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Syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D et anakinra : à propos de 2 cas
A142
66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A90–A198
[2] Hatjiharissi E, et al. Blood 2007;110:2561–4. [3] Cooper N, et al. BJH 2012;158:539–47. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.237 CA110
Réponse prolongée après traitement par tocilizumab d’une polychondrite atrophiante E. Weber , J.-B. Gaultier , P. Cathébras Service de médecine interne, CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France Introduction.– La polychondrite atrophiante (PCA) est une maladie inflammatoire multisystémique rare qui par poussées successives peut entraîner des sténoses ou destructions cartilagineuses. Son traitement n’est pas codifié. Patients et méthodes.– Nous rapportons un cas de PCA corticodépendante et réfractaire à plusieurs lignes d’immunosuppresseurs avec une réponse prolongée au tocilizumab (anticorps anti-récepteur de l’IL6). Observation.– Un homme âgé de 38 ans avait pour antécédents une rectocolite hémorragique, un vitiligo, une thyroïdite de Hashimoto, et une dysautonomie auto-immune. Il présentait en février 2007 une polyarthrite récidivante traitée par corticostéroïdes puis méthotrexate. Un diagnostic de PCA était secondairement posé devant une nouvelle poussée inflammatoire accompagnée pour la première fois de chondrites laryngées, chondro-sternales, puis nasales. Le patient rec¸ut successivement, jusqu’en juin 2010, de l’etanercept, de l’adalimumab, de l’infliximab, du méthotrexate et du mycophénolate mofétil. Ces traitements restaient inefficaces sur les symptômes et le patient gardait une atteinte laryngée, des douleurs polyarticulaires inflammatoires, et un syndrome inflammatoire biologique. Devant la présence d’un taux d’IL-6 très élevé dans le sérum (> 200 ng/mL), un traitement par tocilizumab à la dose de 8 mg/kg/mois était proposé. Le traitement était débuté en juillet 2010, permettant d’obtenir une amélioration clinique dès le deuxième mois et une régression complète du syndrome inflammatoire biologique, autorisant une décroissance des immunosuppresseurs (méthotrexate à 7,5 mg/semaine) et une épargne cortisonique (prednisone à 5 mg/j). La rémission clinico-biologique était rapide et prolongée. Le patient reprenait une activité sportive et professionnelle à temps plein, sans poussée avec un recul de deux ans. Il gardait un trouble ventilatoire obstructif fixé mais aucune gêne laryngée ni de douleur articulaire ou chondrale. Discussion.– Le tocilizumab est un anticorps monoclonal recombinant humanisé dirigé contre le récepteur de l’IL6. Il est pour le moment indiqué en France dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en association avec le méthotrexate après échec ou réponse inadéquate à au moins un traitement de fond classique ou anti-TNF alpha. Trois autres cas similaires au nôtre ont suggéré l’efficacité du tocilizumab dans des PCA sévères réfractaires au traitement conventionnel. Deux patients étaient porteurs d’une PCA avec atteinte laryngée nécessitant le recours à une trachéotomie [1]. Le premier cas s’était avéré réfractaire à plusieurs lignes d’immunosuppresseurs dont le cyclophosphamide et l’infliximab. Les taux d’IL-6 étaient élevés dans les deux cas au moment de l’introduction du tocilizumab, accompagnés d’un syndrome inflammatoire majeur. Une autre patiente présentait une PCA grave avec aortite histologiquement prouvée, qui semblait avoir préalablement bien répondu à un traitement par adalimumab [2]. Dans les trois cas, la réponse au tocilizumab était prolongée et permettait une épargne cortisonique. Aucun effet secondaire sévère n’est rapporté dans ces observations. Conclusion.– Ce nouveau cas suggère le potentiel du tocilizumab dans le traitement des polychondrites atrophiantes réfractaires.
Références [1] Kawai M, et al. Rheumatology 2009;43:318–9. [2] Narshi CB, et al. Rheumatology 2012;51:952–3. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.238 CA111
Syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D et anakinra : à propos de 2 cas S. Dufour , S. Riviere , A. Schiffmann , A. Forestier , P. Guilpain , A. Le Quellec Service de médecine interne, CHU Saint-Éloi, Montpellier, France Introduction.– Le syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D (SHID) est une maladie auto-inflammatoire liée à un déficit partiel en mévalonate kinase (MK) longtemps resté sans traitement efficace. L’avènement des biothérapies ciblées sur les cytokines pro-inflammatoires au début des années 2000, a été une révolution thérapeutique. Après les anti-TNF␣, l’anakinra (anti-IL1) a été décrit comme efficace. Nous rapportons deux cas de SHID traités par anakinra. Patients et méthodes.– Cas 1.– Un homme né en 1972, présente depuis l’âge de onze ans des accès fébriles mensuels avec douleurs abdominales, diarrhées et éruptions cutanées, spontanément résolutifs en trois à sept jours. Le diagnostic de SHID est confirmé génétiquement en 2001. Un traitement par colchicine de 1998 à 2000 puis pentoxifylline en 2001 puis simvastatine en 2007 se sont avérés inefficaces. En mai 2010, l’anakinra en continu a permis une réduction spectaculaire de l’intensité et de la fréquence des crises. Une recrudescence des accès fébriles lors des interruptions thérapeutiques a été observée, résolutive à la reprise du traitement. Cas 2.– Un homme né en 1985, présente depuis l’âge de trois mois, des épisodes fébriles mensuels accompagnés de vomissements, myalgies et parfois urticaire généralisée. Le SHID est confirmé génétiquement en 2003. En 2001, la colchicine prise pendant 18 mois est inefficace. En juillet 2011, il débute un traitement par anakinra en continu avec une rémission totale de la maladie après un an de recul. Une rupture thérapeutique involontaire a également entraîné la reprise des symptômes, à nouveau contrôlés par la réintroduction du traitement. Résultats.– Le SHID est une maladie auto-inflammatoire d’origine génétique. Le risque d’amylose secondaire est peu important (2,9 %) mais le handicap socioprofessionnel est majeur [1]. Dès 1995, plusieurs médiateurs pro-inflammatoires dont l’interleukine 1 étaient retrouvés à des taux très élevés lors des accès fébriles. En 2004 sont décrits les premiers cas d’utilisation de l’anakinra dans le SHID. À ce jour, une cinquantaine d’observations sont rapportées dans la littérature. Dans environ 80 % des cas, l’anakinra permet une réduction voire une disparition de l’intensité et de la fréquence des crises. Curieusement 1 observation en 2012 [2] évoque une aggravation des symptômes sous ce traitement. La tolérance de l’anakinra est bonne mais l’injection quotidienne reste une contrainte non négligeable chez ces jeunes patients, entraînant des problèmes d’observance. L’administration à la demande paraît une alternative. Elle permet une diminution de la durée et de l’intensité des crises mais pas de leur fréquence [3]. Les cas récents publiés sur le canakinumab (anti-IL1) en injection toutes les 4 à 8 semaines, pourraient être une autre solution. Par ailleurs, notons que les effets secondaires de l’anakinra au très long court restent inconnus. Conclusion.– Nos observations confirment l’efficacité spectaculaire de l’anakinra dans le SHID avec une bonne tolérance. Cependant, elles rappellent les difficultés d’observance et l’absence de recul sur les effets secondaires de l’anakinra au très long court. Références [1] Van der Hilst JC, et al. Medicine 2008;87:301–10. [2] Hiba M, et al. Rheumatol Int 2012;32:249–51. [3] Bodar EJ, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:2155–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.239
66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A90–A198
[2] Hatjiharissi E, et al. Blood 2007;110:2561–4. [3] Cooper N, et al. BJH 2012;158:539–47. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.237 CA110
Réponse prolongée après traitement par tocilizumab d’une polychondrite atrophiante E. Weber , J.-B. Gaultier , P. Cathébras Service de médecine interne, CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France Introduction.– La polychondrite atrophiante (PCA) est une maladie inflammatoire multisystémique rare qui par poussées successives peut entraîner des sténoses ou destructions cartilagineuses. Son traitement n’est pas codifié. Patients et méthodes.– Nous rapportons un cas de PCA corticodépendante et réfractaire à plusieurs lignes d’immunosuppresseurs avec une réponse prolongée au tocilizumab (anticorps anti-récepteur de l’IL6). Observation.– Un homme âgé de 38 ans avait pour antécédents une rectocolite hémorragique, un vitiligo, une thyroïdite de Hashimoto, et une dysautonomie auto-immune. Il présentait en février 2007 une polyarthrite récidivante traitée par corticostéroïdes puis méthotrexate. Un diagnostic de PCA était secondairement posé devant une nouvelle poussée inflammatoire accompagnée pour la première fois de chondrites laryngées, chondro-sternales, puis nasales. Le patient rec¸ut successivement, jusqu’en juin 2010, de l’etanercept, de l’adalimumab, de l’infliximab, du méthotrexate et du mycophénolate mofétil. Ces traitements restaient inefficaces sur les symptômes et le patient gardait une atteinte laryngée, des douleurs polyarticulaires inflammatoires, et un syndrome inflammatoire biologique. Devant la présence d’un taux d’IL-6 très élevé dans le sérum (> 200 ng/mL), un traitement par tocilizumab à la dose de 8 mg/kg/mois était proposé. Le traitement était débuté en juillet 2010, permettant d’obtenir une amélioration clinique dès le deuxième mois et une régression complète du syndrome inflammatoire biologique, autorisant une décroissance des immunosuppresseurs (méthotrexate à 7,5 mg/semaine) et une épargne cortisonique (prednisone à 5 mg/j). La rémission clinico-biologique était rapide et prolongée. Le patient reprenait une activité sportive et professionnelle à temps plein, sans poussée avec un recul de deux ans. Il gardait un trouble ventilatoire obstructif fixé mais aucune gêne laryngée ni de douleur articulaire ou chondrale. Discussion.– Le tocilizumab est un anticorps monoclonal recombinant humanisé dirigé contre le récepteur de l’IL6. Il est pour le moment indiqué en France dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde en association avec le méthotrexate après échec ou réponse inadéquate à au moins un traitement de fond classique ou anti-TNF alpha. Trois autres cas similaires au nôtre ont suggéré l’efficacité du tocilizumab dans des PCA sévères réfractaires au traitement conventionnel. Deux patients étaient porteurs d’une PCA avec atteinte laryngée nécessitant le recours à une trachéotomie [1]. Le premier cas s’était avéré réfractaire à plusieurs lignes d’immunosuppresseurs dont le cyclophosphamide et l’infliximab. Les taux d’IL-6 étaient élevés dans les deux cas au moment de l’introduction du tocilizumab, accompagnés d’un syndrome inflammatoire majeur. Une autre patiente présentait une PCA grave avec aortite histologiquement prouvée, qui semblait avoir préalablement bien répondu à un traitement par adalimumab [2]. Dans les trois cas, la réponse au tocilizumab était prolongée et permettait une épargne cortisonique. Aucun effet secondaire sévère n’est rapporté dans ces observations. Conclusion.– Ce nouveau cas suggère le potentiel du tocilizumab dans le traitement des polychondrites atrophiantes réfractaires.
Références [1] Kawai M, et al. Rheumatology 2009;43:318–9. [2] Narshi CB, et al. Rheumatology 2012;51:952–3. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.238 CA111
Syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D et anakinra : à propos de 2 cas S. Dufour , S. Riviere , A. Schiffmann , A. Forestier , P. Guilpain , A. Le Quellec Service de médecine interne, CHU Saint-Éloi, Montpellier, France Introduction.– Le syndrome d’hyperimmunoglobulinémie D (SHID) est une maladie auto-inflammatoire liée à un déficit partiel en mévalonate kinase (MK) longtemps resté sans traitement efficace. L’avènement des biothérapies ciblées sur les cytokines pro-inflammatoires au début des années 2000, a été une révolution thérapeutique. Après les anti-TNF␣, l’anakinra (anti-IL1) a été décrit comme efficace. Nous rapportons deux cas de SHID traités par anakinra. Patients et méthodes.– Cas 1.– Un homme né en 1972, présente depuis l’âge de onze ans des accès fébriles mensuels avec douleurs abdominales, diarrhées et éruptions cutanées, spontanément résolutifs en trois à sept jours. Le diagnostic de SHID est confirmé génétiquement en 2001. Un traitement par colchicine de 1998 à 2000 puis pentoxifylline en 2001 puis simvastatine en 2007 se sont avérés inefficaces. En mai 2010, l’anakinra en continu a permis une réduction spectaculaire de l’intensité et de la fréquence des crises. Une recrudescence des accès fébriles lors des interruptions thérapeutiques a été observée, résolutive à la reprise du traitement. Cas 2.– Un homme né en 1985, présente depuis l’âge de trois mois, des épisodes fébriles mensuels accompagnés de vomissements, myalgies et parfois urticaire généralisée. Le SHID est confirmé génétiquement en 2003. En 2001, la colchicine prise pendant 18 mois est inefficace. En juillet 2011, il débute un traitement par anakinra en continu avec une rémission totale de la maladie après un an de recul. Une rupture thérapeutique involontaire a également entraîné la reprise des symptômes, à nouveau contrôlés par la réintroduction du traitement. Résultats.– Le SHID est une maladie auto-inflammatoire d’origine génétique. Le risque d’amylose secondaire est peu important (2,9 %) mais le handicap socioprofessionnel est majeur [1]. Dès 1995, plusieurs médiateurs pro-inflammatoires dont l’interleukine 1 étaient retrouvés à des taux très élevés lors des accès fébriles. En 2004 sont décrits les premiers cas d’utilisation de l’anakinra dans le SHID. À ce jour, une cinquantaine d’observations sont rapportées dans la littérature. Dans environ 80 % des cas, l’anakinra permet une réduction voire une disparition de l’intensité et de la fréquence des crises. Curieusement 1 observation en 2012 [2] évoque une aggravation des symptômes sous ce traitement. La tolérance de l’anakinra est bonne mais l’injection quotidienne reste une contrainte non négligeable chez ces jeunes patients, entraînant des problèmes d’observance. L’administration à la demande paraît une alternative. Elle permet une diminution de la durée et de l’intensité des crises mais pas de leur fréquence [3]. Les cas récents publiés sur le canakinumab (anti-IL1) en injection toutes les 4 à 8 semaines, pourraient être une autre solution. Par ailleurs, notons que les effets secondaires de l’anakinra au très long court restent inconnus. Conclusion.– Nos observations confirment l’efficacité spectaculaire de l’anakinra dans le SHID avec une bonne tolérance. Cependant, elles rappellent les difficultés d’observance et l’absence de recul sur les effets secondaires de l’anakinra au très long court. Références [1] Van der Hilst JC, et al. Medicine 2008;87:301–10. [2] Hiba M, et al. Rheumatol Int 2012;32:249–51. [3] Bodar EJ, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:2155–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.239