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Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento
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Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento C. Bouvattier El retraso estatural, frecuente motivo de consulta en pediatría, se define por una estatura inferior a -2 DE o por una disminución de la velocidad de crecimiento. Se analiza basándose en la curva ponderoestatural. Hay que tener en cuenta elementos de la anamnesis y elementos clínicos, además de algunas exploraciones de laboratorio y radiológicas específicas. El diagnóstico más frecuente (baja estatura idiopática) se establece por eliminación. La exploración etiológica permite descartar los retrasos estaturales primitivos (deficiencia de hormona de crecimiento, lesiones hipotalamohipofisarias) y secundarios (enfermedades generales de la niñez, enfermedades óseas constitucionales, enfermedades digestivas). Es imprescindible solicitar el estudio de cariotipo en las niñas de estatura inferior a -2 DE (posible síndrome de Turner). Cualquier disminución brusca de la velocidad de crecimiento requiere una exploración cerebral con técnicas de imagen. Siempre que sea posible, debe tratarse la causa. La hormona de crecimiento sintética tiene indicaciones precisas. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Velocidad de crecimiento; Craneofaringioma; Síndrome de Turner; Crecimiento intrauterino retardado; Hormona del crecimiento
Plan
sanos están comprendidas entre -2 y +2 DE, lo que corresponde a una estatura adulta de 151-174 cm en las mujeres y 163187 cm en los varones. La difícil aceptación de la baja estatura en la sociedad actual hace que muchos padres consulten por retrasos estaturales menos acentuados. El trabajo de diagnóstico en los niños de baja estatura debe distinguir los retrasos estaturales primitivos o secundarios patológicos, que a menudo pueden tratarse, de los extremos del crecimiento normal, y detectar las enfermedades generales graves de la niñez.
¶ Introducción
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¶ Diagnóstico clínico Antecedentes familiares Antecedentes perinatales Curva de crecimiento ponderoestatural Datos de la anamnesis Exploración física
1 1 2 2 2 2
¶ Pruebas complementarias Evaluación de la maduración ósea Valoración de la función somatótropa: pruebas de estimulación de la GH, determinación de IGF1 y de IGFBP3 Resto de la valoración hormonal Parámetros de laboratorio (malnutrición, malabsorción, tubulopatía) Cariotipo Radiografías del esqueleto
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■ Diagnóstico clínico
3 4
Después de haber practicado la anamnesis y la exploración física, es posible sospechar algunas causas precisas y solicitar determinadas pruebas complementarias.
4 4 4
¶ Etiología de los retrasos estaturales Causas orgánicas no endocrinas Causas endocrinas Causa no orgánica
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¶ Tratamiento
6
¶ En la práctica
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Antecedentes familiares
(Cuadro I)
Basándose en la estatura de los padres, se define la estatura «diana» (Cuadro II). Si en la familia existen personas de baja Cuadro I. Orientaciones diagnósticas según los antecedentes familiares. Bajas estaturas familiares Baja estatura constitucional o familiar Enfermedad ósea constitucional Deficiencia de GH de origen genético
■ Introducción La baja estatura, frecuente motivo de consulta en pediatría, se define por una estatura inferior al 3.er percentil o a -2 desviaciones estándar (DE) para la edad. Por definición abarca, pues, al 2,5% de los niños sanos. Las estaturas del 95% de los niños Tratado de Medicina
Pubertades tardías familiares Retraso simple del crecimiento y de la pubertad Antecedentes de anosmia o ausencia de pubertad Deficiencia gonadótropa Dificultades socioeconómicas Malnutrición
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Cuadro II. Estatura «diana».
Cuadro V. Orientaciones diagnósticas según los signos funcionales.
Estatura «diana» (cm) = Estatura padre (cm) + Estatura madre (cm) + 13 (varón) - 13 (niña) / 2
Cuadro III. Orientaciones diagnósticas según los antecedentes perinatales.
Cefaleas, vómitos: tumor cerebral Trastornos digestivos: anorexia nerviosa, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn Poliuropolidipsia: diabetes insípida central o nefrogénica, diabetes insulinodependiente
Crecimiento intrauterino retardado (TN y/o PN <-2 DE)
Cuadro VI. Orientaciones diagnósticas en función de la exploración física.
Embarazo - toxemia gravídica - intoxicación materna
Signos de desnutrición: causas nutricionales
- infecciones (rubéola, citomegalovirus)
Implantación capilar baja, hipertelorismo, epicanto, ptosis, cuello palmado, pterygium colli, tórax en «escudo», cubitus valgus: síndrome de Turner
Displasias esqueléticas Enfermedades metabólicas
Anomalías de los segmentos de los miembros: displasia esquelética
Anomalías cromosómicas
Obesidad, eritrosis facial: Cushing
Síndromes polimalformativos Ictericia prolongada, hipoglucemias neonatales, micropene Deficiencia de hormona de crecimiento o panhipopituitarismo
Bocio: hipotiroidismo Bóveda frontal prominente, nariz en silla de montar, paladar ojival: deficiencia de hormona de crecimiento Coloboma del iris, hendidura palatina, micropene: anomalía de la línea mediana con deficiencia de hormona de crecimiento
Cuadro IV. Orientaciones diagnósticas en función de la curva de crecimiento. Velocidad de crecimiento regular: baja estatura, pero en una DE de crecimiento estable Baja estatura idiopática o constitucional (es frecuente, pero sólo se diagnostica por eliminación)
Retraso o adelanto puberal: retraso simple del crecimiento y de la pubertad, pubertad precoz con cierre de los cartílagos de crecimiento Síndromes dismórficos con CIR: Cornelia de Lange, Silver-Russell, etc. Obesidad, retraso mental, hipogonadismo: Prader-Willi, LaurenceMoon-Bardet-Biedl, seudohipoparatiroidismo
Displasias esqueléticas CIR sin recuperación Disminución de la velocidad de crecimiento Modificación brusca: tumor hipofisario (craneofaringioma) Modificación progresiva: deficiencia de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, enfermedades crónicas, malabsorción, malnutrición, Turner, displasias esqueléticas, hipercorticismo iatrogénico Disminución de la velocidad de crecimiento prepuberal: retraso simple del crecimiento y de la pubertad Retraso ponderal > retraso estatural Causas nutricionales Retraso estatural y obesidad Hipercorticismo Seudohipoparatiroidismo Síndrome de Prader-Willi
con velocidad de crecimiento normal y un crecimiento demasiado lento, y comparar la evolución del peso y la estatura. Se considera que un niño tiene baja estatura cuando ésta es inferior a -2 DE en la curva de crecimiento o inferior a -2 DE respecto a su estatura diana, o cuando tiene una velocidad de crecimiento inferior a 4 cm/año. Si el crecimiento se ha frenado bruscamente, cabe temer una deficiencia de somatotropina (hormona de crecimiento) secundaria a un tumor hipofisario, cuya presunta existencia se debe confirmar o descartar de inmediato a través de un estudio por resonancia magnética (RM). El tumor más frecuente es el craneofaringioma. Cuando la velocidad de crecimiento disminuye paulatinamente, puede tratarse de una deficiencia de somatotropina, una enfermedad ósea constitucional, un síndrome de Turner (en las niñas), un seudohipoparatiroidismo o una enfermedad crónica.
Datos de la anamnesis
(Cuadro V)
estatura, cabe suponer que se trata de un rasgo constitucional o de una anomalía genética (deficiencia de hormona de crecimiento [GH], hipotiroidismo, enfermedad ósea, etc.). La pubertad tardía hace sospechar un retraso puberal simple o una deficiencia gonadótropa.
Es necesario averiguar y anotar los siguientes datos: nivel escolar, signos funcionales (trastornos digestivos, poliuropolidipsia, cefaleas, etc.), posibles enfermedades crónicas y tratamientos a largo plazo (corticoterapia, etc.).
Antecedentes perinatales
Exploración física
(Cuadro III)
Se deben anotar cuidadosamente el peso, la talla y el perímetro craneal referidos al término del embarazo. El crecimiento intrauterino retardado (CIR) y la hipotrofia pueden ser secundarios a un problema materno (intoxicación, tabaquismo, etc.) o placentario (toxemia gravídica, etc.). Cabe sospechar un hipopituitarismo congénito en recién nacidos que presentan hipoglucemias, ictericia neonatal prolongada o micropene. La ausencia de enfermedad general es un elemento negativo de consideración.
Curva de crecimiento ponderoestatural (Cuadro IV)
[1]
Es un elemento de control imprescindible. La medida de la estatura del niño se expresa en DE sobre una curva de crecimiento. Según la velocidad de crecimiento calculada a lo largo de un año, se puede establecer la distinción entre un retraso
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(Cuadros VI, VII y VIII)
Además de practicar una exploración física general, se pone especial énfasis en la evaluación del desarrollo puberal y del estado nutricional. Hay que detectar posibles anomalías morfológicas (anomalías de la línea mediana, dismorfia facial, anomalías de los segmentos de los miembros o de las extremidades).
■ Pruebas complementarias Tras la exploración física hay que distinguir entre las situaciones que se describen esquemáticamente a continuación: • retraso de crecimiento secundario a una afección crónica conocida, tratada o no. Se debe hacer lo necesario para que dicha afección repercuta lo menos posible en el crecimiento; • retraso de crecimiento alarmante (estatura <-3 DE, velocidad de crecimiento muy disminuida, signos clínicos sugestivos). Tratado de Medicina
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Cuadro VII. Crecimiento y pubertad normales.
Cuadro IX. Factores hormonales del crecimiento posnatal.
Estatura (cm)
Peso (kg)
Perímetro craneal
Nacimiento
50
3,4
35
Sintetizada y secretada por las células somatótropas de la hipófisis anterior
12 meses
75
10
47
Cadena polipeptídica de 191 residuos de aminoácidos
2 años
85
12
49
4 años
100
16
51
Secreción pulsátil, principalmente nocturna, controlada por dos factores hipotalámicos: el GRF o GHRH y la somatostatina
Desde los 4 años hasta la pubertad: +5-6 cm/año, +2-3 kg/año Período prepuberal: disminución fisiológica de la velocidad de crecimiento: 4-5 cm/año
Hormona de crecimiento (GH)
Se une a un receptor hepático específico para inducir la síntesis de IGF1 Factor de crecimiento de tipo insulina (IGF1) Factor esencial del crecimiento posnatal
Pubertad en la niña: edad promedio 11,5 años
Actúa directamente sobre el cartílago de crecimiento
- primer signo: desarrollo mamario
Hormonas tiroideas (T4, T3)
- menarquia 2 años después
Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso central durante los dos primeros años de vida
- crecimiento estatural medio: 24 cm - estatura final media: 163 cm Pubertad en el varón: edad promedio 12,5 años
Acción sobre el crecimiento y la maduración ósea Esteroides sexuales (estradiol y testosterona)
- crecimiento estatural medio: 27 cm
Aceleran la velocidad de crecimiento en la pubertad aumentando la secreción de GH y la secreción de IGF1, y actuando directamente sobre el cartílago de crecimiento
- estatura final media: 175 cm
Los estrógenos cierran los cartílagos de crecimiento
Indicadores de final del crecimiento
Glucocorticoides (cortisol)
- velocidad de crecimiento <2 cm/año
Su exceso inhibe el crecimiento
- primer signo: aumento del volumen testicular
- edad ósea >15 años (niña), 16 años (varón)
Cuadro VIII. Estadios puberales según Tanner. Se evalúan tres parámetros: P: pilosidad púbica G: desarrollo de los órganos genitales externos en el varón S: desarrollo mamario en las niñas P1: Ausencia de vello púbico P2: Algunos vellos largos en el pubis, en la raíz de la verga o en los labios mayores P3: Vellosidad por encima de la sínfisis del pubis P4: Vellosidad púbica abundante P5: Vellosidad púbica adulta S1: Ausencia de desarrollo mamario S2: Nódulo palpable bajo el pezón S3: Aréola ensanchada, pezón saliente S4: Desarrollo mamario visible S5: Mama de mujer adulta G1: Longitud de los testículos <25 mm, pene infantil G2: Aumento del volumen testicular > 25 × 35 mm, desarrollo del escroto G3, G4: Desarrollo de la verga y del tamaño de los testículos G5: Órganos genitales externos adultos
Hay que buscar sistemáticamente determinados diagnósticos, endocrinos o no, aunque no se observen los elementos clínicos característicos; • retraso de crecimiento leve (-2 DE), a modo de síntoma, pero sin ninguna enfermedad orgánica detectable. Son los casos más frecuentes (baja estatura familiar, CIR, retraso simple del crecimiento y de la pubertad). En principio, cualquier interrupción brusca del crecimiento debe llevar a practicar una exploración cerebral por imagen.
Evaluación de la maduración ósea La edad ósea se evalúa comparando una radiografía anteroposterior de mano y muñeca izquierdas con las imágenes de referencia del atlas de Greulich y Pyle [2]. Este método posee escaso valor diagnóstico y pronóstico antes de la pubertad. Las edades ósea y cronológica suelen estar próximas entre sí en las bajas estaturas constitucionales, las enfermedades óseas constitucionales y las anomalías cromosómicas con retraso estatural. Tratado de Medicina
En cambio, la edad ósea casi siempre es inferior a la cronológica en las deficiencias de somatotropina, los hipotiroidismos, las enfermedades crónicas y los retrasos simples del crecimiento y de la pubertad. La normalidad del sistema endocrino (Cuadro IX) y la del esqueleto son condiciones esenciales para que pueda producirse un crecimiento normal.
Valoración de la función somatótropa: pruebas de estimulación de la GH, determinación de IGF1 y de IGFBP3 [3] Se indican estas exploraciones: • en el recién nacido que presenta hipoglucemias, ictericia prolongada y micropene (<3 cm), después de haber evaluado la función tiroidea (T4L, tirotropina [TSH]) y corticótropa (prueba de estimulación con ACTH sintética); • en la infancia, cuando disminuye la velocidad de crecimiento; • en la adolescencia, cuando se observa un retraso estatural y puberal. Los estímulos farmacológicos de la GH más utilizados son la ornitina, la hipoglucemia insulínica asociada con la arginina y el glucagón asociado con betabloqueantes. Se establece el diagnóstico de deficiencia de GH cuando se obtiene un pico inferior a 5 ng/ml o 25 µU/ml. Estas pruebas son fiables para el diagnóstico de las deficiencias francas de GH, pero resultan poco sensibles y específicas en los demás casos (realidad de las deficiencias parciales, deficiencias funcionales de GH en los retrasos puberales y en niños con sobrepeso, etc.). Las limitaciones de las pruebas de estimulación derivan de su carácter no fisiológico, de la elección arbitraria del umbral (10 ng/ml), de la disparidad de las medidas según el método de radioensayo que se utilice, de su falta de reproducibilidad y de la dependencia de la respuesta respecto a la edad, el estadio puberal y el estado nutricional. Sin embargo, pese a todas estas críticas, siguen siendo la base del diagnóstico de deficiencia de GH. La determinación del factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF1) aumenta la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de deficiencia de GH. El IGF1 es un factor de crecimiento que se sintetiza en los hepatocitos y se vierte al flujo sanguíneo en respuesta a la estimulación por la GH. Sus principales órganos diana son los cartílagos de conjugación. La principal proteína de transporte desde el hígado hacia los tejidos es la IGFBP3, que también se sintetiza bajo el control de la GH, y puede medirse. Los niveles de IGF1 y de BP3 deben interpretarse teniendo en cuenta la edad del niño y su estado nutricional.
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Resto de la valoración hormonal Se determinan también la T4L, la TSH y el cortisol a las 8 de la mañana.
Cuadro XI. Morfotipo clásico del síndrome de Turner. Retraso estatural 99% Ausencia de pubertad 80%
Parámetros de laboratorio (malnutrición, malabsorción, tubulopatía)
CIR 60%
Recuento hemocitológico, reticulocitos, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (CRP), orosomucoide, ionograma sanguíneo, calcemia, fosfatemia, fosfatasas alcalinas, ferritina, anticuerpos de la enfermedad celíaca.
Implantación capilar baja
Cariotipo
Linfedema de las manos y los pies al nacer
Se utiliza principalmente para el diagnóstico del síndrome de Turner.
Nevos pigmentados
Radiografías del esqueleto Para establecer el diagnóstico de displasia esquelética, basta con hacer radiografías de caderas (anteroposterior), raquis lumbar (anteroposterior y lateral), brazo y antebrazo (anteroposterior y lateral).
■ Etiología de los retrasos estaturales Causas orgánicas no endocrinas Enfermedades digestivas, malnutrición (Cuadro X)
Pabellón auricular de implantación baja Cuello breve, pterigium colli Tórax ancho, mamelones muy separados Cubitus valgus 4.os metacarpianos cortos Otitis frecuentes con sordera mixta Coartación aórtica Riñones en forma de herradura
menudo, una anorexia. Hay que buscar sistemáticamente una enfermedad renal, que muchas veces no da signos clínicos: insuficiencia renal (ionograma sanguíneo), tubulopatías, síndrome de Bartter (ionogramas sanguíneo y urinario, proteinuria, cociente calciuria/creatininuria). Entre las causas viscerales se cuentan las enfermedades pulmonares crónicas (asma, mucoviscidosis, corticoterapia por vía general o inhalatoria), las encefalopatías crónicas, las cardiopatías congénitas, las anemias hemolíticas congénitas, las enfermedades metabólicas hereditarias, etc.
[4]
La enfermedad celíaca, que puede permanecer asintomática durante la infancia, influye en el crecimiento ponderoestatural. Cuando se detecta una anemia por carencia marcial, hay que sospechar una malabsorción. Se buscan sistemáticamente anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio, cuya presencia plantea el diagnóstico que luego se confirma mediante biopsias del intestino delgado. El tratamiento consiste en la prescripción de un régimen sin gluten. Se sospecha una enfermedad de Crohn en los síndromes inflamatorios, asociados o no a trastornos digestivos, que pueden ser muy leves. La anorexia y la carencia de aportaciones repercuten sobre el crecimiento. Las curvas de crecimiento revelan una deficiencia ponderal, en general más intensa que el retraso estatural. Cuando el origen del problema es claramente nutricional o digestivo no tiene sentido practicar las pruebas de estimulación de la GH (IGF1 e IGFBP3 tienen niveles bajos).
Enfermedades crónicas no digestivas Todas las enfermedades crónicas repercuten en el crecimiento, pues ocasionan un aumento del metabolismo basal y, a Cuadro X. Causas nutricionales de los retrasos de crecimiento. Falta de aporte Malnutrición Anorexia nerviosa Anorexia por enfermedades crónicas Enfermedad celíaca Anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio positivos. Su negatividad descarta el diagnóstico Atrofia de las vellosidades (biopsia de intestino delgado) Enfermedad de Crohn Velocidad de sedimentación, proteína C reactiva y orosomucoide elevados Colonoscopia y biopsias Mucoviscidosis Prueba del sudor
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Ptosis, epicanto, hipertelorismo
Causas constitucionales genéticas Enfermedades óseas (acondroplasia, hipocondroplasia, displasia espondiloepifisaria, picnodisostosis, etc.) [5] Se sospechan estas enfermedades en los casos de desproporción de los segmentos óseos, antecedentes familiares de estaturas muy bajas o retraso estatural (acondroplasia, picnodisostosis). Puede ocurrir que las manifestaciones sean muy leves (hipocondroplasia, discondrosteosis). El diagnóstico se basa en las radiografías del esqueleto. La acondroplasia y la hipocondroplasia se explican por mutaciones del receptor del factor de crecimiento fibroblástico FGFR3. Enfermedades sindrómicas del niño El retraso estatural es muy frecuente en este amplio grupo de enfermedades, que a menudo asocian un retraso mental y un síndrome polimalformativo (síndrome de Noonan, Smith-LemliOpitz, Silver-Russell, Prader-Willi, etc.). No hay que dudar en solicitar un cariotipo de alta resolución. Síndrome de Turner (Cuadro XI) [6] Se observa en 1/2.500 nacimientos femeninos, pero pocas veces se encuentra el fenotipo clínico completo. En uno de cada dos casos existe un CIR. La velocidad de crecimiento puede ser normal hasta los 2-3 años y frenarse más tarde. Sin tratamiento, la estatura final se sitúa en 142-147 cm según los países. La ausencia de pubertad es secundaria a la disgenesia gonádica (80%). Durante el período neonatal, y a la edad habitual de la pubertad, las gonadotropinas están altas. El síndrome de Turner puede comprender una cardiopatía (coartación aórtica, estenosis de la arteria pulmonar) que a menudo se diagnostica en el recién nacido. Las frecuentes otitis suelen ser, en parte, causa de sordera. El desarrollo psicomotor es normal, salvo en los casos de pequeños cromosomas X anulares, que con frecuencia cursan con retraso mental. El diagnóstico se confirma con el cariotipo: en la mayoría de los casos se trata de una monosomía X (50%), aunque también son relativamente habituales los mosaicos (15%), las anomalías estructurales del cromosoma X (30%) y la presencia de material Y (5%). Sea cual sea la edad de la niña, si su estatura es inferior a -2 DE, debe practicarse sistemáticamente un cariotipo. Tratado de Medicina
Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento ¶ E – 3-0740
Cuadro XII. Causas de deficiencia de GH o de resistencia a la GH. Malformativa Con anomalías de la línea mediana: hendidura palatina, incisivo central único Con anomalías cerebrales: holoprosencefalia, agenesia septal, displasia septoóptica, hidrocefalia, quiste aracnoideo, etc. Genéticas Deficiencias aisladas de GH: deleciones o mutaciones del gen de la GH Deficiencias hipofisarias múltiples por mutaciones de factores de transcripción que intervienen en la morfogénesis hipofisaria (anomalía del gen pitl, Propl, Hesx3, etc.) Resistencia a la GHRH Resistencia a la GH: síndrome de Laron (mutación del receptor de la GH) Enfermedades hipotalámicas o hipofisarias adquiridas Tumores hipotalamohipofisarios: craneofaringioma, disgerminoma, adenoma Tumores cerebrales a distancia de la región hipotalamohipofisaria: glioma, astrocitoma, meduloblastoma, etc. Deficiencias secundarias al tratamiento de enfermedades malignas extracraneales (irradiación craneal): leucemia, linfomas, etc. Histiocitosis, sarcoidosis, hipofisitis linfocítica Idiopática Deficiencia «funcionales» transitorias peripuberales. Administrando esteroides sexuales a bajas dosis, a veces se consigue normalizar la respuesta de la GH a las pruebas farmacológicas. Las decisiones terapéuticas deben discutirse.
Causas endocrinas Hipotiroidismo El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido. Si no se trata, ocasiona un retraso del crecimiento y de la maduración ósea. Desde 1978, los hipotiroidismos congénitos se detectan por determinación de la TSH en papel de filtro a los 3 días de vida. Los excepcionales casos que se observan en la infancia corresponden a niños en los que no se ha practicado la detección. En los hipotiroidismos periféricos (tiroiditis de Hashimoto) hay que completar la exploración física buscando un bocio. Los anticuerpos antitiroideos, antitiroglobulina y antiperoxidasa resultan positivos. El hipotiroidismo se diagnostica por determinación de la T4 libre (TSH elevada en los hipotiroidismos periféricos, normal o baja en los de origen central, generalmente asociados a una deficiencia hipofisaria múltiple).
Hipercorticismos endógenos o iatrogénicos Aunque el síndrome de Cushing es excepcional en el niño, se debe sospechar cuando el peso va en aumento, mientras que el crecimiento estatural deja de progresar. A ello se asocian signos como hirsutismo, amiotrofia y acné. El diagnóstico suele ser tardío. Se observa un aumento del cortisol libre urinario, la desaparición del ciclo circadiano del cortisol sanguíneo y la ausencia de frenado del cortisol en la prueba con dexametasona. El hipercorticismo puede ser de origen central (adenoma hipofisario productor de hormona adrenocorticotropa o corticotropina [ACTH]) o periférico (tumor de la glándula suprarrenal). Los hipercorticismos más frecuentes en el niño son de origen iatrogénico. El retraso de crecimiento aparece con pequeñas dosis de corticoides orales. La recuperación depende de las dosis y de la duración del tratamiento.
Hipopituitarismos (Cuadro XII)
[7]
La deficiencia de GH se manifiesta de forma diferente según la edad del niño, la causa de la deficiencia (congénita o adquirida), su intensidad y la asociación con otras deficiencias Tratado de Medicina
hipofisarias. Aunque los hipopituitarismos pocas veces ocasionan un retraso estatural grave (menos del 10% de los casos, frecuencia estimada: 1/30.000-40.000 niños), es necesario saber diagnosticarlos, porque de ello dependen las posibilidades terapéuticas. Conviene reservar la denominación «deficiencia de GH» para los casos de niños portadores de anomalías del gen de la GH y para los hipopituitarismos congénitos y adquiridos. En el recién nacido que presenta una ictericia prolongada, hipoglucemias potencialmente dañinas para el sistema nervioso (por deficiencia de GH, a veces asociada con una deficiencia de corticotropina) o bien un micropene, debe sospecharse una deficiencia congénita de hormonas de la hipófisis anterior. Con frecuencia, la velocidad de crecimiento sólo disminuye hacia los 18 meses. En muchos de estos casos, la RM muestra una interrupción del tallo hipofisario, una hipoplasia de la glándula y una hipófisis posterior ectópica. En la infancia se constituye más o menos rápidamente el retraso estatural. El diagnóstico se sustenta en la determinación de los niveles plasmáticos: • de GH. Los niveles basales carecen de valor. El diagnóstico, que se basa en las exploraciones dinámicas antes descritas, se confirma por un pico de GH <10 ng/ml o 25 µg/ml en las pruebas de estimulación. Un pico de GH >10 ng/ml descarta el diagnóstico; • de IGF1 y de IGFBP3, que están bajos. Siempre deben evaluarse las demás funciones hipofisarias (T4L, TSH, cortisol, prolactina, hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH] durante el período neonatal o en el niño púber). Existen más de 50 causas de deficiencia de GH; en el Cuadro VIII se resumen las principales. El hipopituitarismo adquirido se manifiesta por una disminución de la velocidad de crecimiento asociada con otros signos, como diabetes insípida, cefaleas y trastornos visuales. Obliga a realizar una exploración urgente por RM. El tumor que más a menudo se encuentra en la infancia es el craneofaringioma.
Crecimiento intrauterino retardado [8] Se define por una estatura al nacer <-2 DE para la edad gestacional (curvas de Usher y McLean). En cerca del 80% de los casos, la estatura se normaliza durante los 2 primeros años de vida. Más allá de los 3 años, ya casi no hay ninguna posibilidad de recuperación, por lo que el niño seguirá teniendo baja estatura. La pubertad empieza a una edad normal. Esta entidad muy heterogénea agrupa a niños portadores de una anomalía cromosómica o de un síndrome malformativo, y a niños que han sufrido in utero una enfermedad materna o fetal.
Retraso simple del crecimiento y de la pubertad Es una causa frecuente de retraso del crecimiento, sobre todo en los varones. También se diagnostica por eliminación. La curva de crecimiento suele ser normal hasta los 8-10 años, pero luego cae hasta situarse en -2 o -3 DE. La pubertad aparece con retraso (>13 años en la niña, >14 años en el varón). Por lo general, la edad ósea es muy inferior a la edad estatural. A menudo existen antecedentes familiares. El diagnóstico sólo se formula tras la eliminación de los retrasos de crecimiento de causa orgánica. Para hacer frente a esta situación difícil de aceptar psicológicamente, además de indicar controles regulares se suelen prescribir pequeñas dosis de esteroides sexuales.
Causa no orgánica La baja estatura «constitucional» afecta, por definición, al 2,5% de los niños normales. La exploración física resulta normal. La velocidad de crecimiento suele ser normal para la edad, y la estatura concuerda con las de los padres. Cualquier idea de enfermedad orgánica queda descartada con la normalidad del IGF1 y de las radiografías esqueléticas.
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■ Tratamiento
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Depende de la causa de la baja estatura. En la actualidad se utiliza la GH sintética en la deficiencia de GH, el síndrome de Turner, el CIR y la insuficiencia renal crónica.
■ Bibliografìa [1] [2] [3]
■ En la práctica
[4]
Se debe controlar y tratar cualquier retraso de crecimiento superior a -2 DE, así como toda disminución de la velocidad de crecimiento. A la hora de comunicar un pronóstico de estatura a los padres o al niño, es imprescindible actuar con reserva. Para elaborar el pronóstico de la estatura adulta deberían tomarse en cuenta la estatura del niño, su estatura al nacer, las estaturas de sus padres y el grado de maduración ósea de su esqueleto. El método más usual es el de Bayley y Pinneau, que brinda un cálculo de estatura predictivo en función de la edad ósea [9]. Estas tablas de cálculo no tienen en cuenta la estatura del niño al nacer ni la estatura de los padres, y datan de hace más de 30 años atrás. Sin embargo, se siguen utilizando mucho por su simplicidad. Conviene recordar que todo pronóstico de estatura se encuentra sujeto a posibles revisiones, ya que la edad de iniciación de la pubertad influye fuertemente sobre el crecimiento. Así pues, es preferible evitar las falsas expectativas y abstenerse de pronosticar medidas precisas, sobre todo antes de que el niño haya entrado en la pubertad.
[5]
[6] [7]
[8]
[9]
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C. Bouvattier ([email protected]). Service d’endocrinologie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bouvattier C. Retard de croissance staturopondérale : diagnostic et prise en charge. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0740, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
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Autoevaluación
Tratado de Medicina
Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento C. Bouvattier El retraso estatural, frecuente motivo de consulta en pediatría, se define por una estatura inferior a -2 DE o por una disminución de la velocidad de crecimiento. Se analiza basándose en la curva ponderoestatural. Hay que tener en cuenta elementos de la anamnesis y elementos clínicos, además de algunas exploraciones de laboratorio y radiológicas específicas. El diagnóstico más frecuente (baja estatura idiopática) se establece por eliminación. La exploración etiológica permite descartar los retrasos estaturales primitivos (deficiencia de hormona de crecimiento, lesiones hipotalamohipofisarias) y secundarios (enfermedades generales de la niñez, enfermedades óseas constitucionales, enfermedades digestivas). Es imprescindible solicitar el estudio de cariotipo en las niñas de estatura inferior a -2 DE (posible síndrome de Turner). Cualquier disminución brusca de la velocidad de crecimiento requiere una exploración cerebral con técnicas de imagen. Siempre que sea posible, debe tratarse la causa. La hormona de crecimiento sintética tiene indicaciones precisas. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Velocidad de crecimiento; Craneofaringioma; Síndrome de Turner; Crecimiento intrauterino retardado; Hormona del crecimiento
Plan
sanos están comprendidas entre -2 y +2 DE, lo que corresponde a una estatura adulta de 151-174 cm en las mujeres y 163187 cm en los varones. La difícil aceptación de la baja estatura en la sociedad actual hace que muchos padres consulten por retrasos estaturales menos acentuados. El trabajo de diagnóstico en los niños de baja estatura debe distinguir los retrasos estaturales primitivos o secundarios patológicos, que a menudo pueden tratarse, de los extremos del crecimiento normal, y detectar las enfermedades generales graves de la niñez.
¶ Introducción
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¶ Diagnóstico clínico Antecedentes familiares Antecedentes perinatales Curva de crecimiento ponderoestatural Datos de la anamnesis Exploración física
1 1 2 2 2 2
¶ Pruebas complementarias Evaluación de la maduración ósea Valoración de la función somatótropa: pruebas de estimulación de la GH, determinación de IGF1 y de IGFBP3 Resto de la valoración hormonal Parámetros de laboratorio (malnutrición, malabsorción, tubulopatía) Cariotipo Radiografías del esqueleto
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■ Diagnóstico clínico
3 4
Después de haber practicado la anamnesis y la exploración física, es posible sospechar algunas causas precisas y solicitar determinadas pruebas complementarias.
4 4 4
¶ Etiología de los retrasos estaturales Causas orgánicas no endocrinas Causas endocrinas Causa no orgánica
4 4 5 5
¶ Tratamiento
6
¶ En la práctica
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Antecedentes familiares
(Cuadro I)
Basándose en la estatura de los padres, se define la estatura «diana» (Cuadro II). Si en la familia existen personas de baja Cuadro I. Orientaciones diagnósticas según los antecedentes familiares. Bajas estaturas familiares Baja estatura constitucional o familiar Enfermedad ósea constitucional Deficiencia de GH de origen genético
■ Introducción La baja estatura, frecuente motivo de consulta en pediatría, se define por una estatura inferior al 3.er percentil o a -2 desviaciones estándar (DE) para la edad. Por definición abarca, pues, al 2,5% de los niños sanos. Las estaturas del 95% de los niños Tratado de Medicina
Pubertades tardías familiares Retraso simple del crecimiento y de la pubertad Antecedentes de anosmia o ausencia de pubertad Deficiencia gonadótropa Dificultades socioeconómicas Malnutrición
1
E – 3-0740 ¶ Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento
Cuadro II. Estatura «diana».
Cuadro V. Orientaciones diagnósticas según los signos funcionales.
Estatura «diana» (cm) = Estatura padre (cm) + Estatura madre (cm) + 13 (varón) - 13 (niña) / 2
Cuadro III. Orientaciones diagnósticas según los antecedentes perinatales.
Cefaleas, vómitos: tumor cerebral Trastornos digestivos: anorexia nerviosa, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn Poliuropolidipsia: diabetes insípida central o nefrogénica, diabetes insulinodependiente
Crecimiento intrauterino retardado (TN y/o PN <-2 DE)
Cuadro VI. Orientaciones diagnósticas en función de la exploración física.
Embarazo - toxemia gravídica - intoxicación materna
Signos de desnutrición: causas nutricionales
- infecciones (rubéola, citomegalovirus)
Implantación capilar baja, hipertelorismo, epicanto, ptosis, cuello palmado, pterygium colli, tórax en «escudo», cubitus valgus: síndrome de Turner
Displasias esqueléticas Enfermedades metabólicas
Anomalías de los segmentos de los miembros: displasia esquelética
Anomalías cromosómicas
Obesidad, eritrosis facial: Cushing
Síndromes polimalformativos Ictericia prolongada, hipoglucemias neonatales, micropene Deficiencia de hormona de crecimiento o panhipopituitarismo
Bocio: hipotiroidismo Bóveda frontal prominente, nariz en silla de montar, paladar ojival: deficiencia de hormona de crecimiento Coloboma del iris, hendidura palatina, micropene: anomalía de la línea mediana con deficiencia de hormona de crecimiento
Cuadro IV. Orientaciones diagnósticas en función de la curva de crecimiento. Velocidad de crecimiento regular: baja estatura, pero en una DE de crecimiento estable Baja estatura idiopática o constitucional (es frecuente, pero sólo se diagnostica por eliminación)
Retraso o adelanto puberal: retraso simple del crecimiento y de la pubertad, pubertad precoz con cierre de los cartílagos de crecimiento Síndromes dismórficos con CIR: Cornelia de Lange, Silver-Russell, etc. Obesidad, retraso mental, hipogonadismo: Prader-Willi, LaurenceMoon-Bardet-Biedl, seudohipoparatiroidismo
Displasias esqueléticas CIR sin recuperación Disminución de la velocidad de crecimiento Modificación brusca: tumor hipofisario (craneofaringioma) Modificación progresiva: deficiencia de hormona de crecimiento, hipotiroidismo, enfermedades crónicas, malabsorción, malnutrición, Turner, displasias esqueléticas, hipercorticismo iatrogénico Disminución de la velocidad de crecimiento prepuberal: retraso simple del crecimiento y de la pubertad Retraso ponderal > retraso estatural Causas nutricionales Retraso estatural y obesidad Hipercorticismo Seudohipoparatiroidismo Síndrome de Prader-Willi
con velocidad de crecimiento normal y un crecimiento demasiado lento, y comparar la evolución del peso y la estatura. Se considera que un niño tiene baja estatura cuando ésta es inferior a -2 DE en la curva de crecimiento o inferior a -2 DE respecto a su estatura diana, o cuando tiene una velocidad de crecimiento inferior a 4 cm/año. Si el crecimiento se ha frenado bruscamente, cabe temer una deficiencia de somatotropina (hormona de crecimiento) secundaria a un tumor hipofisario, cuya presunta existencia se debe confirmar o descartar de inmediato a través de un estudio por resonancia magnética (RM). El tumor más frecuente es el craneofaringioma. Cuando la velocidad de crecimiento disminuye paulatinamente, puede tratarse de una deficiencia de somatotropina, una enfermedad ósea constitucional, un síndrome de Turner (en las niñas), un seudohipoparatiroidismo o una enfermedad crónica.
Datos de la anamnesis
(Cuadro V)
estatura, cabe suponer que se trata de un rasgo constitucional o de una anomalía genética (deficiencia de hormona de crecimiento [GH], hipotiroidismo, enfermedad ósea, etc.). La pubertad tardía hace sospechar un retraso puberal simple o una deficiencia gonadótropa.
Es necesario averiguar y anotar los siguientes datos: nivel escolar, signos funcionales (trastornos digestivos, poliuropolidipsia, cefaleas, etc.), posibles enfermedades crónicas y tratamientos a largo plazo (corticoterapia, etc.).
Antecedentes perinatales
Exploración física
(Cuadro III)
Se deben anotar cuidadosamente el peso, la talla y el perímetro craneal referidos al término del embarazo. El crecimiento intrauterino retardado (CIR) y la hipotrofia pueden ser secundarios a un problema materno (intoxicación, tabaquismo, etc.) o placentario (toxemia gravídica, etc.). Cabe sospechar un hipopituitarismo congénito en recién nacidos que presentan hipoglucemias, ictericia neonatal prolongada o micropene. La ausencia de enfermedad general es un elemento negativo de consideración.
Curva de crecimiento ponderoestatural (Cuadro IV)
[1]
Es un elemento de control imprescindible. La medida de la estatura del niño se expresa en DE sobre una curva de crecimiento. Según la velocidad de crecimiento calculada a lo largo de un año, se puede establecer la distinción entre un retraso
2
(Cuadros VI, VII y VIII)
Además de practicar una exploración física general, se pone especial énfasis en la evaluación del desarrollo puberal y del estado nutricional. Hay que detectar posibles anomalías morfológicas (anomalías de la línea mediana, dismorfia facial, anomalías de los segmentos de los miembros o de las extremidades).
■ Pruebas complementarias Tras la exploración física hay que distinguir entre las situaciones que se describen esquemáticamente a continuación: • retraso de crecimiento secundario a una afección crónica conocida, tratada o no. Se debe hacer lo necesario para que dicha afección repercuta lo menos posible en el crecimiento; • retraso de crecimiento alarmante (estatura <-3 DE, velocidad de crecimiento muy disminuida, signos clínicos sugestivos). Tratado de Medicina
Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento ¶ E – 3-0740
Cuadro VII. Crecimiento y pubertad normales.
Cuadro IX. Factores hormonales del crecimiento posnatal.
Estatura (cm)
Peso (kg)
Perímetro craneal
Nacimiento
50
3,4
35
Sintetizada y secretada por las células somatótropas de la hipófisis anterior
12 meses
75
10
47
Cadena polipeptídica de 191 residuos de aminoácidos
2 años
85
12
49
4 años
100
16
51
Secreción pulsátil, principalmente nocturna, controlada por dos factores hipotalámicos: el GRF o GHRH y la somatostatina
Desde los 4 años hasta la pubertad: +5-6 cm/año, +2-3 kg/año Período prepuberal: disminución fisiológica de la velocidad de crecimiento: 4-5 cm/año
Hormona de crecimiento (GH)
Se une a un receptor hepático específico para inducir la síntesis de IGF1 Factor de crecimiento de tipo insulina (IGF1) Factor esencial del crecimiento posnatal
Pubertad en la niña: edad promedio 11,5 años
Actúa directamente sobre el cartílago de crecimiento
- primer signo: desarrollo mamario
Hormonas tiroideas (T4, T3)
- menarquia 2 años después
Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso central durante los dos primeros años de vida
- crecimiento estatural medio: 24 cm - estatura final media: 163 cm Pubertad en el varón: edad promedio 12,5 años
Acción sobre el crecimiento y la maduración ósea Esteroides sexuales (estradiol y testosterona)
- crecimiento estatural medio: 27 cm
Aceleran la velocidad de crecimiento en la pubertad aumentando la secreción de GH y la secreción de IGF1, y actuando directamente sobre el cartílago de crecimiento
- estatura final media: 175 cm
Los estrógenos cierran los cartílagos de crecimiento
Indicadores de final del crecimiento
Glucocorticoides (cortisol)
- velocidad de crecimiento <2 cm/año
Su exceso inhibe el crecimiento
- primer signo: aumento del volumen testicular
- edad ósea >15 años (niña), 16 años (varón)
Cuadro VIII. Estadios puberales según Tanner. Se evalúan tres parámetros: P: pilosidad púbica G: desarrollo de los órganos genitales externos en el varón S: desarrollo mamario en las niñas P1: Ausencia de vello púbico P2: Algunos vellos largos en el pubis, en la raíz de la verga o en los labios mayores P3: Vellosidad por encima de la sínfisis del pubis P4: Vellosidad púbica abundante P5: Vellosidad púbica adulta S1: Ausencia de desarrollo mamario S2: Nódulo palpable bajo el pezón S3: Aréola ensanchada, pezón saliente S4: Desarrollo mamario visible S5: Mama de mujer adulta G1: Longitud de los testículos <25 mm, pene infantil G2: Aumento del volumen testicular > 25 × 35 mm, desarrollo del escroto G3, G4: Desarrollo de la verga y del tamaño de los testículos G5: Órganos genitales externos adultos
Hay que buscar sistemáticamente determinados diagnósticos, endocrinos o no, aunque no se observen los elementos clínicos característicos; • retraso de crecimiento leve (-2 DE), a modo de síntoma, pero sin ninguna enfermedad orgánica detectable. Son los casos más frecuentes (baja estatura familiar, CIR, retraso simple del crecimiento y de la pubertad). En principio, cualquier interrupción brusca del crecimiento debe llevar a practicar una exploración cerebral por imagen.
Evaluación de la maduración ósea La edad ósea se evalúa comparando una radiografía anteroposterior de mano y muñeca izquierdas con las imágenes de referencia del atlas de Greulich y Pyle [2]. Este método posee escaso valor diagnóstico y pronóstico antes de la pubertad. Las edades ósea y cronológica suelen estar próximas entre sí en las bajas estaturas constitucionales, las enfermedades óseas constitucionales y las anomalías cromosómicas con retraso estatural. Tratado de Medicina
En cambio, la edad ósea casi siempre es inferior a la cronológica en las deficiencias de somatotropina, los hipotiroidismos, las enfermedades crónicas y los retrasos simples del crecimiento y de la pubertad. La normalidad del sistema endocrino (Cuadro IX) y la del esqueleto son condiciones esenciales para que pueda producirse un crecimiento normal.
Valoración de la función somatótropa: pruebas de estimulación de la GH, determinación de IGF1 y de IGFBP3 [3] Se indican estas exploraciones: • en el recién nacido que presenta hipoglucemias, ictericia prolongada y micropene (<3 cm), después de haber evaluado la función tiroidea (T4L, tirotropina [TSH]) y corticótropa (prueba de estimulación con ACTH sintética); • en la infancia, cuando disminuye la velocidad de crecimiento; • en la adolescencia, cuando se observa un retraso estatural y puberal. Los estímulos farmacológicos de la GH más utilizados son la ornitina, la hipoglucemia insulínica asociada con la arginina y el glucagón asociado con betabloqueantes. Se establece el diagnóstico de deficiencia de GH cuando se obtiene un pico inferior a 5 ng/ml o 25 µU/ml. Estas pruebas son fiables para el diagnóstico de las deficiencias francas de GH, pero resultan poco sensibles y específicas en los demás casos (realidad de las deficiencias parciales, deficiencias funcionales de GH en los retrasos puberales y en niños con sobrepeso, etc.). Las limitaciones de las pruebas de estimulación derivan de su carácter no fisiológico, de la elección arbitraria del umbral (10 ng/ml), de la disparidad de las medidas según el método de radioensayo que se utilice, de su falta de reproducibilidad y de la dependencia de la respuesta respecto a la edad, el estadio puberal y el estado nutricional. Sin embargo, pese a todas estas críticas, siguen siendo la base del diagnóstico de deficiencia de GH. La determinación del factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF1) aumenta la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de deficiencia de GH. El IGF1 es un factor de crecimiento que se sintetiza en los hepatocitos y se vierte al flujo sanguíneo en respuesta a la estimulación por la GH. Sus principales órganos diana son los cartílagos de conjugación. La principal proteína de transporte desde el hígado hacia los tejidos es la IGFBP3, que también se sintetiza bajo el control de la GH, y puede medirse. Los niveles de IGF1 y de BP3 deben interpretarse teniendo en cuenta la edad del niño y su estado nutricional.
3
E – 3-0740 ¶ Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento
Resto de la valoración hormonal Se determinan también la T4L, la TSH y el cortisol a las 8 de la mañana.
Cuadro XI. Morfotipo clásico del síndrome de Turner. Retraso estatural 99% Ausencia de pubertad 80%
Parámetros de laboratorio (malnutrición, malabsorción, tubulopatía)
CIR 60%
Recuento hemocitológico, reticulocitos, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (CRP), orosomucoide, ionograma sanguíneo, calcemia, fosfatemia, fosfatasas alcalinas, ferritina, anticuerpos de la enfermedad celíaca.
Implantación capilar baja
Cariotipo
Linfedema de las manos y los pies al nacer
Se utiliza principalmente para el diagnóstico del síndrome de Turner.
Nevos pigmentados
Radiografías del esqueleto Para establecer el diagnóstico de displasia esquelética, basta con hacer radiografías de caderas (anteroposterior), raquis lumbar (anteroposterior y lateral), brazo y antebrazo (anteroposterior y lateral).
■ Etiología de los retrasos estaturales Causas orgánicas no endocrinas Enfermedades digestivas, malnutrición (Cuadro X)
Pabellón auricular de implantación baja Cuello breve, pterigium colli Tórax ancho, mamelones muy separados Cubitus valgus 4.os metacarpianos cortos Otitis frecuentes con sordera mixta Coartación aórtica Riñones en forma de herradura
menudo, una anorexia. Hay que buscar sistemáticamente una enfermedad renal, que muchas veces no da signos clínicos: insuficiencia renal (ionograma sanguíneo), tubulopatías, síndrome de Bartter (ionogramas sanguíneo y urinario, proteinuria, cociente calciuria/creatininuria). Entre las causas viscerales se cuentan las enfermedades pulmonares crónicas (asma, mucoviscidosis, corticoterapia por vía general o inhalatoria), las encefalopatías crónicas, las cardiopatías congénitas, las anemias hemolíticas congénitas, las enfermedades metabólicas hereditarias, etc.
[4]
La enfermedad celíaca, que puede permanecer asintomática durante la infancia, influye en el crecimiento ponderoestatural. Cuando se detecta una anemia por carencia marcial, hay que sospechar una malabsorción. Se buscan sistemáticamente anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio, cuya presencia plantea el diagnóstico que luego se confirma mediante biopsias del intestino delgado. El tratamiento consiste en la prescripción de un régimen sin gluten. Se sospecha una enfermedad de Crohn en los síndromes inflamatorios, asociados o no a trastornos digestivos, que pueden ser muy leves. La anorexia y la carencia de aportaciones repercuten sobre el crecimiento. Las curvas de crecimiento revelan una deficiencia ponderal, en general más intensa que el retraso estatural. Cuando el origen del problema es claramente nutricional o digestivo no tiene sentido practicar las pruebas de estimulación de la GH (IGF1 e IGFBP3 tienen niveles bajos).
Enfermedades crónicas no digestivas Todas las enfermedades crónicas repercuten en el crecimiento, pues ocasionan un aumento del metabolismo basal y, a Cuadro X. Causas nutricionales de los retrasos de crecimiento. Falta de aporte Malnutrición Anorexia nerviosa Anorexia por enfermedades crónicas Enfermedad celíaca Anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio positivos. Su negatividad descarta el diagnóstico Atrofia de las vellosidades (biopsia de intestino delgado) Enfermedad de Crohn Velocidad de sedimentación, proteína C reactiva y orosomucoide elevados Colonoscopia y biopsias Mucoviscidosis Prueba del sudor
4
Ptosis, epicanto, hipertelorismo
Causas constitucionales genéticas Enfermedades óseas (acondroplasia, hipocondroplasia, displasia espondiloepifisaria, picnodisostosis, etc.) [5] Se sospechan estas enfermedades en los casos de desproporción de los segmentos óseos, antecedentes familiares de estaturas muy bajas o retraso estatural (acondroplasia, picnodisostosis). Puede ocurrir que las manifestaciones sean muy leves (hipocondroplasia, discondrosteosis). El diagnóstico se basa en las radiografías del esqueleto. La acondroplasia y la hipocondroplasia se explican por mutaciones del receptor del factor de crecimiento fibroblástico FGFR3. Enfermedades sindrómicas del niño El retraso estatural es muy frecuente en este amplio grupo de enfermedades, que a menudo asocian un retraso mental y un síndrome polimalformativo (síndrome de Noonan, Smith-LemliOpitz, Silver-Russell, Prader-Willi, etc.). No hay que dudar en solicitar un cariotipo de alta resolución. Síndrome de Turner (Cuadro XI) [6] Se observa en 1/2.500 nacimientos femeninos, pero pocas veces se encuentra el fenotipo clínico completo. En uno de cada dos casos existe un CIR. La velocidad de crecimiento puede ser normal hasta los 2-3 años y frenarse más tarde. Sin tratamiento, la estatura final se sitúa en 142-147 cm según los países. La ausencia de pubertad es secundaria a la disgenesia gonádica (80%). Durante el período neonatal, y a la edad habitual de la pubertad, las gonadotropinas están altas. El síndrome de Turner puede comprender una cardiopatía (coartación aórtica, estenosis de la arteria pulmonar) que a menudo se diagnostica en el recién nacido. Las frecuentes otitis suelen ser, en parte, causa de sordera. El desarrollo psicomotor es normal, salvo en los casos de pequeños cromosomas X anulares, que con frecuencia cursan con retraso mental. El diagnóstico se confirma con el cariotipo: en la mayoría de los casos se trata de una monosomía X (50%), aunque también son relativamente habituales los mosaicos (15%), las anomalías estructurales del cromosoma X (30%) y la presencia de material Y (5%). Sea cual sea la edad de la niña, si su estatura es inferior a -2 DE, debe practicarse sistemáticamente un cariotipo. Tratado de Medicina
Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento ¶ E – 3-0740
Cuadro XII. Causas de deficiencia de GH o de resistencia a la GH. Malformativa Con anomalías de la línea mediana: hendidura palatina, incisivo central único Con anomalías cerebrales: holoprosencefalia, agenesia septal, displasia septoóptica, hidrocefalia, quiste aracnoideo, etc. Genéticas Deficiencias aisladas de GH: deleciones o mutaciones del gen de la GH Deficiencias hipofisarias múltiples por mutaciones de factores de transcripción que intervienen en la morfogénesis hipofisaria (anomalía del gen pitl, Propl, Hesx3, etc.) Resistencia a la GHRH Resistencia a la GH: síndrome de Laron (mutación del receptor de la GH) Enfermedades hipotalámicas o hipofisarias adquiridas Tumores hipotalamohipofisarios: craneofaringioma, disgerminoma, adenoma Tumores cerebrales a distancia de la región hipotalamohipofisaria: glioma, astrocitoma, meduloblastoma, etc. Deficiencias secundarias al tratamiento de enfermedades malignas extracraneales (irradiación craneal): leucemia, linfomas, etc. Histiocitosis, sarcoidosis, hipofisitis linfocítica Idiopática Deficiencia «funcionales» transitorias peripuberales. Administrando esteroides sexuales a bajas dosis, a veces se consigue normalizar la respuesta de la GH a las pruebas farmacológicas. Las decisiones terapéuticas deben discutirse.
Causas endocrinas Hipotiroidismo El hipotiroidismo puede ser congénito o adquirido. Si no se trata, ocasiona un retraso del crecimiento y de la maduración ósea. Desde 1978, los hipotiroidismos congénitos se detectan por determinación de la TSH en papel de filtro a los 3 días de vida. Los excepcionales casos que se observan en la infancia corresponden a niños en los que no se ha practicado la detección. En los hipotiroidismos periféricos (tiroiditis de Hashimoto) hay que completar la exploración física buscando un bocio. Los anticuerpos antitiroideos, antitiroglobulina y antiperoxidasa resultan positivos. El hipotiroidismo se diagnostica por determinación de la T4 libre (TSH elevada en los hipotiroidismos periféricos, normal o baja en los de origen central, generalmente asociados a una deficiencia hipofisaria múltiple).
Hipercorticismos endógenos o iatrogénicos Aunque el síndrome de Cushing es excepcional en el niño, se debe sospechar cuando el peso va en aumento, mientras que el crecimiento estatural deja de progresar. A ello se asocian signos como hirsutismo, amiotrofia y acné. El diagnóstico suele ser tardío. Se observa un aumento del cortisol libre urinario, la desaparición del ciclo circadiano del cortisol sanguíneo y la ausencia de frenado del cortisol en la prueba con dexametasona. El hipercorticismo puede ser de origen central (adenoma hipofisario productor de hormona adrenocorticotropa o corticotropina [ACTH]) o periférico (tumor de la glándula suprarrenal). Los hipercorticismos más frecuentes en el niño son de origen iatrogénico. El retraso de crecimiento aparece con pequeñas dosis de corticoides orales. La recuperación depende de las dosis y de la duración del tratamiento.
Hipopituitarismos (Cuadro XII)
[7]
La deficiencia de GH se manifiesta de forma diferente según la edad del niño, la causa de la deficiencia (congénita o adquirida), su intensidad y la asociación con otras deficiencias Tratado de Medicina
hipofisarias. Aunque los hipopituitarismos pocas veces ocasionan un retraso estatural grave (menos del 10% de los casos, frecuencia estimada: 1/30.000-40.000 niños), es necesario saber diagnosticarlos, porque de ello dependen las posibilidades terapéuticas. Conviene reservar la denominación «deficiencia de GH» para los casos de niños portadores de anomalías del gen de la GH y para los hipopituitarismos congénitos y adquiridos. En el recién nacido que presenta una ictericia prolongada, hipoglucemias potencialmente dañinas para el sistema nervioso (por deficiencia de GH, a veces asociada con una deficiencia de corticotropina) o bien un micropene, debe sospecharse una deficiencia congénita de hormonas de la hipófisis anterior. Con frecuencia, la velocidad de crecimiento sólo disminuye hacia los 18 meses. En muchos de estos casos, la RM muestra una interrupción del tallo hipofisario, una hipoplasia de la glándula y una hipófisis posterior ectópica. En la infancia se constituye más o menos rápidamente el retraso estatural. El diagnóstico se sustenta en la determinación de los niveles plasmáticos: • de GH. Los niveles basales carecen de valor. El diagnóstico, que se basa en las exploraciones dinámicas antes descritas, se confirma por un pico de GH <10 ng/ml o 25 µg/ml en las pruebas de estimulación. Un pico de GH >10 ng/ml descarta el diagnóstico; • de IGF1 y de IGFBP3, que están bajos. Siempre deben evaluarse las demás funciones hipofisarias (T4L, TSH, cortisol, prolactina, hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH] durante el período neonatal o en el niño púber). Existen más de 50 causas de deficiencia de GH; en el Cuadro VIII se resumen las principales. El hipopituitarismo adquirido se manifiesta por una disminución de la velocidad de crecimiento asociada con otros signos, como diabetes insípida, cefaleas y trastornos visuales. Obliga a realizar una exploración urgente por RM. El tumor que más a menudo se encuentra en la infancia es el craneofaringioma.
Crecimiento intrauterino retardado [8] Se define por una estatura al nacer <-2 DE para la edad gestacional (curvas de Usher y McLean). En cerca del 80% de los casos, la estatura se normaliza durante los 2 primeros años de vida. Más allá de los 3 años, ya casi no hay ninguna posibilidad de recuperación, por lo que el niño seguirá teniendo baja estatura. La pubertad empieza a una edad normal. Esta entidad muy heterogénea agrupa a niños portadores de una anomalía cromosómica o de un síndrome malformativo, y a niños que han sufrido in utero una enfermedad materna o fetal.
Retraso simple del crecimiento y de la pubertad Es una causa frecuente de retraso del crecimiento, sobre todo en los varones. También se diagnostica por eliminación. La curva de crecimiento suele ser normal hasta los 8-10 años, pero luego cae hasta situarse en -2 o -3 DE. La pubertad aparece con retraso (>13 años en la niña, >14 años en el varón). Por lo general, la edad ósea es muy inferior a la edad estatural. A menudo existen antecedentes familiares. El diagnóstico sólo se formula tras la eliminación de los retrasos de crecimiento de causa orgánica. Para hacer frente a esta situación difícil de aceptar psicológicamente, además de indicar controles regulares se suelen prescribir pequeñas dosis de esteroides sexuales.
Causa no orgánica La baja estatura «constitucional» afecta, por definición, al 2,5% de los niños normales. La exploración física resulta normal. La velocidad de crecimiento suele ser normal para la edad, y la estatura concuerda con las de los padres. Cualquier idea de enfermedad orgánica queda descartada con la normalidad del IGF1 y de las radiografías esqueléticas.
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E – 3-0740 ¶ Retraso del crecimiento ponderoestatural: diagnóstico y tratamiento
■ Tratamiento
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Depende de la causa de la baja estatura. En la actualidad se utiliza la GH sintética en la deficiencia de GH, el síndrome de Turner, el CIR y la insuficiencia renal crónica.
■ Bibliografìa [1] [2] [3]
■ En la práctica
[4]
Se debe controlar y tratar cualquier retraso de crecimiento superior a -2 DE, así como toda disminución de la velocidad de crecimiento. A la hora de comunicar un pronóstico de estatura a los padres o al niño, es imprescindible actuar con reserva. Para elaborar el pronóstico de la estatura adulta deberían tomarse en cuenta la estatura del niño, su estatura al nacer, las estaturas de sus padres y el grado de maduración ósea de su esqueleto. El método más usual es el de Bayley y Pinneau, que brinda un cálculo de estatura predictivo en función de la edad ósea [9]. Estas tablas de cálculo no tienen en cuenta la estatura del niño al nacer ni la estatura de los padres, y datan de hace más de 30 años atrás. Sin embargo, se siguen utilizando mucho por su simplicidad. Conviene recordar que todo pronóstico de estatura se encuentra sujeto a posibles revisiones, ya que la edad de iniciación de la pubertad influye fuertemente sobre el crecimiento. Así pues, es preferible evitar las falsas expectativas y abstenerse de pronosticar medidas precisas, sobre todo antes de que el niño haya entrado en la pubertad.
[5]
[6] [7]
[8]
[9]
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C. Bouvattier ([email protected]). Service d’endocrinologie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bouvattier C. Retard de croissance staturopondérale : diagnostic et prise en charge. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0740, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
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