Sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique révélatrice d'une porphyrie aiguë intermittente

Secr6tion inappropri6e d'hormone antidiur6tique rev61atrice d'une porphyrie aigui intermittente N. GESLIN*, D. I~M1LIE**, B. WECHSLER**, S. I~TIENNE**, A. VILLENEUVE*, P. GODEAU**

RI~SUMI~ Les auteurs rapportent une observation de s6cr6tion inappropri6e d'hormone antidiur6tique, confirm6e par dosage radio-immunologique, r6v~latrice d'une porphyrie rogue intermittente, chez une femme de 31 ans. Le dosage de l'urosynth~tase ~rythrocytaire a permis d'affirmer le diagnostic de porphyrie et de pr~ciser la transmission familiale asymptomatique cliniquement. L'antidiur~se ne r~sume pas cependant toutes les Stiologies des hyponatr~mies au cours des porphyries aigu~s intermittentes, de m6me que des troubles psychiques sont fr6quents dans l'antidiur6se sans relever d'une porphyrie aigu~ intermittente.

SUMMARY Acute intermittent porohyria revealed by inappropriate secretion of antidiuretic hormone. The authors report a ca~e of acute intermittent porphyria in a 3 lryear old woman, revealed by inappropriate secretion .of the antidiuretic hormone, a diagnosis confirmed by radioimmunoassay. Measaarements of red cell urosynthetase made the diagnosis of porphyria certain and showed that the disease was familial, although clinically asymptomatic. Antidiuresis is not the only cause of hyponatraemia in.acute intermittent porphyria. Similarly, psychic disorders are frequent in SIADH, but they are not necessarily due to acute intermittent porphyria.

Mots cl6s: antidiur6se, porphyrie aigu~ intermittente, hormone antidiur6tique.

Rev. Mdd. Interne, 1986, 7, 42-45,

c

Le diagnostic d ' u n e p o r p h y r i e aigu~ intermittente (PAD fi l ' o c c a s i o n d ' u n e antidiur6se reste rare. N o u s e n r a p p o r t o n s un c a s : l'antidiur~se a 6t6 c o n f i r m 6 e p a r le d o s a g e de Fhorm o n e antidiur6tique ( H A D ) et le PAl authentifi6e par les dosages de l ' u r o s y n t h ~ t a s e 6rythrocytaire (USE), p e r m e t t a n t 6galernent de d6pister les autres cas f a m i l i a u x j u s q u e lh m 6 c o n n u s .

OBSERVATION Une femme de 31 ans a 6t6 hospitalis6e en urgence h Orl6ans, en juin 1984, pour crises convulsives. Sans antSc6dents familiaux particuliers, ~ l'fige de 15 ans cette patiente avait 6t6 opbr6e d'une adenoidectomie sous anesth6sie g6n6rale. Elle avait accouch6 par les voies naturelles en 1977 et 1979 d'enfants bien portants. En octobre 83 apparaissait, sans fac* Centrehospitalier d'Orldans, 45046 Orldans Cedex. ** C H U Pitid-Salp~tridre fservice Pr Godeauj. 83 bd de I'HOpitaL 75651 Paris Cedex 13. Tir(s h part: Dr N. Geslin, adresse ci-dessus*.

/~teur d'6clenchant, une asth6nie lmportante, associ6e '~/ d e s douleurs abdominales et des vomissements: Des barbituriques furent prescrits devant un 6tat anxieux, avec insomnies rebelles. Ils restaient sans effet ; toutefois, ces sympt6mes disparaissaient spontan6ment en 5 semaines. En juin 1984 r6apparaissa~ent des douleurs abdominales et une asthSnie, suivies d'un syndrome confusionnel avec agitation, puis d'une crise convulsive, qui conduisirent alors l'hosp!talisation. A l'admission, la malade 6tait prgstr6e, ne r6pondant qu'aux ordres simples et pr6sentait par intermittence des phases d'agitation. La temp6rature 6tait 37oC, la pression art6rielle ~ 130/80rnmHg, le pouls h 80 par minute. I1 n'y avait pas de trouble de l'hydratation, pas d'anomalie neurologique, pas de neuropathie p6riph6rique, pas de signe m6ning6. L'61ectrocardiogramme, le fond d'oeil, les radiographies thoraciques et du crfine, le scanner c6r6bral •6taient normaux. Il existait par contre des anomalies biologiques, domin6es par une hyponatr6mie gt 110 mmol/1, avec hypochlor6mie ~t 73 mmol/l et hypokali6mie 3,2 retool/1. La cr6atinin6mie 6tait ~t 64 micromol/l, l'ur6e ~ 3,9 mmol/l, l'acide urique ~ 127 ixmol/l (nale 210-415 Ixmol/l), les protides totaux h 70 g/1 et l'h6matocrite ~ 37p. 100. L'osmolarit6 mesur6e Requ le 24-5-1985 Renvoi pour correction le 5-7-1985 Acceptation d6finitive le 4- I 0-1985.

S~crdtion inappropride r'HAD rdv(latrice d'une porphyrie aigu( intermittente

Tome VII Numdro 1

237 mosmol/1, contrastant-avec une natriur6se 61ev6e h 132 mmol/24 h, la clairance de l'eau libre 6tait n6gative h --0,2 ml/min (tableau I). La s6cr6tion inappropri6e d'hormone antidiur6tique (SIHAD) 6tait confirm6e par l'+16vation du taux plasmatique d'HAD, sup6rieur h 30pg/ml (Nale = 3,6 _+ 0,8 pg/ml, dosage radio-immunologique, Lab. Pr Ardaillou). Le reste du bilan hormonal ne r6v61ait pas d'anomalie; T3, T4 et TSH, cortisol6mie, ACTH, prolactine, activit6 r6nine plasmatique et aldost6ron6mie 6taient normaux. On retrouvait la prise de miconazole (Daktarin*) 750 mg depuis 8 jours, associ6e au montmorillonite beldelliticlue (Bedelix*) et ~ la m6b6verine 300 mg/ jour (Duspatalin*), il n'y avait pas de prise de diur6tiques ou de laxatifs, la recherche de ph6nolphta16ine et d'anthraquinone dans les" selles 6tait n6gative. L'association de douleurs abdominales, de vomissements, de troubles de comportement, d'une insomnie, de crises convulsives et surtout la SIHAD 6voquait le diagnostic de PAl. Ce diagnostic 6tait confirm6 par l'616vation des porphyrines urinaires et par la diminution de FUSE ~ 52 nmol/1 (Nale = 125 + 30), Pr Nordman.

Sous traitement symptomatique, associant des apports sod6s (12 g/24 h) et une restriction hydrique (750 ml/24 h), les anomalies biologiques se corrig6rent progressivement (tableau I). Les troubles de la conscience disparurent en quelques heures, l'anxi6t6, l'insomnie, les ph6nom~nes douloureux en quelques jours. 5 mois plus tard le bilan hydro6lectrolytique 6tait strictement normal. Le taux d'HAD plasmatique restait cependant 61ev6 (10 pg/ml). Une enqu~te familiale (Pr Nordmany r6v61ait un d~ficit asymptomatique de I'USE chez le p~re de la patiente, ses deux enfants 6tant indemnes de la tare.

43

DISCUSSION La cause d6clenchante des pouss6es de porphyrie est le plus souvent m 6 d i c a m e n t e u s e , les produits incrimin6s 6tant e x t r 6 m e m e n t nomb r e u x (16). Les substances .le plus souvent raises en cause sont les barbituriques, les anesth6siques. Dans l'observati6n que nous rapportons, les divers m6dicarrients administr6s permettent difficilement d ' i n c r i m i n e r un p r o d u i t particulier. Le r61e i n d u c t e u r du m i c o n a z o l e est possible ( N o r d m a n , c o m m u n i c a t i o n personnelle). P a r contre, les h y p o n a t r 6 m i e s et les troubles psychiques rapport6s avec ce p r o d u i t sont le fait de traitements par voie intraveineuse (2) et n ' e n t r e n t pas en ligne de c o m p t e dans notre observation. Le S I H A D (15) se caract6rise p a r une s6cr6tion p e r m a n e n t e d ' H A D , sans relation avec l'osmolarit6 plasmatique, e n t r a i n a n t une h y p o osmolarit6 plasmatique avec' h y p o n a t r 6 m i e de dilution. Les c a u s e s de ce s y n d r o m e sont multiples. La p o r p h y r i e aigu~ intermittente (PAl) fait partie des~causes rares, une trentaine de cas en 6tant rapport6s. En d e h o r s de la PAl, le S I H A D a 6t6 d6crit au cours d ' u n e p o r p h y r i e Variegata (12). Sa fr6quence est toutefois difficile ~ appr6cier, car l ' h y p o n a t r 6 m i e est fr6q u e n t e dans la PAl en l'absence de toute antidiur~se. Ainsi, r e p r e n a n t 46 patients atteints de PAl, Stein et coll. (17) r e t r o u v e n t 13 hyponatr6mies p r o f o n d e s ( < 1 3 0 m m o l / 1 ) d o h t seulement 4 S I H A D authentifi6s. Eales et coll. (5) observent une h y p o n a t r 6 m i e chez 18 de leurs 36 patients, mais celle-ci semble essentielle-

Tableau I I~.VOLUTION BIOLOGIQUE DE L'ANTIDIURI~SE

Dates 19/6

21/6

30/6

Natr6mie (mmo!/l)' \

110

129

140

Osmolarit6 plasmatique (mosm/l)

237

283

295

Diur6se (ml/24 h)

900

800

Natriur6se [mmol/24 h)

132

73

Osmolarit6 urinaire (mosm/1)

455

544

Clairance de l'eau libre (ml/min)

-- 0,20

0,25

397

44

N. Geslin et coll.

La Revue de M6decine interne Janvier 1986

Tableau II CAUSES DES SYNDROMES DE SI~CRETION INAPPROPRII~ES d ' H A D TUMEURS MALIGNES

A. B. C. D. E. F. G. H. I. J.

Carcinome du poumon (cellules en grains d'avoine) Carcinome du duod6num Carcinome du pancr6as Thymome M6soth61iome Carcinome de la vessie Carcinome de l'ur6tre Carcinome prostatique Lymphome Sarcome d'Ewing

2. A~FEINTES DU-gYSTI~ME NERVEUX CENTRAL A. M6ningite B. Traumatisme crfinien C. Abc6s c6r6bral D. Tumeur c6r6brale E. Enc6phalite F. Syndrome de Guillain-Barr6 G. Porphyrie intermittente H. H6morragie sous-arachnoi'dienne I. Atrophie c6r6brale et c6r6belleuse J. Thrombose du sinus caverneux K. Hypoxie n6onatale L. Hydroc6phalie M. Syndrome de Shy-Drager N. D61irium tremens 3. ATTEINTES PULMONAIRES

A. Pneumonie

ment en i-apport avec l'abondance des vomissements pr6sents chez t o u s l e s sujets dont la natriurSse est faible et chez qui l'6tude isotopique du sodium 6changeable confirme l'existence d'un d6ficit sod6. En dehors des vomissements, l'hyponatr6mie peut 6galement 6tre secondaire fl une insuffisance surr6nalienne (5) ou fi une toxicit6 r6nale directe de l'acide deltaaminol6vulinique responsable d'une n6phropathie avec perte de sel (3 - 6). Le SIHAD repr6sente donc une cause rare d'hyponatr6mie au cours des PAl. Son m6canisme reste m6connu. Des 16sions organiques hypothalamo-hypophysaires ont 6t6 d6crites dans de tels cas : rar&action et vacuolisation des cellules neuro-sScr6toires, 6ventueilement associ6es/t une destruction des noyaux supra-aortiques et paraventriculaires (10, 13, 14, 18), On doit cependant remarquer que les anomalies hydro-61ectrolytiques ont une 6volution habituellement paralI~ie fl celle des pouss6es, et qu'aucun cas ;de diab6te insipide n'a 6t6 d6crit au cours d'une

B. C. D. E. F. G.

Tuberculose Pneumothorax Empy6me Mucoviscidose Asthme Respiration en pression positive

4. DROGUES

A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K.

Vasopressine et analogues Ocytocine Vincristine, vinblastine Chlorpropamide Diur6tiques (Thiazide) Ph6nothiazine Inhibiteurs des monoaminooxydase Carbamaz6pine Clofibrate Nicotine Colchicine

5: PSYCHOSE AIGUi~ 6. PI~RIODE POST-OPERATOIRE 7, MALADIES ENDOCRINIENNES

A. H ypothyroidie B. lnsuffisance surr6nalienne C. lnsuffisance ant6-hypophysaire 8. IDIOPATHIQUE 9. MONONUCLI~OSE INFECTIEUSE

porphyrie. I1 est donc vraisemblable que la plupart des SIHAD constat6s au cours de porphyrie relSvent d'une cause transitoire. On a en particulier invoqu6 une atteinte d e s m6canismes r6gulateurs de la lib6ration d'HAD. Le pneumogastrique transmettflnt fl l'hypothalamus des signaux provenant des volor6cepteurs intrathoraciques, on conqoit qu'une atteinte vagale, dans le cadre de la neuropathie p o r p h y rique, pourrait 8tre responsable de i'antidiur~se. Par ailleurs, le porphobilinog~ne et l'acide delta-aminol6vulinique inhibent exp6rimentalement le recaptage des cat6cholamines par les n e u r o n e s (1). I1 est donc possible qu'une anomalie du m6tabolisme de certains neurom6diateurs explique le dSs6quilibre dienc6phalo-hypophysaire. Le SIHAD est toujours contemporain des pouss6es de porphyrie et associ6 aux autres manifestations de la maladie: douleurs abdo.rn~nales, vomissements, tachycardie, anxi6t6, msomme. L'existence de signes cliniques

Tome 111 Num~ro 1

S&'r~tion inappropri~e d'HA D r~v~latrice d'une porphyrie aigu~" intermittente

d'atteinte du syst6me nerveux central (troubles psychiqucs, d6sorientation temporo-spatiale, convulsions, coma) semble 6tre constante en cas de SIHAD (13), mais il est difficile de faire la part entre les manifestations dues h la porphyrie et celles dues h l'hyponatr6mie ellem~me. En outre, un SIHAD peut ~tre associ6 divers syndromes psychiatriques apparemment autonomes (4, 11), bien que ie diagnostic de porphyrie n'ait pas toujours 6t6 envisag6 dans de tels cas. Une atteinte neurologique p6riph6rique est 6galement fr6quente. Ainsi, Jaeger et coll. retrouvent 11 cas de neuropathie p6riph6rique parmi les 17 patients pr6sentant un SIHAD et une porphyrie (9). L'association S1HAD-neuropathie p6riph6rique, quoique non pathognomonique, est donc 6vocatrice de porphyrie. L'apparition de m&hodes fiables de dosage de I'HAD plasmatique simplifie le diagnostic, les 6preuves dynamiques gardent leur indication lorsque l'hypo-osmolarit6 plasmatique a disparu sous traitement symptomatique. (Taux

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d'HAD 61ev6 et clairance de l'eau libre n6gative malgr6 une surcharge hydrique : 15 ml/kg en 30 min). Le diagnostic de PAl 6tait parfois difficile confirmer avant l'apparition du dosage de l'enzyme d6ficient. En effet, l'expression clinique familiale peut manquer, comme dans notre observation off seule l'6tude enzymatique a pu retrouver le d6ficit chez le p~re du propositus (transmission autosomique dominante). L'616vation des porphyrines urinaires (coproporphyrine, uroporphyrine) et de leur pr6curseurs (acide delta-aminol6vulinique, porphobilinog+ne) peut ~tre absente en dehors des pouss6es. Le dosage enzymatique intra6rythrocytaire permet actuellement un diagnostic formel de la porphyrie et de son type (7, 8). Dans le cas de la PAl, c'est l'uroporphyrinog6ne synth6tase qui est d6ficiente. Ce dosage permet 6galement une enqu6te familiale pr6cise, d6pistant les porteurs asymptomatiques qui peuvent ainsi b6n6ficier des conseils prophylactiques domin6s par la d61ivrance d'une liste de m6dicaments fi proscrire.

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