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Importancia de la automedida de presión arterial domiciliaria en el diagnóstico de la hipertensión de “bata blanca”
REVISIONES Importancia de la automedida de presión arterial domiciliaria en el diagnóstico de la hipertensión de “bata blanca” J. Bayó i Llibre, C. Roca, A. Dalfóa y K. X. Naberan EAP El Clot. DAP St. Martí. a EAP Gòtic. DAP Ciutat Vella. Institut Català de la Salut. Barcelona
La hipertensión de bata blanca (HBB) es una condición en la que un paciente presenta repetidamente medidas de presión arterial (PA) en el rango de la hipertensión dentro de la consulta pero en el rango de la normotensión fuera de la misma. La prevalencia de HBB oscila entre un 10,4 % y un 53 %, según la definición empleada. Para su diagnóstico, así como para el seguimiento de los pacientes ya diagnósticados, será preciso utilizar sistemas ambulatorios de medida de la PA: automedida domiciliaria (AMPAd) y monitorización ambulatoria (MAPA). Los pacientes con HBB tienen un riesgo intermedio entre normotensos e hipertensos de presentar afectación en órganos diana, pero tienen un riesgo similar a los normotensos de presentar enfermedades cardiovasculares. La AMPAd es una prueba más económica y accesible para la mayoría de centros de Atención Primaria. Sin embargo, la AMPAd se ha propuesto como prueba de cribado en el diagnóstico de HBB dada su elevada especificidad pero baja sensibilidad. Palabras clave: hipertensión de bata blanca, monitorización ambulatoria de la PA, automedida domiciliaria de la PA. Bayó i Llibre J, Roca C, Dalfó A, Naberan KX. Importancia de la automedida de presión arterial domiciliaria en el diagnóstico de la hipertensión de “bata blanca”. Hipertensión 2003;20(8):361-7.
Definición y prevalencia de la hipertensión de “bata blanca” La ansiedad, como ya es conocido, incrementa la presión arterial (PA) unos 30 mmHg o más. Se puede considerar como una reacción fisiológica conocida como “reacción de alerta”. Es frecuente en los pacientes visitados en los servicios de urgencias hospitalarios, pero también se da en las consultas médicas ambulatorias. Una reacción de alerta a un profesional sanitario se denomina comúnmente “efecto de bata
Correspondencia: J. Bayó i Llibre. EAP El Clot. C./ Biscaia, 305-309. 08027 Barcelona. Correo electrónico: [email protected]
Importance of self-measurement of blood pressure in the diagnosis of white coat hypertension White coat hypertension (WCH) is a condition in which a patient repeatedly exhibits office BP measurements in the hypertensive range, but normotensive values otherwise. The prevalence of WCH oscillates between 10 % and 53 %, according to which definition is used. For its diagnosis, as well as for follow-up of already diagnosed patients, it would be necessary to use ambulatory systems of blood pressure measurement: homme self-measurement and ambulatory BP monitoring (ABPM). Patients with WCH are at risk somewhere between that of normotensive and hypertensive patients for target organ damage, but at similar risk to that of normotensive patients for the development of cardiovasculardisease. Home self-BP measurement is both more economical and accessible for most primary care centers. However, ABPM has been suggested as a screening test in the diagnosis of WCH, given its high specificity but low sensitivity. Key words: white coat hypertension, ambulatory blood pressure monitoring, home self-BP measurement
blanca” (EBB)1. Este término se ha utilizado para distinguir a aquellos pacientes con diferencias excesivas entre las presiones de consulta y las ambulatorias2. Un EBB significativo también se ha definido como una PA en la consulta que excede la media diurna ambulatoria en al menos 20 mmHg la PA sistólica, 10 mmHg la PA diastólica, o ambas3. Puede darse en normotensos y en hipertensos4; se ha observado en al menos un 73 % de hipertensos tratados2 y se da con más frecuencia en el sexo femenino5. Sus causas no están bien establecidas, existiendo diversos factores implicados6 como la interacción médico-paciente, la reacción de ansiedad, el reflejo condicionado a una anterior toma de PA elevada, el aumento de la actividad neurohumoral, etc. El EBB debería distinguirse del fenómeno conocido como hipertensión de “bata blanca” (HBB). La HBB es una condición en la que un
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paciente presenta repetidamente medidas de PA en el rango de la hipertensión en la consulta pero en el rango de la normotensión fuera de la misma7, 8. En la práctica, la definición operativa de HBB sería la detección de cifras de PA ≥ 140/90 mmHg en la consulta y valores de PA media diurna < 135/85 mmHg mediante determinaciones ambulatorias9, 10 en un paciente que no presente afectación de órganos diana. En estos pacientes la medida convencional de la PA no debe tenerse en cuenta para la toma de decisiones tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Dado que no sólo la presencia del médico es la causa de la HBB, como hemos visto antes, se propuso una nueva denominación: hipertensión clínica aislada11. La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en los países industrializados se encuentra alrededor del 15 % de la población adulta, pudiendo llegar al 30 % en mayores de 70 años12. Entre los pacientes con HTA, la prevalencia de HBB oscila entre un 10,4 % y un 53 %7, 13-17, dependiendo de la definición que se utilize (tabla 1). TABLA 1 Prevalencia de HBB en diferentes estudios AUTOR
Estudios nacionales Martínez et al54 López et al55 Vinyoles et al56 Mayoral et al57 Márquez et al58 Pozuelo et al59 Mora et al60 Mediavilla et al16 Hernández et al61 Pose et al17 Estudios internacionales Sandvik et al62 Hoegholm et al63 Nagai et al64 Floras et al65 Pickering et al66 Síegel et al67 Verdecchia et al68
NÚMERO AMPA/ PUNTO DE DE MAPA PACIENTES CORTE
AP
PREVALENCIA
345 331 164 91 102 42 95 178 106 102
–/+ 135/85 +/+ 135/85 –/+ 135/85 –/+ 135/85 –/+ 140/90 –/+ 140/90 –/+ PAD < 90 –/+ 135/85 –/+ 134/90 –/+ 135/85
Sí 39 % Sí 23 % Sí 23 % Sí 30 % Sí 36,3 % Sí 35,7 % No 38 % No 52 % No 46 % No 53 %
68 159 67 59 292 89 346
+/– 135/85 –/+ PAD < 90 +/– 131/79 –/+ 140/90 –/+ 134/90 –/+ 135/85 –/+ Hombres 136/87 Mujeres 131/86 –/+ 130/80 –/+ 146/87 –/+ 140/90 –/+ 135/85 –/+ 135/85
Sí 21 % No 24,8 % No 30 % No 34 % No 21 % No 22 % No 19,2 %
Verdecchia et al13 1.564 Trenkwalder et al69 50 Khattar et al41 479 Pierdomenico et al19 255 Owens et al9 1.350
No 10,4 % No 18 % No 26,5 % No 21 % No 11 %
AMPA: automedida de la presión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; +: realizado; –: no realizado; AP: estudio realizado en Atención Primaria; PAD: presión arterial diastólica.
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Aunque la definición de HTA en el consultorio está clara, existía hasta hace unos años cierta controversia respecto de los valores de normalidad de la PA ambulatoria. En las dos últimas décadas se han realizado numerosos estudios en pacientes con HBB utilizándose diferentes puntos de corte para definirla. La mayoría de estudios emplean los valores sistólicos y diastólicos; otros sólo la PA diastólica. En la mayoría se utiliza la media diurna de PA ambulatoria7, 18 y en algunos la media de PA de 24 horas19, 20. La prevalencia de HBB se reduce al pasar de definiciones con umbral más bajo o más exigentes (por ejemplo, 130/80 mmHg)21, hasta otras con umbral más elevado o menos exigentes (por ejemplo, 146/91mmHg)22. En la actualidad la mayoría de los autores y guías7, 9, 23-25 se basan en los valores de normalidad de la mediana diurna por monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) (< 135/85 mmHg).
¿Cómo diagnosticar la hipertensión de “bata blanca”? Las directrices internacionales10, 11 recomiendan que, ante la sospecha de HBB y para superar las limitaciones de las medidas de PA con sistemas convencionales (tabla 2), se utilicen las medidas ambulatorias mediante MAPA o automedida de la PA domiciliaria (AMPAd). La HBB afecta sobre todo a individuos jóvenes, ancianos, embarazadas y normotensos e hipertensos. Las consecuencias que pueden producirse de no llegar a su diagnóstico son: la necesidad de tomar un tratamiento de por vida de forma innecesaria, la aparición de efectos secundarios a los hipotensores cuando éstos se administran a personas con PA normal, un aumento del absentismo laboral, penalizaciones ante un seguro o en la búsqueda de un trabajo. También se producirán errores en la clasificación según la magnitud de las cifras de PA y en la estratificación del riesgo cardiovascular, un incremento TABLA 2 Limitaciones de los sistemas convencionales de medida de la presión Ausencia de información sobre la PA fuera del consultorio Se puede realizar un número limitado de medidas de la PA Variabilidad de las cifras de PA en un mismo individuo, en diferentes momentos y actividades de la vida diaria Errores en las medidas al no seguir las recomendaciones de las guías Presencia del efecto de bata blanca e hipertensión de bata blanca
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de los costes sanitarios (mayor gasto en fármacos y visitas de seguimiento), alteraciones en la calidad de vida y pérdida del sentido del bienestar personal26. Las principales características que han de cumplir los equipos de medida de la PA ambulatoria aparecen en la tabla 327. El diagnóstico de la HBB es importante, sobre todo por las implicaciones económicas que comporta. Hay que tener en cuenta que en Estados Unidos las compañías de seguros han aprobado que el uso de la MAPA sea reembolsado sólo en la indicación de sospecha de HBB, al creer que les proporcionará información relevante para el futuro manejo del paciente, ya que este grupo de hipertensos no precisarán inicialmente tratamiento farmacológico28. Pero ninguna guía de práctica clínica sobre HTA describe cuándo el médico debe sospechar una HBB para decidir qué pacientes son tributarios de una MAPA o AMPAd. Diversos estudios indican que, en pacientes hipertensos esenciales sin tratamiento farmacológico, la probabilidad de tener HBB se incrementa cuando se dan las variables que aparecen en la tabla 4. En la HBB, el seguimiento mediante determinaciones de la PA en la consulta tiene una utilidad muy relativa. Al encontrar valores habitualmente elevados, nos veremos obligados a determinar la presión ambulatoria de forma regular29 (será suficiente una vez al año) para poder tomar decisiones terapéuticas30 (tabla 5). El riesgo que tiene el paciente de desarrollar una hipertensión sostenida es de hasta un 46 % anual31. TABLA 3 Características que han de tener los equipos electrónicos de medida de la presión arterial ambulatoria Validación independiente y recomendación favorable de las sociedades científicas internacionales Fáciles de utilizar, resistentes y adaptables a la práctica diaria Han de tener visible la marca, que demuestre que cumplen la normativa europea de aparatos médicos 93/42/EEC Posibilidad de toma manual de la PA y de calibrado Medida de la PA a nivel de la arteria braquial y posibilidad de intercambio de brazales que se han de poder lavar Posibilidad de utilizar las dos técnicas de medida: oscilométrica y auscultatoria Servicio técnico de mantenimiento, calibrado y atención al usuario por parte del fabricante Posibilidad de conexión a la red eléctrica y uso de baterías recargables Indicador de batería Transporte fácil
TABLA 4 Variables predictoras de HBB según diferentes estudios PAS clínica 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg15, 70 Sexo femenino7, 13, 71 No fumadores13 Hipertensión de reciente diagnóstico7 Escaso número de lecturas de PA en la consulta72 Menor afectación de órganos diana56 Bajo nivel educativo73 Cifras de PA ambulatorias medias y cargas nocturnas menores56
Riesgos de la hipertensión de “bata blanca” Existe controversia sobre si la HBB es un fenómeno inocuo o si comporta un mayor riesgo cardiovascular32. En este tipo de pacientes se observa una discrepancia entre las cifras de PA en la consulta y la repercusión orgánica (analítica, fondo de ojo y electrocardiograma)7. En diversos estudios33-35, el grupo de pacientes con HBB presentó índices de masa ventricular izquierda (IMVI) mayores respecto de los normotensos. En un estudio36 se observaron valores de masa ventricular izquierda inferiores en los pacientes con HBB respecto de los pacientes con HTA. Otro reciente trabajo37 en el que se valoraban también la masa ventricular y las alteraciones retinianas observó que la HBB era un estadio intermedio de riesgo de presentar afectación orgánica entre pacientes normotensos e hipertensos. En dos trabajos38, 39 que comparaban pacientes con HBB y normotensos no se encontraron diferencias en cuanto a la presencia de microalbuminuria y el grosor de las paredes de las arterias carótidas. En el estudio HARVEST33 también se observó que no existían diferencias en la presencia de microalbuminuria entre pacientes con HBB y normotensos, pero sí entre HBB y pacientes con HTA. De ello deducían que la presencia de incrementos TABLA 5 Indicaciones para la repetición de una medición ambulatoria de la PA Pacientes con sospecha de HBB Pacientes con respuesta inadecuada a la terapia o sospecha de efecto de bata blanca Pacientes con riesgo cardiovascular elevado y que precisen un control estricto (diabetes mellitus, insuficiencia renal) Pacientes ancianos con hipotensión ortostática y que sigan tratamiento farmacológico Pacientes non-dippers (descenso nocturno de la PA < 10%)
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en la excreción urinaria de albúmina se observaba en pacientes con elevaciones constantes de la PA durante 24 horas, mientras que las elevaciones en el IMVI se pueden dar en pacientes que se comportan como normotensos en la vida diaria, pero que presentan elevaciones exageradas de la PA ante situaciones de estrés. Estudios de cohortes25 realizados con MAPA han demostrado que los pacientes con HBB tienen un riesgo de morbilidad cardiovascular similar a los normotensos. También en un estudio realizado con MAPA el riesgo de padecer un accidente vascular cerebral (AVC) era comparable entre normotensos y pacientes con HBB40. En un estudio41 realizado mediante monitorización intraarterial de 24 horas, quedó demostrado que los pacientes con HBB tienen un riesgo de padecer eventos cardiovasculares inferior a los pacientes con HTA sostenida.
Coste-efectividad del diagnóstico de HBB con mediciones ambulatorias Stason et al observaron en 1994 que los costes anuales del control de la HTA en veteranos estadounidenses fueron de 647 dólares anuales/ paciente. El 49 % de esos gastos fue para las visitas de seguimiento42. Un estudio43 demostraba que se producía una reducción en 1,2 (95 % IC, –1,7/–0,8) visitas al médico después de un año de seguimiento en un grupo de hipertensos controlados en base a la AMPAd respecto del grupo que seguía los controles habituales en la consulta. El coste medio del control de la hipertensión por paciente en el grupo AMPAd fue de 117 dólares, un 6 % menos que el grupo control, aunque sin alcanzar diferencias significativas. Por tanto, los falsos diagnósticos de HTA sostenida incrementarán también los costes, ya que un elevado porcentaje de pacientes precisa como mínimo dos fármacos para conseguir el control de sus cifras de PA. El uso de sistemas ambulatorios de medida de la PA, sobre todo cuando se sospecha una HBB, puede ayudar a que tanto el seguimiento como el tratamiento de la HTA sean más eficientes. Este hecho fue confirmado por un estudio19 que evaluaba la prevalencia de HBB. Los autores observaron que los costes eran menores para la estrategia de tratamiento según los resultados de la MAPA frente a la estrategia de tratar según las cifras de PA clínica. Appel y Stason44, al comparar los costes de la MAPA y la AMPAd, observaron que el gasto que suponía realizar una MAPA a cada hipertensodiagnosticado era de 120 dólares/año, mientras que el coste que suponía realizar una 364
AMPAd era menor de 50 dólares/año. Por tanto, apuntaban que la AMPAd se presumía una alternativa a la MAPA por su mayor accesibilidad, sobre todo en Atención Primaria, donde en nuestro país se controla la gran mayoría de pacientes hipertensos.
Papel de la AMPAd en el diagnóstico de la HBB Con la utilización de la AMPAd se evita la reacción de alerta que se produce en la consulta45; de hecho, se ha obtenido una elevada especificidad de la AMPAd en la detección del EBB46. Por este motivo se ha propuesto como alternativa a la MAPA en el diagnóstico de la HBB44. Pero el hallazgo de una AMPAd normal no excluye que en otros momentos del día existan cifras tensionales elevadas. Hay autores46, 47 que han observado una discrepancia en el diagnóstico de HBB entre la AMPAd y la MAPA en aproximadamente un 20 % de los casos. La especificidad de la AMPAd para detectar correctamente la HBB es del 0,93, pero con una sensibilidad del 0,4348. Otro estudio corroboró estos datos y observó que la AMPAd comparada con la MAPA en el diagnóstico de HBB presentaba una sensibilidad del 42 %, especificidad del 94 %, un valor predictivo positivo (VPP) del 50 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 92 %49. Recientemente datos preliminares del estudio THOP50, cuyo objetivo es demostrar la hipótesis de que el tratamiento farmacológico guiado por AMPAd puede ser más beneficioso para el paciente que el tratamiento basado en la medida de PA clínica, ha mostrado resultados parecidos en lo que respecta a la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN (68,4 %, 88,6 %, 33,3 % y 97,1 %, respectivamente) utilizando como patrón a la MAPA y 135/85 mmHg como punto de corte en el diagnóstico de HBB. Estos trabajos que demuestran la baja sensibilidad, especificidad y VPP de la AMPAd en el diagnóstico de HBB han supuesto que los comités de expertos8, 51 recomienden utilizar esta prueba como cribado de HBB y, en el caso de que fuera positiva (PA domiciliaria baja), el diagnóstico debería confirmarse con la MAPA. En caso de ser negativa (PA domiciliaria alta), no sería necesario realizar más pruebas. Otros autores proponen el uso de la AMPAd en el seguimiento a largo plazo de los pacientes con HBB52. En nuestro medio no existen trabajos publicados que permitan conocer la efectividad de la AMPAd en el diagnóstico de la HBB. En un estudio53 donde se compara la capacidad diagnóstica de la AMPAd cuando se sospecha EBB
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frente a la MAPA se obtuvo una sensibilidad del 84 %, una especificidad del 82 % y, para una prevalencia estimada del 23 %, unos VPPVPN del 58 % y 95 %, respectivamente.
Conclusiones La HBB es un proceso frecuente, sobre todo en los estudios realizados en Atención Primaria, donde en la mayoría afecta a una tercera parte de pacientes estudiados. El paciente con HBB queda situado a nivel de riesgo de afectación de órganos diana y de riesgo cardiovascular en una posición intermedia entre el paciente normotenso y el hipertenso verdadero, de forma que no precisará un tratamiento farmacológico de entrada en la mayoría de los casos. Su diagnóstico mediante medidas ambulatorias puede comportar una reducción de costes en el tratamiento y seguimiento del paciente hipertenso, así como beneficios al paciente en cuanto a calidad de vida. Por la evidencia disponible hasta el momento25, el patrón oro en el diagnóstico de la HBB es la MAPA. De momento, mediante AMPAd no se dispone de estudios de cohortes con variables finales de morbimortalidad en el diagnóstico de HBB. Si dispusiéramos de ellos y se demostrara la efectividad de la AMPAd podría generalizarse este sistema diagnóstico en Atención Primaria, ya que es mucho más accesible en este nivel asistencial que la MAPA.
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La hipertensión de bata blanca (HBB) es una condición en la que un paciente presenta repetidamente medidas de presión arterial (PA) en el rango de la hipertensión dentro de la consulta pero en el rango de la normotensión fuera de la misma. La prevalencia de HBB oscila entre un 10,4 % y un 53 %, según la definición empleada. Para su diagnóstico, así como para el seguimiento de los pacientes ya diagnósticados, será preciso utilizar sistemas ambulatorios de medida de la PA: automedida domiciliaria (AMPAd) y monitorización ambulatoria (MAPA). Los pacientes con HBB tienen un riesgo intermedio entre normotensos e hipertensos de presentar afectación en órganos diana, pero tienen un riesgo similar a los normotensos de presentar enfermedades cardiovasculares. La AMPAd es una prueba más económica y accesible para la mayoría de centros de Atención Primaria. Sin embargo, la AMPAd se ha propuesto como prueba de cribado en el diagnóstico de HBB dada su elevada especificidad pero baja sensibilidad. Palabras clave: hipertensión de bata blanca, monitorización ambulatoria de la PA, automedida domiciliaria de la PA. Bayó i Llibre J, Roca C, Dalfó A, Naberan KX. Importancia de la automedida de presión arterial domiciliaria en el diagnóstico de la hipertensión de “bata blanca”. Hipertensión 2003;20(8):361-7.
Definición y prevalencia de la hipertensión de “bata blanca” La ansiedad, como ya es conocido, incrementa la presión arterial (PA) unos 30 mmHg o más. Se puede considerar como una reacción fisiológica conocida como “reacción de alerta”. Es frecuente en los pacientes visitados en los servicios de urgencias hospitalarios, pero también se da en las consultas médicas ambulatorias. Una reacción de alerta a un profesional sanitario se denomina comúnmente “efecto de bata
Correspondencia: J. Bayó i Llibre. EAP El Clot. C./ Biscaia, 305-309. 08027 Barcelona. Correo electrónico: [email protected]
Importance of self-measurement of blood pressure in the diagnosis of white coat hypertension White coat hypertension (WCH) is a condition in which a patient repeatedly exhibits office BP measurements in the hypertensive range, but normotensive values otherwise. The prevalence of WCH oscillates between 10 % and 53 %, according to which definition is used. For its diagnosis, as well as for follow-up of already diagnosed patients, it would be necessary to use ambulatory systems of blood pressure measurement: homme self-measurement and ambulatory BP monitoring (ABPM). Patients with WCH are at risk somewhere between that of normotensive and hypertensive patients for target organ damage, but at similar risk to that of normotensive patients for the development of cardiovasculardisease. Home self-BP measurement is both more economical and accessible for most primary care centers. However, ABPM has been suggested as a screening test in the diagnosis of WCH, given its high specificity but low sensitivity. Key words: white coat hypertension, ambulatory blood pressure monitoring, home self-BP measurement
blanca” (EBB)1. Este término se ha utilizado para distinguir a aquellos pacientes con diferencias excesivas entre las presiones de consulta y las ambulatorias2. Un EBB significativo también se ha definido como una PA en la consulta que excede la media diurna ambulatoria en al menos 20 mmHg la PA sistólica, 10 mmHg la PA diastólica, o ambas3. Puede darse en normotensos y en hipertensos4; se ha observado en al menos un 73 % de hipertensos tratados2 y se da con más frecuencia en el sexo femenino5. Sus causas no están bien establecidas, existiendo diversos factores implicados6 como la interacción médico-paciente, la reacción de ansiedad, el reflejo condicionado a una anterior toma de PA elevada, el aumento de la actividad neurohumoral, etc. El EBB debería distinguirse del fenómeno conocido como hipertensión de “bata blanca” (HBB). La HBB es una condición en la que un
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paciente presenta repetidamente medidas de PA en el rango de la hipertensión en la consulta pero en el rango de la normotensión fuera de la misma7, 8. En la práctica, la definición operativa de HBB sería la detección de cifras de PA ≥ 140/90 mmHg en la consulta y valores de PA media diurna < 135/85 mmHg mediante determinaciones ambulatorias9, 10 en un paciente que no presente afectación de órganos diana. En estos pacientes la medida convencional de la PA no debe tenerse en cuenta para la toma de decisiones tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Dado que no sólo la presencia del médico es la causa de la HBB, como hemos visto antes, se propuso una nueva denominación: hipertensión clínica aislada11. La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en los países industrializados se encuentra alrededor del 15 % de la población adulta, pudiendo llegar al 30 % en mayores de 70 años12. Entre los pacientes con HTA, la prevalencia de HBB oscila entre un 10,4 % y un 53 %7, 13-17, dependiendo de la definición que se utilize (tabla 1). TABLA 1 Prevalencia de HBB en diferentes estudios AUTOR
Estudios nacionales Martínez et al54 López et al55 Vinyoles et al56 Mayoral et al57 Márquez et al58 Pozuelo et al59 Mora et al60 Mediavilla et al16 Hernández et al61 Pose et al17 Estudios internacionales Sandvik et al62 Hoegholm et al63 Nagai et al64 Floras et al65 Pickering et al66 Síegel et al67 Verdecchia et al68
NÚMERO AMPA/ PUNTO DE DE MAPA PACIENTES CORTE
AP
PREVALENCIA
345 331 164 91 102 42 95 178 106 102
–/+ 135/85 +/+ 135/85 –/+ 135/85 –/+ 135/85 –/+ 140/90 –/+ 140/90 –/+ PAD < 90 –/+ 135/85 –/+ 134/90 –/+ 135/85
Sí 39 % Sí 23 % Sí 23 % Sí 30 % Sí 36,3 % Sí 35,7 % No 38 % No 52 % No 46 % No 53 %
68 159 67 59 292 89 346
+/– 135/85 –/+ PAD < 90 +/– 131/79 –/+ 140/90 –/+ 134/90 –/+ 135/85 –/+ Hombres 136/87 Mujeres 131/86 –/+ 130/80 –/+ 146/87 –/+ 140/90 –/+ 135/85 –/+ 135/85
Sí 21 % No 24,8 % No 30 % No 34 % No 21 % No 22 % No 19,2 %
Verdecchia et al13 1.564 Trenkwalder et al69 50 Khattar et al41 479 Pierdomenico et al19 255 Owens et al9 1.350
No 10,4 % No 18 % No 26,5 % No 21 % No 11 %
AMPA: automedida de la presión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; +: realizado; –: no realizado; AP: estudio realizado en Atención Primaria; PAD: presión arterial diastólica.
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Aunque la definición de HTA en el consultorio está clara, existía hasta hace unos años cierta controversia respecto de los valores de normalidad de la PA ambulatoria. En las dos últimas décadas se han realizado numerosos estudios en pacientes con HBB utilizándose diferentes puntos de corte para definirla. La mayoría de estudios emplean los valores sistólicos y diastólicos; otros sólo la PA diastólica. En la mayoría se utiliza la media diurna de PA ambulatoria7, 18 y en algunos la media de PA de 24 horas19, 20. La prevalencia de HBB se reduce al pasar de definiciones con umbral más bajo o más exigentes (por ejemplo, 130/80 mmHg)21, hasta otras con umbral más elevado o menos exigentes (por ejemplo, 146/91mmHg)22. En la actualidad la mayoría de los autores y guías7, 9, 23-25 se basan en los valores de normalidad de la mediana diurna por monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) (< 135/85 mmHg).
¿Cómo diagnosticar la hipertensión de “bata blanca”? Las directrices internacionales10, 11 recomiendan que, ante la sospecha de HBB y para superar las limitaciones de las medidas de PA con sistemas convencionales (tabla 2), se utilicen las medidas ambulatorias mediante MAPA o automedida de la PA domiciliaria (AMPAd). La HBB afecta sobre todo a individuos jóvenes, ancianos, embarazadas y normotensos e hipertensos. Las consecuencias que pueden producirse de no llegar a su diagnóstico son: la necesidad de tomar un tratamiento de por vida de forma innecesaria, la aparición de efectos secundarios a los hipotensores cuando éstos se administran a personas con PA normal, un aumento del absentismo laboral, penalizaciones ante un seguro o en la búsqueda de un trabajo. También se producirán errores en la clasificación según la magnitud de las cifras de PA y en la estratificación del riesgo cardiovascular, un incremento TABLA 2 Limitaciones de los sistemas convencionales de medida de la presión Ausencia de información sobre la PA fuera del consultorio Se puede realizar un número limitado de medidas de la PA Variabilidad de las cifras de PA en un mismo individuo, en diferentes momentos y actividades de la vida diaria Errores en las medidas al no seguir las recomendaciones de las guías Presencia del efecto de bata blanca e hipertensión de bata blanca
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de los costes sanitarios (mayor gasto en fármacos y visitas de seguimiento), alteraciones en la calidad de vida y pérdida del sentido del bienestar personal26. Las principales características que han de cumplir los equipos de medida de la PA ambulatoria aparecen en la tabla 327. El diagnóstico de la HBB es importante, sobre todo por las implicaciones económicas que comporta. Hay que tener en cuenta que en Estados Unidos las compañías de seguros han aprobado que el uso de la MAPA sea reembolsado sólo en la indicación de sospecha de HBB, al creer que les proporcionará información relevante para el futuro manejo del paciente, ya que este grupo de hipertensos no precisarán inicialmente tratamiento farmacológico28. Pero ninguna guía de práctica clínica sobre HTA describe cuándo el médico debe sospechar una HBB para decidir qué pacientes son tributarios de una MAPA o AMPAd. Diversos estudios indican que, en pacientes hipertensos esenciales sin tratamiento farmacológico, la probabilidad de tener HBB se incrementa cuando se dan las variables que aparecen en la tabla 4. En la HBB, el seguimiento mediante determinaciones de la PA en la consulta tiene una utilidad muy relativa. Al encontrar valores habitualmente elevados, nos veremos obligados a determinar la presión ambulatoria de forma regular29 (será suficiente una vez al año) para poder tomar decisiones terapéuticas30 (tabla 5). El riesgo que tiene el paciente de desarrollar una hipertensión sostenida es de hasta un 46 % anual31. TABLA 3 Características que han de tener los equipos electrónicos de medida de la presión arterial ambulatoria Validación independiente y recomendación favorable de las sociedades científicas internacionales Fáciles de utilizar, resistentes y adaptables a la práctica diaria Han de tener visible la marca, que demuestre que cumplen la normativa europea de aparatos médicos 93/42/EEC Posibilidad de toma manual de la PA y de calibrado Medida de la PA a nivel de la arteria braquial y posibilidad de intercambio de brazales que se han de poder lavar Posibilidad de utilizar las dos técnicas de medida: oscilométrica y auscultatoria Servicio técnico de mantenimiento, calibrado y atención al usuario por parte del fabricante Posibilidad de conexión a la red eléctrica y uso de baterías recargables Indicador de batería Transporte fácil
TABLA 4 Variables predictoras de HBB según diferentes estudios PAS clínica 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg15, 70 Sexo femenino7, 13, 71 No fumadores13 Hipertensión de reciente diagnóstico7 Escaso número de lecturas de PA en la consulta72 Menor afectación de órganos diana56 Bajo nivel educativo73 Cifras de PA ambulatorias medias y cargas nocturnas menores56
Riesgos de la hipertensión de “bata blanca” Existe controversia sobre si la HBB es un fenómeno inocuo o si comporta un mayor riesgo cardiovascular32. En este tipo de pacientes se observa una discrepancia entre las cifras de PA en la consulta y la repercusión orgánica (analítica, fondo de ojo y electrocardiograma)7. En diversos estudios33-35, el grupo de pacientes con HBB presentó índices de masa ventricular izquierda (IMVI) mayores respecto de los normotensos. En un estudio36 se observaron valores de masa ventricular izquierda inferiores en los pacientes con HBB respecto de los pacientes con HTA. Otro reciente trabajo37 en el que se valoraban también la masa ventricular y las alteraciones retinianas observó que la HBB era un estadio intermedio de riesgo de presentar afectación orgánica entre pacientes normotensos e hipertensos. En dos trabajos38, 39 que comparaban pacientes con HBB y normotensos no se encontraron diferencias en cuanto a la presencia de microalbuminuria y el grosor de las paredes de las arterias carótidas. En el estudio HARVEST33 también se observó que no existían diferencias en la presencia de microalbuminuria entre pacientes con HBB y normotensos, pero sí entre HBB y pacientes con HTA. De ello deducían que la presencia de incrementos TABLA 5 Indicaciones para la repetición de una medición ambulatoria de la PA Pacientes con sospecha de HBB Pacientes con respuesta inadecuada a la terapia o sospecha de efecto de bata blanca Pacientes con riesgo cardiovascular elevado y que precisen un control estricto (diabetes mellitus, insuficiencia renal) Pacientes ancianos con hipotensión ortostática y que sigan tratamiento farmacológico Pacientes non-dippers (descenso nocturno de la PA < 10%)
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en la excreción urinaria de albúmina se observaba en pacientes con elevaciones constantes de la PA durante 24 horas, mientras que las elevaciones en el IMVI se pueden dar en pacientes que se comportan como normotensos en la vida diaria, pero que presentan elevaciones exageradas de la PA ante situaciones de estrés. Estudios de cohortes25 realizados con MAPA han demostrado que los pacientes con HBB tienen un riesgo de morbilidad cardiovascular similar a los normotensos. También en un estudio realizado con MAPA el riesgo de padecer un accidente vascular cerebral (AVC) era comparable entre normotensos y pacientes con HBB40. En un estudio41 realizado mediante monitorización intraarterial de 24 horas, quedó demostrado que los pacientes con HBB tienen un riesgo de padecer eventos cardiovasculares inferior a los pacientes con HTA sostenida.
Coste-efectividad del diagnóstico de HBB con mediciones ambulatorias Stason et al observaron en 1994 que los costes anuales del control de la HTA en veteranos estadounidenses fueron de 647 dólares anuales/ paciente. El 49 % de esos gastos fue para las visitas de seguimiento42. Un estudio43 demostraba que se producía una reducción en 1,2 (95 % IC, –1,7/–0,8) visitas al médico después de un año de seguimiento en un grupo de hipertensos controlados en base a la AMPAd respecto del grupo que seguía los controles habituales en la consulta. El coste medio del control de la hipertensión por paciente en el grupo AMPAd fue de 117 dólares, un 6 % menos que el grupo control, aunque sin alcanzar diferencias significativas. Por tanto, los falsos diagnósticos de HTA sostenida incrementarán también los costes, ya que un elevado porcentaje de pacientes precisa como mínimo dos fármacos para conseguir el control de sus cifras de PA. El uso de sistemas ambulatorios de medida de la PA, sobre todo cuando se sospecha una HBB, puede ayudar a que tanto el seguimiento como el tratamiento de la HTA sean más eficientes. Este hecho fue confirmado por un estudio19 que evaluaba la prevalencia de HBB. Los autores observaron que los costes eran menores para la estrategia de tratamiento según los resultados de la MAPA frente a la estrategia de tratar según las cifras de PA clínica. Appel y Stason44, al comparar los costes de la MAPA y la AMPAd, observaron que el gasto que suponía realizar una MAPA a cada hipertensodiagnosticado era de 120 dólares/año, mientras que el coste que suponía realizar una 364
AMPAd era menor de 50 dólares/año. Por tanto, apuntaban que la AMPAd se presumía una alternativa a la MAPA por su mayor accesibilidad, sobre todo en Atención Primaria, donde en nuestro país se controla la gran mayoría de pacientes hipertensos.
Papel de la AMPAd en el diagnóstico de la HBB Con la utilización de la AMPAd se evita la reacción de alerta que se produce en la consulta45; de hecho, se ha obtenido una elevada especificidad de la AMPAd en la detección del EBB46. Por este motivo se ha propuesto como alternativa a la MAPA en el diagnóstico de la HBB44. Pero el hallazgo de una AMPAd normal no excluye que en otros momentos del día existan cifras tensionales elevadas. Hay autores46, 47 que han observado una discrepancia en el diagnóstico de HBB entre la AMPAd y la MAPA en aproximadamente un 20 % de los casos. La especificidad de la AMPAd para detectar correctamente la HBB es del 0,93, pero con una sensibilidad del 0,4348. Otro estudio corroboró estos datos y observó que la AMPAd comparada con la MAPA en el diagnóstico de HBB presentaba una sensibilidad del 42 %, especificidad del 94 %, un valor predictivo positivo (VPP) del 50 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 92 %49. Recientemente datos preliminares del estudio THOP50, cuyo objetivo es demostrar la hipótesis de que el tratamiento farmacológico guiado por AMPAd puede ser más beneficioso para el paciente que el tratamiento basado en la medida de PA clínica, ha mostrado resultados parecidos en lo que respecta a la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN (68,4 %, 88,6 %, 33,3 % y 97,1 %, respectivamente) utilizando como patrón a la MAPA y 135/85 mmHg como punto de corte en el diagnóstico de HBB. Estos trabajos que demuestran la baja sensibilidad, especificidad y VPP de la AMPAd en el diagnóstico de HBB han supuesto que los comités de expertos8, 51 recomienden utilizar esta prueba como cribado de HBB y, en el caso de que fuera positiva (PA domiciliaria baja), el diagnóstico debería confirmarse con la MAPA. En caso de ser negativa (PA domiciliaria alta), no sería necesario realizar más pruebas. Otros autores proponen el uso de la AMPAd en el seguimiento a largo plazo de los pacientes con HBB52. En nuestro medio no existen trabajos publicados que permitan conocer la efectividad de la AMPAd en el diagnóstico de la HBB. En un estudio53 donde se compara la capacidad diagnóstica de la AMPAd cuando se sospecha EBB
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frente a la MAPA se obtuvo una sensibilidad del 84 %, una especificidad del 82 % y, para una prevalencia estimada del 23 %, unos VPPVPN del 58 % y 95 %, respectivamente.
Conclusiones La HBB es un proceso frecuente, sobre todo en los estudios realizados en Atención Primaria, donde en la mayoría afecta a una tercera parte de pacientes estudiados. El paciente con HBB queda situado a nivel de riesgo de afectación de órganos diana y de riesgo cardiovascular en una posición intermedia entre el paciente normotenso y el hipertenso verdadero, de forma que no precisará un tratamiento farmacológico de entrada en la mayoría de los casos. Su diagnóstico mediante medidas ambulatorias puede comportar una reducción de costes en el tratamiento y seguimiento del paciente hipertenso, así como beneficios al paciente en cuanto a calidad de vida. Por la evidencia disponible hasta el momento25, el patrón oro en el diagnóstico de la HBB es la MAPA. De momento, mediante AMPAd no se dispone de estudios de cohortes con variables finales de morbimortalidad en el diagnóstico de HBB. Si dispusiéramos de ellos y se demostrara la efectividad de la AMPAd podría generalizarse este sistema diagnóstico en Atención Primaria, ya que es mucho más accesible en este nivel asistencial que la MAPA.
Agradecimientos Al doctor Gabriel Coll de Tuero por sus aportaciones al documento. Bibliografía 1. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987;9:209-15. 2. Myers MG, Reeves RA. White-coat phenomenon in patients receiving antihypertensive therapy. Am J Hypertens 1991; 4: 844-9. 3. Myers MG, Haynes RB, Rabkin SW. Canadian Hypertension Society guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens 1999;12:1149-57. 4. Parati G, Ulian L, Santucciu C, Omboni S, Mancia G. Difference between clinic and daytime blood pressure is not a mesure of the white coat effect. Hypertension 1998;31:1185-9. 5. Myers MG, Reeves RA. White-coat effect in treated hypertensive patients: sex difference. J Hum Hypertens 1995;9: 729-33. 6. Méndez J, Suárez C, Gabriel R. Presión arterial y reacción de alerta, posibles mecanismos y significado. Hipertensión 1998;8:54-65. 7. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is white coat hypertension? JAMA 1988;259:225-8.
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