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Transformation maligne d’une endométriose pariétale
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 : 186-190.
Fait clinique Transformation maligne d’une endométriose pariétale Un nouveau cas F. Sergent*, M. Baron*, J.-B. Le Cornec*, M. Scotté**, P. Mace***, L. Marpeau* * Clinique Gynécologique et Obstétricale, ** Service de Chirurgie Générale et Digestive, *** Laboratoire d’Anatomie-Pathologique, Centre Hospitalier Universitaire, Hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex. RÉSUMÉ La cancérisation d’une endométriose pariétale est une éventualité peu connue rendant son diagnostic hésitant, sa prise en charge incertaine. Le point de départ est généralement une cicatrice de césarienne. Nous rapportons le cas d’une femme de 45 ans, avec des antécédents d’accouchement par césarienne, présentant une endométriose pariétale récidivante qui s’est transformée en carcinome à cellules claires. L’évolution a été rapidement fatale. Comparé au cancer de l’ovaire sur endométriose sous-jacente, le pronostic de cette complication d’une cicatrice abdominale est plutôt sombre. Dans la littérature, le taux de survie n’atteint que 57 % avec un recul court de 20 mois. La forme histologique la plus courante est le carcinome à cellules claires, suivie du carcinome endométrioïde. La chirurgie radicale est le traitement principal. Une bonne technique opératoire avec des soins appropriés lors des césariennes peuvent prévenir cette complication de l’endométriose. Mots-clés : Carcinome à cellules claires • Carcinome endométrioïde • Césarienne • Endométriose. SUMMARY: Malignant transformation of abdominal wall endometriosis: a new case report. Cancer arising in abdominal wall endometriosis is a rare event, hindering diagnosis and making management uncertain. A cesarean section scar is generally at the origin of the disease. We report the case of a 45-year-old woman, with a past medical history of cesarean deliveries, complaining of a repeat abdominal wall endometriosis which transformed into a clear-cell carcinoma. Outcome was rapidly fatal. Compared with endometriosis-associated ovarian carcinoma, the prognosis of this abdominal scar complication is poor. In the literature, survival rate reaches only 57% after a short follow-up of 20 months. Clear-cell carcinoma is the most common histological subtype, followed by endometrioid carcinoma. Radical surgery is the main treatment. Good technique and proper care during cesarean section may help in preventing this endometriosis complication. Key words: Cesarean section • Clear cell carrcinoma • Endometrioid carcinoma • Endometriosis.
L’endométriose est définie par la présence aberrante de tissu glandulaire endométrial accompagné de son stroma en dehors de la cavité utérine. L’endométriose est tout particulièrement impliquée dans la pathologie douloureuse pelvienne chronique et dans l’infertilité. Son évolution vers la cancérisation reste un événement rare. Il est évalué à moins de 1 % de l’ensemble de la pathologie endométriosique [1]. Pour affirmer la cancérisation d’une lésion d’endométriose plusieurs critères doivent être présents. Ils
ont été définis il y a maintenant plusieurs décennies par Sampson puis Scott à savoir : la coexistence de l’endométriose bénigne et du tissu endométrial malin dans le même organe, l’absence de tumeur primaire ou secondaire d’une autre origine dans l’organe, une histologie tumorale compatible avec de l’endométriose, l’existence d’une zone de transition entre le tissu endométriosique et le tissu malin [2, 3]. La localisation pariétale de l’endométriose est ellemême une situation rare, estimée entre 1 et 2 % des
Tirés à part : F. Sergent, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 12 juillet 2005. Avis du Comité de Lecture le 3 octobre 2005. Définitivement accepté le 3 octobre 2005.
© MASSON, Paris, 2006.
Fait clinique • Transformation maligne d’une endométriose pariétale
lésions d’endométriose [4]. Elle se situe le plus souvent au niveau d’une cicatrice de césarienne ou d’hystérectomie [5]. Des localisations sur cicatrice de hernie inguinale, d’appendicectomie ou même d’épisiotomie ont cependant été décrites [6]. Ainsi, il nous a semblé intéressant de rapporter le cas doublement exceptionnel d’une endométriose pariétale qui s’est secondairement compliquée de la cancérisation de la lésion initiale. Le but de notre présentation est d’illustrer, à travers l’expérience d’une telle observation, les particularités anatomo-cliniques, thérapeutiques et évolutives de ce type de lésion pariétale d’origine gynécologique. OBSERVATION Une femme de 45 ans présentait depuis trois années une endométriose pariétale récidivante sur cicatrice de césarienne qu’elle avait due subir à deux reprises 23 et 25 ans auparavant. Le premier nodule sous-cutané qui mesurait 2,5 cm était situé sur le côté droit de la cicatrice de Pfannenstiel. Il avait été excisé et la paroi refermée sans difficulté. L’analyse histologique confirmait l’endométriose pariétale bénigne. Dix-sept mois plus tard, la patiente était réopérée pour une récidive de son endométriose pariétale localisée toujours au même endroit mais avec un nodule devenu plus important, mesuré à 7 cm de diamètre. Son exérèse s’avérait fastidieuse en raison d’adhérences extrêmement intimes avec l’aponévrose des muscles droits et le péritoine pariétal. Un défect médian important rendait nécessaire l’utilisation d’une plaque de polyester (Mersuture ®) pour la réfection pariétale. La plaque était positionnée en sus-aponévrotique. Histologiquement, il s’agissait encore une fois d’un nodule endométrial caractérisé par de multiples structures glandulaires de type endométrial, cernées par un chorion cytogène abondant. Il s’y associait une hyperplasie musculaire. À nouveau, la patiente devait récidiver. Et 17 mois également après cette seconde intervention, elle nous était confiée après avoir reçu préalablement un traitement de trois mois d’analogues de la GnRH sans effet. La patiente présentait cette fois-ci une volumineuse formation tumorale pariétale ferme, irrégulière s’étendant sur 20 cm de la fosse iliaque droite à l’ombilic associée à une altération de son état général avec un syndrome inflammatoire biologique particulièrement marqué : VS à 140 mm / 1ère H, CRP plasmatique à 335 mgL–1. L’échographie abdomino-pelvienne confirmait la présence d’importants nodules pariétaux, certains au contenu liquidien pur, d’autres au contenu hétérogène, le plus important mesurant 6 cm de diamètre. Le reste de l’examen était normal. L’IRM pelvienne mettait en évidence une formation polycyclique en grappe de très grande taille, en hyposignal en T1 mais en hypersignal en T2 (fig. 1), au sein des muscles grands droits et larges de l’abdomen s’étendant de la branche ischiopubienne droite au plus bas à la région sous-hépatique au plus haut. Une formation arrondie ovarienne gauche de 2 cm en hypersignal en T1 avec suppression de graisse (fig. 2) pouvait correspondre à un endométriome. Le dosage sanguin du CA 125 était anormalement élevé à 107 KUL –1. Une large
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, n° 2, 2006
Figure 1
Aspect IRM en hypersignal de la tumeur pariétale en séquence T2. T2 MRI feature of the abdominal mass with high signal intensity.
Figure 2 Kyste endométriosique de l’ovaire gauche en hypersignal sur les séquences IRM T1 avec suppression de graisse. Endometriosis-associated cystic left ovarian mass with high signal intensity on fat-suppressed T1-weighted MRI.
biopsie comportant deux fragments de tumeur de 2,5 cm chacun n’était pas suffisante pour porter un diagnostic précis. Elle était suivie par une résection radicale de la tumeur emportant la totalité de la paroi abdominale, péritoine compris avec des marges de sécurité d’environ 1 cm par rapport aux limites macroscopiques de la lésion (fig. 3). De principe, une annexectomie bilatérale était effectuée dans le même temps opératoire. La réparation pariétale se faisait avec une plaque de polyester (Parietex ® ) positionnée en intra-péritonéal (fig. 4). L’examen anatomo-pathologique particulièrement complexe nécessitait plusieurs expertises et conduisait à la réalisation d’une hystéroscopie diagnostique complémentaire
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F. Sergent et collaborateurs
Figure 3
Résection radicale de la tumeur. Radical resection of the tumor.
Figure 4
Réparation prothétique de la paroi. Prosthetic repair of the abdominal wall.
avec curetage biopsique qui s’est avérée normale, avant de conclure au diagnostic de carcinome à cellules claires (CCC) développé aux dépens de lésions endométriosiques pré-existantes. Par ailleurs, l’ovaire gauche était effectivement le siège d’un kyste endométriosique bénin. Devant une évolutivité rapidement métastatique de la maladie tant au niveau hépatique que pulmonaire, trois cures de chimiothérapie par paclitaxel (Taxol®) et carboplatine (Paraplatine®) étaient réalisées, malheureusement sans effet sur le contrôle de la maladie. La patiente présentait ensuite une carcinose péritonéale et devait décéder six mois après sa dernière intervention dans un contexte d’aplasie fébrile.
DISCUSSION
À ce jour, peu de cas similaires d’endométriose pariétale avec une évolution maligne ont été rapportés
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par la littérature [1, 7-13]. La cancérisation des lésions d’endométriose se rencontre principalement au niveau de l’ovaire [1, 6]. Les localisations extrapelviennes des lésions d’endométriose ayant dégénéré ne représentent qu’environ 20 % des cancers attribuables à l’endométriose [14]. La pathologie initiale de notre observation concernait bien une lésion d’endométriose pariétale. Outre la confirmation histologique de la lésion, les antécédents de césarienne, l’association à une endométriose pelvienne en l’occurrence un endométriome ovarien gauche bénin, étaient effectivement typiques et évocateurs [5]. Le mécanisme incriminé est celui de la théorie du reflux avec greffe de cellules endométriales au niveau de la cicatrice abdominale au moment de l’hystérotomie. Le contact de la paroi avec l’endomètre peut se faire de façon directe mais aussi indirecte à l’occasion de la délivrance, le placenta pouvant renfermer des débris d’endomètre, ou à l’occasion d’un reflux sanguin à partir de la cavité utérine via l’hystérotomie notamment au cours de l’expression utérine [4, 15]. L’extériorisation de l’utérus, l’absence de champs de bordage, l’absence de repéritonisation pariétale ou du segment inférieur, l’incision trans-rectale pourraient favoriser cette possibilité lors d’une césarienne ou d’une hystérectomie. L’hystérectomie sub-totale en ouvrant la cavité utérine est peut-être plus à risque d’une telle éventualité. L’immunité diminuée, le climat d’hyperœstrogénie en cours de grossesse, ce dernier pouvant également être reproduit chez les femmes sous traitement hormonal substitutif de la ménopause, semblent constituer des facteurs favorisants d’endométriose pariétale dans le contexte de cicatrice abdominale [4, 12, 15]. Cela étant, quelques cas d’endométriose pariétale en l’absence de toute cicatrice ont été décrits [16]. Bien que l’endométriose soit généralement considérée comme une maladie bénigne, certains de ses aspects l’assimilent aussi à un authentique processus néoplasique. Son évolution clinique est caractérisée par le risque de récidive et de diffusion. Il y a une susceptibilité accrue à développer des cancers ovariens et même extra-pelviens chez les femmes atteintes d’endométriose [17]. Des similarités cellulaires et moléculaires existent entre l’endométriose et le cancer : sensibilité aux facteurs de croissance et résistance aux facteurs anti-prolifératifs, diminution de l’apoptose, potentiel réplicatif illimité, néo-angiogenèse accrue, tendance à l’invasion tissulaire et métastase à distance, instabilité génomique [17]. La filiation dans notre observation entre la lésion initiale d’endométriose et le carcinome pariétal final était
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Fait clinique • Transformation maligne d’une endométriose pariétale
bien établie. Les critères de Sampson et Scott étaient respectés. Il ne s’agissait pas d’une métastase pariétale d’un adénocarcinome ovarien. L’annexectomie bilatérale infirmait cette possibilité. Pas plus qu’il ne s’agissait d’une métastase pariétale d’un adénocarcinome utérin. Le curetage biopsique de la cavité utérine était normal. Les autres diagnostics plausibles devant cette présentation clinique ont été écartés. Il ne s’agissait pas d’une tumeur mésothéliale, la calrétinine était négative. Il ne s’agissait pas d’un sarcome pariétal, l’histologie n’était pas évocatrice. La nature histologique de la tumeur de notre patiente, à savoir un CCC n’est pas pour nous surprendre. À propos de 195 cas de cancérisation d’une lésion d’endométriose rapportés par la littérature anglo-saxonne et de leur propre expérience de 10 cas, Heaps et al. identifient, quelle que soit la localisation de la tumeur, 69 % de carcinomes endométrioïdes (CE), 13,5 % de CCC, 11,6 % de sarcomes et 6 % de lésions d’une autre nature histologique [1]. En ce qui concerne les lésions extra-ovariennes, pour les mêmes auteurs, il s’agit le plus souvent de CE (66 %) ou de sarcomes (25 %). Mais si l’on reprend les lésions purement pariétales dont les cas ont été rapportés, que ce soit dans les publications en langue anglaise ou allemande [7-12], avec notre observation l’effectif global étant alors de huit cas, on dénombre cinq CCC (62,5 %) et trois CE (37,5 %). Bien que le nombre connu de cancers sur endométriose pariétale soit faible, manifestement le CCC représente une de leurs particularités anatomiques. Il semble maintenant admis de tous que la chirurgie de l’endométriose doit être complète et passer au large des lésions afin de limiter le risque de récidive. C’est évidemment encore plus vrai pour une lésion d’endométriose pariétale cancérisée, d’autant que les traitements adjuvants n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Dans les deux cas rapportés par Schnieber et Gucer [7, 9], alors que les marges de résection des lésions passaient en zone saine, ni la radiothérapie, ni la chimiothérapie avec entre autres des sels de platine, ni même l’hormonothérapie à base de progestérone n’ont pu éviter une évolution rapidement fatale des patientes. Notre observation illustre parfaitement ce propos. En outre l’hormonothérapie néo-adjuvante avec les analogues de la GnRH ou la castration chirurgicale, dont l’action suspensive sur la pathologie endométriosique est classiquement reconnue, était sans aucun effet sur l’évolution de la maladie de notre patiente. Pour autant, d’autres patientes avec une résection chirurgicale seule à marges saines n’ont pas
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récidivé [6, 8, 12]. Étant donné les effets secondaires certains des traitements adjuvants pour une efficacité thérapeutique par contre, elle, incertaine, le bon sens ne retiendra que l’exérèse chirurgicale in sano comme unique traitement de l’endométriose pariétale cancérisée. Le cas de figure où les marges de résection de la lésion ne pourraient pas être satisfaisantes serait à notre sens la seule situation qui justifierait encore une radiothérapie complémentaire. L’évolution des tumeurs malignes provenant de l’endométriose apparaît d’un pronostic relativement bon avec des taux de survie à cinq ans de 65 % pour les lésions ovariennes et de 100 % pour les lésions extra-ovariennes [1]. Qui plus est, le taux de survie serait significativement plus important en cas de cancer de l’ovaire sur endométriose sous-jacente comparé au cancer de l’ovaire sans endométriose concomitante. À propos de 58 patientes présentant un carcinome ovarien en relation avec une endométriose, isolées au sein d’une population de 483 cancers de l’ovaire, Erzen et al. constatent un taux de survie très nettement favorable aux cancers ovariens sur endométriose avec un Odds Ratio à 2,89 (intervalle de confiance de 95 %, valeurs extrêmes 1,56-5,34, significativité p = 0,0001) [18]. Cependant, en considérant les sous-types histologiques de ces cancers ovariens liés à l’endométriose, les mêmes auteurs relèvent aussi que la survie n’est que de 50 % en cas de CCC versus 78,8 % en cas de CE ou 100 % en cas de carcinome mucineux. Effectivement, l’impression générale qui se dégage de la revue des cas cliniques de cancer sur endométriose pariétale n’est pas particulièrement optimiste ; le pronostic et la survie semblent très réservés [7, 9, 19]. Avec notre observation, le taux de survie avoisine 57 % à échéance très brève de 20 mois [12]. La nature histologique agressive des CCC n’y est sans doute pas étrangère, mais l’on rapporte également un décès rapide sur CE [9]. Sept à 15 % des femmes en âge de procréer seraient concernées par l’endométriose [17]. Parallèlement, les taux de césariennes dans nos maternités sont en constante augmentation avoisinant aujourd’hui environ 20 % des accouchements. Le délai de transformation carcinomateuse d’une endométriose pariétale depuis la survenue de l’événement déclenchant à savoir le plus souvent la césarienne peut être particulièrement long, jusqu’à 41 ans pour certains auteurs [12]. Il était de 23 ou 25 ans pour notre patiente. Avec nos techniques actuelles de césarienne de plus en plus rapides, mais de moins en moins précautionneuses vis-à-vis des risques potentiels de greffe de cellules endométriales au niveau de la paroi abdominale, on
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devrait s’attendre en toute logique à une augmentation de l’incidence des endométrioses pariétales et des cancérisations de celles-ci dans les années futures. CONCLUSION
L’endométriose pariétale cancérisée représente une entité à part parmi les cancers issus des lésions d’endométriose. Son origine iatrogène est manifeste. Histologiquement, il s’agit le plus souvent de CCC, un peu moins de CE. Le pronostic de ces tumeurs apparaît plutôt sombre. La fréquence de cette pathologie devrait s’accroître. Seule la chirurgie a fait la preuve de son efficacité. La prévention des greffes de tissu endométrial doit nous conduire à remettre à l’honneur les précautions chères à nos anciens maîtres pour prévenir les contaminations pariétales et qui nous semblaient quelque peu désuètes à l’heure de l’antibioprophylaxie : champs opératoires bordés, pas d’extériorisation de l’utérus, repéritonisations viscérale et pariétale systématiques. Limiter raisonnablement le nombre de césariennes est également une autre possibilité d’éviter ce genre de complication dramatique des laparotomies. Et pour rebondir sur un débat obstétrical très actuel, toutes les complications des césariennes sans exception, même les plus indirectes et lointaines, doivent être prises en considération avant de basculer dans une politique inflationniste de la césarienne que certains appellent ardemment de leurs vœux. L’élévation du taux des césariennes n’est pas nécessairement un progrès de l’obstétrique moderne… Remerciements
Les auteurs remercient le Dr Pierre Duvillard (service d’anatomo-pathologie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex), le Pr Henri Sevestre (service d’anatomo-cytopathologie, CHU, place Victor-Pauchet, 80000 Amiens), les Drs Robert H Young et Robert E Scully (James Homer Wright Pathology Laboratories of the Massachusetts General Hospital, Department of Pathology, Harvard Medical School, Boston 02114, États-Unis) pour leur précieuse contribution à la réalisation de l’examen anatomo-pathologique de cette patiente.
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RÉFÉRENCES 1. Heaps JM, Nieberg RK, Berek JS. Malignant neoplasms arising in endometriosis. Obstet Gynecol 1990; 75: 1023-8. 2. Sampson JA. Endometrial carcinoma of the ovary arising in endometrial tissue in that organ. Arch Surg 1925; 10: 1-72. 3. Scott RB. Malignant changes in endometriosis. Obstet Gynecol 1953; 2: 283-9. 4. Lamblin G, Mathevet P, Buenerd A. Endométriose pariétale sur cicatrice abdominale. À propos de 3 observations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999; 28: 271-4. 5. Rani PR, Soundararaghavan S, Rajaram P. Endometriosis in abdominal scars: review of 27 cases. Int J Gynaecol Obstet 1991; 36: 215-8. 6. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Clear cell carcinoma arising in extraovarian endometriosis: report of three cases and review of the literature. Gynecol Oncol 1990; 39: 314-20. 7. Schnieber D, Wagner-Kolb D. Malignant transformation of extragenital endometriosis. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1986; 46: 658-9. 8. Markopoulos C, Gogas H, Eleftheriou G, Floros D. Endometrioid carcinoma arising in a scar of caesarean section. Case report. Eur J Gynaecol Oncol 1996; 17: 520-1. 9. Gucer F, Reich O, Kometter R, Pieber D. Endometroid carcinoma arising with a scar endometriosis. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18: 42-3. 10. Miller DM, Schouls JJ, Ehlen TG. Clear cell carcinoma arising in extragonadal endometriosis in a caesarean section scar during pregnancy. Gynecol Oncol 1998; 70: 127-30. 11. Park SW, Hong SM, Wu HG, Ha SW. Clear cell carcinoma arising in a Cesarean section scar endometriosis: a case report. J Korean Med Sci 1999; 14: 217-9. 12. Matter M, Schneider N, McKee T. Cystadenocarcinoma of the abdominal wall following caesarean section: case report and review of the literature. Gynecol Oncol 2003; 91: 438-43. 13. Olejek A, Bichalski W, Rembielak-Stawecka B, Ziolkowski A. Adenocarcinoma arising from endometriosis in scar from a cesarean section treated with the use of plastic mesh. Ginekol Pol 2004; 75: 797-801. 14. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosigmoid colon. Gynecol Oncol 2002; 86: 220-2. 15. Toullalan O, Baque P, Benchimol D, Bernard JL, Rahili A, Gillet JY et al. Endométriose des muscles grands droits de l’abdomen. Ann Chir 2000; 125: 880-3. 16. Crespo R, Puig F, Marquina I. Pyramidalis muscle endometriosis in absence of previous surgery. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89: 148-9. 17. Varma R, Rollason T, Gupta JK, Maher ER. Endometriosis and the neoplastic process. Reproduction 2004; 127: 293-304. 18. Erzen M, Rakar S, Klancnik B, Syrjanen K. Endometriosisassociated ovarian carcinoma (EAOC): an entity distinct from other ovarian carcinomas as suggested by a nested case-control study. Gynecol Oncol 2001; 83: 100-8. 19. Gucer F, Pieber D. Clear cell carcinoma arising in extragonadal endometriosis in a caesarean section scar during pregnancy: Letter to Editor. Gynecol Oncol 1999; 73: 337.
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Fait clinique Transformation maligne d’une endométriose pariétale Un nouveau cas F. Sergent*, M. Baron*, J.-B. Le Cornec*, M. Scotté**, P. Mace***, L. Marpeau* * Clinique Gynécologique et Obstétricale, ** Service de Chirurgie Générale et Digestive, *** Laboratoire d’Anatomie-Pathologique, Centre Hospitalier Universitaire, Hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex. RÉSUMÉ La cancérisation d’une endométriose pariétale est une éventualité peu connue rendant son diagnostic hésitant, sa prise en charge incertaine. Le point de départ est généralement une cicatrice de césarienne. Nous rapportons le cas d’une femme de 45 ans, avec des antécédents d’accouchement par césarienne, présentant une endométriose pariétale récidivante qui s’est transformée en carcinome à cellules claires. L’évolution a été rapidement fatale. Comparé au cancer de l’ovaire sur endométriose sous-jacente, le pronostic de cette complication d’une cicatrice abdominale est plutôt sombre. Dans la littérature, le taux de survie n’atteint que 57 % avec un recul court de 20 mois. La forme histologique la plus courante est le carcinome à cellules claires, suivie du carcinome endométrioïde. La chirurgie radicale est le traitement principal. Une bonne technique opératoire avec des soins appropriés lors des césariennes peuvent prévenir cette complication de l’endométriose. Mots-clés : Carcinome à cellules claires • Carcinome endométrioïde • Césarienne • Endométriose. SUMMARY: Malignant transformation of abdominal wall endometriosis: a new case report. Cancer arising in abdominal wall endometriosis is a rare event, hindering diagnosis and making management uncertain. A cesarean section scar is generally at the origin of the disease. We report the case of a 45-year-old woman, with a past medical history of cesarean deliveries, complaining of a repeat abdominal wall endometriosis which transformed into a clear-cell carcinoma. Outcome was rapidly fatal. Compared with endometriosis-associated ovarian carcinoma, the prognosis of this abdominal scar complication is poor. In the literature, survival rate reaches only 57% after a short follow-up of 20 months. Clear-cell carcinoma is the most common histological subtype, followed by endometrioid carcinoma. Radical surgery is the main treatment. Good technique and proper care during cesarean section may help in preventing this endometriosis complication. Key words: Cesarean section • Clear cell carrcinoma • Endometrioid carcinoma • Endometriosis.
L’endométriose est définie par la présence aberrante de tissu glandulaire endométrial accompagné de son stroma en dehors de la cavité utérine. L’endométriose est tout particulièrement impliquée dans la pathologie douloureuse pelvienne chronique et dans l’infertilité. Son évolution vers la cancérisation reste un événement rare. Il est évalué à moins de 1 % de l’ensemble de la pathologie endométriosique [1]. Pour affirmer la cancérisation d’une lésion d’endométriose plusieurs critères doivent être présents. Ils
ont été définis il y a maintenant plusieurs décennies par Sampson puis Scott à savoir : la coexistence de l’endométriose bénigne et du tissu endométrial malin dans le même organe, l’absence de tumeur primaire ou secondaire d’une autre origine dans l’organe, une histologie tumorale compatible avec de l’endométriose, l’existence d’une zone de transition entre le tissu endométriosique et le tissu malin [2, 3]. La localisation pariétale de l’endométriose est ellemême une situation rare, estimée entre 1 et 2 % des
Tirés à part : F. Sergent, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 12 juillet 2005. Avis du Comité de Lecture le 3 octobre 2005. Définitivement accepté le 3 octobre 2005.
© MASSON, Paris, 2006.
Fait clinique • Transformation maligne d’une endométriose pariétale
lésions d’endométriose [4]. Elle se situe le plus souvent au niveau d’une cicatrice de césarienne ou d’hystérectomie [5]. Des localisations sur cicatrice de hernie inguinale, d’appendicectomie ou même d’épisiotomie ont cependant été décrites [6]. Ainsi, il nous a semblé intéressant de rapporter le cas doublement exceptionnel d’une endométriose pariétale qui s’est secondairement compliquée de la cancérisation de la lésion initiale. Le but de notre présentation est d’illustrer, à travers l’expérience d’une telle observation, les particularités anatomo-cliniques, thérapeutiques et évolutives de ce type de lésion pariétale d’origine gynécologique. OBSERVATION Une femme de 45 ans présentait depuis trois années une endométriose pariétale récidivante sur cicatrice de césarienne qu’elle avait due subir à deux reprises 23 et 25 ans auparavant. Le premier nodule sous-cutané qui mesurait 2,5 cm était situé sur le côté droit de la cicatrice de Pfannenstiel. Il avait été excisé et la paroi refermée sans difficulté. L’analyse histologique confirmait l’endométriose pariétale bénigne. Dix-sept mois plus tard, la patiente était réopérée pour une récidive de son endométriose pariétale localisée toujours au même endroit mais avec un nodule devenu plus important, mesuré à 7 cm de diamètre. Son exérèse s’avérait fastidieuse en raison d’adhérences extrêmement intimes avec l’aponévrose des muscles droits et le péritoine pariétal. Un défect médian important rendait nécessaire l’utilisation d’une plaque de polyester (Mersuture ®) pour la réfection pariétale. La plaque était positionnée en sus-aponévrotique. Histologiquement, il s’agissait encore une fois d’un nodule endométrial caractérisé par de multiples structures glandulaires de type endométrial, cernées par un chorion cytogène abondant. Il s’y associait une hyperplasie musculaire. À nouveau, la patiente devait récidiver. Et 17 mois également après cette seconde intervention, elle nous était confiée après avoir reçu préalablement un traitement de trois mois d’analogues de la GnRH sans effet. La patiente présentait cette fois-ci une volumineuse formation tumorale pariétale ferme, irrégulière s’étendant sur 20 cm de la fosse iliaque droite à l’ombilic associée à une altération de son état général avec un syndrome inflammatoire biologique particulièrement marqué : VS à 140 mm / 1ère H, CRP plasmatique à 335 mgL–1. L’échographie abdomino-pelvienne confirmait la présence d’importants nodules pariétaux, certains au contenu liquidien pur, d’autres au contenu hétérogène, le plus important mesurant 6 cm de diamètre. Le reste de l’examen était normal. L’IRM pelvienne mettait en évidence une formation polycyclique en grappe de très grande taille, en hyposignal en T1 mais en hypersignal en T2 (fig. 1), au sein des muscles grands droits et larges de l’abdomen s’étendant de la branche ischiopubienne droite au plus bas à la région sous-hépatique au plus haut. Une formation arrondie ovarienne gauche de 2 cm en hypersignal en T1 avec suppression de graisse (fig. 2) pouvait correspondre à un endométriome. Le dosage sanguin du CA 125 était anormalement élevé à 107 KUL –1. Une large
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Aspect IRM en hypersignal de la tumeur pariétale en séquence T2. T2 MRI feature of the abdominal mass with high signal intensity.
Figure 2 Kyste endométriosique de l’ovaire gauche en hypersignal sur les séquences IRM T1 avec suppression de graisse. Endometriosis-associated cystic left ovarian mass with high signal intensity on fat-suppressed T1-weighted MRI.
biopsie comportant deux fragments de tumeur de 2,5 cm chacun n’était pas suffisante pour porter un diagnostic précis. Elle était suivie par une résection radicale de la tumeur emportant la totalité de la paroi abdominale, péritoine compris avec des marges de sécurité d’environ 1 cm par rapport aux limites macroscopiques de la lésion (fig. 3). De principe, une annexectomie bilatérale était effectuée dans le même temps opératoire. La réparation pariétale se faisait avec une plaque de polyester (Parietex ® ) positionnée en intra-péritonéal (fig. 4). L’examen anatomo-pathologique particulièrement complexe nécessitait plusieurs expertises et conduisait à la réalisation d’une hystéroscopie diagnostique complémentaire
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Figure 3
Résection radicale de la tumeur. Radical resection of the tumor.
Figure 4
Réparation prothétique de la paroi. Prosthetic repair of the abdominal wall.
avec curetage biopsique qui s’est avérée normale, avant de conclure au diagnostic de carcinome à cellules claires (CCC) développé aux dépens de lésions endométriosiques pré-existantes. Par ailleurs, l’ovaire gauche était effectivement le siège d’un kyste endométriosique bénin. Devant une évolutivité rapidement métastatique de la maladie tant au niveau hépatique que pulmonaire, trois cures de chimiothérapie par paclitaxel (Taxol®) et carboplatine (Paraplatine®) étaient réalisées, malheureusement sans effet sur le contrôle de la maladie. La patiente présentait ensuite une carcinose péritonéale et devait décéder six mois après sa dernière intervention dans un contexte d’aplasie fébrile.
DISCUSSION
À ce jour, peu de cas similaires d’endométriose pariétale avec une évolution maligne ont été rapportés
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par la littérature [1, 7-13]. La cancérisation des lésions d’endométriose se rencontre principalement au niveau de l’ovaire [1, 6]. Les localisations extrapelviennes des lésions d’endométriose ayant dégénéré ne représentent qu’environ 20 % des cancers attribuables à l’endométriose [14]. La pathologie initiale de notre observation concernait bien une lésion d’endométriose pariétale. Outre la confirmation histologique de la lésion, les antécédents de césarienne, l’association à une endométriose pelvienne en l’occurrence un endométriome ovarien gauche bénin, étaient effectivement typiques et évocateurs [5]. Le mécanisme incriminé est celui de la théorie du reflux avec greffe de cellules endométriales au niveau de la cicatrice abdominale au moment de l’hystérotomie. Le contact de la paroi avec l’endomètre peut se faire de façon directe mais aussi indirecte à l’occasion de la délivrance, le placenta pouvant renfermer des débris d’endomètre, ou à l’occasion d’un reflux sanguin à partir de la cavité utérine via l’hystérotomie notamment au cours de l’expression utérine [4, 15]. L’extériorisation de l’utérus, l’absence de champs de bordage, l’absence de repéritonisation pariétale ou du segment inférieur, l’incision trans-rectale pourraient favoriser cette possibilité lors d’une césarienne ou d’une hystérectomie. L’hystérectomie sub-totale en ouvrant la cavité utérine est peut-être plus à risque d’une telle éventualité. L’immunité diminuée, le climat d’hyperœstrogénie en cours de grossesse, ce dernier pouvant également être reproduit chez les femmes sous traitement hormonal substitutif de la ménopause, semblent constituer des facteurs favorisants d’endométriose pariétale dans le contexte de cicatrice abdominale [4, 12, 15]. Cela étant, quelques cas d’endométriose pariétale en l’absence de toute cicatrice ont été décrits [16]. Bien que l’endométriose soit généralement considérée comme une maladie bénigne, certains de ses aspects l’assimilent aussi à un authentique processus néoplasique. Son évolution clinique est caractérisée par le risque de récidive et de diffusion. Il y a une susceptibilité accrue à développer des cancers ovariens et même extra-pelviens chez les femmes atteintes d’endométriose [17]. Des similarités cellulaires et moléculaires existent entre l’endométriose et le cancer : sensibilité aux facteurs de croissance et résistance aux facteurs anti-prolifératifs, diminution de l’apoptose, potentiel réplicatif illimité, néo-angiogenèse accrue, tendance à l’invasion tissulaire et métastase à distance, instabilité génomique [17]. La filiation dans notre observation entre la lésion initiale d’endométriose et le carcinome pariétal final était
© MASSON, Paris, 2006.
Fait clinique • Transformation maligne d’une endométriose pariétale
bien établie. Les critères de Sampson et Scott étaient respectés. Il ne s’agissait pas d’une métastase pariétale d’un adénocarcinome ovarien. L’annexectomie bilatérale infirmait cette possibilité. Pas plus qu’il ne s’agissait d’une métastase pariétale d’un adénocarcinome utérin. Le curetage biopsique de la cavité utérine était normal. Les autres diagnostics plausibles devant cette présentation clinique ont été écartés. Il ne s’agissait pas d’une tumeur mésothéliale, la calrétinine était négative. Il ne s’agissait pas d’un sarcome pariétal, l’histologie n’était pas évocatrice. La nature histologique de la tumeur de notre patiente, à savoir un CCC n’est pas pour nous surprendre. À propos de 195 cas de cancérisation d’une lésion d’endométriose rapportés par la littérature anglo-saxonne et de leur propre expérience de 10 cas, Heaps et al. identifient, quelle que soit la localisation de la tumeur, 69 % de carcinomes endométrioïdes (CE), 13,5 % de CCC, 11,6 % de sarcomes et 6 % de lésions d’une autre nature histologique [1]. En ce qui concerne les lésions extra-ovariennes, pour les mêmes auteurs, il s’agit le plus souvent de CE (66 %) ou de sarcomes (25 %). Mais si l’on reprend les lésions purement pariétales dont les cas ont été rapportés, que ce soit dans les publications en langue anglaise ou allemande [7-12], avec notre observation l’effectif global étant alors de huit cas, on dénombre cinq CCC (62,5 %) et trois CE (37,5 %). Bien que le nombre connu de cancers sur endométriose pariétale soit faible, manifestement le CCC représente une de leurs particularités anatomiques. Il semble maintenant admis de tous que la chirurgie de l’endométriose doit être complète et passer au large des lésions afin de limiter le risque de récidive. C’est évidemment encore plus vrai pour une lésion d’endométriose pariétale cancérisée, d’autant que les traitements adjuvants n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Dans les deux cas rapportés par Schnieber et Gucer [7, 9], alors que les marges de résection des lésions passaient en zone saine, ni la radiothérapie, ni la chimiothérapie avec entre autres des sels de platine, ni même l’hormonothérapie à base de progestérone n’ont pu éviter une évolution rapidement fatale des patientes. Notre observation illustre parfaitement ce propos. En outre l’hormonothérapie néo-adjuvante avec les analogues de la GnRH ou la castration chirurgicale, dont l’action suspensive sur la pathologie endométriosique est classiquement reconnue, était sans aucun effet sur l’évolution de la maladie de notre patiente. Pour autant, d’autres patientes avec une résection chirurgicale seule à marges saines n’ont pas
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, n° 2, 2006
récidivé [6, 8, 12]. Étant donné les effets secondaires certains des traitements adjuvants pour une efficacité thérapeutique par contre, elle, incertaine, le bon sens ne retiendra que l’exérèse chirurgicale in sano comme unique traitement de l’endométriose pariétale cancérisée. Le cas de figure où les marges de résection de la lésion ne pourraient pas être satisfaisantes serait à notre sens la seule situation qui justifierait encore une radiothérapie complémentaire. L’évolution des tumeurs malignes provenant de l’endométriose apparaît d’un pronostic relativement bon avec des taux de survie à cinq ans de 65 % pour les lésions ovariennes et de 100 % pour les lésions extra-ovariennes [1]. Qui plus est, le taux de survie serait significativement plus important en cas de cancer de l’ovaire sur endométriose sous-jacente comparé au cancer de l’ovaire sans endométriose concomitante. À propos de 58 patientes présentant un carcinome ovarien en relation avec une endométriose, isolées au sein d’une population de 483 cancers de l’ovaire, Erzen et al. constatent un taux de survie très nettement favorable aux cancers ovariens sur endométriose avec un Odds Ratio à 2,89 (intervalle de confiance de 95 %, valeurs extrêmes 1,56-5,34, significativité p = 0,0001) [18]. Cependant, en considérant les sous-types histologiques de ces cancers ovariens liés à l’endométriose, les mêmes auteurs relèvent aussi que la survie n’est que de 50 % en cas de CCC versus 78,8 % en cas de CE ou 100 % en cas de carcinome mucineux. Effectivement, l’impression générale qui se dégage de la revue des cas cliniques de cancer sur endométriose pariétale n’est pas particulièrement optimiste ; le pronostic et la survie semblent très réservés [7, 9, 19]. Avec notre observation, le taux de survie avoisine 57 % à échéance très brève de 20 mois [12]. La nature histologique agressive des CCC n’y est sans doute pas étrangère, mais l’on rapporte également un décès rapide sur CE [9]. Sept à 15 % des femmes en âge de procréer seraient concernées par l’endométriose [17]. Parallèlement, les taux de césariennes dans nos maternités sont en constante augmentation avoisinant aujourd’hui environ 20 % des accouchements. Le délai de transformation carcinomateuse d’une endométriose pariétale depuis la survenue de l’événement déclenchant à savoir le plus souvent la césarienne peut être particulièrement long, jusqu’à 41 ans pour certains auteurs [12]. Il était de 23 ou 25 ans pour notre patiente. Avec nos techniques actuelles de césarienne de plus en plus rapides, mais de moins en moins précautionneuses vis-à-vis des risques potentiels de greffe de cellules endométriales au niveau de la paroi abdominale, on
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devrait s’attendre en toute logique à une augmentation de l’incidence des endométrioses pariétales et des cancérisations de celles-ci dans les années futures. CONCLUSION
L’endométriose pariétale cancérisée représente une entité à part parmi les cancers issus des lésions d’endométriose. Son origine iatrogène est manifeste. Histologiquement, il s’agit le plus souvent de CCC, un peu moins de CE. Le pronostic de ces tumeurs apparaît plutôt sombre. La fréquence de cette pathologie devrait s’accroître. Seule la chirurgie a fait la preuve de son efficacité. La prévention des greffes de tissu endométrial doit nous conduire à remettre à l’honneur les précautions chères à nos anciens maîtres pour prévenir les contaminations pariétales et qui nous semblaient quelque peu désuètes à l’heure de l’antibioprophylaxie : champs opératoires bordés, pas d’extériorisation de l’utérus, repéritonisations viscérale et pariétale systématiques. Limiter raisonnablement le nombre de césariennes est également une autre possibilité d’éviter ce genre de complication dramatique des laparotomies. Et pour rebondir sur un débat obstétrical très actuel, toutes les complications des césariennes sans exception, même les plus indirectes et lointaines, doivent être prises en considération avant de basculer dans une politique inflationniste de la césarienne que certains appellent ardemment de leurs vœux. L’élévation du taux des césariennes n’est pas nécessairement un progrès de l’obstétrique moderne… Remerciements
Les auteurs remercient le Dr Pierre Duvillard (service d’anatomo-pathologie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex), le Pr Henri Sevestre (service d’anatomo-cytopathologie, CHU, place Victor-Pauchet, 80000 Amiens), les Drs Robert H Young et Robert E Scully (James Homer Wright Pathology Laboratories of the Massachusetts General Hospital, Department of Pathology, Harvard Medical School, Boston 02114, États-Unis) pour leur précieuse contribution à la réalisation de l’examen anatomo-pathologique de cette patiente.
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RÉFÉRENCES 1. Heaps JM, Nieberg RK, Berek JS. Malignant neoplasms arising in endometriosis. Obstet Gynecol 1990; 75: 1023-8. 2. Sampson JA. Endometrial carcinoma of the ovary arising in endometrial tissue in that organ. Arch Surg 1925; 10: 1-72. 3. Scott RB. Malignant changes in endometriosis. Obstet Gynecol 1953; 2: 283-9. 4. Lamblin G, Mathevet P, Buenerd A. Endométriose pariétale sur cicatrice abdominale. À propos de 3 observations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999; 28: 271-4. 5. Rani PR, Soundararaghavan S, Rajaram P. Endometriosis in abdominal scars: review of 27 cases. Int J Gynaecol Obstet 1991; 36: 215-8. 6. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Clear cell carcinoma arising in extraovarian endometriosis: report of three cases and review of the literature. Gynecol Oncol 1990; 39: 314-20. 7. Schnieber D, Wagner-Kolb D. Malignant transformation of extragenital endometriosis. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1986; 46: 658-9. 8. Markopoulos C, Gogas H, Eleftheriou G, Floros D. Endometrioid carcinoma arising in a scar of caesarean section. Case report. Eur J Gynaecol Oncol 1996; 17: 520-1. 9. Gucer F, Reich O, Kometter R, Pieber D. Endometroid carcinoma arising with a scar endometriosis. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18: 42-3. 10. Miller DM, Schouls JJ, Ehlen TG. Clear cell carcinoma arising in extragonadal endometriosis in a caesarean section scar during pregnancy. Gynecol Oncol 1998; 70: 127-30. 11. Park SW, Hong SM, Wu HG, Ha SW. Clear cell carcinoma arising in a Cesarean section scar endometriosis: a case report. J Korean Med Sci 1999; 14: 217-9. 12. Matter M, Schneider N, McKee T. Cystadenocarcinoma of the abdominal wall following caesarean section: case report and review of the literature. Gynecol Oncol 2003; 91: 438-43. 13. Olejek A, Bichalski W, Rembielak-Stawecka B, Ziolkowski A. Adenocarcinoma arising from endometriosis in scar from a cesarean section treated with the use of plastic mesh. Ginekol Pol 2004; 75: 797-801. 14. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. Endometrial adenocarcinoma arising from endometriosis of the rectosigmoid colon. Gynecol Oncol 2002; 86: 220-2. 15. Toullalan O, Baque P, Benchimol D, Bernard JL, Rahili A, Gillet JY et al. Endométriose des muscles grands droits de l’abdomen. Ann Chir 2000; 125: 880-3. 16. Crespo R, Puig F, Marquina I. Pyramidalis muscle endometriosis in absence of previous surgery. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89: 148-9. 17. Varma R, Rollason T, Gupta JK, Maher ER. Endometriosis and the neoplastic process. Reproduction 2004; 127: 293-304. 18. Erzen M, Rakar S, Klancnik B, Syrjanen K. Endometriosisassociated ovarian carcinoma (EAOC): an entity distinct from other ovarian carcinomas as suggested by a nested case-control study. Gynecol Oncol 2001; 83: 100-8. 19. Gucer F, Pieber D. Clear cell carcinoma arising in extragonadal endometriosis in a caesarean section scar during pregnancy: Letter to Editor. Gynecol Oncol 1999; 73: 337.
© MASSON, Paris, 2006.