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Résultats défavorables des plasties mammaires de réduction. Causes, préventions et traitements
Annales de chirurgie plastique esthétique (2019) 64, 575—582
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Résultats défavorables des plasties mammaires de réduction. Causes, préventions et traitements Unfavorable results of reduction mammoplasty: Causes, preventions and treatments V. Pinsolle a,*,b, C. Tierny a,b, A. Héron a,b, P. Reynaud a, P. Pélissier a,b a
´ tique — bru ´ s — chirurgie de la main, centre ˆ le Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthe ´ lie-Raba-Le ´ on, 33076 Bordeaux, France hospitalier et universitaire de Bordeaux, Pellegrin CFXM, place Ame b ` ge de sante ´ , universite ´ de Bordeaux, 146, rue Le ´ o-Saignat, 33076 Bordeaux, France Colle
MOTS CLÉS Chirurgie secondaire ; Réduction mammaire ; Plastie mammaire ; Complication ; Résultat défavorable
KEYWORDS Revision surgery; Breast reduction; Mammoplasty; Complication; Unfavorable result
Résumé La plastie mammaire de réduction est connue pour être une chirurgie à haut degré de satisfaction mais des complications et résultats défavorables peuvent survenir. L’objectif était de décrire les résultats défavorables, d’en préciser leurs causes, préventions et traitements. Nous avons analysé les articles des dix dernières années traitants des complications de plasties mammaires de réductions ainsi que les principaux types de résultats défavorables. Les complications les plus fréquentes étaient les désunions de cicatrices, les cicatrices hypertrophiques, les infections, les cytostéatonécroses, les hématomes et les nécroses partielles ou totales de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les résultats défavorables le plus souvent mentionnés étaient les cicatrices inesthétiques et rétractées, les asymétries de volumes, les anomalies de forme, les anomalies de positionnement de la plaque aréolo-mamelonnaire. Pour chaque type de résultat défavorable les causes possibles, préventions et traitements étaient détaillés. # 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Reduction mammoplasty is known to be a highly satisfactory surgery but complications and unfavorable results can occur. The objective was to describe the main unfavorable results, to specify their causes, preventions and treatments. We have analyzed articles from the last ten years regarding reduction mammoplasty complications as well as their main unfavorable results. The most common complications were wound dehiscence, hypertrophic scars, infections, fat necrosis, hematomas, and partial or total nipple-areolar complex necrosis. The most frequently reported unfavorable results were unaesthetic and retracted scars, asymmetry in breast size, abnormalities in shape, and malposition of the nipple-areolar
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Pinsolle). https://doi.org/10.1016/j.anplas.2019.06.003 0294-1260/# 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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V. Pinsolle et al. complex. For each type of unfavorable outcomes, the possible causes, preventions and treatments were detailed. # 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La plastie mammaire de réduction est connue pour être une chirurgie à haut degré de satisfaction, les complications sont considérées comme relativement faibles [1—12]. Les complications, longtemps restées peu étudiées, font l’objet ces dernières années d’un nombre plus important d’études cherchant à les décrire et à établir leurs facteurs de risques. L’objectif était de décrire les principaux résultats défavorables, d’en préciser leurs causes préventions et traitements.
Matériels et méthodes Nous avons recherché les articles traitants des complications des plasties mammaires de réduction depuis 10 ans pour établir quelles étaient les complications les plus fréquentes. Nous avons ensuite comparé ces complications avec les principaux résultats défavorables de notre expérience et de membres du chapitre sénologie-oncoplastie de la Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique.
Résultats et discussion Nous avons étudié douze articles [13—26] permettant de retrouver six types de complications d’incidences variables selon les études. Les plus fréquentes étaient les désunions de cicatrices nécessitant des pansements prolongés, de 0,8 % à 45,9 %
Figure 1
selon les études, les cicatrices hypertrophiques, de 2 % à 14,5 %, les infections nécessitant une reprise chirurgicale, de 0,6 % à 16 %, les cytostéatonécroses, de 0,8 % à 8,2 %, les hématomes, de 0,8 % à 8,1 % et les nécroses partielles ou totales de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), de 0,6 % à 3,7 % [27—31]. Les résultats défavorables le plus souvent mentionnés étaient les cicatrices inesthétiques et rétractées, les asymétries de volumes, les anomalies dans la forme et la répartition des volumes, les anomalies de positionnement de la PAM. Ces défauts esthétiques tardifs peuvent être la conséquence d’une complication, d’une erreur technique ou d’un aléa. Ainsi, un hématome postopératoire non drainé ou une infection peuvent entraîner une fibrose glandulaire et une rétraction d’un quadrant du sein avec asymétrie. Une nécrose aréolaire partielle ou sous-aréolaire est souvent à l’origine d’une rétraction de la PAM et d’une asymétrie. Si les complications peuvent entraîner plusieurs types de résultats défavorables un même type de résultat défavorable peut être la conséquence de complications diverses ; parfois ces défauts sont multiples et on parlera de résultat défavorable complexe. Afin de simplifier la lecture, nous proposons de décrire les résultats défavorables les plus habituels et d’analyser les causes ainsi que les préventions et traitements possibles. Les cicatrices inesthétiques peuvent avoir plusieurs aspects, elles peuvent être hypertrophiques, élargies, inflammatoires, rétractées. Concernant les cicatrices inflammatoires hypertrophiques et chéloïdes, les causes peuvent être génétiques ou
A. Cicatrices inflammatoires. B. Résultat après injection intra-cicatricielle de corticoïde retard.
Résultats défavorables des plasties mammaires de réduction
577 favorisées par une tension excessive. La prévention consiste à éviter les trop fortes tensions néanmoins une certaine tension est nécessaire pour un bon résultat. Le traitement est difficile, la reprise chirurgicale expose à un risque de récidive, les traitements par massages et pansements siliconés peuvent aider ; à part pour les chéloïdes vraies, le temps améliore toujours la situation. Les corticoïdes retards injectés dans les cicatrices donnent de très bons
Figure 2 A. Nécrose du segment 3. B. Cicatrisation obtenue en 45 jours, résultat à 4 mois.
Figure 3 A. Rétraction cicatricielle sous-aréolaire droite. B. Amélioration spontanée en 6 mois.
Figure 4 A. Adhérence cicatricielle au muscle pectoral à la jonction du T. B. Enfouissement cicatriciel. C. Résultat à 3 mois.
578 résultats sur les signes fonctionnels et l’inflammation mais peuvent atrophier la peau et élargir les cicatrices (Fig. 1). Les cicatrices inesthétiques de type rétraction peuvent être secondaires à des nécroses ou désunions ayant nécessité une cicatrisation dirigée, un hématome, une infection ou sans raison apparente ; ces rétractions peuvent entraîner des anomalies de forme. La prévention repose sur un sevrage strict du tabac, une bonne prise en compte des autres facteurs de risque comme le diabète, une technique rigoureuse et l’évacuation des hématomes importants. Après cicatrisation dirigée le résultat est souvent meilleur que l’état initial ne le laissait présager (Fig. 2). Le traitement de la séquelle
Figure 5 A. Aréole dévascularisée à j1. B. Résultat 1 mois après greffe à j1.
V. Pinsolle et al. esthétique est souvent attentiste car une certaine amélioration est à prévoir avec le temps (Fig. 3). En cas d’adhérence cicatricielle profonde un enfouissement cicatriciel sans résection profonde, pour éviter une nouvelle adhérence au plan musculaire, permet le plus souvent d’améliorer le résultat (Fig. 4). Les nécroses aréolaires peuvent être partielles et peu gênantes ou importantes. La prévention, en cas de ptose très importante, consiste à réaliser une greffe de la PAM planifiée
Figure 6 A. Asymétrie préopératoire peu visible. B. Asymétrie après réduction pourtant légèrement plus importante à droite. C. Résultat après reprise de réduction du sein droit.
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par une intervention de Thorek, soit en sauvetage si les aréoles sont manifestement dévascularisées en peropératoire où à j1 (Fig. 5). En cas de nécroses complètes des aréoles on utilisera les techniques habituelles de reconstruction de PAM, en cas de nécroses mineures des tatouages souvent bilatéraux peuvent aider. Concernant les asymétries de volume, en cas d’asymétrie initiale il est parfois difficile d’estimer la différence de résection à prévoir, parfois l’asymétrie est peu visible (Fig. 6). La prévention repose sur un examen rigoureux de la patiente avec et sans soutien-gorge. Malgré ces précautions une asymétrie résiduelle peut subsister, comme pour une insuffisance de réduction bilatérale le traitement consiste en une reprise à distance (Fig. 6). Si l’excédent n’est que latéral une résection latérale est suffisante, s’il est global une reprise de la totalité de la plastie est nécessaire. Une autre cause plus rare d’asymétrie de volume et parfois de forme est la survenue d’une cytostéatonécrose importante pouvant faire littéralement fondre le sein et entraîner une asymétrie résiduelle sans cicatrice supplémentaire car sans nécrose cutanée. La prévention est la même que pour les nécroses. Dans ce cas on peut envisager un greffe adipocytaire qui permettra de corriger le problème de volume et de galbe (Fig. 7).
Le déroulement, l’affaissement du sein et en particulier du segment trois est un problème plus difficile qu’il n’y paraît, souvent liée à une hyperlaxité cutanée, parfois une faute technique, une reprise chirurgicale avec un amarrage profond permet d’améliorer la situation (Fig. 8). Néanmoins il faut rester humble devant cette complication car parfois la peau qui a perdu ses propriétés élastiques peut se détendre à nouveau malgré une intervention bien conduite (Fig. 9). La prévention consiste à anticiper le déroulement du segment 3 mais cela reste aléatoire. On peut placer dans cette catégorie les oreilles latérales dont la reprise est extrêmement simple sous anesthésie locale. Les malpositions d’aréoles doivent être gérées au cas par cas ; des aréoles trop hautes et trop internes sont plus inesthétiques que celles trop basses et trop externes (Fig. 10 et 11), la reprise est difficile et à discuter avec la patiente. On peut déplacer par greffe ou reconstruire les aréoles en bonne position en laissant des cicatrices visibles dans les segments supérieurs ou bien conserver une position trop haute mais acceptable pour éviter ces cicatrices. La prévention sera dans l’attention portée au dessin, la prévention des nécroses est la même que la prévention des nécroses glandulaires. Pour les nécroses mammaires très importantes avec à la fois cicatrices rétractiles, anomalies de forme et de volume
Figure 7 A. Asymétrie et rétraction du segment 3 après cytostéatonécrose du sein gauche. B. Résultat 6 mois après deux séances de lipofilling.
Figure 8 A. Déroulement inféro-latéral. B. Résultat après résection cutanée et fixation profonde du sillon.
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V. Pinsolle et al.
Figure 9 A. Cas complexe de reconstruction mammaire. B. Résultat après DIEP à droite et réduction gauche, asymétrie par déroulement du segment 3. C. Résultat immédiat après reprise et fixation profond du sillon. D. Récidive complète à 6 mois de la reprise.
Figure 10 A. Cas complexe, seins vidés, aréoles en parties nécrosées trop hautes et trop internes. B. Résultat après redrapage cutané et reconstructions des aréoles par lambeau local et greffe de peau.
Figure 11 A. Cas complexe, seins vidés, aréoles trop hautes et trop internes. B. Résultat après redrapage, prothèses et transposition des aréoles en bonne position, noter les cicatrices nécessaires dans les segments supérieurs. Coll. Dr S. de Mortillet.
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Figure 13 A. Cas complexe, nécrose cutanéo-glandulaire des quadrants inférieurs. B. Reconstruction par lambeau musculocutané de grand dorsal.
aucune faute technique ou d’indication ; une information complète de la patiente en préopératoire sur ce point est indispensable.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références Figure 12 A. Cas complexe, antécédent de radiothérapie à droite et tabagisme important, nécrose glandulaire complète à droite. B. Nécrose incomplète à gauche. C. Résultat après reconstruction par lambeau musculocutané de grand dorsal.
les techniques de reconstruction mammaire seront à discuter au cas par cas (Fig. 10—13). Au total, la plastie mammaire de réduction reste une intervention difficile car nécessitant un raisonnement en trois dimensions et une technique parfaitement maîtrisée. Des résultats défavorables peuvent survenir même sans
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´ tique — bru ´ s — chirurgie de la main, centre ˆ le Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthe ´ lie-Raba-Le ´ on, 33076 Bordeaux, France hospitalier et universitaire de Bordeaux, Pellegrin CFXM, place Ame b ` ge de sante ´ , universite ´ de Bordeaux, 146, rue Le ´ o-Saignat, 33076 Bordeaux, France Colle
MOTS CLÉS Chirurgie secondaire ; Réduction mammaire ; Plastie mammaire ; Complication ; Résultat défavorable
KEYWORDS Revision surgery; Breast reduction; Mammoplasty; Complication; Unfavorable result
Résumé La plastie mammaire de réduction est connue pour être une chirurgie à haut degré de satisfaction mais des complications et résultats défavorables peuvent survenir. L’objectif était de décrire les résultats défavorables, d’en préciser leurs causes, préventions et traitements. Nous avons analysé les articles des dix dernières années traitants des complications de plasties mammaires de réductions ainsi que les principaux types de résultats défavorables. Les complications les plus fréquentes étaient les désunions de cicatrices, les cicatrices hypertrophiques, les infections, les cytostéatonécroses, les hématomes et les nécroses partielles ou totales de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les résultats défavorables le plus souvent mentionnés étaient les cicatrices inesthétiques et rétractées, les asymétries de volumes, les anomalies de forme, les anomalies de positionnement de la plaque aréolo-mamelonnaire. Pour chaque type de résultat défavorable les causes possibles, préventions et traitements étaient détaillés. # 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary Reduction mammoplasty is known to be a highly satisfactory surgery but complications and unfavorable results can occur. The objective was to describe the main unfavorable results, to specify their causes, preventions and treatments. We have analyzed articles from the last ten years regarding reduction mammoplasty complications as well as their main unfavorable results. The most common complications were wound dehiscence, hypertrophic scars, infections, fat necrosis, hematomas, and partial or total nipple-areolar complex necrosis. The most frequently reported unfavorable results were unaesthetic and retracted scars, asymmetry in breast size, abnormalities in shape, and malposition of the nipple-areolar
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Pinsolle). https://doi.org/10.1016/j.anplas.2019.06.003 0294-1260/# 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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V. Pinsolle et al. complex. For each type of unfavorable outcomes, the possible causes, preventions and treatments were detailed. # 2019 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La plastie mammaire de réduction est connue pour être une chirurgie à haut degré de satisfaction, les complications sont considérées comme relativement faibles [1—12]. Les complications, longtemps restées peu étudiées, font l’objet ces dernières années d’un nombre plus important d’études cherchant à les décrire et à établir leurs facteurs de risques. L’objectif était de décrire les principaux résultats défavorables, d’en préciser leurs causes préventions et traitements.
Matériels et méthodes Nous avons recherché les articles traitants des complications des plasties mammaires de réduction depuis 10 ans pour établir quelles étaient les complications les plus fréquentes. Nous avons ensuite comparé ces complications avec les principaux résultats défavorables de notre expérience et de membres du chapitre sénologie-oncoplastie de la Société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique.
Résultats et discussion Nous avons étudié douze articles [13—26] permettant de retrouver six types de complications d’incidences variables selon les études. Les plus fréquentes étaient les désunions de cicatrices nécessitant des pansements prolongés, de 0,8 % à 45,9 %
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selon les études, les cicatrices hypertrophiques, de 2 % à 14,5 %, les infections nécessitant une reprise chirurgicale, de 0,6 % à 16 %, les cytostéatonécroses, de 0,8 % à 8,2 %, les hématomes, de 0,8 % à 8,1 % et les nécroses partielles ou totales de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM), de 0,6 % à 3,7 % [27—31]. Les résultats défavorables le plus souvent mentionnés étaient les cicatrices inesthétiques et rétractées, les asymétries de volumes, les anomalies dans la forme et la répartition des volumes, les anomalies de positionnement de la PAM. Ces défauts esthétiques tardifs peuvent être la conséquence d’une complication, d’une erreur technique ou d’un aléa. Ainsi, un hématome postopératoire non drainé ou une infection peuvent entraîner une fibrose glandulaire et une rétraction d’un quadrant du sein avec asymétrie. Une nécrose aréolaire partielle ou sous-aréolaire est souvent à l’origine d’une rétraction de la PAM et d’une asymétrie. Si les complications peuvent entraîner plusieurs types de résultats défavorables un même type de résultat défavorable peut être la conséquence de complications diverses ; parfois ces défauts sont multiples et on parlera de résultat défavorable complexe. Afin de simplifier la lecture, nous proposons de décrire les résultats défavorables les plus habituels et d’analyser les causes ainsi que les préventions et traitements possibles. Les cicatrices inesthétiques peuvent avoir plusieurs aspects, elles peuvent être hypertrophiques, élargies, inflammatoires, rétractées. Concernant les cicatrices inflammatoires hypertrophiques et chéloïdes, les causes peuvent être génétiques ou
A. Cicatrices inflammatoires. B. Résultat après injection intra-cicatricielle de corticoïde retard.
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577 favorisées par une tension excessive. La prévention consiste à éviter les trop fortes tensions néanmoins une certaine tension est nécessaire pour un bon résultat. Le traitement est difficile, la reprise chirurgicale expose à un risque de récidive, les traitements par massages et pansements siliconés peuvent aider ; à part pour les chéloïdes vraies, le temps améliore toujours la situation. Les corticoïdes retards injectés dans les cicatrices donnent de très bons
Figure 2 A. Nécrose du segment 3. B. Cicatrisation obtenue en 45 jours, résultat à 4 mois.
Figure 3 A. Rétraction cicatricielle sous-aréolaire droite. B. Amélioration spontanée en 6 mois.
Figure 4 A. Adhérence cicatricielle au muscle pectoral à la jonction du T. B. Enfouissement cicatriciel. C. Résultat à 3 mois.
578 résultats sur les signes fonctionnels et l’inflammation mais peuvent atrophier la peau et élargir les cicatrices (Fig. 1). Les cicatrices inesthétiques de type rétraction peuvent être secondaires à des nécroses ou désunions ayant nécessité une cicatrisation dirigée, un hématome, une infection ou sans raison apparente ; ces rétractions peuvent entraîner des anomalies de forme. La prévention repose sur un sevrage strict du tabac, une bonne prise en compte des autres facteurs de risque comme le diabète, une technique rigoureuse et l’évacuation des hématomes importants. Après cicatrisation dirigée le résultat est souvent meilleur que l’état initial ne le laissait présager (Fig. 2). Le traitement de la séquelle
Figure 5 A. Aréole dévascularisée à j1. B. Résultat 1 mois après greffe à j1.
V. Pinsolle et al. esthétique est souvent attentiste car une certaine amélioration est à prévoir avec le temps (Fig. 3). En cas d’adhérence cicatricielle profonde un enfouissement cicatriciel sans résection profonde, pour éviter une nouvelle adhérence au plan musculaire, permet le plus souvent d’améliorer le résultat (Fig. 4). Les nécroses aréolaires peuvent être partielles et peu gênantes ou importantes. La prévention, en cas de ptose très importante, consiste à réaliser une greffe de la PAM planifiée
Figure 6 A. Asymétrie préopératoire peu visible. B. Asymétrie après réduction pourtant légèrement plus importante à droite. C. Résultat après reprise de réduction du sein droit.
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par une intervention de Thorek, soit en sauvetage si les aréoles sont manifestement dévascularisées en peropératoire où à j1 (Fig. 5). En cas de nécroses complètes des aréoles on utilisera les techniques habituelles de reconstruction de PAM, en cas de nécroses mineures des tatouages souvent bilatéraux peuvent aider. Concernant les asymétries de volume, en cas d’asymétrie initiale il est parfois difficile d’estimer la différence de résection à prévoir, parfois l’asymétrie est peu visible (Fig. 6). La prévention repose sur un examen rigoureux de la patiente avec et sans soutien-gorge. Malgré ces précautions une asymétrie résiduelle peut subsister, comme pour une insuffisance de réduction bilatérale le traitement consiste en une reprise à distance (Fig. 6). Si l’excédent n’est que latéral une résection latérale est suffisante, s’il est global une reprise de la totalité de la plastie est nécessaire. Une autre cause plus rare d’asymétrie de volume et parfois de forme est la survenue d’une cytostéatonécrose importante pouvant faire littéralement fondre le sein et entraîner une asymétrie résiduelle sans cicatrice supplémentaire car sans nécrose cutanée. La prévention est la même que pour les nécroses. Dans ce cas on peut envisager un greffe adipocytaire qui permettra de corriger le problème de volume et de galbe (Fig. 7).
Le déroulement, l’affaissement du sein et en particulier du segment trois est un problème plus difficile qu’il n’y paraît, souvent liée à une hyperlaxité cutanée, parfois une faute technique, une reprise chirurgicale avec un amarrage profond permet d’améliorer la situation (Fig. 8). Néanmoins il faut rester humble devant cette complication car parfois la peau qui a perdu ses propriétés élastiques peut se détendre à nouveau malgré une intervention bien conduite (Fig. 9). La prévention consiste à anticiper le déroulement du segment 3 mais cela reste aléatoire. On peut placer dans cette catégorie les oreilles latérales dont la reprise est extrêmement simple sous anesthésie locale. Les malpositions d’aréoles doivent être gérées au cas par cas ; des aréoles trop hautes et trop internes sont plus inesthétiques que celles trop basses et trop externes (Fig. 10 et 11), la reprise est difficile et à discuter avec la patiente. On peut déplacer par greffe ou reconstruire les aréoles en bonne position en laissant des cicatrices visibles dans les segments supérieurs ou bien conserver une position trop haute mais acceptable pour éviter ces cicatrices. La prévention sera dans l’attention portée au dessin, la prévention des nécroses est la même que la prévention des nécroses glandulaires. Pour les nécroses mammaires très importantes avec à la fois cicatrices rétractiles, anomalies de forme et de volume
Figure 7 A. Asymétrie et rétraction du segment 3 après cytostéatonécrose du sein gauche. B. Résultat 6 mois après deux séances de lipofilling.
Figure 8 A. Déroulement inféro-latéral. B. Résultat après résection cutanée et fixation profonde du sillon.
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V. Pinsolle et al.
Figure 9 A. Cas complexe de reconstruction mammaire. B. Résultat après DIEP à droite et réduction gauche, asymétrie par déroulement du segment 3. C. Résultat immédiat après reprise et fixation profond du sillon. D. Récidive complète à 6 mois de la reprise.
Figure 10 A. Cas complexe, seins vidés, aréoles en parties nécrosées trop hautes et trop internes. B. Résultat après redrapage cutané et reconstructions des aréoles par lambeau local et greffe de peau.
Figure 11 A. Cas complexe, seins vidés, aréoles trop hautes et trop internes. B. Résultat après redrapage, prothèses et transposition des aréoles en bonne position, noter les cicatrices nécessaires dans les segments supérieurs. Coll. Dr S. de Mortillet.
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Figure 13 A. Cas complexe, nécrose cutanéo-glandulaire des quadrants inférieurs. B. Reconstruction par lambeau musculocutané de grand dorsal.
aucune faute technique ou d’indication ; une information complète de la patiente en préopératoire sur ce point est indispensable.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références Figure 12 A. Cas complexe, antécédent de radiothérapie à droite et tabagisme important, nécrose glandulaire complète à droite. B. Nécrose incomplète à gauche. C. Résultat après reconstruction par lambeau musculocutané de grand dorsal.
les techniques de reconstruction mammaire seront à discuter au cas par cas (Fig. 10—13). Au total, la plastie mammaire de réduction reste une intervention difficile car nécessitant un raisonnement en trois dimensions et une technique parfaitement maîtrisée. Des résultats défavorables peuvent survenir même sans
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