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Technique de Frey dans le traitement des pancréatites chroniques
Technique chirurgicale
Technique de Frey dans le traitement des pancréatites chroniques P. Pessaux, J.P. Arnaud Service de Chirurgie Viscérale, CHU Angers – Angers. Correspondance : P. Pessaux, Centre de Chirurgie Viscérale et de Transplantation, Hôpital Hautepierre, F 67098 Strasbourg Cedex. e-mail : [email protected]
Introduction La douleur constitue le principal motif de consultation des malades atteints de pancréatite chronique. La genèse des douleurs est imparfaitement élucidée. La diversité des méthodes thérapeutiques médicales ou chirurgicales utilisées suffit à prouver qu’aucune d’entre elles n’est complètement satisfaisante. En 1960, Partington et Rochelle [1] décrivaient une intervention consistant en une ouverture longitudinale du canal de Wirsung sur toute sa longueur avec une anastomose latéro-latérale de cette tranchée pancréatique dans une anse jéjunale exclue. Cette intervention est proposée en cas de canal de Wirsung dilaté. Selon les séries un taux d’échec sur le contrôle de la douleur de 5 à 30 % est rapporté. L’absence de décompression du parenchyme et des canaux céphaliques est souvent incriminée dans les échecs. Cette décompression céphalique peut être obtenue par un évidement de la tête du pancréas décrit initialement par Frey [2]. Des lésions prédominantes au niveau céphalique avec de nombreux pseudo-kystes et calcifications, associées à un canal de Wirsung peu dilaté, sont les indications privilégiées de cette intervention. Mots-clés : Pancréas. Technique chirurgicale. Pancréatite chronique. Dérivation. Évidement.
Références 1. Partington PF, Rochelle RE. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann Surg 1960;152:1037-1042. 2. Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994;220:492-507.
J Chir 2007,144, N°2 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Technique de Frey dans le traitement des pancréatites chroniques
P. Pessaux, J.P. Arnaud
1
Position du malade et voie d’abord
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous les épaules. La voie d’abord est une laparotomie bi-sous costale. L’intervention est débutée par l’exposition complète de la glande pancréatique après décollement colo-épiploïque, et abaissement de l’angle colique droit et de la racine du mésocôlon transverse. L’arrière cavité des épiploons est totalement libérée afin de mobiliser l’estomac vers le haut, maintenu par un écarteur autostatique.
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2
Décollement duodénopancréatique
Un décollement complet du bloc duodénopancréatique (manœuvre de Kocher) est réalisé permettant de juger de la consistance et de l’épaisseur du parenchyme pancréatique. La veine mésentérique supérieure (VMS) est repérée afin d’individualiser son bord droit au bord inférieur du crochet. Il est parfois nécessaire de lier les quelques veines pancréatiques antérieures à leur abouchement. Ce geste permet de bien exposer la tête et le crochet du pancréas, et d’éviter des plaies de la VMS lors de l’évidement de la tête. Il est en revanche inutile et dangereux de la mettre sur lac et d’exposer la veine porte à la face postérieure de l’isthme.
b
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3
Pancréatographie et wirsungotomie
Une pancréatographie par ponction directe du canal de Wirsung est systématiquement réalisée permettant de compléter les renseignements fournis par les examens d’imagerie préopératoire. Le cathéter de la wirsungographie est laissé en place pour servir de guide à la wirsungotomie ultérieure. En cas de cholestase, une cholangiographie est menée par voie transcystique suivie d’une cholécystectomie. Le canal de Wirsung est ouvert longitudinalement au bistouri électrique. L’incision est poursuivie le plus loin possible vers la gauche (10 à 12 cm) pour permettre un drainage canalaire optimal. L’hémostase méticuleuse est réalisée par des points au fils résorbable 4/0.
Technique chirurgicale
4
Évidement pancréatique (1)
Vers la droite, afin d’obtenir un évidement de la tête pancréatique à 4-5 mm du duodénum, il faut lier au fils non résorbable 3/0 l’arcade pancréatico-duodénale antérieure aux bords supérieur et inférieur du pancréas. L’incision antérieure de l’évidement céphalique est faite au bistouri électrique, à 5 mm du duodénum et en restant à droite de l’axe veineux mésentérico-porte.
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5
Évidement pancréatique (2)
Le parenchyme à réséquer est maintenu par une pince à préhension. L’évidement céphalique se fait dans le plan du canal de wirsung afin de limiter la résection en profondeur. La manœuvre de Kocher aide aussi à se repérer dans le plan antéropostérieur. L’hémostase de cette cavité est réalisée par des points séparés au fils 4/0.
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P. Pessaux, J.P. Arnaud
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Anastomose pancréatico-jéjunale
8
En cas de sténose biliaire (2)
Une anastomose pancréatico-jéjunale latéro-latérale est réalisée sur une anse jéjunale en Y de 60 à 70 cm de long passée par voie transmésocolique. Cette anastomose est réalisée par des surjets au fils monobrin 3/0 ou 4/0. Il est parfois nécessaire d’utiliser des aiguilles triangulaires du fait de la consistance dure du parenchyme pancréatique. Le culs de sac de l’anse jéjunale est placée à gauche et l’anastomose est réalisée de gauche à droite.
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7
En cas de sténose biliaire (1)
En cas de sténose biliaire associée, le cholédoque peut être ouvert dans le fond de l’évidement céphalique et ourlé au socle pancréatique.
Ou bien, une anastomose hépatico-jéjunale peut être réalisé sur la même anse montée jéjunale.
Technique de Frey dans le traitement des pancréatites chroniques P. Pessaux, J.P. Arnaud Service de Chirurgie Viscérale, CHU Angers – Angers. Correspondance : P. Pessaux, Centre de Chirurgie Viscérale et de Transplantation, Hôpital Hautepierre, F 67098 Strasbourg Cedex. e-mail : [email protected]
Introduction La douleur constitue le principal motif de consultation des malades atteints de pancréatite chronique. La genèse des douleurs est imparfaitement élucidée. La diversité des méthodes thérapeutiques médicales ou chirurgicales utilisées suffit à prouver qu’aucune d’entre elles n’est complètement satisfaisante. En 1960, Partington et Rochelle [1] décrivaient une intervention consistant en une ouverture longitudinale du canal de Wirsung sur toute sa longueur avec une anastomose latéro-latérale de cette tranchée pancréatique dans une anse jéjunale exclue. Cette intervention est proposée en cas de canal de Wirsung dilaté. Selon les séries un taux d’échec sur le contrôle de la douleur de 5 à 30 % est rapporté. L’absence de décompression du parenchyme et des canaux céphaliques est souvent incriminée dans les échecs. Cette décompression céphalique peut être obtenue par un évidement de la tête du pancréas décrit initialement par Frey [2]. Des lésions prédominantes au niveau céphalique avec de nombreux pseudo-kystes et calcifications, associées à un canal de Wirsung peu dilaté, sont les indications privilégiées de cette intervention. Mots-clés : Pancréas. Technique chirurgicale. Pancréatite chronique. Dérivation. Évidement.
Références 1. Partington PF, Rochelle RE. Modified Puestow procedure for retrograde drainage of the pancreatic duct. Ann Surg 1960;152:1037-1042. 2. Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994;220:492-507.
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Technique de Frey dans le traitement des pancréatites chroniques
P. Pessaux, J.P. Arnaud
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Position du malade et voie d’abord
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous les épaules. La voie d’abord est une laparotomie bi-sous costale. L’intervention est débutée par l’exposition complète de la glande pancréatique après décollement colo-épiploïque, et abaissement de l’angle colique droit et de la racine du mésocôlon transverse. L’arrière cavité des épiploons est totalement libérée afin de mobiliser l’estomac vers le haut, maintenu par un écarteur autostatique.
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Décollement duodénopancréatique
Un décollement complet du bloc duodénopancréatique (manœuvre de Kocher) est réalisé permettant de juger de la consistance et de l’épaisseur du parenchyme pancréatique. La veine mésentérique supérieure (VMS) est repérée afin d’individualiser son bord droit au bord inférieur du crochet. Il est parfois nécessaire de lier les quelques veines pancréatiques antérieures à leur abouchement. Ce geste permet de bien exposer la tête et le crochet du pancréas, et d’éviter des plaies de la VMS lors de l’évidement de la tête. Il est en revanche inutile et dangereux de la mettre sur lac et d’exposer la veine porte à la face postérieure de l’isthme.
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Pancréatographie et wirsungotomie
Une pancréatographie par ponction directe du canal de Wirsung est systématiquement réalisée permettant de compléter les renseignements fournis par les examens d’imagerie préopératoire. Le cathéter de la wirsungographie est laissé en place pour servir de guide à la wirsungotomie ultérieure. En cas de cholestase, une cholangiographie est menée par voie transcystique suivie d’une cholécystectomie. Le canal de Wirsung est ouvert longitudinalement au bistouri électrique. L’incision est poursuivie le plus loin possible vers la gauche (10 à 12 cm) pour permettre un drainage canalaire optimal. L’hémostase méticuleuse est réalisée par des points au fils résorbable 4/0.
Technique chirurgicale
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Évidement pancréatique (1)
Vers la droite, afin d’obtenir un évidement de la tête pancréatique à 4-5 mm du duodénum, il faut lier au fils non résorbable 3/0 l’arcade pancréatico-duodénale antérieure aux bords supérieur et inférieur du pancréas. L’incision antérieure de l’évidement céphalique est faite au bistouri électrique, à 5 mm du duodénum et en restant à droite de l’axe veineux mésentérico-porte.
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Évidement pancréatique (2)
Le parenchyme à réséquer est maintenu par une pince à préhension. L’évidement céphalique se fait dans le plan du canal de wirsung afin de limiter la résection en profondeur. La manœuvre de Kocher aide aussi à se repérer dans le plan antéropostérieur. L’hémostase de cette cavité est réalisée par des points séparés au fils 4/0.
Technique de Frey dans le traitement des pancréatites chroniques
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Anastomose pancréatico-jéjunale
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En cas de sténose biliaire (2)
Une anastomose pancréatico-jéjunale latéro-latérale est réalisée sur une anse jéjunale en Y de 60 à 70 cm de long passée par voie transmésocolique. Cette anastomose est réalisée par des surjets au fils monobrin 3/0 ou 4/0. Il est parfois nécessaire d’utiliser des aiguilles triangulaires du fait de la consistance dure du parenchyme pancréatique. Le culs de sac de l’anse jéjunale est placée à gauche et l’anastomose est réalisée de gauche à droite.
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En cas de sténose biliaire (1)
En cas de sténose biliaire associée, le cholédoque peut être ouvert dans le fond de l’évidement céphalique et ourlé au socle pancréatique.
Ou bien, une anastomose hépatico-jéjunale peut être réalisé sur la même anse montée jéjunale.