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Ser médico… internista… y haber sido Jefe de Servicio
Rev Clin Esp. 2014;214(3):165---168
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
HUMANIDADES EN MEDICINA
Ser médico. . . internista. . . y haber sido Jefe de Servicio On being a doctor. . . internist. . . and have been Head of the Division por si pueden ser de ayuda para quienes ejercen, aspiran a ejercer o ejercerán en el futuro esta interesante tarea.
Primero: ¿Qué perfil debería tener un Jefe de Servicio de Medicina Interna actual?
Han sido 25 a˜ nos de Jefe de Servicio, en 2 momentos muy distintos del entorno sanitario, con una población a atender cambiante, en plena globalización y con turbulencias importantes en los últimos a˜ nos en nuestro sistema1,2 . Por todo ello me permito opinar desde la visión de ese cargo que he ocupado en Servicios de Medicina Interna de 2 hospitales, el Hospital General de Granollers (1984-1991) y el Hospital Universitario de Bellvitge (1995-2013) y, entre ambos, un periodo de 4 a˜ nos de Coordinador de Urgencias del segundo hospital. Me parece oportuno hacerlo en el momento de dejar esta responsabilidad, dado que puedo ofrecer una perspectiva fresca y amplia. Vaya por delante que no lo hago desde la desilusión o la a˜ noranza, ya que las circunstancias actuales me permiten mantener en los próximos a˜ nos mi actividad clínica y docente en el mismo centro e, incluso, incrementar mi dedicación a la universidad desde la dirección de un departamento. Efectivamente, detalles salariales aparte, me considero un afortunado ya que la única parte que transfiero es la gestión clínica inherente al cargo de Jefe de Servicio en un gran hospital y puedo seguir ejerciendo como clínico y docente. Con este encabezamiento personal quisiera reflexionar sobre una serie de puntos que no pretendo que sean dogmáticos pero sí que me propongo compartir con los lectores
Partiendo de la base que no existe un modelo único es cierto que, con los a˜ nos, se ha ido transformando el rol que hoy día han de desempe˜ nar quienes acceden a este cargo hospitalario. Las razones son muchas: los cambios en la organización de los hospitales y de los servicios, las modificaciones de la propia especialidad de Medicina Interna, la poca capacidad que tenemos los médicos en influir en las decisiones que nos afectan y tantas otras que han borrado del mapa el modelo clásico de jefe-maestro por otro en el que el Jefe de Servicio intenta ejercer, en el mejor de los casos, el liderazgo en un grupo de profesionales altamente cualificados para formar un equipo en donde, como en una orquesta, cada uno debe tocar lo mejor posible el instrumento del que es experto y que le ha sido asignado. Por razones obvias, este liderazgo ya no puede seguir en manos del que se supone que es el mejor en todo (como clínico, como docente, como investigador, como organizador) y en todo caso ha de ser reconocido y respetado tanto por los miembros del grupo como por quienes dirigen la institución correspondiente. Este reconocimiento debe basarse en valores de altura (saber promocionar a los miembros del equipo, dar juego, dar ejemplo, ser justo en decisiones complejas, no esconderse, y estar razonablemente actualizado en el conocimiento de la especialidad) y no en conceptos demasiado simples, pero repetidos, como la clásica comparación del jefe como «el queso en el sándwich». Esta imagen estereotipada, y desde mi punto de vista equivocada, se basa en que, en ocasiones, el supuesto buen jefe es valorado por parte de algunos miembros del equipo como el mejor representante ante las direcciones y por parte de algunas direcciones como el transmisor fidedigno de las decisiones de los equipos directivos. Los Jefes de Servicio que se empe˜ nan en hacer grandes esfuerzos por conseguir estrictamente este papel suelen fracasar en un ir y venir de arriba-abajo y viceversa. Pueden caer en un rol de representante sindical en unos
0014-2565/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.12.012
166 Tabla 1 Algunos detalles a cultivar por el Jefe de Servicio de Medicina Interna 1. No dejar totalmente la práctica clínica 2. Estar al día en los conocimientos propios de la especialidad 3. Aprovechar y no despreciar las oportunidades formativas para mejorar la capacidad de dirigir grupos 4. Llevar a cabo una política de buena relación con otros servicios para mejorar el propio 5. Sentir y explicitar la satisfacción por los éxitos de los miembros de su equipo 6. Promover la imagen externa del Servicio en beneficio de todos los miembros del mismo
casos o de mensajero intermedio de noticias de la institución sin más, en otros. La transformación de las organizaciones sanitarias ha ido incluyendo perfiles de «gestor clínico» con diferentes nombres: coordinadores, directores clínicos, product managers, directores de institutos, etc. Creo que aún no se ha encontrado una solución definitiva, y generalizable, que genere líderes para este cargo en el siglo XXI que consigan unir las necesidades de pacientes, organizaciones y profesionales. Es una asignatura pendiente y un reto para quienes les corresponda, en este momento, esta responsabilidad. De todas formas, hay detalles que ayudan a mantenerse satisfecho en el cargo y que, a mi entender, el Jefe de Servicio de Medicina Interna no debería renunciar nunca. En la tabla 1 se citan algunos. Al mismo tiempo, se ha producido un cambio en los responsables máximos de la gestión hospitalaria. He conocido gestores de todo tipo y pienso que lo ideal es poder trabajar con los que uno se siente que navega en la misma dirección. Esto requiere confianza, respeto y capacidad de identificar logros y renuncias personales para un objetivo común. Entre estos hay quienes son totalmente sensibles a definir un nuevo perfil de Jefe de Servicio que, asumido totalmente el fin del maestro clásico, no sea tampoco el modelo estricto creado en las escuelas de negocios. En cualquier caso pienso que, en la mayoría de los casos, y a pesar de todos los avatares sufridos por los servicios de Medicina Interna, estos han mantenido durante los últimos 25 a˜ nos un alto nivel de calidad de la atención prestada totalmente equiparable a la de los mejores países europeos, y en ello los Jefes de Servicio han tenido una importante contribución.
Segundo: ¿Cómo promover el propio desarrollo profesional continuo y de los miembros del equipo? Desde el momento que se asume la jefatura de un Servicio la evolución del propio desarrollo profesional continuo, entendido como la adquisición de nuevos conocimientos de cualquier tipo que van a ir incorporándose al propio bagaje profesional, va a depender de numerosas circunstancias. Lo mismo aplica al impulso que el «jefe» da a los miembros de su equipo en su particular desarrollo profesional continuo. En la mayoría de casos, como así ha sido mi experiencia, nunca se parte de cero, hay una historia previa del hospital y
HUMANIDADES EN MEDICINA del Servicio que han de tenerse en cuenta, como en los antecedentes de una historia clínica de un paciente. Los jefes mejor valorados deberían ser los más capaces para tener una visión generosa y de servicio a la profesión que suele ir paralela a la promoción de su equipo con políticas de winwin, a diferencia de quienes se preocupan por su currículum personal como objetivo fundamental. Esta actitud genera confianza, un valor crucial para ir adelante incluso en tiempos difíciles como los actuales. Para poder hacer esta tarea de facilitar las cosas a quienes demuestran el talento necesario hay que contar con una serie de elementos básicos que los Servicios de Medicina Interna, no subespecializados, han tenido dificultades para acumular. Los Servicios ubicados en hospitales de mayor tama˜ no con tradición potente en la investigación, a menudo ligada a la dedicación a un área/s concreta/s, con la consiguiente obtención de recursos y trabajo en redes, ha sido un elemento que bajo direcciones adecuadas ha supuesto un atractivo para los jóvenes que aún eligen la especialidad con esta ilusión. Sin embargo es importante no perder de vista que la atención clínica de alta calidad y la formación tanto en el grado como en el posgrado debe seguir siendo una marca que los Jefes de Servicio de Medicina Interna no han de descuidar. En otro apartado profundizaré en este aspecto. La especificidad de cada desarrollo profesional continuo está en función de las propias voluntades, pero también de las circunstancias. Si damos un vistazo a los distintos Servicios de Medicina Interna de nuestro entorno veremos cómo hay tantas realidades distintas como hospitales. Este hecho define una heterogeneidad que, tradicionalmente, ha estado ligada al desarrollo profesional continuo de muchos Jefes de Servicio que han promocionado equipos de perfil parecido al suyo lo que ha restado flexibilidad en la necesaria adaptación de la Medicina Interna actual. A pesar de todo, intuyo que se avecinan en Europa importantes cambios en la organización de los programas de formación médica que, para ser competitivos, nos aproximaran a modelos más flexibles que los actuales en los que la Medicina Interna se consolidará como especialidad troncal, más uniforme que la actual y en la que los internistas no se cerrarán a sub-especializarse en áreas de conocimiento afines, pero sin perder la formación clínica básica3---5 . Al mismo tiempo habrá que adoptar sistemas de acreditación y reacreditación creíbles y fiables que distingan a quienes estén mejor preparados para determinado cargo o mérito.
Tercero: Los Jefes de Servicio y el asociacionismo Mi experiencia durante estos a˜ nos en el mundo del asociacionismo médico me ha permitido adquirir conocimientos de formas de hacer y desarrollarse en la profesión y en la especialidad que me han sido de gran ayuda para ejercer la tarea de Jefe de Servicio. Dos ideas importadas de brillantes colegas me sirvieron de guía: 1) Una correcta «política exterior» de los Jefes de Servicio ha de favorecer al Servicio que se dirige; de alguna manera aquellos que cultivan este aspecto favorecen a los miembros de su equipo, y 2) La dinámica de la dirección de grupos se aprende, en gran medida, fuera del ámbito laboral. El deporte de equipo practicado durante muchos a˜ nos lo ha sido en mi caso.
HUMANIDADES EN MEDICINA He sido testigo, y partícipe privilegiado, del gran papel que las Sociedades Científicas de Medicina Interna (Catalana, Espa˜ nola y Europea) han tenido en la proyección de nuestra especialidad a nivel nacional e internacional. Lo que fue un esfuerzo admirable hace a˜ nos de unos pocos se ha convertido en una implicación de muchos internistas que desarrollan actividades formativas, de investigación y del ámbito profesional que son envidiadas por sociedades de otros países. El papel que ha jugado el colectivo de Jefes de Servicio ha sido crucial. No era mi intención entrar en ejemplos concretos a lo largo de este artículo, pero llegados a este punto, y con el fin de ser más explicito, citaré algún caso vivido durante estos 25 a˜ nos. En la década de los 80, y coincidiendo con la expansión de los hospitales comarcales de Catalu˜ na, se fue constituyendo un grupo de Jefes de Servicio que conjuntamente con la Sociedad Catalano-Balear de Medicina Interna fuimos capaces de crear un núcleo de opinión que tuvo una influencia no despreciable en la política sanitaria del momento6 . Pero no fue tan solo en el campo profesional si no también en el científico con la organización de unos congresos a los que se invitaba a primeras figuras mundiales quienes asistían invariablemente. El gran atractivo de estos congresos tuvo unas consecuencias muy positivas para nuestra Medicina Interna. El crecimiento de la especialización médica no iba en detrimento de la Medicina Interna, si no que compartíamos junto a otros especialistas estas actividades de gran éxito. Con los a˜ nos está situación, particular en cada centro, se fue enturbiando en mayor o menor medida aunque diría que recientemente hay una tendencia a regresar a estrategias de cooperación. Segundo ejemplo: ¿Qué decir de la importante evolución de la SEMI de las últimas décadas?7 Ahí también el colectivo de Jefes de Servicio ha tenido un importante papel al impulsar junto con los miembros de sus Servicios unos grupos de trabajo que han sido capaces de convertir a la SEMI en una de las Sociedades de Medicina Interna más importantes de Europa a tenor del éxito de sus congresos, la presencia europea de los internistas espa˜ noles, el importante papel en las publicaciones científicas de los internistas, y tantos otros indicadores de crecimiento y prestigio como sociedad científica. La gran mayoría de quienes han sido sus impulsores no lo han hecho buscando sus beneficios personales económicos o de prestigio y, además, las instituciones en las que trabajan han salido de sus 4 paredes gracias, en parte, a estos embajadores.
Cuarto: La promoción de la investigación y de la docencia en Medicina Interna En la gestión diaria de su Servicio, los responsables de los mismos han de influir sobre qué política debe seguir el mismo en el campo de la investigación. Teniendo en cuenta las dificultades de financiación que está teniendo actualmente la investigación, como consecuencia de la crisis económica, es importante, más que nunca, llegar a acuerdos de cómo promoverla y organizarla. Para generar nuevo conocimiento se requieren unas condiciones basales del profesional y unas circunstancias favorecedoras para llevarlo a cabo. Entre las primeras están la curiosidad, la imaginación, la objetividad,
167 la honestidad y la modestia; y entre las segundas el tiempo, la metodología y los recursos. Nadie debería quedar excluido si tuviera talento para hacerlo ni nadie debería verse obligado, a desgana, por propicias que fueran las circunstancias8 . En este sentido ser internista no es, a priori, una deficiencia basal para hacer investigación. Como tampoco estar superespecializado debería ser el único requerimiento para dedicarse a investigar, si bien lo favorece. Existe una tendencia a creer que la amplitud de la Medicina Interna impide producir buenos resultados en investigación. Hay numerosos resultados que demuestran que no es así. Es cierto que las dificultades en desarrollar proyectos en ciencia básica, máxime si no se trabaja en red con centros dotados para ello, son más difíciles para nuestra especialidad pero no lo es en investigación clínica y epidemiológica. En consecuencia los Jefes de Servicio de Medicina Interna de los hospitales universitarios, sin duda, pero también en otros centros con menos recursos pero con posibilidades de trabajar en redes de investigación no debe descartar, de entrada, la promoción de la investigación y estar siempre dispuestos a demostrar sus resultados sean los que sean. Un problema que surge, muy a menudo, es de qué forma equilibrar las cargas asistenciales y docentes entre todos los miembros de los equipos teniendo en cuenta la distinta dedicación investigadora y consiguiente producción científica. Esta es una de las decisiones que pone a prueba la capacidad en la toma de decisiones acertadas de los Jefes de Servicio. Estoy de acuerdo con los que piensan que los Servicios que tienen una buena producción científica parten de una buena base para dar asistencia de calidad a los pacientes, si bien, también es cierto que quienes se van convirtiendo en «investigadores puros», que los hay, corren el peligro de considerar la asistencia una tarea que les puede robar tiempo para sus tareas científicas. Creo que como internistas debemos mantener nuestra actividad clínica con los matices que se quiera, pero si seguimos en un entorno hospitalario nuestras tareas asistenciales no deben ser sustituidas al completo. Otro tanto podría decirse de las tareas docentes y su relación con la investigación. Los buenos investigadores clínicos tienen condiciones óptimas para transmitir sus conocimientos en la ense˜ nanza de grado y posgrado aunque pueden caer en la trampa de perder de vista el objetivo del colectivo a formar, es decir médicos generales en el primer caso y especialistas en Medicina Interna en el segundo. Es costumbre decir que, con la complejidad actual, no se puede ser al mismo tiempo clínico, docente e investigador. Desde la perspectiva de la Medicina Interna no entiendo la docencia separada de la clínica; en algunas disciplinas en que este hecho se ha producido los ense˜ nantes se convierten en profesionales teóricos apartados de la realidad. ¿Cómo se puede ense˜ nar semiología, por ejemplo, sin que el profesor explore pacientes? Para el Jefe de Servicio es aún más complejo porque a las 3 tareas clásicas ha de sumar la de la gestión del Servicio. Sin embargo y en la línea de lo que se ha comentado en otros apartados entiendo un Servicio de Medicina Interna en el que todos sus miembros, incluyendo el jefe, deben realizar una tarea asistencial, si se quiere adecuada al cargo que ocupa. Una docencia dirigida a quienes están presentes en el Servicio en periodo de formación y con la responsabilidad en quienes tienen puestos
168 profesionales para ello (profesores y tutores) y una investigación para quienes tienen el talento e interés para hacerlo9 . La gracia del Jefe de Servicio en el futuro consistirá en promocionar a cada miembro en lo que destaca sin que vaya en detrimento, en límites inaceptables, de otras tareas. Como el ejemplo del buen director de orquesta sabrá acrecentar aquella parte para lo que cada uno está más preparado.
Quinto: ¿Es razonable la situación actual de jubilar a los Jefes de Servicio a los 65 a˜ nos?
HUMANIDADES EN MEDICINA en una sociedad que tiene que avanzar hacia sistemas en los que el respeto mutuo, la confianza y la fe en la evaluación de la calidad profesional estén consolidados. Podríamos debatir otros puntos que pueden ser tan importantes como los expuestos, pero he seleccionado los que a mi entender son de actualidad y tienen un trayecto suficientemente largo como para poder exponerlos como testigo directo de su evolución. Les animo a que hagan sus aportaciones a esta misma publicación o, si lo prefieren en privado, a mi dirección electrónica.
Agradecimientos No es mi intención entrar en un debate sobre las políticas de recursos humanos ni de los análisis demográficos de la profesión, pero la experiencia de estos a˜ nos me sugiere que las decisiones de «café para todos», o mejor dicho en este caso «para unos pocos» provoca frustración y desapego hacia las instituciones. Si bien estos comentarios podrían aplicarse a todos los médicos del sistema público, ci˜ nendo el análisis a los Jefes de Servicio no me parecería imposible buscar un sistema elaborado conjuntamente con los profesionales en lo que se analizaran otros parámetros que no fuera exclusivamente la edad que consta en el DNI para decidir el momento en que un médico debe dejar o continuar en el cargo que ejerce. En el fondo de la cuestión subyace una deficiencia ancestral en nuestra cultura cual es la incapacidad de realizar evaluaciones objetivas de la competencia profesional que dictamine si seguimos, o no, estando preparados para ejercer la responsabilidad profesional para la que hemos sido promocionados o contratados. Debo reconocer que se han hecho algunos esfuerzos desde instituciones educativas, profesionales o de la propia administración sanitaria por adecuar sistemas provenientes de otras culturas más avanzadas en el tema, pero los resultados distan aún de ser óptimos y escasamente aplicados aquí10 . En la sanidad pública sigue primando el estilo «funcionarial» que favorece, bajo un supuesto igualitarismo inamovible, que cuando alguien accede a un cargo intermedio, como es el caso que nos ocupa, no hay sistemas con suficiente credibilidad ni, sobre todo, suficiente voluntad o decisión como para revalorar periódicamente el estado de la competencia para el cometido. Sin desmerecer su papel, en la sanidad privada se mezclan otros valores de rentabilidad económica que aún a˜ naden más complejidad al análisis de este tema. Probablemente algunos Jefes de Servicio entenderían, si se hiciera razonadamente, dejar el cargo incluso antes de la edad correspondiente para dar paso a otros más jóvenes y mejor preparados para sustituirlos. Para ello se precisaría que aparte de las actitudes apuntadas y de la existencia de sistemas homologados de evaluación unas vías de salida razonables a las que se pudieran acoger quienes, objetivamente, lo merecieran. En definitiva estamos aún atrapados
Al Dr. Xavier Corbella, actual Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Bellvitge por la revisión del manuscrito.
Bibliografía 1. Pujol Farriols R, Costa Roma J. La Medicina Interna y los internistas. Med Clin. 1988;90:659---60. 2. Jefes de Servicio de Medicina Interna de los Hospitales Comarcana. El futuro de los Servicios de Medicina Interna de les de Catalu˜ na: líneas estratégicas en el los hospitales comarcales de Catalu˜ contexto de cambio en la Sanidad. Med Clin. 1993;100:587---90. 3. McHugh PR. El Comité de Promoción a rango de profesor en la Facultad de Medicina John Hopkins: una carta de la experiencia. Med Clin. 1994;102:259. 4. Gómez JM, Pujol R. Changes in medical education in Spain. Acad Med. 1998;73:1076---80. 5. Jovell A. El futuro de la profesión médica. Análisis del cambio social y los roles de la profesión médica en el siglo xxi. Departamento de Congresos del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Mayo. 2001:1---154. 6. Pujol R. Troncalidad médicos y pacientes. 2010. 7. Porcel JM, Casademont J, Conthe P, Pinilla B, Pujol R, GarcíaAlegría J. Core competencies in internal medicine. Eur J Intern Med. 2012;23:338---41. 8. Corbella X, Salazar A, Pujol R. Major ambulatory medicine. Eur J Intern Med. 2012;23:e204-5. 9. Future Hospital Commission Future Hospital. Caring for medical patients. Royal College of Physicians of London; 2013. 10. García-Alegría J. Informe del presidente de la SEMI 2010-1012. Rev Clin Esp. 2013;213:403---8.
R. Pujol Farriols a,b,c Jefe de Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na b Jefe de Servicio de Medicina Interna (1995-2013), Docente senior, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na c Presidente de las Sociedades Catalano-Balear (1985-1989); Espa˜ nola (2006-2008) y Europea (2010-2012) de Medicina Interna Correo electrónico: [email protected] a
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
HUMANIDADES EN MEDICINA
Ser médico. . . internista. . . y haber sido Jefe de Servicio On being a doctor. . . internist. . . and have been Head of the Division por si pueden ser de ayuda para quienes ejercen, aspiran a ejercer o ejercerán en el futuro esta interesante tarea.
Primero: ¿Qué perfil debería tener un Jefe de Servicio de Medicina Interna actual?
Han sido 25 a˜ nos de Jefe de Servicio, en 2 momentos muy distintos del entorno sanitario, con una población a atender cambiante, en plena globalización y con turbulencias importantes en los últimos a˜ nos en nuestro sistema1,2 . Por todo ello me permito opinar desde la visión de ese cargo que he ocupado en Servicios de Medicina Interna de 2 hospitales, el Hospital General de Granollers (1984-1991) y el Hospital Universitario de Bellvitge (1995-2013) y, entre ambos, un periodo de 4 a˜ nos de Coordinador de Urgencias del segundo hospital. Me parece oportuno hacerlo en el momento de dejar esta responsabilidad, dado que puedo ofrecer una perspectiva fresca y amplia. Vaya por delante que no lo hago desde la desilusión o la a˜ noranza, ya que las circunstancias actuales me permiten mantener en los próximos a˜ nos mi actividad clínica y docente en el mismo centro e, incluso, incrementar mi dedicación a la universidad desde la dirección de un departamento. Efectivamente, detalles salariales aparte, me considero un afortunado ya que la única parte que transfiero es la gestión clínica inherente al cargo de Jefe de Servicio en un gran hospital y puedo seguir ejerciendo como clínico y docente. Con este encabezamiento personal quisiera reflexionar sobre una serie de puntos que no pretendo que sean dogmáticos pero sí que me propongo compartir con los lectores
Partiendo de la base que no existe un modelo único es cierto que, con los a˜ nos, se ha ido transformando el rol que hoy día han de desempe˜ nar quienes acceden a este cargo hospitalario. Las razones son muchas: los cambios en la organización de los hospitales y de los servicios, las modificaciones de la propia especialidad de Medicina Interna, la poca capacidad que tenemos los médicos en influir en las decisiones que nos afectan y tantas otras que han borrado del mapa el modelo clásico de jefe-maestro por otro en el que el Jefe de Servicio intenta ejercer, en el mejor de los casos, el liderazgo en un grupo de profesionales altamente cualificados para formar un equipo en donde, como en una orquesta, cada uno debe tocar lo mejor posible el instrumento del que es experto y que le ha sido asignado. Por razones obvias, este liderazgo ya no puede seguir en manos del que se supone que es el mejor en todo (como clínico, como docente, como investigador, como organizador) y en todo caso ha de ser reconocido y respetado tanto por los miembros del grupo como por quienes dirigen la institución correspondiente. Este reconocimiento debe basarse en valores de altura (saber promocionar a los miembros del equipo, dar juego, dar ejemplo, ser justo en decisiones complejas, no esconderse, y estar razonablemente actualizado en el conocimiento de la especialidad) y no en conceptos demasiado simples, pero repetidos, como la clásica comparación del jefe como «el queso en el sándwich». Esta imagen estereotipada, y desde mi punto de vista equivocada, se basa en que, en ocasiones, el supuesto buen jefe es valorado por parte de algunos miembros del equipo como el mejor representante ante las direcciones y por parte de algunas direcciones como el transmisor fidedigno de las decisiones de los equipos directivos. Los Jefes de Servicio que se empe˜ nan en hacer grandes esfuerzos por conseguir estrictamente este papel suelen fracasar en un ir y venir de arriba-abajo y viceversa. Pueden caer en un rol de representante sindical en unos
0014-2565/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2013.12.012
166 Tabla 1 Algunos detalles a cultivar por el Jefe de Servicio de Medicina Interna 1. No dejar totalmente la práctica clínica 2. Estar al día en los conocimientos propios de la especialidad 3. Aprovechar y no despreciar las oportunidades formativas para mejorar la capacidad de dirigir grupos 4. Llevar a cabo una política de buena relación con otros servicios para mejorar el propio 5. Sentir y explicitar la satisfacción por los éxitos de los miembros de su equipo 6. Promover la imagen externa del Servicio en beneficio de todos los miembros del mismo
casos o de mensajero intermedio de noticias de la institución sin más, en otros. La transformación de las organizaciones sanitarias ha ido incluyendo perfiles de «gestor clínico» con diferentes nombres: coordinadores, directores clínicos, product managers, directores de institutos, etc. Creo que aún no se ha encontrado una solución definitiva, y generalizable, que genere líderes para este cargo en el siglo XXI que consigan unir las necesidades de pacientes, organizaciones y profesionales. Es una asignatura pendiente y un reto para quienes les corresponda, en este momento, esta responsabilidad. De todas formas, hay detalles que ayudan a mantenerse satisfecho en el cargo y que, a mi entender, el Jefe de Servicio de Medicina Interna no debería renunciar nunca. En la tabla 1 se citan algunos. Al mismo tiempo, se ha producido un cambio en los responsables máximos de la gestión hospitalaria. He conocido gestores de todo tipo y pienso que lo ideal es poder trabajar con los que uno se siente que navega en la misma dirección. Esto requiere confianza, respeto y capacidad de identificar logros y renuncias personales para un objetivo común. Entre estos hay quienes son totalmente sensibles a definir un nuevo perfil de Jefe de Servicio que, asumido totalmente el fin del maestro clásico, no sea tampoco el modelo estricto creado en las escuelas de negocios. En cualquier caso pienso que, en la mayoría de los casos, y a pesar de todos los avatares sufridos por los servicios de Medicina Interna, estos han mantenido durante los últimos 25 a˜ nos un alto nivel de calidad de la atención prestada totalmente equiparable a la de los mejores países europeos, y en ello los Jefes de Servicio han tenido una importante contribución.
Segundo: ¿Cómo promover el propio desarrollo profesional continuo y de los miembros del equipo? Desde el momento que se asume la jefatura de un Servicio la evolución del propio desarrollo profesional continuo, entendido como la adquisición de nuevos conocimientos de cualquier tipo que van a ir incorporándose al propio bagaje profesional, va a depender de numerosas circunstancias. Lo mismo aplica al impulso que el «jefe» da a los miembros de su equipo en su particular desarrollo profesional continuo. En la mayoría de casos, como así ha sido mi experiencia, nunca se parte de cero, hay una historia previa del hospital y
HUMANIDADES EN MEDICINA del Servicio que han de tenerse en cuenta, como en los antecedentes de una historia clínica de un paciente. Los jefes mejor valorados deberían ser los más capaces para tener una visión generosa y de servicio a la profesión que suele ir paralela a la promoción de su equipo con políticas de winwin, a diferencia de quienes se preocupan por su currículum personal como objetivo fundamental. Esta actitud genera confianza, un valor crucial para ir adelante incluso en tiempos difíciles como los actuales. Para poder hacer esta tarea de facilitar las cosas a quienes demuestran el talento necesario hay que contar con una serie de elementos básicos que los Servicios de Medicina Interna, no subespecializados, han tenido dificultades para acumular. Los Servicios ubicados en hospitales de mayor tama˜ no con tradición potente en la investigación, a menudo ligada a la dedicación a un área/s concreta/s, con la consiguiente obtención de recursos y trabajo en redes, ha sido un elemento que bajo direcciones adecuadas ha supuesto un atractivo para los jóvenes que aún eligen la especialidad con esta ilusión. Sin embargo es importante no perder de vista que la atención clínica de alta calidad y la formación tanto en el grado como en el posgrado debe seguir siendo una marca que los Jefes de Servicio de Medicina Interna no han de descuidar. En otro apartado profundizaré en este aspecto. La especificidad de cada desarrollo profesional continuo está en función de las propias voluntades, pero también de las circunstancias. Si damos un vistazo a los distintos Servicios de Medicina Interna de nuestro entorno veremos cómo hay tantas realidades distintas como hospitales. Este hecho define una heterogeneidad que, tradicionalmente, ha estado ligada al desarrollo profesional continuo de muchos Jefes de Servicio que han promocionado equipos de perfil parecido al suyo lo que ha restado flexibilidad en la necesaria adaptación de la Medicina Interna actual. A pesar de todo, intuyo que se avecinan en Europa importantes cambios en la organización de los programas de formación médica que, para ser competitivos, nos aproximaran a modelos más flexibles que los actuales en los que la Medicina Interna se consolidará como especialidad troncal, más uniforme que la actual y en la que los internistas no se cerrarán a sub-especializarse en áreas de conocimiento afines, pero sin perder la formación clínica básica3---5 . Al mismo tiempo habrá que adoptar sistemas de acreditación y reacreditación creíbles y fiables que distingan a quienes estén mejor preparados para determinado cargo o mérito.
Tercero: Los Jefes de Servicio y el asociacionismo Mi experiencia durante estos a˜ nos en el mundo del asociacionismo médico me ha permitido adquirir conocimientos de formas de hacer y desarrollarse en la profesión y en la especialidad que me han sido de gran ayuda para ejercer la tarea de Jefe de Servicio. Dos ideas importadas de brillantes colegas me sirvieron de guía: 1) Una correcta «política exterior» de los Jefes de Servicio ha de favorecer al Servicio que se dirige; de alguna manera aquellos que cultivan este aspecto favorecen a los miembros de su equipo, y 2) La dinámica de la dirección de grupos se aprende, en gran medida, fuera del ámbito laboral. El deporte de equipo practicado durante muchos a˜ nos lo ha sido en mi caso.
HUMANIDADES EN MEDICINA He sido testigo, y partícipe privilegiado, del gran papel que las Sociedades Científicas de Medicina Interna (Catalana, Espa˜ nola y Europea) han tenido en la proyección de nuestra especialidad a nivel nacional e internacional. Lo que fue un esfuerzo admirable hace a˜ nos de unos pocos se ha convertido en una implicación de muchos internistas que desarrollan actividades formativas, de investigación y del ámbito profesional que son envidiadas por sociedades de otros países. El papel que ha jugado el colectivo de Jefes de Servicio ha sido crucial. No era mi intención entrar en ejemplos concretos a lo largo de este artículo, pero llegados a este punto, y con el fin de ser más explicito, citaré algún caso vivido durante estos 25 a˜ nos. En la década de los 80, y coincidiendo con la expansión de los hospitales comarcales de Catalu˜ na, se fue constituyendo un grupo de Jefes de Servicio que conjuntamente con la Sociedad Catalano-Balear de Medicina Interna fuimos capaces de crear un núcleo de opinión que tuvo una influencia no despreciable en la política sanitaria del momento6 . Pero no fue tan solo en el campo profesional si no también en el científico con la organización de unos congresos a los que se invitaba a primeras figuras mundiales quienes asistían invariablemente. El gran atractivo de estos congresos tuvo unas consecuencias muy positivas para nuestra Medicina Interna. El crecimiento de la especialización médica no iba en detrimento de la Medicina Interna, si no que compartíamos junto a otros especialistas estas actividades de gran éxito. Con los a˜ nos está situación, particular en cada centro, se fue enturbiando en mayor o menor medida aunque diría que recientemente hay una tendencia a regresar a estrategias de cooperación. Segundo ejemplo: ¿Qué decir de la importante evolución de la SEMI de las últimas décadas?7 Ahí también el colectivo de Jefes de Servicio ha tenido un importante papel al impulsar junto con los miembros de sus Servicios unos grupos de trabajo que han sido capaces de convertir a la SEMI en una de las Sociedades de Medicina Interna más importantes de Europa a tenor del éxito de sus congresos, la presencia europea de los internistas espa˜ noles, el importante papel en las publicaciones científicas de los internistas, y tantos otros indicadores de crecimiento y prestigio como sociedad científica. La gran mayoría de quienes han sido sus impulsores no lo han hecho buscando sus beneficios personales económicos o de prestigio y, además, las instituciones en las que trabajan han salido de sus 4 paredes gracias, en parte, a estos embajadores.
Cuarto: La promoción de la investigación y de la docencia en Medicina Interna En la gestión diaria de su Servicio, los responsables de los mismos han de influir sobre qué política debe seguir el mismo en el campo de la investigación. Teniendo en cuenta las dificultades de financiación que está teniendo actualmente la investigación, como consecuencia de la crisis económica, es importante, más que nunca, llegar a acuerdos de cómo promoverla y organizarla. Para generar nuevo conocimiento se requieren unas condiciones basales del profesional y unas circunstancias favorecedoras para llevarlo a cabo. Entre las primeras están la curiosidad, la imaginación, la objetividad,
167 la honestidad y la modestia; y entre las segundas el tiempo, la metodología y los recursos. Nadie debería quedar excluido si tuviera talento para hacerlo ni nadie debería verse obligado, a desgana, por propicias que fueran las circunstancias8 . En este sentido ser internista no es, a priori, una deficiencia basal para hacer investigación. Como tampoco estar superespecializado debería ser el único requerimiento para dedicarse a investigar, si bien lo favorece. Existe una tendencia a creer que la amplitud de la Medicina Interna impide producir buenos resultados en investigación. Hay numerosos resultados que demuestran que no es así. Es cierto que las dificultades en desarrollar proyectos en ciencia básica, máxime si no se trabaja en red con centros dotados para ello, son más difíciles para nuestra especialidad pero no lo es en investigación clínica y epidemiológica. En consecuencia los Jefes de Servicio de Medicina Interna de los hospitales universitarios, sin duda, pero también en otros centros con menos recursos pero con posibilidades de trabajar en redes de investigación no debe descartar, de entrada, la promoción de la investigación y estar siempre dispuestos a demostrar sus resultados sean los que sean. Un problema que surge, muy a menudo, es de qué forma equilibrar las cargas asistenciales y docentes entre todos los miembros de los equipos teniendo en cuenta la distinta dedicación investigadora y consiguiente producción científica. Esta es una de las decisiones que pone a prueba la capacidad en la toma de decisiones acertadas de los Jefes de Servicio. Estoy de acuerdo con los que piensan que los Servicios que tienen una buena producción científica parten de una buena base para dar asistencia de calidad a los pacientes, si bien, también es cierto que quienes se van convirtiendo en «investigadores puros», que los hay, corren el peligro de considerar la asistencia una tarea que les puede robar tiempo para sus tareas científicas. Creo que como internistas debemos mantener nuestra actividad clínica con los matices que se quiera, pero si seguimos en un entorno hospitalario nuestras tareas asistenciales no deben ser sustituidas al completo. Otro tanto podría decirse de las tareas docentes y su relación con la investigación. Los buenos investigadores clínicos tienen condiciones óptimas para transmitir sus conocimientos en la ense˜ nanza de grado y posgrado aunque pueden caer en la trampa de perder de vista el objetivo del colectivo a formar, es decir médicos generales en el primer caso y especialistas en Medicina Interna en el segundo. Es costumbre decir que, con la complejidad actual, no se puede ser al mismo tiempo clínico, docente e investigador. Desde la perspectiva de la Medicina Interna no entiendo la docencia separada de la clínica; en algunas disciplinas en que este hecho se ha producido los ense˜ nantes se convierten en profesionales teóricos apartados de la realidad. ¿Cómo se puede ense˜ nar semiología, por ejemplo, sin que el profesor explore pacientes? Para el Jefe de Servicio es aún más complejo porque a las 3 tareas clásicas ha de sumar la de la gestión del Servicio. Sin embargo y en la línea de lo que se ha comentado en otros apartados entiendo un Servicio de Medicina Interna en el que todos sus miembros, incluyendo el jefe, deben realizar una tarea asistencial, si se quiere adecuada al cargo que ocupa. Una docencia dirigida a quienes están presentes en el Servicio en periodo de formación y con la responsabilidad en quienes tienen puestos
168 profesionales para ello (profesores y tutores) y una investigación para quienes tienen el talento e interés para hacerlo9 . La gracia del Jefe de Servicio en el futuro consistirá en promocionar a cada miembro en lo que destaca sin que vaya en detrimento, en límites inaceptables, de otras tareas. Como el ejemplo del buen director de orquesta sabrá acrecentar aquella parte para lo que cada uno está más preparado.
Quinto: ¿Es razonable la situación actual de jubilar a los Jefes de Servicio a los 65 a˜ nos?
HUMANIDADES EN MEDICINA en una sociedad que tiene que avanzar hacia sistemas en los que el respeto mutuo, la confianza y la fe en la evaluación de la calidad profesional estén consolidados. Podríamos debatir otros puntos que pueden ser tan importantes como los expuestos, pero he seleccionado los que a mi entender son de actualidad y tienen un trayecto suficientemente largo como para poder exponerlos como testigo directo de su evolución. Les animo a que hagan sus aportaciones a esta misma publicación o, si lo prefieren en privado, a mi dirección electrónica.
Agradecimientos No es mi intención entrar en un debate sobre las políticas de recursos humanos ni de los análisis demográficos de la profesión, pero la experiencia de estos a˜ nos me sugiere que las decisiones de «café para todos», o mejor dicho en este caso «para unos pocos» provoca frustración y desapego hacia las instituciones. Si bien estos comentarios podrían aplicarse a todos los médicos del sistema público, ci˜ nendo el análisis a los Jefes de Servicio no me parecería imposible buscar un sistema elaborado conjuntamente con los profesionales en lo que se analizaran otros parámetros que no fuera exclusivamente la edad que consta en el DNI para decidir el momento en que un médico debe dejar o continuar en el cargo que ejerce. En el fondo de la cuestión subyace una deficiencia ancestral en nuestra cultura cual es la incapacidad de realizar evaluaciones objetivas de la competencia profesional que dictamine si seguimos, o no, estando preparados para ejercer la responsabilidad profesional para la que hemos sido promocionados o contratados. Debo reconocer que se han hecho algunos esfuerzos desde instituciones educativas, profesionales o de la propia administración sanitaria por adecuar sistemas provenientes de otras culturas más avanzadas en el tema, pero los resultados distan aún de ser óptimos y escasamente aplicados aquí10 . En la sanidad pública sigue primando el estilo «funcionarial» que favorece, bajo un supuesto igualitarismo inamovible, que cuando alguien accede a un cargo intermedio, como es el caso que nos ocupa, no hay sistemas con suficiente credibilidad ni, sobre todo, suficiente voluntad o decisión como para revalorar periódicamente el estado de la competencia para el cometido. Sin desmerecer su papel, en la sanidad privada se mezclan otros valores de rentabilidad económica que aún a˜ naden más complejidad al análisis de este tema. Probablemente algunos Jefes de Servicio entenderían, si se hiciera razonadamente, dejar el cargo incluso antes de la edad correspondiente para dar paso a otros más jóvenes y mejor preparados para sustituirlos. Para ello se precisaría que aparte de las actitudes apuntadas y de la existencia de sistemas homologados de evaluación unas vías de salida razonables a las que se pudieran acoger quienes, objetivamente, lo merecieran. En definitiva estamos aún atrapados
Al Dr. Xavier Corbella, actual Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Bellvitge por la revisión del manuscrito.
Bibliografía 1. Pujol Farriols R, Costa Roma J. La Medicina Interna y los internistas. Med Clin. 1988;90:659---60. 2. Jefes de Servicio de Medicina Interna de los Hospitales Comarcana. El futuro de los Servicios de Medicina Interna de les de Catalu˜ na: líneas estratégicas en el los hospitales comarcales de Catalu˜ contexto de cambio en la Sanidad. Med Clin. 1993;100:587---90. 3. McHugh PR. El Comité de Promoción a rango de profesor en la Facultad de Medicina John Hopkins: una carta de la experiencia. Med Clin. 1994;102:259. 4. Gómez JM, Pujol R. Changes in medical education in Spain. Acad Med. 1998;73:1076---80. 5. Jovell A. El futuro de la profesión médica. Análisis del cambio social y los roles de la profesión médica en el siglo xxi. Departamento de Congresos del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Mayo. 2001:1---154. 6. Pujol R. Troncalidad médicos y pacientes. 2010. 7. Porcel JM, Casademont J, Conthe P, Pinilla B, Pujol R, GarcíaAlegría J. Core competencies in internal medicine. Eur J Intern Med. 2012;23:338---41. 8. Corbella X, Salazar A, Pujol R. Major ambulatory medicine. Eur J Intern Med. 2012;23:e204-5. 9. Future Hospital Commission Future Hospital. Caring for medical patients. Royal College of Physicians of London; 2013. 10. García-Alegría J. Informe del presidente de la SEMI 2010-1012. Rev Clin Esp. 2013;213:403---8.
R. Pujol Farriols a,b,c Jefe de Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na b Jefe de Servicio de Medicina Interna (1995-2013), Docente senior, Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na c Presidente de las Sociedades Catalano-Balear (1985-1989); Espa˜ nola (2006-2008) y Europea (2010-2012) de Medicina Interna Correo electrónico: [email protected] a