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Utilidad clínica de la automedida de la presión arterial
COMENTARIOS CLÍNICOS
Utilidad clínica de la automedida de la presión arterial J. Merino Sánchez y V. F. Gil Guillén Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante.
Están fuera de toda duda los beneficios que la automedida de presión arterial aporta en el mejor diagnóstico, control y tratamiento del hipertenso. También ayuda a la investigación, permite reducir costes y es un método fácil, seguro y útil. En el nuevo modelo de práctica clínica centrada en el enfermo se debe favorecer su uso.
Clinical usefulness of blood pressure autoevaluation Without a doubt blood pressure autoevaluation facilitates hypertension diagnosis, control and treatment. This also helps researchs, makes possible costs reduction and is an easy, safe, and useful method. Its use should be favored in the new model of patient-based clinical practice.
Merino Sánchez J, Gil Guillén VF. Utilidad clínica de la automedida de la presión arterial. Rev Clin Esp. 2005;205(3):119-22.
Introducción La Liga Mundial de Hipertensión define la automedida de la presión arterial (AMPA) como las lecturas de la presión arterial (PA) realizadas por personas que no son profesionales sanitarios, es decir, los pacientes o sus familiares 1. A ella se han adscrito no pocos calificativos laudatorios: es una técnica sencilla, barata, segura, eficaz y, lo que es más importante, que asistimos a un espectacular incremento de su uso 2. Vamos a reflexionar aquí sobre la información que sustenta a esos calificativos, sin considerar sus posibles insuficiencias o limitaciones. La automedida de presión arterial en el diagnóstico del hipertenso La presión arterial (PA) es una constante vital que fluctúa mucho a lo largo del día; de hecho, de forma fisiológica existe un ritmo nictameral con caída de sus valores durante la noche. Esta variabilidad hace que la toma causal de la PA en consulta ofrezca una imagen muy limitada de las oscilaciones diarias. La AMPA al aumentar el número de tomas mejora la información. El mayor número de medidas aumenta su precisión, su exactitud y reproductibilidad 3. Al aumentar las tomas de cualquier medición disminuye la variabilidad y con ella la media de esos valores, que se acerca a los valores verdaderos o poblacionales. Su exactitud se expresa por la excelente correlación hallada entre sus valores y los obtenidos por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 horas 4. La AMPA evita el sesgo del observador (redondeo de los valores
Correspondencia: J. Merino Sánchez. Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández. Carretera de Alicante-Valencia, km. 87. 03550 San Juan (Alicante). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 13 de septiembre de 2004.
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de toma, alteraciones de la visión o audición, prejuicios sobre las lecturas tensionales o errores en la visualización del nivel del menisco del mercurio) o del aparato de medida y tiene un efecto de placebo nulo 5. Los valores de la AMPA son altamente reproducibles si se comparan con la MAPA, tanto a corto como a largo plazo, y se sitúa a un nivel intermedio entre la toma casual y la MAPA de 24 horas. Todo esto es importante porque permite diagnosticar mejor a los hipertensos verdaderos. Se ha señalado que hasta un 20% de los hipertensos diagnosticados por el método convencional de la toma casual en la consulta no lo son mediante AMPA 6. El error diagnóstico se origina en base a la reacción de alerta a la que luego nos referiremos. Su correlación con la MAPA es muy buena, y muchos estudios demuestran que los valores medios que ambas consiguen son claramente inferiores a los obtenidos por toma casual. Esto exige definir para estas técnicas los valores que expresan la normalidad y la HTA, y así ha sucedido con los últimos consensos internacionales, lo que se señala en la tabla 1 7. La AMPA es especialmente útil para diagnosticar al hipertenso: es un excelente predictor de los hipertensos cuando se estudian colectivos con valores de PA en el grado del límite. Así sucedió en el estudio TeTABLA 1 Umbrales de presión arterial (en mmHg) para la definición de hipertensión utilizando diferentes tipos de medición7 Tipo de medición
Toma ocasional en consulta Monitorización ambulatoria durante 24 horas (MAPA) En el domicilio por el paciente (AMPA)
PAS
PAD
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PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; AMPA: automedida de la presión arterial.
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cumseh, en el que demostró ser mejor que la toma casual para predecir la evolución de los hipertensos límites o mantenidos, con una sensibilidad (S) del 48% y una especificidad (E) del 93% 8. La MAPA además predice mejor la presencia y/o la progresión del deterioro orgánico producido por la HTA que los valores de tensión de la consulta 9. Aunque no se ha demostrado una relación clara con la mortalidad cardiovascular de los pacientes, algunos estudios la relacionan claramente con la aparición de microalbuminuria y/o de la hipertrofia ventricular izquierda 10,11. No deja de sorprender que los grandes avances sobre diagnóstico y control de la HTA se hayan realizado utilizando la toma casual en consulta y ahora se vea cuestionada en sus hallazgos. Automedida de la presión arterial y reacción de alerta Es bien conocido que numerosas personas, normotensas o hipertensas, tienen valores de PA superiores cuando la toma la realiza personal sanitario o se mide en el consultorio que cuando se valora de forma ambulatoria o en sus domicilios. Esta situación se conoce como reacción de alerta 3,4. Este calificativo es mejor que el de bata blanca, ya que el fenómeno es en sí muy complejo: no sólo se desencadena porque sea personal sanitario quien realice las tomas, y en su génesis se implican una mayor actividad neuroendocrina, alteraciones en el equilibrio parasimpático o simpático, la ansiedad, etc. Su importancia deriva en que por un lado es muy frecuente y que, por otro, induce lecturas de PA elevadas que pueden equivocar el diagnóstico de HTA o equivocar el grado de control que estimamos se ha conseguido, ya que se presenta en normo e hipertensos. La reacción de alerta se presenta con grados diferentes: a) en unos casos se origina el llamado fenómeno de bata blanca, es decir, el sujeto presenta en esas circunstancias presión sistólica (PAS) mayor de 20 mmHg y/o diastólica (PAD) de 10 mmHg cuando la presión se toma por sanitarios en el centro de salud, valores superiores a los ambulatorios o domiciliarios, y b) en otros casos ocasiona la llamada HTA aislada en clínica, que viene definida cuando el valor de presión en la toma aislada en consulta alcanza valores que definen HTA, es decir, PAS < 140 mmHg y/o PAD > 90 mmHg, y que no aparecen fuera de ella; serían en realidad falsos hipertensos. Esta situación se detecta en personas que no presentan complicaciones orgánicas derivadas de la HTA. Su prevalencia se ha señalado entre el 40% para el «fenómeno de bata blanca» y del 14%-44% para la HTA aislada en clínica 12. La AMPA evita la reacción de alerta y por tanto ambas consecuencias; con AMPA disminuyen los errores diagnósticos y mejora la información disponible respecto al grado de control. Para este fin la AMPA parece comportarse como la MAPA; sería igualmente efectiva aunque tiene una E y valor predictivo positivo más altos, pero la S y valor predictivo negativo más bajos. Panfield 13 ha señalado que la AMPA detecta un porcentaje similar de HTA 120
clínica aislada que la MAPA. Ambas tendrían entonces un rendimiento similar, pero la comodidad de la AMPA es llamativamente superior. Automedida de la presión arterial y el tratamiento o el control de la hipertensión arterial 1) Hemos señalado cómo la AMPA ayuda en la identificación del fenómeno alerta. Cuando aparece en un hipertenso conocido y tratado puede hacernos creer que existe mal control, lo que nos empujará a realizar actuaciones incorrectas. Es posible que este fenómeno esté también induciendo a error al considerar el grado de control de la enfermedad, ya que esa valoración con frecuencia se hace en base a las cifras de la toma casual en consultorio 3,6,9. 2) En algunos casos podremos calificar a la HTA de pseudorrefractaria. Se sospecha si existe HTA mal controlada de forma mantenida sin que exista lesión orgánica. Se ha señalado que el AMPA demuestra que en un 20%-30% de hipertensos la toma casual sobrestima los valores de PA, sobre todo la sistólica. Divisón 14 ha estudiado 195 hipertensos mal controlados, y entre ellos el 20,7% tenían HTA pseudorrefractaria (19,5% en los hombres y 23,1% en las mujeres). La AMPA garantiza un mejor control de la enfermedad basado en obtener mejores valores de la PA, ayuda a descartar la HTA pseudorresistente y a valorar mejor el porcentaje de hipertensos controlados. 3) Por otra parte, la AMPA ayuda en la detección de un tratamiento excesivo, expresado con aparición de HTA. Esta circunstancia no es baladí, pues se ha relacionado con la aparición de determinados tipos de ictus, fundamentalmente los infartos lacunares. Esta situación es más frecuente en ancianos y diabéticos (estudio Smart) 15. Para este fin la MAPA sería aún mejor ya que ofrece más información, más tomas y sobre todo valores de PA nocturna, período en el que las caídas tensionales son mayores. 4) Otro tanto sucede respecto a las elevaciones tensionales transitorias (por ejemplo, con el feocromocitoma). La MAPA no puede considerarse un método diagnóstico para ellas, pero las tomas frecuentes ayudan a esa detección y orientación diagnóstica. Su empleo favorece su diagnóstico más precoz 16. 5) La AMPA influye en el grado de cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Lo hace porque por sus características permite disminuir el número de visitas al médico y permite al enfermo conocer mejor su propia enfermedad al tiempo que aumenta su responsabilidad hacia sus propios cuidados 17. No obstante, los beneficios reales que aporta en este terreno son discutibles. Un estudio de Soghikian 18 que incluyó a 200 hipertensos, la mitad de los cuales seguían control habitual y la otra mitad el autocontrol, demostró al finalizar un año de seguimiento un grado de control de la PA semejante en ambos grupos, pero con una disminución del 29% de los costes de control en los enfermos con la AMPA. 6) Recientemente se ha demostrado que la AMPA es más efectiva en descartar el mal control del hipertenso que para confirmarlo 19.
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Automedida de la presión arterial y pronóstico de la hipertensión arterial
TABLA 2 Beneficios de la automedida de la presión arterial
Hay pocos datos sobre la capacidad de AMPA para predecir morbimortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) o progresión de la HTA. El estudio de Ohasama 20 ha demostrado diferencias de la supervivencia de los enfermos tratados según sus quintiles de PAS y/o PAD si se considera la mortalidad por todas las causas. Ya hemos comentado que las automedidas repetidas correlacionan mejor con la mortalidad CV que las tomas casuales. Nesbitt 21 estima que la AMPA puede predecir mejor la normotensión o hipertensión sostenidas en personas con valores límite, y el mismo grupo 22 ha concluido que la AMPA puede predecir el deterioro funcional en el hipertenso.
Diagnóstico del hipertenso Mejora la detección de los hipertensos Ayuda a la confirmación diagnóstica de la HTA Permite descartar la reacción de alerta (fenómeno de bata blanca, HTA clínica aislada) Detecta elevaciones tensionales transitorias Tratamiento y control del hipertenso Mejora el uso de fármacos en base a cifras reales de PA Mejora el grado de control del hipertenso Ayuda a eliminar HTA pseudorresistente Permite detectar hipotensiones derivadas del tratamiento Descarta mejor el mal control del hipertenso que lo confirma Investigación Permite disminuir el número de pacientes a incluir en los estudios Mejora la selección de la muestra Ayuda a identificar los no respondedores Coste de control de la HTA Mejora el gasto Favorece la adhesión al tratamiento
Automedida de la presión arterial e investigación clínica
HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.
Puede plantearse que gran parte de la información que conocemos acerca de la HTA deriva de las tomas casuales de la misma. Conocemos ahora las limitaciones de este método, pero no pueden, cuestionarse los beneficios conseguidos con él. No obstante, disponemos ahora de la AMPA, que puede ayudar en algunos casos de investigación sobre HTA. La conferencia de consensos sobre monitorización ambulatoria de la PA del año 2001 ha aportado las razones para el uso del AMPA en los ensayos clínicos 23: a) su utilización permite disminuir el número de pacientes incluidos en los estudios de forma errónea; Panfield ha estudiado diversos ensayos clínicos que incluían hipertensos leves y moderados, y ha estimado que el 24%-30% de los incluidos eran errores diagnósticos 13; b) por otra parte, la mayor reproductividad de la AMPA permite disminuir el número de pacientes a incluir 23, y c) por otra parte, en los ensayos clínicos se consiguen resultados globales, pero es probable que la respuesta individual de algunas personas sea pobre. La AMPA, además de permitir seleccionar hipertensos verdaderos, permite identificar a los resistentes a la terapia. A este nivel, sin duda, la MAPA sería una elección mejor, pero no olvidemos los inconvenientes que su uso tiene 14. Automedida de la presión arterial y los costes del control del hipertenso La AMPA permite disminuir el coste del tratamiento y control del hipertenso 18. La literatura aporta algunas informaciones en este sentido. Pero comentaré dos estudios en nuestro entorno. El doctor Rodríguez Roca ha aportado resultados de un estudio sobre el coste del uso de AMPA basado en minimización de costes, es decir, en base a calcular el beneficio que aporta al reducir el número de enfermos mal controlados. En él concluye que la AMPA disminuye el coste por paciente y año en nuestro país en unos 58,64 € 24. En otro estudio de coste/efectividad más complejo se incluye información sobre el coste mensual por paciente de los bien controlados. Éste supondría de 00
14,6 €/mes si se realiza con AMPA y de 87,63 € si es mediante toma casual 25. No cabe, pues, duda alguna sobre las ventajas que el método tiene; no obstante, debemos también valorar sus inconvenientes, pero éste no es un tema del que debamos ocuparnos ahora. La automedida de la presión arterial es un método fácil, seguro y útil Por estas características muchas instituciones internacionales aconsejan su uso. El Estudio Europeo de Evaluación en el que participaron 4.531 médicos de 7 países demostró que el 96,5% de los entrevistados lo encontraban fácil 17. La AMPA no causa ningún tipo de yatrogenia orgánica, ni siquiera las pequeñas equimosis que han sido atribuidas a la MAPA, y desde luego no altera el sueño. Se ha comentado si no debería ofrecerse a enfermos hipocondríacos o con altos niveles de ansiedad, en los que podría tener inconvenientes al ofrecerles información que aumentara esas patologías. Es un método útil, especialmente si existen problemas de desplazamiento, ya que el enfermo se controla en su propio domicilio. Esto es importante en hipertensos que asocian alguna discapacidad o son ancianos (tabla 2). BIBLIOGRAFÍA 1. World Hypertension League. Self measurement of blood pressure: a statement by the world hypertension League. J Hypertens. 1988;6: 257-61. 2. Coll de Tuero G, Beltrán F, Foguet Q, Salleras N. Automedida de la PA. Una revisión crítica. Aten Primaria. 2000;25:644-9. 3. Mancia G, Ulian L, Varapi G, Tazz S. Increased blood pressure reproductibility by repeated semi-automatic blood pressure measurements in the clinic environment. J Hypertens. 1994;12:463-9. 4. Mancia G, Sega R, Bravi C, de Vito G, Valagussa F, Cesare G. Ambulatory blood pressure, normality: results from the PAMELA Study. J Hypertens. 1995;13:1377-90. 5. Divisón JA, Puras A, Sancho C, Artiga LM, López Abril J, López E. Exactitud y precisión en la medida de la PA. Aten Primaria. 2001;21: 299-307.
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6. Pickering TG, James GD. Some implications of the differences between clinic blood pressure and home self-measurements in normotensive and hypertensive patients. J Hypertens. 1987;7 Suppl 3:S65-72. 7. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21(6):1011-53. 8. Julius S, Magno A, Jones K, Krause L, Schorrk N, van der Ben C, et al. White coat vs. substained borderline hypertension in Tecunseh, Michigan. Hypertension. 1990;16:617-23. 9. Abe H, Yokouchi M, Saitoli F, Degucci F, Finura G, Kogine F, et al. Hypertensive complications and home blood pressure measurements in doctors office. J Clin Hypertens. 1987;3:661-9. 10. Pascual JM, Baldó P, Bertomeu V, Rossi E, Gonzalvo R, González C. Presión ambulatoria e hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos no tratados. Med Clin (Barc). 1999;112:166-70. 11. Redón C, Liaño J, Lozano JV, Miralles A, Pascual JM, Cooper R. Ambulatory blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: role of circadian variability. J Hypertens. 1994;12:947-53. 12. Pickering TG, James GD, Bodie C, Harshfield GA, Seymour B, Laraj JH. How common is white coat hypertension? JAMA. 1998;259:225-8. 13. Panfield PL, Stewart MJ, Gough K. The role of self measurements of blood pressure in the management of hypertension. Blood Press Monit. 1996;1 Suppl 2:515-8. 14. Divisón JA, Sanchis C, Carvallo M, López Abril M. Diferentes utilidades de la medida de la PA. Aten Primaria. 2001;28 Suppl 1:165. 15. Chatelier G, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, Zanca C, Genes N, Elkkik F. Home self blood pressure measurements in general practice. The Smart Study. Am J Hypertens. 1996;9:644-52.
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16. American College of Physicians. Automated ambulatory blood pressure and self-measured blood pressure monitoring devices: their role in the diagnosis and management of hypertension. Ann Intern Med. 1993;18:889-92. 17. Wilkinson R, Rafery E. Patients attitudes to measuring their blood pressure. BMJ. 1978;1:824. 18. Soghikian K, Casper SM, Fireman BH. Home blood pressure monitoring. Med Care. 1992;30:855-65. 19. Llisterri JL, Gil VF, Rodríguez Roca G, Orozco D, García A, Merino J. Interest of home blood pressure measurements to establish degree of hypertensive control. Blood Pressure. 2003;12:220-4. 20. Ohkubo T, Inai Y, Tesugi L, Nagai K, Kato S, Kikuchi N. Home blood pressure monitoring has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population based observation in Ohasama. Japan. J Hypertens. 1998;16:962-97. 21. Nesbitt SA, Amerena J, Grant E, Jamerson E, Calvit H, Weddy A. Home blood pressure as a predictor of future blood pressure. Stability in borderline hypertension. The Tecumseh Study. Am J Hypertens. 1997;10:1270-80. 22. Amerena JV, Nesbitt SA, Krause L, Grant E, Julius S. Trends in left ventricular function over 3 years in the Tecunseh Study. Blood Pressure. 1997;6:262-8. 23. Paratti G, Deleuw P, Illyes M, Julius S. 2001 Consensus conference on ambulatory blood pressure monitoring participants. Blood Press Monit. 2002;7:83-7. 24. Rodríguez Roca G, Montero MJ, Clemente E, Alonso FJ, García A, Estepa S. Prescripción de antihipertensivos y coste farmacológico de la HTA en la provincia de Toledo durante el año 1999. Hipertensión. 2001;18:133-4. 25. Alonso FJ, García M, Laborda M, Hermoso A, López F. Análisis de costes farmacológicos en el tratamiento de la HTA. Aproximación a un estudio coste-efectividad. Aten Primaria. 1998;21:607-12.
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Utilidad clínica de la automedida de la presión arterial J. Merino Sánchez y V. F. Gil Guillén Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante.
Están fuera de toda duda los beneficios que la automedida de presión arterial aporta en el mejor diagnóstico, control y tratamiento del hipertenso. También ayuda a la investigación, permite reducir costes y es un método fácil, seguro y útil. En el nuevo modelo de práctica clínica centrada en el enfermo se debe favorecer su uso.
Clinical usefulness of blood pressure autoevaluation Without a doubt blood pressure autoevaluation facilitates hypertension diagnosis, control and treatment. This also helps researchs, makes possible costs reduction and is an easy, safe, and useful method. Its use should be favored in the new model of patient-based clinical practice.
Merino Sánchez J, Gil Guillén VF. Utilidad clínica de la automedida de la presión arterial. Rev Clin Esp. 2005;205(3):119-22.
Introducción La Liga Mundial de Hipertensión define la automedida de la presión arterial (AMPA) como las lecturas de la presión arterial (PA) realizadas por personas que no son profesionales sanitarios, es decir, los pacientes o sus familiares 1. A ella se han adscrito no pocos calificativos laudatorios: es una técnica sencilla, barata, segura, eficaz y, lo que es más importante, que asistimos a un espectacular incremento de su uso 2. Vamos a reflexionar aquí sobre la información que sustenta a esos calificativos, sin considerar sus posibles insuficiencias o limitaciones. La automedida de presión arterial en el diagnóstico del hipertenso La presión arterial (PA) es una constante vital que fluctúa mucho a lo largo del día; de hecho, de forma fisiológica existe un ritmo nictameral con caída de sus valores durante la noche. Esta variabilidad hace que la toma causal de la PA en consulta ofrezca una imagen muy limitada de las oscilaciones diarias. La AMPA al aumentar el número de tomas mejora la información. El mayor número de medidas aumenta su precisión, su exactitud y reproductibilidad 3. Al aumentar las tomas de cualquier medición disminuye la variabilidad y con ella la media de esos valores, que se acerca a los valores verdaderos o poblacionales. Su exactitud se expresa por la excelente correlación hallada entre sus valores y los obtenidos por monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 horas 4. La AMPA evita el sesgo del observador (redondeo de los valores
Correspondencia: J. Merino Sánchez. Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández. Carretera de Alicante-Valencia, km. 87. 03550 San Juan (Alicante). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 13 de septiembre de 2004.
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de toma, alteraciones de la visión o audición, prejuicios sobre las lecturas tensionales o errores en la visualización del nivel del menisco del mercurio) o del aparato de medida y tiene un efecto de placebo nulo 5. Los valores de la AMPA son altamente reproducibles si se comparan con la MAPA, tanto a corto como a largo plazo, y se sitúa a un nivel intermedio entre la toma casual y la MAPA de 24 horas. Todo esto es importante porque permite diagnosticar mejor a los hipertensos verdaderos. Se ha señalado que hasta un 20% de los hipertensos diagnosticados por el método convencional de la toma casual en la consulta no lo son mediante AMPA 6. El error diagnóstico se origina en base a la reacción de alerta a la que luego nos referiremos. Su correlación con la MAPA es muy buena, y muchos estudios demuestran que los valores medios que ambas consiguen son claramente inferiores a los obtenidos por toma casual. Esto exige definir para estas técnicas los valores que expresan la normalidad y la HTA, y así ha sucedido con los últimos consensos internacionales, lo que se señala en la tabla 1 7. La AMPA es especialmente útil para diagnosticar al hipertenso: es un excelente predictor de los hipertensos cuando se estudian colectivos con valores de PA en el grado del límite. Así sucedió en el estudio TeTABLA 1 Umbrales de presión arterial (en mmHg) para la definición de hipertensión utilizando diferentes tipos de medición7 Tipo de medición
Toma ocasional en consulta Monitorización ambulatoria durante 24 horas (MAPA) En el domicilio por el paciente (AMPA)
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PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; AMPA: automedida de la presión arterial.
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cumseh, en el que demostró ser mejor que la toma casual para predecir la evolución de los hipertensos límites o mantenidos, con una sensibilidad (S) del 48% y una especificidad (E) del 93% 8. La MAPA además predice mejor la presencia y/o la progresión del deterioro orgánico producido por la HTA que los valores de tensión de la consulta 9. Aunque no se ha demostrado una relación clara con la mortalidad cardiovascular de los pacientes, algunos estudios la relacionan claramente con la aparición de microalbuminuria y/o de la hipertrofia ventricular izquierda 10,11. No deja de sorprender que los grandes avances sobre diagnóstico y control de la HTA se hayan realizado utilizando la toma casual en consulta y ahora se vea cuestionada en sus hallazgos. Automedida de la presión arterial y reacción de alerta Es bien conocido que numerosas personas, normotensas o hipertensas, tienen valores de PA superiores cuando la toma la realiza personal sanitario o se mide en el consultorio que cuando se valora de forma ambulatoria o en sus domicilios. Esta situación se conoce como reacción de alerta 3,4. Este calificativo es mejor que el de bata blanca, ya que el fenómeno es en sí muy complejo: no sólo se desencadena porque sea personal sanitario quien realice las tomas, y en su génesis se implican una mayor actividad neuroendocrina, alteraciones en el equilibrio parasimpático o simpático, la ansiedad, etc. Su importancia deriva en que por un lado es muy frecuente y que, por otro, induce lecturas de PA elevadas que pueden equivocar el diagnóstico de HTA o equivocar el grado de control que estimamos se ha conseguido, ya que se presenta en normo e hipertensos. La reacción de alerta se presenta con grados diferentes: a) en unos casos se origina el llamado fenómeno de bata blanca, es decir, el sujeto presenta en esas circunstancias presión sistólica (PAS) mayor de 20 mmHg y/o diastólica (PAD) de 10 mmHg cuando la presión se toma por sanitarios en el centro de salud, valores superiores a los ambulatorios o domiciliarios, y b) en otros casos ocasiona la llamada HTA aislada en clínica, que viene definida cuando el valor de presión en la toma aislada en consulta alcanza valores que definen HTA, es decir, PAS < 140 mmHg y/o PAD > 90 mmHg, y que no aparecen fuera de ella; serían en realidad falsos hipertensos. Esta situación se detecta en personas que no presentan complicaciones orgánicas derivadas de la HTA. Su prevalencia se ha señalado entre el 40% para el «fenómeno de bata blanca» y del 14%-44% para la HTA aislada en clínica 12. La AMPA evita la reacción de alerta y por tanto ambas consecuencias; con AMPA disminuyen los errores diagnósticos y mejora la información disponible respecto al grado de control. Para este fin la AMPA parece comportarse como la MAPA; sería igualmente efectiva aunque tiene una E y valor predictivo positivo más altos, pero la S y valor predictivo negativo más bajos. Panfield 13 ha señalado que la AMPA detecta un porcentaje similar de HTA 120
clínica aislada que la MAPA. Ambas tendrían entonces un rendimiento similar, pero la comodidad de la AMPA es llamativamente superior. Automedida de la presión arterial y el tratamiento o el control de la hipertensión arterial 1) Hemos señalado cómo la AMPA ayuda en la identificación del fenómeno alerta. Cuando aparece en un hipertenso conocido y tratado puede hacernos creer que existe mal control, lo que nos empujará a realizar actuaciones incorrectas. Es posible que este fenómeno esté también induciendo a error al considerar el grado de control de la enfermedad, ya que esa valoración con frecuencia se hace en base a las cifras de la toma casual en consultorio 3,6,9. 2) En algunos casos podremos calificar a la HTA de pseudorrefractaria. Se sospecha si existe HTA mal controlada de forma mantenida sin que exista lesión orgánica. Se ha señalado que el AMPA demuestra que en un 20%-30% de hipertensos la toma casual sobrestima los valores de PA, sobre todo la sistólica. Divisón 14 ha estudiado 195 hipertensos mal controlados, y entre ellos el 20,7% tenían HTA pseudorrefractaria (19,5% en los hombres y 23,1% en las mujeres). La AMPA garantiza un mejor control de la enfermedad basado en obtener mejores valores de la PA, ayuda a descartar la HTA pseudorresistente y a valorar mejor el porcentaje de hipertensos controlados. 3) Por otra parte, la AMPA ayuda en la detección de un tratamiento excesivo, expresado con aparición de HTA. Esta circunstancia no es baladí, pues se ha relacionado con la aparición de determinados tipos de ictus, fundamentalmente los infartos lacunares. Esta situación es más frecuente en ancianos y diabéticos (estudio Smart) 15. Para este fin la MAPA sería aún mejor ya que ofrece más información, más tomas y sobre todo valores de PA nocturna, período en el que las caídas tensionales son mayores. 4) Otro tanto sucede respecto a las elevaciones tensionales transitorias (por ejemplo, con el feocromocitoma). La MAPA no puede considerarse un método diagnóstico para ellas, pero las tomas frecuentes ayudan a esa detección y orientación diagnóstica. Su empleo favorece su diagnóstico más precoz 16. 5) La AMPA influye en el grado de cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Lo hace porque por sus características permite disminuir el número de visitas al médico y permite al enfermo conocer mejor su propia enfermedad al tiempo que aumenta su responsabilidad hacia sus propios cuidados 17. No obstante, los beneficios reales que aporta en este terreno son discutibles. Un estudio de Soghikian 18 que incluyó a 200 hipertensos, la mitad de los cuales seguían control habitual y la otra mitad el autocontrol, demostró al finalizar un año de seguimiento un grado de control de la PA semejante en ambos grupos, pero con una disminución del 29% de los costes de control en los enfermos con la AMPA. 6) Recientemente se ha demostrado que la AMPA es más efectiva en descartar el mal control del hipertenso que para confirmarlo 19.
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MERINO SÁNCHEZ J, ET AL. UTILIDAD CLÍNICA DE LA AUTOMEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Automedida de la presión arterial y pronóstico de la hipertensión arterial
TABLA 2 Beneficios de la automedida de la presión arterial
Hay pocos datos sobre la capacidad de AMPA para predecir morbimortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) o progresión de la HTA. El estudio de Ohasama 20 ha demostrado diferencias de la supervivencia de los enfermos tratados según sus quintiles de PAS y/o PAD si se considera la mortalidad por todas las causas. Ya hemos comentado que las automedidas repetidas correlacionan mejor con la mortalidad CV que las tomas casuales. Nesbitt 21 estima que la AMPA puede predecir mejor la normotensión o hipertensión sostenidas en personas con valores límite, y el mismo grupo 22 ha concluido que la AMPA puede predecir el deterioro funcional en el hipertenso.
Diagnóstico del hipertenso Mejora la detección de los hipertensos Ayuda a la confirmación diagnóstica de la HTA Permite descartar la reacción de alerta (fenómeno de bata blanca, HTA clínica aislada) Detecta elevaciones tensionales transitorias Tratamiento y control del hipertenso Mejora el uso de fármacos en base a cifras reales de PA Mejora el grado de control del hipertenso Ayuda a eliminar HTA pseudorresistente Permite detectar hipotensiones derivadas del tratamiento Descarta mejor el mal control del hipertenso que lo confirma Investigación Permite disminuir el número de pacientes a incluir en los estudios Mejora la selección de la muestra Ayuda a identificar los no respondedores Coste de control de la HTA Mejora el gasto Favorece la adhesión al tratamiento
Automedida de la presión arterial e investigación clínica
HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.
Puede plantearse que gran parte de la información que conocemos acerca de la HTA deriva de las tomas casuales de la misma. Conocemos ahora las limitaciones de este método, pero no pueden, cuestionarse los beneficios conseguidos con él. No obstante, disponemos ahora de la AMPA, que puede ayudar en algunos casos de investigación sobre HTA. La conferencia de consensos sobre monitorización ambulatoria de la PA del año 2001 ha aportado las razones para el uso del AMPA en los ensayos clínicos 23: a) su utilización permite disminuir el número de pacientes incluidos en los estudios de forma errónea; Panfield ha estudiado diversos ensayos clínicos que incluían hipertensos leves y moderados, y ha estimado que el 24%-30% de los incluidos eran errores diagnósticos 13; b) por otra parte, la mayor reproductividad de la AMPA permite disminuir el número de pacientes a incluir 23, y c) por otra parte, en los ensayos clínicos se consiguen resultados globales, pero es probable que la respuesta individual de algunas personas sea pobre. La AMPA, además de permitir seleccionar hipertensos verdaderos, permite identificar a los resistentes a la terapia. A este nivel, sin duda, la MAPA sería una elección mejor, pero no olvidemos los inconvenientes que su uso tiene 14. Automedida de la presión arterial y los costes del control del hipertenso La AMPA permite disminuir el coste del tratamiento y control del hipertenso 18. La literatura aporta algunas informaciones en este sentido. Pero comentaré dos estudios en nuestro entorno. El doctor Rodríguez Roca ha aportado resultados de un estudio sobre el coste del uso de AMPA basado en minimización de costes, es decir, en base a calcular el beneficio que aporta al reducir el número de enfermos mal controlados. En él concluye que la AMPA disminuye el coste por paciente y año en nuestro país en unos 58,64 € 24. En otro estudio de coste/efectividad más complejo se incluye información sobre el coste mensual por paciente de los bien controlados. Éste supondría de 00
14,6 €/mes si se realiza con AMPA y de 87,63 € si es mediante toma casual 25. No cabe, pues, duda alguna sobre las ventajas que el método tiene; no obstante, debemos también valorar sus inconvenientes, pero éste no es un tema del que debamos ocuparnos ahora. La automedida de la presión arterial es un método fácil, seguro y útil Por estas características muchas instituciones internacionales aconsejan su uso. El Estudio Europeo de Evaluación en el que participaron 4.531 médicos de 7 países demostró que el 96,5% de los entrevistados lo encontraban fácil 17. La AMPA no causa ningún tipo de yatrogenia orgánica, ni siquiera las pequeñas equimosis que han sido atribuidas a la MAPA, y desde luego no altera el sueño. Se ha comentado si no debería ofrecerse a enfermos hipocondríacos o con altos niveles de ansiedad, en los que podría tener inconvenientes al ofrecerles información que aumentara esas patologías. Es un método útil, especialmente si existen problemas de desplazamiento, ya que el enfermo se controla en su propio domicilio. Esto es importante en hipertensos que asocian alguna discapacidad o son ancianos (tabla 2). BIBLIOGRAFÍA 1. World Hypertension League. Self measurement of blood pressure: a statement by the world hypertension League. J Hypertens. 1988;6: 257-61. 2. Coll de Tuero G, Beltrán F, Foguet Q, Salleras N. Automedida de la PA. Una revisión crítica. Aten Primaria. 2000;25:644-9. 3. Mancia G, Ulian L, Varapi G, Tazz S. Increased blood pressure reproductibility by repeated semi-automatic blood pressure measurements in the clinic environment. J Hypertens. 1994;12:463-9. 4. Mancia G, Sega R, Bravi C, de Vito G, Valagussa F, Cesare G. Ambulatory blood pressure, normality: results from the PAMELA Study. J Hypertens. 1995;13:1377-90. 5. Divisón JA, Puras A, Sancho C, Artiga LM, López Abril J, López E. Exactitud y precisión en la medida de la PA. Aten Primaria. 2001;21: 299-307.
Rev Clin Esp. 2005;205(3):119-22
121
MERINO SÁNCHEZ J, ET AL. UTILIDAD CLÍNICA DE LA AUTOMEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
6. Pickering TG, James GD. Some implications of the differences between clinic blood pressure and home self-measurements in normotensive and hypertensive patients. J Hypertens. 1987;7 Suppl 3:S65-72. 7. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21(6):1011-53. 8. Julius S, Magno A, Jones K, Krause L, Schorrk N, van der Ben C, et al. White coat vs. substained borderline hypertension in Tecunseh, Michigan. Hypertension. 1990;16:617-23. 9. Abe H, Yokouchi M, Saitoli F, Degucci F, Finura G, Kogine F, et al. Hypertensive complications and home blood pressure measurements in doctors office. J Clin Hypertens. 1987;3:661-9. 10. Pascual JM, Baldó P, Bertomeu V, Rossi E, Gonzalvo R, González C. Presión ambulatoria e hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos no tratados. Med Clin (Barc). 1999;112:166-70. 11. Redón C, Liaño J, Lozano JV, Miralles A, Pascual JM, Cooper R. Ambulatory blood pressure and microalbuminuria in essential hypertension: role of circadian variability. J Hypertens. 1994;12:947-53. 12. Pickering TG, James GD, Bodie C, Harshfield GA, Seymour B, Laraj JH. How common is white coat hypertension? JAMA. 1998;259:225-8. 13. Panfield PL, Stewart MJ, Gough K. The role of self measurements of blood pressure in the management of hypertension. Blood Press Monit. 1996;1 Suppl 2:515-8. 14. Divisón JA, Sanchis C, Carvallo M, López Abril M. Diferentes utilidades de la medida de la PA. Aten Primaria. 2001;28 Suppl 1:165. 15. Chatelier G, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, Zanca C, Genes N, Elkkik F. Home self blood pressure measurements in general practice. The Smart Study. Am J Hypertens. 1996;9:644-52.
122
16. American College of Physicians. Automated ambulatory blood pressure and self-measured blood pressure monitoring devices: their role in the diagnosis and management of hypertension. Ann Intern Med. 1993;18:889-92. 17. Wilkinson R, Rafery E. Patients attitudes to measuring their blood pressure. BMJ. 1978;1:824. 18. Soghikian K, Casper SM, Fireman BH. Home blood pressure monitoring. Med Care. 1992;30:855-65. 19. Llisterri JL, Gil VF, Rodríguez Roca G, Orozco D, García A, Merino J. Interest of home blood pressure measurements to establish degree of hypertensive control. Blood Pressure. 2003;12:220-4. 20. Ohkubo T, Inai Y, Tesugi L, Nagai K, Kato S, Kikuchi N. Home blood pressure monitoring has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population based observation in Ohasama. Japan. J Hypertens. 1998;16:962-97. 21. Nesbitt SA, Amerena J, Grant E, Jamerson E, Calvit H, Weddy A. Home blood pressure as a predictor of future blood pressure. Stability in borderline hypertension. The Tecumseh Study. Am J Hypertens. 1997;10:1270-80. 22. Amerena JV, Nesbitt SA, Krause L, Grant E, Julius S. Trends in left ventricular function over 3 years in the Tecunseh Study. Blood Pressure. 1997;6:262-8. 23. Paratti G, Deleuw P, Illyes M, Julius S. 2001 Consensus conference on ambulatory blood pressure monitoring participants. Blood Press Monit. 2002;7:83-7. 24. Rodríguez Roca G, Montero MJ, Clemente E, Alonso FJ, García A, Estepa S. Prescripción de antihipertensivos y coste farmacológico de la HTA en la provincia de Toledo durante el año 1999. Hipertensión. 2001;18:133-4. 25. Alonso FJ, García M, Laborda M, Hermoso A, López F. Análisis de costes farmacológicos en el tratamiento de la HTA. Aproximación a un estudio coste-efectividad. Aten Primaria. 1998;21:607-12.
Rev Clin Esp. 2005;205(3):119-22
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