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Reconstruction du LCA chez le sportif de compétition. Évaluation, à court terme, après reprise du sport
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 192–198
Mémoire
Reconstruction du LCA chez le sportif de compétition. Évaluation, à court terme, après reprise du sport ACL reconstruction in competition athletes: Short-term outcome and resumption of sports activities L. Savalli a,∗ , M.I. Hernandez b , E. Laboute a , P. Trouvé a , P.L. Puig a a
Centre européen de rééducation du sportif, 83, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 40130 Capbreton, France b Hôpital de Gorliz, Espagne Disponible sur Internet le 14 novembre 2008
Résumé La plupart des études évaluent le taux de résultats comme satisfaisants après ligamentoplastie du LCA. Les meilleures séries affichent des taux compris entre 80 et 90 % quel que soit le type d’intervention réalisée. Objectif. – Évaluer la reprise du sport après ligamentoplastie du LCA. Déterminer le rôle que peuvent jouer, sur les conditions de reprise du sport, le type d’intervention, le sexe, le sport pratiqué, l’existence d’un renfort extra-articulaire, le facteur temps. Matériel et méthode. – Du 1er janvier 2003 au 31 octobre 2004, chaque sportif hospitalisé au CERS dans les suites d’une plastie du LCA a rec¸u un questionnaire et une grille du International Knee Documentation Committee (IKDC) subjective, 12 mois après le séjour. Pour chaque paramètre étudié, l’absence de différence significative quant au recul par rapport à l’intervention a été vérifiée. Résultats. – Pour la période considérée, 2248 sportifs ont été hospitalisés au CERS dans le cadre d’une ligamentoplastie du LCA. Le nombre de réponses à l’enquête, à un an du séjour, est de 969 (43 %). Il n’existe pas de différence significative entre la population hospitalisée au CERS et celle qui a répondu au questionnaire, concernant le sport pratiqué et le type de greffon utilisé. Le sexe féminin est, a contrario, légèrement surreprésenté de fac¸on significative (p = 0,01) dans le groupe ayant accepté de participer à l’enquête. Le recul moyen par rapport à l’intervention est de 13,9 ± 2,9 mois. La population se répartit de la fac¸on suivante pour la technique opératoire : droit interne demi-tendineux (DIDT) : 54 %, transplant libre au tendon rotulien (TLTR) : 43 %, MacIntosh fascia lata : 2 %, MacIntosh quadriceps : 1 %. Un sport collectif pivot–contact est pratiqué dans 74 % des cas. Le sexe masculin représente 77 % de la population totale. S’il n’existe pas de différence concernant la reprise de l’entraînement selon le sexe, la reprise de la compétition est meilleure dans le sexe masculin (65 % versus 54 %, p = 0,0038), le sexe féminin se disant moins concerné par la question. Concernant le type de sport pratiqué, les sports de glisse reprennent les entraînements plus tôt que les sports collectifs pivot–contacts (7,32 ± 2,09 mois versus 8,23 ± 2,66 mois, p = 0,021). L’existence d’un renfort extra-articulaire ne modifie pas significativement les conditions de la reprise du sport, celui-ci étant plus fréquemment rencontré dans le groupe DIDT que dans le groupe TLTR (16 % versus 7 %, p < 0,0001) et plus souvent dans les sports collectifs pivot–contacts que dans les sports de glisse (p = 0,0039). Concernant le rôle de la technique chirurgicale, la plastie au DIDT donne un taux de reprise des entraînements et de la compétition supérieur à celle au TLTR, pour un recul par rapport à l’intervention inférieur ou égal à 12 mois (respectivement p = 0,0009 et p = 0,0001). L’IKDC subjectif est également, significativement, meilleur dans le groupe DIDT pour la période considérée (p = 0,0006). Mais les différences observées à très court terme se nivellent avec le temps car, entre 18 et 22 mois, les différences ne sont pas significatives. Concernant la plastie au Mac Intosh fascia lata, il faut noter des délais significativement plus courts de reprise de la compétition (7,67 ± 1,87 mois) comparativement à la plastie au DIDT (9,69 ± 2,58 mois) et celle au TLTR (9,65 ± 3 mois). Le taux de reprise du sport en entraînement (90 %) et en compétition (76 %) est également meilleur que celui des deux autres techniques mais pas de fac¸on significative. Ces différences observées, en faveur de la plastie au MacIntosh fascia lata, peuvent être dues à un biais de recrutement, le niveau sportif étant significativement plus élevé comparativement aux autres techniques. Conclusion. – L’intérêt de cette étude repose sur la taille importante de la population étudiée et sur sa forte homogénéité, compte tenu des critères très sélectifs d’admission des sportifs au CERS. Cette étude confirme la plupart des données connues dans la littérature, en particulier un taux élevé de reprise des entraînements au-delà de la première année postopératoire. Surtout, elle met en exergue le fait que la plastie au TLTR semble
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Savalli).
0762-915X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jts.2008.07.008
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acquérir sa maturité clinique plus lentement que la plastie au DIDT, les deux techniques donnant des résultats comparables pour tous les paramètres étudiés vers 18 mois. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Background. – Most studies have observed satisfactory outcome after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. The best series report 80 to 90% success, irrespective of the type of operation. The purpose of this work was to investigate resumption of sports activities after ACL reconstruction. We studied the impact of the conditions of sports activity after the operation, gender, type of sport, presence of an extra-articular reinforcement and time since surgery. Material and method. – In order to search for significant differences between the postoperative and follow-up scores, a questionnaire with a subjective IKDC grid was addressed 12 months after their hospitalization to all athletes who had undergone ACL reconstruction at the CERS from 1st January, 2003 through 31st October, 2004. Results. – For the period considered, 2248 athletes were hospitalized at the CERS for ACL reconstruction. The response rate was 43% (969 responses at 12 months). There was no significant difference between the hospitalized population and the responders in terms of type of sports activity or type of graft. There was however a significant female predominance among responders (p = 0.01). Mean follow-up was 13.9 ± 2.9 months. Reconstruction methods were: hamstring graft 54%, free patellar graft 43%, MacIntosh fascia lata 2%, MacIntosh quadriceps 1%. The main activity was a pivot sport for 74% of the athletes. Male gender predominated: 77%. There was no difference regarding postoperative training, but competition level was achieved more readily by males (65% versus 54%, p = 0.0038), since more females stated resumption of competition was not an objective. It was also noted that resumption of training occurred earlier for gliding sports than for pivot–contact sports (7.32 ± 2.09 months versus 8.23 ± 2.66 months, p = 0.021). The presence of a lateral reinforcement did not have a significant impact on resumption of sports activities which was more frequent in the hamstring group than the patellar group (16% versus 7%, p < 0.0001) and more frequent in the pivot–contact sports (p = 0.0039). Regarding the role of the surgical technique, resumption of training and competition was better after hamstring plasty compared with patellar tendon plasty for follow-up less than or equal to 12 months (p = 0.0009 and 0.0001 respectively). The subjective IKDC score was also significantly better in the hamstring group for the period considered (p = 0.0006). The differences observed early in the followup resolved over time and no significant difference was observed at 18 and 22 months. Regarding the MacIntosh fascia lata plasty, resumption of competition was significantly earlier (7.67 ± 1.87 months) compared with hamstring plasty (9.69 ± 2.58 months) and patellar tendon plasty (9.65 ± 3 months). Resumption of training (90%) and competition (76%) was also better with the MacIntosh fascia lata plasty compared with the two other techniques but the difference was not significant. These differences, in favor of the MacIntosh fascia lata plasty, might have been due to a recruitment bias since the level of the sports activities was significantly higher in the MacIntosh population than in the populations of the other two methods. Conclusion. – This study is of particular interest because of the size of the homogeneous study population resulting from the highly selective recruitment of athletes at the CERS. This study is generally in agreement with prior data in the literature, particularly concerning the rate of resumed training one year after surgery. This study shows that the patellar tendon plasty reaches maturity more slowly than the hamstring plasty although the two techniques yielded comparable results at 18 months for all criteria studied. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Ligament croisé antérieur ; Ligamentoplastie ; Reprise du sport Keywords: Anterior cruciate ligament; Ligamentoplasty; Resumption of sports activities
1. Introduction La reprise du sport, après ligamentoplastie du LCA chez le sportif, ne saurait être envisagée avant le quatrième mois postopératoire compte tenu de l’amoindrissement des qualités de résistance du néo-ligament en rapport avec les phénomènes de ligamentisation décrits par Amiel et Kuiper [1]. Par ailleurs, pour s’effectuer dans les meilleures conditions, la reprise sportive requiert une récupération optimale des qualités articulaires, musculaires et neuromusculaires afin de limiter le risque de rupture itérative, même si, on le sait, un certain nombre d’échecs résulte d’une erreur de positionnement du transplant [5]. Précisons, à ce sujet, que le niveau d’engagement du sportif compétiteur dans sa pratique et l’intensité des contraintes liées au niveau sportif augmentent, vraisemblablement, non seulement le risque de rupture itérative du LCA du genou opéré, par une relation de cause à effet directe mais également, indirectement, celui de rupture controlatérale par un
phénomène de surprotection du côté opéré aux dépens du côté sain. Afin de réduire ces risques inhérents à la reprise sportive, nous proposons, outre les séjours de rééducation en postopératoire, des programmes de réadaptation associant un travail de renforcement musculaire couplé à un travail de préparation physique. Les exercices de réadaptation sur le terrain sont primordiaux, dans la mesure où ils visent à améliorer les capacités fonctionnelles à l’extérieur (qualité du cycle de course, maîtrise des déplacements multidirectionnels, travail spécifique. . .) et à augmenter la confiance du sportif vis-à-vis de son genou opéré. Il n’est pas rare de constater, chez les sportifs ayant repris la course trop prématurément ou sans contrôle extérieur, l’installation d’un mauvais schéma de course, avec surprotection du genou opéré faute d’une récupération musculaire et neuromusculaire suffisante. Il importe alors de requérir toute la pédagogie du préparateur physique pour en obtenir progressivement la correction.
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Afin d’améliorer la qualité de notre prise en charge rééducative en matière de ligamentoplastie du LCA du sportif, nous avons cherché à établir un état des lieux concernant la reprise sportive en fonction du sexe, du type d’intervention réalisée et du type de sport pratiqué. 2. Méthode Nous envoyons systématiquement à tous les sportifs admis au CERS dans le cadre d’un programme de rééducation– réadaptation après ligamentoplastie du LCA, quel que soit le recul par rapport à l’intervention, un questionnaire permettant de connaître les délais de reprise de l’entraînement et de la compétition, le retour au niveau antérieur, l’existence de douleurs et l’évaluation des capacités physiques antérieures sur une échelle numérique (où 100 représente une récupération fonctionnelle complète, antérieurement à la blessure). À l’envoi du questionnaire est joint un score IKDC subjectif permettant de mieux apprécier la récupération fonctionnelle selon l’auto-évaluation du sportif. L’enquête que nous avons réalisée porte sur les questionnaires recueillis entre le 1er janvier 2004 et le 31 octobre 2005 correspondant à des patients hospitalisés entre 1er janvier 2003 et le 1er octobre 2004. 3. Résultats 3.1. Données générales sur la population Durant la période considérée, 2248 sportifs ont été hospitalisés au CERS dans le cadre d’une ligamentoplastie du LCA. La provenance géographique des patients est diverse, issue de l’ensemble du territoire national, et correspond à 314 prescripteurs, avec une activité liée à la plastie du LCA très variée puisque certains d’entre eux nous ont adressé plus de 100 patients tandis que la majorité nous a adressé moins de cinq patients pour la période correspondant à l’étude. Mais globalement, l’origine de nos sportifs est relativement homogène puisque les 15 plus « gros prescripteurs » nous ont adressé 40 % des patients. Le niveau sportif se répartit de la fac¸on suivante : 9 % pratiquent à un niveau international, 40 % à un niveau national, 46 % à un niveau régional et 5 % pratiquent un métier du sport. La pratique sportive se répartit de la fac¸on suivante : 29 % pratiquent le rugby, 22 % le football, 10 % le handball, 10 % le ski, 6 % le basket, 3 % le volley, 1 % le tennis et 21 % un autre sport. Concernant l’intervention, 52 % ont eu un transplant libre au DIDT, dont 10 % avec un renfort extra-articulaire de type Lemaire, 43 % ont eu une plastie par TLTR, dont 3 % avec un renfort extra-aticulaire type Lemaire, 2 % ont eu un MacIntosh quadriceps (MIQ) et 3 % un MacIntosh fascia lata (MIFL). Il n’existe pas de différence significative en fonction du niveau sportif pour les trois techniques opératoires suivantes : TLTR, DIDT, MIQ. En revanche, la technique MIFL est associée à un niveau sportif plus élevé (Fig. 1) avec 17 % de sportifs de niveau international et 61 % de niveau national contre 9 %
Fig. 1. Répartion des sujets selon le niveau sportif en fonction de la technique opératoire.
et 40 %, en moyenne, pour les autres techniques opératoires (p < 0,01). 3.2. Caractéristiques de la population ayant répondu au questionnaire Neuf cent soixante-neuf sportifs ont répondu au questionnaire. Les sportifs se répartissent de la fac¸on suivante : 747 sont de sexe masculin et 222 de sexe féminin. La proportion de sportifs de sexe féminin est légèrement augmentée dans le groupe ayant répondu au questionnaire (23 % contre 19 %, p = 0,01). Il n’existe pas de différence significative concernant la répartition selon le type d’intervention. Il en est de même pour ce qui concerne la répartition selon le type de sport sauf pour le tennis qui est mieux représenté dans la population ayant répondu au questionnaire (3 % contre 1 %). Le recul moyen par rapport à l’intervention est de 14 ± 2,9 mois et se répartit plus précisément de la fac¸on suivante : 47 % sont à 12 mois, 36 % s’inscrivent dans un recul compris entre 13 et 17 mois, 12 % entre 18 et 22 mois et 5 % au delà de 22 mois (Fig. 2). L’entraînement a été repris dans 85 % des cas au moment de l’enquête (1 % des sportifs se disant non concernés) avec un recul moyen par rapport à l’intervention de 7,9 ± 2,86 mois. La compétition a été reprise dans 62 % des cas (6 % se disant non concernés) dans un délai de 9,45 ± 2,73 mois en moyenne après l’intervention. Quarante pour cent des sportifs sont revenus au niveau antérieur au moment de l’enquête. Le score moyen de l’IKDC subjectif est de 84,39 ± 12,62, 44 % des scores étant supérieurs ou égaux à 90/100.
Fig. 2. Répartition de la population ayant répondu au questionnaire en fonction du recul par rapport à l’intervention.
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La prévalence des douleurs est de 26 % des sportifs pour un seuil douloureux arbitrairement fixé supérieur ou égal à 3/10 et de 5,6 % pour un seuil de significativité fixé supérieur à 5/10 sur l’échelle numérique de la douleur où 10 représente la douleur maximale imaginable. 3.3. Rôle du sexe La reprise des entraînements s’effectue respectivement à hauteur de 85 % pour le sexe masculin versus 82 % pour le sexe féminin, la différence n’étant pas significative. Il en va autrement pour ce qui concerne la reprise de la compétition qui intervient dans 65 % des cas pour le sexe masculin versus 54 % pour le sexe féminin, la différence étant significative (p = 0,0038) mais 11 % des femmes ne se disent pas concernées par cette question contre 4 % des hommes (p = 0,0001), ce qui relativise cette différence. Le retour au niveau antérieur est de 41 % dans le groupe masculin versus 36 % dans le groupe féminin, la différence n’étant pas significative. Le niveau douloureux moyen est légèrement plus élevé dans la population féminine mais pas de fac¸on significative (2,10 ± 1,81 versus 1,87 ± 1,81). La prévalence des douleurs est, cependant, significativement plus élevée chez le sexe féminin pour un seuil de douleur supérieur ou égal à 3/10 sur l’échelle numérique avec 34 % de douleurs versus 26 % chez le sexe masculin (p = 0,02). Lorsque l’on s’intéresse aux « fortes douleurs » avec un seuil de significativité placé arbitrairement à plus de 5/10, la prévalence des douleurs n’est pas différente entre les deux sexes (6 % pour le sexe féminin versus 5 % pour le sexe masculin). Il existe une différence significative en faveur du sexe masculin pour l’auto-évaluation de la récupération des capacités sportives antérieures sur l’échelle de 0 à 10 (7,71 ± 1,87 versus 7,17 ± 2,25, p = 0,0003), pour le score IKDC subjectif (85,39 ± 11,56 versus 81,02 ± 15,2, p < 0,0001). Par ailleurs, le pourcentage d’IKDC subjectif (supérieur ou égal à 90/100) est de 47 % pour le sexe masculin versus 35 % pour le sexe féminin (p = 0,002). 3.4. Rôle du type de sport pratiqué Le rugby, le football, le handball et le basket ball ont été regroupés sous la rubrique sports pivot–contacts (PC), correspondant à 617 sportifs, dont 26 % sont de sexe féminin. Le recul par rapport à l’intervention au moment de l’enquête est de 13,9 ± 2,86 mois. Pour cette population de sportifs, l’entraînement a été repris à hauteur de 81 % dans un délai de 8,23 ± 2,66 mois, la compétition à hauteur de 69 % dans un délai de 9,61 ± 2,74 mois et 36 % des sportifs ont retrouvé leur niveau antérieur au moment de l’enquête. Concernant la douleur, 28 % l’évaluent comme étant supérieure ou égale à 3/10 et 6,7 % comme étant supérieure à 5/10. Le score IKDC subjectif est de 85,35 ± 12,52 (558 réponses) et 48 % des scores sont supérieurs ou égaux à 90/100. Comparativement aux sports PC, le délai de reprise de l’entraînement pour les sports de glisse (n = 103) est significati-
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vement raccourci 7,32 ± 2,09 mois (p = 0,021), ce qui n’est pas le cas pour les sports de raquette (n = 39) ni pour le judo (n = 27) dont le délai de reprise est respectivement de 8,02 ± 1,73 mois et de 8,77 ± 2,32 mois. Le délai de reprise de la compétition n’est pas significativement modifié pour ces mêmes sports par rapport aux sports PC. Le taux de reprise de la compétition est, néanmoins, moins bon pour les sports de glisse (42 %, p < 0,0001), voire pour les sports de raquette (54 %, p = 0,076 à la limite de la significativité) mais le pourcentage de sportifs se disant non concernés par la question reste élevé (respectivement 28 % et 8 %) ce qui explique vraisemblablement cette différence avec les sports PC. Concernant la prévalence des douleurs, il n’existe pas de différence significative par rapport aux sports PC. 3.5. Renfort extra-articulaire Il apparaît, dans notre étude, que l’utilisation d’un renfort extra-articulaire de type fascia lata est conditionnée, pour la population de sportifs considérée, par au moins deux facteurs : le type de transplant utilisé et le type de sport pratiqué. L’existence d’un renfort articulaire est en effet plus fréquemment associée à la plastie au DIDT qu’à la plastie au TLTR (16 % versus 7 %, p < 0,0001) et plus fréquemment rencontrée dans les sports PC que dans les sports de glisse (12 % versus 2 %, p = 0,0039). Il ne semble pas exister d’impact négatif d’un renfort extraarticulaire sur la reprise du sport. En effet, la comparaison des deux sous-groupes DIDT-L (n = 84) versus DIDT (n = 436) ne permet pas d’objectiver de différence significative, même s’il existe un léger avantage pour le groupe sans renfort extra-articulaire pour la plupart des paramètres étudiés. Si la prévalence de la douleur (≥ trois) est analogue dans les deux groupes : 26 % dans le groupe DIDT-L versus 25,4 % dans le groupe DIDT, elle est respectivement de 9,1 % versus 4,8 % lorsque le seuil est supérieur à 5/10, les différences n’étant pas significatives (Tableau 1). La comparaison des deux sous-groupes opérés selon la technique TLTR versus TLTR-L aboutit aux mêmes constations mais l’existence d’une petite différence significative dans le recul par rapport à l’intervention entre les deux sous-groupes ne permet pas de valider les résultats de la comparaison. Tableau 1 Comparaison DIDT-Lemaire versus DIDT (NS = p > 0,05).
Reprise entraînement Délai entraînement (mois) Reprise compétition Délai compétition (mois) Retour au niveau antérieur Niveau douloureux moyen Prévalence douleur ≥ 3/10 Prévalence douleur > 5/10 IKDC subjectif IKDC subjectif ≥ 90/100 Recul/intervention (mois)
DIDT n = 436
DIDT-L n = 84
STAT
88 % 7,88 ± 2,60 66 % 9,49 ± 2,52 42 % 1,82 ± 1,79 25,4 % 9,1 % 85,59 ± 11,96 (404 retours) 49 % 14,06 ± 2,67
87 % 8,31 ± 3,17 68 % 9,7 ± 3,1 36 % 1,97 ± 2,14 26 % 4,8 % 85,63 ± 10,99 (77 retours) 48 % 14,48 ± 3,49
NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS
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3.6. Rôle de la technique opératoire Pour plus de rigueur dans l’analyse des résultats, les réponses au questionnaire ont été réparties en fonction du recul par rapport à l’intervention. Aussi avons-nous pu comparer les deux techniques les plus fréquemment utilisées, à savoir TLTR et DIDT avec ou sans renfort extra-articulaire à 12 mois, entre 13 et 17 mois, et entre 18 et 22 mois. À 12 mois, les groupes se répartissent de la fac¸on suivante : 235 sportifs ont été opérés selon la technique au DIDT contre 213 selon la technique au TLTR. Il existe une différence significative en faveur du groupe DIDT pour la reprise de l’entraînement et de la compétition, respectivement 87 % versus 74 % (p = 0,0009) et 60 % versus 53 % (p = 0,0001). Le pourcentage de sportifs « non concernés » par la reprise de la compétition est de 9 % dans le groupe DIDT versus 6 % dans le groupe TLTR (NS). La différence observée concernant le retour au niveau antérieur pour les deux techniques n’est pas significative : 41 % pour DIDT versus 32 % pour TLTR. Si le taux de reprise du sport est meilleur à 12 mois pour le groupe DIDT, les délais de reprise de l’entraînement et de la compétition ne sont pas différents, respectivement de 7,8 mois et 9,3 mois pour le groupe DIDT versus de 7,7 mois et de 9 mois pour le groupe TLTR. Le score IKDC subjectif permet d’objectiver une différence significative en faveur du groupe DIDT avec un score de 86 ± 11,10 % contre 82 ± 13,14 % pour le groupe TLTR (p = 0,0006). La proportion d’IKDC supérieure ou égale à 90/100 est de 47 % dans le groupe DIDT versus 35 % dans le groupe TLTR, la différence étant significative (p = 0,0058). Entre 13 et 17 mois, la répartition de la population s’effectue de la fac¸on suivante : 225 sportifs ont été opérés selon la technique au DIDT contre 122 selon la technique au TLTR. Le recul moyen par rapport à l’intervention est de 14,25 ± 1,31 mois dans le premier groupe versus 13,98 ± 1,30 mois dans le second (NS). Les différences observées à 12 mois tendent à se niveler avec le temps. Il existe encore une légère différence en faveur du groupe DIDT pour la reprise de l’entraînement : 89 % versus 84 % pour le TLTR et pour la reprise de la compétition : 70 % versus 60 % pour le TLTR, mais ces différences ne sont plus significatives. Le pourcentage de sportifs « non concernés » par la reprise de la compétition est identique dans les deux groupes (5 %). Il n’existe pas de différence concernant le retour au niveau antérieur pour les deux techniques : 40 % pour DIDT versus 41 % pour TLTR. Les délais de reprise du sport ne diffèrent pas entre les deux techniques. Les différences se situent essentiellement sur un plan subjectif. Le score IKDC subjectif est, en effet, le seul paramètre qui demeure significativement plus élevé dans le groupe DIDT à savoir 85,10 ± 12,26 versus 81,51 ± 14,69 dans le groupe TLTR (p = 0,022). La proportion de score IKDC subjectif supérieur ou égal à 90/100 est de 47 % dans le groupe DIDT versus 35 % dans le groupe TLTR, la différence étant à la limite de la significativité (p = 0,055). Entre 18 et 22 mois, la répartition de la population s’effectue de la fac¸on suivante : 73 sportifs ont été opérés selon la tech-
Fig. 3. Reprise de l’activité sportive fonction du temps pour le TLTR-L.
nique au DIDT contre 48 selon la technique au TLTR. Le recul moyen par rapport à l’intervention est de 18,72 ± 0,92 mois dans le premier groupe versus 18,97 ± 1,30 mois dans le second (NS). La reprise de l’entraînement s’effectue à hauteur de 88 % pour le groupe DIDT versus 90 % pour le groupe TLTR, la différence n’étant pas significative. Il en est de même concernant la reprise de la compétition qui intervient respectivement à hauteur de 72 % versus 73 %. Le pourcentage de sportifs « non concernés » par la reprise de la compétition n’est pas statistiquement différent entre les deux groupes, pas plus que le pourcentage de retour au niveau antérieur qui est de 44 % dans le groupe DIDT versus 54 % dans le groupe TLTR. Le score IKDC subjectif est quasiment identique dans les deux groupes 85,69 ± 11,84 pour DIDT versus 85,84 ± 11,23 pour TLTR. La proportion de score IKDC subjectif supérieur ou égal à 90 % est de 50 % dans le groupe DIDT versus 56 % dans le groupe TLTR, la différence n’étant pas significative. Lorsqu’on analyse, pour chacune des deux techniques opératoires prises isolément, l’évolution dans le temps du taux de reprise de l’entraînement, de la compétition et le retour au niveau antérieur (Fig. 3 et 4), il n’apparaît pas de différence significative dans le groupe DIDT entre 12 mois et 18–22 mois, sauf en ce qui concerne la reprise de la compétition qui passe de 60 à 72 % (p = 0,036). A contrario, le groupe TLTR progresse de fac¸on significative sur les trois paramètres ; le taux de reprise de l’entraînement passe ainsi de 74 à 90 % (p = 0,027), celui de la compétition de 53 à 73 % (p = 0,017) et celui du retour au niveau antérieur de 32 à 54 % (p = 0,0063). L’ensemble de ces résultats semble attester d’une maturation clinique plus lente de la technique TLTR comparativement à la technique DIDT pour laquelle la progression fonctionnelle entre 12 et 18–22 mois est plus faible. Il existe un parallèle entre les modalités de la reprise sportive et l’évolution de la douleur dans le temps, pour les deux
Fig. 4. Reprise de l’activité sportive fonction du temps pour le DIDT-L.
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techniques opératoires considérées (avec ou sans renfort extraarticulaire) puisque la douleur, mesurée sur échelle numérique de 0 à 10, est légèrement plus élevée dans le groupe TLTR par comparaison au groupe DIDT et ce à la limite de la significativité. En effet, à 12 mois, le niveau douloureux moyen mesuré sur échelle numérique est en effet de 1,96 ± 1,77 pour le groupe TLTR versus 1,65 ± 1,82 pour le groupe DIDT (p = 0,068). Entre 13 et 17 mois, il est respectivement de 2,28 ± 1,95 versus 1,87 ± 1,84 (p = 0,053). À 18–22 mois, la différence n’est plus significative avec un niveau douloureux de 2,13 ± 1,86 dans le groupe DIDT versus 1,69 ± 1,73 dans le groupe TLTR. Par ailleurs, si la prévalence des douleurs entre 13 et 17 mois pour un seuil de significativité fixé supérieur ou égal à 3/10 est de 40 % dans le groupe TLTR versus 25 % dans le groupe DIDTL la différence étant significative (p = 0,005), il n’existe pas de différence entre les deux techniques opératoires concernant les « douleurs fortes » (seuil supérieur à 5/10), la prévalence étant de 7 % dans le groupe TLTR versus 5 % dans le groupe DIDT pour la même période considérée. Il est possible que les différences observées, concernant la reprise du sport, entre les deux techniques chirurgicales, entre un an et un an et demi de l’intervention, soient directement ou indirectement liées aux douleurs, a priori plus fréquentes avec la technique TLTR, au niveau de l’appareil extenseur. Notons, au passage, que la conduite de la rééducation, surtout durant les trois à quatre premiers mois, est primordiale pour en limiter l’incidence. 3.7. Quid de la plastie au Mac Intosh fascia lata (MIFL) ? Pour ce qui concerne le groupe de sportifs opérés selon la technique de MIFL (n = 21), l’analyse des résultats objective, pour un recul moyen de 13,9 ± 1,63 mois, un taux de reprise de 90 % pour l’entraînement, de 76 % pour la compétition avec un retour au niveau antérieur de 52 %. La différence n’est pas significative avec le groupe DIDT dont les taux de reprise sont respectivement de 88, 66 et 41 %, pour un recul moyen de 14,13 ± 2,82 mois. Il n’existe pas davantage de différence statistiquement significative lorsque la comparaison s’effectue avec le groupe TLTR, dont les taux de reprise sont respectivement de 79, 57 et 37 %. S’il n’existe pas de différence à 12 mois et au-delà quant au taux de reprise sportive, les délais de retour sur le terrain semblent raccourcis, bien que de fac¸on non significative, la reprise de l’entraînement pour le groupe opéré selon la technique MIFL étant de 7,58 ± 3,16 mois (contre 8,28 ± 2,54 mois pour DIDT et contre 8,24 ± 2,81 pour TLTR). La reprise de la compétition s’effectue dans des délais significativement réduits par rapport aux deux autres techniques, soit à 7,67 ± 1,87 mois contre 9,69 ± 2,58 mois pour DIDT (p = 0,0004) et contre 9,65 ± 3 mois pour TLTR (p = 0,0029). Néanmoins ces résultats sont à relativiser compte tenu de la petite taille du groupe MIFL. Par ailleurs, le niveau sportif est significativement plus élevé dans le groupe MIFL, représentant un facteur pouvant accélérer le retour sur le terrain, biaisant ainsi la comparaison.
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4. Discussion À un an de l’intervention et au-delà, la reprise de l’activité sportive n’est pas conditionnée par le sexe, les délais de retour sur le terrain étant comparables de même que les taux de reprise du sport. Le taux de reprise de la compétition est moins favorable pour le sexe féminin et ce, vraisemblablement pour des raisons étrangères à la récupération fonctionnelle. Il faut noter des résultats subjectifs un peu moins bons dans le sexe féminin (IKDC subjectif, taux d’IKDC subjectif supérieur ou égal à 90/100, prévalence accrue de douleurs de faibles intensités). Comme l’ont montré d’autres études, citées par Anderson et al. [2], le recours à une plastie extra-articulaire n’altère en rien les modalités de la reprise du sport. La question est donc de savoir si l’association d’un renfort externe à la réfection du LCA permet de réduire ou non l’incidence des ruptures itératives vraies, notamment au moment de la reprise du sport. Si tel est le cas, la réalisation d’un renfort extra-articulaire pourrait se justifier pour certaines indications à discuter. La plastie au TLTR et la plastie au DIDT donnent, selon la plupart des études, des résultats fonctionnels analogues [2–4,6]. Il semblerait cependant que la plastie au TLTR acquière sa maturité clinique plus lentement que celle au DIDT avec un taux de reprise du sport et une appréciation subjective meilleurs dans le groupe DIDT à 12 mois, les différences étant inexistantes à partir de 18 mois. Ces différences pourraient résulter d’une récupération quadricipitale un peu plus lente et d’une prévalence des douleurs accrues dans le groupe TLTR par rapport au groupe DIDT durant la première année qui suit l’intervention [3,4,6]. 5. Conclusion Les points faibles de cette étude sont ceux inhérents à toute enquête. Surtout, nous pouvons regretter l’absence de données cliniques ou paracliniques objectives venant corroborer les données du questionnaire. Les points forts reposent sur la taille importante de la population et celle de certains sous-groupes (DIDT/TLTR. . .) ainsi que sur l’homogénéité de la population (sportifs compétiteurs jeunes). Par ailleurs, cette enquête est assez représentative de l’activité médicochirurgicale franco-franc¸aise en matière de ligamentoplastie du LCA, dans la mesure où les sportifs, que nous rééduquons, proviennent de l’ensemble du territoire national, avec, il est vrai, quelques disparités selon les régions. Références [1] Amiel D, Kuiper S. Experimental studies on anterior cruciate ligament grafts: histology and biochemistry. In: Daniel D, Akeson W, O’Connor J, editors. Knee ligaments, structure, function, injury and repair. New York: Raven Press; 1990. p. 379–88. [2] Anderson AF, Snyder RB, Lipscomb AB. Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med 2001;29:272–9.
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[3] Feller JA, Webster KE. A randomized comparison of patellar tendon and Hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2003;31:564–73. [4] Pinczewski LA, Deehan DJ, Salmon LJ, Russel VJ, Clingeleffer A. A fiveyear comparison of patellar tendon versus four-strand Hamstring tendon autograft for arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 2002;30:523–36.
[5] Robert H, Calas P, Bertin D, Colette M, Bousquet V. Analyse des facteurs d’échec anatomique de 50 plasties du ligament croisé antérieur. J Traumatol Sport 2005;22:84–9. [6] Shaieb MD, Kan DM, Chang SK, Marumoto JM, Richardson AB. A prospective randomized comparison of patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2002;30:214–20.
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Mémoire
Reconstruction du LCA chez le sportif de compétition. Évaluation, à court terme, après reprise du sport ACL reconstruction in competition athletes: Short-term outcome and resumption of sports activities L. Savalli a,∗ , M.I. Hernandez b , E. Laboute a , P. Trouvé a , P.L. Puig a a
Centre européen de rééducation du sportif, 83, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 40130 Capbreton, France b Hôpital de Gorliz, Espagne Disponible sur Internet le 14 novembre 2008
Résumé La plupart des études évaluent le taux de résultats comme satisfaisants après ligamentoplastie du LCA. Les meilleures séries affichent des taux compris entre 80 et 90 % quel que soit le type d’intervention réalisée. Objectif. – Évaluer la reprise du sport après ligamentoplastie du LCA. Déterminer le rôle que peuvent jouer, sur les conditions de reprise du sport, le type d’intervention, le sexe, le sport pratiqué, l’existence d’un renfort extra-articulaire, le facteur temps. Matériel et méthode. – Du 1er janvier 2003 au 31 octobre 2004, chaque sportif hospitalisé au CERS dans les suites d’une plastie du LCA a rec¸u un questionnaire et une grille du International Knee Documentation Committee (IKDC) subjective, 12 mois après le séjour. Pour chaque paramètre étudié, l’absence de différence significative quant au recul par rapport à l’intervention a été vérifiée. Résultats. – Pour la période considérée, 2248 sportifs ont été hospitalisés au CERS dans le cadre d’une ligamentoplastie du LCA. Le nombre de réponses à l’enquête, à un an du séjour, est de 969 (43 %). Il n’existe pas de différence significative entre la population hospitalisée au CERS et celle qui a répondu au questionnaire, concernant le sport pratiqué et le type de greffon utilisé. Le sexe féminin est, a contrario, légèrement surreprésenté de fac¸on significative (p = 0,01) dans le groupe ayant accepté de participer à l’enquête. Le recul moyen par rapport à l’intervention est de 13,9 ± 2,9 mois. La population se répartit de la fac¸on suivante pour la technique opératoire : droit interne demi-tendineux (DIDT) : 54 %, transplant libre au tendon rotulien (TLTR) : 43 %, MacIntosh fascia lata : 2 %, MacIntosh quadriceps : 1 %. Un sport collectif pivot–contact est pratiqué dans 74 % des cas. Le sexe masculin représente 77 % de la population totale. S’il n’existe pas de différence concernant la reprise de l’entraînement selon le sexe, la reprise de la compétition est meilleure dans le sexe masculin (65 % versus 54 %, p = 0,0038), le sexe féminin se disant moins concerné par la question. Concernant le type de sport pratiqué, les sports de glisse reprennent les entraînements plus tôt que les sports collectifs pivot–contacts (7,32 ± 2,09 mois versus 8,23 ± 2,66 mois, p = 0,021). L’existence d’un renfort extra-articulaire ne modifie pas significativement les conditions de la reprise du sport, celui-ci étant plus fréquemment rencontré dans le groupe DIDT que dans le groupe TLTR (16 % versus 7 %, p < 0,0001) et plus souvent dans les sports collectifs pivot–contacts que dans les sports de glisse (p = 0,0039). Concernant le rôle de la technique chirurgicale, la plastie au DIDT donne un taux de reprise des entraînements et de la compétition supérieur à celle au TLTR, pour un recul par rapport à l’intervention inférieur ou égal à 12 mois (respectivement p = 0,0009 et p = 0,0001). L’IKDC subjectif est également, significativement, meilleur dans le groupe DIDT pour la période considérée (p = 0,0006). Mais les différences observées à très court terme se nivellent avec le temps car, entre 18 et 22 mois, les différences ne sont pas significatives. Concernant la plastie au Mac Intosh fascia lata, il faut noter des délais significativement plus courts de reprise de la compétition (7,67 ± 1,87 mois) comparativement à la plastie au DIDT (9,69 ± 2,58 mois) et celle au TLTR (9,65 ± 3 mois). Le taux de reprise du sport en entraînement (90 %) et en compétition (76 %) est également meilleur que celui des deux autres techniques mais pas de fac¸on significative. Ces différences observées, en faveur de la plastie au MacIntosh fascia lata, peuvent être dues à un biais de recrutement, le niveau sportif étant significativement plus élevé comparativement aux autres techniques. Conclusion. – L’intérêt de cette étude repose sur la taille importante de la population étudiée et sur sa forte homogénéité, compte tenu des critères très sélectifs d’admission des sportifs au CERS. Cette étude confirme la plupart des données connues dans la littérature, en particulier un taux élevé de reprise des entraînements au-delà de la première année postopératoire. Surtout, elle met en exergue le fait que la plastie au TLTR semble
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Savalli).
0762-915X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jts.2008.07.008
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acquérir sa maturité clinique plus lentement que la plastie au DIDT, les deux techniques donnant des résultats comparables pour tous les paramètres étudiés vers 18 mois. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Background. – Most studies have observed satisfactory outcome after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. The best series report 80 to 90% success, irrespective of the type of operation. The purpose of this work was to investigate resumption of sports activities after ACL reconstruction. We studied the impact of the conditions of sports activity after the operation, gender, type of sport, presence of an extra-articular reinforcement and time since surgery. Material and method. – In order to search for significant differences between the postoperative and follow-up scores, a questionnaire with a subjective IKDC grid was addressed 12 months after their hospitalization to all athletes who had undergone ACL reconstruction at the CERS from 1st January, 2003 through 31st October, 2004. Results. – For the period considered, 2248 athletes were hospitalized at the CERS for ACL reconstruction. The response rate was 43% (969 responses at 12 months). There was no significant difference between the hospitalized population and the responders in terms of type of sports activity or type of graft. There was however a significant female predominance among responders (p = 0.01). Mean follow-up was 13.9 ± 2.9 months. Reconstruction methods were: hamstring graft 54%, free patellar graft 43%, MacIntosh fascia lata 2%, MacIntosh quadriceps 1%. The main activity was a pivot sport for 74% of the athletes. Male gender predominated: 77%. There was no difference regarding postoperative training, but competition level was achieved more readily by males (65% versus 54%, p = 0.0038), since more females stated resumption of competition was not an objective. It was also noted that resumption of training occurred earlier for gliding sports than for pivot–contact sports (7.32 ± 2.09 months versus 8.23 ± 2.66 months, p = 0.021). The presence of a lateral reinforcement did not have a significant impact on resumption of sports activities which was more frequent in the hamstring group than the patellar group (16% versus 7%, p < 0.0001) and more frequent in the pivot–contact sports (p = 0.0039). Regarding the role of the surgical technique, resumption of training and competition was better after hamstring plasty compared with patellar tendon plasty for follow-up less than or equal to 12 months (p = 0.0009 and 0.0001 respectively). The subjective IKDC score was also significantly better in the hamstring group for the period considered (p = 0.0006). The differences observed early in the followup resolved over time and no significant difference was observed at 18 and 22 months. Regarding the MacIntosh fascia lata plasty, resumption of competition was significantly earlier (7.67 ± 1.87 months) compared with hamstring plasty (9.69 ± 2.58 months) and patellar tendon plasty (9.65 ± 3 months). Resumption of training (90%) and competition (76%) was also better with the MacIntosh fascia lata plasty compared with the two other techniques but the difference was not significant. These differences, in favor of the MacIntosh fascia lata plasty, might have been due to a recruitment bias since the level of the sports activities was significantly higher in the MacIntosh population than in the populations of the other two methods. Conclusion. – This study is of particular interest because of the size of the homogeneous study population resulting from the highly selective recruitment of athletes at the CERS. This study is generally in agreement with prior data in the literature, particularly concerning the rate of resumed training one year after surgery. This study shows that the patellar tendon plasty reaches maturity more slowly than the hamstring plasty although the two techniques yielded comparable results at 18 months for all criteria studied. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Ligament croisé antérieur ; Ligamentoplastie ; Reprise du sport Keywords: Anterior cruciate ligament; Ligamentoplasty; Resumption of sports activities
1. Introduction La reprise du sport, après ligamentoplastie du LCA chez le sportif, ne saurait être envisagée avant le quatrième mois postopératoire compte tenu de l’amoindrissement des qualités de résistance du néo-ligament en rapport avec les phénomènes de ligamentisation décrits par Amiel et Kuiper [1]. Par ailleurs, pour s’effectuer dans les meilleures conditions, la reprise sportive requiert une récupération optimale des qualités articulaires, musculaires et neuromusculaires afin de limiter le risque de rupture itérative, même si, on le sait, un certain nombre d’échecs résulte d’une erreur de positionnement du transplant [5]. Précisons, à ce sujet, que le niveau d’engagement du sportif compétiteur dans sa pratique et l’intensité des contraintes liées au niveau sportif augmentent, vraisemblablement, non seulement le risque de rupture itérative du LCA du genou opéré, par une relation de cause à effet directe mais également, indirectement, celui de rupture controlatérale par un
phénomène de surprotection du côté opéré aux dépens du côté sain. Afin de réduire ces risques inhérents à la reprise sportive, nous proposons, outre les séjours de rééducation en postopératoire, des programmes de réadaptation associant un travail de renforcement musculaire couplé à un travail de préparation physique. Les exercices de réadaptation sur le terrain sont primordiaux, dans la mesure où ils visent à améliorer les capacités fonctionnelles à l’extérieur (qualité du cycle de course, maîtrise des déplacements multidirectionnels, travail spécifique. . .) et à augmenter la confiance du sportif vis-à-vis de son genou opéré. Il n’est pas rare de constater, chez les sportifs ayant repris la course trop prématurément ou sans contrôle extérieur, l’installation d’un mauvais schéma de course, avec surprotection du genou opéré faute d’une récupération musculaire et neuromusculaire suffisante. Il importe alors de requérir toute la pédagogie du préparateur physique pour en obtenir progressivement la correction.
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Afin d’améliorer la qualité de notre prise en charge rééducative en matière de ligamentoplastie du LCA du sportif, nous avons cherché à établir un état des lieux concernant la reprise sportive en fonction du sexe, du type d’intervention réalisée et du type de sport pratiqué. 2. Méthode Nous envoyons systématiquement à tous les sportifs admis au CERS dans le cadre d’un programme de rééducation– réadaptation après ligamentoplastie du LCA, quel que soit le recul par rapport à l’intervention, un questionnaire permettant de connaître les délais de reprise de l’entraînement et de la compétition, le retour au niveau antérieur, l’existence de douleurs et l’évaluation des capacités physiques antérieures sur une échelle numérique (où 100 représente une récupération fonctionnelle complète, antérieurement à la blessure). À l’envoi du questionnaire est joint un score IKDC subjectif permettant de mieux apprécier la récupération fonctionnelle selon l’auto-évaluation du sportif. L’enquête que nous avons réalisée porte sur les questionnaires recueillis entre le 1er janvier 2004 et le 31 octobre 2005 correspondant à des patients hospitalisés entre 1er janvier 2003 et le 1er octobre 2004. 3. Résultats 3.1. Données générales sur la population Durant la période considérée, 2248 sportifs ont été hospitalisés au CERS dans le cadre d’une ligamentoplastie du LCA. La provenance géographique des patients est diverse, issue de l’ensemble du territoire national, et correspond à 314 prescripteurs, avec une activité liée à la plastie du LCA très variée puisque certains d’entre eux nous ont adressé plus de 100 patients tandis que la majorité nous a adressé moins de cinq patients pour la période correspondant à l’étude. Mais globalement, l’origine de nos sportifs est relativement homogène puisque les 15 plus « gros prescripteurs » nous ont adressé 40 % des patients. Le niveau sportif se répartit de la fac¸on suivante : 9 % pratiquent à un niveau international, 40 % à un niveau national, 46 % à un niveau régional et 5 % pratiquent un métier du sport. La pratique sportive se répartit de la fac¸on suivante : 29 % pratiquent le rugby, 22 % le football, 10 % le handball, 10 % le ski, 6 % le basket, 3 % le volley, 1 % le tennis et 21 % un autre sport. Concernant l’intervention, 52 % ont eu un transplant libre au DIDT, dont 10 % avec un renfort extra-articulaire de type Lemaire, 43 % ont eu une plastie par TLTR, dont 3 % avec un renfort extra-aticulaire type Lemaire, 2 % ont eu un MacIntosh quadriceps (MIQ) et 3 % un MacIntosh fascia lata (MIFL). Il n’existe pas de différence significative en fonction du niveau sportif pour les trois techniques opératoires suivantes : TLTR, DIDT, MIQ. En revanche, la technique MIFL est associée à un niveau sportif plus élevé (Fig. 1) avec 17 % de sportifs de niveau international et 61 % de niveau national contre 9 %
Fig. 1. Répartion des sujets selon le niveau sportif en fonction de la technique opératoire.
et 40 %, en moyenne, pour les autres techniques opératoires (p < 0,01). 3.2. Caractéristiques de la population ayant répondu au questionnaire Neuf cent soixante-neuf sportifs ont répondu au questionnaire. Les sportifs se répartissent de la fac¸on suivante : 747 sont de sexe masculin et 222 de sexe féminin. La proportion de sportifs de sexe féminin est légèrement augmentée dans le groupe ayant répondu au questionnaire (23 % contre 19 %, p = 0,01). Il n’existe pas de différence significative concernant la répartition selon le type d’intervention. Il en est de même pour ce qui concerne la répartition selon le type de sport sauf pour le tennis qui est mieux représenté dans la population ayant répondu au questionnaire (3 % contre 1 %). Le recul moyen par rapport à l’intervention est de 14 ± 2,9 mois et se répartit plus précisément de la fac¸on suivante : 47 % sont à 12 mois, 36 % s’inscrivent dans un recul compris entre 13 et 17 mois, 12 % entre 18 et 22 mois et 5 % au delà de 22 mois (Fig. 2). L’entraînement a été repris dans 85 % des cas au moment de l’enquête (1 % des sportifs se disant non concernés) avec un recul moyen par rapport à l’intervention de 7,9 ± 2,86 mois. La compétition a été reprise dans 62 % des cas (6 % se disant non concernés) dans un délai de 9,45 ± 2,73 mois en moyenne après l’intervention. Quarante pour cent des sportifs sont revenus au niveau antérieur au moment de l’enquête. Le score moyen de l’IKDC subjectif est de 84,39 ± 12,62, 44 % des scores étant supérieurs ou égaux à 90/100.
Fig. 2. Répartition de la population ayant répondu au questionnaire en fonction du recul par rapport à l’intervention.
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La prévalence des douleurs est de 26 % des sportifs pour un seuil douloureux arbitrairement fixé supérieur ou égal à 3/10 et de 5,6 % pour un seuil de significativité fixé supérieur à 5/10 sur l’échelle numérique de la douleur où 10 représente la douleur maximale imaginable. 3.3. Rôle du sexe La reprise des entraînements s’effectue respectivement à hauteur de 85 % pour le sexe masculin versus 82 % pour le sexe féminin, la différence n’étant pas significative. Il en va autrement pour ce qui concerne la reprise de la compétition qui intervient dans 65 % des cas pour le sexe masculin versus 54 % pour le sexe féminin, la différence étant significative (p = 0,0038) mais 11 % des femmes ne se disent pas concernées par cette question contre 4 % des hommes (p = 0,0001), ce qui relativise cette différence. Le retour au niveau antérieur est de 41 % dans le groupe masculin versus 36 % dans le groupe féminin, la différence n’étant pas significative. Le niveau douloureux moyen est légèrement plus élevé dans la population féminine mais pas de fac¸on significative (2,10 ± 1,81 versus 1,87 ± 1,81). La prévalence des douleurs est, cependant, significativement plus élevée chez le sexe féminin pour un seuil de douleur supérieur ou égal à 3/10 sur l’échelle numérique avec 34 % de douleurs versus 26 % chez le sexe masculin (p = 0,02). Lorsque l’on s’intéresse aux « fortes douleurs » avec un seuil de significativité placé arbitrairement à plus de 5/10, la prévalence des douleurs n’est pas différente entre les deux sexes (6 % pour le sexe féminin versus 5 % pour le sexe masculin). Il existe une différence significative en faveur du sexe masculin pour l’auto-évaluation de la récupération des capacités sportives antérieures sur l’échelle de 0 à 10 (7,71 ± 1,87 versus 7,17 ± 2,25, p = 0,0003), pour le score IKDC subjectif (85,39 ± 11,56 versus 81,02 ± 15,2, p < 0,0001). Par ailleurs, le pourcentage d’IKDC subjectif (supérieur ou égal à 90/100) est de 47 % pour le sexe masculin versus 35 % pour le sexe féminin (p = 0,002). 3.4. Rôle du type de sport pratiqué Le rugby, le football, le handball et le basket ball ont été regroupés sous la rubrique sports pivot–contacts (PC), correspondant à 617 sportifs, dont 26 % sont de sexe féminin. Le recul par rapport à l’intervention au moment de l’enquête est de 13,9 ± 2,86 mois. Pour cette population de sportifs, l’entraînement a été repris à hauteur de 81 % dans un délai de 8,23 ± 2,66 mois, la compétition à hauteur de 69 % dans un délai de 9,61 ± 2,74 mois et 36 % des sportifs ont retrouvé leur niveau antérieur au moment de l’enquête. Concernant la douleur, 28 % l’évaluent comme étant supérieure ou égale à 3/10 et 6,7 % comme étant supérieure à 5/10. Le score IKDC subjectif est de 85,35 ± 12,52 (558 réponses) et 48 % des scores sont supérieurs ou égaux à 90/100. Comparativement aux sports PC, le délai de reprise de l’entraînement pour les sports de glisse (n = 103) est significati-
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vement raccourci 7,32 ± 2,09 mois (p = 0,021), ce qui n’est pas le cas pour les sports de raquette (n = 39) ni pour le judo (n = 27) dont le délai de reprise est respectivement de 8,02 ± 1,73 mois et de 8,77 ± 2,32 mois. Le délai de reprise de la compétition n’est pas significativement modifié pour ces mêmes sports par rapport aux sports PC. Le taux de reprise de la compétition est, néanmoins, moins bon pour les sports de glisse (42 %, p < 0,0001), voire pour les sports de raquette (54 %, p = 0,076 à la limite de la significativité) mais le pourcentage de sportifs se disant non concernés par la question reste élevé (respectivement 28 % et 8 %) ce qui explique vraisemblablement cette différence avec les sports PC. Concernant la prévalence des douleurs, il n’existe pas de différence significative par rapport aux sports PC. 3.5. Renfort extra-articulaire Il apparaît, dans notre étude, que l’utilisation d’un renfort extra-articulaire de type fascia lata est conditionnée, pour la population de sportifs considérée, par au moins deux facteurs : le type de transplant utilisé et le type de sport pratiqué. L’existence d’un renfort articulaire est en effet plus fréquemment associée à la plastie au DIDT qu’à la plastie au TLTR (16 % versus 7 %, p < 0,0001) et plus fréquemment rencontrée dans les sports PC que dans les sports de glisse (12 % versus 2 %, p = 0,0039). Il ne semble pas exister d’impact négatif d’un renfort extraarticulaire sur la reprise du sport. En effet, la comparaison des deux sous-groupes DIDT-L (n = 84) versus DIDT (n = 436) ne permet pas d’objectiver de différence significative, même s’il existe un léger avantage pour le groupe sans renfort extra-articulaire pour la plupart des paramètres étudiés. Si la prévalence de la douleur (≥ trois) est analogue dans les deux groupes : 26 % dans le groupe DIDT-L versus 25,4 % dans le groupe DIDT, elle est respectivement de 9,1 % versus 4,8 % lorsque le seuil est supérieur à 5/10, les différences n’étant pas significatives (Tableau 1). La comparaison des deux sous-groupes opérés selon la technique TLTR versus TLTR-L aboutit aux mêmes constations mais l’existence d’une petite différence significative dans le recul par rapport à l’intervention entre les deux sous-groupes ne permet pas de valider les résultats de la comparaison. Tableau 1 Comparaison DIDT-Lemaire versus DIDT (NS = p > 0,05).
Reprise entraînement Délai entraînement (mois) Reprise compétition Délai compétition (mois) Retour au niveau antérieur Niveau douloureux moyen Prévalence douleur ≥ 3/10 Prévalence douleur > 5/10 IKDC subjectif IKDC subjectif ≥ 90/100 Recul/intervention (mois)
DIDT n = 436
DIDT-L n = 84
STAT
88 % 7,88 ± 2,60 66 % 9,49 ± 2,52 42 % 1,82 ± 1,79 25,4 % 9,1 % 85,59 ± 11,96 (404 retours) 49 % 14,06 ± 2,67
87 % 8,31 ± 3,17 68 % 9,7 ± 3,1 36 % 1,97 ± 2,14 26 % 4,8 % 85,63 ± 10,99 (77 retours) 48 % 14,48 ± 3,49
NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS
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3.6. Rôle de la technique opératoire Pour plus de rigueur dans l’analyse des résultats, les réponses au questionnaire ont été réparties en fonction du recul par rapport à l’intervention. Aussi avons-nous pu comparer les deux techniques les plus fréquemment utilisées, à savoir TLTR et DIDT avec ou sans renfort extra-articulaire à 12 mois, entre 13 et 17 mois, et entre 18 et 22 mois. À 12 mois, les groupes se répartissent de la fac¸on suivante : 235 sportifs ont été opérés selon la technique au DIDT contre 213 selon la technique au TLTR. Il existe une différence significative en faveur du groupe DIDT pour la reprise de l’entraînement et de la compétition, respectivement 87 % versus 74 % (p = 0,0009) et 60 % versus 53 % (p = 0,0001). Le pourcentage de sportifs « non concernés » par la reprise de la compétition est de 9 % dans le groupe DIDT versus 6 % dans le groupe TLTR (NS). La différence observée concernant le retour au niveau antérieur pour les deux techniques n’est pas significative : 41 % pour DIDT versus 32 % pour TLTR. Si le taux de reprise du sport est meilleur à 12 mois pour le groupe DIDT, les délais de reprise de l’entraînement et de la compétition ne sont pas différents, respectivement de 7,8 mois et 9,3 mois pour le groupe DIDT versus de 7,7 mois et de 9 mois pour le groupe TLTR. Le score IKDC subjectif permet d’objectiver une différence significative en faveur du groupe DIDT avec un score de 86 ± 11,10 % contre 82 ± 13,14 % pour le groupe TLTR (p = 0,0006). La proportion d’IKDC supérieure ou égale à 90/100 est de 47 % dans le groupe DIDT versus 35 % dans le groupe TLTR, la différence étant significative (p = 0,0058). Entre 13 et 17 mois, la répartition de la population s’effectue de la fac¸on suivante : 225 sportifs ont été opérés selon la technique au DIDT contre 122 selon la technique au TLTR. Le recul moyen par rapport à l’intervention est de 14,25 ± 1,31 mois dans le premier groupe versus 13,98 ± 1,30 mois dans le second (NS). Les différences observées à 12 mois tendent à se niveler avec le temps. Il existe encore une légère différence en faveur du groupe DIDT pour la reprise de l’entraînement : 89 % versus 84 % pour le TLTR et pour la reprise de la compétition : 70 % versus 60 % pour le TLTR, mais ces différences ne sont plus significatives. Le pourcentage de sportifs « non concernés » par la reprise de la compétition est identique dans les deux groupes (5 %). Il n’existe pas de différence concernant le retour au niveau antérieur pour les deux techniques : 40 % pour DIDT versus 41 % pour TLTR. Les délais de reprise du sport ne diffèrent pas entre les deux techniques. Les différences se situent essentiellement sur un plan subjectif. Le score IKDC subjectif est, en effet, le seul paramètre qui demeure significativement plus élevé dans le groupe DIDT à savoir 85,10 ± 12,26 versus 81,51 ± 14,69 dans le groupe TLTR (p = 0,022). La proportion de score IKDC subjectif supérieur ou égal à 90/100 est de 47 % dans le groupe DIDT versus 35 % dans le groupe TLTR, la différence étant à la limite de la significativité (p = 0,055). Entre 18 et 22 mois, la répartition de la population s’effectue de la fac¸on suivante : 73 sportifs ont été opérés selon la tech-
Fig. 3. Reprise de l’activité sportive fonction du temps pour le TLTR-L.
nique au DIDT contre 48 selon la technique au TLTR. Le recul moyen par rapport à l’intervention est de 18,72 ± 0,92 mois dans le premier groupe versus 18,97 ± 1,30 mois dans le second (NS). La reprise de l’entraînement s’effectue à hauteur de 88 % pour le groupe DIDT versus 90 % pour le groupe TLTR, la différence n’étant pas significative. Il en est de même concernant la reprise de la compétition qui intervient respectivement à hauteur de 72 % versus 73 %. Le pourcentage de sportifs « non concernés » par la reprise de la compétition n’est pas statistiquement différent entre les deux groupes, pas plus que le pourcentage de retour au niveau antérieur qui est de 44 % dans le groupe DIDT versus 54 % dans le groupe TLTR. Le score IKDC subjectif est quasiment identique dans les deux groupes 85,69 ± 11,84 pour DIDT versus 85,84 ± 11,23 pour TLTR. La proportion de score IKDC subjectif supérieur ou égal à 90 % est de 50 % dans le groupe DIDT versus 56 % dans le groupe TLTR, la différence n’étant pas significative. Lorsqu’on analyse, pour chacune des deux techniques opératoires prises isolément, l’évolution dans le temps du taux de reprise de l’entraînement, de la compétition et le retour au niveau antérieur (Fig. 3 et 4), il n’apparaît pas de différence significative dans le groupe DIDT entre 12 mois et 18–22 mois, sauf en ce qui concerne la reprise de la compétition qui passe de 60 à 72 % (p = 0,036). A contrario, le groupe TLTR progresse de fac¸on significative sur les trois paramètres ; le taux de reprise de l’entraînement passe ainsi de 74 à 90 % (p = 0,027), celui de la compétition de 53 à 73 % (p = 0,017) et celui du retour au niveau antérieur de 32 à 54 % (p = 0,0063). L’ensemble de ces résultats semble attester d’une maturation clinique plus lente de la technique TLTR comparativement à la technique DIDT pour laquelle la progression fonctionnelle entre 12 et 18–22 mois est plus faible. Il existe un parallèle entre les modalités de la reprise sportive et l’évolution de la douleur dans le temps, pour les deux
Fig. 4. Reprise de l’activité sportive fonction du temps pour le DIDT-L.
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techniques opératoires considérées (avec ou sans renfort extraarticulaire) puisque la douleur, mesurée sur échelle numérique de 0 à 10, est légèrement plus élevée dans le groupe TLTR par comparaison au groupe DIDT et ce à la limite de la significativité. En effet, à 12 mois, le niveau douloureux moyen mesuré sur échelle numérique est en effet de 1,96 ± 1,77 pour le groupe TLTR versus 1,65 ± 1,82 pour le groupe DIDT (p = 0,068). Entre 13 et 17 mois, il est respectivement de 2,28 ± 1,95 versus 1,87 ± 1,84 (p = 0,053). À 18–22 mois, la différence n’est plus significative avec un niveau douloureux de 2,13 ± 1,86 dans le groupe DIDT versus 1,69 ± 1,73 dans le groupe TLTR. Par ailleurs, si la prévalence des douleurs entre 13 et 17 mois pour un seuil de significativité fixé supérieur ou égal à 3/10 est de 40 % dans le groupe TLTR versus 25 % dans le groupe DIDTL la différence étant significative (p = 0,005), il n’existe pas de différence entre les deux techniques opératoires concernant les « douleurs fortes » (seuil supérieur à 5/10), la prévalence étant de 7 % dans le groupe TLTR versus 5 % dans le groupe DIDT pour la même période considérée. Il est possible que les différences observées, concernant la reprise du sport, entre les deux techniques chirurgicales, entre un an et un an et demi de l’intervention, soient directement ou indirectement liées aux douleurs, a priori plus fréquentes avec la technique TLTR, au niveau de l’appareil extenseur. Notons, au passage, que la conduite de la rééducation, surtout durant les trois à quatre premiers mois, est primordiale pour en limiter l’incidence. 3.7. Quid de la plastie au Mac Intosh fascia lata (MIFL) ? Pour ce qui concerne le groupe de sportifs opérés selon la technique de MIFL (n = 21), l’analyse des résultats objective, pour un recul moyen de 13,9 ± 1,63 mois, un taux de reprise de 90 % pour l’entraînement, de 76 % pour la compétition avec un retour au niveau antérieur de 52 %. La différence n’est pas significative avec le groupe DIDT dont les taux de reprise sont respectivement de 88, 66 et 41 %, pour un recul moyen de 14,13 ± 2,82 mois. Il n’existe pas davantage de différence statistiquement significative lorsque la comparaison s’effectue avec le groupe TLTR, dont les taux de reprise sont respectivement de 79, 57 et 37 %. S’il n’existe pas de différence à 12 mois et au-delà quant au taux de reprise sportive, les délais de retour sur le terrain semblent raccourcis, bien que de fac¸on non significative, la reprise de l’entraînement pour le groupe opéré selon la technique MIFL étant de 7,58 ± 3,16 mois (contre 8,28 ± 2,54 mois pour DIDT et contre 8,24 ± 2,81 pour TLTR). La reprise de la compétition s’effectue dans des délais significativement réduits par rapport aux deux autres techniques, soit à 7,67 ± 1,87 mois contre 9,69 ± 2,58 mois pour DIDT (p = 0,0004) et contre 9,65 ± 3 mois pour TLTR (p = 0,0029). Néanmoins ces résultats sont à relativiser compte tenu de la petite taille du groupe MIFL. Par ailleurs, le niveau sportif est significativement plus élevé dans le groupe MIFL, représentant un facteur pouvant accélérer le retour sur le terrain, biaisant ainsi la comparaison.
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4. Discussion À un an de l’intervention et au-delà, la reprise de l’activité sportive n’est pas conditionnée par le sexe, les délais de retour sur le terrain étant comparables de même que les taux de reprise du sport. Le taux de reprise de la compétition est moins favorable pour le sexe féminin et ce, vraisemblablement pour des raisons étrangères à la récupération fonctionnelle. Il faut noter des résultats subjectifs un peu moins bons dans le sexe féminin (IKDC subjectif, taux d’IKDC subjectif supérieur ou égal à 90/100, prévalence accrue de douleurs de faibles intensités). Comme l’ont montré d’autres études, citées par Anderson et al. [2], le recours à une plastie extra-articulaire n’altère en rien les modalités de la reprise du sport. La question est donc de savoir si l’association d’un renfort externe à la réfection du LCA permet de réduire ou non l’incidence des ruptures itératives vraies, notamment au moment de la reprise du sport. Si tel est le cas, la réalisation d’un renfort extra-articulaire pourrait se justifier pour certaines indications à discuter. La plastie au TLTR et la plastie au DIDT donnent, selon la plupart des études, des résultats fonctionnels analogues [2–4,6]. Il semblerait cependant que la plastie au TLTR acquière sa maturité clinique plus lentement que celle au DIDT avec un taux de reprise du sport et une appréciation subjective meilleurs dans le groupe DIDT à 12 mois, les différences étant inexistantes à partir de 18 mois. Ces différences pourraient résulter d’une récupération quadricipitale un peu plus lente et d’une prévalence des douleurs accrues dans le groupe TLTR par rapport au groupe DIDT durant la première année qui suit l’intervention [3,4,6]. 5. Conclusion Les points faibles de cette étude sont ceux inhérents à toute enquête. Surtout, nous pouvons regretter l’absence de données cliniques ou paracliniques objectives venant corroborer les données du questionnaire. Les points forts reposent sur la taille importante de la population et celle de certains sous-groupes (DIDT/TLTR. . .) ainsi que sur l’homogénéité de la population (sportifs compétiteurs jeunes). Par ailleurs, cette enquête est assez représentative de l’activité médicochirurgicale franco-franc¸aise en matière de ligamentoplastie du LCA, dans la mesure où les sportifs, que nous rééduquons, proviennent de l’ensemble du territoire national, avec, il est vrai, quelques disparités selon les régions. Références [1] Amiel D, Kuiper S. Experimental studies on anterior cruciate ligament grafts: histology and biochemistry. In: Daniel D, Akeson W, O’Connor J, editors. Knee ligaments, structure, function, injury and repair. New York: Raven Press; 1990. p. 379–88. [2] Anderson AF, Snyder RB, Lipscomb AB. Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med 2001;29:272–9.
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[3] Feller JA, Webster KE. A randomized comparison of patellar tendon and Hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2003;31:564–73. [4] Pinczewski LA, Deehan DJ, Salmon LJ, Russel VJ, Clingeleffer A. A fiveyear comparison of patellar tendon versus four-strand Hamstring tendon autograft for arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 2002;30:523–36.
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