Tratamiento de las perforaciones esofágicas



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Tratamiento de las perforaciones esofágicas A. Rosiere, L. Michel, V. De Moor, D. Reverdy De todas las perforaciones del tracto digestivo, las del esófago se consideran las más graves y las que con más rapidez conducen a un desenlace fatal. El uso cada vez más frecuente de procedimientos endoscópicos terapéuticos y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas comporta un sensible aumento del número de perforaciones esofágicas. El pronóstico depende básicamente de la rapidez en establecer el diagnóstico y de la elección del tratamiento inicial. Sin embargo, las opciones terapéuticas son variadas y la elección entre una u otra no es unánime. Aunque en situaciones bien definidas se admite una conducta conservadora, en la mayoría de los casos el tratamiento sigue siendo quirúrgico. La sutura simple conduce a menudo hacia el fracaso, sobre todo si el diagnóstico es tardío. Por eso, se proponen otras alternativas, como los colgajos de refuerzo de la sutura o la fistulización dirigida. Si hay una afección esofágica subyacente, se recomienda una resección que incluya la lesión preexistente y la perforación. En aquellos casos desesperados o ante los fracasos de una intervención inicial, la exclusión esofágica es algunas veces la única manera de controlar una infección pleural o mediastínica persistente. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Perforación esofágica; Colgajo de refuerzo; Fistulización dirigida; Esofagectomía; Exclusión esofágica

 Introducción

Plan ■

Introducción

1

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Definición y rese˜ na anatomofisiológica Definición Rese˜ na anatómica y fisiopatológica

1 1 2

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Etiología Perforaciones instrumentales Síndrome de Boerhaave Cuerpos extra˜ nos Traumatismos

2 2 2 3 3

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Diagnóstico de la perforación esofágica Presentación clínica Estrategia diagnóstica

3 3 3

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Opción no quirúrgica Indicaciones Modalidades prácticas Endoscopia Aplicación

5 5 5 5 6

■

Opción quirúrgica Perforación del esófago cervical Perforaciones del esófago torácico Perforación del esófago abdominal

6 6 8 12

 Definición y rese˜ na anatomofisiológica

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Conclusión

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Definición

La perforación del esófago constituye una de las urgencias más graves y difíciles a las que se puede enfrentar un cirujano. En primer lugar, se asocia a un índice de mortalidad del 15-30%, sobre todo a raíz de las complicaciones sépticas rápidamente extensivas [1–3] . Además, el tratamiento sigue siendo controvertido debido a la variedad de los medios terapéuticos disponibles. Además, por su escasa frecuencia (cinco casos por cada millón de habitanno), la experiencia individual de los cirujanos suele tes y a˜ ser escasa [4] . El objetivo principal de este artículo es establecer la conducta práctica ante este cuadro, definiendo la estrategia diagnóstica y las indicaciones de un tratamiento conservador o quirúrgico. El segundo objetivo consiste en detallar las técnicas quirúrgicas más apropiadas según la localización de la perforación, el lapso transcurrido hasta el diagnóstico, la presencia de una lesión esofágica subyacente y el estado general del paciente.

La perforación esofágica es un accidente que deriva en un desgarro o una ruptura del esófago en el transcurso EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Volume 28 > n◦ 3 > agosto 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(12)61932-1

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de una instrumentación, un esfuerzo de vómito, la ingesno, un procedimiento quirúrgico tión de un cuerpo extra˜ o un traumatismo externo. Al instante de haberse producido la brecha, el paso de saliva, secreciones gástricas y alimentos ingeridos contamina los tejidos que rodean al esófago. Si no se instaura un tratamiento adecuado, la infección se desarrolla en menos de 24 horas y se hace rápidamente extensiva, con shock séptico e insuficiencia cardiorrespiratoria.

Rese˜ na anatómica y fisiopatológica En comparación con los demás órganos del tracto digestivo, el esófago presenta algunas características que explican su tendencia a la perforación y la dificultad de su tratamiento: • es el único órgano que atraviesa de forma sucesiva tres regiones anatómicas y las pone en estrecho contacto entre sí. Así, una perforación localizada en el esófago cervical o abdominal puede provocar la contaminación de la región torácica; • al no tener una túnica serosa, resulta frágil ante cualquier traumatismo; • tampoco tiene un mesenterio propio y su vascularización es pobre, por lo que está expuesto al riesgo de dehiscencia de las suturas quirúrgicas; • presenta tres zonas débiles especialmente expuestas a la perforación instrumental. La primera se localiza a la altura de la región cricofaríngea, que presenta una debilidad parietal triangular denominada triángulo de Lannier, delimitado por el entrecruzamiento del músculo constrictor de la faringe por arriba y por el músculo cricofaríngeo por debajo. La posición del cuello en hiperextensión o la presencia de un osteofito vertebral aumentan el riesgo de perforación. La segunda zona se encuentra en el tercio medio del esófago, enfrente del estrechamiento producido por el cayado aórtico y el bronquio principal izquierdo. El tercer nivel está constituido por una zona de estrechamiento y de incurvación del esófago, debida al paso de éste a través del hiato diafragmático [5, 6] . Como la presión intratorácica es menor que la presión intraluminal del esófago, el gradiente entre ambas presiones ejerce de forma continua una tensión sobre la pared esofágica. Además, durante el vómito, el diámetro del esófago inferior aumenta con rapidez hasta cinco veces. Este gradiente de presión, asociado a la ausencia de serosa y a la repentina dilatación del esófago, explica el riesgo de perforación en caso de vómitos incoercibles [7] . La presencia de una lesión subyacente, en especial divertículos, várices, tumores y estenosis pépticas o cáusticas, también predispone a que se produzca esta complicación durante una instrumentación [6] .

 Etiología Las causas son numerosas y se detallan en el Cuadro 1. nos han ido apareciendo nuevas causas Con el paso de los a˜ que conciernen no sólo a los gastroenterólogos y cirujanos digestivos, sino también a cirujanos cardiotorácicos, traumatólogos, neurocirujanos, cardiólogos, neumólogos y otorrinolaringólogos (ORL) [7] .

Perforaciones instrumentales Las perforaciones instrumentales representan la mitad de los casos. La frecuencia de una perforación después de una endoscopia diagnóstica se ha vuelto muy rara, con un porcentaje del 0,04%, gracias a la mejor formación de los médicos y al uso de instrumentos flexibles [2] . En cambio, sobrevienen en el 2-6% de las endoscopias intervencionistas, razón por la cual, ante el aumento creciente de

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Cuadro 1. Principales causas de perforación esofágica. 1. Instrumentales: 50% Endoscopia diagnóstica Endoscopia intervencionista: − dilatación − escleroterapia de várices − ligadura de las várices − prótesis esofágica − tratamiento endoscópico de tumores esofágicos − intubación endotraqueal − ecocardiografía transesofágica 2. Síndrome de Boerhaave: 25% 3. Cuerpo extra˜ no: 16% 4. Traumatismos peroperatorios: 6,5% − tratamiento del reflujo gastroesofágico por laparoscopia (0,8%) − tratamiento de la acalasia por toracoscopia o laparoscopia − tratamiento de la obesidad por laparoscopia − artrodesis cervical por vía anterior − mediastinoscopia − neumonectomía por enfermedad inflamatoria − trasplante pulmonar − intervención ORL 5. Traumatismo por proyectil de arma de fuego o por arma blanca: 2,5%

estos procedimientos terapéuticos, cabe esperar un incremento del número de perforaciones esofágicas [8, 9] . Se producen sobre todo durante la dilatación de una estenosis vinculada a la acalasia o a una esofagitis cáustica, en las esclerosis múltiples de várices esofágicas, por la colocación de una prótesis esofágica y, más recientemente, durante la resección endoscópica de tumores esofágicos superficiales [10–15] . Aunque la perforación tras intubación endotraqueal es nos), la producida excepcional (32 casos descritos en 45 a˜ por una sonda de taponamiento esofagogástrico durante la hemostasia de várices esofágicas es clásica, sobre todo si el paciente está agitado o si realiza esfuerzos para vomitar [16, 17] . Resulta interesante mencionar los casos, cada vez más frecuentes, de perforación del esófago cervical durante la ecoendoscopia esofágica y la ecocardiografía transesofágica (0,06%), sobre todo en ancianos, debido al posible crecimiento osteofítico de una vértebra cervical o a una rigidez cervical que impide la hiperextensión del cuello [18–20] .

Síndrome de Boerhaave Este síndrome fue descrito en 1724 por Boerhaave, un médico holandés que comunicó el caso de una perforación sufrida por el almirante mayor de la flota holandesa, el barón Van Wassenaer. La perforación sobrevino durante los intensos vómitos que siguieron a una comida copiosa nada por bebidas alcohólicas. Este síndrome y acompa˜ consiste en una perforación espontánea postemética en ausencia de una afección esofágica predisponente, aun cuando en el 10% de los casos el esófago presenta esofagitis péptica, hernia hiatal, úlcera de Barret, divertículo o cáncer [21] . El factor desencadenante suele ser un episodio de vómitos, aunque se han comunicado otras causas como la maniobra de Heimlich (tres casos descritos) o levantar cargas pesadas que aumentan de forma brusca la presión intraabdominal [22] . También se han descrito casos excepcionales de perforación espontánea sin que se haya detectado un factor desencadenante. La perforación suele localizarse en el borde posterolateral izquierdo del esófago torácico inferior, unos 3-5 cm por encima del hiato diafragmático. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Cuerpos extra˜ nos Son responsables de una de cada seis perforaciones y están representados por huesos o espinas de pescado. Se han descrito algunos casos producidos por fragmentos de prótesis dentales. La perforación suele producirse durante no, por lo que esta maniobra la extracción del cuerpo extra˜ sólo debería efectuarla un endoscopista experimentado nos. Si es y bajo anestesia general, sobre todo en los ni˜ posible, lo mejor es contar con una muestra del cuerpo extra˜ no, para así poder escoger el endoscopio y la pinza más apropiados para su extracción [23, 24] .

Diagnóstico 100 90 80 70 60 50 40 30 20

Traumatismos Aunque las lesiones esofágicas durante las intervenciones quirúrgicas sólo representan una de cada 15 perforaciones, actualmente están en aumento, sobre todo con el desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas. Así, la realización de una miotomía por toracoscopia o laparoscopia para tratar una acalasia tiene un riesgo de perforación del 8%, es decir, cuatro veces mayor que por la vía clásica [25] . En cambio, el índice de perforación tras fundoplicatura por laparoscopia para el tratamiento del reflujo gastroesofágico es de sólo el 0,8% y tras la gastroplastia por obesidad, del 0,15% [26–28] . Cada vez se comunican más casos derivados del tratamiento de la hernia discal cervical por vía anterior, en las mediastinoscopias y en el tratamiento del divertículo de Zenker con láser [29–32] . Por suerte, los traumatismos del esófago causados por proyectiles de arma de fuego o por arma blanca son infrecuentes (el 2,5% de todas las perforaciones), pero son catastróficos debido a que la herida suele ser amplia, con nos y pérdida de sustancia. La mayoría de las grandes da˜ veces, el paciente fallece a causa de la lesión de otros órganos como el corazón o la carótida [33] .

 Diagnóstico de la perforación esofágica Presentación clínica Cabe se˜ nalar que el 7% de las perforaciones son asintomáticas y que las manifestaciones clínicas inmediatas sólo permiten establecer un diagnóstico precoz en las primeras 6 horas en el 33% de los casos [17] . En el resto, los síntomas se presentan más tarde. Por tanto, la aparición de alguna molestia después del vómito o de un procedimiento sobre el esófago o un órgano vecino debe hacer sospechar una perforación (Fig. 1).

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Cervical Dolor

Tórax

Abdomen Boerhaave Enfisema Neumomediastino subcutáneo Neumotórax Shock

Disnea

Hidrotórax

Figura 1. Distribución de los signos y síntomas según la localización de la perforación. En ordenadas, porcentaje de presencia en el momento del diagnóstico.

Enfisema subcutáneo Es un signo muy característico de la perforación esofágica y aparece en 4-12 horas. Sin embargo, sólo se presenta en el 50% de las perforaciones cervicales, en el 15% de las perforaciones torácicas y está casi ausente en las perforaciones abdominales [34, 35] .

Signos respiratorios Están presentes no sólo en la mayoría de las perforaciones torácicas, sino también en el 60% de las perforaciones abdominales y en el 40% de las perforaciones cervicales. Se caracterizan por disnea, cianosis y a veces por dificultad respiratoria aguda. La presencia de neumomediastino puede detectarse por el sonido crepitante del aire en el mediastino cuando el paciente contiene la respiración (crujido mediastínico de Hamman) [34, 35] .

Shock séptico El shock séptico se instala en 24 horas de no mediar ningún tratamiento. Está presente en el momento del diagnóstico en el 45% de las perforaciones torácicas, en el 15% de las perforaciones cervicales y en el 20% de las perforaciones abdominales. Se caracteriza por la presencia de pulso rápido, presión arterial baja y taquipnea [34, 35] . Su aparición compromete seriamente el pronóstico.

Estrategia diagnóstica Objetivos

Dolor El dolor es el síntoma más precoz y más constante. Permite localizar el nivel de la perforación. Una perforación del esófago cervical puede manifestarse tan sólo por una molestia asociada a una rigidez de la nuca. En las localizaciones torácicas, el dolor suele ser intenso y hace evocar en primer lugar al infarto de miocardio o a la disección de la aorta torácica. Asimismo, en las localizaciones abdominales, el dolor es idéntico al de la perforación gástrica o al de una pancreatitis [1, 17] .

Los objetivos son: • confirmar la perforación, precisar su localización y evano; luar su tama˜ • visualizar la extensión de la infección a los espacios paraesofágicos; • descartar la existencia de una afección o una obstrucción subyacente; • evaluar la operabilidad del paciente; • escoger la opción terapéutica. Aun cuando es preferible que la evaluación sea lo más completa posible, debe efectuarse con rapidez y, sobre todo, sin que retrase la instauración del tratamiento.

Fiebre La fiebre aparece rápidamente después del dolor, pero sólo está presente en el 66% de los casos. Representa un signo de alarma si aparece tras la realización de una endoscopia [1] . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Radiografías simples En la mayoría de los casos, las placas radiográficas simples son suficientes para confirmar una perforación del esófago.

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Figura 4. Imagen de doble contorno del borde izquierdo del no neumomediastino a causa corazón como indicio de un peque˜ de una perforación del esófago torácico medio (flecha).

Figura 2. Enfisema subcutáneo en una perforación del esófago cervical por instrumentación (flecha).

Figura 5. Tomografía computarizada del tórax. Perforación del tercio medio del esófago con extravasación del medio opaco en la cavidad pleural derecha.

y abdominal, ya que una de cada seis perforaciones cervicales y una de cada cuatro abdominales presentan una extensión intratorácica. Radiografía simple de abdomen Puede revelar la presencia de un discreto neumoperitoneo subdiafragmático izquierdo y aire en la transcavidad de los epiplones o en el espacio retroperitoneal [34] . En las perforaciones abdominal y torácica también puede verse un íleo reflejo con distensión gástrica.

Tránsito esofágico

Figura 3. Ensanchamiento del espacio retrofaríngeo como indicio de la presencia de un absceso sobre una perforación del esófago cervical (flechas).

Radiografías de la región cervical En los casos precoces, las radiografías de la región cervical pueden revelar la presencia de aire en el espacio prevertebral (Fig. 2). En los casos tardíos, el ensanchamiento del espacio retrofaríngeo (Fig. 3), la desaparición de la lordosis cervical o el desplazamiento anterior del esófago y de la tráquea pueden hacer sospechar el desarrollo de un absceso [33] . Radiografías del tórax Permiten formular el diagnóstico con certeza si se asocian hidroneumotórax y neumomediastino. A menudo, este último es discreto y se manifiesta como una imagen de doble contorno del borde izquierdo del corazón, producida por la presencia de aire en el mediastino contra la pleura y el pulmón colapsado (Fig. 4). En los casos tardíos se visualiza un empiema. Los signos radiológicos presentes en el pulmón derecho hacen sospechar habitualmente una perforación situada en el esófago torácico medio, mientras que, en el pulmón izquierdo, la perforación se localiza en el esófago torácico inferior. Sin embargo, en el 10% de los casos, los signos pueden ser bilaterales, cualquiera que sea la localización. La radiografía del tórax también es obligatoria en casos de perforación cervical

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El tránsito esofágico permite confirmar el diagnóstico y la localización precisa de la perforación. En principio se emplean medios de contraste hidrosolubles, pero éstos sólo identifican la perforación en el 80% de los casos [23] . La opacificación con bario aumenta de forma significativa este porcentaje, pero expone al riesgo de causar un granuloma mediastínico o pleural [36] . La opacificación del esófago también permite descartar una obstrucción subyacente o reflujo gastroesofágico, razón por la cual debe realizarse en posición vertical y horizontal.

Tomografía computarizada (TC) Realizada después de la opacificación del esófago, perna perforación no visible en mite identificar una peque˜ el tránsito esofágico y también precisar la extensión de la infección a los espacios paraesofágicos (Fig. 5). Es útil para elegir la mejor vía de acceso si se escoge la conducta quirúrgica. También es indispensable en caso de evolución desfavorable, cualquiera que sea la táctica terapéutica elegida, con el fin de documentar una posible complicación.

Pruebas de laboratorio Las pruebas analíticas son determinantes para apreciar la gravedad de la perforación, el estado general del paciente y la presencia de una posible afección subyacente. También contribuyen a la decisión terapéutica los siguientes elementos: EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Cuadro 2. Escala de gravedad clínica de la perforación esofágica

[38] .

1

2

3

Edad > 75

T◦ > 38,5 ◦ C

Diagnóstico > 24 h

Taquicardia > 100

Extensión difusa

Presencia de un cáncer

Leucocitosis > 10.000

Dificultad respiratoria

Hipotensión

Derrame pleural Puntuación ≤ 3 = 100% supervivencia; puntuación > 9 = 0% de supervivencia.

• los resultados de las determinaciones relativas a la inflamación(leucocitos, fibrinógeno, proteína C reactiva) son más elevados si la infección está extendida y el diagnóstico es tardío; • la alteración de las pruebas hepáticas puede indicar la presencia de una hepatopatía o de una hipertensión portal con várices esofágicas; • las anomalías del ionograma con hipoalbuminemia son indicio, por ejemplo, de una malnutrición asociada a una neoplasia; • la alteración de los gases en la sangre arterial son el reflejo de una gran dificultad respiratoria.

Pruebas complementarias El electrocardiograma y, en ocasiones, el ecocardiograma son útiles para descartar la hipótesis de un infarto del miocardio o de un derrame pericárdico. La punción de un derrame pleural puede revelar la presencia de un índice elevado de amilasa. De forma excepcional, algunos autores han sugerido una esofagoscopia para descartar una afección subyacente, con la condición de que su realización esté a cargo de un médico experimentado [37] .

Escala de gravedad de la perforación (perforation severity score) Abbas describió en 2009 una escala de gravedad con base en diez variables clínicas presentes en el momento del diagnóstico. A cada variable se le otorga un valor de 1 a 3 (Cuadro 2). Es una escala interesante porque permite evaluar los riesgos de morbilidad y mortalidad, lo cual influye en la conducta terapéutica. Así, Abbas demostró que todos los pacientes con una puntuación inferior o igual a 3 habían sobrevivido y que todos los pacientes con una puntuación superior a 9 habían fallecido sin que influyera el tratamiento recibido. Los pacientes con una puntuación inferior a 4 tenían más posibilidades de recibir un tratamiento conservador con éxito [38] .

 Opción no quirúrgica Indicaciones El tratamiento conservador puede resultar eficaz si se tienen en cuenta los criterios de elegilibilidad descritos por Mengoli y Klassen en 1965 y luego modificados por Cameron en 1979, por Shaffer en 1992 y por Altorjay en 1997 [39–42] . Los criterios son: • una perforación intramural; no es inferior a • una perforación transmural si su tama˜ 1 cm y la extensión paraesofágica es limitada; • una perforación diagnosticada de forma precoz en un paciente en ayunas o, al contrario, de forma tardía; • un tránsito esofágico que demuestra el paso del medio de contraste, con preferencia en la luz esofágica y no por el trayecto fistuloso (Fig. 6); • la ausencia de una obstrucción subyacente debida a un tumor o una estenosis no dilatable; EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 6. Opacificación del esófago. Perforación del tercio inferior, con paso preferente del medio de contraste por el trayecto fibroso.

• mínimas manifestaciones clínicas de sepsis; • mejoría clínica en las 24 horas siguientes al comienzo del tratamiento. Si todos estos criterios están presentes en el momento del diagnóstico, la aplicación estricta de las modalidades prácticas que se describen más adelante puede permitir una evolución favorable en el 85% de los casos, con un índice de supervivencia cercano al 100% [43] . A pesar de todo, casi uno de cada siete pacientes tratados de manera conservadora presenta numerosas complicaciones (abscesos múltiples, fístula crónica, estenosis) y debe someterse a una intervención quirúrgica diferida, con un índice de mortalidad cercano al 50% [38] .

Modalidades prácticas Se indica ayuno estricto y se coloca una sonda nasogástrica bajo control radioscópico para evitar el paso de saliva o alimentos hacia los espacios paraesofágicos. Debe instaurarse un tratamiento antibiótico contra las bacterias aerobias y anaerobias lo antes posible. Las funciones vitales se mantienen estables mediante vigilancia en la unidad de cuidados intensivos durante 24-48 horas. El aporte nutricional suficiente se asegura mediante nutrición parenteral. Debe drenarse cualquier colección o un derrame pleural. La TC se indica ante el menor deterioro del estado clínico. Este tratamiento se mantiene durante 7 días sin modificarlo. La opacificación del esófago se programa para el 7.◦ día, antes de reanudar la alimentación por vía oral.

Endoscopia En los últimos a˜ nos, un número creciente de publicaciones pondera el mérito de la endoscopia en el tratamiento de las perforaciones esofágicas. En realidad, la mayoría de los artículos mencionan una perforación que sobrevino después de un procedimiento de dilatación neumática [44–47] . Hoy en día, resulta fácil cubrir la perforación con una endoprótesis, a efectos de prevenir la formación de abscesos o el desarrollo de una mediastinitis (Fig. 7). Esta aplicación en otras circunstancias es un tema muy controvertido.

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Perforación del esófago cervical

Sutura + colgajo (perforación amplia)

Sutura

Drenaje solo: - Δ muy tardío - perforación no visible

+

+

Gastrostomía + yeyunostomía si: - reparación precaria - ASA IV-V - obstrucción subyacente

+

Figura 8. Árbol de decisiones. Tratamiento quirúrgico de una perforación del esófago cervical. ASA: American Society of Anesthesiologists.

Figura 7. Control endoscópico de una prótesis de plástico que cubre una perforación del esófago torácico.

cirujano [35, 38] . Aunque la elección de una u otra opción no está codificada, varias líneas de conducta han dado pruebas de eficacia y están aceptadas.

Perforación del esófago cervical El sitio de la perforación es otro factor determinante respecto a la colocación de la prótesis [46] . Si ésta se coloca justo por encima o a la altura del esfínter esofágico superior, el paciente puede tener una sensación de cuerpo extra˜ no, con dificultad para deglutir y riesgo de vómitos. Si el extremo inferior de la prótesis se dispone por encima del esfínter esofágico inferior, el riesgo de reflujo es considerable. Hoy existen dos tipos de endoprótesis [47] : la prótesis metálica autoexpansible, que ya no debería usarse en el caso de una perforación esofágica debido a la dificultad (50%) que plantea su extracción después de la cicatrización, y la prótesis de plástico, que presenta la ventaja de poder retirarse con facilidad, pero que conlleva un riesgo elevado de desplazamiento (33%).

Aplicación Un enfoque no quirúrgico tiene más posibilidades de éxito en las perforaciones del esófago cervical [35, 48, 49] . El 60-80% de ellas puede tratarse de este modo porque a menudo se trata de una perforación instrumental producida en un paciente en ayunas y en un ámbito hospitalario adecuado. Además, el diagnóstico es precoz y la extensión queda limitada a la región cervical en el 85% de los casos [35] . En cambio, para las localizaciones torácicas, esta opción sólo debe tenerse en cuenta con mucha cautela. Al respecto, incluso ante una perforación mínima de diagnóstico precoz, la evolución puede ser imprevisible y desarrollarse con celeridad una mediastinitis o un empiema, cuya consecuencia es un aumento de la morbimortalidad. Sólo el 10-15% de las perforaciones torácicas puede tratarse de esta manera con éxito [48, 49] . En las perforaciones abdominales, esta conducta sólo puede considerarse si la extensión queda limitada por debajo del diafragma y en el espacio paraesofágico [34, 48] .

 Opción quirúrgica Aparte de las condiciones estrictas de un tratamiento conservador, no hay que vacilar en adoptar una decisión quirúrgica lo antes posible [38, 50] . Hay varias técnicas disponibles, que dependen sobre todo de la localización de la perforación, pero también del retraso diagnóstico, de la presencia de una esofagopatía subyacente, del estado general del paciente y, por último, de la experiencia del

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Táctica quirúrgica Hay varios procedimientos técnicos posibles: la sutura simple, el drenaje solo y la sutura reforzada por un colgajo muscular (Fig. 8). Cualquiera que sea el retraso diagnóstico, la mejor opción es una sutura simple asociada a drenaje. La formación de una fístula no es una catástrofe, pues a menudo es de flujo bajo, se drena con facilidad y tiene resolución espontánea [35] . El mero drenaje del absceso es suficiente; no hay necesidad de explorar el esófago ni de visualizar la perforación aunque el diagnóstico sea tardío. Si la lesión es extensa o hay pérdida de sustancia [51] , se puede hacer una sutura precaria, la cual es indispensable reforzar con un colgajo muscular. En la mayoría de las publicaciones se mencionan dos colgajos: el mejor colgajo es el del músculo pectoral mayor porque es sólido, está muy bien vascularizado y proviene de una zona no contaminada por la infección [52–54] . Además, es posible asociar un colgajo cutáneo para reepitelizar la lesión esofágica. El segundo colgajo es el del esternocleidomastoideo, fácil de realizar pero con una vascularización azarosa que produce un índice de necrosis cercano al 10-25% [31, 55, 56] . La gastrostomía de descarga y la yeyunostomía de alimentación se indican en un paciente en mal estado general, si la reparación es precaria y en presencia de una obstrucción subyacente.

Vía de acceso y exposición del esófago Se coloca al paciente en decúbito supino, con el cuello en extensión y la cabeza rotada hacia la derecha. La incisión cutánea se efectúa a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo y debe ser amplia, hasta el manubrio esternal. Tras la incisión del músculo cutáneo del cuello y de la aponeurosis cervical superficial, se separa el músculo esternocleidomastoideo en sentido lateral, disecándose con prudencia el plano entre la carótida y el lóbulo izquierdo de la glándula tiroidea. La entrada al espacio traqueoesofágico se facilita mediante la sección de la vena tiroidea media, de la arteria tiroidea inferior y, si es necesario, del músculo omohioideo. Si la perforación es reciente, la disección del tejido celuloadiposo del espacio traqueoesofágico es fácil, pero en los casos tardíos la disección es trabajosa y presenta tres dificultades: la localización del nervio recurrente, la movilización del esófago y la exposición de la perforación. Por lo general, el nervio recurrente se localiza en su cruzamiento con la arteria tiroidea inferior por detrás de EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 9. A. Miotomía para poner de manifiesto la extensión de la lesión mucosa, que suele ser más amplia que la lesión de la muscular. B. Desbridamiento minucioso de los bordes desvitalizados de la lesión. C. Sutura en dos planos con puntos sueltos.

su bifurcación. El esófago se encuentra por delante de la columna cervical y la colocación de una sonda nasoesofágica permite localizarlo. Antes de movilizar el esófago, hay que despegar con el dedo todas las membranas y las celdillas situadas por detrás y del lado opuesto del esófago, así como en el mediastino posterior, de donde deben extraerse muestras para las pruebas bacteriológicas. Se efectúa un primer lavado con solución fisiológica tibia. La exposición de la perforación, si ésta no se visualiza de forma directa, se facilita mediante la insuflación de aire por la sonda nasoesofágica después de haber llenado con agua el espacio traqueoesofágico o con administración de azul de metileno.

Sutura Antes de efectuar la sutura, se procede a realizar una miotomía longitudinal a ambos lados de la brecha para exponer con claridad la lesión de la mucosa, que suele ser más grande que la lesión de la capa muscular. También hay que hacer un desbridamiento de los bordes desvitalizados. La sutura se efectúa en dos planos, uno mucoso mediante una sutura continua con hilo reabsorbible 4/0 y otro muscular de puntos sueltos con hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 9). La prueba con azul de metileno permite verificar la calidad de la sutura.

Colgajo de refuerzo Colgajo de pectoral mayor na a modo de El pedículo cutáneo del colgajo se dise˜ elipse a la altura de la parte inferior e interna del músculo; la longitud del colgajo se mide a efectos de verificar que pueda cubrir sin tensión la perforación situada en posición cervical. En la mujer, por razones estéticas, el pedículo puede tomarse a la altura del pliegue inferior de la glándula mamaria. Tras la incisión de la piel, la dermis se sutura a la aponeurosis muscular para evitar una interrupción del flujo sanguíneo al movilizar el colgajo. La incisión cutánea se prolonga desde al ángulo externo de la elipse hasta la fosa axilar para exponer el músculo hasta su inserción en el húmero. El colgajo muscular se confecciona por la división del músculo a la altura de su inserción interna en el esternón y de los bordes laterales, en dirección a la inserción humeral (Fig. 10A). Hasta el lugar de la cervicotomía se abre un trayecto subcutáneo con una amplitud suficiente. Luego se moviliza el colgajo hasta el espacio traqueoesofágico, se lo hace rotar 180◦ para fijar primero la piel al esófago alrededor de la sutura o de la pérdida de sustancia, con puntos sueltos de hilo reabsorbible 4/0, y luego se hace lo propio con el músculo por encima del plano precedente con puntos sueltos de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 10B). EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 10. Colgajo musculocutáneo de pectoral mayor. A. El colgajo se extrae de la parte interna e inferior del músculo y se moviliza hacia la región cervical derecha por un trayecto subcutáneo. B. A nivel cervical, se lo hace rotar 180◦ para fijar la piel alrededor de la sutura y después el músculo por encima.

Colgajo de esternocleidomastoideo Para llegar al músculo y movilizar el colgajo es necesario ampliar la cervicotomía hasta la mastoides. El músculo se expone en toda su longitud. El cabo esternal se secciona lo más abajo posible, separándose el fascículo esternal del clavicular hasta la parte media del músculo (Fig. 11A).

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Figura 11. Colgajo muscular de esternocleidomastoideo. A. El fascículo esternal se secciona lo más abajo posible y se separa del fascículo clavicular (línea de puntos). B. Se moviliza sin tracción hasta el esófago y se fija alrededor de la sutura.

Antes de dar vuelta el colgajo hacia el esófago, hay que asegurarse de que quede bien vascularizado y sin tensión. El colgajo se fija alrededor de la perforación con puntos sueltos de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 11B).

Drenaje Los tubos de drenaje deben ser largos, blandos y chatos, para permitir si es necesario la irrigación diaria con polividona yodada diluida en solución fisiológica. Pueden usarse dos drenajes: una simple tira de elastómero de silicona o un drenaje aspirativo que, llegado el caso, permita efectuar una irrigación. Un drenaje se coloca en el mediastino posterior y el otro en la región del absceso. A veces, se coloca un tercer drenaje en la región cervical derecha, en función de las verificaciones peroperatorias. Los drenajes se exteriorizan por una contraincisión situada por detrás y por debajo de la cervicotomía, con el fin de evitar la contaminación parietal por una posible fístula.

Perforaciones del esófago torácico Táctica quirúrgica Precisamente para las perforaciones del esófago torácico la variedad de los procedimientos quirúrgicos es la más amplia, por lo que es indispensable elegir desde el principio la mejor táctica (Fig. 12) [35, 50] . Se pueden considerar varias opciones: la sutura asociada o no a un colgajo de refuerzo, el drenaje simple, la resección esofágica, la exclusión esofágica y la fistulización dirigida [17] . Todas se pueden usar como única técnica y también de forma complementaria. Sutura simple La sutura simple no se discute en los casos de diagnóstico muy precoz en un esófago sano no estenótico [17, 57] . Refuerzo de la sutura con un colgajo El refuerzo de la sutura con un colgajo permite disminuir el riesgo de dehiscencia del 50 al 10% en los casos diagnosticados después de 6 horas [17, 49, 51, 58, 59] . Aunque se trate de un concepto simple, no se aplica de forma sistemática, pese a que puede aprovecharse cualquier tejido que pueda movilizarse dentro del tórax. Siempre es posible encontrar la manera de hacerlo sin dificultad. Los dos que más se mencionan en las publicaciones son los colgajos pleural y gástrico [51, 58–62] . Más recientemente, han empezado a recomendarse los colgajos musculares por ser muy sólidos y resistentes a la necrosis. Se trata, básicamente, de los del diafragma y del músculo intercostal [63–67] . Por último, el refuerzo con un colgajo epiploico es otra buena

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opción porque, además de reforzar la sutura, puede rellenar una cavidad infectada [68–70] . Técnica de fistulización dirigida La técnica de fistulización dirigida es una alternativa al refuerzo de la sutura con un colgajo. El principio se basa en el tubo de Kehr que se usa en cirugía biliar. Abott, en 1970, recomendó su aplicación en el contexto de una perforación del esófago torácico [71] . Los defensores de esta técnica insisten en su simplicidad y eficacia, con un índice de éxitos cercano al 60% [72–74] . Resección esofágica La resección esofágica de la lesión y la perforación, más el restablecimiento de la continuidad, es la mejor solución en caso de esófago patológico. Sin embargo, las indicaciones deben adaptarse a cada paciente con tres condiciones: inexistencia de una mediastinitis grave, presencia de una lesión razonablemente resecable y un estado general aceptable [75–77] . Exclusión esofágica La exclusión esofágica se recomienda en casos de mediastinitis grave, de una lesión no resecable o de un paciente en mal estado general. Consiste en suprimir el paso de la saliva y del líquido gástrico a través de la perforación, a partir de la interrupción de la continuidad digestiva a la altura del esófago cervical y del esófago próximo al hiato. Se asocian una gastrostomía de drenaje y una yeyunostomía de alimentación. El primero en practicarla fue Johnson en 1956, con interrupción de la continuidad del esófago cervical mediante una esofagostomía cervical y del esófago inferior mediante una sección del cardias [78] . Más tarde, en 1974, Urschel mejoró la técnica con una exclusión que respeta la continuidad esofagogástrica por medio de una simple ligadura del esófago inferior mediante una tira de teflón [79] . Sin embargo, estos procedimientos son invalidantes porque necesitan una segunda intervención para restablecer la continuidad del esófago. Para evitarla, Mayer en 1976, Assens en 1984 y Gossot en 1986 propusieron la exclusión por grapado automático uni o bipolar del esófago, con una repermeabilización espontánea en 3-4 semanas en gran número de casos [80, 81] . La técnica ha ido modificándose hacia la simplificación. En 1988, Vidrequin y Grosdidier publicaron los resultados de un protocolo terapéutico en una sola tiempo quirúrgico del síndrome de Boerhaave con grapas reabsorbibles [82] . Los autores de este artículo coinciden con Grillo, Brichon y Platel en que la exclusión debe reservarse a los casos desesperados debido a la incomodidad que produce. Prefieren una vía de acceso directa a la perforación, con una buena derivación de las secreciones EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 12. Árbol de decisiones. Tratamiento quirúrgico de una perforación del esófago torácico. ASA: American Society of Anesthesiologists.

Perforación del esófago torácico

Sutura simple: - Δ precoz - esófago sano

Sutura + colgajo - Δ tardío - esófago sano

Drenaje solo: - Δ muy tardío - ASA IV-V - perforación no visible

+ +

+

Gastrostomía + Fistulización yeyunostomía - paciente desnutrido (reparación precaria) - reparación precaria

salivales a través de una sonda nasoesofágica colocada frente a la sutura y una derivación del jugo gástrico por una gastrostomía de descarga [1, 51, 83, 84] . Otra indicación de la exclusión esofágica es una fístula persistente que complica una sutura efectuada inicialmente. En caso de diagnóstico muy tardío, puede resultar imposible localizar la perforación y no hay que obstinarse en encontrarla. Un drenaje simple con descorticación pleural a través de una minitoracotomía o una toracoscopia es suficiente. Es también la opción que se elige cuando se trata de pacientes muy debilitados, en espera de una intervención más radical si la recuperación de un estado general satisfactorio lo permite [1, 2, 85] .

Vía de acceso y exposición del esófago La vía de acceso clásica para una perforación del esófago localizada en los dos tercios superiores es la toracotomía lateral derecha, centrada en el quinto o sexto espacio intercostal y, para el tercio inferior, una toracotomía posterolateral izquierda centrada en el séptimo espacio intercostal. Otros, como Platel, recomiendan elegir el lado en función de la localización del derrame pleural, del trayecto de la pérdida en el tránsito esofágico o incluso de los datos de la TC [84, 86] . Toracotomía derecha Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, con un cojín debajo de la punta de la escápula y el miembro superior derecho sobre un soporte dispuesto por encima de la cabeza. La intubación selectiva para la exuflación del pulmón derecho facilita la exposición del mediastino. Si hay un derrame pleural en el lado opuesto, antes de instalar al paciente hay que colocar un drenaje pleural para asegurar la ventilación correcta del pulmón. Después de abrir la cavidad torácica, se efectúa una exploración minuciosa con descorticación pleural, aspiración de líquidos acumulados, muestras para estudio bacteriológico y lavado abundante. La sección del ligamento triangular derecho permite alcanzar el mediastino posterior. La vena ácigos se identifica con facilidad y no es necesario cortarla a la altura de su cayado. La pleura mediastínica se abre por detrás del pericardio. El esófago y la perforación pueden ser difíciles de localizar debido a los procesos infecciosos. En este momento, la colocación de una sonda gástrica bajo control radioscópico, así como la insuflación de aire o la administración de azul de metileno contribuyen a su localización. La movilización del esófago debe ser mínima para evitar lesionar los dos nervios neumogástricos y el conducto torácico. Toracotomía izquierda Se coloca al paciente en decúbito lateral derecho, con un cojín debajo de la punta de la escápula y el miembro superior izquierdo dirigido hacia delante. También se coloca un gancho para traccionar hacia arriba la punta de la escápula. La incisión cutánea se realiza a la altura del séptimo espacio intercostal. Después de abrir la caviEMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Esofagogastrectomía: - lesión obstructiva - ASA I-III

+ Exclusión esofágica : - mediastinitis grave - ASA IV-V

dad torácica, se corta el ligamento triangular izquierdo y la incisión en la pleura mediastínica se efectúa por detrás del pericardio y por delante de la aorta. Tras descorticación, aspiración y lavado, el esófago y la perforación se localizan como ya se ha descrito.

Sutura En este caso también pueden realizarse una miotomía, un desbridamiento y una sutura en dos planos. Además, hay que verificar que los orificios de la sonda nasoesofágica o nasogástrica se encuentren a ambos lados de la sutura.

Colgajo de refuerzo Colgajo de pleura parietal Descrito por Grillo en 1975, es el colgajo de referencia por ser eficaz y de práctica simple [86] . Es conveniente para reforzar una sutura situada en cualquier porción del esófago torácico. Además, la pleura se ha engrosado en respuesta a la inflamación y, por tanto, es un colgajo sólido. En el caso de la vía de acceso torácica derecha, la incisión de la pleura se hace a modo de U frente a la perforación y se la despega por delante de la vena ácigos y de las arterias y venas intercostales derechas. En caso de toracotomía izquierda, el colgajo pleural se diseca por delante de la aorta y de las ramas vasculares intercostales izquierdas. Es esencial delimitar extremos laterales lo suficientemente largos como para cubrir la cara anterior del esófago, o bien toda su circunferencia. También debe considerarse la anchura del colgajo a efectos de cubrir toda la sutura. Después de movilizar el colgajo, éste se fija al esófago con puntos sueltos de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 13). Colgajo gástrico Descrito por Thal en 1964, este tipo de colgajo permite reforzar una sutura en el esófago torácico inferior [62] . Como es muy resistente y móvil y está muy bien vascularizado, es el colgajo de referencia para el síndrome de Boerhaave. Sin embargo, sólo puede realizarse a través de una toracotomía izquierda y necesita una frenotomía. La frenotomía suele consistir en una sección diafragmática radiada que se inicia en la parte media del diafragma, entre los relieves del hígado y del bazo, y se dirige hacia el hiato esofágico (Fig. 14A). Sacrifica el ramo posterior del nervio frénico. La tuberosidad mayor del estómago se coge con una pinza de Babcock (Fig. 14B), mientras que la sección de dos o tres vasos cortos gastroesplénicos facilita el ascenso del estómago al tórax. La sutura se refuerza fijando la serosa gástrica a la capa muscular del esófago a ambos lados de la perforación (Fig. 14C) o bien creando un manguito gástrico de 360◦ alrededor del esófago (Fig. 14D). Colgajo intercostal El primero en describir este tipo de colgajo en caso de perforación esofágica fue Richardson en 1985 [66] . Es obligatorio confeccionarlo antes de colocar el retractor

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Figura 13. Colgajo de la pleura parietal (A). La incisión del colgajo se realiza frente a la perforación, con dimensiones lo suficientemente amplias como para cubrir la sutura o el esófago (B, C).

Figura 14. Colgajo gástrico. A. Frenotomía radiada. B. Movilización de la tuberosidad mayor hacia el tórax. C. Fijación del colgajo alrededor de la sutura. D. Fijación del colgajo alrededor del esófago.

costal para evitar la lesión del paquete vasculonervioso. A pesar de esto, tiene sus defensores debido a su solidez, una muy buena vascularización y su localización en una zona no contaminada por la infección. Al respecto, la necesidad de efectuar una descorticación pleural extensa puede hacer impracticable un colgajo pleural. Además, sirve para reforzar cualquier porción del esófago torácico y se puede realizar tanto por vía torácica derecha o izquierda. El músculo intercostal que se elige como colgajo se expone en toda su longitud. La incisión del periostio de la costilla superior se hace en su cara anterior con bisturí eléctrico y se separa del hueso con una legra, en continuidad con el músculo intercostal subyacente. Es fundamental preservar la inserción muscular del periostio para evitar el traumatismo del paquete vasculonervioso (Fig. 15A). La costilla suprayacente se levanta con delicadeza hacia arriba y la incisión de la pleura parietal se efectúa en continuidad con el colgajo muscular. La incisión del músculo intercostal se efectúa cerca del borde

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superior de la costilla subyacente, dejando en su sitio el periostio y la inserción muscular (Fig. 15B). Esta costilla también se tracciona con el dedo hacia abajo y la pleura se corta en continuidad con el músculo. El colgajo queda suspendido sólo por sus inserciones anterior y posterior. El borde anterior del colgajo se comprime con pinzas y se corta con bisturí de hoja fría. El flujo sanguíneo del extremo anterior del colgajo debe ser correcto y los vasos se ligan de forma minuciosa (Fig. 15C). El colgajo se protege con una compresa embebida en solución fisiológica y se aplica en la parte posterior de la toracotomía. En este momento puede colocarse el retractor costal y proseguirse la exploración torácica. El colgajo cubre la sutura al final de la intervención (Fig. 15D). Colgajo diafragmático Propuesto por Rao en 1974, tiene las mismas cualidades que el colgajo intercostal, pero sólo sirve para reforzar una perforación situada en el tercio inferior del esófago [64] . Es EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 15. Colgajo de músculo intercostal. A. Incisión del periostio por debajo del borde inferior de la costilla superior dejando intacta la inserción muscular. B. Separación del músculo cerca del borde superior de la costilla inferior. C. Sección del extremo inferior del colgajo, que queda vascularizado por su unión posterior. D. Transposición del colgajo hacia el esófago al final de la intervención.

una buena alternativa al colgajo de Thal en caso de antecedentes de cirugía gástrica. El colgajo se prepara mediante una incisión del diafragma a modo de U o de V. La incisión arranca en la parte posterior del diafragma, 3 cm por delante del pilar derecho, con el fin de evitar la lesión de la arteria diafragmática inferior (Fig. 16A). La incisión se prolonga hacia delante y hacia la izquierda a modo de un arco. La longitud del colgajo se calcula en función de nadiendo 2 cm por segurila distancia de la perforación, a˜ dad. Es fundamental que la anchura sea equivalente a más o menos un cuarto de la longitud. El colgajo se lleva con prudencia hasta la perforación mediante rotación y se fija con puntos sueltos de hilo no reabsorbible 3/0 (Fig. 16B). El diafragma se sutura sólidamente con puntos sueltos de hilo no reabsorbible para evitar una posible ruptura postoperatoria. Colgajo epiploico En 1988, Mathisen comunicó los resultados de la aplicación de epiplón para reforzar una sutura esofágica [69] . En caso de toracotomía izquierda, se puede realizar mediante una frenotomía radiada. Un amplio despegamiento coloepiploico permite pediculizar el epiplón sobre los vasos gastroepiploicos derechos y movilizarlo sin dificultad hacia la cavidad torácica; en caso de toracotomía derecha es necesario hacer una laparotomía corta y movilizar el colgajo epiploico hacia el tórax a través de un túnel retroesternal. Una incisión de la pleura mediastínica permite recuperarlo en dicho trayecto y posicionarlo alrededor del esófago.

Esofagectomía Las técnicas de esofagectomía se describen en los artículos «Cirugía de los cánceres del esófago» y «Esofagectomía por lesión benigna» de la EMC [87, 88] . El único comennadirse se refiere a la confección de tario que puede a˜ la anastomosis esofagogástrica. Lo ideal es realizarla a nivel cervical y a distancia de los focos infecciosos [76, 77] . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 16. Colgajo diafragmático. A. Incisión del colgajo a modo de arco, con preservación de la arteria diafragmática inferior. B. Fijación del colgajo alrededor de la sutura mediante rotación sin tracción.

El restablecimiento de la continuidad también puede efectuarse en una intervención posterior; la resección esofágica puede ir precedida por una exclusión esofágica.

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Figura 17. Exclusión esofágica bipolar. La exclusión alta del esófago, representada en esta figura por una ostomía lateral, puede sustituirse con un grapado automático, como en la exclusión baja.

Drenaje El dren debe ser de tipo Jackson-Pratt, que tiene las ventajas de ser ancho y flexible y de estar conectado a un sistema de aspiración hermético. En caso de sutura, el dren debe colocarse cerca de ésta, pero no en estrecho contacto. También se colocan dos drenes pleurales, uno posteroinferior y otro anterosuperior. El dren de Jackson-Pratt debe dejarse durante por lo menos 7 días y sólo puede movilizarse después de verificar la correcta cicatrización con una opacificación esofágica de control.

Exclusión esofágica La primera etapa consiste en la interrupción de la continuidad del esófago inferior, bien por vía torácica si son necesarios un drenaje, una sutura o una fistulización dirigida o bien por vía abdominal. El esófago cercano al hiato se excluye con una línea de grapas, reabsorbibles o no, con un aparato de tipo TA 60 (Fig. 17). La interrupción del esófago cervical se consigue a través de una cervicotomía izquierda clásica. Si una opción es la esofagostomía cervical, ésta puede ser terminal si se ha previsto una resección esofágica en una segunda intervención o lateral si el esófago ha de preservarse. Es fundamental movilizar el esófago cervical lo más lejos posible en el mediastino, con cuidado de no lesionar el nervio recurrente izquierdo. La movilización debe permitir la realización de la ostomía en la parte inferior de la cervicotomía y sin tracción. La ostomía se madura con puntos sueltos de hilo reabsorbible 4/0 que toman toda la pared esofágica y la dermis. Si la exclusión alta se efectúa mediante grapado automático, se usa un aparato de tipo TA 60 y se deja el esófago en su sitio. Para aspirar las secreciones salivales se coloca una sonda nasoesofágica. La gastrostomía de drenaje y la yeyunostomía de alimentación se realizan a través de una laparotomía supraumbilical corta.

Figura 18. Colocación de un tubo de Kehr de calibre grueso (1). En una zona cercana debe colocarse un dren de tipo JacksonPratt (2).

incisión contralateral baja, confirmando que no quede en tensión (Fig. 18). Cerca de la sutura se coloca también un dren de Jackson-Pratt, además de los dos drenes pleurales clásicos. El dren se conecta a una columna de aspiración hermética a 15-20 cmH2 O. Tras la opacificación de control a la 3.a o 4.a semana, se moviliza de forma progresiva el tubo de Kehr y se retira, dejando en su sitio el dren de Jackson-Pratt. Puede formarse una fístula esofagocutánea, pero suele cerrarse de forma espontánea en la mayoría de los casos.

Perforación del esófago abdominal Táctica quirúrgica Las opciones posibles son una sutura con colgajo de refuerzo, una resección esofagogástrica y una sutura con nada por el tratamiento local de una afecrefuerzo acompa˜ ción subyacente (Fig. 19). Si el esófago está sano, cualesquiera que sean el retraso diagnóstico y el estado general del paciente, la mejor opción es una sutura con colgajo de refuerzo y drenaje [34, 51] . En caso de cáncer limitado o de una estenosis no dilatable, se impone la resección esofagogástrica, incluso limitada [2, 35] . En caso de perforación tras escleroterapia o ligadura endoscópica de várices, los autores de este artículo han publicado su experiencia mediante una sutura reforzada con un colgajo gástrico y asociada a una desconexión acigoportal [89] . Si la perforación se produce después de una dilatación por acalasia, se recomendaba una miotomía en el lado opuesto a la perforación. Esto necesita la movilización de un esófago fragilizado y expone a un riesgo de reflujo gastroesofágico. Con el fin de evitar estas dificultades, Urbani propone suturar únicamente la brecha mucosa y reforzar la sutura con un colgajo de músculo intercostal [90] .

Fistulización dirigida

Vía de acceso

Después de la toracotomía, el desbridamiento, el lavado y la exploración de la perforación, se introducen en el esófago los dos brazos de un tubo de drenaje en T a través de la perforación, cuya sutura se efectúa con puntos totales de hilo no reabsorbible 3/0. El dren se exterioriza por una

La vía de acceso que más se usa es la laparotomía mediana supraumbilical, aunque también puede considerarse la técnica laparoscópica [91] . Se coloca al paciente en decúbito supino estricto. Previa exploración, toma de muestras para estudio bacteriológico y lavado, se efectúa

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Tratamiento de las perforaciones esofágicas  E – 40-220

Figura 19. Árbol de decisiones. Tratamiento de una perforación del esófago abdominal. ASA: American Society of Anesthesiologists.

Perforación del esófago abdominal

Sutura + colgajo + Desconexión acigoportal (varices)

Esofagogastrectomía (lesión obstructiva)

+ Miotomía (acalasia)

+ Yeyunostomía: - ASA IV-V - paciente desnutrido

+

Figura 20. Frenotomía por vía abdominal protegida con el dedo índice, que rechaza el pericardio (A, B).

Figura 21. Refuerzo de la sutura mediante una fundoplicatura de 360◦ (A, B).

de forma sistemática una frenotomía anterior corta para exponer el esófago torácico inferior. La frenotomía es facilitada mediante la introducción del dedo índice por el orificio hiatal, acción que permite rechazar el pericardio y realizar sin riesgo la incisión de las fibras musculares (Fig. 20). El esófago abdominal se moviliza con relación a la membrana frenoesofágica y a los dos pilares del diafragma. Es esencial respetar los nervios neumogástricos. La colocación de una lazada alrededor del esófago permite su disección en el mediastino, con cuidado de no abrir la pleura o el pericardio. La perforación suele encontrarse con facilidad.

Colgajo de refuerzo Colgajo gástrico El colgajo gástrico es la mejor opción para reforzar la sutura. Se puede usar la técnica de Thal o la de Nissen (Fig. 21). Colgajo epiploico En caso de antecedente de cirugía gástrica, el colgajo epiploico es la mejor alternativa.

Drenaje Sutura Las maniobras son idénticas a las descritas en las otras localizaciones. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Se recomiendan dos drenes de Jackson-Pratt, uno subfrénico izquierdo y otro subhepático, al lado del borde derecho del esófago.

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 Conclusión El pronóstico de una perforación esofágica depende básicamente de la rapidez del diagnóstico y de la elección del mejor tratamiento inicial. Incluso hoy en día, sólo una de cada tres perforaciones se diagnostica en un lapso de 6 horas. Según las indicaciones, que deben ser estrictas, el paciente puede tratarse con éxito con una conducta sin cirugía. Si no, la opción es decididamente quirúrgica. En este caso, la dehiscencia de la sutura es el principal problema que debe enfrentar el cirujano. El refuerzo de la sutura permite disminuir este riesgo y, aunque se trate de un concepto simple, pocos cirujanos lo aplican de forma sistemática. Pueden usarse varios tipos de colgajos y siempre es posible utilizar alguno de ellos sin dificultad. Cuando la sutura es arriesgada, alternativas como la fistulización dirigida (procedimiento simple pero poco empleado) o la exclusión esofágica (técnica muy invalidante) a veces permiten corregir una situación comprometida. La esofagectomía sólo debería reservarse al tratamiento definitivo de una perforación asociada a una obstrucción subyacente, siempre que el estado general del paciente lo permita. Cualquiera que sea la opción elegida, la concertación multidisciplinaria entre gastroenterólogos, cirujanos, anestesistas y radiólogos permite conseguir los mejores resultados.

 Bibliografía [1]

[2] [3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8] [9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

14

Brichon PY, Couraud L, Velly JF, Martigne C, Clerc F. Les perforations et ruptures de l’œsophage. Ann Chir 1990;44:464–70. Giudicelli R. Les perforations de l’œsophage. Résultat d’une enquête nationale Ann Chir 1992;46:183–7. Udelnow A, Huber-Lang M, Juchems M, Träger K, HenneBruns D, Würl P. How to treat esophageal perforations when determinants and predictors of mortality are considered. World J Surg 2009;33:787–96. Panos MZ, Walt RP, Stevenson C, Langman MJ. Rising death from non-malignant disease of the oesophagus (NMOD) in England and Wales. Gut 1995;36:488–91. Guerrier B, Makeieff M, Barazer M. Perforations œsophagiennes. EMC 1994;(Elsevier Masson SAS. Paris), Gastroentérologie 9-203-A-10:7p. Jougon J, Delcambre F, MacBride T, Minniti A, Velly JF. La mortalité des perforations instrumentales de l’œsophage est élevée : expérience de 54 cas traités. Ann Chir 2002;127:26–31. Skinner DB. Perforation of the esophagus: spontaneous (Boerhaave’s syndrome), traumatic, and following esophagoscopy. En: Sabiston DC, editor. Textbook of Surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1991. p. 701–4. Wallace MB, Smith CD. Closing holes that leak: Another Dutch success story. Am J Gastroenterol 2010;105:1521–2. Swanstrom LL, Dunst CM, Spaun GO. Future applications of flexible endoscopy in esophageal surgery. J Gastrointest Surg 2010;14(suppl1):S127–32. Lin MT, Tai WC, Chiu KW, Chou YP, Tsai MC, Hu TH, et al. Delayed presentation of intrathoracic esophageal after pneumatic dilatation for achalasia. World J Gastroenterol 2009;15:4461–3. Karnak I, Tanyel FC, Buyukpamukcu N, Hicsonmez A. Esophageal perforations encountered during the dilatation of caustic esophageal strictures. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998;39:373–7. Tamiya Y, Nakahara K, Kominato K, Serikawa O, Watanabe Y, Tateishi H, et al. Pneumomediastinum is a frequent but minor complication during esophageal submucosal dissection. Endoscopy 2010;14:8–14. Rose JD, Crane MD, Smith PM. Factors affecting successful endoscopic sclerotherapy for oesophageal varices. Gut 1983;24:946–9. Majeski J, Lynch W, Durst G. Esophageal perforation during esophagogastroduodenoscopy. Am J Surg 2009;198:e56–7.

[15] Filipi CJ, Stadlhuber RJ. Initial experience with new intraluminal devices for GERD Barett’s esophagus and obesity. J Gastrointest Surg 2010;14(suppl1):S121–6. [16] Dubost C, Kaswin D, Duranteau A, Jehanno C, Kaswin R. Esophageal perforation during attempted endotracheal intubation. J Thorac Cardiovasc Surg 1979;78: 44–51. [17] Michel L, Grillo HC, Malt RA. Esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1982;33:203–10. [18] Eloubeidi MA, Tamhane A, Lopes TL, Morgan DE, Cerfolio RJ. Cervical esophageal perforations at the time of endoscopic ultrasound: a prospective evaluation of frequency, outcomes and patient management. Am J Gastroenterol 2009;104:53–6. [19] Das A, Sivak MV, Chak A. Cervical esophageal perforation during EUS: a national survey. Gastrointest Endosc 2001;53:599–602. [20] Shapira MY, Hirshberg B, Agid R, Zuckerman E, Caraco Y. Esophageal perforation after transesophageal echocardiogram. Echocardiography 1999;16:151–4. [21] Michel L. Post-emetic laceration and rupture of the gastroesophageal junction. Acta Chir Belg 1982;82:13–24. [22] Nowitz A, Lewer BM, Galletly DC. An interesting complication of the Heimlich manœuvre. Resuscitation 1998;39:129–31. [23] Michel L, Collard JM. Perforation, Boerhaave’s syndrome, and Mallory-Weiss Syndrome. En: Morris PJ, Malt RA, editores. Oxford Textbook of Surgery. Oxford: Oxford University Press; 1994. p. 868–73. [24] Sockeel P, Massoure MP, Fixot K, Chatelain E, De Saint Roman C, Bredin C. Perforations de l’œsophage par corps étranger. J Chir (Paris) 2009;146:40–7. [25] Bloomston M, Serafini F, Rosemurgy AS. Videoscopic heller myotomy as first-line therapy for severe achalasia. Am Surg 2001;67:1105–9. [26] Cady J. Traitement cœlio-chirurgical des hernies hiatales et du reflux gastroœsophagien. Chirurgie 1995;120:472–8. [27] Iannelli A, Negri C, Piche P, Becaud A, Gugenheim J. Iatrogenic injury of the intrathoracic esophagus sustained during a gastric banding procedure. Obes Surg 2008;18:742–4. [28] Vayre P, Le risque œsocardiotubérositaire de la cure de reflux gastro-œsophagien par chirurgie cœlioscopique. Chirurgie 1996;121:636–41. [29] Dernevik L, Larsson S, Pettersson G. Esophageal perforation during mediastinoscopy—the successful management of 2 complicated cases. Thorac Cardiovasc Surg 1985;33:179–80. [30] Gutschow CA, Hamoir M, Rombaux P, Otte JB, Goncette L, Collard JM. Management of pharyngoesophageal (Zenker’s) diverticulum: which technique? Ann Thorac Surg 2002;74:1677–82. [31] Kau RL, Kim N, Hinni ML, Patel NP. Repair of esophageal perforation due to anterior cervical spine instrumentation. Laryngoscope 2010;120:739–40. [32] Roche M, Gilly F, Carret JP, Guibert B, Braillon G, Dejour H. Les perforations de l’œsophage cervical et l’hypopharynx compliquant la chirurgie par voie antérieure du rachis cervical. Ann Chir 1989;43:343–7. [33] Hatzitheophilou C, Strahlendorf C, Kakoyiannis S, Charalambides D, Demetriades D. Penetrating external injuries of the oesophagus and pharynx. Br J Surg 1993;80: 1147–9. [34] Han SY, Tishler JM. Perforation of the abdominal segment of the esophagus. AJR Am J Roentgenol 1984;143: 751–4. [35] Michel L, Grillo HC, Malt RA. Operative and nonoperative management of esophageal perforations. Ann Surg 1981;194:57–63. [36] Buecker A, Wein BB, Neuerburg JM, Guenther RW. Esophageal perforation: comparison of use of aqueous and baryumcontaining contrast media. Radiology 1997;202:683–6. [37] Arantes V, Campolina C, Valerio SH, de Sa RN, Toledo C, Ferrari TA, Coelho LG. Flexible esophagoscopy as a tool for traumatic esophageal injuries. J Trauma 2009;66:1677–82. [38] Abbas G, Schuchert MJ, Pettiford BL, Pennathur A, Landreneau JA, Landreneau JO, et al. Contemporaneous management of esophageal perforation. Surgery 2009;146:749–56. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento de las perforaciones esofágicas  E – 40-220

[39] Altorjay Á, Kiss J, Vörös A, Bohák Á. Nonoperative management of esophageal perforations. Ann Surg 1997;225:415–21. [40] Cameron JL, Kieffer RF, Hendrix TR, Mehigan DG, Baker RR. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979;27:404–8. [41] Mengoli LR, Klassen KP. Conservative management of esophageal perforation. Ann Surg 1965;91:238–41. [42] Shaffer HA, Valenzuela G, Mittal RK. Esophageal perforation. A reassessment of the criteria for choosing medical or surgical therapy. Arch Intern Med 1992;152:757–61. [43] Vogel SB, Rout WR, Martin TD, Abitt PL. Esophageal perforations in adults. Aggressive, conservative treatment lowers mordidity and mortality. Ann Surg 2005;241:1016–23. [44] Freeman RK, Van Woerkom JM, Vyverberg A, Ascioti AJ. Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations. Ann Thorac Surg 2009;88:194–9. [45] Salminem P, Gullichsen R, Laine S. Use of self-expandable metal stents for the treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks. Surg Endosc 2009;23:1526–30. [46] Leers JM, Vivaldi C, Schäfer H, Bludau M, Brabender J, Lurje G, et al. Endoscopic therapy for esophageal perforation or anastomotic leak with a self-expandable metallic stent. Surg Endosc 2009;23:2258–62. [47] Kiev J, Amendola M, Bouhaidar D, Sandhu BS, Zhao X, Maher J. A management algorithm for esophageal perforation. Am J Surg 2007;194:103–6. [48] Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, Obertop H. Treatment of esophageal perforation: a multivariate analysis. Br J Surg 1991;78:582–5. [49] Kotsis L, Kostic S, Zubovits K. Multimodality treatment of esophageal disruptions. Chest 1997;112:1304–9. [50] Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004;77:1475–83. [51] Rosiere A, Mulier S, Khoury A, Michel L. Management of oesophageal perforation after delayed diagnosis. The merit of tissue flap reinforcement. Acta Chir Belg 2003;103:497–501. [52] Cusumana RT, Silver CE, Braner RJ. Pectoralis myocutaneous flap for reconstruction of cervical esophagus. Head Neck 1989;11:450–6. [53] Heitmiller RF, McQuone SJ, Eisele DW. The utility of the pectoralis myocutaneous flap in the management of select cervical esophageal anastomotic complications. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1250–4. [54] Tobin GR, Mavroudis C, Robin Howe W, Gray LA. Reconstruction of complex thoracic defects with myocutaneous and muscle flaps. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;85:219–28. [55] Barlow CW, Schein M. Primary sternocleidomastoid muscle flap in emergency reconstruction of traumatic oesophageal defect. Case report. Eur J Surg 1991;157:419–20. [56] Kierner AC, Zelenka I, Gstoettner W. The sternocleidomastoid flap-its indication and limitations. Laryngoscope 2001;111:2201–4. [57] Whyte RI, Iannettoni MD, Orringer MB. Intrathoracic esophageal perforation. The merit of primary repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:140–6. [58] Wright CD, Mathisen DJ, Wain JC, Moncure AC, Hilgenberg AD, Grillo HC, et al. Reinforced primary repair of thoracic esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1995;60:245–8. [59] Kotzampassakis N, Christodolou M, Krueger T, Demartines N, Vuillemier H, Cheng C, et al. Esophageal leaks repair by muscle onlay approach in the presence of mediastinal sepsis. Ann Thorac Surg 2009;88:966–73. [60] Gouge TH, Depan HJ, Spencer FC. Experience with the Grillo pleural wrap procedure in 18 patients with perforation of the thoracic esophagus. Ann Surg 1989;209:612–7. [61] Safavi A, Wang N, Razzouk A, Gan K, Sciolaro C, Wood M, et al. One-stage repair of distal esophageal perforation using fundic wrap. Am Surg 1995;61:919–24. [62] Thal AP, Hatafuku T. Improved operation for esophageal rupture. JAMA 1964;188:826–8. [63] Mineo TC, Ambrogi V. The diaphragmatic flap: a multiuse material in thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:1084–9. [64] Rao KVS, Mir M, Cogbill CL. Management of perforations of the thoracic esophagus: a new technique utilizing a pedicle flap of the diaphragm. Am J Surg 1974;127:609–12. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

[65] Rendina EA, Venuta F, Ricci P, Fadda F, Bognolo DA, Ricci C, et al. Protection and revascularisation of bronchial anastomoses by the intercostal pedicle flap. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1251–4. [66] Richardson JD, Martin LF, Borzotta AP, Polk HC. Unifying concepts in treatment of esophageal leaks. Am J Surg 1985;149:157–62. [67] Richardson JD, Tobin GR. Closure of esophageal defects with muscle flaps. Arch Surg 1994;129:541–7. [68] Dicks JR, Majeed AW, Stoddard CJ. Omental wrapping of perforated esophagus. Dis Esophagus 1998;11: 276–8. [69] Mathisen DJ, Grillo HC, Vlahakes GJ, Dagget WM. The omentum in the management of complicated cardiothoracic problems. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95: 677–84. [70] Sabanathan S, Eng J, Richardson J. Surgical management of intrathoracic oesophageal rupture. Br J Surg 1994;81:863–5. [71] Abbott OA, Mansour KA, Logan WD, Hatcher CRM, Symbas PN. Atraumatic so-called ‘spontaneous’ rupture of the esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;59:67–83. [72] Larsson S, Pettersson G, Lepore V. Esophagocutaneous drainage to treat late and complicated esophageal perforation. Eur J Cardiothorac Surg 1991;5:579–82. [73] Naylor AR, Walker WS, Dark J, Cameron EWJ. T tube intubation in the management of seriously ill patients with esophagopleural fistulae. Br J Surg 1990;77:40–2. [74] Sakamoto Y, Tanaka N, Furuya T, Ueno T, Okamoto H, Nagai M, et al. Surgical management of late esophageal perforation. Thorac Cardiovasc Surg 1997;45:269–72. [75] Gupta NM. Emergency transhiatal oesophagectomy for instrumental perforation of an obstructed thoracic oesophagus. Br J Surg 1996;83:1007–9. [76] Matthews HR, Mitchell IM, McGuigan JA. Emergency subtotal oesophagectomy. Br J Surg 1989;76:918–20. [77] Salo JA, Isolauri JO, Heikkilä LJ, Markkula HT, Heikkinen LO, Kivilaakso EO, et al. Management of delayed esophageal perforation with mediastinal sepsis. Esophagectomy or primary repair? J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106: 1088–91. [78] Johnson J, Schwegman CW, Kirby CK. Esophageal exclusion for persistent fistula following spontaneous rupture of the esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1956;32: 827–32. [79] Urschel HC, Razzukk MA, Wood RE, Galbrainth N, Pockey M, Paulson DL. Improved management of esophageal perforation: exclusion and diversion in continuity. Ann Surg 1974;179:587–91. [80] Assens P, Sarfati E, Guillaume M, Celerier M. L’exclusion temporaire unipolaire ou bipolaire de l’œsophage par agrafage. Une technique simple n’endommageant pas l’œsophage. Presse Med 1984;13:2449–51. [81] Gossot D, Sarfati E, Celerier M. Les perforations de l’œsophage thoracique. À propos de 14 cas opérés. J Chir (Paris) 1986;123:607–10. [82] Vidrequin A, Mangin P, Beck M, Bresler L, Boissel P, Grosdidier J. Exclusion œsophagienne par agrafes résorbables: application au traitement conservateur en un temps du syndrome de Boerhaave. Ann Chir 1988;42:267–70. [83] Grillo HC, Wilkins EW, Michel L, Malt RA. Esophageal perforation: the syndrome and its management. En: Demeester IR, Skinner DB, editores. Esophageal disorders pathophysiology and therapy. New York: Raven Press; 1985. p. 493–9. [84] Platel JP, Thomas P, Giudicelli R, Lecuyer J, Giacoia A, Fuentes P. Perforations et ruptures de l’œsophage: plaidoyer pour un traitement conservateur. Ann Chir 1997;51:611–6. [85] Jeong SC, Yeong DK, Hoseok I, Sang KL, Yeon JJ. Treatment of mediastinitis using video-assisted thoracoscopic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:520–4. [86] Grillo HC, Wilkins EW. Esophageal repair following late diagnosis of intrathoracic perforation. Ann Thorac Surg 1975;20:387–99. [87] Gossot D, Sarfati E, Célérier M. Œsophagectomie pour lésion bénigne de l’œsophage. EMC 1995;(Elsevier Masson SAS. Paris), Techniques chirurgicales-Appareil digestif 40-210:13p.

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E – 40-220  Tratamiento de las perforaciones esofágicas

[88] Sauvanet A, Belghiti J. Chirurgie des cancers de l’œsophage. EMC 2000;(EMC Elsevier Masson SAS. Paris), Techniques chirurgicales-Appareil digestif 40-195:33p. [89] Rosiere A, Michel LA, de Canniere L, Vandenbossche P, Joucken K. Surgery as a ‘last resort’ option for active variceal bleeding further complicated by iatrogenic oesophageal perforation. Br J Surg 1997;84:858–9.

[90] Urbani M, Mathisen DJ. Repair of esophageal perforation after treatment for achalasia. Ann Thorac Surg 2000;69:1609–11. [91] Sánchez-Pernaute A, Aguirre E, Talavera P, Valdares LD, Pérz de la Serna J, Mantilla CS, et al. Laparoscopic approach to esophageal perforation secondary to pneumatic dilatation for achalasia. Surg Endosc 2009;23:1106–9.

A. Rosiere, Professeur, chef de clinique. L. Michel, Professeur ordinaire, chef de service associé. V. De Moor, Chef de clinique-adjointe. D. Reverdy, Résident. Service de chirurgie digestive, Cliniques universitaires (UCL) de Mont-Godinne, avenue Therasse, 1, 5530 Yvoir, Belgique. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rosiere A, Michel L, De Moor V, Reverdy D. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2012;28(3):1-16 [Artículo E – 40-220].

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