classe´s dans la « cate´gorie B ». Les femmes enceintes et les e´tudiants mineurs sont syste´matiquement classe´s en cate´gorie B. Cette cate´gorisation est importante car elle conditionne le rythme de la surveillance dosime´trique, au moins mensuelle pour la cate´gorie A et au moins trimestrielle pour la cate´gorie B. En pratique, les e´tudes de poste montrent qu’au bloc ope´ratoire, seuls les praticiens effectuant re´gulie`rement des gestes de radiologie interventionnelle sous-amplificateur de luminance sont susceptibles de de´passer trois dixie`mes de la limite « peau », « cristallin » ou « extre´mite´s ». Ce sont essentiellement les cardiologues, certains radiologues et chirurgiens (neurochirurgie). Ils rele`vent donc de la cate´gorie A. Le personnel re´gulie`rement expose´ en salle d’ope´ration mais a` une distance plus grande de la source doit appartenir a` la cate´gorie B :  les aides ope´ratoires ;  les manipulateurs ;  les infirmiers ;  l’anesthe´siste. Le reste du personnel (brancardier, personnel d’entretien, secre´taire) n’est pas cate´gorise´.

Le port des e´quipements de protection individuelle Les ge´ne´rateurs de rayons X posse`dent des dispositifs de protection inte´gre´s : diaphragmes et coˆnes de collimation du faisceau. Des dispositifs additionnels peuvent eˆtre installe´s pour limiter la diffusion des rayonnements : rideaux ou paravents plombe´s fixes ou mobiles, capots, jupes plombe´es. Aux e´nergies utilise´es, une e´paisseur de plomb de 0,5 mm atte´nue le rayonnement diffuse´ d’un facteur 75 a` 100 environ.

Tableau IV

Limites re´glementaires maximales admissibles par exposition externe et interne sur 12 mois conse´cutifs. Dose Dose Dose Dose a

efficace corps entier (mSv) e´quivalente au cristallin (mSv) e´quivalente a` la peau (sur 1 cm2) (mSv) e´quivalente aux extre´mite´s (mSv)a

Personnel de cate´gorie A

Personnel de cate´gorie B

Public

20 150 500 500

6 45 150 150

1 15 50

Mains, avant-bras, pieds et chevilles.

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Des e´quipements de protection individuels doivent impe´rativement eˆtre porte´s par les personnes pre´sentes dans la salle d’ope´ration :  les tabliers de protection, en caoutchouc plombe´, doivent couvrir la cage thoracique, les clavicules et le sternum. Ils doivent faire le tour du corps et descendre au-dessous de la taille (norme NF C 74-100). Ils sont lourds et inconfortables et des avance´es technologiques permettent a` pre´sent de remplacer le plomb par du tungste`ne ou de l’antimoine, en procurant un alle`gement de 30 % des mode`les. Certains veˆtements sont constitue´s d’un haut (type bole´ro) et d’une jupe. Les jupes de protection ne prote`gent que les gonades et la vessie ;  les gants de protection sont a` privile´gier quand les mains et les avant-bras entrent dans le faisceau direct. Des gants plombe´s fins assurent une atte´nuation de la dose seulement d’un facteur deux ;  le cache-thyroı¨de est recommande´, meˆme pour cet organe peu radiosensible chez l’adulte ;  les lunettes plombe´es ou une protection oculaire suspendue au plafond sont recommande´es sous-radioscopie de longue dure´e pour prote´ger les cristallins. Des cabines de radioprotection mobiles permettent de re´aliser des interventions longues sous rayons X en pre´servant au maximum l’ope´rateur de l’exposition aux rayonnements, en le dispensant du port de veˆtements et de lunettes de protection. Ses gestes sont alors libe´re´s de toute contrainte. La PCR doit ve´rifier au moins annuellement la qualite´ des tabliers de plomb : une ve´rification radiologique re´gulie`re peut eˆtre utile, pour de´tecter des alte´rations :  les cassures ;  la chute de plomb vers le bas ;  la de´gradation de l’enveloppe externe.

L’optimisation des pratiques L’analyse des conditions de travail au bloc ope´ratoire et le recensement des situations a` risques doivent aboutir a` une re´flexion ge´ne´rale sur la justification de l’exposition du personnel ainsi que sur l’optimisation des pratiques, notamment, en ce qui concerne les points suivants.

Diminution du temps d’exposition aux rayonnements Le temps d’utilisation du ge´ne´rateur doit eˆtre re´duit a` son minimum, il faut :  privile´gier le mode intermittent ;  eˆtre attentif au compteur horaire ;  investir dans des e´crans re´manents ;  re´duire le personnel en salle. 380

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Diminution de l’e´nergie des rayonnements utilise´s La quantite´ d’e´nergie transporte´e par les rayons X de´pend directement de la tension d’alimentation du tube (en kV) et de la charge (en mAs). Sous certaines conditions, la diminution de 20 % de la tension entraıˆne une diminution de la dose distribue´e de 40 %, sans pour autant perdre en qualite´ d’image. Au contraire, certains contrastes peuvent eˆtre renforce´s.

E´loignement maximal par rapport a` la source Globalement, l’exposition diminue en fonction de l’inverse du carre´ de la distance a` la source : quand la distance est triple´e, l’exposition diminue d’un facteur 9. Dans la mesure du possible, l’ope´rateur doit s’e´carter au maximum de la source et du patient quand le ge´ne´rateur fonctionne.

Positionnement du tube Une bonne orientation contribue a` re´duire les doses rec¸ues par le personnel a` proximite´. En position haute, par exemple, l’irradiation des cristallins est plus e´leve´e qu’en position basse. L’amplificateur de luminance doit eˆtre le plus proche possible du malade car son rendement de´pend directement de la quantite´ de rayonnements qu’il rec¸oit.

Interposition d’e´crans entre la source et le personnel Des e´crans mobiles peuvent eˆtre utilise´s : ils sont efficaces contre le rayonnement diffuse´. Des panneaux de petite taille sont adaptables au bord des tables d’intervention pour re´duire le rayonnement diffuse´ sous les tables. Sur le ge´ne´rateur, l’utilisation du diaphragme permet de re´duire le faisceau a` sa seule surface utile.

L’anticipation des expositions accidentelles Le recensement des situations a` risque, la re´daction des proce´dures en cas de fonctionnement anormal du mate´riel, la maintenance pre´ventive, les controˆles re´guliers des ge´ne´rateurs et la formation du personnel sont autant d’atouts majeurs.

La qualite´ du mate´riel La de´tention et l’utilisation de ge´ne´rateurs de rayons X sont soumises a` de´claration aupre`s de l’ASN en fonction de crite`res d’opportunite´, de la qualification du praticien responsable et de la conformite´ des locaux a` des re`gles techniques d’ame´nagement (Code de la sante´ publique, articles R. 1333-19 a` 22). Cela permet la trac¸abilite´ des installations e´mettrices de rayonnements et un suivi au niveau national : un releve´ actualise´ des ge´ne´rateurs de rayonnements et de toutes les sources de l’e´tablissement est

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transmis annuellement a` l’IRSN par la PCR, sous la responsabilite´ du chef d’e´tablissement. Le dossier de de´claration est te´le´chargeable en ligne (www.irsn.fr). Chaque ge´ne´rateur est soumis a` des controˆles re´glementaires :  des contro ˆ les techniques pe´riodiques internes, effectue´s par la PCR, et externe par un organisme agre´e´ (Code du travail, articles R. 4452-12 a` 20) ;  des contro ˆ les de qualite´ internes, effectue´s par la PSRPM, et externe par un organisme agre´e´ (de´cret 2001-1154 du 5 de´cembre 2001, relatif a` l’obligation de maintenance et au controˆle de qualite´ des dispositifs me´dicaux). Le controˆle externe comple`te les ve´rifications faites dans l’e´tablissement mais ne s’y substitue pas. La PCR controˆle e´galement pe´riodiquement les dosime`tres ope´rationnels des personnels, les instruments de mesure utilise´s pour les controˆles, les dispositifs de protection et d’alarme (notamment, les alarmes lumineuses).

L’information et la formation du personnel Tous les personnels susceptibles d’intervenir dans les zones radiologiques re´glemente´es doivent be´ne´ficier, au sein de l’e´tablissement, d’une formation a` la radioprotection renouvele´e au moins tous les trois ans. Ceux travaillant en zone controˆle´e, meˆme temporaire, doivent recevoir une notice rappelant les risques particuliers lie´s au poste de travail, les re`gles de se´curite´ applicables et les instructions a` suivre en cas de situation anormale. La formation a` la radioprotection du patient est obligatoire pour tous les praticiens pratiquant des actes de radiodiagnostic, de radiothe´rapie ou de me´decine nucle´aire a` des fins de diagnostic, de traitement ou de recherche biome´dicale, ainsi que pour le personnel participant a` la re´alisation de ces actes, a` la maintenance et au controˆle de qualite´ des dispositifs me´dicaux. Cette formation est the´orique et pratique, initiale et continue : elle doit eˆtre renouvele´e au minimum tous les dix ans. Les objectifs et le contenu du programme sont de´finis par l’arreˆte´ du 18 mai 2004 relatif aux programmes de formation portant sur la radioprotection des patients expose´s aux rayonnements ionisants. L’ensemble du personnel concerne´ doit avoir be´ne´ficie´ de cette formation avant le mois de mai 2009.

La surveillance de l’exposition Surveillance collective de l’exposition externe Au niveau de l’e´tablissement, le controˆle technique de l’ambiance du poste de travail (mesure des de´bits de dose

externe) doit eˆtre re´alise´ pe´riodiquement par la PCR, a` la recherche d’e´ventuels signes de de´te´rioration du mate´riel ou de de´gradation des pratiques. Le de´tecteur utilise´ doit eˆtre un radiame`tre portatif pour la mesure du de´bit d’e´quivalent de dose ambiant (H*10), e´quipe´ d’une sonde adapte´e. Les mesures releve´es lors des controˆles doivent eˆtre consigne´es dans un registre qui peut eˆtre demande´ par les inspecteurs de l’ASN lors de leur inspection. Par ailleurs, un controˆle technique d’ambiance est effectue´ pe´riodiquement par un organisme agre´e´. Une de´cision de l’ASN doit prochainement pre´ciser les modalite´s et la pe´riodicite´ des controˆles. Jusqu’a` pre´sent le rythme des controˆles internes e´tait mensuel, celui des controˆles externes e´tait annuel.

Surveillance de l’exposition externe individuelle La dosime´trie externe est l’outil de surveillance de l’exposition a` un risque d’irradiation externe. Elle peut eˆtre passive, c’est-a`-dire a` lecture diffe´re´e apre`s une pe´riode de port dont la dure´e est directement conditionne´e par la cate´gorisation du personnel. Le dosime`tre individuel se porte au thorax, sous le tablier de protection. Il doit eˆtre comple´te´ par un dosime`tre de poignet, voire d’extre´mite´ (dosime`tre digital) chez les ope´rateurs dont les mains sont re´gulie`rement expose´es dans le faisceau direct de rayons X. En effet, des e´tudes montrent que, pour le meˆme examen re´alise´, l’e´cart enregistre´ entre un dosime`tre de poitrine et un dosime`tre d’extre´mite´ peut varier d’un facteur 100 [6]. Ainsi, la dose aux extre´mite´s (Hp 0,07) est nettement sousestime´e par le dosime`tre de poitrine. La surveillance de l’exposition des extre´mite´s des principaux ope´rateurs avec des dosime`tres digitaux doit se ge´ne´raliser. L’analyse du dosime`tre thoracique fournit la dose efficace rec¸ue par l’organisme entier pendant la pe´riode de port du dosime`tre. Le dosime`tre bague ou de poignet appre´cie la dose e´quivalente rec¸ue localement. La dosime´trie peut eˆtre ope´rationnelle, c’est-a`-dire a` lecture directe sur un dosime`tre e´lectronique. Le de´bit de dose est imme´diatement disponible, des niveaux d’alarme permettent d’optimiser le temps de travail et donc l’exposition du porteur du dosime`tre. La surveillance dosime´trique du personnel est mise en oeuvre sous la responsabilite´ du chef d’e´tablissement. Les modalite´s de son organisation sont de´crites dans l’arreˆte´ du 30 de´cembre 2004 relatif a` la carte individuelle de suivi me´dical et aux informations individuelles de dosime´trie des travailleurs expose´s aux rayonnements ionisants. Ainsi :  la surveillance dosime´trique passive est re´alise´e par un organisme exte´rieur agre´e´. La PCR est le correspondant de 381

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cet organisme au sein du service. Le me´decin de pre´vention de l’e´tablissement est destinataire des re´sultats ainsi que l’IRSN afin de comple´ter la base de donne´es nationale sur l’exposition professionnelle aux rayonnements ionisants ;  la dosime´trie ope´rationnelle est organise´e localement par la PCR. Elle en exploite les donne´es afin d’optimiser l’exposition du personnel et en transmet les re´sultats au me´decin de pre´vention ainsi qu’a` l’IRSN. Le personnel de la cate´gorie A est surveille´ au moins mensuellement, le rythme est au moins trimestriel pour le personnel de la cate´gorie B. Cela permet d’adapter la qualite´ de la surveillance au risque : compte tenu des limites de de´tection des dosime`tres utilise´s (0,1 a` 0,3 mSv selon la technologie), il convient de surveiller sur un temps plus long le personnel de la cate´gorie B expose´ a` de plus faibles niveaux de doses. Le zonage radiologique conditionne directement le mode de surveillance dosime´trique :  en zone surveille´e seule la dosime´trie passive est obligatoire ;  en zone contro ˆ le´e, elle est comple´te´e par la dosime´trie ope´rationnelle. En pratique, au bloc ope´ratoire, le personnel cate´gorise´ est celui qui travaille dans les salles ou` des ge´ne´rateurs de rayons X fonctionnent et de´limitent des zones controˆle´es temporaires. Ce personnel porte un dosime`tre passif de poitrine et un dosime`tre ope´rationnel. Les principaux ope´rateurs (le chirurgien, le cardiologue ou le radiologue et son aide ope´ratoire) doivent eˆtre e´quipe´s, dans la mesure des contraintes de ste´rilisation du mate´riel, d’un dosime`tre passif de poignet. L’ide´al est de mettre a` leur disposition un dosime`tre digital sur bague afin de mesurer la dose distribue´e aux doigts, qui sont les plus expose´s. Le reste du personnel du bloc ope´ratoire n’a pas a` pe´ne´trer dans les salles abritant des ge´ne´rateurs en fonction et ne porte donc pas de dosime`tre.

cancers solides ou de leuce´mies. Dans le domaine particulier des rayonnements, il doit veiller a` l’inte´grite´ corporelle du personnel susceptible d’eˆtre expose´ en re´alisant au minimum les examens comple´mentaires suivants :  un examen he´matologique re´gulier a` la recherche d’he´mopathies suspectes ;  un examen ophtalmologique de re´fe´rence (milieux transparents), a` la recherche d’opacite´s cristalliniennes. Les visites me´dicales d’aptitude, au moins annuelles, statuent sur l’absence de contre-indication me´dicale aux travaux sous-rayonnements ionisants et prennent en compte e´galement l’ensemble des autres risques professionnels (biologiques, chimiques, posturaux). A` chaque fois, le me´decin peut demander la re´alisation d’examens comple´mentaires de son choix. Il est guide´ par l’e´tude de poste et la fiche d’emploi et de nuisances, mais aussi par les re´sultats de la surveillance dosime´trique et par sa propre connaissance de l’environnement professionnel.

L’aptitude me´dicale au poste de travail

Au-dela` du personnel, la surveillance de l’exposition du patient est au cœur des pre´occupations actuelles de l’ASN. Les de´bits de dose rencontre´s en mode radioscopie sont importants et les expositions peuvent eˆtre longues. Des effets de´terministes sont alors envisageables pour le patient expose´ sans protection : alope´cie, le´sions cutane´es. Des informations dosime´triques particulie`res doivent impe´rativement figurer sur le compte rendu de l’acte ope´ratoire ou de radiologie interventionnelle (arreˆte´ du 22 septembre 2006 relatif aux informations dosime´triques devant figurer sur un compte rendu d’acte utilisant les rayonnements ionisants) : l’identification du patient et du me´decin re´alisateur, la date de

La surveillance me´dicale des travailleurs expose´s aux rayonnements ionisants est dite renforce´e. L’arreˆte´ du 28 aouˆt 1991 approuve les termes des recommandations faites aux me´decins du travail assurant la surveillance me´dicale des travailleurs expose´s aux rayonnements ionisants. Compte tenu des faibles niveaux d’exposition au poste de travail en conditions habituelles, le me´decin n’est confronte´ qu’au risque de survenue des effets tardifs des rayonnements ionisants : il doit essentiellement rechercher et pre´venir l’apparition de le´sions cutane´es, de cataractes, de 382

Le cas de la femme enceinte Le personnel doit eˆtre informe´ des effets potentiellement ne´fastes de l’exposition aux rayonnements sur l’embryon. Cette information doit insister sur la ne´cessite´, pour les femmes enceintes, de de´clarer leur e´tat de grossesse le plus pre´cocement possible au chef d’e´tablissement : a` partir de la date de la de´claration, l’exposition a` l’abdomen doit eˆtre limite´e a` 1 mSv jusqu’a` l’accouchement (cette dose correspond a` la limite maximale d’exposition du public). Le poste de travail doit eˆtre ame´nage´ : il ne s’agit pas d’interdire le travail, mais de limiter au maximum l’exposition aux rayonnements ionisants. Une femme enceinte ne peut eˆtre affecte´e a` un travail ne´cessitant un classement dans la cate´gorie A (Code du travail, articles D. 4152-4 a` 7).

L’exposition du patient

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re´alisation de l’acte, ses e´le´ments de justification et la proce´dure re´alise´e, compte tenu des guides de prescription et des guides de proce´dures (articles R. 1333-69 et 70 du Code de la sante´ publique), les e´le´ments d’identification du mate´riel utilise´, les informations utiles a` l’estimation de la dose rec¸ue par le patient. Pour les actes de radiologie interventionnelle exposant la teˆte, le cou, le thorax, l’abdomen ou le pelvis, quel que soit le mode utilise´ (radiographie ou radioscopie), l’information utile est le produit dose  surface (PDS en Gy cm2) pour les appareils disposant de l’information. A` de´faut, pour les examens ite´ratifs concernant les enfants, pour les examens dont le champ comprend la re´gion pelvienne pour les femmes en aˆge de procre´er et pour les expositions abdominopelviennes justifie´es chez une patiente enceinte, les informations utiles a` faire figurer sur le compte rendu sont :  la charge e´lectrique ;  la distance foyer-peau ;  la dure´e de scopie ;  le courant associe´ pour chaque type de champ d’entre´e ;  le nombre d’expositions en mode radiographie. Un plan d’action pour la surveillance de l’exposition des patients aux rayonnements ionisants (PASEPRI) est en cours d’e´laboration. Il est destine´ a` ame´liorer les connaissances sur les doses de´livre´es, a` construire un syste`me de suivi dosime´trique et d’e´valuation des effets potentiels lie´s a` ces doses.

Conclusion L’organisation de la radioprotection du personnel du bloc ope´ratoire est le fruit de la collaboration de diffe´rentes compe´tences :  le directeur de l’e´tablissement est responsable de l’organisation de la radioprotection. Au bloc ope´ratoire, il peut donner de´le´gation au surveillant ou a` un cadre de sante´ ;  la PCR re´alise l’e´valuation pre´visionnelle des doses, ge`re la dosime´trie passive et ope´rationnelle au quotidien, surveille les ambiances et controˆle les ge´ne´rateurs, dont elle ge`re les dossiers de de´claration. L’exercice de ses responsabilite´s l’ame`ne a` tenir un roˆle plus vaste de formateur dans la diffusion de la culture de protection ;  la personne spe´cialise´e en radiophysique me´dicale soutient son activite´ ;  le me´decin de pre´vention de´finit la surveillance me´dicale la plus adapte´e au vu des e´le´ments fournis par les interlocuteurs pre´ce´dents, des re´sultats des examens re´alise´s et de sa propre connaissance des conditions de travail (e´tudes de poste de travail).

La synergie de ces diffe´rents spe´cialistes permet d’effectuer une surveillance comple`te du travailleur au plus proche de son exposition re´elle au poste de travail. Au bloc ope´ratoire, les niveaux d’exposition du personnel sont en ge´ne´ral tre`s modestes. Les conditions d’exposition des extre´mite´s de certains ope´rateurs ne´cessitent, ne´anmoins, une surveillance attentive par la mise a` disposition de dosime`tres sur bagues. Les pratiques professionnelles doivent eˆtre analyse´es (e´tudes de poste) afin d’optimiser l’exposition. Loin de banaliser le risque des rayonnements ionisants, il faut au contraire y eˆtre vigilant, sensibiliser et informer re´gulie`rement le personnel a` ce sujet. Pour les patients, toutes les doses distribue´es doivent de´sormais eˆtre enregistre´es et figurer sur le compte rendu ope´ratoire. Des protocoles d’exposition aux rayonnements doivent eˆtre disponibles. Tout incident ou accident susceptible de porter atteinte a` la sante´ d’une personne (personnel ou patient) par surexposition ou de´passement des limites maximales autorise´es doit eˆtre de´clare´ a` l’ASN par le chef d’e´tablissement. Une enqueˆte interne est aussitoˆt re´alise´e pour proce´der a` l’analyse des e´ve`nements de´clenchants et trouver les causes, afin de pre´venir de futurs incidents ou accidents.

Documentation utile Les mesures ge´ne´rales re´glementaires de protection de la population contre les rayonnements ionisants (notamment, en matie`re de de´claration des installations et de gestion des situations d’urgence radiologique) sont re´pertorie´es dans le Code de la sante´ publique, articles R. 1333-1 a` 112. Les mesures ge´ne´rales re´glementaires de protection des travailleurs contre les rayonnements ionisants sont re´pertorie´es dans le Code du travail, livre IV, titre V : pre´vention des risques d’exposition aux rayonnements ionisants, articles R. 4451-1 a` R.4457-14. L’Institut national de recherche et de se´curite´ (INRS) a e´dite´ un dossier me´dicotechnique a` l’attention des me´decins du travail, constitue´ d’un recueil de fiches techniques d’aide a` l’analyse des risques dans le domaine de la radioprotection dans le monde me´dical [7,8]. Ces fiches sont re´gulie`rement actualise´es et consultables sur le site Internet de l’INRS (www.inrs.fr).

Re´fe´rences 1. Castagnet X, Mantzarides M, Laroche P, et al. Radioprotection du personnel dans un service de me´decine nucle´aire. Arch Mal Prof Env 2007;68:555–65. 2. Gambini DJ, Granier R. Manuel pratique de radioprotection. Lavoisier, Paris: E´ditions TEC & DOC; 2007, 666 pp..

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