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Échoguidage du bloc supraclaviculaire
Le Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 444—447
NOTE TECHNIQUE
Échoguidage du bloc supraclaviculaire Ultranosographic guidance for supraclavicular block Alexandre Gnaho , Marc Gentili Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier privé Saint-Grégoire, 35760 Saint-Grégoire, France
MOTS CLÉS Anesthésie locorégionale ; Blocs périphériques ; Bloc supraclaviculaire
KEYWORDS Regional anaesthesia; Peripheral nerve blocks; Supraclavicular block
Résumé L’anesthésie du plexus brachial peut être réalisée à plusieurs niveaux. L’abord supraclaviculaire a vu ses indications limitées jusqu’au début des années 1980, en raison de la crainte du pneumothorax. La description de diverses approches supraclaviculaires visant une plus grande sécurité n’a pas transformé la pratique du BSC. L’échographie a réactualisé l’abord supraclaviculaire en permettant l’identification des structures anatomiques et l’anesthésie des trois troncs du plexus brachial ; cependant, la littérature sur le sujet demeure peu abondante. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Brachial plexus anesthesia can be performed at several levels. Subclavicular approach of brachial plexus has been decreasing till the 1980s, because of worry about pneumothorax. Different approaches have been described in order to improve safety without changing significantly the procedure. Ultrasonography has renewed the interest for the supraclavicular approach, because it makes it possible to identify the environmental anatomical structures and to block all the cords of the brachial plexus. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le plexus brachial peut être abordé à différents niveaux pour en assurer l’anesthésie. L’abord axillaire qui paraît souvent plus simple et qui concerne non pas le plexus lui-même mais différents nerfs qui le composent, n’est pas toujours opportun car l’abduction du bras n’est pas possible ou souhaitable chez le traumatisé ou en cas de pathologie rhumatismale de l’épaule ou du coude. L’abord supraclaviculaire du plexus brachial qui offre la possibilité d’un bloc étendu et complet a vu ses indications limitées jusqu’au début des
Adresse e-mail : [email protected] (A. Gnaho). 1279-7960/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.pratan.2009.11.008
Échoguidage du bloc supraclaviculaire
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Figure 2. Abord latéral échoguidé lors de la technique de bloc supraclaviculaire.
Figure 1. Plexus brachial : VC : vertèbre cervicale ; R :racines cervicales ; T : troncs (supérieur, moyen inférieur) ; F : faisceaux (postérieur, latérale, médial) ; MC : musculo cutané ; M : médian ; R : radial ; U : ulnaire ; A : axillaire.
années 1980 en raison de la crainte de provoquer un pneumothorax et accessoirement de bloquer les nerfs phrénique et laryngé [1,2]. La description de diverses approches supraclaviculaires, ayant pour objectif une plus grande sécurité, n’a pas transformé véritablement la pratique du bloc supraclaviculaire (BSC) [3,4]. L’échographie a en revanche, réactualisé l’abord supraclaviculaire de l’anesthésie du plexus brachial, permettant d’une part la visualisation des structures anatomiques que sont l’artère sub-clavière, le poumon et les structures osseuses adjacentes et d’autre part une anesthésie des trois troncs du plexus brachial alors que le territoire C8-T1 est difficilement accessible en neurostimulation pure.
veux connaît un développement qu’il est inutile de rappeler (Fig. 2). La réalisation échoguidée du BSC grâce à la visualisation des structures anatomiques (Fig. 3) permet d’éviter l’effraction de la plèvre et des vaisseaux (artère dorsale de la scapula, branche de l’artère sub-clavière ou du tronc thyrocervical, artère transverse du cou) lors de la réalisation du bloc. L’échographie permet : • de sécuriser l’abord supraclaviculaire (aucun cas de pneumothorax constaté dans une série de 500 cas et un taux de 0,4 % de ponction vasculaire et de 1 % de syndrome de Claude Bernard Horner) ; • de faciliter la mise en œuvre, avec un fort taux de succès dès la première tentative (94,6 %), en dépit du niveau d’expérience variable des opérateurs [5].
Anatomie descriptive L’anatomie du plexus brachial est rappelée sur la Fig. 1.
Apport de l’échographie La neurostimulation à l’aveugle ne permet qu’une anesthésie inconstante du contingent C8-D1 et le classique garde fou associé à la première côte n’a véritablement pas réduit l’incidence du pneumothorax. L’échoguidage des blocs ner-
Figure 3. Réalisation du bloc supraclaviculaire avec progression de l’aiguille dans le plan d’émission des ultrasons.
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Figure 4.
A. Gnaho, M. Gentili
L’approche médiale.
L’abord de la région supraclaviculaire avec une aiguille se situant dans le plan ultrasonore présente un caractère rassurant. On distingue actuellement en échographie deux voies d’abord pour le BSC, s’opérant toutes deux dans le plan ultrasonore. Le patient est placé en décubitus dorsal, la tête légèrement tournée du côté opposé au bloc, le bras en position neutre et le coude en flexion. Si en neurostimulation, l’opérateur est classiquement placé derrière la tête du patient, la recherche d’une ergonomie optimale, fonction de la taille de l’échographe, a pour conséquence de positionner dans certains cas l’opérateur devant le patient. Il faut savoir mettre de côté les habitudes acquises en neurostimulation. Une sonde de type linéaire 5—10 Mhz est posée dans la fosse supraclaviculaire. Le repérage consiste ensuite à déterminer le niveau optimal de ponction en déplac ¸ant la sonde discrètement de haut en bas parallèlement à la clavicule tout en restant dans la fosse supraclaviculaire selon la technique dite « de l’ascenseur ».
L’approche médiale La sonde est déplacée latéralement et parallèlement à la clavicule (Fig. 4). Le premier temps est explorateur, il permet, d’une part, de préciser la position supérolatérale et les contours du plexus ; d’autre part, d’identifier les éléments de voisinage (vaisseaux, première côte, plèvre et poumon). Le point de ponction au bord médial de la sonde doit permettre la visualisation de l’aiguille tout au long de sa trajectoire. L’aiguille 22G 50 mm est introduite après une anesthésie locale cutanée à l’extrémité médiale de la sonde. Il est préférable de procéder à une étude Doppler couleur en cas de doute sur l’existence d’éléments vasculaires sur le trajet de l’aiguille. Cette étude permettra de réorienter le cas échéant le plan d’échographie et l’aiguille. L’injection est réalisée après positionnement de l’extrémité de l’aiguille à la partie inférieure du plexus, et réalisation de tests répétés d’aspiration. Cette voie d’abord facilite l’anesthésie du contingent C8D1.
Figure 5.
L’approche latérale.
L’approche latérale La sonde est déplacée médialement et parallèlement à la clavicule (Fig. 5). Tout comme pour l’abord médial, il faut s’attacher au préalable à reconnaître l’ensemble des éléments écho-anatomiques repères, que sont les vaisseaux, la première côte, la plèvre, le poumon, les racines du plexus, qui apparaissent regroupées en position supérolatérale. Le point de ponction au bord latéral de la sonde doit permettre la visualisation de l’aiguille tout au long de sa trajectoire. L’aiguille 22G 50 mm est introduite après une anesthésie locale cutanée à l’extrémité latérale de la sonde. En cas de doute, une étude Doppler couleur permettra de corriger la direction de l’aiguille sous couvert d’une réorientation du plan d’échographie, ce afin d’éviter la ponction d’éventuels structures vasculaires. L’injection est réalisée après positionnement de l’extrémité de l’aiguille au mieux à la partie inférieure du plexus, et réalisation de tests répétés d’aspiration.
Conclusion Depuis la description de l’approche supraclaviculaire du plexus brachial faite par Kulenkampff et Persky, de nombreuses améliorations ont été proposées. Cependant, la localisation nerveuse traditionnelle par neurostimulation pure présente un taux non négligeable de pneumothorax. L’abord supraclaviculaire échoguidé est en revanche associé à un faible taux d’échec et de complications. Cependant, les données sur le BSC échoguidé sont limitées dans la littérature. Il existe néanmoins un potentiel regain d’intérêt pour un bloc capable de répondre à des indications d’analgésie de l’épaule et de chirurgie de tout le segment sous jacent.
Références [1] Dupré LJ, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982;61:28—31.
Échoguidage du bloc supraclaviculaire [2] Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. Anesth Analg 1983;62:55—8. [3] Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach. Anesth Analg 1987;66:1264—71.
447 [4] Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supraclavicular nerve block: anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993;76:530—4. [5] Perlas A, Lobo Giovani Lo N, Brull R, Chan V, Karkhanis R. Reg Anesth Pain Med 2009;34:171—6.
NOTE TECHNIQUE
Échoguidage du bloc supraclaviculaire Ultranosographic guidance for supraclavicular block Alexandre Gnaho , Marc Gentili Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier privé Saint-Grégoire, 35760 Saint-Grégoire, France
MOTS CLÉS Anesthésie locorégionale ; Blocs périphériques ; Bloc supraclaviculaire
KEYWORDS Regional anaesthesia; Peripheral nerve blocks; Supraclavicular block
Résumé L’anesthésie du plexus brachial peut être réalisée à plusieurs niveaux. L’abord supraclaviculaire a vu ses indications limitées jusqu’au début des années 1980, en raison de la crainte du pneumothorax. La description de diverses approches supraclaviculaires visant une plus grande sécurité n’a pas transformé la pratique du BSC. L’échographie a réactualisé l’abord supraclaviculaire en permettant l’identification des structures anatomiques et l’anesthésie des trois troncs du plexus brachial ; cependant, la littérature sur le sujet demeure peu abondante. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Brachial plexus anesthesia can be performed at several levels. Subclavicular approach of brachial plexus has been decreasing till the 1980s, because of worry about pneumothorax. Different approaches have been described in order to improve safety without changing significantly the procedure. Ultrasonography has renewed the interest for the supraclavicular approach, because it makes it possible to identify the environmental anatomical structures and to block all the cords of the brachial plexus. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le plexus brachial peut être abordé à différents niveaux pour en assurer l’anesthésie. L’abord axillaire qui paraît souvent plus simple et qui concerne non pas le plexus lui-même mais différents nerfs qui le composent, n’est pas toujours opportun car l’abduction du bras n’est pas possible ou souhaitable chez le traumatisé ou en cas de pathologie rhumatismale de l’épaule ou du coude. L’abord supraclaviculaire du plexus brachial qui offre la possibilité d’un bloc étendu et complet a vu ses indications limitées jusqu’au début des
Adresse e-mail : [email protected] (A. Gnaho). 1279-7960/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.pratan.2009.11.008
Échoguidage du bloc supraclaviculaire
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Figure 2. Abord latéral échoguidé lors de la technique de bloc supraclaviculaire.
Figure 1. Plexus brachial : VC : vertèbre cervicale ; R :racines cervicales ; T : troncs (supérieur, moyen inférieur) ; F : faisceaux (postérieur, latérale, médial) ; MC : musculo cutané ; M : médian ; R : radial ; U : ulnaire ; A : axillaire.
années 1980 en raison de la crainte de provoquer un pneumothorax et accessoirement de bloquer les nerfs phrénique et laryngé [1,2]. La description de diverses approches supraclaviculaires, ayant pour objectif une plus grande sécurité, n’a pas transformé véritablement la pratique du bloc supraclaviculaire (BSC) [3,4]. L’échographie a en revanche, réactualisé l’abord supraclaviculaire de l’anesthésie du plexus brachial, permettant d’une part la visualisation des structures anatomiques que sont l’artère sub-clavière, le poumon et les structures osseuses adjacentes et d’autre part une anesthésie des trois troncs du plexus brachial alors que le territoire C8-T1 est difficilement accessible en neurostimulation pure.
veux connaît un développement qu’il est inutile de rappeler (Fig. 2). La réalisation échoguidée du BSC grâce à la visualisation des structures anatomiques (Fig. 3) permet d’éviter l’effraction de la plèvre et des vaisseaux (artère dorsale de la scapula, branche de l’artère sub-clavière ou du tronc thyrocervical, artère transverse du cou) lors de la réalisation du bloc. L’échographie permet : • de sécuriser l’abord supraclaviculaire (aucun cas de pneumothorax constaté dans une série de 500 cas et un taux de 0,4 % de ponction vasculaire et de 1 % de syndrome de Claude Bernard Horner) ; • de faciliter la mise en œuvre, avec un fort taux de succès dès la première tentative (94,6 %), en dépit du niveau d’expérience variable des opérateurs [5].
Anatomie descriptive L’anatomie du plexus brachial est rappelée sur la Fig. 1.
Apport de l’échographie La neurostimulation à l’aveugle ne permet qu’une anesthésie inconstante du contingent C8-D1 et le classique garde fou associé à la première côte n’a véritablement pas réduit l’incidence du pneumothorax. L’échoguidage des blocs ner-
Figure 3. Réalisation du bloc supraclaviculaire avec progression de l’aiguille dans le plan d’émission des ultrasons.
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Figure 4.
A. Gnaho, M. Gentili
L’approche médiale.
L’abord de la région supraclaviculaire avec une aiguille se situant dans le plan ultrasonore présente un caractère rassurant. On distingue actuellement en échographie deux voies d’abord pour le BSC, s’opérant toutes deux dans le plan ultrasonore. Le patient est placé en décubitus dorsal, la tête légèrement tournée du côté opposé au bloc, le bras en position neutre et le coude en flexion. Si en neurostimulation, l’opérateur est classiquement placé derrière la tête du patient, la recherche d’une ergonomie optimale, fonction de la taille de l’échographe, a pour conséquence de positionner dans certains cas l’opérateur devant le patient. Il faut savoir mettre de côté les habitudes acquises en neurostimulation. Une sonde de type linéaire 5—10 Mhz est posée dans la fosse supraclaviculaire. Le repérage consiste ensuite à déterminer le niveau optimal de ponction en déplac ¸ant la sonde discrètement de haut en bas parallèlement à la clavicule tout en restant dans la fosse supraclaviculaire selon la technique dite « de l’ascenseur ».
L’approche médiale La sonde est déplacée latéralement et parallèlement à la clavicule (Fig. 4). Le premier temps est explorateur, il permet, d’une part, de préciser la position supérolatérale et les contours du plexus ; d’autre part, d’identifier les éléments de voisinage (vaisseaux, première côte, plèvre et poumon). Le point de ponction au bord médial de la sonde doit permettre la visualisation de l’aiguille tout au long de sa trajectoire. L’aiguille 22G 50 mm est introduite après une anesthésie locale cutanée à l’extrémité médiale de la sonde. Il est préférable de procéder à une étude Doppler couleur en cas de doute sur l’existence d’éléments vasculaires sur le trajet de l’aiguille. Cette étude permettra de réorienter le cas échéant le plan d’échographie et l’aiguille. L’injection est réalisée après positionnement de l’extrémité de l’aiguille à la partie inférieure du plexus, et réalisation de tests répétés d’aspiration. Cette voie d’abord facilite l’anesthésie du contingent C8D1.
Figure 5.
L’approche latérale.
L’approche latérale La sonde est déplacée médialement et parallèlement à la clavicule (Fig. 5). Tout comme pour l’abord médial, il faut s’attacher au préalable à reconnaître l’ensemble des éléments écho-anatomiques repères, que sont les vaisseaux, la première côte, la plèvre, le poumon, les racines du plexus, qui apparaissent regroupées en position supérolatérale. Le point de ponction au bord latéral de la sonde doit permettre la visualisation de l’aiguille tout au long de sa trajectoire. L’aiguille 22G 50 mm est introduite après une anesthésie locale cutanée à l’extrémité latérale de la sonde. En cas de doute, une étude Doppler couleur permettra de corriger la direction de l’aiguille sous couvert d’une réorientation du plan d’échographie, ce afin d’éviter la ponction d’éventuels structures vasculaires. L’injection est réalisée après positionnement de l’extrémité de l’aiguille au mieux à la partie inférieure du plexus, et réalisation de tests répétés d’aspiration.
Conclusion Depuis la description de l’approche supraclaviculaire du plexus brachial faite par Kulenkampff et Persky, de nombreuses améliorations ont été proposées. Cependant, la localisation nerveuse traditionnelle par neurostimulation pure présente un taux non négligeable de pneumothorax. L’abord supraclaviculaire échoguidé est en revanche associé à un faible taux d’échec et de complications. Cependant, les données sur le BSC échoguidé sont limitées dans la littérature. Il existe néanmoins un potentiel regain d’intérêt pour un bloc capable de répondre à des indications d’analgésie de l’épaule et de chirurgie de tout le segment sous jacent.
Références [1] Dupré LJ, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg 1982;61:28—31.
Échoguidage du bloc supraclaviculaire [2] Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extent of blockade following various techniques of brachial plexus block. Anesth Analg 1983;62:55—8. [3] Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A. A new parascalene approach to the brachial plexus in children: comparison with the supraclavicular approach. Anesth Analg 1987;66:1264—71.
447 [4] Brown DL, Cahill DR, Bridenbaugh LD. Supraclavicular nerve block: anatomic analysis of a method to prevent pneumothorax. Anesth Analg 1993;76:530—4. [5] Perlas A, Lobo Giovani Lo N, Brull R, Chan V, Karkhanis R. Reg Anesth Pain Med 2009;34:171—6.