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Tratamiento de una herida de larga evolución con estimulación precoz de la cicatrización
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Tratamiento de una herida de larga evolución con estimulación precoz de la cicatrización ANTONIO GARRIDO VILLOLDO Y M. JOSÉ COMPAÑ AGUILAR Centro de Salud Picassent. Picassent. Valencia. España.
Resumen Se presenta el caso de un paciente de 62 años, con una herida de larga evolución en el dorso del pie derecho, y con antecedentes de diabetes mellitus que está en tratamiento con antidiabéticos orales. El fondo de la lesión tiene abundante tejido necrótico, los bordes presentan signos evidentes de inflamación y el exudado es abundante y purulento. Se observan síntomas de infección que motivan la aplicación de un tratamiento antibiótico de amplio espectro y duración. Dada la localización y características de la lesión se optó por evitar técnicas de limpieza poco selectivas con los tejidos. Sobre la herida se aplicó un tratamiento con colágeno en polvo, plata en malla para controlar la carga bacteriana y, finalmente, un alginato y un apósito de esponja de silicona para gestionar el exudado y mantener el ambiente húmedo. Tras 22 semanas de tratamiento se observan signos evidentes de mejoría de la herida, lo que permite al paciente recuperar la capacidad para afrontar de forma adecuada las actividades de la vida diaria. Palabras clave: Herida de larga evolución. Estimulación precoz. Cicatrización. Garrido Villoldo A, Compañ Aguilar MJ. Tratamiento de una herida de larga evolución con estimulación precoz de la cicatrización. Enferm Clin. 2007;17(6):322-5.
Abstract Treatment of a long-standing lesion with early stimulation of wound healing
Correspondencia: A. Garrido Villoldo. Guardia Civil, 20. 46020 Valencia. España.
Correo electrónico: [email protected]
We report the case of a 62-year-old man with a long-standing lesion on the dorsum of his right foot. The patient had diabetes mellitus and was under treatment with oral antidiabetic agents. The lesion contained abundant necrotic tissue, the borders showed evident signs of inflammation, and there was abundant prurulent exudate. Symptoms of infection were observed and a long course of broad-spectum antibiotics was administered. Given the site and characteristics of the lesion, unselective cleansing techniques were avoided. Collagen powder and silver dressing were applied to control bacteria and finally alginate and silicone sponge dressings were applied to soak up the exudate and keep the area moist. After 22 weeks of treatment, evident signs of improvement were observed, allowing the patient to perform activities of daily living. Key words: Long-standing wound. Early stimulation. Healing.
Aceptado para su publicación el 14-6-2007.
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Garrido Villoldo A et al. Tratamiento de una herida de larga evolución con estimulación precoz de la cicatrización
Introducción Las heridas de larga evolución son, en muchas ocasiones, equiparables a las úlceras cutáneas, ya que suelen aparecer en las mismas zonas y presentan complicaciones similares. Sin embargo, mientras que la producción científica acerca del tratamiento de las úlceras cutáneas es muy abundante, la referente a las heridas de larga evolución de otras etiologías es escasa. Las causas más frecuentes de estas heridas son 2: los traumatismos y las infecciones o, como en el caso que se presenta, ambas. Ante la presencia de heridas de larga evolución hay que valorar siempre los siguientes elementos: localización, forma, bordes, fondo, secreciones y piel circundante, ya que todos estos factores condicionan la elección de las pautas de tratamiento. Además, para su tratamiento hay que tener en cuenta las medidas generales que hay que emplear, la medicación sistémica, las medidas locales sobre la piel perilesional y la aplicación local de productos adecuados para mantener un ambiente fisiológico que favorezca el desarrollo de los procesos de cicatrización1. Dicho proceso consta de 3 fases o etapas: catabólica, anabólica y de contracción2, que pueden verse afectadas por numerosos factores de tipo local y general, como la infección, la vascularización, el estrés mecánico, la complejidad de la herida y el tipo de tratamiento. En las heridas de larga evolución, las fases de la cicatrización antes citadas no se desarrollan en su secuencia fisiológica por la prolongación en el tiempo de los procesos líticos necesarios para intentar mantener la lesión limpia. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento de las heridas de larga duración es intentar crear un ambiente local óptimo para la cicatrización y epitelización. Ésta se ve favorecida por la eliminación del exceso de exudado para facilitar la autolimpieza de la herida, el mantenimiento de una temperatura local constante y próxima a la corporal para facilitar el normal desarrollo de los procesos fisiológicos, el aumento de la nutrición y oxigenación tisular, y la prevención de la contaminación o infección de la herida3-5. Para la eliminación de tejido necrótico de la herida y disminución de las cargas necrótica y bacteriana se utilizan diversas técnicas de desbridamiento. Hay ocasiones que la localización de las heridas en zonas anatómicas con abundancia de estructuras subyacentes desaconseja el desbridamiento con métodos agresivos
o no selectivos, en estos casos es necesario, además de preparar el lecho de la herida, estimular los procesos neoformadores a pesar de la persistencia de restos de tejido necrosado o depósitos de fibrina en alguna zona de la herida. La situación contraria, la de retrasar el fomento de la cicatrización hasta que la lesión esté totalmente libre de restos desvitalizados, supone con frecuencia el estancamiento de los procesos en un equilibrio entre fenómenos líticos, blásticos y contaminación bacteriana que conduce a tiempos de curación que pueden oscilar entre varios meses y varios años6. La adecuada diferenciación de estas situaciones es de capital importancia para el profesional de enfermería que debe tomar las decisiones terapéuticas con respecto a la lesión, ya que si el método de limpieza elegido es agresivo o poco selectivo se producirá un aparente aumento del tamaño de la lesión que puede, de esta forma, llegar a afectar a las estructuras anatómicas subyacentes.
Desarrollo Descripción del caso Se presenta el caso de un varón de 62 años de edad, jardinero de profesión, fumador de menos de 1 paquete diario, y con el único antecedente de diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales. Se dio de alta hospitalaria a su domicilio tras un ingreso de más de 1 mes de duración como consecuencia de la infección producida por la presencia de un cuerpo extraño (una espina de palmera) en una herida, localizada en la cara dorsal del pie derecho. Durante el período de hospitalización la evolución no fue lo positiva que el equipo sanitario esperaba, llegando a plantearse una posible amputación del pie. Valoración general Tras el alta hospitalaria el paciente acude al centro de salud. En una primera valoración se observa una herida de un tamaño aproximado de 12 ⫻ 4 cm en el dorso del pie derecho (fig. 1). El fondo de la lesión está cubierto de abundante tejido necrótico que impide valorar la profundidad y el aspecto del lecho de la herida. Los bordes presentan signos de inflamación como edema, eritema y dolor, y el exudado es abundante y purulento. En la exploración se palpan los pulsos pedio y retromaleolares, no se aprecian signos de déficit vascu-
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Fig. 1. Herida en el dorso del pie derecho (23/09/2006).
lar (palidez, frialdad, ausencia de vello, uñas deformadas, etc.) y con el monofilamento se aprecia sensibilidad conservada en todos los puntos. Las cifras de glucemia digital en el momento del alta estaban entre 250 y 300 mg/dl, por lo que fue necesario recurrir a la insulina para conseguir reducirlas a valores de aproximadamente 160 mg/dl en 2 semanas y de 100-110 mg/dl al cabo de 4 semanas. En términos generales, el paciente es autosuficiente para satisfacer sus necesidades de nutrición, sueño y descanso, relación familiar y con el entorno. Además, cuando se le plantean nuevas acciones encaminadas a mejorar tanto su control metabólico como el estado de la lesión o la piel perilesional, se muestra capaz de entenderlas y colaborar para lograr los objetivos marcados. La única limitación es la del ejercicio físico y deambulación en relación con la presencia de la lesión descrita en el pie y la recomendación de mantener un reposo relativo para minimizar las tensiones soportadas por los fascículos tendinosos afectados por la lesión. Diagnósticos de enfermería Tras la valoración realizada se identificaron los siguientes diagnósticos de enfermería: “deterioro de la integridad cutánea”, “deterioro de la integridad tisular”, “deterioro de la deambulación” y “manejo efectivo del régimen terapéutico”. Planificación de cuidados Dada la localización de la lesión sobre los músculos y tendones extensores comunes de los dedos, y teniendo en cuenta la ampliación de la superficie y volumen de la lesión que se produce en las primeras fases de
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desbridamiento y limpieza de las úlceras cutáneas, se optó por evitar técnicas de limpieza poco selectivas con los tejidos, por lo que se decidió utilizar el desbridamiento autolítico con el fin de preservar la integridad tendinosa. Por las evidencias de infección antes citadas (edema, eritema, dolor y supuración) fue necesario recurrir un tratamiento antibiótico de amplio espectro y duración, consistente en una pauta mixta sistémica (clindamicina y ciprofloxacino) y tópica (mupirocina). Además, también se usó la plata en malla para controlar la carga bacteriana durante el resto del tiempo de evolución de la lesión. Para acortar los tiempos de cicatrización se inició la estimulación de ésta desde el primer momento y se evitaron todas las técnicas o materiales que podían suponer un freno para los procesos anabólicos a favor de los catabólicos. Para conseguir esta estimulación se contó con varios productos, como el ácido hialurónico, el extracto de centella asiática o el colágeno en polvo. De entre ellos se seleccionó el colágeno en polvo por su disponibilidad, al estar financiado por el sistema público de salud, por no aportar humedad a la herida, al ser una presentación en polvo, por la confianza en que el aporte exógeno de colágeno suponía el mecanismo de acción idóneo para garantizar la integridad del tejido tendinoso7,8. Por último, se empleó un alginato y un apósito de esponja de silicona para gestionar el exudado y mantener el ambiente húmedo con el mismo fin de favorecer los procesos autolíticos y neoformativos7,8. Ejecución de los cuidados Inicialmente se realizó la cura (limpieza con suero fisiológico, aplicación de un sobre monodosis de colágeno en polvo, aplicación de una fina capa de pomada de mucipirona o una capa sencilla de apósito de plata en malla, una capa sencilla de alginato y cobertura con el apósito de silicona. Todos los materiales de la cura con el tamaño adecuado según la evolución de la superficie de la herida), y valoración de las características de la herida diariamente. También se realizó un control de las medidas de la superficie lesionada una vez por semana. Tras 4 semanas de tratamiento comenzaron a aparecer puntos de granulación, y la cantidad de exudado no saturaba el apósito al cabo de 24 h, lo que permitió espaciar la cura de la herida a 3 días alternos por semana. Esta frecuencia se mantuvo otras 4 semanas, y cuando los signos inflamatorios desaparecieron por
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gridad tisular y deterioro de la deambulación. Se mantiene el manejo efectivo del régimen terapéutico y se utiliza para reforzar positivamente al paciente, ya que debe continuar con el control metabólico de su diabetes y con unos hábitos de vida saludables.
Conclusión
Fig. 2. Aspecto de la herida de la figura 1 tras 22 semanas de tratamiento (12/02/2007).
completo y el tamaño de la lesión disminuyó en su eje menor desde los 4 cm iniciales a menos de 2 cm, se pasó a 2 curas semanales. Actualmente, la cura se realiza 1 vez por semana y continuará así, salvo la aparición de nuevas complicaciones derivadas de la colonización bacteriana, hasta el alta definitiva. Evolución/resultados A las 2 semanas de iniciar las curas se empezaron a delimitar entre el tejido necrótico 3 fascículos del extensor común superficial de los dedos, lo que reafirmó nuestra pauta de no utilizar desbridantes. Tras 4 meses de tratamiento se apreció una detención del crecimiento del tejido de granulación, por lo que se realizó un cultivo de una muestra superficial obtenida con escobillón. El informe confirmó la contaminación por Enterococcus fecalis sensible a ampicilina. Tras 1 semana de tratamiento antibiótico la evolución volvió a ser favorable. El tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento es de 22 semanas y, si continúa la evolución sin complicaciones, esperamos dar el alta definitiva en otras 3 a 4 semanas. Tras 22 semanas de tratamiento, el paciente presenta una lesión de 2 cm de diámetro (fig. 2), que sólo afecta a la piel y que no supone ninguna limitación para el desarrollo de las actividades de la vida diaria, incluida la actividad laboral. Debido a esta nueva valoración, se consideran resueltos los problemas detectados en la valoración inicial y los diagnósticos de deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la inte-
Fomentar los procesos neoformativos cuando empieza a hacer aparición el tejido de granulación, aun en presencia de fibrina o restos de tejido necrótico, es una buena estrategia para conseguir la curación de heridas de larga evolución. En este sentido, el uso precoz de plata para el control de la carga bacteriana junto al de colágeno en polvo como estimulantes de la cicatrización y epitelización nos ha llevado a un resultado satisfactorio. Para minimizar los efectos sobre la piel perilesional a lo largo del tiempo de curas, la esponja de silicona, en sus variantes lite y estándar, ha resultado ser muy eficaz ya que no se ha apreciado ninguna complicación como consecuencia del deterioro de dicha piel.
Bibliografía 1. Mekkes JR, Loots MAM, van der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulcers. Br J Dermatol. 2003;148:388-401. 2. Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, de Vos R, Legemate D. Apósitos y agentes tópicos para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 No. 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 3. Bueno Revert F. Heridas, hemorragias y úlceras. Valencia: Universidad de Valencia; 1998. 4. Bergstrom N, Allman RM, Alvarez OM, Bennett MA, Carlson CE Frantz RA, et al. Tratamiento de las úlceras por presión. Guía clínica práctica n.o 15. Ed. española. Rockville: US Department of Health and Human Services. Publics Health Service. Agency for Health Care Policy and Research; 1996. 5. Romo Sanz MI. Tratamiento progresivo de las heridas en medio ambiente húmedo. Salamanca: Librería Cervantes; 1999. 6. García FP, Pancorbo PL, Laguna JM. Guía para el cuidado del paciente con ulceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. Jaén: Hospital Universitario Princesa de España; 2001. 7. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de evaluación de tecnologías sanitarias numero 28: Efectividad de los apósitos especiales en el tratamiento de las ulceras por presión y vasculares. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001. 8. Briggs M, Nelson EA. Agentes tópicos o apósitos para el dolor en las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 No. 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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Resumen Se presenta el caso de un paciente de 62 años, con una herida de larga evolución en el dorso del pie derecho, y con antecedentes de diabetes mellitus que está en tratamiento con antidiabéticos orales. El fondo de la lesión tiene abundante tejido necrótico, los bordes presentan signos evidentes de inflamación y el exudado es abundante y purulento. Se observan síntomas de infección que motivan la aplicación de un tratamiento antibiótico de amplio espectro y duración. Dada la localización y características de la lesión se optó por evitar técnicas de limpieza poco selectivas con los tejidos. Sobre la herida se aplicó un tratamiento con colágeno en polvo, plata en malla para controlar la carga bacteriana y, finalmente, un alginato y un apósito de esponja de silicona para gestionar el exudado y mantener el ambiente húmedo. Tras 22 semanas de tratamiento se observan signos evidentes de mejoría de la herida, lo que permite al paciente recuperar la capacidad para afrontar de forma adecuada las actividades de la vida diaria. Palabras clave: Herida de larga evolución. Estimulación precoz. Cicatrización. Garrido Villoldo A, Compañ Aguilar MJ. Tratamiento de una herida de larga evolución con estimulación precoz de la cicatrización. Enferm Clin. 2007;17(6):322-5.
Abstract Treatment of a long-standing lesion with early stimulation of wound healing
Correspondencia: A. Garrido Villoldo. Guardia Civil, 20. 46020 Valencia. España.
Correo electrónico: [email protected]
We report the case of a 62-year-old man with a long-standing lesion on the dorsum of his right foot. The patient had diabetes mellitus and was under treatment with oral antidiabetic agents. The lesion contained abundant necrotic tissue, the borders showed evident signs of inflammation, and there was abundant prurulent exudate. Symptoms of infection were observed and a long course of broad-spectum antibiotics was administered. Given the site and characteristics of the lesion, unselective cleansing techniques were avoided. Collagen powder and silver dressing were applied to control bacteria and finally alginate and silicone sponge dressings were applied to soak up the exudate and keep the area moist. After 22 weeks of treatment, evident signs of improvement were observed, allowing the patient to perform activities of daily living. Key words: Long-standing wound. Early stimulation. Healing.
Aceptado para su publicación el 14-6-2007.
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Garrido Villoldo A et al. Tratamiento de una herida de larga evolución con estimulación precoz de la cicatrización
Introducción Las heridas de larga evolución son, en muchas ocasiones, equiparables a las úlceras cutáneas, ya que suelen aparecer en las mismas zonas y presentan complicaciones similares. Sin embargo, mientras que la producción científica acerca del tratamiento de las úlceras cutáneas es muy abundante, la referente a las heridas de larga evolución de otras etiologías es escasa. Las causas más frecuentes de estas heridas son 2: los traumatismos y las infecciones o, como en el caso que se presenta, ambas. Ante la presencia de heridas de larga evolución hay que valorar siempre los siguientes elementos: localización, forma, bordes, fondo, secreciones y piel circundante, ya que todos estos factores condicionan la elección de las pautas de tratamiento. Además, para su tratamiento hay que tener en cuenta las medidas generales que hay que emplear, la medicación sistémica, las medidas locales sobre la piel perilesional y la aplicación local de productos adecuados para mantener un ambiente fisiológico que favorezca el desarrollo de los procesos de cicatrización1. Dicho proceso consta de 3 fases o etapas: catabólica, anabólica y de contracción2, que pueden verse afectadas por numerosos factores de tipo local y general, como la infección, la vascularización, el estrés mecánico, la complejidad de la herida y el tipo de tratamiento. En las heridas de larga evolución, las fases de la cicatrización antes citadas no se desarrollan en su secuencia fisiológica por la prolongación en el tiempo de los procesos líticos necesarios para intentar mantener la lesión limpia. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento de las heridas de larga duración es intentar crear un ambiente local óptimo para la cicatrización y epitelización. Ésta se ve favorecida por la eliminación del exceso de exudado para facilitar la autolimpieza de la herida, el mantenimiento de una temperatura local constante y próxima a la corporal para facilitar el normal desarrollo de los procesos fisiológicos, el aumento de la nutrición y oxigenación tisular, y la prevención de la contaminación o infección de la herida3-5. Para la eliminación de tejido necrótico de la herida y disminución de las cargas necrótica y bacteriana se utilizan diversas técnicas de desbridamiento. Hay ocasiones que la localización de las heridas en zonas anatómicas con abundancia de estructuras subyacentes desaconseja el desbridamiento con métodos agresivos
o no selectivos, en estos casos es necesario, además de preparar el lecho de la herida, estimular los procesos neoformadores a pesar de la persistencia de restos de tejido necrosado o depósitos de fibrina en alguna zona de la herida. La situación contraria, la de retrasar el fomento de la cicatrización hasta que la lesión esté totalmente libre de restos desvitalizados, supone con frecuencia el estancamiento de los procesos en un equilibrio entre fenómenos líticos, blásticos y contaminación bacteriana que conduce a tiempos de curación que pueden oscilar entre varios meses y varios años6. La adecuada diferenciación de estas situaciones es de capital importancia para el profesional de enfermería que debe tomar las decisiones terapéuticas con respecto a la lesión, ya que si el método de limpieza elegido es agresivo o poco selectivo se producirá un aparente aumento del tamaño de la lesión que puede, de esta forma, llegar a afectar a las estructuras anatómicas subyacentes.
Desarrollo Descripción del caso Se presenta el caso de un varón de 62 años de edad, jardinero de profesión, fumador de menos de 1 paquete diario, y con el único antecedente de diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales. Se dio de alta hospitalaria a su domicilio tras un ingreso de más de 1 mes de duración como consecuencia de la infección producida por la presencia de un cuerpo extraño (una espina de palmera) en una herida, localizada en la cara dorsal del pie derecho. Durante el período de hospitalización la evolución no fue lo positiva que el equipo sanitario esperaba, llegando a plantearse una posible amputación del pie. Valoración general Tras el alta hospitalaria el paciente acude al centro de salud. En una primera valoración se observa una herida de un tamaño aproximado de 12 ⫻ 4 cm en el dorso del pie derecho (fig. 1). El fondo de la lesión está cubierto de abundante tejido necrótico que impide valorar la profundidad y el aspecto del lecho de la herida. Los bordes presentan signos de inflamación como edema, eritema y dolor, y el exudado es abundante y purulento. En la exploración se palpan los pulsos pedio y retromaleolares, no se aprecian signos de déficit vascu-
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Fig. 1. Herida en el dorso del pie derecho (23/09/2006).
lar (palidez, frialdad, ausencia de vello, uñas deformadas, etc.) y con el monofilamento se aprecia sensibilidad conservada en todos los puntos. Las cifras de glucemia digital en el momento del alta estaban entre 250 y 300 mg/dl, por lo que fue necesario recurrir a la insulina para conseguir reducirlas a valores de aproximadamente 160 mg/dl en 2 semanas y de 100-110 mg/dl al cabo de 4 semanas. En términos generales, el paciente es autosuficiente para satisfacer sus necesidades de nutrición, sueño y descanso, relación familiar y con el entorno. Además, cuando se le plantean nuevas acciones encaminadas a mejorar tanto su control metabólico como el estado de la lesión o la piel perilesional, se muestra capaz de entenderlas y colaborar para lograr los objetivos marcados. La única limitación es la del ejercicio físico y deambulación en relación con la presencia de la lesión descrita en el pie y la recomendación de mantener un reposo relativo para minimizar las tensiones soportadas por los fascículos tendinosos afectados por la lesión. Diagnósticos de enfermería Tras la valoración realizada se identificaron los siguientes diagnósticos de enfermería: “deterioro de la integridad cutánea”, “deterioro de la integridad tisular”, “deterioro de la deambulación” y “manejo efectivo del régimen terapéutico”. Planificación de cuidados Dada la localización de la lesión sobre los músculos y tendones extensores comunes de los dedos, y teniendo en cuenta la ampliación de la superficie y volumen de la lesión que se produce en las primeras fases de
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desbridamiento y limpieza de las úlceras cutáneas, se optó por evitar técnicas de limpieza poco selectivas con los tejidos, por lo que se decidió utilizar el desbridamiento autolítico con el fin de preservar la integridad tendinosa. Por las evidencias de infección antes citadas (edema, eritema, dolor y supuración) fue necesario recurrir un tratamiento antibiótico de amplio espectro y duración, consistente en una pauta mixta sistémica (clindamicina y ciprofloxacino) y tópica (mupirocina). Además, también se usó la plata en malla para controlar la carga bacteriana durante el resto del tiempo de evolución de la lesión. Para acortar los tiempos de cicatrización se inició la estimulación de ésta desde el primer momento y se evitaron todas las técnicas o materiales que podían suponer un freno para los procesos anabólicos a favor de los catabólicos. Para conseguir esta estimulación se contó con varios productos, como el ácido hialurónico, el extracto de centella asiática o el colágeno en polvo. De entre ellos se seleccionó el colágeno en polvo por su disponibilidad, al estar financiado por el sistema público de salud, por no aportar humedad a la herida, al ser una presentación en polvo, por la confianza en que el aporte exógeno de colágeno suponía el mecanismo de acción idóneo para garantizar la integridad del tejido tendinoso7,8. Por último, se empleó un alginato y un apósito de esponja de silicona para gestionar el exudado y mantener el ambiente húmedo con el mismo fin de favorecer los procesos autolíticos y neoformativos7,8. Ejecución de los cuidados Inicialmente se realizó la cura (limpieza con suero fisiológico, aplicación de un sobre monodosis de colágeno en polvo, aplicación de una fina capa de pomada de mucipirona o una capa sencilla de apósito de plata en malla, una capa sencilla de alginato y cobertura con el apósito de silicona. Todos los materiales de la cura con el tamaño adecuado según la evolución de la superficie de la herida), y valoración de las características de la herida diariamente. También se realizó un control de las medidas de la superficie lesionada una vez por semana. Tras 4 semanas de tratamiento comenzaron a aparecer puntos de granulación, y la cantidad de exudado no saturaba el apósito al cabo de 24 h, lo que permitió espaciar la cura de la herida a 3 días alternos por semana. Esta frecuencia se mantuvo otras 4 semanas, y cuando los signos inflamatorios desaparecieron por
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Conclusión
Fig. 2. Aspecto de la herida de la figura 1 tras 22 semanas de tratamiento (12/02/2007).
completo y el tamaño de la lesión disminuyó en su eje menor desde los 4 cm iniciales a menos de 2 cm, se pasó a 2 curas semanales. Actualmente, la cura se realiza 1 vez por semana y continuará así, salvo la aparición de nuevas complicaciones derivadas de la colonización bacteriana, hasta el alta definitiva. Evolución/resultados A las 2 semanas de iniciar las curas se empezaron a delimitar entre el tejido necrótico 3 fascículos del extensor común superficial de los dedos, lo que reafirmó nuestra pauta de no utilizar desbridantes. Tras 4 meses de tratamiento se apreció una detención del crecimiento del tejido de granulación, por lo que se realizó un cultivo de una muestra superficial obtenida con escobillón. El informe confirmó la contaminación por Enterococcus fecalis sensible a ampicilina. Tras 1 semana de tratamiento antibiótico la evolución volvió a ser favorable. El tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento es de 22 semanas y, si continúa la evolución sin complicaciones, esperamos dar el alta definitiva en otras 3 a 4 semanas. Tras 22 semanas de tratamiento, el paciente presenta una lesión de 2 cm de diámetro (fig. 2), que sólo afecta a la piel y que no supone ninguna limitación para el desarrollo de las actividades de la vida diaria, incluida la actividad laboral. Debido a esta nueva valoración, se consideran resueltos los problemas detectados en la valoración inicial y los diagnósticos de deterioro de la integridad cutánea, deterioro de la inte-
Fomentar los procesos neoformativos cuando empieza a hacer aparición el tejido de granulación, aun en presencia de fibrina o restos de tejido necrótico, es una buena estrategia para conseguir la curación de heridas de larga evolución. En este sentido, el uso precoz de plata para el control de la carga bacteriana junto al de colágeno en polvo como estimulantes de la cicatrización y epitelización nos ha llevado a un resultado satisfactorio. Para minimizar los efectos sobre la piel perilesional a lo largo del tiempo de curas, la esponja de silicona, en sus variantes lite y estándar, ha resultado ser muy eficaz ya que no se ha apreciado ninguna complicación como consecuencia del deterioro de dicha piel.
Bibliografía 1. Mekkes JR, Loots MAM, van der Wal AC, Bos JD. Causes, investigation and treatment of leg ulcers. Br J Dermatol. 2003;148:388-401. 2. Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, de Vos R, Legemate D. Apósitos y agentes tópicos para heridas quirúrgicas que cicatrizan por segunda intención (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 No. 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 3. Bueno Revert F. Heridas, hemorragias y úlceras. Valencia: Universidad de Valencia; 1998. 4. Bergstrom N, Allman RM, Alvarez OM, Bennett MA, Carlson CE Frantz RA, et al. Tratamiento de las úlceras por presión. Guía clínica práctica n.o 15. Ed. española. Rockville: US Department of Health and Human Services. Publics Health Service. Agency for Health Care Policy and Research; 1996. 5. Romo Sanz MI. Tratamiento progresivo de las heridas en medio ambiente húmedo. Salamanca: Librería Cervantes; 1999. 6. García FP, Pancorbo PL, Laguna JM. Guía para el cuidado del paciente con ulceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. Jaén: Hospital Universitario Princesa de España; 2001. 7. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de evaluación de tecnologías sanitarias numero 28: Efectividad de los apósitos especiales en el tratamiento de las ulceras por presión y vasculares. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001. 8. Briggs M, Nelson EA. Agentes tópicos o apósitos para el dolor en las úlceras venosas de la pierna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 No. 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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