- Email: [email protected]
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance
Modele +
ARTICLE IN PRESS
SAGF-504; No. of Pages 7 La Revue Sage-Femme (2018) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance夽 Reprint of: Compliance to the color codes protocol according to the indication of cesarean and to the decision-to-delivery interval S. Deltombe-Bodart a,∗, A. Grabarz a, N. Ramdane c, V. Delporte a, S. Depret a, P. Deruelle a,b, C. Garabedian a,b a
Département d’obstétrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, centre hospitalier universitaire de Lille, 59000 Lille, France b EA 4489, université de Lille, santé périnatale et environnement, 59000 Lille, France c EA 2694, département de biostatistiques, université de Lille, centre hospitalier universitaire de Lille, santé publique, épidémiologie et qualité de la santé, 59000 Lille, France Rec ¸u le 2 octobre 2017
MOTS CLÉS Césarienne en urgence ; Code couleur ; Délai décision-naissance ; Travail
Résumé Objectif. — Évaluer le respect de l’application du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et du délai décision-naissance (DDN) selon le code couleur, l’opérateur et la période. Méthode. — Étude rétrospective monocentrique incluant les patientes ayant accouché par césarienne en cours de travail de singleton après 37 SA entre 2015 et 2017. Trois groupes ont été constitués : les césariennes en code vert, orange et rouge. Nous avons comparé dans ces 3 groupes les caractéristiques de la population et les données obstétricales. A posteriori, nous avons établi un code couleur réévalué et analysé la concordance entre le code initial et réévalué. Le respect du DDN en fonction de l’indication de césarienne, du code couleur, du grade de l’opérateur et de la période nocturne ou diurne a été étudié.
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.06.009. Cet article a fait l’objet d’une première publication dans Gynécologie obstétrique fertilité & sénologie 2018;46(7—8):575—579. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.06.009. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Deltombe-Bodart). 夽
https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002 1637-4088/© 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
S. Deltombe-Bodart et al. Résultats. — Huit cent quatre-vingt-un patientes ont été incluses dont 303 (34 %) ayant eu une césarienne code vert, 353 (40 %) code orange et 225 (26 %) code rouge. Il y avait une concordance significative entre les codes couleur initiaux et réévalués avec un test de concordance Kappa IC 95 % 0,95 (0,93-0,97). Les DDN ont été respectés avec respectivement 37 ± 20 min pour les césariennes code vert, 20 ± 6 min pour les césariennes code orange et 12 ± 3 min pour les césariennes code rouge avec respect du DDN selon le code couleur. Le DDN moyen était similaire selon l’opérateur et la période. Conclusion. — Nous observons dans notre étude un respect du code couleur en fonction de l’indication de césarienne et un respect du DDN quel que soit l’horaire de réalisation et l’opérateur. © 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Emergency cesarean section; Color code; Decision-to-delivery interval; Labour
Abstract Objective. — Evaluation of the compliance of the color codes protocol according to the indication of ceasarean section and on the decision-to-delivery interval according to the color code, the operator and the period. Methods. — This is a retrospective monocentric study including women who had to undergo an emergency cesarean section after 37 weeks of amenorrhea in the Jeanne-de-Flandre hospital between 2015 and 2017. Three groups were created: cesarean section with green code, orange code and red code. We compared population characteristics and obstetrical data, then drew up a reassessed color code and analyzed the correspondence between the initial color code and the reassessed one. Finally, we considered the respect of decision-to-delivery interval according to color code, operator level and period. Results. — Eight hundred and eighty-one patients were included, amongst which 303 (34%) fell into the green c-section, 353 (40%) into the orange c-section and 225 (26%) into the red csection. In the three groups, there was a significant consistency between the initial color code and the reassessed one, with a kappa agreement test of 95% 0.95 (0.93-0.97). The average decision-to-delivery interval was 37 ± 20 min for the green c-section, 20 ± 6 min for the orange c-section and 12 ± 3 min for the red c-section with a significant respect of the decision-todelivery interval according to color code P < 0.001. The decision-to-delivery interval was similar considering the operator level and the period. Conclusion. — In our study, we observed the compliance with color code regarding the indication of ceasarean section and the respect of the decision-to-delivery interval whatever the time of occurrence and the operator. © 2018 Published by Elsevier Masson SAS.
Liste des abréviations AG AMP ARCF DDI DDN HRP IMC
anesthésie générale aide médicale à la procréation anomalies du rythme cardiaque fœtal délai décision d’extraction-incision délai décision d’extraction-naissance hématome rétro-placentaire index de masse corporelle
1. Introduction Le taux de césarienne en France est estimé à 20,2 % [1]. Les recommandations sur le délai d’exécution des césariennes en urgence sont floues. L’American College of Obstetrics
and Gynecology recommande un délai décision d’extraction naissance (DDN) de 30 min en cas d’urgence maternelle ou fœtale [2]. En France, le Collège national des gynécologues obstétriciens franc ¸ais n’a pas fait de telles recommandations à ce jour. Certains auteurs ont proposé de classer les indications de césarienne en fonction de leur degré d’urgence en cours de travail. Initialement, Lucas et al. en 2000 proposaient une classification en trois groupes : les césariennes très urgentes, urgentes et non urgentes [3]. Puis les codes couleurs ont été introduits afin d’avoir une gestion optimale de l’urgence grâce à une meilleure communication, de réduire le délai décision d’extraction-naissance (DDN) et d’améliorer le pronostic néonatal et maternel. Il a été décrit pour la première fois en France en 2003 par Dupuis et al. [4] et mis en place dans notre centre en 2012. Les travaux de Faro et al. [5] et ceux du devenir d’enfants nés après
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs rupture utérine [6] ont permis de proposer des délais prenant en compte la tolérance fœtale. Le DDN proposé est de moins d’une heure pour les césariennes code vert, moins de 30 min pour les césariennes code orange et moins de 15 min pour les césariennes code rouge. Huissoud et al. retrouvaient pour les césariennes code orange un DDN moyen de 24 min avec 82,1 % d’objectifs atteints, et pour les césariennes code rouge un DDN moyen de 10,7 min avec 83,3 % d’objectifs atteints [7]. L’introduction des codes couleurs était à l’origine d’une diminution du DDN sans différence selon la période nocturne ou diurne selon Linck et al. [8]. En 2014, Weiner et al. retrouvaient, après une césarienne en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal, suite à l’introduction des codes couleur, une diminution significative des nouveaux nés ayant un pH inférieur à 7,1 de 5,4 % et un Apgar inférieur à 7 à 5 min de 3,5% [9]. Néanmoins, cette procédure réalisée en urgence n’est pas dénuée de risques. En effet, Van Ham montre que les ¨(hémorragie du post-partum ≥ 1500 ¨ complications majeures mL), laparotomie itérative, infection pelvienne, thrombose profonde, sepsis, pneumonie, et troubles de la coagulation) sont significativement plus fréquentes quand la césarienne a lieu en urgence (5,2 %) que quand la césarienne a lieu avant le travail (2,6 %) [10]. Il est donc important de respecter les codes couleur en fonction des indications de césarienne [12]. Ainsi, l’objectif principal de cette étude était d’évaluer le respect à la fois de l’application du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne, mais aussi le délai décision d’extraction-naissance selon le code couleur, l’opérateur et la période.
2. Méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique (CHU Lille, France) incluant toutes les patientes ayant accouché par césarienne en cours de travail de singleton après 37 SA entre janvier 2015 et avril 2017. La maternité Jeannede-Flandre est une maternité de niveau 3 et est la plus importante maternité de France métropolitaine. Ont été exclues dans cette étude les césariennes programmées devenues urgentes, les présentations autres que céphaliques et les grossesses multiples. L’étude a été approuvée par le comité local de la CNIL (Commission nationale de l’informatique et des libertés, avis no DEC16-206). Le protocole dans notre centre est inspiré de celui décrit par Dupuis et al. [4]. Il a été rédigé par les médecins du service et validé en réunion de protocole. Il est également diffusé en ligne et dans des livres de poche distribués aux internes et chefs de clinique. Ce protocole est connu et accepté de tous, aucune modification n’a été faite depuis sa création en 2012. Les indications de césarienne selon le code couleur et les objectifs de DDN de notre protocole sont repris dans le tableau en Annexe 1. Pour les césariennes code rouge, l’objectif de DDN, suite à une discussion entre praticiens du centre lors de l’établissement du protocole, est inférieur à 20 min contrairement à Dupuis et al. qui proposaient 15 min. Pour les césariennes code vert, aucun délai n’a été fixé pour ce code couleur contrairement à Dupuis et al. qui proposaient un délai de 60 min. Les actes à ne pas réaliser en urgence ne sont pas précisés dans le
3
protocole. Le protocole reprend pour les césariennes code rouge le rôle de chaque intervenant (anesthésiste, interne d’obstétrique, obstétricien, sage femme, infirmier anesthésiste, aide-soignant) qui sont de garde sur place. Celles qui concernaient la population étaient l’âge maternel, l’indice de masse corporel (IMC) maternel avant la grossesse calculée selon la formule poids en kg/(taille2 ) en mètre, la parité, l’existence d’un utérus cicatriciel, le recours à l’aide médicale à la procréation (AMP), la consommation de tabac pendant la grossesse recueillie de fac ¸on binaire. Au niveau obstétrical, on notait la présence d’un déclenchement du travail, d’une anesthésie avant la décision de césarienne et d’une extraction instrumentale pendant la césarienne. Nous avons ensuite recherché dans le dossier obstétrical le code couleur initial de la césarienne et établi un code couleur réévalué selon les informations disponibles dans le dossier : enregistrement du rythme cardiaque fœtal, partogramme et données échographiques. L’évaluation a été réalisée a posteriori, sur dossier obstétrical papier par l’une des trois internes de gynécologie obstétrique de 8e semestre ayant fait le recueil et sans lecture croisée. Les indications de code couleur étaient réévaluées selon le protocole de service précédemment décrit et la situation clinique. Nous avons de plus évalué le délai de 15 min proposé par Dupuis et al. et les facteurs de non respect de celui-ci afin de comparer nos résultats à la littérature. Pour chaque patiente, les délais décision d’extraction incision (DDI) et DDN ont été évalués. Enfin nous avons noté si l’opérateur était un interne ou un senior et si la césarienne était réalisée par l’équipe de garde, c’est-à-dire, entre 20 h et 8 h la semaine ou le week-end. Sur la période de l’étude, plusieurs équipes d’internes et de chefs de clinique se sont succédées. Statistiques : les données étaient recueillies dans le dossier obstétrical papier a posteriori. Les qualitatives sont présentées en effectif et en pourcentage. Les données quantitatives sont exprimées par la moyenne, l’écart-type, la médiane et l’intervalle interquartile. La normalité de ces paramètres a été vérifiée graphiquement et par le test du Shapiro-Wilk. Les trois groupes de couleurs sont comparés sur les paramètres qualitatifs par le test du Chi2 ou du Fisher exact. Pour la comparaison des paramètres quantitatifs, soit le test du Kruskal-Wallis, soit une analyse de la variance ont été réalisés. Pour la comparaison, des différents délais selon les ¨ ¨pérateur e ¨t équipe items ¨senior ¨, o de garde ¨, a été utilisé le test U de Mann-Whitney. La concordance entre le code couleur initial et le code couleur réévalué est évaluée par le coefficient de Kappa. Le seuil de significativité retenu est fixé à 5 %. L’analyse statistique est réalisée à l’aide du logiciel SAS, version 9.4.
3. Résultats Huit cent quatre-vingt-un patientes ayant eu une césarienne en cours de travail ont été incluses. Parmi ces patientes, 303 (34 %) ont eu une césarienne code vert, 353 (40 %) une code orange et 225 (26 %) une code rouge. Pendant la durée de l’étude, il y a eu 12 342 naissances soit un taux de césarienne code rouge sur nombre de naissance de 1,8 %.
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
4
S. Deltombe-Bodart et al. Tableau 1
Caractéristiques de la population.
Âge (année) IMC (kg/m2 ) Primipare PMA Tabac Utérus cicatriciel Déclenchement
Toutes les césariennes n = 881
Code vert n = 303
Code orange n = 353
Code rouge n = 225
p
31 ± 7 26 ± 6 596 68 % 86 10 % 130 15 % 152 17 % 463 53 %
30 ± 5 27 ± 7 223 74 % 28 9% 40 13 % 53 17 % 184 60 %
31 ± 6 26 ± 6 234 66 % 40 11 % 49 14 % 70 20 % 180 60 %
32 ± 10 25 ± 6 139 62 % 18 8% 41 18 % 29 13 % 99 44 %
0,03 0,09 0,01 0,4 0,2 0,09 < 0,0005
IMC : indice de masse corporelle ; PMA : procréation médicalement assistée ; Résultats exprimés en moyenne ± déviation standard et en n (%); gras: résultats significatifs.
Tableau 2
Type d’anesthésie selon les codes couleur.
Type d’anesthésie
Toutes les césariennes en urgence
Code vert
Code orange
Code rouge
Péridurale avant la décision de césarienne Anesthésie générale en urgence
881 93 % 20 27,8 % 52 5,9 %
272/303 89,8 % 3/31 10 % 10/303 3,3 %
336/353 95,2 % 3/15 20 % 19/353 5,4 %
210/225 93,3 % 14/15 93 % 23/225 10,2 %
Anesthésie générale en cours de césarienne en complément de l’ALR
ALR : anesthésie locorégionale ; Résultats exprimés en n (%).
Le Tableau 1 représente les caractéristiques de la population. L’âge moyen des patientes était de 31 ± 7 ans avec un âge moyen de 30 ± 5 ans pour les césariennes code vert versus 32 ± 10 ans pour les césariennes code rouge (p = 0,03). L’IMC moyen était comparable entre les groupes. Il y avait davantage de primipares ayant eu un code vert (74 %) par rapport aux autres codes couleur (p = 0,01). Quatre cent soixante-quatre (53 %) césariennes faisaient suite à un déclenchement, avec une proportion plus importante dans les groupes code vert et orange que dans le groupe code rouge (respectivement 60 % dans les groupes code vert et orange versus 44 % en cas de code rouge, p < 0,0005). Le Tableau 2 reprend les types d’anesthésie selon les codes couleur. Huit cent quatre-vingt-un (93 %) patientes avaient une anesthésie avant la césarienne. Le pourcentage par groupe de code couleur était de 89,8 % pour les césariennes code vert (272/303), 95,2 % pour les césariennes code orange (336/353) et 93,3 % en césariennes code rouge (210/225). Pour les patientes n’ayant pas eu d’anesthésie avant la décision de césarienne (n = 72), une anesthésie générale (AG) en urgence a été réalisée chez 20 patientes (27,8 %). Au total, 3/31 (10 %) patientes en code vert ont eu une AG, 3/15 (20 %) dans le groupe code orange et 14/15 (93 %) patientes dans le groupe code rouge. Dans les autres
cas, une anesthésie locorégionale a pu être possible. Pour les patientes ayant eu une anesthésie locorégionale avant la césarienne, une AG complémentaire en urgence a été réalisée chez 3,3 % des patientes ayant une césarienne code vert (10/303), 5,4 % des césariennes code orange (19/353) et 10,2 % des césariennes code rouge (23/225). L’analyse du respect des codes couleur selon l’indication de césarienne retrouvait une concordance significative entre le code couleur initial et le code couleur réévalué avec un test de concordance Kappa global de 0,95 (0,93-0,97) (Tableau 3). Le code était respecté dans 98 % des cas pour les césariennes code vert, dans 96 % pour les césariennes code orange et rouge. Le Tableau 4 montrait le DDI et le DDN en fonction du code couleur. Pour les césariennes code vert, le DDI moyen était de 31 ± 19 min et le DDN moyen de 37 ± 20 min. Pour les césariennes code orange, le DDI moyen était de 15 ± 5 min et le DDN moyen de 20 ± 6 min. Le DDN inférieur à 30 min était respecté dans 95 % des cas. Pour les césariennes code rouge, le DDI moyen était de 9 ± 3 min et le DDN moyen de 12 ± 3 min. Le DDN inférieur à 20 min était respecté dans 97 % des cas. Parmi les césariennes code rouge, 186 (83 %) ont été réalisées avec un DDN inférieur à 15 min, 33 (14 %) césariennes réalisées entre 15 et 20 min et 6 (3 %) césariennes
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele +
ARTICLE IN PRESS
SAGF-504; No. of Pages 7
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs Tableau 3
5
Respect des codes couleur selon l’indication de césarienne.
Code initial
Code réévalué
Code vert n = 303 Code orangen = 353 Code rouge n = 225
Code vert
Code orange
Code rouge
298 98 % 11 3% 0
6 2% 339 96 % 8 3,5 %
0 3 1% 216 96 %
Résultats exprimés en n (%) ; Test de concordance Kappa IC 95 % : 0,95 (0,93-0,97); gras: cas de respect du code couleur correspondant.
Tableau 4 Délai décision d’extraction incision et décision d’extraction naissance moyen en fonction du code couleur et respect du DDN.
DDI DDN Respect du DDN
Code vertn = 303
Code orange n = 353
Code rouge n = 225
31 ± 19 37 ± 20
15 ± 5 20 ± 6 337 95 %
9±3 12 ± 3 219 97 %
Résultats exprimés en min en moyenne ± déviation standard et en n (%) ; DDI : délai décision d’extraction-incision ; DDN : délai décision d’extraction-naissance.
Tableau 5 Répartition des délais supérieurs au délai requis de moins de 15 min pour les césariennes code rouge. Délai décision naissance (min) 15 16 17 18 19 20 21 22 32
Fréquence 13 8 2 7 3 3 1 1 1
Pourcentage 33,3 20,5 5,1 17,9 7,7 7,7 2,6 2,6 2,6
réalisées avec un DDN supérieur à 20 min. Les facteurs responsables d’un DDN supérieur à 15 min étaient un DDI plus long, la présence d’un utérus cicatriciel et un IMC plus élevé. En effet, l’IMC moyen était à 25 lorsque le DDN était respecté et à 29 lorsque le DDN n’était pas respecté pour les césariennes code rouge. L’absence d’anesthésie péridurale avant la décision de césarienne n’était pas responsable d’un DDN supérieur à 15 min. La répartition des délais supérieurs au délai requis est présentée dans le Tableau 5. Au total, 86,5 % des césariennes étaient réalisées par l’interne et 13,5 % par le senior. Parmi les internes, il y avait: 1,7 % de 1e semestre d’internat; 30,7 % de 3e semestre d’internat ; 19,1 % de 7e semestre d’internat, puis environ 7 % par autre semestre d’internat. Le Tableau 6
Tableau 6 Délai décision d’extraction naissance en fonction de l’opérateur et de l’équipe de garde.
Opérateur Interne Senior Horaire Équipe de garde Équipe hors garde
DDN
p
24 ± 16 26 ± 15
0,44 0,44
24 ± 17 23 ± 15
0,73 0,73
Équipe de garde : la semaine de 20h00 à 8h00 et le week-end ; Équipe hors garde : la semaine de 8h00 à 20h00 ; Résultats exprimés en moyenne ± déviation standard.
étudiait le délai décision d’extraction-naissance en fonction de l’opérateur et de l’horaire. Il n’était pas observé de différence de DDN en fonction du grade de l’opérateur ou de l’horaire de réalisation de la césarienne
4. Discussion Les codes couleur ont été introduits afin de diminuer la morbi-mortalité néonatale [9] et maternelle [12]. Dans notre étude, nous retrouvons un respect du code couleur en fonction de l’indication de césarienne et un respect du DDN quel que soit l’horaire de réalisation et l’opérateur. Les caractéristiques de la population étaient similaires à celles de la littérature [11]. On observe plus de patientes
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
S. Deltombe-Bodart et al.
déclenchées dans le groupe code vert correspondant aux césariennes pour dystocie cervicale. En ce qui concerne l’anesthésie, 93 % des patientes avaient eu une anesthésie avant la césarienne. Chez les patientes n’ayant pas eu d’anesthésie avant la césarienne, une anesthésie générale en urgence avait été réalisée pour 31 % des patientes tous codes confondus ce qui est concordant avec les résultats de Bloc et al. Pour les césariennes code rouge, on atteignait 93 % d’anesthésie générale dans ce cas, en accord avec les recommandations de réaliser une anesthésie générale en cas de césarienne en extrême urgence en l’absence d’anesthésie préalable [11,13]. En effet, l’anesthésie générale permet de réduire le délai décision d’extraction naissance par rapport à une anesthésie locorégionale [14-16]. Ce qui explique que dans notre étude l’absence d’anesthésie péridurale avant la décision de césarienne n’était pas responsable d’un DDN supérieur à 15 min. Mais l’anesthésie générale est à l’origine de complications telles que le syndrome d’inhalation [12] et il est ainsi important de respecter les codes couleur afin de ne pas induire trop d’AG en cas de décision de césariennes code rouge étant plutôt des césariennes code orange. Dans notre série, nous observions une concordance significative entre le code couleur initial et le code couleur réévalué dans les groupes césariennes code vert, orange et rouge. Celle-ci était plus importante que celle retrouvée par Bloc et al. En effet, ils retrouvaient sur 38 césariennes code rouge : 12 indications confirmées, 13 rejetées et 13 discordantes soit 65,8 % de concordance. Il s’agit en général d’une surestimation du degré d’urgence dans une situation de stress face à une situation imprévue [11]. Cette concordance importante est probablement liée à l’utilisation d’un protocole de service tel que décrit auparavant et largement diffusé, mais aussi à une discussion chaque matin au staff obstétrical de tous les dossiers de césarienne de la garde précédente. En effet, il est repris dans chaque cas l’indication de la césarienne et le code couleur choisit. Le DDN moyen était similaire aux données de la littérature [7,11,17]. Il existe probablement une part de ¨temporisation raisonnable , décrite dans la littérature, ¨ liée à l’évaluation du degré d’urgence obstétricale dans l’application du protocole code orange expliquant des taux d’objectifs presque identique pour les césariennes code rouge et orange (respectivement 97 et 95 %) [7]. Pour les césariennes code rouge, nous observons un respect très élevé du DDN avec notre protocole. En comparant nos résultats au protocole décrit initialement (délai de 15 min), nous retrouvons les facteurs classiquement décrits, notamment un DDI significativement plus long. Huissoud et al. décrivaient pour les césariennes code rouge après diffusion large du protocole de code couleur, un raccourcissement de tous les temps de la procédure mais surtout du DDI [7]. Ceci est aussi décrit par d’autres auteurs qui soulignaient l’incidence importante du temps de transfert au bloc opératoire qui représentait plus de la moitié du DDN [18,19] et l’impact des modifications architecturales sur la diminution du DDN [20,21]. De plus, dans la littérature, l’impact de la technique opératoire Joël Cohen ou Pfannenstiel sur le temps opératoire varie peu, de 50 secondes à 2 min en contexte d’urgence [7,22]. Les autres facteurs responsables d’un non respect du DDN pour les césariennes code rouge étaient chez la mère l’IMC moyen plus élevé et la
présence d’un utérus cicatriciel. Dans ce cas, le non-respect est secondaire à un allongement du délai incision-naissance lié à la présence d’adhérences chirurgicales. Cette analyse n’a pas pu être réalisée pour un DDN inférieur à 20 min car nous n’avions que 6 patientes ayant un DDN supérieur à 20 min. Le DDN moyen était similaire selon le 1er opérateur interne ou senior. Mais les césariennes réalisées par les seniors sont en général des césariennes difficiles et par conséquent souvent plus longues. La majorité des césariennes étaient réalisées par les internes : 86,5 %. La répartition des semestres d’internes est plutôt équilibrée avec 30 % de 3e semestre et 20 % de 7e semestre mais ceci est variable selon les périodes puisque plusieurs équipes d’internes se sont succédées pendant l’étude. Il n’y avait pas de différence de DDN sur la période de garde ou en journée, une équipe de garde étant présente 24 h/24 dans notre hôpital. Notre étude comporte cependant des limites en comparaison aux autres études. L’objectif de DDN retenu dans notre étude pour les césariennes code rouge était inférieur à 20 min tel que décrit dans notre protocole de service. En effet, les rédacteurs du protocole ont jugé trop court le DDN inférieur à 15 min décrit dans la littérature [7,11,17] mais nous observons toutefois un DDN moyen pour les césariennes code rouge dans notre étude de 12 ± 3 min. De plus, l’objectif de DDN inférieur à 20 min pour les césariennes code rouge était respecté dans 97% des cas et il aurait été de 83% si l’objectif de DDN était inférieur à 15 min, ce qui est similaire aux résultats de Huissoud et al. retrouvant 83,3% d’objectifs atteints [7]. Par ailleurs, le code couleur était réévalué uniquement par une interne de 8e semestre réalisant le recueil.
5. Conclusion Nous observons dans notre étude un respect du code couleur en fonction de l’indication de césarienne et un respect du DDN quel que soit l’horaire de réalisation et le grade de l’opérateur. La diffusion d’un tel protocole de code couleur au sein d’une équipe permet une meilleure communication entre les membres de l’équipe favorisant ainsi le respect des délais de prise en charge des patientes.
Annexe 1. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://doi:10.1016/j.gofs.2018.06. 009.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Vanhaesebrouck A, Vilain A, Rey S, Fresson J. Les maternités en 2016 : résultats de l’enquête nationale périnatale (ENP);
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs
[2]
[3]
[4]
[5] [6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
2018 [Internet. 2018 Jul 3. Cited 2018 Apr 23; Available from: http://www.em-premium.com.doc-distant.univ-lille2.fr/ article/1202545/resultatrecherche/3] http://www.emPremiumcomdoc-Distantuniv-Lille2frdatarevues03987620v66 sS1S0398762018301305. Chauhan SP, Magann EF, Scott JR, Scardo JA, Hendrix NW, Martin JN. Emergency cesarean delivery for nonreassuring fetal heart rate tracings. Compliance with ACOG guidelines. J Reprod Med 2003;48(12):975—81. Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, Holdcroft A, May AE, Wee M, et al. Urgency of caesarean section: a new classification. J R Soc Med 2000;93(7):346—50. Dupuis O, Sayegh I, Decullier E, Dupont C, Clément H-J, Berland M, et al. Red, orange and green caesarean sections: a new communication tool for on-call obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;140(2):206—11. Faro MD, Windle WF. Transneuronal degeneration in brains of monkeys asphyxiated at birth. Exp Neurol 1969;24(1):38—53. Bujold E, Gauthier RJ. Neonatal morbidity associated with uterine rupture: what are the risk factors? Am J Obstet Gynecol 2002;186(2):311—4. Huissoud C, du Mesnildot P, Sayegh I, Dupuis O, Clément H-J, Thévenet S, et al. La mise en œuvre des codes ¨ couleur ¨réduit le délai décision-naissance des césariennes urgentes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2009;38(1):51—9. Linck C, Choserot M, Cristinelli S, Callec R, Morel O. Emergency caesarean sections in primary care maternity: impact of a color code. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016;45(7):701—7. Weiner E, Bar J, Fainstein N, Ben-Haroush A, Sadan O, Golan A, et al. The effect of a program to shorten the decision-todelivery interval for emergent cesarean section on maternal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2014;210(3), e1224.e6. Van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74(1):1—6. Bloc F, Dupuis O, Massardier J, Gaucherand P, Doret M. Abuset-on des césariennes en extrême urgence ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2010;39(2):133—8.
7
[12] Figueireido S, Tsatsaris V, Mignon A. Prise en charge anesthésique d’une souffrance fœtale aiguë. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26(7):699—704. [13] Lagrew DC, Bush MC, McKeown AM, Lagrew NG. Emergent (crash) cesarean delivery: Indications and outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006;194(6):1638—43. [14] Quinn AJ, Kilpatrick A. Emergency caesarean section during labour: response times and type of anaesthesia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;54(1):25—9. [15] McCahon RA, Catling S. Time required for surgical readiness in emergency caesarean section: spinal compared with general anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2003;12(3):178—82. [16] Lurie S, Sulema V, Kohen-Sacher B, Sadan O, Glezerman M. The decision to delivery interval in emergency and nonurgent cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113(2):182—5. [17] Rudigoz R-C, Huissoud C, Delecour L, Thevenet S, Dupont C. Non elective cesarean section: use of a color code to optimize management of obstetric emergencies. Bull Acad Natl Med 2014;198(6):1138—40 [discussion 1138-40]. [18] Sayegh I, Dupuis O, Clement HJ, Rudigoz RC. Evaluating the decision-to-delivery interval in emergency caesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116(1):28—33. [19] Pierre F, Rudigoz R-C. Emergency caesarean delivery: is there an ideal decision-to-delivery interval? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37(1):41—7. [20] Lecerf M, Vardon D, Morello R, Lamendour N, Dreyfus M. Peut-on faire une césarienne en moins de 30 min dans des locaux inadaptés afin de suivre les recommandations de l’ACOG ? J Gyncol Obstet Biol Reprod 2013;42(4): 393—400. [21] Lafitte A-S, Vardon D, Morello R, Lecerf M, Stewart Z, Dreyfus M. Can we reduce the decision-to-delivery interval in case of emergency cesarean sections by optimizing the premises’ architecture? Gynecol Obstet Fertil Senol 2017;45(11): 590—5. [22] Franchi M, Ghezzi F, Balestreri D, Beretta P, Maymon E, Miglierina M, et al. A randomized clinical trial of two surgical techniques for cesarean section. Am J Perinatol 1998;15(10):589—94.
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
ARTICLE IN PRESS
SAGF-504; No. of Pages 7 La Revue Sage-Femme (2018) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance夽 Reprint of: Compliance to the color codes protocol according to the indication of cesarean and to the decision-to-delivery interval S. Deltombe-Bodart a,∗, A. Grabarz a, N. Ramdane c, V. Delporte a, S. Depret a, P. Deruelle a,b, C. Garabedian a,b a
Département d’obstétrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, centre hospitalier universitaire de Lille, 59000 Lille, France b EA 4489, université de Lille, santé périnatale et environnement, 59000 Lille, France c EA 2694, département de biostatistiques, université de Lille, centre hospitalier universitaire de Lille, santé publique, épidémiologie et qualité de la santé, 59000 Lille, France Rec ¸u le 2 octobre 2017
MOTS CLÉS Césarienne en urgence ; Code couleur ; Délai décision-naissance ; Travail
Résumé Objectif. — Évaluer le respect de l’application du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et du délai décision-naissance (DDN) selon le code couleur, l’opérateur et la période. Méthode. — Étude rétrospective monocentrique incluant les patientes ayant accouché par césarienne en cours de travail de singleton après 37 SA entre 2015 et 2017. Trois groupes ont été constitués : les césariennes en code vert, orange et rouge. Nous avons comparé dans ces 3 groupes les caractéristiques de la population et les données obstétricales. A posteriori, nous avons établi un code couleur réévalué et analysé la concordance entre le code initial et réévalué. Le respect du DDN en fonction de l’indication de césarienne, du code couleur, du grade de l’opérateur et de la période nocturne ou diurne a été étudié.
DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.06.009. Cet article a fait l’objet d’une première publication dans Gynécologie obstétrique fertilité & sénologie 2018;46(7—8):575—579. https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.06.009. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Deltombe-Bodart). 夽
https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002 1637-4088/© 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
S. Deltombe-Bodart et al. Résultats. — Huit cent quatre-vingt-un patientes ont été incluses dont 303 (34 %) ayant eu une césarienne code vert, 353 (40 %) code orange et 225 (26 %) code rouge. Il y avait une concordance significative entre les codes couleur initiaux et réévalués avec un test de concordance Kappa IC 95 % 0,95 (0,93-0,97). Les DDN ont été respectés avec respectivement 37 ± 20 min pour les césariennes code vert, 20 ± 6 min pour les césariennes code orange et 12 ± 3 min pour les césariennes code rouge avec respect du DDN selon le code couleur. Le DDN moyen était similaire selon l’opérateur et la période. Conclusion. — Nous observons dans notre étude un respect du code couleur en fonction de l’indication de césarienne et un respect du DDN quel que soit l’horaire de réalisation et l’opérateur. © 2018 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Emergency cesarean section; Color code; Decision-to-delivery interval; Labour
Abstract Objective. — Evaluation of the compliance of the color codes protocol according to the indication of ceasarean section and on the decision-to-delivery interval according to the color code, the operator and the period. Methods. — This is a retrospective monocentric study including women who had to undergo an emergency cesarean section after 37 weeks of amenorrhea in the Jeanne-de-Flandre hospital between 2015 and 2017. Three groups were created: cesarean section with green code, orange code and red code. We compared population characteristics and obstetrical data, then drew up a reassessed color code and analyzed the correspondence between the initial color code and the reassessed one. Finally, we considered the respect of decision-to-delivery interval according to color code, operator level and period. Results. — Eight hundred and eighty-one patients were included, amongst which 303 (34%) fell into the green c-section, 353 (40%) into the orange c-section and 225 (26%) into the red csection. In the three groups, there was a significant consistency between the initial color code and the reassessed one, with a kappa agreement test of 95% 0.95 (0.93-0.97). The average decision-to-delivery interval was 37 ± 20 min for the green c-section, 20 ± 6 min for the orange c-section and 12 ± 3 min for the red c-section with a significant respect of the decision-todelivery interval according to color code P < 0.001. The decision-to-delivery interval was similar considering the operator level and the period. Conclusion. — In our study, we observed the compliance with color code regarding the indication of ceasarean section and the respect of the decision-to-delivery interval whatever the time of occurrence and the operator. © 2018 Published by Elsevier Masson SAS.
Liste des abréviations AG AMP ARCF DDI DDN HRP IMC
anesthésie générale aide médicale à la procréation anomalies du rythme cardiaque fœtal délai décision d’extraction-incision délai décision d’extraction-naissance hématome rétro-placentaire index de masse corporelle
1. Introduction Le taux de césarienne en France est estimé à 20,2 % [1]. Les recommandations sur le délai d’exécution des césariennes en urgence sont floues. L’American College of Obstetrics
and Gynecology recommande un délai décision d’extraction naissance (DDN) de 30 min en cas d’urgence maternelle ou fœtale [2]. En France, le Collège national des gynécologues obstétriciens franc ¸ais n’a pas fait de telles recommandations à ce jour. Certains auteurs ont proposé de classer les indications de césarienne en fonction de leur degré d’urgence en cours de travail. Initialement, Lucas et al. en 2000 proposaient une classification en trois groupes : les césariennes très urgentes, urgentes et non urgentes [3]. Puis les codes couleurs ont été introduits afin d’avoir une gestion optimale de l’urgence grâce à une meilleure communication, de réduire le délai décision d’extraction-naissance (DDN) et d’améliorer le pronostic néonatal et maternel. Il a été décrit pour la première fois en France en 2003 par Dupuis et al. [4] et mis en place dans notre centre en 2012. Les travaux de Faro et al. [5] et ceux du devenir d’enfants nés après
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs rupture utérine [6] ont permis de proposer des délais prenant en compte la tolérance fœtale. Le DDN proposé est de moins d’une heure pour les césariennes code vert, moins de 30 min pour les césariennes code orange et moins de 15 min pour les césariennes code rouge. Huissoud et al. retrouvaient pour les césariennes code orange un DDN moyen de 24 min avec 82,1 % d’objectifs atteints, et pour les césariennes code rouge un DDN moyen de 10,7 min avec 83,3 % d’objectifs atteints [7]. L’introduction des codes couleurs était à l’origine d’une diminution du DDN sans différence selon la période nocturne ou diurne selon Linck et al. [8]. En 2014, Weiner et al. retrouvaient, après une césarienne en urgence pour anomalies du rythme cardiaque fœtal, suite à l’introduction des codes couleur, une diminution significative des nouveaux nés ayant un pH inférieur à 7,1 de 5,4 % et un Apgar inférieur à 7 à 5 min de 3,5% [9]. Néanmoins, cette procédure réalisée en urgence n’est pas dénuée de risques. En effet, Van Ham montre que les ¨(hémorragie du post-partum ≥ 1500 ¨ complications majeures mL), laparotomie itérative, infection pelvienne, thrombose profonde, sepsis, pneumonie, et troubles de la coagulation) sont significativement plus fréquentes quand la césarienne a lieu en urgence (5,2 %) que quand la césarienne a lieu avant le travail (2,6 %) [10]. Il est donc important de respecter les codes couleur en fonction des indications de césarienne [12]. Ainsi, l’objectif principal de cette étude était d’évaluer le respect à la fois de l’application du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne, mais aussi le délai décision d’extraction-naissance selon le code couleur, l’opérateur et la période.
2. Méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique (CHU Lille, France) incluant toutes les patientes ayant accouché par césarienne en cours de travail de singleton après 37 SA entre janvier 2015 et avril 2017. La maternité Jeannede-Flandre est une maternité de niveau 3 et est la plus importante maternité de France métropolitaine. Ont été exclues dans cette étude les césariennes programmées devenues urgentes, les présentations autres que céphaliques et les grossesses multiples. L’étude a été approuvée par le comité local de la CNIL (Commission nationale de l’informatique et des libertés, avis no DEC16-206). Le protocole dans notre centre est inspiré de celui décrit par Dupuis et al. [4]. Il a été rédigé par les médecins du service et validé en réunion de protocole. Il est également diffusé en ligne et dans des livres de poche distribués aux internes et chefs de clinique. Ce protocole est connu et accepté de tous, aucune modification n’a été faite depuis sa création en 2012. Les indications de césarienne selon le code couleur et les objectifs de DDN de notre protocole sont repris dans le tableau en Annexe 1. Pour les césariennes code rouge, l’objectif de DDN, suite à une discussion entre praticiens du centre lors de l’établissement du protocole, est inférieur à 20 min contrairement à Dupuis et al. qui proposaient 15 min. Pour les césariennes code vert, aucun délai n’a été fixé pour ce code couleur contrairement à Dupuis et al. qui proposaient un délai de 60 min. Les actes à ne pas réaliser en urgence ne sont pas précisés dans le
3
protocole. Le protocole reprend pour les césariennes code rouge le rôle de chaque intervenant (anesthésiste, interne d’obstétrique, obstétricien, sage femme, infirmier anesthésiste, aide-soignant) qui sont de garde sur place. Celles qui concernaient la population étaient l’âge maternel, l’indice de masse corporel (IMC) maternel avant la grossesse calculée selon la formule poids en kg/(taille2 ) en mètre, la parité, l’existence d’un utérus cicatriciel, le recours à l’aide médicale à la procréation (AMP), la consommation de tabac pendant la grossesse recueillie de fac ¸on binaire. Au niveau obstétrical, on notait la présence d’un déclenchement du travail, d’une anesthésie avant la décision de césarienne et d’une extraction instrumentale pendant la césarienne. Nous avons ensuite recherché dans le dossier obstétrical le code couleur initial de la césarienne et établi un code couleur réévalué selon les informations disponibles dans le dossier : enregistrement du rythme cardiaque fœtal, partogramme et données échographiques. L’évaluation a été réalisée a posteriori, sur dossier obstétrical papier par l’une des trois internes de gynécologie obstétrique de 8e semestre ayant fait le recueil et sans lecture croisée. Les indications de code couleur étaient réévaluées selon le protocole de service précédemment décrit et la situation clinique. Nous avons de plus évalué le délai de 15 min proposé par Dupuis et al. et les facteurs de non respect de celui-ci afin de comparer nos résultats à la littérature. Pour chaque patiente, les délais décision d’extraction incision (DDI) et DDN ont été évalués. Enfin nous avons noté si l’opérateur était un interne ou un senior et si la césarienne était réalisée par l’équipe de garde, c’est-à-dire, entre 20 h et 8 h la semaine ou le week-end. Sur la période de l’étude, plusieurs équipes d’internes et de chefs de clinique se sont succédées. Statistiques : les données étaient recueillies dans le dossier obstétrical papier a posteriori. Les qualitatives sont présentées en effectif et en pourcentage. Les données quantitatives sont exprimées par la moyenne, l’écart-type, la médiane et l’intervalle interquartile. La normalité de ces paramètres a été vérifiée graphiquement et par le test du Shapiro-Wilk. Les trois groupes de couleurs sont comparés sur les paramètres qualitatifs par le test du Chi2 ou du Fisher exact. Pour la comparaison des paramètres quantitatifs, soit le test du Kruskal-Wallis, soit une analyse de la variance ont été réalisés. Pour la comparaison, des différents délais selon les ¨ ¨pérateur e ¨t équipe items ¨senior ¨, o de garde ¨, a été utilisé le test U de Mann-Whitney. La concordance entre le code couleur initial et le code couleur réévalué est évaluée par le coefficient de Kappa. Le seuil de significativité retenu est fixé à 5 %. L’analyse statistique est réalisée à l’aide du logiciel SAS, version 9.4.
3. Résultats Huit cent quatre-vingt-un patientes ayant eu une césarienne en cours de travail ont été incluses. Parmi ces patientes, 303 (34 %) ont eu une césarienne code vert, 353 (40 %) une code orange et 225 (26 %) une code rouge. Pendant la durée de l’étude, il y a eu 12 342 naissances soit un taux de césarienne code rouge sur nombre de naissance de 1,8 %.
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
4
S. Deltombe-Bodart et al. Tableau 1
Caractéristiques de la population.
Âge (année) IMC (kg/m2 ) Primipare PMA Tabac Utérus cicatriciel Déclenchement
Toutes les césariennes n = 881
Code vert n = 303
Code orange n = 353
Code rouge n = 225
p
31 ± 7 26 ± 6 596 68 % 86 10 % 130 15 % 152 17 % 463 53 %
30 ± 5 27 ± 7 223 74 % 28 9% 40 13 % 53 17 % 184 60 %
31 ± 6 26 ± 6 234 66 % 40 11 % 49 14 % 70 20 % 180 60 %
32 ± 10 25 ± 6 139 62 % 18 8% 41 18 % 29 13 % 99 44 %
0,03 0,09 0,01 0,4 0,2 0,09 < 0,0005
IMC : indice de masse corporelle ; PMA : procréation médicalement assistée ; Résultats exprimés en moyenne ± déviation standard et en n (%); gras: résultats significatifs.
Tableau 2
Type d’anesthésie selon les codes couleur.
Type d’anesthésie
Toutes les césariennes en urgence
Code vert
Code orange
Code rouge
Péridurale avant la décision de césarienne Anesthésie générale en urgence
881 93 % 20 27,8 % 52 5,9 %
272/303 89,8 % 3/31 10 % 10/303 3,3 %
336/353 95,2 % 3/15 20 % 19/353 5,4 %
210/225 93,3 % 14/15 93 % 23/225 10,2 %
Anesthésie générale en cours de césarienne en complément de l’ALR
ALR : anesthésie locorégionale ; Résultats exprimés en n (%).
Le Tableau 1 représente les caractéristiques de la population. L’âge moyen des patientes était de 31 ± 7 ans avec un âge moyen de 30 ± 5 ans pour les césariennes code vert versus 32 ± 10 ans pour les césariennes code rouge (p = 0,03). L’IMC moyen était comparable entre les groupes. Il y avait davantage de primipares ayant eu un code vert (74 %) par rapport aux autres codes couleur (p = 0,01). Quatre cent soixante-quatre (53 %) césariennes faisaient suite à un déclenchement, avec une proportion plus importante dans les groupes code vert et orange que dans le groupe code rouge (respectivement 60 % dans les groupes code vert et orange versus 44 % en cas de code rouge, p < 0,0005). Le Tableau 2 reprend les types d’anesthésie selon les codes couleur. Huit cent quatre-vingt-un (93 %) patientes avaient une anesthésie avant la césarienne. Le pourcentage par groupe de code couleur était de 89,8 % pour les césariennes code vert (272/303), 95,2 % pour les césariennes code orange (336/353) et 93,3 % en césariennes code rouge (210/225). Pour les patientes n’ayant pas eu d’anesthésie avant la décision de césarienne (n = 72), une anesthésie générale (AG) en urgence a été réalisée chez 20 patientes (27,8 %). Au total, 3/31 (10 %) patientes en code vert ont eu une AG, 3/15 (20 %) dans le groupe code orange et 14/15 (93 %) patientes dans le groupe code rouge. Dans les autres
cas, une anesthésie locorégionale a pu être possible. Pour les patientes ayant eu une anesthésie locorégionale avant la césarienne, une AG complémentaire en urgence a été réalisée chez 3,3 % des patientes ayant une césarienne code vert (10/303), 5,4 % des césariennes code orange (19/353) et 10,2 % des césariennes code rouge (23/225). L’analyse du respect des codes couleur selon l’indication de césarienne retrouvait une concordance significative entre le code couleur initial et le code couleur réévalué avec un test de concordance Kappa global de 0,95 (0,93-0,97) (Tableau 3). Le code était respecté dans 98 % des cas pour les césariennes code vert, dans 96 % pour les césariennes code orange et rouge. Le Tableau 4 montrait le DDI et le DDN en fonction du code couleur. Pour les césariennes code vert, le DDI moyen était de 31 ± 19 min et le DDN moyen de 37 ± 20 min. Pour les césariennes code orange, le DDI moyen était de 15 ± 5 min et le DDN moyen de 20 ± 6 min. Le DDN inférieur à 30 min était respecté dans 95 % des cas. Pour les césariennes code rouge, le DDI moyen était de 9 ± 3 min et le DDN moyen de 12 ± 3 min. Le DDN inférieur à 20 min était respecté dans 97 % des cas. Parmi les césariennes code rouge, 186 (83 %) ont été réalisées avec un DDN inférieur à 15 min, 33 (14 %) césariennes réalisées entre 15 et 20 min et 6 (3 %) césariennes
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele +
ARTICLE IN PRESS
SAGF-504; No. of Pages 7
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs Tableau 3
5
Respect des codes couleur selon l’indication de césarienne.
Code initial
Code réévalué
Code vert n = 303 Code orangen = 353 Code rouge n = 225
Code vert
Code orange
Code rouge
298 98 % 11 3% 0
6 2% 339 96 % 8 3,5 %
0 3 1% 216 96 %
Résultats exprimés en n (%) ; Test de concordance Kappa IC 95 % : 0,95 (0,93-0,97); gras: cas de respect du code couleur correspondant.
Tableau 4 Délai décision d’extraction incision et décision d’extraction naissance moyen en fonction du code couleur et respect du DDN.
DDI DDN Respect du DDN
Code vertn = 303
Code orange n = 353
Code rouge n = 225
31 ± 19 37 ± 20
15 ± 5 20 ± 6 337 95 %
9±3 12 ± 3 219 97 %
Résultats exprimés en min en moyenne ± déviation standard et en n (%) ; DDI : délai décision d’extraction-incision ; DDN : délai décision d’extraction-naissance.
Tableau 5 Répartition des délais supérieurs au délai requis de moins de 15 min pour les césariennes code rouge. Délai décision naissance (min) 15 16 17 18 19 20 21 22 32
Fréquence 13 8 2 7 3 3 1 1 1
Pourcentage 33,3 20,5 5,1 17,9 7,7 7,7 2,6 2,6 2,6
réalisées avec un DDN supérieur à 20 min. Les facteurs responsables d’un DDN supérieur à 15 min étaient un DDI plus long, la présence d’un utérus cicatriciel et un IMC plus élevé. En effet, l’IMC moyen était à 25 lorsque le DDN était respecté et à 29 lorsque le DDN n’était pas respecté pour les césariennes code rouge. L’absence d’anesthésie péridurale avant la décision de césarienne n’était pas responsable d’un DDN supérieur à 15 min. La répartition des délais supérieurs au délai requis est présentée dans le Tableau 5. Au total, 86,5 % des césariennes étaient réalisées par l’interne et 13,5 % par le senior. Parmi les internes, il y avait: 1,7 % de 1e semestre d’internat; 30,7 % de 3e semestre d’internat ; 19,1 % de 7e semestre d’internat, puis environ 7 % par autre semestre d’internat. Le Tableau 6
Tableau 6 Délai décision d’extraction naissance en fonction de l’opérateur et de l’équipe de garde.
Opérateur Interne Senior Horaire Équipe de garde Équipe hors garde
DDN
p
24 ± 16 26 ± 15
0,44 0,44
24 ± 17 23 ± 15
0,73 0,73
Équipe de garde : la semaine de 20h00 à 8h00 et le week-end ; Équipe hors garde : la semaine de 8h00 à 20h00 ; Résultats exprimés en moyenne ± déviation standard.
étudiait le délai décision d’extraction-naissance en fonction de l’opérateur et de l’horaire. Il n’était pas observé de différence de DDN en fonction du grade de l’opérateur ou de l’horaire de réalisation de la césarienne
4. Discussion Les codes couleur ont été introduits afin de diminuer la morbi-mortalité néonatale [9] et maternelle [12]. Dans notre étude, nous retrouvons un respect du code couleur en fonction de l’indication de césarienne et un respect du DDN quel que soit l’horaire de réalisation et l’opérateur. Les caractéristiques de la population étaient similaires à celles de la littérature [11]. On observe plus de patientes
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
S. Deltombe-Bodart et al.
déclenchées dans le groupe code vert correspondant aux césariennes pour dystocie cervicale. En ce qui concerne l’anesthésie, 93 % des patientes avaient eu une anesthésie avant la césarienne. Chez les patientes n’ayant pas eu d’anesthésie avant la césarienne, une anesthésie générale en urgence avait été réalisée pour 31 % des patientes tous codes confondus ce qui est concordant avec les résultats de Bloc et al. Pour les césariennes code rouge, on atteignait 93 % d’anesthésie générale dans ce cas, en accord avec les recommandations de réaliser une anesthésie générale en cas de césarienne en extrême urgence en l’absence d’anesthésie préalable [11,13]. En effet, l’anesthésie générale permet de réduire le délai décision d’extraction naissance par rapport à une anesthésie locorégionale [14-16]. Ce qui explique que dans notre étude l’absence d’anesthésie péridurale avant la décision de césarienne n’était pas responsable d’un DDN supérieur à 15 min. Mais l’anesthésie générale est à l’origine de complications telles que le syndrome d’inhalation [12] et il est ainsi important de respecter les codes couleur afin de ne pas induire trop d’AG en cas de décision de césariennes code rouge étant plutôt des césariennes code orange. Dans notre série, nous observions une concordance significative entre le code couleur initial et le code couleur réévalué dans les groupes césariennes code vert, orange et rouge. Celle-ci était plus importante que celle retrouvée par Bloc et al. En effet, ils retrouvaient sur 38 césariennes code rouge : 12 indications confirmées, 13 rejetées et 13 discordantes soit 65,8 % de concordance. Il s’agit en général d’une surestimation du degré d’urgence dans une situation de stress face à une situation imprévue [11]. Cette concordance importante est probablement liée à l’utilisation d’un protocole de service tel que décrit auparavant et largement diffusé, mais aussi à une discussion chaque matin au staff obstétrical de tous les dossiers de césarienne de la garde précédente. En effet, il est repris dans chaque cas l’indication de la césarienne et le code couleur choisit. Le DDN moyen était similaire aux données de la littérature [7,11,17]. Il existe probablement une part de ¨temporisation raisonnable , décrite dans la littérature, ¨ liée à l’évaluation du degré d’urgence obstétricale dans l’application du protocole code orange expliquant des taux d’objectifs presque identique pour les césariennes code rouge et orange (respectivement 97 et 95 %) [7]. Pour les césariennes code rouge, nous observons un respect très élevé du DDN avec notre protocole. En comparant nos résultats au protocole décrit initialement (délai de 15 min), nous retrouvons les facteurs classiquement décrits, notamment un DDI significativement plus long. Huissoud et al. décrivaient pour les césariennes code rouge après diffusion large du protocole de code couleur, un raccourcissement de tous les temps de la procédure mais surtout du DDI [7]. Ceci est aussi décrit par d’autres auteurs qui soulignaient l’incidence importante du temps de transfert au bloc opératoire qui représentait plus de la moitié du DDN [18,19] et l’impact des modifications architecturales sur la diminution du DDN [20,21]. De plus, dans la littérature, l’impact de la technique opératoire Joël Cohen ou Pfannenstiel sur le temps opératoire varie peu, de 50 secondes à 2 min en contexte d’urgence [7,22]. Les autres facteurs responsables d’un non respect du DDN pour les césariennes code rouge étaient chez la mère l’IMC moyen plus élevé et la
présence d’un utérus cicatriciel. Dans ce cas, le non-respect est secondaire à un allongement du délai incision-naissance lié à la présence d’adhérences chirurgicales. Cette analyse n’a pas pu être réalisée pour un DDN inférieur à 20 min car nous n’avions que 6 patientes ayant un DDN supérieur à 20 min. Le DDN moyen était similaire selon le 1er opérateur interne ou senior. Mais les césariennes réalisées par les seniors sont en général des césariennes difficiles et par conséquent souvent plus longues. La majorité des césariennes étaient réalisées par les internes : 86,5 %. La répartition des semestres d’internes est plutôt équilibrée avec 30 % de 3e semestre et 20 % de 7e semestre mais ceci est variable selon les périodes puisque plusieurs équipes d’internes se sont succédées pendant l’étude. Il n’y avait pas de différence de DDN sur la période de garde ou en journée, une équipe de garde étant présente 24 h/24 dans notre hôpital. Notre étude comporte cependant des limites en comparaison aux autres études. L’objectif de DDN retenu dans notre étude pour les césariennes code rouge était inférieur à 20 min tel que décrit dans notre protocole de service. En effet, les rédacteurs du protocole ont jugé trop court le DDN inférieur à 15 min décrit dans la littérature [7,11,17] mais nous observons toutefois un DDN moyen pour les césariennes code rouge dans notre étude de 12 ± 3 min. De plus, l’objectif de DDN inférieur à 20 min pour les césariennes code rouge était respecté dans 97% des cas et il aurait été de 83% si l’objectif de DDN était inférieur à 15 min, ce qui est similaire aux résultats de Huissoud et al. retrouvant 83,3% d’objectifs atteints [7]. Par ailleurs, le code couleur était réévalué uniquement par une interne de 8e semestre réalisant le recueil.
5. Conclusion Nous observons dans notre étude un respect du code couleur en fonction de l’indication de césarienne et un respect du DDN quel que soit l’horaire de réalisation et le grade de l’opérateur. La diffusion d’un tel protocole de code couleur au sein d’une équipe permet une meilleure communication entre les membres de l’équipe favorisant ainsi le respect des délais de prise en charge des patientes.
Annexe 1. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://doi:10.1016/j.gofs.2018.06. 009.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Vanhaesebrouck A, Vilain A, Rey S, Fresson J. Les maternités en 2016 : résultats de l’enquête nationale périnatale (ENP);
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002
Modele + SAGF-504; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs
[2]
[3]
[4]
[5] [6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
2018 [Internet. 2018 Jul 3. Cited 2018 Apr 23; Available from: http://www.em-premium.com.doc-distant.univ-lille2.fr/ article/1202545/resultatrecherche/3] http://www.emPremiumcomdoc-Distantuniv-Lille2frdatarevues03987620v66 sS1S0398762018301305. Chauhan SP, Magann EF, Scott JR, Scardo JA, Hendrix NW, Martin JN. Emergency cesarean delivery for nonreassuring fetal heart rate tracings. Compliance with ACOG guidelines. J Reprod Med 2003;48(12):975—81. Lucas DN, Yentis SM, Kinsella SM, Holdcroft A, May AE, Wee M, et al. Urgency of caesarean section: a new classification. J R Soc Med 2000;93(7):346—50. Dupuis O, Sayegh I, Decullier E, Dupont C, Clément H-J, Berland M, et al. Red, orange and green caesarean sections: a new communication tool for on-call obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;140(2):206—11. Faro MD, Windle WF. Transneuronal degeneration in brains of monkeys asphyxiated at birth. Exp Neurol 1969;24(1):38—53. Bujold E, Gauthier RJ. Neonatal morbidity associated with uterine rupture: what are the risk factors? Am J Obstet Gynecol 2002;186(2):311—4. Huissoud C, du Mesnildot P, Sayegh I, Dupuis O, Clément H-J, Thévenet S, et al. La mise en œuvre des codes ¨ couleur ¨réduit le délai décision-naissance des césariennes urgentes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2009;38(1):51—9. Linck C, Choserot M, Cristinelli S, Callec R, Morel O. Emergency caesarean sections in primary care maternity: impact of a color code. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016;45(7):701—7. Weiner E, Bar J, Fainstein N, Ben-Haroush A, Sadan O, Golan A, et al. The effect of a program to shorten the decision-todelivery interval for emergent cesarean section on maternal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2014;210(3), e1224.e6. Van Ham MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of caesarean section. A retrospective study of intra-operative and postoperative maternal complications of caesarean section during a 10-year period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74(1):1—6. Bloc F, Dupuis O, Massardier J, Gaucherand P, Doret M. Abuset-on des césariennes en extrême urgence ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2010;39(2):133—8.
7
[12] Figueireido S, Tsatsaris V, Mignon A. Prise en charge anesthésique d’une souffrance fœtale aiguë. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26(7):699—704. [13] Lagrew DC, Bush MC, McKeown AM, Lagrew NG. Emergent (crash) cesarean delivery: Indications and outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006;194(6):1638—43. [14] Quinn AJ, Kilpatrick A. Emergency caesarean section during labour: response times and type of anaesthesia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;54(1):25—9. [15] McCahon RA, Catling S. Time required for surgical readiness in emergency caesarean section: spinal compared with general anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2003;12(3):178—82. [16] Lurie S, Sulema V, Kohen-Sacher B, Sadan O, Glezerman M. The decision to delivery interval in emergency and nonurgent cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113(2):182—5. [17] Rudigoz R-C, Huissoud C, Delecour L, Thevenet S, Dupont C. Non elective cesarean section: use of a color code to optimize management of obstetric emergencies. Bull Acad Natl Med 2014;198(6):1138—40 [discussion 1138-40]. [18] Sayegh I, Dupuis O, Clement HJ, Rudigoz RC. Evaluating the decision-to-delivery interval in emergency caesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116(1):28—33. [19] Pierre F, Rudigoz R-C. Emergency caesarean delivery: is there an ideal decision-to-delivery interval? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37(1):41—7. [20] Lecerf M, Vardon D, Morello R, Lamendour N, Dreyfus M. Peut-on faire une césarienne en moins de 30 min dans des locaux inadaptés afin de suivre les recommandations de l’ACOG ? J Gyncol Obstet Biol Reprod 2013;42(4): 393—400. [21] Lafitte A-S, Vardon D, Morello R, Lecerf M, Stewart Z, Dreyfus M. Can we reduce the decision-to-delivery interval in case of emergency cesarean sections by optimizing the premises’ architecture? Gynecol Obstet Fertil Senol 2017;45(11): 590—5. [22] Franchi M, Ghezzi F, Balestreri D, Beretta P, Maymon E, Miglierina M, et al. A randomized clinical trial of two surgical techniques for cesarean section. Am J Perinatol 1998;15(10):589—94.
Pour citer cet article : Deltombe-Bodart S, et al. Republication de : Évaluation du respect du protocole des codes couleurs selon l’indication de césarienne et le délai décision-naissance. Rev sage-femme (2018), https://doi.org/10.1016/j.sagf.2018.09.002