Sensibilite aux antibiotiques des bacteries pathogenes chez l'enfant en Afrique

M~decine et Maladies Infectieuses - 1987 -- 4 his - 192 ~ 197

SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES DES BACTERIES PATHOGENES CHEZ L'ENFANT EN AFRIQUE* par A. THABAUT** RESUME

Les gastro-entdrites repr~sentent une cause majeure de la morbiditd et de la mortalitd. Les entdrobactdries responsables sont surtout Shigella dysenteriae et les Salmonelles autres que S. typhL Des relev~s sur la sensibilitd aux principaux antibiotiques utilisables ont dtd, au cours de ces derni~res anndes, effectu~s dans divers centres hospitaliers. IIs montrent une frdquence dlev~e de souches multirdsistantes diffusant de fa;on enddmo-dpiddmique : ampiciltine, sulfamides, cotrimoxazole, cyclines et chloramphdnicol. Parmi les autres esp~ces, responsables de syndromes divers et en particulier septicdmiques, S. typhi conserve une bonne sensibilitd aux antibiotiques ; E. coli r~siste ~ I'ampicilline avec une fr~quence de 40 ~ 80 % supdrieure ~ celle observde en milieu hospitalier en Europe. Les ph~notypes de rdsistance des autres entdrobactdries sont de frdquences comparables ~ celles relev~es en Europe. 10 % des H. influenzae rdsistent ~ I'ampicilline, comme en Europe. N. mdningitidis conserve une bonne sensibilitd aux principaux antibiotiques. Les N. gonorrhoeae, agents encore frdquents des ophtalmies n~onatales, sont producteurs de b~talactamase dans une proportion de 15 % et ceux prdsentant une r~sistance intrins~que aux b~talactamines sont en progression constante. Des souches ~piddmiques de V. El Tot, multirdsistantes ont ~td observdes dans diverses Iocalisations gdographiques. Une surveillance permanente de I'dtat et de I'~volution de la sensibilitd aux antibiotiques des principales esp~ces bactdriennes pathog~nes chez I'enfant est n~cessaire pour une antibiothdrapie rationnelle. Mots-clds : Antibiotiques - Bactdries pathog~nes - Enfants - Afrique. purulentes varie suivant les zones g~ographiques : elle est tr~s ~levde dans les rdgions sahdliennes, au ddtriment de S. pneumoniae et H. influenzae, prddominant ailleurs. Les infections ostdoarticulaires sont dvidemment souvent le fait de S. aureus, mais les Salmonella y ont un r61e non n~gligeable, en particulier chez les enfants drdpanocytaires. Les tr~s graves syndromes infectieux ndonatologiques sont plus souvent le fait des ent~robact~ries, E. coil, mais aussi K. pneumoniae et Proteus que de S. aureus. II faut enfin noter la grande frdquence des ophtalmies purulentes ~ N. gonorrhoeae chez les nouveau-ntis.

La pathologie infectieuse bact~rienne chez I'enfant, en Afrique comme ailleurs, est repr~sentde par les infections digestives, urinaires, les infections O.R.L. et respiratoires, les m~ningites purulentes, les infections ost~oarticulaires, les infections cutan~es et des tissus mous. Ses particularit~s sont surtout le fait du terrain et de I'environnement : malnutrition, hygiene pr~caire, tares h~r~ditaires comme la dr~panocytose : elles favorisent la diffusion septic~mique de I'infection et en expliquent les caract~res souvent ~pid~m iques. Salmonelles et Shigelles sont bien plus souvent les agents des gastro-entdrites aigu~s, qu'en' Europe, mais les E. coli entdro-pathog~nes conservent une place importante. La frdquence du r61e des virus, en particulier des rotavirus et celle des Campylobacter prddminente en Europe, n'est pas vraiment ddterminde en Afrique. S. t y p h i est trouvde avec une frdquence ~levde dans les hdmocultures pratiqudes chez les enfants fdbriles. Vibrio cholerae El tor demeure une menace prdsente dans diffdrentes rdgions du continent africain. E. coil comme partout est I'agent principal des infections urinaires hautes ou basses. Le streptocoque A, le pneumocoque et Haemophilus influenzae sont responsables des affections aigu~s O.R.L. et respiratoires, mais dans les otites chroniques, P. aeruginosa et aussi certaines ent~robact~ries sont fr~quemment en cause. La fr~quence de N. meningitidis ~ I'origine des m~ningites

D'apr~s les diffdrentes dtudes publi~es, quelle est la sensibilitd actuelle de ces principales esp('=ces pathog~nes aux antibiotiques utilisables ?

ENTE ROBACTERIES E. coli

Outre leur r61e important dans I'dtiologie des gastroentdrites infantiles et dans les infections urinaires, les E. coli *Communication pr~sente~eau Colloque de la S.P.I.L.F. Iors des Ih~ Journdes Mddicales du Gabon (Libreville, 18-23 janvier 1987)

**Laboratoire de microbiologie, Hbpital militaire Bdgin, 94160 Saint-Mandd, France 192

d~terminent en Afrique 15 % des infections ndonatales (20 % en France). (23, 24) (Tableau I). Actuellement 70 80 % des souches resistent aux amino-pdnicillines contre 30 % en France, 45 & 50 % aux cdfalosporines de l~re g~ndration contre 9 % en France. Les relevds chronologiques ont montr~ une augmentation considdrable de la frdquence de ces rdsistances aux b~talactamines. II en est de m~me de la rdsistance ~ I'association trimetoprim-sulfam~toxazole, 60 & 70 % des souches, tandis que la frdquence n'est que de 15 % en France, comme en Afrique dans les anndes 1975-1979.

En r~alit~, les S. typhi, paratyphi A et 8 demeurent en g~n~ral sensibles aux antibiotiques. Quelques tr~s rares souches porteuses de caract~res de r~sistance sont cities dans les diverses publications. Au contraire, les dpid~mies de G.E.I., ou les infections nosocomiales ddtermin~es par des Salmonella ((mineures)) polyr(,=sistantes, sont fr~quentes : TABLEAU II R6sistance acquise des Salmonella aux antibiotiques % des souches r~istantes ~-interm6diaires

A

TABLEAU I R6sistance acquise des E. coli aux antibiotiques % de souches r6sistantes -I-interm~liaires

A

Cf

C

T

G

38

56

6

AK TM-Su

Cbte d'lvoire 1979 (5)

60

Cbte d'lvoire 1985 (6)

79

54

48

76

9

Afr. du sud 1976 (32)

86

16

55

70

1

Sdndgal 1979 (22)

69

35

50

67

9

7

20

Burkina Fasso 1985 (14)

70

45

41

41

0

0

63

Kenya 1981 (23)

89

France 1984 (8)

31

0

15

43 9

22

11 4

1

C

T

G

AK TM-Su

2

8

9

5

3

Cbte d'lvoire 1985 (6)

25

Burkina Fasso 1985 (14)

13

8

16

16

3

3

6

S~n~a11979 (22)

33

7

23

44

11

5

16

67 - S. wien en AIg~rie en 1977 (37) porteuse des marqueurs A.S.K.C.T.S.U. - S. manhattan en AIg~rie en 1977 (37) porteuse des marqueurs A.S.K.C.T.S.U. - S. t y p h i m u r i u m au Rwanda en 1982 (17) : A.C.T. S.G. Tob-K-TMP-Su. - S. typhi murium en Afrique du Sud (29) : ~galement polyr~sistant. - S. enteritidis au Liberia en 1982 (12) : A.C.T.S.Su - S. heidelberg en Zambie en 1980 (7) : A.C.T.S.Su - S. ordonez, chester, ibadan au S~n~gal en 1980 et 82 : A.C.T.S.Su - G.TM-Su (1).

17

14 35

Cf

C : chloramphenicoI A : ampicilline Cf : cefalotine AK : amikacine T : tetracycline G : gentamicine TM-Su : trimetoprim-sulfametoxazole

La r~sistance au chloramph~nicol varie entre 40 et 55% (22 % en France), aux cyclines entre 40 et 76 % (35 % en France). Elle semble ~tre demeur~e stable au cours de la derni~re d~cennie. La r~sistance aux aminosides gentamicine et amikacine varie respectivement de 0 ~ 14 % et de 0 7 %. Elle est exceptionnelle en France.

Une ~tude des m~canismes de r~sistance aux b~talactamines (26) a montr~ que 4 1 % des souches de salmonelles ((mineures)) r~sistent aux aminop~nicillines au S~n~gal, contre 6 % en France. Cette r~sistance est enzymatique : production de b~talactamases de type TEM 1, TEM 2 ou SHV 1 cod~es par des transposons qui codent ~galement pour la r~sistance aux sulfamides, au cyclines et au chloramph~nicol.

Salmonella

Shigella

Les infections typho-paratyphiques ddtermindes par les Salmonella dites ((majeures)), Salmonella typhi, paratyphi A et paratyphi B sont frdquentes chez I'enfant africain : 12 ~ 15 % des hdmocultures pratiqudes chez les enfants fdbriles (16). Mais les Salmonella des autres sdrotypes, dites (
Les Shigella sont les agents end~mo-~pid~miques d'environ 15 % des gastro-ent~rites infantiles (25). S. flexneri s~rotype 2 ou 3 est isol~ dans 58 & 68 % des cas (1-25). Comme classique, S. dysenteriae s#rotype I, le (
d'ao~t 1981, 40 % des souches devenaient r~sistantes I'association trimetoprim-sulfametoxazole. En 1982, la fr~quence de cette r~sistance r~gressait (20). Les plasmides codant pour les caract~res de r~sistance ont pu ~tre identifies.

tibilit~ C, qui parait avoir une particuli~re affinit~ pour cette esp~ce bact~rienne. TABLEAU V R6sistance acquise de K. pneumoniae aux antibiotiques % de sou©hes r~i~antes -~-interm6diaires

TABLEAU I I I R6sistance acquise des Shigella aux antibiotiques % de souches r6sistantes -I-interm(Kliaires

A

Cf

C

T

G

Afr. du sud 1976 (32)

60

10

40

65

0

C~te d'lvoire 1979 (5)

16

SdnL,gal 1979 (22)

57

8 14

28

Cf

AK TM~Su 0

5 71

0

Cbte d'lvoire 1979 (5)

0

5

Cbte d'lvoire 1985 (6)

5

4

Nigeria 1975-1977 (3)

0

Afrique du Sud 1976 (32) S~n~gal 1979 (22)

Klebsiella pneumoniae

Si I'on excepte E. co/i, Salmonella et Shigella, les K. pneumoniae tiennent la premiere place dans I'dtiologie

C

Su

T

Novembre 1977

15

0

23

0

Mars 1978

86

52

86

76

G

54

52

18

53

52

13

9

44

56

3

25

53

67

26

77

France 1984 (8)

AK

TMP-Su 20

4

38

22

3 7

23

0

30

18

35

40

28

PSEUDOMONAS A E R U G I N O S A

TABLEAU IV Evolution de la r6sistance acquise de V. cholerae aux antibiotiques au cours d'une 6pid6mie en Tanzanie (% de souches r6sistantes)

A

T

39

Kenia 1981 (23)

des infections pddiatriques en Afrique : ler rang dans I'dtiologie des septic~mies de I'enfant ~ Dakar, ~ Nairobi (23), ~ Bdnin-City (24), 10 % de I'dtiologie des otites chroniques au Nigeria (3). Comme en France (tableau IV), la frdquence des rdsistances acquises de cette esp~ce au chloramphdnicol, aux cyclines, ~ I'association trimethoprim-sulfatoxazole est ~levde. La rdsistance aux aminosides dmerge.

C

P. aeruginosa occupe une place croissante dans I'~tiologie des septic~mies n~o-natales de I'enfant africain, comme le montrent les relev~s effectu~s au Nigeria (21) et au S~n~gal (24). II est au premier rang des agents pathog~nes isol~s dans les otites chroniques (3). La fr~quence des caract~res de r~sistance acquise, en particulier ~ la carb~nicilline et aux aminosides, est assez voisine de celle observ~e en France (tableau VI). TABLEAU Vl R6sistance acquise de P. aeruginosa aux antibiotiques % de souches r6sistantes -I- interm6diaires

VIBRIO CHOLERAE Cbte d'lvoire 1979 (5)

Vibrio cholerae biotype el Tor, agent de I'actuelle pan-

Cb

G

19

20

Cbte d'lvoire 1985 (6)

d~mie de cholera, continue d'etre une menace potentielle dans les difMrentes rdgions du continent africain. L'~tude de I'~volution de la sensibilit~ des souches au cours d'une ~pid~mie est une illustration exemplaire de I'effet de la pression sdlective des antibioth~rapies. Ainsi en Tanzanie en 1977-1978, les souches isol~es en d~but d'~piddmie ~taient pour la plupart sensibles aux antibiotiques, cinq mois apr~s en majorit~ r~sistantes (tableau V) (10). En Somalie, en mars 1985, dans les 6 300 cas recens~s dans des camps de r~fugi~s, toutes les souches ~taient porteuses des rnarqueurs de r~sistance A.C.K.Su T (19). Dans les diff~rentes ~pid~mies, le plasmide d~terminant g~n~tique de ces caract~res de r~sistance appartient au groupe d'incompa-

Ak

25

15

S~ndgal 1972-1980 (27)

40

14

6

France 1984 (8)

25

35

10

AGENTS DES M E N I N G I T E S PURULENTES

N. m#ningitidis, H. influenzae et S. pneumoniae se partagent I'~tiologie des m~ningites purulentes chez I'enfant, au-del~ de la p~riode n~o-natale. 194

N. meningitidis tient la premiere place dans les pays (((ceinture de la mdningite))) o~ les m~ningococcies s~vissent ~ I'~tat enddmique. Ailleurs, sa fr~quence ddpend des bouff~es ~pid~miques. N. meningitidis demeure sensible aux antibiotiques utilisables dans le traitement des m~ningites, ~ I'exception ¢ependant des sulfamides et de I'association trimetoprim-sulfametoxazole. 27 % des souches de provenances diverses ~tudides au centre O.M.S. de rdfdrence du Pharo rdsistaient en 1971 aux sulfamides, toutes ~taient sensibles ~ I'association trimetoprim-sulfametoxazote. En 1976, 93 % des souches r~sistaient aux sulfamides, 14 % au trjmetoprim-sulfametoxazole. En Afrique, dans les diff~rents relevds, 45 & 100 % des souches r~sistaient aux sulfamides. Seule une ~tude r~alis~e au Burkina-Fasso en 1980 donne des r~sultats divergents :la fr~quence des r~sistances aux sulfamides ~tait de 16 % pour le s~rogroupe A et de 56 % pour le groupe C. Mais routes les souches avaient ~td isoldes de porteurs et non de malades (tableau VII). TABLEAU VII N. meningitidis -- Rdsistance aux sulfamides % de couches r&$istantes

Sulfamides

TMP-Su

Centre O.M.S. (Le Pharo) 1971 (Sdro groupe A) (15)

27

0

Centre O.M.S. (Le Pharo) 1976 (Sdro groupe A) (15)

93

14

Afrique du Sud 1976 (32)

45

9

S~ndgal 1976 (4)

70

--

Niger 1981 (28)

100

--

16

--

56

--

Burkina Fasso 1980 (31) -- s~rogroupe A

-- s~rogroupe C S~ndgal 1981 (28)

TABLEAU VIII R~sistance acquise d'H, influenzae aux antibiotiques % de souches r~sistantes -I- interm~diaires

A

C

T

TMP-Su

20

0

20

10

Sdn~gal 1979 (33)

10-20

1

France 1985 (8)

5-10

5

20-25

3

Afrique du Sud 1976 (32)

(33), les diff~rents relev~s ~pid~miologiques situent sa fr~quence entre 12 et 4 1 % et dans 11 pays sur 16 avant H. influenzae. La comparaison des taux de morbidit~ annuelle montre que les m~ningites ~ pneumocoques sont 22 fois plus fr~quentes ~ Dakar qu't] New-York. Le pronostic de ces m~ningites est mauvais en Afrique : 45 t] 60 % de I~thalit~. S. pneumoniae est en g~n~ral sensible aux antibiotiques utilisables dans le traitement des m~ningites. En 1966, en Australie, a ~t~ isol~e une souche r~sistante bas niveau ~ la p~nicilline. En 1977, en Afrique du Sud, des souches r~sistantes & haut niveau (C.M.I. > 4 mg/I) ont ~t~ I'origine d'~pid~mies meurtri~res. Elles sont porteuses de r6sistances multiples : macrolides, cyclines, chloramph~nicol, trimetoprim-sulfametoxazole. Le d~terminant de cette r~sistance est chromosomique. Les r~sistances ~ haut niveau sont le produit de plusieurs ~l~ments g~n~tiques successifs. Depuis en Afrique du Sud (30), les travaux ~pid~miologiques ont montr~ que I'~mergence de ces souches ~tait en relation avec I'hospitalisation et avec la pression s~lective exerc~e par I'usage des antibiotiques. Les mesures cons~cutives ont fair diminuer la fr~quence de ces souches r~sistantes : 5 % des souches isol~es d'h~mocultures, 1 % de celles isol~es du L.C.R. En France, entre 1979 et 1984, de rares souches r~sistantes ont ~t~ isol~es : 0,5 & 1% (8).

N. GONORRHOEAE

20

f

Les ophtalmies purulentes des nouveau-n~s sont tr~s fr~quentes en Afrique et elles sont en g~n~ral dues ~ N. gonorrhoeae : elles atteignaient en 1984 5 % des nouveaun~s ~ Nairobi (2) tandis que 12 % des m~res pr~sentaient une infection cervicale gonococcique. La fr~quence de N. gonorrhoeae producteurs de b~talactamase (P.P.N.G.) varie en Afrique suivant les diff~rentes publications de 5 75 %. Au Kenya, parmi les souches isol~es des ophtalmies purulentes, la fr~quence des P.P.N.G. s'~tablit entre 15 et 60 % suivant les ~tudes. Parmi les souches non P.P. N.G., 43 % pr~sentent une r~sistance intrins~que aux b~talactamines (C.M.I. p~nicilline ~> 2 mg/I) et elles ont ~galement une sensibilit~ diminu~e t] d'autres antibiotiques : macrolides, cyclines, chloramph~nicol.

H. influenzae agent des infections O.R.L. et respiratoires chez le jeune enfant, se partage avec le pneumocoque I'dtiologie des mdningites purulentes non m~ningococciques au-del~ de la pdriode ndonatale et avant trois ans. II semble que sa frdquence en Afrique soit sup~rieure & celle observde en France : 30 % des m~ningites purulentes au Za'~re, 22 ~ 26 % ~ Dakar (33). La r~sistance ~ I'ampicilline par production d'une b~talactamase de ddterminisme plasmidique atteint 5 ~ 10 % des souches en France, 20 % dans une ~tude en Afrique du Sud. 5 % des souches en France pr~sentent une r~sistance acquise au chloramphdnicol, 20 ~ 25 % aux cyclines en Afrique du Sud comme en France. En Afrique du Sud, 10 % des souches sont r~sistantes au T.M.P.Su (tableau V I I I ) .

S. A U R E U S

,,"

S. pneumoniae est en Afrique, en dehors des ~pid~mies de m~ningites c~r~bro-spinales, le premier responsable des m~ningites purulentes de I'enfant. En Afrique de I'Ouest

S. aureus est en Afrique fr~quemment rencontr~ dans les infections et septic~mies n~onatales. Au Nigeria (24), 195

de 1978 ~ 1983, il occupe la 3~me place apr~s K. pneumoniae et P. aeruginosa, avant E. coil : 25 % des cas, 15 % au

ficaces et peu co0teux. Le choix de I'antibiotique d@pend de sa pharmacocin@tique, essentietlement des concentrations que I'on peut atteindre au site de I'infection, et de son coot. Ces deux facteurs sont pr@alablement connus. Mais le choix d@pend aussi de la r~sistance acquise des agents pathog@nes en cause, aux antibiotiques utilisables.

Kenya (23) en 1981. II demeure bien s0r I'agent essentiel des ost@omy@lites aigu@s (13) et des infections des tissus mous. II a @t@ trouv@ responsable de 25 % des infections urinaires en 1984 au Gabon (21). A I'exception d'une ~tude r@cente faite sur des souches isol~es au Burkina Fasso (14), 83 ~ 96 % des souches r~sistent ~ la p~nicilline comme en France. Les souches r@sistantes aux M. p@nicillines (toujours ~ I'exception de la r@cente @tude au Burkina-Fasso) sont bien plus fr@quentes qu'en France : 47 ~ 69 % contre 20 %. II en est de m@me des souches r@sistantes ,~ I'@rythromycine, aux cyclines, au chlorarnph@nicol et au trimetoprim-sulfametoxazole. Par contre les souches r@sistantes aux aminosides sont plus rares qu'en France (tableau IX).

La difficult@ des pr@l~vements r~alisables chez I'enfant, en Afrique comme ailleurs ainsi que dans de nombreuses circonstances en Afrique, la difficult@ mat~rielle de la r@alisation d'examens bact@riologiques, identifications et antibiogrammes fiables, ne permettent pas toujours la connaissance pr@cise de la souche bact@rienne et de ses caract@ristiques, avant la raise en route de I'antibioth@rapie. Le th@rapeute devra donc ici, plus qu'ailleurs, disposer de guides antibioth~rapiques lui permettant une d~cision th~rapeutique appuy@e sur des bases probabilistiques solides.

T A B L E A U IX R(}sistanca acquise de S. aureus aux antibiotiques % de souches r6sistantes -I-interm6diaires

P

M

G

Afrique du Sud 1976 (32)

90

13

3

C6te d'lvoire 1979 (5)

80

69

0

41

1

55

Congo 1981 (36)

E

Kenya 1981 (23)

96

48

41

Gabon 1984 (21)

83

47

6

41

Burkina Fasso 1985 (14)

67

1

0,5

0,5

France 1984 (8)

90

20

20

30

P : p@nicilline M : M. p~nicillines E :erythromycine C : chloramphenicol TMP-Su : trimetoprin - sulfametoxazole

C

T TmP~Su

28

41

Sur le plan collectif, les @tudes Iongitudinales r~alis@es en Afrique, en particulier en cours d'~pid@mies de salmonelloses, de shigelloses, de chol@ra et sur S. pneumoniae, montrent une liaison certaine entre I'utilisation des antibiotiques, I'apparition ou la r@gression des diff@rents caract@res de r@sistance acquise.

5 9

La politique de I'antibioth@rapie aussi bien sur le plan individuel que national ou international demande donc une connaissance constamment actualis@e de I'@tiologie des principales infections bact@riennes et des caract@res de r@sistance acquise des esp~ces en cause. Ces connaissances pourraient @tre obtenues et constamment r@actualis@es par un syst~me de collection p@riodique, randomis@e, de souches bact@riennes agents des principaux syndr6mes infectieux dans les diff~rentes r@gions africaines et I'@tude pr@cise de la fr@quence des caract~res de r@sistance acquise aux antibiotiques utilisables. Ces @tudes pourraient @tre r@alis@es dans un nombre lirnit~ de laboratoires centraux utilisant des techniques standardis@es et soumises ~ de stricts contr61es de qualit@. On pourrait ainsi disposer de guides antibioth@rapiques prenant en compte les diff@rentes sp~cificites locales, et p@riodiquement r@actualis@s, permettant une th@rapeutique rationnelle c'est-~-dire obtenant le meilleur rapport co0t-efficacit@ sur les plans individuels et collectifs.

11 83

11

16

18

5

5

35

2

G : gentamicine T : tetracycline

CONCLUSION La th@rapeutique des infections bact@riennes chez I'enfant en Afrique est bas@e sur I'utilisation d'antibiotiques ef-

SUMMARY

Antibiotic susceptibility of bacteria isolated from children in Africa

Gastroenteritis are the major causes of morbidity and lethafity by the children in Africa. Shigella and Salmonella are the most frequent organisms isolated in this diseases. This endemoepidemic organisms have developped multiple antibiotic resistance • ampicillin, sulfamid, cotrimoxazol, cyclins and chloramphenicol. 40 to 80 % of the E. coil Strains are resistant to ampicillin. N. meningitidis remainds susceptible to antibiotics except to sulfamid. Like in Europa, 10 % of H. influenzae are resistant to ampiclllin. 15 % of N. gonorrhoeae frequently isolated from ophtalmia in newborns are P.P.N.G. strains and the frequency of the strains intrinsically resistant to penicillin is growing. Multiresistant strains of V. cholerae biotyp el Tor were isolated in Somalia and in Tanzania. Periodic survey of the state and the evolution of the antibiotic resistance of the most important bacterial species is needed for a rational antibiotherapy. Key-words

:Antibiotics- Pathogenicity- Children - Africa. 196

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