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Varón de 65 años de edad fumador activo, que consulta por disnea progresiva de larga evolución
CASOS CLÍNICOS
Varón de 65 años de edad fumador activo, que consulta por disnea progresiva de larga evolución M. A. Nieto Barbero, M. J. Gómez Nebreda y J. L. Álvarez-Sala Walther Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid
Exposición clínica inicial
E
nfermo de 65 años de edad, que consultó a su médico de Atención Primaria por disnea de intensidad creciente en los últimos 6 o 7 años. Entre sus antecedentes personales destacaba el hecho de haber sido fumador de unos 20 cigarrillos al día desde que tenía 20 años de edad y hasta el día de la fecha (índice acumulado de 45 paquete-año). Padecía, además, una hipercolesterolemia, diagnosticada 7 años atrás, que trataba con sinvastatina (10 mg/día) y para la que seguía una dieta apropiada, aunque muy irregularmente. No refería enfermedad respiratoria alguna y no señalaba ningún otro antecedente patológico de interés. Al efectuar una anamnesis más detallada de la enfermedad actual el enfermo reconocía que se fatigaba al realizar esfuerzos físicos, como subir cuestas o escaleras, y que esto le ocurría desde hacía, por lo menos, 5 o 6 años. Al principio no le había dado importancia, pero luego se dio cuenta de que la fatiga había ido aumentando progresivamente, si bien muy poco a poco. Ahora veía claro que no podía hacer los mismos esfuerzos que los que hacían sin problema las personas de su misma edad. Actualmente tenía disnea al caminar por terreno llano y al agacharse, por ejemplo para abrocharse los zapatos. Además, aquejaba tos con expectoración matutina casi todos los días del año, aunque en realidad esto ya le pasaba desde hacía más tiempo, probablemente unos 15 años. La expectoración habitualmente era blanquecina, pero cuando se acatarraba se hacía amarillenta o verdosa y le duraba bastante tiempo. Reconocía 2 o 3 catarros fuertes al año en los que, además de la expectoración verdosa descrita, notaba con frecuencia que aparecían “ruidos o pitos” al respirar. Estos catarros le duraban 3 o 4 semanas, a veces incluso más, y eran más frecuentes en los meses de invierno. Dormía con una sola almohada, no tenía dolor torácico alguno y tampoco se le hinchaban las piernas o los tobillos. No era roncador ni tenía sueño durante el día.
Exploración física El enfermo estaba taquipneico, con 22 respiraciones/minuto en reposo, aunque necesitaba usar la musculatura accesoria de la respiración. La coloración de la piel y de las mucosas estaba algo cianótica. Su tensión arterial era 140/80 mmHg.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
Su índice de masa corporal (IMC) era de 26 kg/m2 (talla de 1,74 m y peso de 80 kg). La presión venosa yugular no parecía que estuviera aumentada y en el cuello no se palpaban adenopatías, masas ni un tiroides aumentado de tamaño. La auscultación cardíaca no mostraba soplos ni extratonos, aunque sí un refuerzo del segundo tono en el foco pulmonar. La Medicine. 2006;9(68):4415-4419
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
frecuencia cardíaca era de 90 latidos/minuto. En la auscultación pulmonar se escuchaba algún roncus espiratorio aislado y una disminución generalizada del murmullo vesicular. La exploración abdominal no mostraba hallazgos patológicos. En los miembros inferiores se apreciaban unos evidentes edemas maleolares, que dejaban fovea al comprimirlos, sin que existieran signos de insuficiencia venosa crónica ni de trombosis venosa profunda. No había acropaquias. La exploración neurológica era normal.
¿Cuál sería el diagnóstico clínico inicial y qué pruebas complementarias estarían indicadas? Inicialmente se midió la saturación arterial de oxígeno mediante un pulsioxímetro. Al observarse un valor del 85% se practicó una gasometría arterial basal, al objeto de confirmar la existencia de una insuficiencia respiratoria. Los resultados fueron los siguientes: pH plasmático 7,46, presión arterial de oxígeno (PaO2) 54 mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) 44 mmHg, bicarbonato sérico (HCO3-) 26 mmol/l. También se efectuó un hemograma, un análisis de orina y una bioquímica sérica. No se detectó anomalía alguna en ninguno de los parámetros analizados, salvo en la tasa de hemoglobina (18 g/dl) y en el índice hematocrito (56%). En la radiografía posteroanterior y lateral de tórax se apreciaban signos sugerentes de un atrapamiento aéreo (hiperinsuflación pulmonar, aplanamiento de ambos hemidiafragmas, hiperlucencia retroesternal, patrón pulmonar de “marcas incrementadas”, etc.) y signos indirectos compatibles con una hipertensión arteriopulmonar (aumento bilateral del tamaño hiliar) (fig.1). La interpretación de los resultados obtenidos inicialmente permitió confirmar la existencia de una insuficiencia respiratoria crónica. La evolución clínica había sido larga y los síntomas se habían tolerado relativamente bien durante bastantes años. Existía una poliglobulia y posiblemente también una hipertensión pulmonar, hallazgos ambos que hablaban de la cronicidad del proceso. Por el contrario, no se evidenció signo alguno que alertara sobre la posibilidad de que la insuficiencia respiratoria fuera grave (véase la tabla 2 en el capítulo dedicado a la insuficiencia respiratoria crónica). Era lógico, por tanto, dar el siguiente paso en el camino diagnóstico y, sin riesgos para el enfermo, buscar la enfermedad causal de la insuficiencia respiratoria crónica (el diagnóstico etiológico). Se calculó el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (AaO2), es decir, la diferencia existente entre la presión alveolar de oxígeno (PAO2) y la PaO2 (A-aO2 = PAO2 – PaO2), utilizando para ello la ecuación del gas alveolar simplificada, de la siguiente forma: PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R donde PB es la presión barométrica (en este caso era de 710 mmHg), PH2O es la presión del vapor de agua a saturación 4416
Medicine. 2006;9(68):4415-4419
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Fig. 1. Radiografía posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax del enfermo, en la que se aprecian datos sugerentes de un atrapamiento aéreo y signos indirectos compatibles con una hipertensión pulmonar, además de un pequeño nódulo (“granuloma”) calcificado en el lóbulo superior derecho y una marcada elongación aórB tica.
TABLA 1
Manifestaciones clínicas que sugieren el diagnóstico de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tos crónica Presente a diario o de forma intermitente Frecuente durante el día y rara vez por la noche Expectoración crónica: cualquier patrón puede ser indicativo de una EPOC Bronquitis aguda: frecuentes episodios durante el año, sobre todo en los meses de invierno Disnea que tiene las características siguientes Progresiva (empeora con el paso del tiempo) Persistente (presente cada día) Más acusada con el esfuerzo físico Más acusada cuando se produce una infección respiratoria Antecedentes de exposición a factores de riesgo Humo del tabaco, que incluye también el debido a manufacturas populares o locales Polvos y sustancias químicas del ambiente laboral Humo procedente de combustibles utlizados para cocinar y calentar ambientes interiores (humo de leña o similares) El diagnóstico debe confirmarse en todos los casos por una espirometría forzada y mediante las pruebas funcionales respiratorias que se estimen necesarias en cada enfermo EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
en la vía aérea (47 mmHg), FiO2 es la fracción inspiratoria de oxígeno (0,21 si se respira aire ambiente) y R el cociente respiratorio (0,8 en condiciones normales). Conocido el valor de la PaCO2 y de la PaO2, gracias a la gasometría arterial realizada al comienzo, el A-aO2 que se obtuvo para el enfermo fue de 54 mmHg, es decir, patológicamente alto (normal para su edad hasta 25 mmHg). La hipoxemia marcada (54 mmHg), la normocapnia (en el límite alto) y el A-aO2 eleva-
VARÓN DE 65 AÑOS DE EDAD FUMADOR ACTIVO, QUE CONSULTA POR DISNEA PROGRESIVA DE LARGA EVOLUCIÓN
do indicaban claramente que la causa de la insuficiencia respiratoria era intrapulmonar (incluso aunque no se hubieran detectado infiltrados, condensaciones ni masas pulmonares en la radiografía de tórax). Se realizó a continuación una espirometría forzada y una prueba broncodilatadora con 200 μg de salbutamol, administrado con una cámara de inhalación. Los valores encontrados fueron los siguientes: capacidad vital forzada (FVC) 4.750 ml (111%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) 1.320 ml (39%), cociente FEV1/FVC 28% y FEV1 postbroncodilatador 1.400 ml (41%). Es decir, los datos obtenidos eran compatibles con un patrón ventilatorio obstructivo poco reversible (reversibilidad del 6%, por tanto, prueba broncodilatadora negativa) (fig.2).
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F/V es
Flujo (l/s)
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Volumen (L) 1
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Tras el resultado de las pruebas complementarias, ¿cuál sería el diagnóstico de este paciente? El paciente cumplía todos los requisitos necesarios, según las normativas nacionales e internacionales, para establecer el diagnóstico de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (tabla 1)1-4. De acuerdo con ellas podía también hacerse el diagnóstico diferencial y excluir otras enfermedades, como el asma, la insuficiencia cardiaca congestiva, las bronquiectasias y la tuberculosis, con las que pueden producirse dudas diagnósticas en algunos casos (tabla 2). El paso siguiente debía ser, sin duda, poner en marcha el tratamiento más adecuado para el enfermo, de acuerdo con la situación clínica que mostraba en el momento actual.
3 4 F/V in
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Fig. 2. Curva flujo-volumen con la morfología del patrón ventilatorio obstructivo característico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
TABLA 2
Diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad EPOC
Datos clínicos que sugieren el diagnóstico Se inicia en el adulto, a edades ya maduras Los síntomas progresan lentamente Hay una historia prolongada de tabaquismo
¿Cuál sería el tratamiento de elección inicial?
Existe disnea de esfuerzo La limitación al flujo aéreo es esencialmente irreversible Asma
Se inicia a edades más tempranas (con frecuencia en la infancia o en la adolescencia) Los síntomas varían de un día a otro
Cabía pensar, en un primer momento, ante la insuficencia respiratoria crónica que padecía el paciente, que era secundaria a una EPOC, en la indicación de un tratamiento con oxígeno a largo plazo. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones dadas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), a propósito de los criterios de indicación y las premisas previas que deben objetivarse para prescribir una oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD), era evidente que no se cumplían algunas de las exigencias necesarias (tabla 3)5. Además, siempre que el estado del enfermo lo permita, el primer escalón terapéutico en la insuficiencia respiratoria crónica debe ser el tratamiento de la enfermedad causal, es decir, en este caso el de la EPOC. Por ello, siendo una EPOC que, en atención al consenso GOLD había que clasificar como muy grave (estadio IV)3, al paciente se le aconsejaron las medidas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) oportunas (fig.3 y tabla 4). Se le insistió mucho al enfermo para que abandonara el consumo de tabaco y se puso un énfasis especial en subrayar que ésta era una medida esencial, que si no se cumplía con rigor absoluto hacía que los demás tratamientos fueran muy
Hay síntomas nocturnos o a primera hora de la mañana Suele asociarse con alergias, rinitis o eccemas Suelen existir antecedentes familiares de asma La limitación del flujo aéreo es reversible, al menos en parte Insuficiencia cardíaca congestiva
Se escuchan crepitantes finos basales en la auscultación pulmonar La radiografía de tórax muestra una cardiomegalia y, a veces, un edema pulmonar Las pruebas de función respiratoria detectan un patrón ventilatorio restrictivo sin limitación del flujo aéreo
Bronquiectasias
La expectoración, generalmente purulenta, es abundante y diaria Son frecuentes las infecciones respiratorias bacterianas Se escuchan estertores gruesos en la auscultación pulmonar Pueden existir acropaquias La radiografía de tórax muestra dilataciones bronquiales y engrosamientos de la pared bronquial (imagen en “vía de tranvía”)
Tuberculosis
Se inicia a cualquier edad La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares, a veces con cavidades La confirmación microbiológica debe ser la regla La prevalencia local puede ser elevada y ser orientativa al respecto
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI) TABLA 3
Condiciones previas y criterios de indicación de la oxigenoterapia continua domiciliaria en la insuficiencia respiratoria crónica debida a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica Condiciones previas que deben darse antes de sentar la indicación Realización de un tratamiento médico completo y correcto de la enfermedad de base Abandono definitivo del consumo de tabaco Estabilidad clínica, al menos en dos controles separados por treinta días Actitud colaboradora por parte del enfermo Criterios de indicación de una oxigenoterapia de larga duración en el domicilio Presión arterial de oxígeno (PaO2) < 55 mmHg o Presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 55 y 60 mmHg, existiendo, además, alguna de las siguientes situaciones: Un cor pulmonale crónico Una insuficiencia cardíaca Una arritmia cardíaca Una poliglobulia secundaria
poco efectivos. En este sentido podría prestársele ayuda si era necesario. Además, se prescribieron, junto a un diurético, dos fármacos broncodilatadores de acción sostenida, que debían administrarse por vía inhalatoria mediante un dispositivo de polvo seco. En concreto, se aconsejó el empleo del bromuro de tiotropio (1 inhalación/24 horas) y del salmeterol (50 μg/12 horas). Este último se eligió entre los diversos agonistas beta-2 adrenérgicos de larga acción existentes, porque después de ensayar con varios de los dispositivos de inhalación disponibles el paciente prefirió utilizar el “accuhaler”6. Además, al no haber contraindicación alguna para su administración, se pautó una teofilina por vía oral (200 mg/12 horas). Finalmente, puesto que el FEV1 era menor del 50% y ya que el enfermo refería episodios compatibles con agudizaciones recidivantes, se asoció al tratamiento, en combinación con el salmeterol, un esteroide inhalado (500 μg/12 horas de propionato de fluticasona). En efecto, diversos es-
Confirmar el diagnóstico de EPOC
Síntomas intermitentes (tos, sibilancias, disnea de esfuerzo)
Broncodilatadores de acción corta a demanda por vía inhalatoria (agonistas beta-2 adrenérgicos de corta acción y anticolinérgicos
Síntomas persistentes (disnea, despertares nocturnos)
Broncodilatadores de larga acción más broncodilatadores de rescate a demanda
¿Beneficio limitado?
Sí Usar como alternativa las combinaciones de fármacos (broncodilatadores de larga acción + corticoesteroides inhalados)
¿Beneficio limitado? ¿Efectos adversos? Sí Sustituir o añadir teofilinas por vía oral
Fig. 3. Algoritmo terapéutico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en fase estable según la normativa de la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tomada de Celli BR, et al4.
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VARÓN DE 65 AÑOS DE EDAD FUMADOR ACTIVO, QUE CONSULTA POR DISNEA PROGRESIVA DE LARGA EVOLUCIÓN TABLA 4
incluyendo todas las horas de sueño5. Previamente, mediante un pulsioxímetro, se había comprobaEstadio 0: riesgo de EPOC Síntomas presentes: tos, expectoración Evitar los factores de riesgo: Pruebas funcionales respiratorias a) Abandono definitivo del consumo de tabaco do que la dosis de 2 litros/minuto normales b) Vacunación antigripal era el flujo adecuado, ya que conseEstadio I: EPOC leve Presencia o ausencia Broncodilatadores de corta duración de síntomas a demanda guía elevar la la saturación de oxíPruebas funcionales respiratorias: geno hasta el 94%. Se explicaron FEV1/FVC < 70% detalladamente al enfermo los moFEV1> 80% tivos por los que este tratamiento Estadio II: EPOC moderada FEV1/FVC < 70% Tratamiento sintomático con uno o más 50%
Evolución y seguimiento El paciente fue visto nuevamente, 3 meses después, en las consultas externas del Servicio de Neumología. Había dejado de fumar y había seguido el tratamiento indicado correctamente. La disnea había mejorado y sólo aparecía cuando el individuo subía cuestas o escaleras. No tenía sibilancias ni ruidos respiratorios audibles. La tos y la expectoración habían, aunque persistían por las mañanas, en la primera hora tras levantarse. En la exploración sólo llamaba la atención una cianosis leve, una frecuencia cardíaca algo elevada (110 latidos/minuto), la disminución generalizada del murmullo vesicular en la auscultación pulmonar y unos discretos edemas en ambos miembros inferiores. Se realizó en la misma consulta una nueva espirometría forzada, que mostró los siguientes valores: FVC 4.700 ml (110%), FEV1 1.450 ml (42%) y FEV1/FVC 31%. También se llevó a cabo una gasometría arterial basal, en la que se obtuvieron los siguientes resultados: pH plasmático 7,45, PaO2 56 mmHg, PaCO2 44 mmHg y HCO3- 27 mmol/l. En el hemograma que se había efectuado unos días antes se confirmó la persistencia de la poliglobulia (hemoglobina 18 g/dl y hematocrito 57%). En este momento se cumplían, por tanto, las condiciones previas y los criterios de indicación de la OCD, por lo que se decidió que esta medida debía ponerse en marcha. Recurriendo como fuente de oxígeno a un concentrador y administrando el gas respiratorio con unas “gafas” nasales a la dosis de 2 litros/minuto, se instruyó al enfermo para que lo utilizara no menos de 16 horas al día,
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1.
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nfermo de 65 años de edad, que consultó a su médico de Atención Primaria por disnea de intensidad creciente en los últimos 6 o 7 años. Entre sus antecedentes personales destacaba el hecho de haber sido fumador de unos 20 cigarrillos al día desde que tenía 20 años de edad y hasta el día de la fecha (índice acumulado de 45 paquete-año). Padecía, además, una hipercolesterolemia, diagnosticada 7 años atrás, que trataba con sinvastatina (10 mg/día) y para la que seguía una dieta apropiada, aunque muy irregularmente. No refería enfermedad respiratoria alguna y no señalaba ningún otro antecedente patológico de interés. Al efectuar una anamnesis más detallada de la enfermedad actual el enfermo reconocía que se fatigaba al realizar esfuerzos físicos, como subir cuestas o escaleras, y que esto le ocurría desde hacía, por lo menos, 5 o 6 años. Al principio no le había dado importancia, pero luego se dio cuenta de que la fatiga había ido aumentando progresivamente, si bien muy poco a poco. Ahora veía claro que no podía hacer los mismos esfuerzos que los que hacían sin problema las personas de su misma edad. Actualmente tenía disnea al caminar por terreno llano y al agacharse, por ejemplo para abrocharse los zapatos. Además, aquejaba tos con expectoración matutina casi todos los días del año, aunque en realidad esto ya le pasaba desde hacía más tiempo, probablemente unos 15 años. La expectoración habitualmente era blanquecina, pero cuando se acatarraba se hacía amarillenta o verdosa y le duraba bastante tiempo. Reconocía 2 o 3 catarros fuertes al año en los que, además de la expectoración verdosa descrita, notaba con frecuencia que aparecían “ruidos o pitos” al respirar. Estos catarros le duraban 3 o 4 semanas, a veces incluso más, y eran más frecuentes en los meses de invierno. Dormía con una sola almohada, no tenía dolor torácico alguno y tampoco se le hinchaban las piernas o los tobillos. No era roncador ni tenía sueño durante el día.
Exploración física El enfermo estaba taquipneico, con 22 respiraciones/minuto en reposo, aunque necesitaba usar la musculatura accesoria de la respiración. La coloración de la piel y de las mucosas estaba algo cianótica. Su tensión arterial era 140/80 mmHg.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
Su índice de masa corporal (IMC) era de 26 kg/m2 (talla de 1,74 m y peso de 80 kg). La presión venosa yugular no parecía que estuviera aumentada y en el cuello no se palpaban adenopatías, masas ni un tiroides aumentado de tamaño. La auscultación cardíaca no mostraba soplos ni extratonos, aunque sí un refuerzo del segundo tono en el foco pulmonar. La Medicine. 2006;9(68):4415-4419
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frecuencia cardíaca era de 90 latidos/minuto. En la auscultación pulmonar se escuchaba algún roncus espiratorio aislado y una disminución generalizada del murmullo vesicular. La exploración abdominal no mostraba hallazgos patológicos. En los miembros inferiores se apreciaban unos evidentes edemas maleolares, que dejaban fovea al comprimirlos, sin que existieran signos de insuficiencia venosa crónica ni de trombosis venosa profunda. No había acropaquias. La exploración neurológica era normal.
¿Cuál sería el diagnóstico clínico inicial y qué pruebas complementarias estarían indicadas? Inicialmente se midió la saturación arterial de oxígeno mediante un pulsioxímetro. Al observarse un valor del 85% se practicó una gasometría arterial basal, al objeto de confirmar la existencia de una insuficiencia respiratoria. Los resultados fueron los siguientes: pH plasmático 7,46, presión arterial de oxígeno (PaO2) 54 mmHg, presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) 44 mmHg, bicarbonato sérico (HCO3-) 26 mmol/l. También se efectuó un hemograma, un análisis de orina y una bioquímica sérica. No se detectó anomalía alguna en ninguno de los parámetros analizados, salvo en la tasa de hemoglobina (18 g/dl) y en el índice hematocrito (56%). En la radiografía posteroanterior y lateral de tórax se apreciaban signos sugerentes de un atrapamiento aéreo (hiperinsuflación pulmonar, aplanamiento de ambos hemidiafragmas, hiperlucencia retroesternal, patrón pulmonar de “marcas incrementadas”, etc.) y signos indirectos compatibles con una hipertensión arteriopulmonar (aumento bilateral del tamaño hiliar) (fig.1). La interpretación de los resultados obtenidos inicialmente permitió confirmar la existencia de una insuficiencia respiratoria crónica. La evolución clínica había sido larga y los síntomas se habían tolerado relativamente bien durante bastantes años. Existía una poliglobulia y posiblemente también una hipertensión pulmonar, hallazgos ambos que hablaban de la cronicidad del proceso. Por el contrario, no se evidenció signo alguno que alertara sobre la posibilidad de que la insuficiencia respiratoria fuera grave (véase la tabla 2 en el capítulo dedicado a la insuficiencia respiratoria crónica). Era lógico, por tanto, dar el siguiente paso en el camino diagnóstico y, sin riesgos para el enfermo, buscar la enfermedad causal de la insuficiencia respiratoria crónica (el diagnóstico etiológico). Se calculó el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (AaO2), es decir, la diferencia existente entre la presión alveolar de oxígeno (PAO2) y la PaO2 (A-aO2 = PAO2 – PaO2), utilizando para ello la ecuación del gas alveolar simplificada, de la siguiente forma: PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R donde PB es la presión barométrica (en este caso era de 710 mmHg), PH2O es la presión del vapor de agua a saturación 4416
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Fig. 1. Radiografía posteroanterior (A) y lateral (B) de tórax del enfermo, en la que se aprecian datos sugerentes de un atrapamiento aéreo y signos indirectos compatibles con una hipertensión pulmonar, además de un pequeño nódulo (“granuloma”) calcificado en el lóbulo superior derecho y una marcada elongación aórB tica.
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Manifestaciones clínicas que sugieren el diagnóstico de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica Tos crónica Presente a diario o de forma intermitente Frecuente durante el día y rara vez por la noche Expectoración crónica: cualquier patrón puede ser indicativo de una EPOC Bronquitis aguda: frecuentes episodios durante el año, sobre todo en los meses de invierno Disnea que tiene las características siguientes Progresiva (empeora con el paso del tiempo) Persistente (presente cada día) Más acusada con el esfuerzo físico Más acusada cuando se produce una infección respiratoria Antecedentes de exposición a factores de riesgo Humo del tabaco, que incluye también el debido a manufacturas populares o locales Polvos y sustancias químicas del ambiente laboral Humo procedente de combustibles utlizados para cocinar y calentar ambientes interiores (humo de leña o similares) El diagnóstico debe confirmarse en todos los casos por una espirometría forzada y mediante las pruebas funcionales respiratorias que se estimen necesarias en cada enfermo EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
en la vía aérea (47 mmHg), FiO2 es la fracción inspiratoria de oxígeno (0,21 si se respira aire ambiente) y R el cociente respiratorio (0,8 en condiciones normales). Conocido el valor de la PaCO2 y de la PaO2, gracias a la gasometría arterial realizada al comienzo, el A-aO2 que se obtuvo para el enfermo fue de 54 mmHg, es decir, patológicamente alto (normal para su edad hasta 25 mmHg). La hipoxemia marcada (54 mmHg), la normocapnia (en el límite alto) y el A-aO2 eleva-
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do indicaban claramente que la causa de la insuficiencia respiratoria era intrapulmonar (incluso aunque no se hubieran detectado infiltrados, condensaciones ni masas pulmonares en la radiografía de tórax). Se realizó a continuación una espirometría forzada y una prueba broncodilatadora con 200 μg de salbutamol, administrado con una cámara de inhalación. Los valores encontrados fueron los siguientes: capacidad vital forzada (FVC) 4.750 ml (111%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) 1.320 ml (39%), cociente FEV1/FVC 28% y FEV1 postbroncodilatador 1.400 ml (41%). Es decir, los datos obtenidos eran compatibles con un patrón ventilatorio obstructivo poco reversible (reversibilidad del 6%, por tanto, prueba broncodilatadora negativa) (fig.2).
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Fig. 2. Curva flujo-volumen con la morfología del patrón ventilatorio obstructivo característico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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Diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad EPOC
Datos clínicos que sugieren el diagnóstico Se inicia en el adulto, a edades ya maduras Los síntomas progresan lentamente Hay una historia prolongada de tabaquismo
¿Cuál sería el tratamiento de elección inicial?
Existe disnea de esfuerzo La limitación al flujo aéreo es esencialmente irreversible Asma
Se inicia a edades más tempranas (con frecuencia en la infancia o en la adolescencia) Los síntomas varían de un día a otro
Cabía pensar, en un primer momento, ante la insuficencia respiratoria crónica que padecía el paciente, que era secundaria a una EPOC, en la indicación de un tratamiento con oxígeno a largo plazo. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones dadas por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), a propósito de los criterios de indicación y las premisas previas que deben objetivarse para prescribir una oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD), era evidente que no se cumplían algunas de las exigencias necesarias (tabla 3)5. Además, siempre que el estado del enfermo lo permita, el primer escalón terapéutico en la insuficiencia respiratoria crónica debe ser el tratamiento de la enfermedad causal, es decir, en este caso el de la EPOC. Por ello, siendo una EPOC que, en atención al consenso GOLD había que clasificar como muy grave (estadio IV)3, al paciente se le aconsejaron las medidas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) oportunas (fig.3 y tabla 4). Se le insistió mucho al enfermo para que abandonara el consumo de tabaco y se puso un énfasis especial en subrayar que ésta era una medida esencial, que si no se cumplía con rigor absoluto hacía que los demás tratamientos fueran muy
Hay síntomas nocturnos o a primera hora de la mañana Suele asociarse con alergias, rinitis o eccemas Suelen existir antecedentes familiares de asma La limitación del flujo aéreo es reversible, al menos en parte Insuficiencia cardíaca congestiva
Se escuchan crepitantes finos basales en la auscultación pulmonar La radiografía de tórax muestra una cardiomegalia y, a veces, un edema pulmonar Las pruebas de función respiratoria detectan un patrón ventilatorio restrictivo sin limitación del flujo aéreo
Bronquiectasias
La expectoración, generalmente purulenta, es abundante y diaria Son frecuentes las infecciones respiratorias bacterianas Se escuchan estertores gruesos en la auscultación pulmonar Pueden existir acropaquias La radiografía de tórax muestra dilataciones bronquiales y engrosamientos de la pared bronquial (imagen en “vía de tranvía”)
Tuberculosis
Se inicia a cualquier edad La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares, a veces con cavidades La confirmación microbiológica debe ser la regla La prevalencia local puede ser elevada y ser orientativa al respecto
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Medicine. 2006;9(68):4415-4419
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI) TABLA 3
Condiciones previas y criterios de indicación de la oxigenoterapia continua domiciliaria en la insuficiencia respiratoria crónica debida a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica Condiciones previas que deben darse antes de sentar la indicación Realización de un tratamiento médico completo y correcto de la enfermedad de base Abandono definitivo del consumo de tabaco Estabilidad clínica, al menos en dos controles separados por treinta días Actitud colaboradora por parte del enfermo Criterios de indicación de una oxigenoterapia de larga duración en el domicilio Presión arterial de oxígeno (PaO2) < 55 mmHg o Presión arterial de oxígeno (PaO2) entre 55 y 60 mmHg, existiendo, además, alguna de las siguientes situaciones: Un cor pulmonale crónico Una insuficiencia cardíaca Una arritmia cardíaca Una poliglobulia secundaria
poco efectivos. En este sentido podría prestársele ayuda si era necesario. Además, se prescribieron, junto a un diurético, dos fármacos broncodilatadores de acción sostenida, que debían administrarse por vía inhalatoria mediante un dispositivo de polvo seco. En concreto, se aconsejó el empleo del bromuro de tiotropio (1 inhalación/24 horas) y del salmeterol (50 μg/12 horas). Este último se eligió entre los diversos agonistas beta-2 adrenérgicos de larga acción existentes, porque después de ensayar con varios de los dispositivos de inhalación disponibles el paciente prefirió utilizar el “accuhaler”6. Además, al no haber contraindicación alguna para su administración, se pautó una teofilina por vía oral (200 mg/12 horas). Finalmente, puesto que el FEV1 era menor del 50% y ya que el enfermo refería episodios compatibles con agudizaciones recidivantes, se asoció al tratamiento, en combinación con el salmeterol, un esteroide inhalado (500 μg/12 horas de propionato de fluticasona). En efecto, diversos es-
Confirmar el diagnóstico de EPOC
Síntomas intermitentes (tos, sibilancias, disnea de esfuerzo)
Broncodilatadores de acción corta a demanda por vía inhalatoria (agonistas beta-2 adrenérgicos de corta acción y anticolinérgicos
Síntomas persistentes (disnea, despertares nocturnos)
Broncodilatadores de larga acción más broncodilatadores de rescate a demanda
¿Beneficio limitado?
Sí Usar como alternativa las combinaciones de fármacos (broncodilatadores de larga acción + corticoesteroides inhalados)
¿Beneficio limitado? ¿Efectos adversos? Sí Sustituir o añadir teofilinas por vía oral
Fig. 3. Algoritmo terapéutico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en fase estable según la normativa de la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS). EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tomada de Celli BR, et al4.
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VARÓN DE 65 AÑOS DE EDAD FUMADOR ACTIVO, QUE CONSULTA POR DISNEA PROGRESIVA DE LARGA EVOLUCIÓN TABLA 4
incluyendo todas las horas de sueño5. Previamente, mediante un pulsioxímetro, se había comprobaEstadio 0: riesgo de EPOC Síntomas presentes: tos, expectoración Evitar los factores de riesgo: Pruebas funcionales respiratorias a) Abandono definitivo del consumo de tabaco do que la dosis de 2 litros/minuto normales b) Vacunación antigripal era el flujo adecuado, ya que conseEstadio I: EPOC leve Presencia o ausencia Broncodilatadores de corta duración de síntomas a demanda guía elevar la la saturación de oxíPruebas funcionales respiratorias: geno hasta el 94%. Se explicaron FEV1/FVC < 70% detalladamente al enfermo los moFEV1> 80% tivos por los que este tratamiento Estadio II: EPOC moderada FEV1/FVC < 70% Tratamiento sintomático con uno o más 50%
Evolución y seguimiento El paciente fue visto nuevamente, 3 meses después, en las consultas externas del Servicio de Neumología. Había dejado de fumar y había seguido el tratamiento indicado correctamente. La disnea había mejorado y sólo aparecía cuando el individuo subía cuestas o escaleras. No tenía sibilancias ni ruidos respiratorios audibles. La tos y la expectoración habían, aunque persistían por las mañanas, en la primera hora tras levantarse. En la exploración sólo llamaba la atención una cianosis leve, una frecuencia cardíaca algo elevada (110 latidos/minuto), la disminución generalizada del murmullo vesicular en la auscultación pulmonar y unos discretos edemas en ambos miembros inferiores. Se realizó en la misma consulta una nueva espirometría forzada, que mostró los siguientes valores: FVC 4.700 ml (110%), FEV1 1.450 ml (42%) y FEV1/FVC 31%. También se llevó a cabo una gasometría arterial basal, en la que se obtuvieron los siguientes resultados: pH plasmático 7,45, PaO2 56 mmHg, PaCO2 44 mmHg y HCO3- 27 mmol/l. En el hemograma que se había efectuado unos días antes se confirmó la persistencia de la poliglobulia (hemoglobina 18 g/dl y hematocrito 57%). En este momento se cumplían, por tanto, las condiciones previas y los criterios de indicación de la OCD, por lo que se decidió que esta medida debía ponerse en marcha. Recurriendo como fuente de oxígeno a un concentrador y administrando el gas respiratorio con unas “gafas” nasales a la dosis de 2 litros/minuto, se instruyó al enfermo para que lo utilizara no menos de 16 horas al día,
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