- Email: [email protected]
Utilidad de la correcta medida de la presión arterial
CASO CLíNICO Utilidad de la correcta medida de la presión arterial L. Fácilaa, R. Medina Carcíab, C. CasillasC yv. Bellidoa aServicio de Cardiología. Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Castellón. España. b Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Or. Peset. Valencia. España. cERESA. Consorcio Hospitalario Provincial de Castel/ón. Castellón. España.
La correcta medición de la presión arterial (PA) es fundamental para el diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso. Sin embargo, los errores en la toma de la PA relacionados con la patología local del paciente son poco frecuentes y pasan desapercibidos. Presentamos los casos de dos pacientes hipertensos con obstrucción de la arteria subclavia, lo que provocó errores en la medida de la PA e incorrecto manejo debido a esta circunstancia.
Palabras clave: hipertensión, arteria subclavia, oclusión.
Utility of corred measurement of blood pressure arterial Correct measurement of blood pressure (BP) is essential for diagnosis and follow-up of the hypertensive patiento However; errors in measuring BP related with local condition of the patient are uncommon and are overlooked. We present the cases of two hypertensive patients with obstruction of subclavian artery that caused errors in BP measurement and incorrect management due to this circumstance.
Key words: hypertension, subclavian arterYt occlusion.
Introducción La correcta medición de la presión arterial (PA) es fundamental para el diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso. Existen grandes dificultades para medir la PA en un sujeto, lo que hace que resu Ite poco reproducible; estas dificu Itades están relacionadas con la variabilidad de la misma1, con la precisión de los aparatos2 y con la modificación yatrógena (por ejemplo, el fenómeno de bata blanca3 ). Sin embargo, los errores relacionados con la patología local ael paciente son menos frecuentemente tenidos en cuenta ya veces pasan desapercibidos. Presentamos el caso de dos pacientes hipertensos con obstrucción de la arteria subclavia, lo que provocó errores en la medida de la PA.
Descripción de los casos Caso 1 Paciente de 82 años, ex fumador y dislipémico, que acude remitido a consultas de cardiología Correspondencia: L. Fácila Rubio. Servicio de Cardiología. Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Avda. Dr. Ciará, 19. 12002 Castellón. España. Correo electrónico:[email protected]
Recibido: 30 de octubre de 2006. Aceptado: 6 de noviembre de 2006.
84
por un mal control de la hipertensión arterial. El paciente estaba en tratamiento con quinapril 40 mg cada 24 horas y presentaba oscilaciones importantes de las cifras de PA. En la exploración física el paciente está normocoloreado y normohidratado; en la auscultación cardiológica se apreció un soplo sistólico en foco aórtico (tipo escleroso) grado IINI, con auscultación pulmonar normal. La PA en el miembro superior izquierdo tomada repetidamente fue de 110/60 mmHg de media, mientras que la del miembro superior derecho era de 180/100. Se apreció una ausencia total de pulso radial en la muñeca, con disminución importante en la flexura del codo y en la axila del brazo izquierdo, con pu Isos conservados en el brazo derecho y miembros inferiores. No existían alteraciones tróficas en ningún miembro. En el electrocardiograma (ECG) se apreció un ritmo sinusal con bfoqueo incompleto de rama derecha, sin alteraciones de la repolarización, ni criterios de hipertrofia. Se solicita angiorresonancia magnética de aorta y troncos supraaórticos (fig. 1) con el siguiente resultado: aorta torácica de calibre dentro de la normalidad, con presencia de placas ateromatosas significativas en porción descendente, e imagen compatible con úlcera penetrante de aorta en la cara ventral del cayado distal (1,5 x 0,7 cm). A nivel de los troncos supraaórticos destaca la obstrucción proximal de la arteria subclavia izquierda (presencia de trombosis in-
Hipertensión (Madr.). 2007;24(2):84-6
FÁCILA L ET AL. UTILIDAD DE LA CORRECTA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
SECONDARY
a vertebral a subclavia izda
Subclavia
Fig. 1. Reconstrucción tridimensional de la angiorresonancia magnética de aorta y grandes vasos que muestra la ausencia de continuidad de la subclavia izquierda, junto con la úlcera penetrante en el cayado aórtico (izquierda) y el posible relleno de la porción distal por la arteria vertebral (derecha).
traluminal en imágenes anatómicas) (fig. 2) con repermeabilización distal probablemente por flujo de la arteria vertebral. Caso 2 Varón de 70 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, actualmente en tratamiento con losartán e hidroclorotiazida. Fue remitido por el mal control tensional en paciente asintomático. En la exploración física se apreció un buen estado general. La auscultación cardiopulmonar fue normal. La PA del miembro superior derecho dio unas cifras de 180/100 mmHg y la del miembro superior izquierdo 100/60 mmHg. Se observó una disminución del pulso radial y humeral izquierdo sin alteraciones tróficas distales ni alteraciones en el resto de los miembros. El resultado del ECG fue: ritmo sinusal, bloqueo incompleto de rama derecha, criterios de crecimiento de VI con trastorno de repolarización. Se solicitó una angiorresonancia magnética de aorta y troncos supraaórticos que mostró oclusión de arteria subclavia izquierda con una longitud de 2,9 cm, que se inicia a 1,4 cm del cayado aórtico (fig. 3). A partir de esta oclusión se observa un relleno normal del resto de la arteria
Fig. 2. Imágenes anatómicas de resonancia magnética que muestran el posible origen trombótico de la lesión.
Fig. 3. Reconstrucción tridimensional de la angiorresonancia magnética de aorta y grandes vasos, que muestra la ausencia de continuidad de la subclavia izquierda.
subclavia a través de vasos colaterales. La arteria vertebral izquierda tiene su origen en el primer segmento postestenótico de la subclavia, mostrando un calibre muy delgado y con escaso relleno de contraste. Ambos pacientes fueron tratados posteriormente con fármacos antihipertensivos y antiagregantes, con un buen control de la PA. Se les indicó que el único brazo válido para la toma de la PA es el no patológico, evitando así errores. No se realizó el tratamiento invasivo por la presencia de colaterales adecuadas, la ausencia de síntomas y de alteraciones tróficas.
Comentario La medición óptima de la PA exige una técnica adecuada que evite al máximo los factores que la modifican. Lo más importante son los factores relacionados con el paciente (relajación física y mental, evitar una serie de circunstancias, etc.), los relacionados con el equipo de medida (manguito adecuado, dispositivo validado y calibrado, etc.) y los relacionados con el desarrollo de la medida; en este último aspecto cobran especial importancia la colocación adecuada del manguito, la técnica de medición y las medidas (número, series, etc.). En relación a este último ítem es muy importante que la primera vez que se valora a un paciente hipertenso se mida la PA en ambos brazos.
Hipertensión (Madr.). 2007;24(2):84-6
85
FÁCILA L ET AL. UTILIDAD DE LA CORRECTA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
En los pacientes descritos la toma de la PA en ambos brazos no sólo supuso el diagnóstico de la oclusión de la arteria, sino también reconocer cuál era el brazo guía para el control de la HTA. El mal control de la PA en uno de estos pacientes se debía a la toma alternante de la misma en los distintos brazos en días diferentes, con lo que no existía un patrón único para controlar el efecto de un determinado fármaco. Es decir, cuando se tomaba la PA en el brazo izquierdo se optaba por reducir la dosis de fármaco antihipertensivo, mientras que cuando la medida se realizaba en el otro brazo se procedía a lo contrario. En conclusión, la toma adecuada y minuciosa de la PA de acuerdo con las guías de práctica
86
clínica4 permitió el diagnóstico de la enfermedad arterial de dos pacientes hipertensos, así como el control y tratamiento óptimo de dichos pacientes. Bibliografía 1. Pickering, TG. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure. Am Heart J. 1988;116:1141-6. 2. Bailey RH, Bauer JH. A review of common errors in the indirect measurement of blood pressure. Sphygmomanometer. Arch Intern Med. 1993;153:27-41. 3. Pickering TG, Devereux RB, Gerin W, James GD, Pieper C, Schlussel YR, et al. The role of behavioral factors in white coat and sustained hypertension. J Hypertens Supl. 1990;8:S141-7. 4. Guía Española de hipertensión arterial. Hipertensión. 2005; 22Supl2:3-84.
Hipertensión (Madr.). 2007;24(2):84-6
La correcta medición de la presión arterial (PA) es fundamental para el diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso. Sin embargo, los errores en la toma de la PA relacionados con la patología local del paciente son poco frecuentes y pasan desapercibidos. Presentamos los casos de dos pacientes hipertensos con obstrucción de la arteria subclavia, lo que provocó errores en la medida de la PA e incorrecto manejo debido a esta circunstancia.
Palabras clave: hipertensión, arteria subclavia, oclusión.
Utility of corred measurement of blood pressure arterial Correct measurement of blood pressure (BP) is essential for diagnosis and follow-up of the hypertensive patiento However; errors in measuring BP related with local condition of the patient are uncommon and are overlooked. We present the cases of two hypertensive patients with obstruction of subclavian artery that caused errors in BP measurement and incorrect management due to this circumstance.
Key words: hypertension, subclavian arterYt occlusion.
Introducción La correcta medición de la presión arterial (PA) es fundamental para el diagnóstico y seguimiento del paciente hipertenso. Existen grandes dificultades para medir la PA en un sujeto, lo que hace que resu Ite poco reproducible; estas dificu Itades están relacionadas con la variabilidad de la misma1, con la precisión de los aparatos2 y con la modificación yatrógena (por ejemplo, el fenómeno de bata blanca3 ). Sin embargo, los errores relacionados con la patología local ael paciente son menos frecuentemente tenidos en cuenta ya veces pasan desapercibidos. Presentamos el caso de dos pacientes hipertensos con obstrucción de la arteria subclavia, lo que provocó errores en la medida de la PA.
Descripción de los casos Caso 1 Paciente de 82 años, ex fumador y dislipémico, que acude remitido a consultas de cardiología Correspondencia: L. Fácila Rubio. Servicio de Cardiología. Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón. Avda. Dr. Ciará, 19. 12002 Castellón. España. Correo electrónico:[email protected]
Recibido: 30 de octubre de 2006. Aceptado: 6 de noviembre de 2006.
84
por un mal control de la hipertensión arterial. El paciente estaba en tratamiento con quinapril 40 mg cada 24 horas y presentaba oscilaciones importantes de las cifras de PA. En la exploración física el paciente está normocoloreado y normohidratado; en la auscultación cardiológica se apreció un soplo sistólico en foco aórtico (tipo escleroso) grado IINI, con auscultación pulmonar normal. La PA en el miembro superior izquierdo tomada repetidamente fue de 110/60 mmHg de media, mientras que la del miembro superior derecho era de 180/100. Se apreció una ausencia total de pulso radial en la muñeca, con disminución importante en la flexura del codo y en la axila del brazo izquierdo, con pu Isos conservados en el brazo derecho y miembros inferiores. No existían alteraciones tróficas en ningún miembro. En el electrocardiograma (ECG) se apreció un ritmo sinusal con bfoqueo incompleto de rama derecha, sin alteraciones de la repolarización, ni criterios de hipertrofia. Se solicita angiorresonancia magnética de aorta y troncos supraaórticos (fig. 1) con el siguiente resultado: aorta torácica de calibre dentro de la normalidad, con presencia de placas ateromatosas significativas en porción descendente, e imagen compatible con úlcera penetrante de aorta en la cara ventral del cayado distal (1,5 x 0,7 cm). A nivel de los troncos supraaórticos destaca la obstrucción proximal de la arteria subclavia izquierda (presencia de trombosis in-
Hipertensión (Madr.). 2007;24(2):84-6
FÁCILA L ET AL. UTILIDAD DE LA CORRECTA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
SECONDARY
a vertebral a subclavia izda
Subclavia
Fig. 1. Reconstrucción tridimensional de la angiorresonancia magnética de aorta y grandes vasos que muestra la ausencia de continuidad de la subclavia izquierda, junto con la úlcera penetrante en el cayado aórtico (izquierda) y el posible relleno de la porción distal por la arteria vertebral (derecha).
traluminal en imágenes anatómicas) (fig. 2) con repermeabilización distal probablemente por flujo de la arteria vertebral. Caso 2 Varón de 70 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, actualmente en tratamiento con losartán e hidroclorotiazida. Fue remitido por el mal control tensional en paciente asintomático. En la exploración física se apreció un buen estado general. La auscultación cardiopulmonar fue normal. La PA del miembro superior derecho dio unas cifras de 180/100 mmHg y la del miembro superior izquierdo 100/60 mmHg. Se observó una disminución del pulso radial y humeral izquierdo sin alteraciones tróficas distales ni alteraciones en el resto de los miembros. El resultado del ECG fue: ritmo sinusal, bloqueo incompleto de rama derecha, criterios de crecimiento de VI con trastorno de repolarización. Se solicitó una angiorresonancia magnética de aorta y troncos supraaórticos que mostró oclusión de arteria subclavia izquierda con una longitud de 2,9 cm, que se inicia a 1,4 cm del cayado aórtico (fig. 3). A partir de esta oclusión se observa un relleno normal del resto de la arteria
Fig. 2. Imágenes anatómicas de resonancia magnética que muestran el posible origen trombótico de la lesión.
Fig. 3. Reconstrucción tridimensional de la angiorresonancia magnética de aorta y grandes vasos, que muestra la ausencia de continuidad de la subclavia izquierda.
subclavia a través de vasos colaterales. La arteria vertebral izquierda tiene su origen en el primer segmento postestenótico de la subclavia, mostrando un calibre muy delgado y con escaso relleno de contraste. Ambos pacientes fueron tratados posteriormente con fármacos antihipertensivos y antiagregantes, con un buen control de la PA. Se les indicó que el único brazo válido para la toma de la PA es el no patológico, evitando así errores. No se realizó el tratamiento invasivo por la presencia de colaterales adecuadas, la ausencia de síntomas y de alteraciones tróficas.
Comentario La medición óptima de la PA exige una técnica adecuada que evite al máximo los factores que la modifican. Lo más importante son los factores relacionados con el paciente (relajación física y mental, evitar una serie de circunstancias, etc.), los relacionados con el equipo de medida (manguito adecuado, dispositivo validado y calibrado, etc.) y los relacionados con el desarrollo de la medida; en este último aspecto cobran especial importancia la colocación adecuada del manguito, la técnica de medición y las medidas (número, series, etc.). En relación a este último ítem es muy importante que la primera vez que se valora a un paciente hipertenso se mida la PA en ambos brazos.
Hipertensión (Madr.). 2007;24(2):84-6
85
FÁCILA L ET AL. UTILIDAD DE LA CORRECTA MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
En los pacientes descritos la toma de la PA en ambos brazos no sólo supuso el diagnóstico de la oclusión de la arteria, sino también reconocer cuál era el brazo guía para el control de la HTA. El mal control de la PA en uno de estos pacientes se debía a la toma alternante de la misma en los distintos brazos en días diferentes, con lo que no existía un patrón único para controlar el efecto de un determinado fármaco. Es decir, cuando se tomaba la PA en el brazo izquierdo se optaba por reducir la dosis de fármaco antihipertensivo, mientras que cuando la medida se realizaba en el otro brazo se procedía a lo contrario. En conclusión, la toma adecuada y minuciosa de la PA de acuerdo con las guías de práctica
86
clínica4 permitió el diagnóstico de la enfermedad arterial de dos pacientes hipertensos, así como el control y tratamiento óptimo de dichos pacientes. Bibliografía 1. Pickering, TG. The influence of daily activity on ambulatory blood pressure. Am Heart J. 1988;116:1141-6. 2. Bailey RH, Bauer JH. A review of common errors in the indirect measurement of blood pressure. Sphygmomanometer. Arch Intern Med. 1993;153:27-41. 3. Pickering TG, Devereux RB, Gerin W, James GD, Pieper C, Schlussel YR, et al. The role of behavioral factors in white coat and sustained hypertension. J Hypertens Supl. 1990;8:S141-7. 4. Guía Española de hipertensión arterial. Hipertensión. 2005; 22Supl2:3-84.
Hipertensión (Madr.). 2007;24(2):84-6