Tres estrategias medicamentosas frente al trastorno bipolar

8 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 7

Tres estrategias medicamentosas frente al

trastorno bipolar Tim Blake, MS, RN

CON INDEPENDENCIA de cuál sea su especialidad de enfermería, posiblemente va a tener que cuidar de pacientes que padezcan trastorno bipolar, una enfermedad que cada año afecta a alrededor del 2,6% de las personas de 18 o más años de edad1. Su prevalencia disminuye con la edad, y es del 3,9% a lo largo de la vida2. Para cuidar con seguridad a estos pacientes, tiene que conocer los medicamentos que se utilizan en el tratamiento del trastorno bipolar, es decir, el litio, los antiepilépticos y los antipsicóticos atípicos. La información que se recoge en este artículo se refiere a los pacientes adultos, no a los de edad pediátrica. Usted debe consultar al farmacéutico o el folleto que acompaña a cada

medicamento para obtener información respecto a las cuestiones de seguridad durante el embarazo y la lactancia. También es importante que consulte al farmacéutico, el folleto o cualquier referencia farmacológica detallada para disponer de toda la información respecto a las precauciones, las interacciones medicamentosas y los efectos adversos de los medicamentos contemplados en este artículo.

a cambios extremos en el estado de ánimo con episodios alternados de manía y depresión, o bien con episodios en los que se mezclan ambos síntomas3. Las personas con depresión se pueden sentir tristes o pueden tener dificultades para realizar sus actividades cotidianas. Los signos de carácter vegetativo que acompañan a la depresión (un conjunto de los signos clásicos de la depresión) son los siguientes:

El trastorno bipolar Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su cuarta edición revisada (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR), el trastorno bipolar –también denominado enfermedad maníaco-depresiva– da lugar

t Alteraciones del sueño (dificultades para conciliar o mantener el sueño, o somnolencia excesiva). t Anhedonia, es decir, escasez o ausencia de interés por actividades con las que el paciente previamente disfrutaba, incluyendo el sexo. t Alteraciones en el apetito (pérdida del apetito o consumo excesivo de comida)3.

Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermería una revisión de los medicamentos más comunes usados en el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Describir las manifestaciones clínicas del trastorno bipolar. 2. Analizar el tratamiento del trastorno bipolar con litio, antiepilépticos y antipsicóticos. 3. Identificar los efectos adversos de estos medicamentos.

Otros síntomas pueden ser los siguientes:

t Disminución del umbral para la irritabilidad. t Sensación de fatiga, de pérdida de energía o de flojera. t Sentimientos de inutilidad o culpa. t Dificultades de concentración y para la toma de decisiones. Nursing. 2012, Agosto-Septiembre 9

t Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio3.

utilizar la psicoterapia para ayudarle a adaptarse más adecuadamente a los elementos estresantes y disminuir así las posibilidades de recidiva1. Los medicamentos y la psicoterapia son considerados elementos clave durante las fases terapéuticas de continuación y mantenimiento en el trastorno bipolar1. La terapia interpersonal y de ritmos sociales es otra terapia formal que ha sido evaluada en combinación con la intervención farmacológica en ensayos clínicos realizados con asignación aleatoria sobre pacientes que permanecen en la fase de mantenimiento del trastorno bipolar. Esta terapia se centra en los factores que están relacionados con la recidiva de los síntomas, incluyendo la falta de cumplimiento del tratamiento, la reducción del estrés y los sistemas de apoyo6.

Los pacientes en la fase maníaca pueden presentar un estado de ánimo excesivamente exaltado o irritable durante al menos 4 días (en la hipomanía) y hasta 7 días (en la manía), con estos síntomas:

t Habla rápida y con tensión; locuacidad. t Ego excesivo o incluso pomposidad. t Fuga de ideas o sensación de

pensamientos alocados. t Disminución de la necesidad de sueño (p. ej., 2-3 h de sueño). t Facilidad para la distracción. t Agitación psicomotora o incremento de la actividad dirigida hacia objetivos (p. ej., actividades sociales o laborales). t Hipersexualidad. t Tolerancia excesiva respecto a las actividades placenteras (faltas de tacto sexuales, juergas, decisiones imprudentes en el ámbito laboral)3.

El episodio “mixto” se caracteriza por un período de una semana o más de duración en el que aparecen diariamente síntomas de tipo depresivo y síntomas de tipo maníaco. Estos episodios pueden durar entre una semana y varios meses. El paciente puede experimentar en el transcurso de su enfermedad episodios mixtos, episodios maníacos, episodios depresivos o cualquier combinación de ellos. Un episodio mixto puede evolucionar a partir de una fase maníaca o de una fase de depresión mayor, o bien puede aparecer espontáneamente. Aparte de los cambios extremos en el estado de ánimo, los pacientes con trastorno bipolar pueden experimentar rabia, crisis de angustia, agitación, ansiedad, inquietud, ideación suicida, delirios de persecución, alucinaciones y confusión3. El trastorno bipolar presenta varios subtipos:

t Trastorno bipolar tipo I. Al menos un episodio de manía aparece alternado con la depresión mayor. La manía también puede incluir síntomas de psicosis. t Trastorno bipolar tipo II. Los episodios de hipomanía alternan con los de depresión mayor. Esta forma de trastorno bipolar, que tiene una gravedad inferior a la del trastorno bipolar tipo I, incrementa a menudo el grado de actividad del paciente 10 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 7

El trastorno bipolar se debe a una excitación excesiva de las neuronas en ciertas partes del cerebro; el litio interacciona con el sodio y el potasio en las membranas neuronales, con estabilización de la actividad eléctrica. cuando está en fase hipomaníaca4. La hipomanía es una forma leve de manía que evoluciona en episodios de una duración de al menos 4 días pero que no suele interferir con las actividades cotidianas del paciente5. El paciente con hipomanía tiende a presentar euforia, pero las tendencias suicidas constituyen un riesgo específico de los pacientes que manifiestan depresión mayor3. t Ciclotimia. Los pacientes alternan fases de hipomanía y de depresión menor durante un período de al menos 2 años3. t Trastorno bipolar no especificado. Los pacientes presentan episodios de hipomanía sin depresión mayor3. El tratamiento del trastorno bipolar debe ser muy individualizado. Los médicos deben tener la experiencia, el tiempo y la paciencia necesarios para identificar la combinación adecuada de medicamentos que permita alcanzar resultados terapéuticos satisfactorios. La función de la psicoterapia Después de que el paciente ya ha salido de la fase de manía, el médico puede

Conocer el litio El litio es un compuesto psicotrópico respecto al cual hay datos muy abundantes acerca de su eficacia en el tratamiento de los episodios maníacos que acompañan al trastorno bipolar tipo I, así como también en el tratamiento de los episodios recurrentes de manía y depresión. Inhibe el 80% de los episodios agudos de manía e hipomanía a los 1-21 días del comienzo del tratamiento7. Sin embargo, el litio no es tan eficaz respecto a los síntomas de manía mixta o de ciclos rápidos1,8. El mecanismo de acción del litio no ha sido definido con detalle. El litio tiene una gran similitud química con el sodio y el potasio, y es un ion con carga positiva que parece influir en la conductividad eléctrica de las neuronas. Según una de las hipótesis propuestas, el trastorno bipolar se debe a una excitación excesiva de las neuronas en ciertas partes del cerebro; el litio interacciona con el sodio y el potasio en las membranas neuronales, con estabilización de la actividad eléctrica1,9. El litio mejora el estado de ánimo en los pacientes con trastorno bipolar que presentan depresión, y también potencia el tratamiento antidepresivo en los casos en los que los medicamentos antidepresivos por sí mismos no son capaces de mejorar el estado de ánimo en los pacientes con depresión. También es eficaz como profilaxis frente a la depresión recurrente en los pacientes con trastorno bipolar1. Dado que el litio debe alcanzar una concentración sanguínea terapéutica, puede ser necesario el tratamiento

Control de las interacciones con el litio Fármacos y sustancias que interaccionan con el litio

Efecto cuando se utilizan con el litio

Consideraciones de enfermería

Acetazolamida, alcohol, agentes alcalinizantes como bicarbonato sódico, cafeína, urea, xantinas

Disminución de las concentraciones del litio debido al aumento en su eliminación

Controle estrechamente las concentraciones séricas del litio cuando lo administra simultáneamente con otros medicamentos; advierta al paciente respecto a los efectos del alcohol y la cafeína

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), diuréticos

Aumento de las concentraciones del litio debido al incremento en la excreción de sodio, con potenciación del riesgo de toxicidad por litio

Evite su uso simultáneo; cuando sea necesario administrarlos simultáneamente, hágalo con una precaución extrema

Antagonistas del calcio

Pueden aumentar el riesgo de neurotoxicidad

Controle estrechamente al paciente por la posible aparición de ataxia, temblores, náuseas, vómitos, diarrea y acufenos

Carbamazepina

Aumenta el riesgo de reacciones adversas neurotóxicas

Controle las concentraciones séricas de litio

Fluoxetina

Puede incrementar o disminuir las concentraciones de litio

Controle estrechamente al paciente

Preparados de yodo, especialmente yoduro potásico

Su uso prolongado puede causar hipotiroidismo

Controle los estudios de la función tiroidea; valore la posibilidad de la disminución de la función tiroidea

Metronidazol

Puede causar toxicidad por litio debido a la disminución de su eliminación renal

Controle estrechamente al paciente

Bloqueadores neuromusculares

Prolongación del efecto paralizante de algunos de estos medicamentos

Prudencia en la utilización simultánea

Antiinflamatorios no esteroideos

Aumentan las concentraciones del litio al reducir su eliminación renal

Controle estrechamente las concentraciones séricas del litio

Fuente: Noven Therapeutics. Lithobid (lithium carbonate) Prescribing Information. Miami, FL: Noven Therapeutics; 2011.

durante hasta 3 semanas para el control de los síntomas en los pacientes con manía. En general, la concentración sérica objetivo en el tratamiento agudo de los adultos oscila entre 0,8 y 1,4 meq/l10. Se han propuesto concentraciones ligeramente inferiores (0,6 a 1,2 meq/l) en el tratamiento de los ancianos, debido a la disminución del aclaramiento/l renal11. Efectos adversos Los temblores finos en las manos, la poliuria y el incremento ligero de la sed son efectos adversos frecuentes durante el tratamiento inicial. El paciente también puede experimentar náuseas leves y molestias generales durante los primeros días en los que recibe el litio. Los efectos adversos desaparecerán generalmente al poco tiempo del comienzo del tratamiento; sin embargo,

cuando persisten están indicadas la disminución de la dosis o la interrupción del tratamiento12. Usted debe indicar a los pacientes que llevan a cabo el tratamiento con litio en su domicilio que tienen que comentar con su médico cualquier posible efecto adverso problemático, y también tiene que advertirles que no deben dejar de tomar el medicamento ni reducir la dosis por su cuenta. Algunos medicamentos y otras sustancias presentan interacción con el litio (véase el cuadro anexo Control de las interacciones con el litio). Problemas de toxicidad Siempre es mejor equivocarse en el lado de la prudencia cuando se administra litio a un paciente. Es importante tener en cuenta cualquier síntoma que aparezca y que pueda indicar un efecto adverso. El litio tiene un rango terapéutico muy

estrecho, de manera que siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de un cuadro de toxicidad. A consecuencia del riesgo de toxicidad, es necesaria la determinación regular de las concentraciones del litio a lo largo del tratamiento. Las concentraciones séricas del litio superiores a 1,5 meq/l se acompañan de un riesgo de toxicidad superior al de las concentraciones menores. Cuando aparecen los signos y los síntomas de toxicidad, avise al médico, mantenga la medicación y determine la concentración sérica del litio, según esté prescrito. Después, el médico puede considerar de nuevo la dosis10. Usted debe informar al paciente respecto a los signos y síntomas de la toxicidad por litio, y tiene que indicarle que establezca contacto de inmediato con su médico en el caso de que los presente. Nursing. 2012, Agosto-Septiembre 11

Los signos y síntomas tempranos de la toxicidad por litio son náuseas, vómitos, diarrea, aumento de la sed, poliuria, letargo, dificultades para el habla,

debilidad muscular, incoordinación y temblores finos en las manos12. Cuando las concentraciones séricas del litio oscilan entre 1,5 y 2,0 meq/l

Educación sanitaria de los pacientes respecto al litio t El trastorno bipolar requiere un tratamiento a largo plazo. El paciente no debe cambiar las dosis ni tampoco interrumpir por su cuenta el tratamiento con litio, incluso aunque se sienta mejor. El médico es el único que puede determinar las dosis y la duración del tratamiento con litio en función de las características de cada paciente. Pasar por alto algunas dosis de litio puede incrementar los riesgos de recidiva de la sintomatología correspondiente al estado de ánimo.

t El litio puede inducir letargo. El paciente no debe conducir vehículos ni trabajar con máquinas hasta que no sepa cómo le influye el medicamento.

t No se deben consumir alcohol ni drogas mientras se recibe el tratamiento con litio. t En el tratamiento de las alteraciones del estado de ánimo el litio puede ser prescrito como medicamento único o bien junto con otros fármacos.

t Es posible determinar la cantidad de litio existente en la sangre. Al comienzo del tratamiento, el médico puede comprobar dicha cantidad una o dos veces a la semana. Una vez que los síntomas del paciente están bien controlados, las determinaciones de la concentración sérica del litio se pueden llevar a cabo con una frecuencia menor. Las concentraciones elevadas de litio en la sangre pueden incrementar las reacciones adversas, mientras que las concentraciones bajas pueden no actuar eficazmente sobre los síntomas.

t El paciente tiene que comunicar a su médico si está tomando medicamentos frente al dolor o frente a la hipertensión arterial, dado que algunos de estos fármacos pueden presentar interacción con el litio.

t La pérdida de cantidades excesivas de agua o sal puede dar lugar a reacciones adversas graves en relación con el litio. El paciente tiene que consumir cantidades suficientes de agua en las épocas de clima cálido, cuando realiza actividades hasta el extremo de sudar (ejercicio físico, sauna, baños calientes) y también si presenta vómitos, diarrea o ambos.

t Las cápsulas o los comprimidos de litio se suelen tomar en dos o tres ocasiones al día; sin embargo, el litio también se puede tomar una sola vez al día siempre y cuando el paciente pueda tolerar las posibles molestias gástricas. El médico determina la dosis adecuada para cada paciente en función de las concentraciones sanguíneas y de la respuesta clínica.

t Si el paciente está tomando una formulación de liberación lenta, tiene que ingerir los comprimidos enteros; no debe aplastarlos ni masticarlos.

t Si el paciente está utilizando la formulación líquida, debe solicitar en la farmacia algún elemento que le permita medir la cantidad (una cuchara o una jeringa oral), de manera que tome la cantidad correcta del medicamento. El litio líquido se puede mezclar con zumos, pero no con café, té ni bebidas con cola.

t El consumo de litio junto con alimentos puede disminuir o evitar las molestias gástricas. t No iniciar una dieta con contenido bajo en sal sin hablar antes con el médico, dado que las concentraciones sanguíneas bajas de sodio pueden incrementar el riesgo de toxicidad por litio.

t Utilizar una caja de píldoras o un calendario para recordar la cronología de las dosis del medicamento. t Si un paciente pasa por alto una dosis de litio, debe tomarla tan pronto como se dé cuenta de ello, siempre que no esté ya muy próxima la dosis siguiente; tiene que comentarlo con el médico. En el caso de que esté muy próxima la dosis siguiente, esperar hasta entonces y pasar por alto definitivamente la dosis olvidada. No duplicar la dosis siguiente ni tomar más cantidad de la prescrita. Fuente: NAMI: National Alliance on Mental Illness. Medications: lithium. http://www.nami.org/Template. cfm?Section=About_Medications&Template=/TaggedPage/TaggedPageDisplay.cfm&TPLID=51&ContentID=20820. Copyright 2012, NAMI, the National Alliance on Mental Illness . Esta información fue actualizada por última vez en 2010.

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(toxicidad avanzada), los pacientes comienzan a presentar temblores groseros en las manos, molestias gastrointestinales (GI) persistentes, confusión mental, irritabilidad muscular excesiva, alteraciones en el electroencefalograma, incoordinación y sedación10. Cuando las concentraciones séricas del litio oscilan entre 2,0 y 2,5 meq/l (toxicidad grave), los pacientes pueden presentar ataxia, sensación de mareo, alteraciones importantes en el electroencefalograma, acufenos y visión borrosa. Otros signos son los movimientos clónicos, la eliminación de grandes cantidades de orina diluida, las convulsiones, el estupor, la hipotensión grave y el coma12. La toxicidad grave puede ser mortal; el fallecimiento se debe en estos casos a la aparición de complicaciones pulmonares10. Implicaciones de enfermería t Controle estrechamente las concentraciones séricas de litio, especialmente al comienzo del tratamiento. (En la mayor parte de los contextos asistenciales agudos estas concentraciones se determinan dos veces a la semana; en cuanto los pacientes están estabilizados, las concentraciones se pueden determinar una vez al mes y, más adelante, trimestralmente.) t Avise al médico y mantenga el tratamiento del paciente con litio si la concentración sérica es de 1,5 meq/l o superior13. t Antes de la administración del litio es necesario que realice en los pacientes pruebas de las funciones tiroidea y renal, o bien un análisis de orina, además de un electrocardiograma (ECG) si el paciente tiene más de 40 años de edad, una prueba de embarazo si fuera adecuada, un hemograma completo y un estudio bioquímico analítico general1. t También tiene que controlar a los pacientes respecto a los medicamentos y otras sustancias que podrían presentar interacción con el litio. t En algunos pacientes, la administración simultánea de litio y haloperidol ha dado lugar a un cuadro irreversible de toxicidad del sistema nervioso central14. Este síndrome encefalopático se caracteriza por letargo, debilidad, temblores, fiebre y confusión. En algunos pocos pacientes tratados con la combinación de litio y

haloperidol se han observado síntomas extrapiramidales, leucocitosis y aumento del nitrógeno ureico sanguíneo, seguido de una lesión cerebral irreversible, aunque no ha sido posible establecer una relación de tipo causal. Siempre tiene que controlar estrechamente a los pacientes que reciben la combinación de litio y haloperidol, avisando rápidamente al médico si se observan signos de toxicidad15. t El litio no está indicado en las mujeres embarazadas debido a la posibilidad de lesiones en el feto. El litio es un medicamento de categoría D debido a la evidencia de riesgo para el feto humano, pero se puede utilizar en las situaciones de riesgo potencialmente mortal para la madre o de amenaza de una enfermedad grave16. t El litio también está contraindicado en las mujeres que amamantan a sus hijos1.

Efectos adversos de los medicamentos antiepilépticos Medicamento antiepiléptico Valproato semisódico, valproato sódico y ácido valproico

Carbamazepina

Efectos adversos infrecuentes y graves

t Somnolencia tTrombocitopenia (relacionada con la dosis) t Molestias GI t Pancreatitis (infrecuente) t Mareos t Hepatotoxicidad (infrecuente) t Temblores t Aumento del peso corporal t Pérdida transitoria del cabello t Náuseas t Vómitos t Anorexia t Sedación t Alteraciones de la coordinación t Reacciones cutáneas t Hiponatremia

t Trombocitopenia t Leucopenia t Anemia t Agranulocitosis t Síndrome de Stevens-Johnson (en ocasiones mortal)

t Necrólisis epidémica tóxica (en ocasiones mortal)

Lamotrigina

Para más detalles acerca de la educación de los pacientes, véase el cuadro anexo Educación sanitaria de los pacientes respecto al litio. Ojo con los antiepilépticos Aunque los medicamentos antiepilépticos (MAE) son clasificados como fármacos anticonvulsivos, también se utilizan en el tratamiento de otros muchos problemas de tipo médico, tal como el trastorno bipolar14. En ciertas circunstancias, los MAE (incluyendo el valproato y la carbamazepina) se usan en la actualidad como estabilizadores del estado de ánimo (véase el cuadro anexo Efectos adversos de los medicamentos antiepilépticos).

Efectos adversos frecuentes

t Sedación t Temblor t Aumento del peso corporal t Aumento del apetito t Molestias GI t Hipotensión t Ataxia

t Erupciones cutáneas graves que se recogen en un recuadro de advertencia en el envase, incluido el síndrome de Stevens-Johnson

Fuente: Spratto GR, Woods AL. Nurse’s Drug Handbook. Clifton Park, NY: Delmar; 2011.

Valproato Los productos del valproato aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de los episodios maníacos o mixtos asociados al trastorno bipolar son valproato sódico, ácido valproico y valproato semisódico. El valproato semisódico es

Reacciones peligrosas frente a la carbamazepina

El síndrome de Stevens-Johnson (izquierda) puede cursar con ampollas y costras en los labios, y con lesiones “en diana” en las manos. La necrólisis epidémica tóxica (derecha) cursa con ampollas típicas y con el característico signo de Nikolski (flecha), con presencia de piel de aspecto normal entre las ampollas.

una formulación de valproato que puede minimizar las molestias GI17,18. Se considera que el valproato disminuye la tasa de estimulación de las neuronas cerebrales de frecuencia muy alta. Este efecto de estabilización de las membranas puede explicar su capacidad para reducir los vaivenes en el estado de ánimo que presentan los pacientes con trastorno bipolar1. El valproato también incrementa las concentraciones de ácido gammaaminobutírico, un neurotransmisor cerebral de carácter inhibidor12. La muestra para la determinación de las concentraciones séricas del valproato se suele obtener por la mañana, antes de que el paciente tome su primera dosis del día, y aproximadamente 12 h después de que haya tomado la última dosis (concentración mínima)18. Los objetivos en relación con la concentración sérica del valproato están fundamentados en la respuesta clínica con las concentraciones mínimas de 50 a 125 μg/ml18. Tal como ocurre con el litio, al comienzo del tratamiento con valproato es necesaria una valoración estrecha de la respuesta clínica del paciente con vigilancia regular de las concentraciones sanguíneas. Nursing. 2012, Agosto-Septiembre 13

Los productos del valproato se comercializan en varias formulaciones, tal como los comprimidos de liberación retardada, los comprimidos de liberación extendida (que no deben ser aplastados), las cápsulas administradas mediante aspersión, una formulación en suspensión y una formulación para administración por vía intravenosa18. Carbamazepina La carbamazepina es otro MAE que en algunos pacientes representa una alternativa eficaz tanto al litio como al valproato en el tratamiento del trastorno bipolar. Se desconoce el mecanismo de acción preciso de este fármaco. La carbamazepina puede causar reacciones adversas dermatológicas potencialmente mortales, como el

¿Qué son los efectos adversos extrapiramidales? Los efectos adversos extrapiramidales aparecen a menudo después de que el paciente inicia el tratamiento con medicamentos psicotrópicos. Tres de estas reacciones adversas, que son reversibles mediante la reducción de la dosis o el cambio de medicamento, son las siguientes:

t Reacción distímica aguda:

contracciones espasmódicas del músculo esquelético en todo el cuerpo, incluyendo los espasmos laríngeos.

t Acatisia: imposibilidad del paciente para dejar de moverse.

t Seudoparkinsonismo: síntomas

similares a los de la enfermedad de Parkinson, tal como temblores y marcha con arrastre de los pies. El cuarto tipo de efecto adverso extrapiramidal, que se observa más a menudo en los pacientes que toman fenotiazinas y medicamentos relacionados, es irreversible:

t Discinesia tardía: espasmos

musculares involuntarios en los dedos de las manos y los pies, la lengua, el cuello, el tronco y la pelvis. Fuente: Varcarolis EM, Halter MJ. Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing: A Clinical Approach. 6th ed. St. Louis, MO: Saunders/Elsevier; 2010.

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Los pacientes con trastorno bipolar pueden ser tratados de manera eficaz a lo largo del tiempo mediante medidas cuidadosas de control, apoyo y educación sanitaria. síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidémica tóxica (NET). (Véase el cuadro anexo Reacciones peligrosas frente a la carbamazepina.) Estas reacciones pueden dar lugar a lesiones graves tanto en la piel como en diversos órganos internos. Los riesgos de SSJ o NET son mayores en las personas de origen racial asiático que presentan factores de riesgo genéticos5. Los pacientes deben recibir instrucciones para avisar de manera inmediata a su médico si desarrollan cualquier tipo de erupción cutánea, ampollas en la piel o fiebre durante el tratamiento con carbamazepina5. El SSJ y la NET suelen aparecer, en su caso, durante los primeros meses de tratamiento con carbamazepina. Cuando el paciente ya lleva tomando carbamazepina varios meses o un período de tiempo mayor, posiblemente no sea necesaria su evaluación para determinar los factores de riesgo genéticos, incluso si su origen racial es asiático5. Implicaciones de enfermería t Dado que los MAE, especialmente la carbamazepina, pueden dar lugar a

discrasias sanguíneas, si usted cuida de pacientes hospitalizados debe controlar estrechamente los parámetros del hemograma completo18,19. La leucopenia incrementa el riesgo de infección, de manera que siempre es importante descartar los signos y síntomas de infección en los pacientes, así como también los signos y síntomas de hemorragia secundaria a trombocitopenia. En los casos de reacciones adversas tiene que avisar inmediatamente al médico. t Aplique las medidas necesarias para el alivio sintomático de las náuseas y los vómitos. t Inicie las precauciones frente a las caídas, según esté indicado, si el paciente presenta sedación o pérdida de la coordinación de los movimientos. t Tras la reconciliación medicamentosa, avise al médico de cualquier posible interacción medicamentosa peligrosa. t Dado que la carbamazepina es un inductor de las enzimas hepáticas, a menudo reduce las concentraciones séricas de otros medicamentos con los que se administra simultáneamente. t La carbamazepina interfiere con los anticonceptivos orales, de manera que aconseje a sus pacientes de sexo femenino que desean evitar el embarazo que utilicen otras formas de anticoncepción19. Utilización de los antipsicóticos atípicos A lo largo de los últimos años, los antipsicóticos atípicos (también denominados antipsicóticos de segunda generación) han sido utilizados como parte del régimen terapéutico frente al trastorno bipolar. Algunos ejemplos de estos medicamentos son la olanzapina, la quetiapina, la risperidona y la ziprasidona. Reacciones adversas t Los antipsicóticos atípicos llevan en su envase un recuadro de advertencia para que no sean utilizados en los pacientes con demencia, dado que en ellos pueden incrementar el riesgo de fallecimiento, en comparación con el placebo20,21. t El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una posible complicación potencialmente mortal que puede aparecer después de que un paciente inicia el tratamiento con antipsicóticos tradicionales o atípicos. Los signos y los síntomas del SNM son hipertermia, rigidez muscular, alteración del estado

mental y signos de inestabilidad del sistema nervioso autónomo, tal como sudación profusa, arritmias cardíacas y cambios en la presión arterial (PA). Otros signos clínicos pueden ser mialgias, aumento de la concentración sérica de la creatina cinasa, mioglobinuria e insuficiencia renal aguda21. Usted tiene que indicar a sus pacientes que notifiquen con toda rapidez al médico la aparición de cualquiera de estos signos o síntomas. En estos casos tiene que interrumpir inmediatamente la administración del antipsicótico. El paciente tiene que ser monitorizado y requiere tratamiento sintomático21. t La discinesia tardía (DT) es una reacción adversa grave y en ocasiones permanente. Los pacientes con DT presentan movimientos involuntarios en la cara, la lengua y otras partes del cuerpo. El riesgo de DT y la posibilidad de que se convierta en un problema permanente parecen aumentar a medida que lo hace el tiempo que el paciente toma el medicamento y también en relación con la dosis consumida a lo largo del tiempo. La DT puede aparecer incluso después de que un paciente haya tomado el medicamento durante un período breve de tiempo y con dosis bajas, aunque esta posibilidad es mucho menos frecuente. Enseñe a su paciente a que comunique con toda rapidez a su médico la aparición de cualquiera de estos signos o síntomas18. t Los pacientes que toman antipsicóticos atípicos, especialmente olanzapina, quetiapina y risperidona, muestran riesgo de aparición de problemas metabólicos como aumento del peso corporal, diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa y dislipidemia. Es importante que controle el peso corporal de sus

pacientes, así como su perímetro abdominal, la PA, la glucemia y las concentraciones de lípidos18. t Especialmente en el caso de los pacientes tratados con aripiprazol, risperidona y ziprasidona, es importante controlar la posible aparición de efectos adversos extrapiramidales. (Véase el cuadro anexo ¿Qué son los efectos adversos extrapiramidales?) Alcanzar el equilibrio Aunque el trastorno bipolar no tiene curación, puede ser tratado de manera eficaz a lo largo del tiempo mediante medidas cuidadosas de control, apoyo y educación sanitaria del paciente. N

2012. http://www.bipolarhome.org/understandingmania/. 9. Shaldubina A, Agam G, Belmaker RH. The mechanism of lithium action: state of the art, ten years later. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2001;25(4):855-866. 10. Lehne RA. Pharmacology for Nursing Care. 6th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2007. 11. Spratto G, Woods AL. 2011 Delmar Nurse’s Drug Handbook. Clifton Park, NY: Delmar Cengage Learning; 2011. 12. Physician’s Desk Reference 2010. 64th ed. Montvale, NJ: Physician’s Desk Reference; 2009. 13. Boyd M. Psychiatric Nursing: Contemporary Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams and Wilkins; 2008. 14. Keltner NL, Folks DG. Psychotropic Drugs. 4th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2005.

BIBLIOGRAFÍA

15. FDA. Safety. Haldol (haloperidol) injection and Haldol Decanoate IM injection; 2011. http://www.fda. gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm271331. htm.

1. Varcarolis EM, Halter MJ. Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing: A Clinical Approach. 6th ed. St. Louis, MO: Saunders/Elsevier; 2010.

16. Noven Therapeutics. Lithobid (lithium carbonate) Prescribing Information. Miami, FL: Noven Therapeutics; 2011. http://lithobid.net/pdfs/ LithobidPI.pdf.

2. National Institute of Mental Health. Bipolar disorder among adults. http://www.nimh.nih.gov/ statistics/1BIPOLAR_ADULT.shtml.

17. Bowden CL. Anticonvulsants in bipolar disorders: current research and practice and future directions. Bipolar Disord. 2009;11(suppl 2):20-33.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

18. Stovall J. Bipolar disorder in adults: pharmacotherapy for acute mania, mixed episodes, and hypomania. UpToDate. 2012. http://www. uptodate.com/contents/bipolar-disorder-in-adultspharmacotherapy-for-acute-mania-mixed-episodesand-hypomania.

4. Benazzi F. Bipolar II disorder: epidemiology, diagnosis, and management. CNS Drugs. 2007;21(9): 727-740. 5. National Institute of Mental Health. Symptoms of bipolar disorder may go undiagnosed in some adults with major depression. http://www.nimh.nih.gov/ science-news/2010/symptoms-of-bipolar-disordermay-go-undiagnosed-in-some-adults-with-majordepression.shtml.

19. Novartis. Tegretol (carbamazepine) Prescribing Information. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals; 2011. http://www.pharma. us.novartis.com/product/pi/pdf/tegretol.pdf. 20. Meeks TW, Jeste DV. Beyond the black box: what is the role for antipsychotics in dementia? Curr Psychiatr. 2008;7(6):50-65.

6. Frank E. Interpersonal and social rhythm therapy: a means of improving depression and preventing relapse in bipolar disorder. J Clin Psychol. 2007;63(5):463-473.

21. Bristol-Myers Squibb/Otsuka America Pharmaceutical. Abilify (aripiprazole) Prescribing Information. Tokyo, Japan: Otsuka Pharmaceutical Co; 2012. http://www.abilify.com/pdf/pi.aspx.

7. Saddock BJ, Saddock VA. Kaplan and Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry. 3rd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2008.

Tim Blake es profesor asociado de enfermería en la Ohio University-Zanesville, en Zanesville (Ohio).

8. Complete guide to bipolar disorder symptoms, diagnosis, and treatment. Understanding mania.

El autor y los editores declaran que no existen conflictos de interés económico en relación con este artículo.

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