Validez de la automedida de la presión arterial en el diagnóstico de hipertensión arterial, hipertensión clínica aislada e hipertensión enmascarada

ARTICLE IN PRESS Hipertens riesgo vasc. 2010;27(4):146–153

www.elsevier.es/hipertension

ORIGINAL

Validez de la automedida de la presio ´n arterial en el diagno ´stico de hipertensio ´n arterial, hipertensio ´n clı´nica aislada e hipertensio ´n enmascarada M. Domı´nguez-Sardin ˜aa,, J.R. Ferna ´ndezb y A. Mojo ´nb a

Servicio de Atencio ´n Primaria de Sa´rdoma, Xerencia AP, SERGAS, Vigo, Espan ˜a Laboratorio de Bioingenierı´a y Cronobiologı´a, Universidad de Vigo, Campus Universitario, Vigo, Espan ˜a

b

Recibido el 15 de septiembre de 2009; aceptado el 15 de diciembre de 2009 Disponible en Internet el 12 de mayo de 2010

PALABRAS CLAVE Presio ´n arterial; Automedida; Medicio ´n ambulatoria; Hipertensio ´n esencial

Resumen Introduccio ´n y objetivos: El diagno ´stico y control de la hipertensio ´n arterial se sigue basando en la toma de presio ´n arterial (PA) en consulta. Sin embargo, este procedimiento presenta limitaciones, por lo que se esta ´ generalizando en atencio ´n primaria el uso de la automedida de la presio ´n arterial (AMPA). Nos planteamos estudiar la validez de esta te´cnica en el diagno ´stico de hipertensio ´n y en la deteccio ´n de las situaciones de hipertensio ´n clı´nica aislada e hipertensio ´n enmascarada. Me ´todos: Estudiamos 194 pacientes, con y sin diagno ´stico previo de hipertensio ´n. A todos ellos se les midio ´ la PA en consulta, se les realizo ´ una monitorizacio ´n de la PA durante 48 h y finalmente una AMPA en domicilio. Resultados: La AMPA presenta una especificidad de 0,85 o 0,76 (dependiendo del para ´metro de monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial considerado como patro ´n oro) en el diagno ´stico de hipertensio ´n, mayor que la que presenta la toma de PA en consulta (0,65/0,54). La sensibilidad de la AMPA (0,62/0,64) es menor que la de la toma de PA clı´nica (0,81/0,80). La AMPA tiene para el diagno ´stico de hipertensio ´n clı´nica aislada una moderada sensibilidad (0,75/0,64) y especificidad (0,65/0,68), un alto valor predictivo negativo (0,93/0,81), un bajo valor predictivo positivo (0,28/0,47) y unos pobres coeficientes de probabilidad (positivo: 2,32/2,01; negativo: 0,39/0,53). La AMPA tiene una alta especificidad (0,90/0,87), unos moderados valores predictivos (positivo: 0,75/0,63; negativo: 0,73/0,76) y un moderado coeficiente de probabilidad positivo (4,73/3,41) para el diagno ´stico de hipertensio ´n arterial enmascarada.

Autor para correspondencia.

Correo electro ´nico: [email protected] (M. Domı´nguez-Sardin ˜a). 1889-1837/$ - see front matter & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2009.12.004

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Conclusiones: La AMPA es un complemento para el diagno ´stico y seguimiento de nuestros pacientes en el primer nivel de la atencio ´n sanitaria, pero debemos ser cautos en lo que nos puede ofrecer. & 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Blood Pressure; Self-measurement; Ambulatory blood pressure monitoring; Essential hypertension

Validity of self-measurement of blood pressure in the diagnosis of high blood pressure, isolated hypertension and masked hypertension Abstract Introduction and objectives: Diagnosis and control of high blood pressure are still based on measuring blood pressure in the doctor’s office. However, this procedure has limitations, so that the use of self-measurement of blood pressure is becoming generalized in primary care. We have proposed the study of the validity of this technique in the diagnosis of high blood pressure and in the detection of the situations of isolated and masked hypertension. Methods: We studied 194 patients, with and without previous diagnosis of high blood pressure. Blood pressure was measured for all of them in the doctor’s office and 48-hour monitoring of the blood pressure was performed. Finally self-measurement of blood pressure was done in the home. Results: ABPM showed a specificity of 0.85 or 0.76 (depending on the ABPM parameter considered as gold standard) in the diagnosis of high blood pressure. This was higher than that found when the blood pressure was obtained in the doctor’s office (0.65/0.54). Sensitivity of the ABPM (0.62/0.64) is lower than when the BP is obtained in the doctor’s office (0.81/0.80) ABPM has a moderate sensitivity (0.75/0.64) and specificity (0.65/0.68), high negative predictive value (0.93/0.81), with low positive predictive value (0.28/0.47) and poor likelihood coefficients (PPC 2.32/2.01–NPC 0.39/0.53) for the diagnosis of isolated hypertension. ABPM has high specificity (0.90/0.87), moderate predictive values (PPV 0.75/0.63, NPV 0.73/0.76) and moderate positive likelihood coefficient (4.73/3.41), for the diagnosis of masked hypertension. Conclusions: ABPM is a complement to the diagnosis and follow-up of our patients in the first level of health care, but we should be cautious regarding what it can offer us. & 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.

Introduccio ´n Para el diagno ´stico y control de la hipertensio ´n arterial (HTA) se utiliza habitualmente la determinacio ´n de la presio ´n arterial clı´nica (PAC). Actualmente sabemos que esta te´cnica presenta deficiencias por la posibilidad de errores frecuentes en las determinaciones de la presio ´n arterial (PA) por la existencia de mu ´ltiples sesgos dependientes del observador, del material utilizado, de factores ambientales del observador o del estado del propio paciente. Hace ma ´s de 20 an ˜os, Pickering describio ´ la existencia del feno ´meno de la )bata blanca* o hipertensio ´n clı´nica aislada (HCA)1 (situacio ´n de sujetos que presentan cifras elevadas de PA en consulta y una PA ambulatoria normal) y que puede afectar hasta un 40% de los pacientes2, en especial a las mujeres, a los hipertensos de grado ligero y a los no fumadores3. Este mismo autor, an ˜os ma ´s tarde, definirı´a la )HTA enmascarada*4 (la PA es normal en la consulta pero sus valores de PA ambulatoria esta ´n elevados), situacio ´n clı´nica a la que recientes estudios prospectivos confieren un riesgo cardiovascular similar al de la HTA, tanto en pacientes no tratados5 como en pacientes que reciben tratamiento farmacolo ´gico6.

Para intentar superar las limitaciones descritas en los pa ´rrafos anteriores existen dos te´cnicas adicionales de medida de la PA: la monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial (MAPA) y la automedida de la presio ´n arterial (AMPA): a) La MAPA es, sin lugar a dudas, el patro ´n oro para el diagno ´stico de HTA7. Pero tiene como inconvenientes que es una te ´cnica de mayor coste que las otras te´cnicas usadas en la valoracio ´n del paciente hipertenso, y es la que presenta una menor aceptabilidad por parte de los pacientes8. b) La AMPA se define como las lecturas de PA realizadas fuera del consultorio por personas que no son profesionales sanitarios, es decir, por el propio paciente o sus allegados, habitualmente en el domicilio, en las condiciones cotidianas de vida del individuo. Es una te´cnica sencilla y asequible, cuyo uso se ha incrementado considerablemente en los u ´ltimos an ˜os. La utilidad de la AMPA para el diagno ´stico de hipertensio ´n esta ´ siendo evaluada en mu ´ltiples estudios9–18. En este estudio, nos planteamos los siguientes objetivos:

 Determinar la correlacio´n y concordancia entre las cifras de PA obtenidas en consulta, los valores de la

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AMPA en domicilio y los valores de la MAPA en atencio ´n primaria. Estudiar la validez de la AMPA como prueba diagno ´stica de HTA, con respecto a la MAPA, en atencio ´n primaria. Estudiar las posibilidades de la AMPA como prueba inicial en la valoracio ´n del paciente hipertenso y diagnosticar las situaciones de HCA e hipertensio ´n enmascarada.

Me ´todos Pacientes En este estudio se incluyeron pacientes con HTA leve y moderada y pacientes normotensos, previo consentimiento. Los voluntarios hipertensos eran pacientes diagnosticados de HTA esencial por toma de PA en consulta me´dica o de enfermerı´a en el Centro de Salud de Sa ´rdoma (Servicio Gallego de Salud), con los criterios diagno ´sticos de la Organizacio ´n Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensio ´n del an ˜o 1999, los cuales se han mantenido sin cambios sustanciales en las recomendaciones de las guı´as internacionales en el manejo de la HTA que se han publicado ma ´s recientemente17,18. Los sujetos no estaban recibiendo tratamiento farmacolo ´gico para su hipertensio ´n, al menos en las dos semanas anteriores a la medicio ´n. Los voluntarios normotensos fueron reclutados, tanto en la ETSI de Telecomunicacio ´n de la Universidad de Vigo como en el citado centro de salud. Con independencia del cuidado me´dico rutinario, la u ´nica intervencio ´n adicional que se realizo ´ durante el desarrollo de este estudio fue la valoracio ´n de la PA mediante medida clı´nica de PA en consulta me´dica, AMPA y MAPA de 48 h.

Medida de la presio ´n arterial Medida clı´nica de la presio ´n arterial Se realizo ´ en sedestacio ´n, en el brazo no dominante, tras 5 min de reposo, con un monitor automa ´tico oscilome´trico OMRONs 705IT, monitor validado por los protocolos de la Sociedad Brita ´nica de Hipertensio ´n20 y el protocolo internacional de la Sociedad Europea de Hipertensio ´n21. Se realizaron 2 visitas por cada paciente, una justo antes de iniciar la MAPA y otra a la semana, justo antes de realizar la AMPA. A cada paciente se le realizaron 3 lecturas de PA separadas 2 min entre sı´ en cada visita. Previamente a la toma de PA en la primera visita se determinaba el perı´metro braquial, utiliza ´ndose un manguito adecuado a este valor. Se recogieron un total de 6 medidas de PA para cada paciente, y la variable de PAC fue la media de estas seis medidas.

M. Domı´nguez-Sardin ˜a et al despue´s de comer) y 2 al acostarse, comenzando el mie´rcoles y terminando el domingo (28 tomas de registro automa ´tico). El intervalo entre las dos determinaciones fue de dos minutos. Aprovechando la segunda visita de medida clı´nica de la PA, un me´dico los instruyo ´ en el funcionamiento del monitor y en la te ´cnica correcta de la medida de la PA, proporciona ´ndole una hoja de instrucciones y un tele´fono de consulta, las 24 h del dı´a, para solucionar cualquier duda que se les presentara. El manguito del monitor que se entregaba al paciente estaba adaptado a su perı´metro braquial. La variable utilizada de AMPA fue la media de las presiones arteriales obtenidas durante 3 dı´as (18 medidas) desechando las del primer y u ´ltimo dı´a.

Monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial Los voluntarios se monitorizaron cada 20 min en el dı´a (7.00 a 23.00) y cada 30 min en la noche, durante 48 h consecutivas, en el brazo no dominante, con un dispositivo SpaceLabss 90207 o bien con un dispositivo SAVEs 33, ambos monitores validados por los protocolos de la Sociedad Brita ´nica de Hipertensio ´n22,23. A fin de minimizar el posible efecto )bata blanca* asociado a la presencia del observador y el entorno hospitalario, so ´lo la primera medida de PA se realizo ´ en la consulta para validar el correcto funcionamiento del monitor. Asimismo, transcurridas 48 h de monitorizacio ´n, los propios pacientes se quitaron el monitor antes de devolverlo para evitar cualquier posible alteracio ´n en la u ´ltima o u ´ltimas medidas de PA. Los pacientes mantuvieron su rutina habitual de actividad diurna y de descanso nocturno durante los dı´as de MAPA, con condiciones de vida habitual y restricciones mı´nimas. Se les pidio ´ que mantuvieran un horario de actividad diurna y descanso nocturno similar en los 2 dı´as de monitorizacio ´n, anotando en un diario los horarios de actividad y descanso. Al procesar los datos de una MAPA obtenemos distintas medias, por ejemplo la media de los perı´odos de actividad o reposo o la media global. Esta u ´ltima se denomina, en ocasiones, media de 24 h para indicar que es la media correspondiente a un dı´a sin distinguir entre los perı´odos de actividad y descanso. El ca ´lculo de estas medias es independiente de la duracio ´n de la MAPA: si tenemos varios perı´odos de reposo o de actividad, las respectivas medias esta ´n correctamente definidas, ası´ como la media global o de 24 h, tanto si la duracio ´n de la MAPA es de 24 h, de 48 h o de ma ´s. Las variables de MAPA utilizadas en el estudio fueron la media de todo el registro (MAPA24 h), la media del perı´odo de actividad (MAPAact) y la media del perı´odo del descanso nocturno (MAPArep), tanto para la presio ´n arterial sisto ´lica (PAS) como para la presio ´n arterial diasto ´lica (PAD).

Diagno ´stico de hipertensio ´n Automedida de la presio ´n arterial Las tomas de PA se realizaron tambie´n con un OMRON 705IT, utilizando su capacidad de memoria de retener las 28 ´ltimas mediciones de PA realizadas. Se les indico u ´ que realizaran la AMPA en el brazo no dominante: 2 determinaciones al levantarse, 2 despue´s de comer (ma ´ximo una hora

Cuando para el ana ´lisis dicotomizamos las variables utilizamos como umbral de hipertensio ´n los siguientes valores: 140/90 mmHg para la PAC y 135/85 mmHg para la AMPA. En relacio ´n con la MAPA, consideramos al paciente hipertenso por MAPA (HTA MAPA) si sus cifras medias de PA eran iguales o superiores a 130/80 mmHg en el perı´odo de 24 h, iguales o

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superiores a 135/85 mmHg en el perı´odo de actividad o iguales o superiores a 120/70 mmHg en el descanso nocturno siguiendo las u ´ltimas recomendaciones de las sociedades europeas17. Tambie´n utilizamos como patro ´n oro la PA en el perı´odo de actividad, perı´odo diurno, cuando la media de PA en e´l era igual o superior a 135/85 mmHg. Definimos como HCA aquellos pacientes que presentaban cifras de hipertensio ´n en la consulta (PA Z140/90 mmHg) y cifras de normotensio ´n por MAPA. Definimos la categorı´a hipertensio ´n enmascarada cuando se encontraban valores de normotensio ´n en la consulta y de hipertensio ´n por MAPA.

correlaciones para variables cuantitativas. Se consideraron estadı´sticamente significativos los valores de po0,05. Se calcularon intervalos de confianza del 95%. Medimos la validez del AMPA como prueba diagno ´stica, comparada con la MAPA como patro ´n oro, estudiando su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y coeficientes de probabilidad, tanto positivos (CPP) como negativos (CPN). Tambie´n estudiamos la concordancia entre los valores obtenidos mediante el ´ndice ı k.

Aspectos e ´ticos

Resultados

Los voluntarios fueron informados de los objetivos del estudio tanto de forma oral como por escrito, haciendo uso de una hoja de informacio ´n al paciente, y manifestaron por escrito su consentimiento de participar en el estudio. Es estudio tuvo la aprobacio ´n del Comite´ E´tico de Investigacio ´n Clı´nica de Galicia.

En el estudio se incluyeron 219 pacientes, de los cuales se excluyeron 25 (12 por no cumplir las normas de la AMPA, 7 por incumplir los criterios exigidos en la MAPA y 6 por incumplir tanto los criterios de la AMPA como los de la MAPA). De los 194 pacientes finalmente analizados, 77 (39,7%) eran mujeres y 117 (60,3%) eran varones. Su media de edad era de 50,6971,21 an ˜os, con un rango de 66,4 (mı´nimo 19,6; ma ´ximo 86,0). De estos 194 sujetos, 127 (65,5%) eran hipertensos por tomas en consulta y 67 (34,5%) eran normotensos. En las tablas 1 y 2 podemos observar los valores de PA registrados con los diferentes sistemas de medida. La PAS y la PAD obtenidas en consulta son siempre mayores que las obtenidas por AMPA y MAPA, siendo siempre significativamente mayor, salvo la diferencia existente entre la PAD obtenida por MAPAact en cuyo caso la diferencia de medias no alcanza la significacio ´n estadı´stica (p¼0,460). Si comparamos los registros obtenidos por AMPA con los obtenidos por MAPA observamos que aunque los valores son ma ´s pro ´ximos entre sı´, tambie ´n presentan una diferencia estadı´sticamente significativa, con excepcio ´n de la PAS comparada con la de MAPAact (p¼0,738) y la PAD comparada con la de MAPA del perı´odo de 24 h (p¼0,629). Es de resaltar que mientras la diferencia entre la PAS obtenida por AMPA y MAPAact, 0,22 mmHg, no es significativa, la cifra de PAD obtenida por AMPA es significativamente menor, en 5,36 mmHg, que la PAD obtenida por MAPAact. Las correlaciones de la PAS y la PAD obtenidas por AMPA y las obtenidas por MAPA en cualquiera de los perı´odos estudiados son ma ´s altas que las obtenidas con los valores de consulta, como se observa en la tabla 3.

Ana ´lisis estadı´stico Todas las variables se registraron en un cuaderno de recogida de datos y fueron introducidas en una base de datos informatizada, utilizando el programa estadı´stico SPSS/PC para Windows. Para el ana ´lisis de los datos se utilizaron tablas de contingencia y test de Chi cuadrado para variables cualitativas, y el test de t Student y ana ´lisis de

Tabla 1 Valores de presio ´n arterial (media7ee, en mmHg) con los diferentes sistemas de medida

Clı´nica AMPA MAPA 24 h MAPA actividad MAPA reposo

PAS

PAD

143,671,04 133,470,95 127,570,87 133,270,93 116,570,91

84,670,66 78,270,61 78,370,62 83,570,65 68,470,65

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; ee: error esta ´ndar; MAPA: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial; PAD: presio ´n arterial diasto ´lica; PAS: presio ´n arterial sisto ´lica.

Tabla 2

Diferencias de presio ´n arterial con los diferentes sistemas de medida AMPA Diferencia, mm (p)

MAPA24 h Diferencia, mm (p)

MAPAact Diferencia, mm (p)

MAPArep Diferencia, mm (p)

PAS PAC AMPA

10,2 (o0,001)

16,1 (o0,001) 5,9 (o0,001)

10,4 (o0,001) 0,2 (p ¼0,629)

27,1 (o0,001) 15,9 (o0,001)

PAD PAC AMPA

6,4 (o0,001)

6,3 (o0,001) 0,1 (P ¼ 0,738)

1,1 (p ¼0,460) 5,5 (o0,001)

16,2 (o0,001) 9,8 (o0,001)

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; MAPA24h: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial de 24h; MAPAact: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial en perı´odo de actividad; MAPArep: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial en perı´odo de reposo; PAC: presio ´n arterial clı´nica; PAD: presio ´n arterial diasto ´lica; PAS: presio ´n arterial sisto ´lica.

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M. Domı´nguez-Sardin ˜a et al

Tabla 3 Correlaciones de la automedida de la presio ´n arterial y la presio ´n arterial clı´nica con la monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial PAS

Variables

PAD

Correlacio ´n de Pearson

p

Correlacio ´n de Pearson

p

AMPA MAPA de 24 h MAPA en actividad MAPA en reposo

0,75 0,73 0,67

o0,001 o0,001 o0,001

0,73 0,71 0,64

o0,001 o0,001 o0,001

PAC MAPA de 24 h MAPA en actividad MAPA en reposo

0,66 0,64 0,59

o0,001 o0,001 o0,001

0,66 0,63 0,59

o0,001 o0,001 o0,001

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; MAPA: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial; PAC: presio ´n arterial clı´nica; PAD: presio ´n arterial diasto ´lica; PAS: presio ´n arterial sisto ´lica.

Tabla 4 Validez de la automedida de la presio ´n arterial y la presio ´n arterial clı´nica en el diagno ´stico de hipertensio ´n, tomando como patro ´n oro el diagno ´stico de hipertensio ´n arterial por monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial

Tabla 5 Validez de la automedida de la presio ´n arterial y la presio ´n arterial clı´nica en el diagno ´stico de hipertensio ´n, tomando como patro ´n oro el diagno ´stico de hipertensio ´n arterial media del perı´odo de actividad mayor o igual a 135/85 mmHg

HTA MAPA

HTA actividad (perı´odo diurno) PAZ135/85 mmHg

PAC HTA No HTA

HTA 107 26 133 (68,6%)

No HTA 20 41 61 (31,4%)

127 (65,5%) 67 (35,5%) 194 (100,0%)

AMPA HCA HTA

HTA 81 52 133 (68,6%)

No HTA 9 52 61 (31,4%)

90 (46,4%) 104 (53,6%) 194 (100,0%)

PAC AMPA

S

E

VPP

VPN

CPP

CPN

k

0,81 0,62

0,67 0,85

0,84 0,90

0,61 0,50

2,45 4,13

0,29 0,46

0,46 0,39

PAC HTA No HTA AMPA HTA No HTA

PAC AMPA

HTA 88 22 110 (56,7%)

No HTA 39 45 84 (43,3%)

127 (65,5%) 67 (35,5%) 194 (100,0%)

70 40 110 (56,7%)

20 64 84 (43,3%)

90 (46,4%) 104 (53,6%) 194 (100,0%)

S

E

VPP

VPN

CPP

CPN

K

0,80 0,64

0,54 0,76

0,69 0,79

0,67 0,62

1,72 2,67

0,37 0,48

0,34 0,39

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; CPN: coeficiente de probabilidad negativo; CPP: coeficiente de probabilidad positivo; E: especificidad; HCA: hipertensio ´n clı´nica aislada; HTA: hipertensio ´n arterial; k: ´ndice ı de concordancia (kappa); MAPA: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial; PAC: presio ´n arterial clı´nica; S: sensibilidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; CPN: coeficiente de probabilidad negativo; CPP: coeficiente de probabilidad positivo; E: especificidad; HCA: hipertensio ´n clı´nica aislada; HTA: hipertensio ´n arterial; k: ´ndice ı de concordancia (kappa); MAPA: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial; PAC: presio ´n arterial clı´nica; S: sensibilidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Cuando comparamos la validez de la AMPA y de la PAC para el diagno ´stico de hipertensio ´n (tablas 4 y 5), ´n oro la independientemente de que tomemos como patro MAPAact o el diagno ´stico de HTA por MAPA, apreciamos que la AMPA presenta una mayor especificidad que la toma de PA en consulta, mientras esta u ´ltima presenta una mayor sensibilidad, presentando ambos me ´todos un VPP alto, y un menor VPN. La AMPA presenta tambie´n mejores CPP. La PAC presenta mejores CPN. La concordancia de ambos me ´todos, valorada por el ´ndice ı k, es pobre. En las tablas 6–9 representamos la validez de la AMPA para el diagno ´stico de la HCA y de la HTA enmascarada, para los

127 pacientes que resultaron hipertensos y los 67 catalogados como normotensos por PAC. En nuestro estudio encontramos un 20,1% o un 10,3% de HCA segu ´n que´ criterio de MAPA utilicemos como patro ´n oro, y un 11,3% o un 13,4% de hipertensio ´n enmascarada en el total de la muestra. Vemos que la AMPA tiene una alta especificidad, unos moderados valores predictivos y un moderado CPP para el diagno ´stico de HTA enmascarada, con una muy baja sensibilidad y un insignificante CPN. Para el diagno ´stico de HCA, la AMPA presenta una moderada sensibilidad y especificidad, alto VPN, con bajo VPP y pobres coeficientes de probabilidad.

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Tabla 6 Validez de la automedida de la presio ´n arterial como diagno ´stico de hipertensio ´n clı´nica aislada tomando como patro ´n oro el diagno ´stico de hipertensio ´n arterial por monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial (se incluyen so ´lo pacientes con presio ´n arterial clı´nica mayor o igual a 140/90 mmHg; n¼ 127)

AMPA HCA HTA

Tabla 8 Validez de la automedida de la presio ´n arterial como diagno ´stico de hipertensio ´n arterial enmascarada tomando como patro ´n oro el diagno ´stico de hipertensio ´n arterial por monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial (se incluyen so ´lo pacientes con presio ´n arterial clı´nica menor de 140/90 mmHg; n ¼67)

HTA MAPA

HTA MAPA

HCA

HTA

HTA

Normotensio ´n

15 5 20 (15,7%)

38 69 107 (84,3%)

12 14 26 (38,8%)

4 37 41(61,2%)

53 (41,7) 74 (58,3) 127 (100,00)

AMPA HTA Normotensio ´n

16 (23,9%) 51 (76,1%) 67 (100,0%)

S

E

VPP

VPN

CPP

CPN

k

S

E

VPP

VPN

CPP

CPN

k

0,75

0,65

0,28

0,93

2,32

0,39

0,24

0,46

0,90

0,75

0,73

4,73

0,60

0,39

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; CPN: coeficiente de probabilidad negativo; CPP: coeficiente de probabilidad positivo; E: especificidad; HCA: hipertensio ´n clı´nica aislada; HTA: hipertensio ´n arterial; k: ´ındice de concordancia (kappa); MAPA: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial; S: sensibilidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; CPN: coeficiente de probabilidad negativo; CPP: coeficiente de probabilidad positivo; E: especificidad; HTA: hipertensio ´n arterial; k: ´ndice ı de concordancia (kappa); MAPA: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial; S: sensibilidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Tabla 9 Validez de la automedida de la presio ´n arterial como diagno ´stico de hipertensio ´n arterial enmascarada tomando como patro ´n oro el diagno ´stico de hipertensio ´n arterial media del perı´odo de actividad mayor o igual a 135/85 mmHg (se incluyen so ´lo pacientes con presio ´n arterial clı´nica menor de 140/90 mmHg; n ¼ 67)

Tabla 7 Validez de la automedida de la presio ´n arterial como diagno ´stico de hipertensio ´n clı´nica aislada tomando como patro ´n oro el diagno ´stico de hipertensio ´n arterial media del perı´odo de actividad mayor o igual a 135/85 mmHg (se incluyen so ´lo pacientes con presio ´n arterial clı´nica mayor o igual a 140/90 mmHg; n¼ 127) HTA actividad (perı´odo diurno) PA Z135/85 mmHg

AMPA HCA HTA

HCA

HTA

25 14 39 (30,7%)

28 60 88 (69,3%)

HTA actividad (perı´odo diurno) PAZ135/85 mmHg

AMPA HTA Normotensio ´n 53 (41,7) 74 (58,3) 127 (100,00)

S

E

VPP

VPN

CPP

CPN

k

0,64

0,68

0,47

0,81

2,01

0,53

0,29

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; CPN: coeficiente de probabilidad negativo; CPP: coeficiente de probabilidad positivo; E: especificidad; HCA: hipertensio ´n clı´nica aislada; HTA: hipertensio ´n arterial; k: ´ındice de concordancia (kappa); MAPA: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial; S: sensibilidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

En estas tablas tambie´n observamos que la AMPA presenta una concordancia ma ´s alta con la MAPA en el diagno ´stico de HTA enmascarada (k¼ 0,34 y k¼ 0,39) que en el diagno ´stico de HCA (k¼ 0,29 y k¼ 0,24).

HTA

Normotensio ´n

10 12 22 (32,8%)

6 39 45 (67,2%)

16 (23,9%) 51 (76,1%) 67 (100,0%)

S

E

VPP

VPN

CPP

CPN

k

0,45

0,87

0,63

0,76

3,41

0,63

0,34

AMPA: automedida de la presio ´n arterial; CPN: coeficiente de probabilidad negativo; CPP: coeficiente de probabilidad positivo; E: especificidad; HTA: hipertensio ´n arterial; k: ´ndice ı de concordancia (kappa); MAPA: monitorizacio ´n ambulatoria de la presio ´n arterial; S: sensibilidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Discusio ´n En nuestro estudio hemos encontrado resultados similares a otros que comparan la PA obtenida en consulta clı´nica, la AMPA y la MAPA, a pesar de que la metodologı´a usada en los diversos estudios no es exactamente igual, y no so ´lo en la te ´cnica de AMPA, sino tambie´n por cambiantes umbrales de diagno ´stico y distintos perı´odos horarios para determinar la media diaria de MAPA durante el dı´a.

ARTICLE IN PRESS 152 Es de resaltar que, mientras la diferencia entre la PAS obtenida por AMPA y MAPAact (0,22 mmHg) no es significativa, la cifra de PAD obtenida por AMPA es significativamente menor (5,36 mmHg) que la PAD obtenida por MAPAact, hecho que concuerda con otros estudios11,13,24–26. Las correlaciones entre AMPA y MAPA son ma ´s altas que las obtenidas entre la PAC y la MAPA, tanto para la PAS como para la PAD de la PAS y PAD, y similares a las encontradas en otros estudios11–13,24,27,28. Al comparar la sensibilidad y especificidad de las tomas de PAC y la AMPA tomando como esta ´ndar el diagno ´stico de HTA, la media del perı´odo de actividad o la HTA por MAPA (media de 24 h o media del perı´odo de actividad o media del perı´odo de reposo) observamos que la AMPA, con el punto de corte recomendado de 135/85 mmHg, presenta una mayor especificidad que la toma de PA en consulta, mientras esta ´ltima presenta una mayor sensibilidad, presentando ambos u me ´todos un VPP alto y un menor VPN. La AMPA presento ´ para el diagno ´stico de HCA una buena sensibilidad y una baja especificidad, con un VPN alto, pero con un VPP muy bajo, lo que significa que si a un paciente con PAC alta le hacemos una AMPA, esta es normal y lo etiquetamos de HCA, so ´lo tenemos un 28% de probabilidad de acertar (un 47% si so ´lo nos referimos a la media de actividad). Sin embargo, si a ese mismo paciente le confirmamos su HTA, tenemos un 93 o un 81% de probabilidad de acertar. Estos hallazgos concuerdan con los publicados en otros estudios26,30,31 cuando usamos como criterio de HTA por MAPA so ´lo la elevacio ´n de la PA en el perı´odo de actividad, que es el patro ´n oro empleado en e ´stos. Nuestros hallazgos confirman las recomendaciones realizadas por Pickering y nos avisan sobre los riesgos que corremos en pra ´ctica clı´nica cuando intentamos diagnosticar HCA usando solamente AMPA29, algo que sugieren las u ´ltimas recomendaciones europeas18, aunque matizan que no son los mismos pacientes que identifica la MAPA. En relacio ´n con la HTA enmascarada, llama la atencio ´n en nuestro estudio su alto porcentaje. De los 67 normotensos por medida clı´nica incluidos en nuestro estudio, 26 serı´an considerados hipertensos si les realiza ´ramos una MAPA; presentarı´an elevacio ´n de sus cifras esta ´ndar de referencia en alguno de los perı´odos del registro (en el perı´odo de actividad, en el de descanso nocturno o en el total del registro) y 22 lo serı´an so ´lo en el perı´odo de actividad. Creemos que este dato nos obliga a buscar la HTA enmascarada, al menos, en pacientes que a pesar de tener cifras no patolo ´gicas de HTA en la consulta presenten elevado riesgo cardiovascular o lesio ´n de o ´rgano diana, y la AMPA es una buena herramienta para ello debido a sus aceptables valores predictivos. En nuestro estudio, si a los 67 pacientes normotensos por PAC les hacemos una AMPA y confirmamos normotensio ´n, tenemos un 76 o un 73% de probabilidad de acertar, y, si confirmamos HTA enmascarada, acertarı´amos en un 63 o un 75%, segu ´n que ´ criterio de MAPA usemos en el diagno ´stico.

Conclusiones La toma de PAC presenta grandes limitaciones y e´stas son aun mayores en pra ´ctica clı´nica habitual que las que podemos encontrar en los estudios clı´nicos. A pesar de ello,

M. Domı´nguez-Sardin ˜a et al la toma de PA en consulta es el me´todo diagno ´stico de HTA. La AMPA es una metodologı´a accesible a la atencio ´n primaria y bien aceptada por los pacientes. La AMPA es un complemento para el diagno ´stico y seguimiento de nuestros pacientes en el primer nivel de la atencio ´n sanitaria, pero debemos ser cautos en lo que nos puede ofrecer. Segu ´n los datos de nuestro estudio, es una herramienta aceptable como screening de HTA enmascarada, pero tiene grandes limitaciones en el diagno ´stico de HCA. Confirmamos la validez del algoritmo propuesto por Pickering14,15: si un paciente presenta cifras de PA altas mantenidas en consulta, sin lesio ´n de o ´rgano diana, serı´a recomendable hacerle un AMPA, que si confirma su HTA podemos establecer el diagno ´stico con una alta probabilidad. Si la AMPA es normal, no podemos etiquetar de HCA, y debemos realizar una MAPA para definir su situacio ´n. Nuestros hallazgos cuestionan recomendaciones de guı´as recientes18 y consensos nacionales19 que dejan abierta la posibilidad de diagnosticar la situacio ´n de HCA mediante la AMPA.

Financiacio ´n Este estudio fue subvencionado, en parte, por la ayuda concedida por la Consellerı´a de Innovacio ´n, Industria e Comercio e da Consellerı´a de Sanidade (co ´digo PGIDIT03SAN00002PR).

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.

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