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Traumatisme du bras (diaphyse humérale)107
Membres
Fiche
105
Traumatisme du bras (diaphyse humérale)107 Objectifs Repérer les signes de gravité, sources de complications. Connaître l'anatomopathologie de l'humérus. Immobiliser le bras et calmer la douleur.
Définitions et physiopathologie Physiopathologie et épidémiologie • L'humérus est bien vascularisé à ses tiers distaux, en revanche le tiers moyen est moins bien vascularisé. • Assez fréquente (2 % des fractures), surtout du sujet jeune et actif. • Chute banale chez la personne âgée sur un os pathologique. Traumatisme à haute énergie chez le sujet jeune (accident du travail ou sportif). • Mécanisme direct par choc écrasement : fractures comminutives. • Mécanisme indirect par torsion : fractures diaphysométaphysaires ou par contraction musculaire violente lors d'un lancer. • Le déplacement est quasi constant chez l'adulte avec déformation. Patient type : patient traumatisé du membre supérieur (MS) suite à un choc, se présentant avec l'attitude typique du traumatisé du MS, coude au corps, l'avant-bras soutenu par sa main controlatérale ou dans l'attelle posée par les secouristes. L'impotence est totale. Évolution attendue • Si retard de prise en charge : double sanction ! – Difficulté à bien immobiliser ce type de fracture exposant au cal vicieux. – Pseudarthrose par ailleurs, l'os cortical diaphysaire ayant plus de difficulté à consolider qu'un os spongieux. • Si prise en charge initiale adaptée : consolidation habituellement acquise en 45 jours à 2 mois. 107. Hugues Lefort.
620
Guide infirmier des urgences © 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Traumatisme du bras (diaphyse humérale)
Fiche
105
Principales lésions : le diagnostic différentiel ne se pose pratiquement pas avec le traumatisme de l'épaule ou du coude. Le message : le risque majeur de ces fractures est la paralysie du nerf radial piégé dans sa gouttière diaphysaire, en particulier à la jonction tiers moyentiers inférieur de l'humérus : l'extension du poignet est impossible !
Bilan et actions IDE • Lésions associées dans le cadre d'un polytraumatisé ou d'une chute. • Circonstances de survenue, notamment l'existence d'un mouvement forcé : lancer sportif (poids, javelot, etc.), rotation contre résistance. • Lésions vasculaires et/ou nerveuses du MS, particulièrement du nerf radial : – extension du poignet impossible (poignet en flexion constante) ; – rétropulsion du pouce impossible ; – poignet en extension, extension des premières phalanges impossible ; – troubles sensitifs de la face dorsale de la première commissure digitale.
Perspectives Bilan d'imagerie • Radiographique : – humérus de face et de profil ; – coude de face et de profil (éliminer un refend métaphysaire) ; – épaule de face. • Écho-Doppler si doute sur lésion de l'artère humérale (rare). Perspectives chirurgicales (tableau 105.1) Fiche 103 : « Traumatismes des membres. Généralités » Fiche 116 : « Immobilisation des membres » Fiche 120 : « Douleur. Évaluation » Fiche 121 : « Douleur. Traitement »
621
Urgences traumatiques
Particularités
Fiche
105
Traumatisme du bras (diaphyse humérale)
Tableau 105.1. Traumatisme du bras : perspectives chirurgicales. Traitement orthopédique principalement
Fracture de la diaphyse humérale
622
Traitement chirurgical (conservateur)
Plâtre brachioantébrachial
Coude à 90° réduisant la fracture par son propre poids Surveillance stricte et bonne coopération du patient
L'immobilisation type Dujarrier
Surtout chez l'enfant Fracture incomplète peu déplacée, sans trouble de rotation
L'immobilisation plâtrée thoracoabdominal
Est souvent mal tolérée
Brassard moulé de Sarmiento
Permet de libérer épaule et coude
Polytraumatisé
Traction transolécrânienne en solution d'attente
S'impose si (absence de consensus)
Complication vasculaire Complication nerveuse Échec du traitement orthopédique
Ostéosynthèse intrafocale à foyer fermé (si possible)
Mise en place d'un tuteur dans le canal médullaire après réduction de la fracture sous amplificateur Préserve l'hématome périfracturaire Montage solide, mobilisation précoce sans dépériostage Enclouage centromédullaire, embrochage de Hackethal
Ostéosynthèse intrafocale à foyer ouvert
Réduction anatomique sous contrôle de la vue Contention solide en compression par des plaques vissées Mobilisation précoce Majoration du risque infectieux, de lésion du nerf radial, d'un dépériostage
Ostéosynthèse extrafocale
Surtout stade III de la classification de Cauchoix Par exofixation De pose délicate avec risque de lésion du nerf radial
Fiche
105
Traumatisme du bras (diaphyse humérale)107 Objectifs Repérer les signes de gravité, sources de complications. Connaître l'anatomopathologie de l'humérus. Immobiliser le bras et calmer la douleur.
Définitions et physiopathologie Physiopathologie et épidémiologie • L'humérus est bien vascularisé à ses tiers distaux, en revanche le tiers moyen est moins bien vascularisé. • Assez fréquente (2 % des fractures), surtout du sujet jeune et actif. • Chute banale chez la personne âgée sur un os pathologique. Traumatisme à haute énergie chez le sujet jeune (accident du travail ou sportif). • Mécanisme direct par choc écrasement : fractures comminutives. • Mécanisme indirect par torsion : fractures diaphysométaphysaires ou par contraction musculaire violente lors d'un lancer. • Le déplacement est quasi constant chez l'adulte avec déformation. Patient type : patient traumatisé du membre supérieur (MS) suite à un choc, se présentant avec l'attitude typique du traumatisé du MS, coude au corps, l'avant-bras soutenu par sa main controlatérale ou dans l'attelle posée par les secouristes. L'impotence est totale. Évolution attendue • Si retard de prise en charge : double sanction ! – Difficulté à bien immobiliser ce type de fracture exposant au cal vicieux. – Pseudarthrose par ailleurs, l'os cortical diaphysaire ayant plus de difficulté à consolider qu'un os spongieux. • Si prise en charge initiale adaptée : consolidation habituellement acquise en 45 jours à 2 mois. 107. Hugues Lefort.
620
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Traumatisme du bras (diaphyse humérale)
Fiche
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Principales lésions : le diagnostic différentiel ne se pose pratiquement pas avec le traumatisme de l'épaule ou du coude. Le message : le risque majeur de ces fractures est la paralysie du nerf radial piégé dans sa gouttière diaphysaire, en particulier à la jonction tiers moyentiers inférieur de l'humérus : l'extension du poignet est impossible !
Bilan et actions IDE • Lésions associées dans le cadre d'un polytraumatisé ou d'une chute. • Circonstances de survenue, notamment l'existence d'un mouvement forcé : lancer sportif (poids, javelot, etc.), rotation contre résistance. • Lésions vasculaires et/ou nerveuses du MS, particulièrement du nerf radial : – extension du poignet impossible (poignet en flexion constante) ; – rétropulsion du pouce impossible ; – poignet en extension, extension des premières phalanges impossible ; – troubles sensitifs de la face dorsale de la première commissure digitale.
Perspectives Bilan d'imagerie • Radiographique : – humérus de face et de profil ; – coude de face et de profil (éliminer un refend métaphysaire) ; – épaule de face. • Écho-Doppler si doute sur lésion de l'artère humérale (rare). Perspectives chirurgicales (tableau 105.1) Fiche 103 : « Traumatismes des membres. Généralités » Fiche 116 : « Immobilisation des membres » Fiche 120 : « Douleur. Évaluation » Fiche 121 : « Douleur. Traitement »
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Urgences traumatiques
Particularités
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105
Traumatisme du bras (diaphyse humérale)
Tableau 105.1. Traumatisme du bras : perspectives chirurgicales. Traitement orthopédique principalement
Fracture de la diaphyse humérale
622
Traitement chirurgical (conservateur)
Plâtre brachioantébrachial
Coude à 90° réduisant la fracture par son propre poids Surveillance stricte et bonne coopération du patient
L'immobilisation type Dujarrier
Surtout chez l'enfant Fracture incomplète peu déplacée, sans trouble de rotation
L'immobilisation plâtrée thoracoabdominal
Est souvent mal tolérée
Brassard moulé de Sarmiento
Permet de libérer épaule et coude
Polytraumatisé
Traction transolécrânienne en solution d'attente
S'impose si (absence de consensus)
Complication vasculaire Complication nerveuse Échec du traitement orthopédique
Ostéosynthèse intrafocale à foyer fermé (si possible)
Mise en place d'un tuteur dans le canal médullaire après réduction de la fracture sous amplificateur Préserve l'hématome périfracturaire Montage solide, mobilisation précoce sans dépériostage Enclouage centromédullaire, embrochage de Hackethal
Ostéosynthèse intrafocale à foyer ouvert
Réduction anatomique sous contrôle de la vue Contention solide en compression par des plaques vissées Mobilisation précoce Majoration du risque infectieux, de lésion du nerf radial, d'un dépériostage
Ostéosynthèse extrafocale
Surtout stade III de la classification de Cauchoix Par exofixation De pose délicate avec risque de lésion du nerf radial