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Traitement des lithiases urétérales obstructives par la mise en place de stents pyélo-vésicaux chez le chat
Revue vétérinaire clinique (2014) 49, 13—22
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Traitement des lithiases urétérales obstructives par la mise en place de stents pyélo-vésicaux chez le chat夽 Treatment of obstructive feline ureterolithiasis by indwelling double pigtail ureteral stent M. Manassero a,∗, A. Decambron a, G. Benchekroun b, F. Stambouli c, D. Leperlier d, V. Viateau a, P. Fayolle a, P. Moissonnier a, C. Maurey b a
Service de chirurgie, centre hospitalier vétérinaire d’Alfort, université Paris-Est, École nationale vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex, France b Service de médecine interne, centre hospitalier vétérinaire d’Alfort, université Paris-Est, École nationale vétérinaire d’Alfort, 7 avenue du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex, France c Service d’imagerie, centre hospitalier vétérinaire d’Alfort, université Paris-Est, École nationale vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex, France d Centre hospitalier vétérinaire Pommery, 226, boulevard Pommery, 51100 Reims, France ut 2013 ; accepté le 17 novembre 2013 Rec ¸u le 1er aoˆ
MOTS CLÉS Chat ; Obstruction urétérale ; Calculs urétéraux ; Lithiase urétérale ; Stent
Résumé Les urétérolithiases obstructives félines sont des affections graves nécessitant une prise en charge rapide, cependant, le traitement chirurgical est toujours associé à une morbimortalité importante. L’utilisation de stents pyélo-vésicaux semblerait permettre de diminuer cette morbi-mortalité. Le but de cette étude est de décrire la technique, la mise en place de stents et le suivi postopératoire de chats atteints d’obstruction urétérale. Neuf stents multifenestrés de 2,5 Fr, à extrémités « queue de cochon », ont été mis en place de manière normograde, par laparotomie et sous contrôle fluoroscopique chez 7 chats. Une résectionanastomose urétérale a été effectuée dans 3 cas de sténose, et une papillotomie dans 2 cas. Tous les animaux ont survécu à l’intervention et ont eu une amélioration notable de leur
夽
Crédits de formation continue. — La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire). ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (M. Manassero). 2214-5672/$ — see front matter © 2013 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anicom.2013.11.002
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M. Manassero et al. fonction rénale. Les complications observées ont été de la dysurie (n = 2), une infection urinaire (n = 1) et une obstruction de stent nécessitant son retrait (n = 3). Cinq chats sont vivants à 410 ± 166 [123—580] jours. L’utilisation de stents apparaît alors comme une option chirurgicale intéressante lors d’urétérolithiases, notamment multiples, cependant, la présence d’une sténose urétérale peut limiter l’intérêt de cette technique qui doit dans tous les cas être associée à un suivi régulier. © 2013 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Cat; Ureteral obstruction; Ureteral surgery; Ureterolithiasis; Stent
Summary Ureteral obstruction secondary to ureterolithiasis in cats is a challenging condition and the size of ureters in cats, the frequent presence of multiple lithiases and their varied locations, and the clinical and biochemical status of the animals are important limiting factors causing significant morbi-mortality. Ureteral stenting was recently introduced to prevent complications that often occurred after ureterotomy or ureteral reimplantation. The purpose of this study is to describe the stenting technique and outcome of cats with ureteroliths treated by stenting. Nine 2.5 Fr soft double pigtail multi-fenestrated ureteral stents were placed in an anterograde fashion under open surgical approaches and with fluoroscopic assistance in 7 cats. Ureteral resection and end-to-end anastomosis and papillotomy were performed in 3 and 2 cases respectively. All cats recovered well from the surgical procedure. Postoperative complications included dysuria (2 cases), urinary tract infection (1 case), and stent obstruction necessitating stents removal (3 cases). Five cats were alive at a mean follow-up of 410 ± 166 [123—580] days. Stent placement appeared to be a valuable and safe option for treating ureteral obstruction in cats and allow avoiding multiple ureterotomy. Stricture or stenosis of the ureter limits the application of the technique, however. Periodic and long-term monitoring of stents is warranted. © 2013 AFVAC. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les calculs urétéraux sont, devant les sténoses, les caillots sanguins et les néoplasies, la cause la plus fréquente d’obstruction urétérale chez le chat et leur incidence est en augmentation constante et régulière depuis une quinzaine d’années [1—5]. La morbi-mortalité associée à une obstruction urétérale justifie la mise en œuvre d’un traitement précoce et agressif afin de perméabiliser les voies urinaires hautes et donc de limiter la diminution permanente et importante du débit de filtration glomérulaire résultant de l’obstruction [6]. En effet, il a été démontré chez le chien sain qu’une obstruction urétérale de 7 jours entraînait une diminution permanente et définitive du débit de filtration glomérulaire de 35 %, avec une récupération de la fonctionnalité des néphrons persistant en 4 semaines. Cette perte de fonctionnalité rénale atteint 54 % après 14 jours d’obstruction et 100 % après 40 jours d’obstruction [6—12] chez le chien sain et pourrait être d’autant plus importante lors de néphropathie sous-jacente. La composition de lithiases urétérales chez le chat, avec dans 95 à 98 % des cas des oxalates de calcium [3], empêche leur dissolution et nécessite alors la mise en œuvre d’un traitement médical ou chirurgical permettant la levée de l’obstruction. Le traitement médical reposant sur une diurèse forcée, la perfusion de mannitol, ou sur l’administration d’amitriptyline, de spasmolytiques, d’antagonistes des récepteurs ␣-1 ou de glucagon ne permet une levée de l’obstruction que dans moins de 20 % des cas avec une azotémie persistante à 1 mois chez 70 % des chats traités et une survie à 1 an de 66 % [3,6]. Le retrait chirurgical des calculs, par urétérotomie, résection-anastomose ou urétéronéocystostomie est donc souvent de rigueur [3]. Cependant, la taille des uretères
chez le chat (0,4 mm de diamètre intraluminal), la présence fréquente de multiples calculs pyéliques et urétéraux et le statut clinique et biologique des animaux est à l’origine d’une morbi-mortalité importante [2—4,6,13]. Ainsi, malgré une survie à 1 an de 91 % [3], une mortalité périopératoire de 18 à 20 % est observée [3,14]. Des complications sont observées dans 30 à 50 % des cas, avec au premier rang 6 à 16 % d’uroabdomen liés à des fuites sur le site chirurgical et nécessitant des reprises chirurgicales dans 12 % des cas, des récidives dans près de 40 % des cas, et de nombreux cas de sténoses urétérales [2,3,14,15]. Chez l’Homme, la mise en place de stents pyélicovésicaux a permis de diminuer significativement les complications liées à une chirurgie urétérale et est utilisée de manière fréquente pour dériver les urines tant lors d’obstructions urétérales, causées par des urolithiases, que lors de lésions tumorales [16—19]. Récemment décrits en chirurgie vétérinaire lors de lithiases urétérales ou de sténose, l’utilisation de stents pyélico-vésicaux chez le chat semblerait diminuer les complications rencontrées lors de chirurgies conventionnelles [6,20—22]. Le but de cette étude est de décrire la technique, le suivi à long-terme, ainsi que les complications péri- et postopératoires, notamment à long-terme, observées lors de la mise en place de stents pyélico-vésicaux chez des chats atteints d’obstruction urétérale.
Matériel et méthode Sept chats présentés pour lithiases urétérales obstructives entre mars 2011 et décembre 2011, pour lesquels un traitement chirurgical associé à la mise en place d’un stent pyélicovésical (Fig. 1) a été effectué et pour lesquels
Stent urétéral chez le chat
Figure 1. Aspect d’un stent pyélovésical de 2,5 Fr de diamètre et 12 cm de longueur. Noter les deux extrémités multifenestrées et en forme « queue de cochon » permettant la rétention proximale et distale du stent, dans la cavité pyélique et dans la vessie, et limitant ainsi la migration potentielle du stent.
un suivi est disponible, ont été inclus dans cette étude rétrospective. Tous les animaux ont été pris en charge chirurgicalement après la mise en œuvre d’un traitement médical ne permettant pas la migration des lithiases dans la vessie et suite au consentement éclairé des propriétaires. Le traitement médical reposait sur une fluidothérapie intraveineuse (NaCl isotonique, 5 mL/kg/h), et sur une administration d’un ou plusieurs médicament suivant, à la discrétion du clinicien : amitriptyline (5 mg per os, une fois par jour) (Elavil, Gerda), alfusozine (0,1 mg/kg per os, deux fois par jour) (Xatral, Sanofi-Aventis), et mannitol (bolus de 0,25—0,5 g/kg sur 20 minutes puis perfusion continue au débit de 1 mg/kg/min pendant 24 heures) (Mannitol 20 %, Aguettant). Les examens préopératoires ont consisté en la réalisation d’un hémogramme, d’un bilan biochimique comprenant a minima créatinine, urée et albumine, d’un ionogramme comprenant a minima potassium, calcémie ionisée, phosphore et sodium, d’une analyse cytobactériologique des urines récoltées par cystocentèse, d’un examen radiographique de l’abdomen (vues latérale droite et ventrodorsale) et d’un examen échographique de l’abdomen (Fig. 2). Après injection intramusculaire de morphine (0,2 mg/kg) (Morphine 10 mg/mL, Aguettant) et de midazolam (0,2 mg/kg) (Midazolam 1 mg/mL, Aguettant), l’induction de l’anesthésie est effectuée à l’aide de propofol (4 à 6 mg/kg à la demande par voie intraveineuse) (Propovet 10 mg/mL, Axience), puis un relais à l’isoflurane (Isoflo 100 %, Axience) est effectué. Une antibioprophylaxie est instaurée par injection de céphalexine (30 mg/kg IV après la pyélocentèse, puis à la fin de la chirurgie) (Rilexine, Virbac). Après laparotomie médiane xipho-pubienne, le rein ipsilatéral à l’obstruction est dégagé en le laissant couvert par son enveloppe rétropéritonéale. Un cathéter 22 G est inséré par la grande courbure rénale en direction de la cavité pyélique et une pyélocentèse est effectuée pour la réalisation d’un examen bactériologique. Une pyélographie est par la suite réalisée par l’injection de 3 mL Iohexol à 300 mg/mL (Omnipaque, 300mgI/mL, GE-HealthCare) (Fig. 3). La longueur de l’uretère est mesurée radiographiquement
15 grâce à un marqueur radio-opaque placé dans le rectum et le côlon. Un guide métallique de 0,46 mm de diamètre, à extrémité mousse (0.018’’ Guide Wire, Infiniti Medical, Menlo Park, CA, États-Unis), est inséré par le cathéter dans la cavité pyélique puis descendu le long de l’uretère dans la vessie en contournant les calculs sous contrôle fluoroscopique. Une cystotomie ventrale est réalisée pour récupérer l’extrémité du guide métallique. Le cathéter est retiré, puis un dilatateur urétéral de 0,86 mm de diamètre (0.034’’ Dilatator Puscher, Infiniti Medical, Menlo Park, CA, États-Unis) est inséré sur le guide par la grande courbure rénale jusqu’à la vessie avec le guide métallique mis en tension par traction sur ses deux extrémités. Le guide métallique est retiré puis retourné et réinséré dans le dilatateur de manière à ce que son extrémité mousse soit localisée proximalement au niveau du rein. Par la suite, le dilatateur est retiré, et un stent en polyuréthane de 2,5 Fr et de longueur adéquat (2,5 Ureter VetStent, Infiniti Medical, Menlo Park, CA, ÉtatsUnis) (Fig. 1 et 4) et muni de deux extrémités « queue de cochon » est monté sur le guide métallique et descendu le long de l’uretère jusque dans la vessie en contournant les calculs avec le guide métallique maintenu sous tension par traction sur ses deux extrémités. Le stent et le guide métallique sont par la suite progressivement tirés sous contrôle fluoroscopique par leur extrémité située en région vésicale jusqu’à ce que l’extrémité proximale « queue de cochon » du stent s’enroule dans la cavité pyélique. La vessie est par la suite refermée par un surjet simple apposant et non perforant au glycomère 631, décimale 1,5 (Biosyn 4-0) et épiploïsé. La laparotomie est ensuite refermée de manière conventionnelle. Les soins postopératoires ont consisté en une administration de buprénorphine (20 g/kg toutes les 8 heures en intraveineuse pendant 3 à 5 jours) (Buprecare 0,3 mg/mL, Axience), de céphalexine (15 mg/kg toutes les 12 heures pendant 10 jours, adapté en fonction du résultat de l’antibiogramme) et une fluidothérapie intraveineuse (NaCl isotonique, 2 à 5 mL/kg/h pendant 24 heures). Une échographie de contrôle et un examen sanguin (créatinine, urée, albumine, ionogramme) sont effectués 24 heures et 72 heures, après l’intervention. Suite à la sortie d’hospitalisation, un suivi régulier, comprenant des examens radiographiques, échographiques et sanguins, est effectué 15 jours, 1 mois, 3 mois, 6 mois après la chirurgie puis tous les 2 à 6 mois. Les données numériques sont exprimées en moyenne ± écart type et intervalle. Les valeurs des paramètres sanguins et de la dilatation des cavités pyéliques préet postopératoires sont comparés à l’aide d’un test de Mann—Whitney (GraphPad Prism 5, GraphPad Software), en fixant un intervalle de confiance à 95 % et un seuil de significativité à p < 0,05.
Résultats Entre mars 2011 et janvier 2012, 7 chats, âgés de 3,6 ± 1.8 [1,5—6,0] ans, pesant 2,9 ± 0.8 [1,6—3,8] kg, présentés pour obstruction urétérale, ont été traités par mise en place de stents après un échec du traitement médical caractérisé par une absence de migration des lithiases dans la vessie et une dilatation persistante de la cavité pyélique.
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M. Manassero et al.
Figure 2. Examen radiographique abdominal avec incidence ventrodorsale (A) et latérale droite (B) chez un chat présentant des lithiases urétérales (flèche blanche) et des calcifications pyéliques (tête de flèche blanche).
Données préopératoires Les paramètres sanguins pré-chirurgicaux sont présentés en Tableau 1 ; tous les chats présentaient des paramètres de créatinine supérieurs aux normes usuelles à l’admission, et 5 des 7 chats présentaient une densité urinaire inférieure à 1,035. Deux chats présentaient une hématurie microscopique à l’examen du culot urinaire, mais aucun ne présentait de cristallurie. Les examens bactériologiques réalisés par cystocentèse ou pyélocentèse se sont toujours révélés négatifs. Les examens radiographiques ont mis en évidence la présence de lithiases urétérales chez 4 de ces 7 chats (Fig. 2).
Les examens échographiques ont mis en évidence quant à eux une obstruction urétérale, caractérisée par une dilatation de la cavité pyélique, une dilatation urétérale et la présence d’une structure générant un cône d’ombre juste en aval de la dilatation urétérale chez l’ensemble des 7 chats. Une obstruction urétérale droite a été observée dans 5 cas, une obstruction urétérale gauche dans 4 cas ; 5 chats présentaient donc une obstruction unilatérale et 2 chats une obstruction bilatérale. Des lithiases urétérales multiples ont été observées dans 3 des 9 uretères obstrués, des lithiases pyéliques ont été observées de manière ipsilatérale à l’obstruction sur 5 des 9 uretères et de manière controlatérale à l’obstruction sur 2 des 5 uretères non obstrués.
Figure 3. Vues peropératoires et radiographiques de la pyélographie. Un cathéter de 22 G est inséré dans la cavité pyélique par la grande courbure rénale (A), la cavité pyélique est vidangée et l’urine prélevée soumise à analyse cytobactériologique (B), puis 3 mL de produit de contraste sont injectés de manière à localiser l’obstruction urétérale (flèches blanches).
Stent urétéral chez le chat
Tableau 1
Valeurs des paramètres sanguins et de la taille de la cavité pyélique. Valeurs de référence
Préopératoire
Sortie d’hospitalisation
15 jours
1 mois
6 mois
>12 mois (n = 5)
Créatinine (mg/L)
5—16
Urée (mg/dL)
21—71
Phosphore (mg/dL)
3,0—6,0
21,1 ± 2,5 [17—24] 94,1 ± 36,0 [50—125] N/A
32,6 ± 6,6 [20—44] 61,1 ± 21,0 [38—93] N/A
30—5
Calcium ionisé (mM)
1,12—1,42
18 ± 4 [14—21] N/A
36 ± 11 [28—43] N/A
3,6—5,5
N/A
N/A
Densité urinaire
< 0,035
23 ± 5 [20—28] 1,27 ± 0,18 [1,19—1,33] 3,8 ± 0,9 [2,9—4,4] N/A
27,4 ± 7,7 [19—36] 65,1 ± 30,0 [38—101] 4,3 ± 1,1 [3,5—6,9] 37 ± 5 [30—44] N/A
Potassium (mM)
N/A
Diamètre de la cavité pyélique (mm)
<1
21,3 ± 3,9 [17—27] 71,1 ± 30,0 [20—100] 6,6 ± 3,0 [2,9—10,1] 16 ± 4 [12—21] 1,21 ± 0,09 [1,14—1,27] 3,9 ± 1,2 [2,6—4,3] 1,021 ± 0,007 [1,015—1,030] 5,1 ± 2,5 [2—8]
23,1 ± 5,5 [18—29] 99,9 ± 51,0 [41—131] N/A
Hématocrite (%)
54,9 ± 42,8 [22—136] 123,1 ± 83,0 [40—260] 6,3 ± 2,6 [3,2—8,2] 33 ± 11 [16—50] 1,34 ± 0,11 [1,23—1,49] 4,4 ± 0,9 [3,1—5,4] 1,030 ± 0,013 [1,016—1,050] 14,5 ± 7,1 [6—25]
2,4 ± 0,9 [1,5—4]
2,8 ± 1,0 [1,5—4]
1,028 ± 0,011 [1,020—1,036] 2,7 ± 1,1 [1,5—3]
N/A 1,017 ± 0,004 [1,014—1,032] N/A
Moyenne ± écart type et [intervalle].
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M. Manassero et al.
Figure 4. Vues peropératoires de la mise en place d’un stent pyélicovésical. Un guide métallique de 0,018 inch, à extrémité mousse est inséré par le cathéter dans la cavité pyélique (A) puis descendu le long de l’uretère dans la vessie en contournant les calculs sous contrôle fluoroscopique (B). Le cathéter est retiré, puis un dilatateur urétéral de 0,034 inch est inséré sur le guide (C) et descendu de la grande courbure rénale (D) jusqu’à la vessie avec le guide métallique mis en tension par traction sur ses deux extrémités (E). Le guide métallique est retiré puis retourné et réinséré de manière à ce que son extrémité mousse soit localisée proximalement au niveau du rein. Par la suite, le dilatateur est retiré, et un stent monté sur le guide métallique est descendu le long de l’uretère jusque dans la vessie (F).
Le traitement médical a consisté en une fluidothérapie par voie intraveineuse (NaCl isotonique, 5 mL/kg/h) chez tous les animaux, associée à une administration d’amitriptyline chez 4 chats, d’alfusozine chez 4 chats et de mannitol chez 3 chats. Trois chats ont rec ¸u amitriptyline, alfusozine et mannitol, et un chat a rec ¸u amitriptyline et alfusozine. La durée moyenne du traitement médical a été de 4,4 ± 0,9 [3—6] jours.
Données peropératoires Le site de l’obstruction a été identifié chez tous les animaux. Deux chats ont présentés un uretère rétrocaval droit, et l’obstruction était localisée proximalement à la zone où l’uretère passait dorsalement à la veine cave. Cinq chats ont rec ¸u un stent unilatéral (droit dans 3 cas et gauche dans 2 cas) et 2 chats ont rec ¸u des stents bilatéraux (Fig. 1). Tous les stents utilisés mesuraient 2,5 Fr de diamètre et 12 cm de longueur.
Trois chats ont subi une résection urétérale focale et une anastomose urétérale termino-terminale sur stent. Dans deux de ces 3 cas, la résection a été réalisée pour permettre le placement du stent, qu’une sténose, distale au calcul, empêchait. Dans le 3e cas, la résection a été réalisée suite à une brèche urétérale de 1 cm de longueur (sténose suspectée) réalisée au moment du passage du dilatateur. Chez 2 chats, une incision intravésicale de la papille urétérovésicale a été réalisée de manière à permettre le passage du dilatateur urétéral. Dans ces deux cas, la papille n’a pas été suturée mais laissée cicatriser en seconde intention sur le stent. Tous les stents ont été correctement positionnés et dans tous les cas, les stents ont bien contournés les calculs (Fig. 5).
Données postopératoires Les chats ont tous bien récupérés de l’intervention chirurgicale. Un chat, traité de manière bilatérale, a présenté
Stent urétéral chez le chat
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Figure 5. Aspect radiographique postopératoire en incidences latérales droites (A et B) et ventrodorsales (C et D) d’un chat ayant rec ¸u ¸u un stent de manière bilatéral (B et D). Noter que les extrémités « queue de un stent unilatéral gauche (A et C) et d’un chat ayant rec cochon » des stents sont bien enroulées et localisées dans les cavités pyéliques des reins considérés.
un épanchement objectivé par à l’examen échographique, 24 heures après la chirurgie. Une laparotomie exploratrice a alors été entreprise, et une discrète fuite urineuse au niveau de la grande courbure du rein droit, sur le site d’insertion du cathéter a été visualisée et traitée par simple épiploïsation. Aucune autre fuite, notamment urétérale, y compris sur les sites de résection-anastomose et de papillotomie, n’a été observée. La durée moyenne d’hospitalisation postopératoire a été de 7,0 ± 3,7 [3—14] jours. Durant le suivi postopératoire, tous les animaux ont montré une amélioration significative de leurs paramètres rénaux, qui restaient cependant au dessus des valeurs hautes de l’intervalle de référence (Tableau 1, Fig. 6). Les échographies de contrôle, ont mis en évidence une diminution, notable et significative, mais incomplète de la
Figure 6. Graphique de l’évolution de la créatinémie et de la taille des cavités pyéliques avant et après la pose d’un stent pyélicovésical (moyenne ± écart type). Noter la diminution notable des paramètres, sans normalisation néanmoins.
taille de la cavité pyélique (Tableau 1, Fig. 6) (2,8 ± 1,0 [1,5—4,0] mm, 6 mois après la chirurgie). Les valeurs de créatinine et la taille de la cavité pyélique mesurée en postopératoire immédiate (dans les 48 premières heures) et à 6 mois étaient significativement inférieure à celles observes avant la chirurgie (p < 0,05). Un chat, traité initialement pour une obstruction unilatérale, a été présenté avec un épanchement péritonéal 8 mois après la chirurgie, les propriétaires ont déclinés tout examen complémentaire. Le chat a été euthanasié et l’examen nécropsique refusé par les propriétaires. Une infection urinaire suspectée sur la base d’une hématurie persistante, confirmée par une analyse bactériologique sur un prélèvement d’urine réalisé par cystocentèse, et liée à Enterococcus faecium, a été identifiée 1 mois après la chirurgie chez un chat, et traitée efficacement par l’antibiotique adapté aux résultats de l’antibiogramme. Deux chats, traités de manière unilatérale ont présentés des signes de strangurie, pollakiurie et hématurie macroscopique ; 15 jours après la chirurgie pour le 1er chat, et 3 mois après la chirurgie pour le second. L’examen bactériologique des urines s’est révélé négatif dans les deux cas et la dysurie s’est résolue après administration d’anti-inflammatoire stéroïdien (prednisolone 0,5 mg/kg PO, deux fois par jour pendant 5 jours) (OroMedrol, Pfizer). Chez un de ces chats, les signes de dysuries sont réapparus 1 an après la chirurgie et se sont résolus avec le même traitement. Chez les 3 chats ayant subit une résection-anastomose urétérale, une obstruction du stent a été suspectée suite à une augmentation de taille de la cavité pyélique (17,3 ± 4,6 [12—20]), associée à une augmentation de la créatinémie (46,7 ± 13,2 [35—61] mg/L) et de l’urémie (154,7 ± 96,8 [66—258] mg/dL) entre 2 et 8 mois après la chirurgie. Les examens échographiques réalisés ont mis en évidence la présence de minéralisation sur le stent et à l’intérieur de celui-ci, s’avérant, après analyse, être des cristaux d’oxalate de calcium (Fig. 7). Dans les 3 cas, les stents ont
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M. Manassero et al.
Mortalité associée à l’utilisation de stent pyélicovésicaux lors de lithiases urétérales chez le chat
Figure 7. Aspect d’une stent encrusté après retrait. Noter les minéralisations sur le stent, obstruant les fenestrations du stent (flèche).
été retirés par simple traction de leur extrémité distale après cystotomie ventrale. Un des trois chats est décédé en période postopératoire immédiate, et les deux autres ont eu une récupération postopératoire sans incident. Sur les 7 chats initialement traités par mise en place de stent pyélicovésical, 5 sont en vie plus de 16 mois après l’intervention. La durée moyenne de suivie est de 410 ± 166 [123—580] jours, avec une médiane de survie estimée supérieure à 400 jours. Parmi les 5 animaux survivant plus de 16 mois, 4/6 stents sont encore en place. Les examens échographiques réalisés ont mis en évidence un passage spontané des calculs urétéraux le long du stent dans 2 cas.
Discussion Les lithiases urétérales sont des affections graves, engageant le pronostic vital à court terme et nécessitant donc une prise en charge rapide et agressive [2—4,6,15,23,24].
Présentation des animaux Dans notre étude, l’anamnèse et la présentation clinique des chats sont similaires à celles précédemment décrites dans la littérature [3,4,23,24]. Les lithiases urétérales ont été identifiées radiographiquement dans 57 % des cas (Fig. 2). Dans tous les cas, l’échographie du tractus urinaire permet la mise en évidence ou suggère la présence de lithiases : soit directement par visualisation d’un ou plusieurs calculs ; soit indirectement par identification d’une dilatation de l’uretère et du bassinet ou d’une inflammation péri-urétérale. Ces résultats, confirmant ceux précédemment observés, soulignent que l’examen échographique est complémentaire et indissociable de l’examen radiographique pour le diagnostic d’obstruction urétérale par lithiase chez le chat [4].
Dans notre étude, la levée de l’obstruction urétérale par mise en place de stent urétéral est associée à un taux de mortalité périopératoire nul et à un taux de mortalité à 12 et 16 mois de 29 %. À l’exception d’un cas pour lequel une fuite urinaire sur le site de cathétérisme rénal a été objectivée, aucune fuite urinaire n’a été identifiée autour de l’uretère, même lors de résection-anastomose urétérale ou de papillotomie. La seule fuite observée a été considérée comme une complication mineure liée au positionnement du stent, puisqu’elle s’est résolue par simple épiploïsation rénale et que certains auteurs suggèrent qu’il n’est pas nécessaire de traiter ces fuites lors de l’utilisation de stents [6]. Ces observations contrastent avec des études antérieures utilisant d’autres techniques chirurgicales et mettant en avant un taux de fuite urinaire de 6 à 16 %, et des taux de mortalité de 18 à 21 % en périopératoire et de près de 40 % à un an [3,14]. Ainsi, la mise en place d’un stent urétéral semble être une stratégie sure et efficace dans le traitement des obstructions urétérales chez le chat, permettant une cicatrisation par seconde intention de l’uretère et prévenant les fuites urinaires même sur des petits formats (moins de 2 kg). Lors de lithiases multiples, tant urétérales que pyéliques, l’intérêt du stent est également de limiter les multiples incisions qui auraient due être réalisées lors de chirurgie conventionnelle.
Mise en place et incidents périopératoires Différentes méthodes de mise en place d’un stent urétéral ont été décrites : chirurgie ouverte, cystoscopie et voie percutanée sous fluoroscopie [6,15,21,22,24]. Les deux dernières sont très difficilement réalisables, en particulier sur des chats de petits formats. Dans notre étude, tous les stents ont été correctement placés par laparotomie et sous assistance fluoroscopique. L’intérêt majeur de la fluoroscopie étant de contrôler l’insertion et le positionnement du stent dans l’uretère et notamment de sa partie proximale dans la cavité pyélique (Fig. 5) [6,22,24]. L’un des problèmes identifiés au cours de la procédure chirurgicale dans notre étude (2 cas), a été l’impossibilité de franchissement en première intention de la papille urétérovésicale par le dilatateur et/ou du stent et la nécessité alors d’inciser l’urothélium de la papille urétéro-vésicale. La papillotomie, ainsi réalisée, était systématiquement laissée cicatrisée par seconde intention autour du stent et n’a pas été associée à des complications. Cependant, des stents de plus petit diamètre (2 Fr) sont désormais disponibles et leur utilisation pourrait permettre d’éviter la papillotomie (Infiniti Medical, LLC).
Complications associées à l’utilisation de stents pyéliovésicaux Les complications postopératoires rencontrées dans notre étude ont été : dysurie (2 cas), infection du tractus urinaire (1 cas), et obstruction de stent (3 cas). Chez la chat, la dysurie est rapportée dans 35 % des cas de traitement
Stent urétéral chez le chat d’obstruction urétérale par pose de stent, secondairement à une cystite, une urétérite, une colonisation tissulaire ou un reflux vésico-urétéral [6,21,22,24]. Des stents de plus petit diamètre ou plus courts pourraient prévenir cette complication. La migration du stent est également une cause possible de dysurie, mais le bon positionnent de la « queue de cochon » proximale du stent dans la cavité pyélique (Fig. 5), rend cette complication rare, moins de 5 % des cas [6,24], et cela n’a pas été observé dans notre étude. L’infection urinaire, après la mise en place d’un stent est par contre rapportée dans la littérature dans près de 20 % des cas [6,15], et a été observée dans un cas dans notre étude. Dans 3 des 9 uretères traités, le passage direct du stent était impossible du fait de la présence d’une sténose urétérale distalement à l’obstruction (ou d’une dissection urétérale suite au passage du dilatateur). Dans cette situation et face à une obstruction proximale, une résectionanastomose urétérale a été réalisée de fac ¸on à mettre en place le stent, la néo-urétéro-cystostomie n’étant pas envisageable compte tenu de la localisation très proximale sur l’uretère [2,3,24]. De fac ¸on intéressante, chez ces trois chats, une obstruction du stent a été observée. L’obstruction aurait pu être secondaire à une prolifération tissulaire, mais le dépôt minéral présent dans et autour du stent (Fig. 7), par ailleurs facilement retirable, suggérait plutôt une encrustation. L’encrustation du stent est la complication majeure la plus fréquente chez l’Homme (plus de 50 % entre 6 et 12 semaines postopératoires [25]). C’est la raison pour laquelle, il est recommandé de retirer ou changer le stent après 3 mois [16,25—27]. Dans la littérature vétérinaire, la mise en place de stent urétéral à demeure est rapportée comme bien tolérée [6,22] et un seul cas d’encrustation a été suspecté [24]. Quelque soit la cause exacte des obstructions observées, encrustation ou prolifération tissulaire, il est important de retenir que les cas d’obstruction sur stent ne concernaient dans notre étude que les animaux ayant subit une résection-anastomose et que tous les cas de résection-anastomose sur stent se sont obstrués. Cela suggère que la résection-anastomose urétrale est un facteur de prédisposition à l’obstruction sur stent. Une sténose secondaire à l’intervention sur l’uretère pourrait en être la cause, puisqu’il est rapporté que la moitié des chats ayant une sténose avaient subit une intervention urétérale au préalable [2,15] pouvant limiter la dilatation. Malgré la présence du stent, cette sténose pourrait être à l’origine d’une obstruction tant du stent que de l’uretère. En effet, une dilatation passive de l’uretère suite à la présence du stent est décrite chez l’Homme [28], facilitant ainsi le passage des lithiases urétérales et pyéliques jusqu’à la vessie. En présence de sténose, la dilatation et donc le passage de lithiase seraient compromis à l’extérieur du stent, et toute minéralisation ou passage de calcul à l’intérieur du stent pourrait alors être à l’origine d’un arrêt de la perméabilité urinaire et donc d’une obstruction. Une autre cause de sténose et d’obstruction urétérale est l’uretère rétrocaval (ou uretère circumcaval) [15], mais cela n’a pas été associée à une obstruction sur stent dans les deux cas dans notre étude. Ainsi, lors de sténose urétérale préexistante, ou lors de nécessité de réaliser une résection urétérale, la mise en place d’un stent pyélicovésical doit être discutée et l’utilisation d’une dérivation extraurétérale
21 reliée à une chambre de dérivation (SUB system, Norfolk Vet, Skokie, États-Unis) est une option qui doit être envisagée [6,20,22].
Suivi des chats avec stents pyéliovésicaux La diminution significative de la taille de la cavité pyélique suite à l’intervention sans normalisation constituait une observation frappante dans notre étude (Fig. 6). La dilatation persistante, bien que limitée, était secondaire à la présence de l’extrémité « queue de cochon » proximale du stent dans la cavité pyélique. Cette observation doit être prise en considération dans le suivi des animaux [6,15,20,24]. En postopératoire, tous les animaux montraient une diminution des paramètres rénaux, mais sans retour dans les valeurs usuelles pour 57 % d’entre eux. Cela était associé à une diminution de la densité urinaire (< 1,035) dans 71 % des cas et des valeurs d’urée et créatinine sérique élevées avant traitement médical chez tous les animaux, suggérant un dysfonctionnement rénal avant et après le traitement. Ce constat est cohérent avec les données de la littérature qui rapportent 66 à 90 % de chats urémiques au moment de la présentation [2—4,6,15,20,23,24]. De plus, l’hypothèse d’une maladie rénale préexistante, chronique et évolutive associée à la formation itérative de lithiases était corroborée dans notre étude par une obstruction bilatérale dans 28 % des cas, et la présence de calculs rénaux ipsilatéraux dans 56 % des cas et controlatéraux dans 22 % des cas.
Conclusion L’obstruction urétérale lithiasique est une affection chronique où le geste chirurgical vient prendre en charge une décompensation aiguë. Dans ce sens, l’utilisation de stents pyélicovésicaux apparaît comme une option très intéressante pour la prise en charge chirurgicale des lithiases urétérales chez le chat, car elle semble diminuer de manière significative la morbimortalité associée aux techniques conventionnelles, et ceci notamment chez des chats de petits gabarits et lors de multiples lithiases. La mise en place de ces stents nécessite cependant, d’une part, un matériel spécifique et, d’autre part, une technicité adaptée. De plus, des complications spécifiques au stents existent et des études sur un plus grand nombre de cas sont nécessaires pour préciser les indications, limites et bénéfices de cette technique et surtout pour limiter et anticiper les encrustations pouvant se produire lors de sténose urétérale et dont la description reste exceptionnelle chez le chat.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Traitement des lithiases urétérales obstructives par la mise en place de stents pyélo-vésicaux chez le chat夽 Treatment of obstructive feline ureterolithiasis by indwelling double pigtail ureteral stent M. Manassero a,∗, A. Decambron a, G. Benchekroun b, F. Stambouli c, D. Leperlier d, V. Viateau a, P. Fayolle a, P. Moissonnier a, C. Maurey b a
Service de chirurgie, centre hospitalier vétérinaire d’Alfort, université Paris-Est, École nationale vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex, France b Service de médecine interne, centre hospitalier vétérinaire d’Alfort, université Paris-Est, École nationale vétérinaire d’Alfort, 7 avenue du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex, France c Service d’imagerie, centre hospitalier vétérinaire d’Alfort, université Paris-Est, École nationale vétérinaire d’Alfort, 7, avenue du Général-de-Gaulle, 94704 Maisons-Alfort cedex, France d Centre hospitalier vétérinaire Pommery, 226, boulevard Pommery, 51100 Reims, France ut 2013 ; accepté le 17 novembre 2013 Rec ¸u le 1er aoˆ
MOTS CLÉS Chat ; Obstruction urétérale ; Calculs urétéraux ; Lithiase urétérale ; Stent
Résumé Les urétérolithiases obstructives félines sont des affections graves nécessitant une prise en charge rapide, cependant, le traitement chirurgical est toujours associé à une morbimortalité importante. L’utilisation de stents pyélo-vésicaux semblerait permettre de diminuer cette morbi-mortalité. Le but de cette étude est de décrire la technique, la mise en place de stents et le suivi postopératoire de chats atteints d’obstruction urétérale. Neuf stents multifenestrés de 2,5 Fr, à extrémités « queue de cochon », ont été mis en place de manière normograde, par laparotomie et sous contrôle fluoroscopique chez 7 chats. Une résectionanastomose urétérale a été effectuée dans 3 cas de sténose, et une papillotomie dans 2 cas. Tous les animaux ont survécu à l’intervention et ont eu une amélioration notable de leur
夽
Crédits de formation continue. — La lecture de cet article ouvre droit à 0,05 CFC. La déclaration de lecture, individuelle et volontaire, est à effectuer auprès du CNVFCC (cf. sommaire). ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (M. Manassero). 2214-5672/$ — see front matter © 2013 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.anicom.2013.11.002
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M. Manassero et al. fonction rénale. Les complications observées ont été de la dysurie (n = 2), une infection urinaire (n = 1) et une obstruction de stent nécessitant son retrait (n = 3). Cinq chats sont vivants à 410 ± 166 [123—580] jours. L’utilisation de stents apparaît alors comme une option chirurgicale intéressante lors d’urétérolithiases, notamment multiples, cependant, la présence d’une sténose urétérale peut limiter l’intérêt de cette technique qui doit dans tous les cas être associée à un suivi régulier. © 2013 AFVAC. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Cat; Ureteral obstruction; Ureteral surgery; Ureterolithiasis; Stent
Summary Ureteral obstruction secondary to ureterolithiasis in cats is a challenging condition and the size of ureters in cats, the frequent presence of multiple lithiases and their varied locations, and the clinical and biochemical status of the animals are important limiting factors causing significant morbi-mortality. Ureteral stenting was recently introduced to prevent complications that often occurred after ureterotomy or ureteral reimplantation. The purpose of this study is to describe the stenting technique and outcome of cats with ureteroliths treated by stenting. Nine 2.5 Fr soft double pigtail multi-fenestrated ureteral stents were placed in an anterograde fashion under open surgical approaches and with fluoroscopic assistance in 7 cats. Ureteral resection and end-to-end anastomosis and papillotomy were performed in 3 and 2 cases respectively. All cats recovered well from the surgical procedure. Postoperative complications included dysuria (2 cases), urinary tract infection (1 case), and stent obstruction necessitating stents removal (3 cases). Five cats were alive at a mean follow-up of 410 ± 166 [123—580] days. Stent placement appeared to be a valuable and safe option for treating ureteral obstruction in cats and allow avoiding multiple ureterotomy. Stricture or stenosis of the ureter limits the application of the technique, however. Periodic and long-term monitoring of stents is warranted. © 2013 AFVAC. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les calculs urétéraux sont, devant les sténoses, les caillots sanguins et les néoplasies, la cause la plus fréquente d’obstruction urétérale chez le chat et leur incidence est en augmentation constante et régulière depuis une quinzaine d’années [1—5]. La morbi-mortalité associée à une obstruction urétérale justifie la mise en œuvre d’un traitement précoce et agressif afin de perméabiliser les voies urinaires hautes et donc de limiter la diminution permanente et importante du débit de filtration glomérulaire résultant de l’obstruction [6]. En effet, il a été démontré chez le chien sain qu’une obstruction urétérale de 7 jours entraînait une diminution permanente et définitive du débit de filtration glomérulaire de 35 %, avec une récupération de la fonctionnalité des néphrons persistant en 4 semaines. Cette perte de fonctionnalité rénale atteint 54 % après 14 jours d’obstruction et 100 % après 40 jours d’obstruction [6—12] chez le chien sain et pourrait être d’autant plus importante lors de néphropathie sous-jacente. La composition de lithiases urétérales chez le chat, avec dans 95 à 98 % des cas des oxalates de calcium [3], empêche leur dissolution et nécessite alors la mise en œuvre d’un traitement médical ou chirurgical permettant la levée de l’obstruction. Le traitement médical reposant sur une diurèse forcée, la perfusion de mannitol, ou sur l’administration d’amitriptyline, de spasmolytiques, d’antagonistes des récepteurs ␣-1 ou de glucagon ne permet une levée de l’obstruction que dans moins de 20 % des cas avec une azotémie persistante à 1 mois chez 70 % des chats traités et une survie à 1 an de 66 % [3,6]. Le retrait chirurgical des calculs, par urétérotomie, résection-anastomose ou urétéronéocystostomie est donc souvent de rigueur [3]. Cependant, la taille des uretères
chez le chat (0,4 mm de diamètre intraluminal), la présence fréquente de multiples calculs pyéliques et urétéraux et le statut clinique et biologique des animaux est à l’origine d’une morbi-mortalité importante [2—4,6,13]. Ainsi, malgré une survie à 1 an de 91 % [3], une mortalité périopératoire de 18 à 20 % est observée [3,14]. Des complications sont observées dans 30 à 50 % des cas, avec au premier rang 6 à 16 % d’uroabdomen liés à des fuites sur le site chirurgical et nécessitant des reprises chirurgicales dans 12 % des cas, des récidives dans près de 40 % des cas, et de nombreux cas de sténoses urétérales [2,3,14,15]. Chez l’Homme, la mise en place de stents pyélicovésicaux a permis de diminuer significativement les complications liées à une chirurgie urétérale et est utilisée de manière fréquente pour dériver les urines tant lors d’obstructions urétérales, causées par des urolithiases, que lors de lésions tumorales [16—19]. Récemment décrits en chirurgie vétérinaire lors de lithiases urétérales ou de sténose, l’utilisation de stents pyélico-vésicaux chez le chat semblerait diminuer les complications rencontrées lors de chirurgies conventionnelles [6,20—22]. Le but de cette étude est de décrire la technique, le suivi à long-terme, ainsi que les complications péri- et postopératoires, notamment à long-terme, observées lors de la mise en place de stents pyélico-vésicaux chez des chats atteints d’obstruction urétérale.
Matériel et méthode Sept chats présentés pour lithiases urétérales obstructives entre mars 2011 et décembre 2011, pour lesquels un traitement chirurgical associé à la mise en place d’un stent pyélicovésical (Fig. 1) a été effectué et pour lesquels
Stent urétéral chez le chat
Figure 1. Aspect d’un stent pyélovésical de 2,5 Fr de diamètre et 12 cm de longueur. Noter les deux extrémités multifenestrées et en forme « queue de cochon » permettant la rétention proximale et distale du stent, dans la cavité pyélique et dans la vessie, et limitant ainsi la migration potentielle du stent.
un suivi est disponible, ont été inclus dans cette étude rétrospective. Tous les animaux ont été pris en charge chirurgicalement après la mise en œuvre d’un traitement médical ne permettant pas la migration des lithiases dans la vessie et suite au consentement éclairé des propriétaires. Le traitement médical reposait sur une fluidothérapie intraveineuse (NaCl isotonique, 5 mL/kg/h), et sur une administration d’un ou plusieurs médicament suivant, à la discrétion du clinicien : amitriptyline (5 mg per os, une fois par jour) (Elavil, Gerda), alfusozine (0,1 mg/kg per os, deux fois par jour) (Xatral, Sanofi-Aventis), et mannitol (bolus de 0,25—0,5 g/kg sur 20 minutes puis perfusion continue au débit de 1 mg/kg/min pendant 24 heures) (Mannitol 20 %, Aguettant). Les examens préopératoires ont consisté en la réalisation d’un hémogramme, d’un bilan biochimique comprenant a minima créatinine, urée et albumine, d’un ionogramme comprenant a minima potassium, calcémie ionisée, phosphore et sodium, d’une analyse cytobactériologique des urines récoltées par cystocentèse, d’un examen radiographique de l’abdomen (vues latérale droite et ventrodorsale) et d’un examen échographique de l’abdomen (Fig. 2). Après injection intramusculaire de morphine (0,2 mg/kg) (Morphine 10 mg/mL, Aguettant) et de midazolam (0,2 mg/kg) (Midazolam 1 mg/mL, Aguettant), l’induction de l’anesthésie est effectuée à l’aide de propofol (4 à 6 mg/kg à la demande par voie intraveineuse) (Propovet 10 mg/mL, Axience), puis un relais à l’isoflurane (Isoflo 100 %, Axience) est effectué. Une antibioprophylaxie est instaurée par injection de céphalexine (30 mg/kg IV après la pyélocentèse, puis à la fin de la chirurgie) (Rilexine, Virbac). Après laparotomie médiane xipho-pubienne, le rein ipsilatéral à l’obstruction est dégagé en le laissant couvert par son enveloppe rétropéritonéale. Un cathéter 22 G est inséré par la grande courbure rénale en direction de la cavité pyélique et une pyélocentèse est effectuée pour la réalisation d’un examen bactériologique. Une pyélographie est par la suite réalisée par l’injection de 3 mL Iohexol à 300 mg/mL (Omnipaque, 300mgI/mL, GE-HealthCare) (Fig. 3). La longueur de l’uretère est mesurée radiographiquement
15 grâce à un marqueur radio-opaque placé dans le rectum et le côlon. Un guide métallique de 0,46 mm de diamètre, à extrémité mousse (0.018’’ Guide Wire, Infiniti Medical, Menlo Park, CA, États-Unis), est inséré par le cathéter dans la cavité pyélique puis descendu le long de l’uretère dans la vessie en contournant les calculs sous contrôle fluoroscopique. Une cystotomie ventrale est réalisée pour récupérer l’extrémité du guide métallique. Le cathéter est retiré, puis un dilatateur urétéral de 0,86 mm de diamètre (0.034’’ Dilatator Puscher, Infiniti Medical, Menlo Park, CA, États-Unis) est inséré sur le guide par la grande courbure rénale jusqu’à la vessie avec le guide métallique mis en tension par traction sur ses deux extrémités. Le guide métallique est retiré puis retourné et réinséré dans le dilatateur de manière à ce que son extrémité mousse soit localisée proximalement au niveau du rein. Par la suite, le dilatateur est retiré, et un stent en polyuréthane de 2,5 Fr et de longueur adéquat (2,5 Ureter VetStent, Infiniti Medical, Menlo Park, CA, ÉtatsUnis) (Fig. 1 et 4) et muni de deux extrémités « queue de cochon » est monté sur le guide métallique et descendu le long de l’uretère jusque dans la vessie en contournant les calculs avec le guide métallique maintenu sous tension par traction sur ses deux extrémités. Le stent et le guide métallique sont par la suite progressivement tirés sous contrôle fluoroscopique par leur extrémité située en région vésicale jusqu’à ce que l’extrémité proximale « queue de cochon » du stent s’enroule dans la cavité pyélique. La vessie est par la suite refermée par un surjet simple apposant et non perforant au glycomère 631, décimale 1,5 (Biosyn 4-0) et épiploïsé. La laparotomie est ensuite refermée de manière conventionnelle. Les soins postopératoires ont consisté en une administration de buprénorphine (20 g/kg toutes les 8 heures en intraveineuse pendant 3 à 5 jours) (Buprecare 0,3 mg/mL, Axience), de céphalexine (15 mg/kg toutes les 12 heures pendant 10 jours, adapté en fonction du résultat de l’antibiogramme) et une fluidothérapie intraveineuse (NaCl isotonique, 2 à 5 mL/kg/h pendant 24 heures). Une échographie de contrôle et un examen sanguin (créatinine, urée, albumine, ionogramme) sont effectués 24 heures et 72 heures, après l’intervention. Suite à la sortie d’hospitalisation, un suivi régulier, comprenant des examens radiographiques, échographiques et sanguins, est effectué 15 jours, 1 mois, 3 mois, 6 mois après la chirurgie puis tous les 2 à 6 mois. Les données numériques sont exprimées en moyenne ± écart type et intervalle. Les valeurs des paramètres sanguins et de la dilatation des cavités pyéliques préet postopératoires sont comparés à l’aide d’un test de Mann—Whitney (GraphPad Prism 5, GraphPad Software), en fixant un intervalle de confiance à 95 % et un seuil de significativité à p < 0,05.
Résultats Entre mars 2011 et janvier 2012, 7 chats, âgés de 3,6 ± 1.8 [1,5—6,0] ans, pesant 2,9 ± 0.8 [1,6—3,8] kg, présentés pour obstruction urétérale, ont été traités par mise en place de stents après un échec du traitement médical caractérisé par une absence de migration des lithiases dans la vessie et une dilatation persistante de la cavité pyélique.
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M. Manassero et al.
Figure 2. Examen radiographique abdominal avec incidence ventrodorsale (A) et latérale droite (B) chez un chat présentant des lithiases urétérales (flèche blanche) et des calcifications pyéliques (tête de flèche blanche).
Données préopératoires Les paramètres sanguins pré-chirurgicaux sont présentés en Tableau 1 ; tous les chats présentaient des paramètres de créatinine supérieurs aux normes usuelles à l’admission, et 5 des 7 chats présentaient une densité urinaire inférieure à 1,035. Deux chats présentaient une hématurie microscopique à l’examen du culot urinaire, mais aucun ne présentait de cristallurie. Les examens bactériologiques réalisés par cystocentèse ou pyélocentèse se sont toujours révélés négatifs. Les examens radiographiques ont mis en évidence la présence de lithiases urétérales chez 4 de ces 7 chats (Fig. 2).
Les examens échographiques ont mis en évidence quant à eux une obstruction urétérale, caractérisée par une dilatation de la cavité pyélique, une dilatation urétérale et la présence d’une structure générant un cône d’ombre juste en aval de la dilatation urétérale chez l’ensemble des 7 chats. Une obstruction urétérale droite a été observée dans 5 cas, une obstruction urétérale gauche dans 4 cas ; 5 chats présentaient donc une obstruction unilatérale et 2 chats une obstruction bilatérale. Des lithiases urétérales multiples ont été observées dans 3 des 9 uretères obstrués, des lithiases pyéliques ont été observées de manière ipsilatérale à l’obstruction sur 5 des 9 uretères et de manière controlatérale à l’obstruction sur 2 des 5 uretères non obstrués.
Figure 3. Vues peropératoires et radiographiques de la pyélographie. Un cathéter de 22 G est inséré dans la cavité pyélique par la grande courbure rénale (A), la cavité pyélique est vidangée et l’urine prélevée soumise à analyse cytobactériologique (B), puis 3 mL de produit de contraste sont injectés de manière à localiser l’obstruction urétérale (flèches blanches).
Stent urétéral chez le chat
Tableau 1
Valeurs des paramètres sanguins et de la taille de la cavité pyélique. Valeurs de référence
Préopératoire
Sortie d’hospitalisation
15 jours
1 mois
6 mois
>12 mois (n = 5)
Créatinine (mg/L)
5—16
Urée (mg/dL)
21—71
Phosphore (mg/dL)
3,0—6,0
21,1 ± 2,5 [17—24] 94,1 ± 36,0 [50—125] N/A
32,6 ± 6,6 [20—44] 61,1 ± 21,0 [38—93] N/A
30—5
Calcium ionisé (mM)
1,12—1,42
18 ± 4 [14—21] N/A
36 ± 11 [28—43] N/A
3,6—5,5
N/A
N/A
Densité urinaire
< 0,035
23 ± 5 [20—28] 1,27 ± 0,18 [1,19—1,33] 3,8 ± 0,9 [2,9—4,4] N/A
27,4 ± 7,7 [19—36] 65,1 ± 30,0 [38—101] 4,3 ± 1,1 [3,5—6,9] 37 ± 5 [30—44] N/A
Potassium (mM)
N/A
Diamètre de la cavité pyélique (mm)
<1
21,3 ± 3,9 [17—27] 71,1 ± 30,0 [20—100] 6,6 ± 3,0 [2,9—10,1] 16 ± 4 [12—21] 1,21 ± 0,09 [1,14—1,27] 3,9 ± 1,2 [2,6—4,3] 1,021 ± 0,007 [1,015—1,030] 5,1 ± 2,5 [2—8]
23,1 ± 5,5 [18—29] 99,9 ± 51,0 [41—131] N/A
Hématocrite (%)
54,9 ± 42,8 [22—136] 123,1 ± 83,0 [40—260] 6,3 ± 2,6 [3,2—8,2] 33 ± 11 [16—50] 1,34 ± 0,11 [1,23—1,49] 4,4 ± 0,9 [3,1—5,4] 1,030 ± 0,013 [1,016—1,050] 14,5 ± 7,1 [6—25]
2,4 ± 0,9 [1,5—4]
2,8 ± 1,0 [1,5—4]
1,028 ± 0,011 [1,020—1,036] 2,7 ± 1,1 [1,5—3]
N/A 1,017 ± 0,004 [1,014—1,032] N/A
Moyenne ± écart type et [intervalle].
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Figure 4. Vues peropératoires de la mise en place d’un stent pyélicovésical. Un guide métallique de 0,018 inch, à extrémité mousse est inséré par le cathéter dans la cavité pyélique (A) puis descendu le long de l’uretère dans la vessie en contournant les calculs sous contrôle fluoroscopique (B). Le cathéter est retiré, puis un dilatateur urétéral de 0,034 inch est inséré sur le guide (C) et descendu de la grande courbure rénale (D) jusqu’à la vessie avec le guide métallique mis en tension par traction sur ses deux extrémités (E). Le guide métallique est retiré puis retourné et réinséré de manière à ce que son extrémité mousse soit localisée proximalement au niveau du rein. Par la suite, le dilatateur est retiré, et un stent monté sur le guide métallique est descendu le long de l’uretère jusque dans la vessie (F).
Le traitement médical a consisté en une fluidothérapie par voie intraveineuse (NaCl isotonique, 5 mL/kg/h) chez tous les animaux, associée à une administration d’amitriptyline chez 4 chats, d’alfusozine chez 4 chats et de mannitol chez 3 chats. Trois chats ont rec ¸u amitriptyline, alfusozine et mannitol, et un chat a rec ¸u amitriptyline et alfusozine. La durée moyenne du traitement médical a été de 4,4 ± 0,9 [3—6] jours.
Données peropératoires Le site de l’obstruction a été identifié chez tous les animaux. Deux chats ont présentés un uretère rétrocaval droit, et l’obstruction était localisée proximalement à la zone où l’uretère passait dorsalement à la veine cave. Cinq chats ont rec ¸u un stent unilatéral (droit dans 3 cas et gauche dans 2 cas) et 2 chats ont rec ¸u des stents bilatéraux (Fig. 1). Tous les stents utilisés mesuraient 2,5 Fr de diamètre et 12 cm de longueur.
Trois chats ont subi une résection urétérale focale et une anastomose urétérale termino-terminale sur stent. Dans deux de ces 3 cas, la résection a été réalisée pour permettre le placement du stent, qu’une sténose, distale au calcul, empêchait. Dans le 3e cas, la résection a été réalisée suite à une brèche urétérale de 1 cm de longueur (sténose suspectée) réalisée au moment du passage du dilatateur. Chez 2 chats, une incision intravésicale de la papille urétérovésicale a été réalisée de manière à permettre le passage du dilatateur urétéral. Dans ces deux cas, la papille n’a pas été suturée mais laissée cicatriser en seconde intention sur le stent. Tous les stents ont été correctement positionnés et dans tous les cas, les stents ont bien contournés les calculs (Fig. 5).
Données postopératoires Les chats ont tous bien récupérés de l’intervention chirurgicale. Un chat, traité de manière bilatérale, a présenté
Stent urétéral chez le chat
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Figure 5. Aspect radiographique postopératoire en incidences latérales droites (A et B) et ventrodorsales (C et D) d’un chat ayant rec ¸u ¸u un stent de manière bilatéral (B et D). Noter que les extrémités « queue de un stent unilatéral gauche (A et C) et d’un chat ayant rec cochon » des stents sont bien enroulées et localisées dans les cavités pyéliques des reins considérés.
un épanchement objectivé par à l’examen échographique, 24 heures après la chirurgie. Une laparotomie exploratrice a alors été entreprise, et une discrète fuite urineuse au niveau de la grande courbure du rein droit, sur le site d’insertion du cathéter a été visualisée et traitée par simple épiploïsation. Aucune autre fuite, notamment urétérale, y compris sur les sites de résection-anastomose et de papillotomie, n’a été observée. La durée moyenne d’hospitalisation postopératoire a été de 7,0 ± 3,7 [3—14] jours. Durant le suivi postopératoire, tous les animaux ont montré une amélioration significative de leurs paramètres rénaux, qui restaient cependant au dessus des valeurs hautes de l’intervalle de référence (Tableau 1, Fig. 6). Les échographies de contrôle, ont mis en évidence une diminution, notable et significative, mais incomplète de la
Figure 6. Graphique de l’évolution de la créatinémie et de la taille des cavités pyéliques avant et après la pose d’un stent pyélicovésical (moyenne ± écart type). Noter la diminution notable des paramètres, sans normalisation néanmoins.
taille de la cavité pyélique (Tableau 1, Fig. 6) (2,8 ± 1,0 [1,5—4,0] mm, 6 mois après la chirurgie). Les valeurs de créatinine et la taille de la cavité pyélique mesurée en postopératoire immédiate (dans les 48 premières heures) et à 6 mois étaient significativement inférieure à celles observes avant la chirurgie (p < 0,05). Un chat, traité initialement pour une obstruction unilatérale, a été présenté avec un épanchement péritonéal 8 mois après la chirurgie, les propriétaires ont déclinés tout examen complémentaire. Le chat a été euthanasié et l’examen nécropsique refusé par les propriétaires. Une infection urinaire suspectée sur la base d’une hématurie persistante, confirmée par une analyse bactériologique sur un prélèvement d’urine réalisé par cystocentèse, et liée à Enterococcus faecium, a été identifiée 1 mois après la chirurgie chez un chat, et traitée efficacement par l’antibiotique adapté aux résultats de l’antibiogramme. Deux chats, traités de manière unilatérale ont présentés des signes de strangurie, pollakiurie et hématurie macroscopique ; 15 jours après la chirurgie pour le 1er chat, et 3 mois après la chirurgie pour le second. L’examen bactériologique des urines s’est révélé négatif dans les deux cas et la dysurie s’est résolue après administration d’anti-inflammatoire stéroïdien (prednisolone 0,5 mg/kg PO, deux fois par jour pendant 5 jours) (OroMedrol, Pfizer). Chez un de ces chats, les signes de dysuries sont réapparus 1 an après la chirurgie et se sont résolus avec le même traitement. Chez les 3 chats ayant subit une résection-anastomose urétérale, une obstruction du stent a été suspectée suite à une augmentation de taille de la cavité pyélique (17,3 ± 4,6 [12—20]), associée à une augmentation de la créatinémie (46,7 ± 13,2 [35—61] mg/L) et de l’urémie (154,7 ± 96,8 [66—258] mg/dL) entre 2 et 8 mois après la chirurgie. Les examens échographiques réalisés ont mis en évidence la présence de minéralisation sur le stent et à l’intérieur de celui-ci, s’avérant, après analyse, être des cristaux d’oxalate de calcium (Fig. 7). Dans les 3 cas, les stents ont
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Mortalité associée à l’utilisation de stent pyélicovésicaux lors de lithiases urétérales chez le chat
Figure 7. Aspect d’une stent encrusté après retrait. Noter les minéralisations sur le stent, obstruant les fenestrations du stent (flèche).
été retirés par simple traction de leur extrémité distale après cystotomie ventrale. Un des trois chats est décédé en période postopératoire immédiate, et les deux autres ont eu une récupération postopératoire sans incident. Sur les 7 chats initialement traités par mise en place de stent pyélicovésical, 5 sont en vie plus de 16 mois après l’intervention. La durée moyenne de suivie est de 410 ± 166 [123—580] jours, avec une médiane de survie estimée supérieure à 400 jours. Parmi les 5 animaux survivant plus de 16 mois, 4/6 stents sont encore en place. Les examens échographiques réalisés ont mis en évidence un passage spontané des calculs urétéraux le long du stent dans 2 cas.
Discussion Les lithiases urétérales sont des affections graves, engageant le pronostic vital à court terme et nécessitant donc une prise en charge rapide et agressive [2—4,6,15,23,24].
Présentation des animaux Dans notre étude, l’anamnèse et la présentation clinique des chats sont similaires à celles précédemment décrites dans la littérature [3,4,23,24]. Les lithiases urétérales ont été identifiées radiographiquement dans 57 % des cas (Fig. 2). Dans tous les cas, l’échographie du tractus urinaire permet la mise en évidence ou suggère la présence de lithiases : soit directement par visualisation d’un ou plusieurs calculs ; soit indirectement par identification d’une dilatation de l’uretère et du bassinet ou d’une inflammation péri-urétérale. Ces résultats, confirmant ceux précédemment observés, soulignent que l’examen échographique est complémentaire et indissociable de l’examen radiographique pour le diagnostic d’obstruction urétérale par lithiase chez le chat [4].
Dans notre étude, la levée de l’obstruction urétérale par mise en place de stent urétéral est associée à un taux de mortalité périopératoire nul et à un taux de mortalité à 12 et 16 mois de 29 %. À l’exception d’un cas pour lequel une fuite urinaire sur le site de cathétérisme rénal a été objectivée, aucune fuite urinaire n’a été identifiée autour de l’uretère, même lors de résection-anastomose urétérale ou de papillotomie. La seule fuite observée a été considérée comme une complication mineure liée au positionnement du stent, puisqu’elle s’est résolue par simple épiploïsation rénale et que certains auteurs suggèrent qu’il n’est pas nécessaire de traiter ces fuites lors de l’utilisation de stents [6]. Ces observations contrastent avec des études antérieures utilisant d’autres techniques chirurgicales et mettant en avant un taux de fuite urinaire de 6 à 16 %, et des taux de mortalité de 18 à 21 % en périopératoire et de près de 40 % à un an [3,14]. Ainsi, la mise en place d’un stent urétéral semble être une stratégie sure et efficace dans le traitement des obstructions urétérales chez le chat, permettant une cicatrisation par seconde intention de l’uretère et prévenant les fuites urinaires même sur des petits formats (moins de 2 kg). Lors de lithiases multiples, tant urétérales que pyéliques, l’intérêt du stent est également de limiter les multiples incisions qui auraient due être réalisées lors de chirurgie conventionnelle.
Mise en place et incidents périopératoires Différentes méthodes de mise en place d’un stent urétéral ont été décrites : chirurgie ouverte, cystoscopie et voie percutanée sous fluoroscopie [6,15,21,22,24]. Les deux dernières sont très difficilement réalisables, en particulier sur des chats de petits formats. Dans notre étude, tous les stents ont été correctement placés par laparotomie et sous assistance fluoroscopique. L’intérêt majeur de la fluoroscopie étant de contrôler l’insertion et le positionnement du stent dans l’uretère et notamment de sa partie proximale dans la cavité pyélique (Fig. 5) [6,22,24]. L’un des problèmes identifiés au cours de la procédure chirurgicale dans notre étude (2 cas), a été l’impossibilité de franchissement en première intention de la papille urétérovésicale par le dilatateur et/ou du stent et la nécessité alors d’inciser l’urothélium de la papille urétéro-vésicale. La papillotomie, ainsi réalisée, était systématiquement laissée cicatrisée par seconde intention autour du stent et n’a pas été associée à des complications. Cependant, des stents de plus petit diamètre (2 Fr) sont désormais disponibles et leur utilisation pourrait permettre d’éviter la papillotomie (Infiniti Medical, LLC).
Complications associées à l’utilisation de stents pyéliovésicaux Les complications postopératoires rencontrées dans notre étude ont été : dysurie (2 cas), infection du tractus urinaire (1 cas), et obstruction de stent (3 cas). Chez la chat, la dysurie est rapportée dans 35 % des cas de traitement
Stent urétéral chez le chat d’obstruction urétérale par pose de stent, secondairement à une cystite, une urétérite, une colonisation tissulaire ou un reflux vésico-urétéral [6,21,22,24]. Des stents de plus petit diamètre ou plus courts pourraient prévenir cette complication. La migration du stent est également une cause possible de dysurie, mais le bon positionnent de la « queue de cochon » proximale du stent dans la cavité pyélique (Fig. 5), rend cette complication rare, moins de 5 % des cas [6,24], et cela n’a pas été observé dans notre étude. L’infection urinaire, après la mise en place d’un stent est par contre rapportée dans la littérature dans près de 20 % des cas [6,15], et a été observée dans un cas dans notre étude. Dans 3 des 9 uretères traités, le passage direct du stent était impossible du fait de la présence d’une sténose urétérale distalement à l’obstruction (ou d’une dissection urétérale suite au passage du dilatateur). Dans cette situation et face à une obstruction proximale, une résectionanastomose urétérale a été réalisée de fac ¸on à mettre en place le stent, la néo-urétéro-cystostomie n’étant pas envisageable compte tenu de la localisation très proximale sur l’uretère [2,3,24]. De fac ¸on intéressante, chez ces trois chats, une obstruction du stent a été observée. L’obstruction aurait pu être secondaire à une prolifération tissulaire, mais le dépôt minéral présent dans et autour du stent (Fig. 7), par ailleurs facilement retirable, suggérait plutôt une encrustation. L’encrustation du stent est la complication majeure la plus fréquente chez l’Homme (plus de 50 % entre 6 et 12 semaines postopératoires [25]). C’est la raison pour laquelle, il est recommandé de retirer ou changer le stent après 3 mois [16,25—27]. Dans la littérature vétérinaire, la mise en place de stent urétéral à demeure est rapportée comme bien tolérée [6,22] et un seul cas d’encrustation a été suspecté [24]. Quelque soit la cause exacte des obstructions observées, encrustation ou prolifération tissulaire, il est important de retenir que les cas d’obstruction sur stent ne concernaient dans notre étude que les animaux ayant subit une résection-anastomose et que tous les cas de résection-anastomose sur stent se sont obstrués. Cela suggère que la résection-anastomose urétrale est un facteur de prédisposition à l’obstruction sur stent. Une sténose secondaire à l’intervention sur l’uretère pourrait en être la cause, puisqu’il est rapporté que la moitié des chats ayant une sténose avaient subit une intervention urétérale au préalable [2,15] pouvant limiter la dilatation. Malgré la présence du stent, cette sténose pourrait être à l’origine d’une obstruction tant du stent que de l’uretère. En effet, une dilatation passive de l’uretère suite à la présence du stent est décrite chez l’Homme [28], facilitant ainsi le passage des lithiases urétérales et pyéliques jusqu’à la vessie. En présence de sténose, la dilatation et donc le passage de lithiase seraient compromis à l’extérieur du stent, et toute minéralisation ou passage de calcul à l’intérieur du stent pourrait alors être à l’origine d’un arrêt de la perméabilité urinaire et donc d’une obstruction. Une autre cause de sténose et d’obstruction urétérale est l’uretère rétrocaval (ou uretère circumcaval) [15], mais cela n’a pas été associée à une obstruction sur stent dans les deux cas dans notre étude. Ainsi, lors de sténose urétérale préexistante, ou lors de nécessité de réaliser une résection urétérale, la mise en place d’un stent pyélicovésical doit être discutée et l’utilisation d’une dérivation extraurétérale
21 reliée à une chambre de dérivation (SUB system, Norfolk Vet, Skokie, États-Unis) est une option qui doit être envisagée [6,20,22].
Suivi des chats avec stents pyéliovésicaux La diminution significative de la taille de la cavité pyélique suite à l’intervention sans normalisation constituait une observation frappante dans notre étude (Fig. 6). La dilatation persistante, bien que limitée, était secondaire à la présence de l’extrémité « queue de cochon » proximale du stent dans la cavité pyélique. Cette observation doit être prise en considération dans le suivi des animaux [6,15,20,24]. En postopératoire, tous les animaux montraient une diminution des paramètres rénaux, mais sans retour dans les valeurs usuelles pour 57 % d’entre eux. Cela était associé à une diminution de la densité urinaire (< 1,035) dans 71 % des cas et des valeurs d’urée et créatinine sérique élevées avant traitement médical chez tous les animaux, suggérant un dysfonctionnement rénal avant et après le traitement. Ce constat est cohérent avec les données de la littérature qui rapportent 66 à 90 % de chats urémiques au moment de la présentation [2—4,6,15,20,23,24]. De plus, l’hypothèse d’une maladie rénale préexistante, chronique et évolutive associée à la formation itérative de lithiases était corroborée dans notre étude par une obstruction bilatérale dans 28 % des cas, et la présence de calculs rénaux ipsilatéraux dans 56 % des cas et controlatéraux dans 22 % des cas.
Conclusion L’obstruction urétérale lithiasique est une affection chronique où le geste chirurgical vient prendre en charge une décompensation aiguë. Dans ce sens, l’utilisation de stents pyélicovésicaux apparaît comme une option très intéressante pour la prise en charge chirurgicale des lithiases urétérales chez le chat, car elle semble diminuer de manière significative la morbimortalité associée aux techniques conventionnelles, et ceci notamment chez des chats de petits gabarits et lors de multiples lithiases. La mise en place de ces stents nécessite cependant, d’une part, un matériel spécifique et, d’autre part, une technicité adaptée. De plus, des complications spécifiques au stents existent et des études sur un plus grand nombre de cas sont nécessaires pour préciser les indications, limites et bénéfices de cette technique et surtout pour limiter et anticiper les encrustations pouvant se produire lors de sténose urétérale et dont la description reste exceptionnelle chez le chat.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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