Vraies et fausses idées sur la supplémentation fluorée

FLASH-INFORMATIONS

v r a i e s e t f a u s s e s i d e e s sur la s u p p l e m e n t a t i o n f l u o r e e d e la n cessit de continuer au-dela d e 2 a n s , e t i d e a l e m e n t j u s q u ' a 14 a n s M . T R I L L E R , A. G O U V E R N A I R E ,

P. M U S Y

introduction

- dose quotidienne maximale sans toxicitd : 0,1 mg de fluor par kg de poids corporel.

I la prevention de la carie dentaire par les comprim~s ou gouttes de fluorure de sodium a fait la preuve incontestable de son efficacit6, de nombreuses &udes de par le monde, durant les trois derni}res d~cennies, ont d~montr4 des r~ductions du taux de caries variant de 40 ~i 80 %, rant sur la denture temporaire que sur la denture permanente.

Si le cofit de cette prevention de la carie dentaire par le fluorure de sodium, de surcrolt rembours~e ~i 65 % pour les formes comprimSs ou en attente de remboursement pour la forme g o u t t e s , est tr~s faible comparativement aux soins restaurateurs de dentisterie, l'estim a t i o n du cofit m o y e n annueI p o u r 14 anndes de p r e v e n t i o n r~guli~re quotidienne est de 65 F (dont 28 F sont ~t la charge des parents sans mutuelle).

S

Si la prevention de la carie dentaire par le fluor a fait la preuve de son innocuit~, aux doses pr&onis~es pour la pr&ention de la carie dentaire (0,05 m g / k g / j ) , aucun autre effet que la r6duction de la fr6quence carieuse n'a ~t6 observ&

Apports fluor& recommandgs lots de la naissance jusqu' a l' adolescence pour la pr&ention des caries (OMS et Acaddmie am6ricaine de p~diatrie) : dose quotidienne optimale : 0,05 mg de fluor par kg de poids corporel ; -

M. TRILLER, Professeur, Facult~ de chirurgie dentaire, Paris V. A. G O U V E R N A I R E , POdodontiste, Neuilly-sur-Seine. P. MUSY, M6decin g~n~raliste, Le Coudray.

I1 est d o m m a g e de constater que la prescription de fluor par voie e n d o g ~ n e d i m i n u e de mani~re tr~s importante k partir de 2 ans. Or, pour pr6venir de mani~re optimale la carie, cette suppl~2 mentation devrait se poursuivre jusqu'~i 14 ans. En effet, comme le montre le graphique ci-apr~s, la min&alisation des derni~res dents permanentes s'ach~ve ~i cet Rge. Une prise de fluor endog~ne est donc n&essaire pour une prevention oprimale de la carie dentaire. On peut comprendre qu'au-del~t de 2 ans, le pddiatre ou le mddecin g~n6raliste voyant l'enfant dans le cadre de probl~mes pathologiques, la prevention a alors tendance ~t

Journal de PEDIATRIEet de PUE~RICULTUREn~ 5-1994

passer au second plan. I1 n'en reste pas moins vrai qu'il appartient ~i chaque praticien, p~diatre, m6decin g6n&aliste, dentiste, p~dodontiste, ... de poursuivre cette prescription et de convaincre parents et enfants du bien-fond6 et des b6n~fices de cette pr6vention au long cours, tout en rappelant que la p r e v e n t i o n de la carie, c'est aussi la limitation des sucres cariog}nes, le brossage r6gulier des dents avec un dentifrice aux doses de fluor adapt~es en fonction de l'Rge de l'enfant, sans oublier les visites de contr61e rdguli~res chez le dentiste. Cette annie 1994 a 6t6 d6clar& par I'OMS <>. En effet, la carie dentaire a 6t6 reconnue comme &ant la 3~ cause de morbidit~ mondiale, par sa fr6quence et les gravit~s de ses consequences. ~tiopathogenie d e la c a r i e d e n t a i r e

La carie dentaire est due ~ la dissolution des cristaux d'apatite formant l'~mail de la dent, par des acides cariog~nes. Ces acides prov i e n n e n t de la d~gradation des sucres par des enzymes s6crdt~es par les bact&ies de la plaque dentaire. Par consequent, si Pon veut lutter contre cette maladie qu'est la 309

FLASH-INFORMATIONS carie, deux moyens compldmentaires sont indispensables : - supprimer ou limiter les fact e u r s p a t h o g ~ n e s ( ~ v i t e r la consommation de sucres, se brosser les d e n t s 2 fois p a r jour, consulter son d e n t i s t e p o u r des visites de contr61e syst~matiques) ; - et renforcer la r~sistance de l ' ~ m a i l grace ~t l ' u t i l i s a t i o n de fluor d~s le stade pr~-~ruptif. situation en France

De larges enqu&es rSalis&s par I'UFSBD ont &8 menses en France d e p u i s 1987, p o r t a n t sur u n e population d~environ 4 000 enfants. On a constat6 une importante diminution de la fr6quence des caries. A i n s i , en 1987, les e n f a n t s de 12 ans a v a i e n t en moyenne 4,2 dents cari~es, alors quails n~en auraient que 2,1 en 1993. Cette amSlioration notable s'explique par diff&ents facteurs : - l'implication des m~decins et des dentistes dans le domaine de la prevention, ce qui se caract&ise par une a u g m e n t a t i o n tr~s nette du hombre des prescripteurs de fluor ; - l'am61ioration de l'hygi~ne bucco-dentaire ; - l'utilisation de produits sans sucres cariog~nes.

Tableau I. - Efficacite des comprimes de fluorure de sodium sur la prevention des caries des dents temporaires.

Etude

Posologie (mg/jour)

Age initial (an)

n Groupe fluor

Dur~ede la % r~ductioncaries prise de fluor (r~sultatssignificatifs) (armies) CAOD CAOF

0,8

3

139

2

Hoskava

0,25-1 0,25-1

prenatal 0-1

78 151

4 4

93 54

Sch0tzmannsky

1 0,25-1 0,25-I

prenatal prenatal 0

100 100 100

1 9 9

13 30 14

Aasendenet Peebles

0,5-1

0

87

8-11

Anderssonet Grahn~n

0,25-0,5

1

127

5

0,5-1 0,5

1 1

44 47

5 5

Ziemnowicz-GIowaka

Hennon et coll.

26

78 31 47 37

Tableau II. - Efficacite des comprimes de fluorure de sodium sur la prevention des caries des dents permanentes.

Posologie (mg/jour)

initial

Age

(an)

n Groupe fluor

0,8 0,8

3-6 5-6

704 204

Grissometcoll.

1

6-11

178

2

Kamocka et coll.

0,75

4

79

3

6O

Marthaler

0,5-1

7

450

1-6

36

SchLitzmannsky

0,25-1 0,25-1

prenatal 0

100 100

9 9

43 39

Etude Ziemnowicz-Glowaka

Duree de la % r~ductioncaries prise de ffuor (r~sultatssignificatifs) (annees) CAOD CAQF 2 3

33 28 34 47

1

8-I1

II4

3

27

Aasendenet Peebies

0,5-1

0

100

8-11

80

Binder

0,25-1

0-14

3 084

8-14

43

Margoliset coil.

58

Aasendenet cofL

0,5-1

0

56

7-10

Stephen et Campbell

1

51/2

54

3

81

AnderssonetGrahn~n

0,25-0,5

1

127

5

40

efficacitd d'une supplementation par comprimes (ou gouttes) de fluorure de sodium

Les effets des comprimSs (ou gouttes) de fluorure de sodium sur la frdquence carieuse ont fait l'objet de nombreuses &udes de par le m o n d e durant les trois derniSres d&ennies. Des r6ductions variant de 40 ~i 80 % ont ~t~ observSes, t a n t sur la d e n t u r e t e m p o r a i r e (tableau I) que sur la denture permanente (tableau II). Id6alement, cette suppl6mentation dolt d6marrer chez la femme 310

enceinte d~s le 5 e mois de grossesse et &re p o u r s u i v i e e n s u i t e chez l'enfant jusqu'fi 14 ans, afin de couvrir la totalit6 de la p$riode de m i n 4 r a l i s a t i o n des d e n t s t e m p o r a i r e s et p e r m a n e n t e s

(tableau III). Les diff&entes formes de Zymafluor, adaptdes aux diff&ents ~ges de l'enfant et ~t la femme enceinte, p e r m e t t e n t une supplSmentation optimale p e n d a n t toute la d u r & du traitement.

d e la n e c e s s i t e d e continuer au-del& de 2 ans

Certains p e u v e n t penser qu'fi partir de 2 ans, la pr&ention de la carie dentaire est assur~e par le fluor contenu dans les aliments et le dentifrice, dans la mesure o?a l'alimentation de l'enfant devient diversifi6e et qu'il commence ~i se brosser les dents. Or, le fluor contenu dans les aliments est peu ou mal assimilabie

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FLASH-INFORMATIONS P~riodes de mineralisation des dents permanentes,

de I'observance d e la prise d ' u n e supplementation

TabLeau I~1. -

i

I

_l

I

O n p e u t donc se d e m a n d e r pourquoi, si la prevention est correcte chez la f e m m e e n c e i n t e , excellente chez les 0/2 ans, les c h i f f r e s c h u t e n t de m a n i ~ r e importante apr~s cette ~ barri~re ,, de 2 ans (tableau IV).

Incisives lat6rales

l

I

I_l

I

I

I

_

I Canines

t

I

7-

I

I

I,--

1~ ' Pr6molaires

9 Le cas de la femme enceinte

2~m~Pr~molaires

I

Naissance

I

fluoree

t

2 ans

I

I

I

I

I

6 ans

14ans

par l'organisme, et le fluor des d e n t i f r i c e s n'a q u ' u n e a c t i o n topique sur les dents en bouche.

d6penses de sant4, le cofit d'une prevention fi long terme dolt &re 8valu&

Enfin, plus de 96 % des eaux de distribution en France ont un taux de fluor insuffisant pour une pr& vention efficace de la carie dentaire.

Pour 14 anndes de pr6vention r~guli~re quotidienne par Zymafluor| et en ayant commencd d~s le 5~mois de grossesse, on arrive un cofit moyen annuel d'environ 65 F dont moins de 30 F restent ~t la charge des parents, en sachant qu'actuellement seules les formes comprim& (Zymafluor| 1/4 mg et Zymafluor| 1 mg) sont rembours~es ~ 65 %.

Par consSquent, mSme au-del~ de 2 ans, seule l ' u t i l i s a t i o n de fluor par vole gSndrale p e r m e t d'obtenir une prSvention optimale de la carie dentaire.

La supplSmentation fluor~e s'est fortement d~veloppde ces derni~res ann~es chez la femme enceinte. En e f f e t , si elles S t a i e n t 2 1 % ~t prendre des comprim~s de fluor en 1988, dies sont maintenant 35 %. L'int~r~t d~une suppl~mentation en fluor chez la femme enceinte a ~t6 6tabli par de n o m b r e u s e s enqu~tes 6mid6miologiques. A d m i n i s t r ~ e d~s le c i n q u i ~ m e mois de grossesse, une suppl~menration fluor6e (1 mg/j de fluor) rdduit le taux de caries des dents temporaires qui se mindralisent prdcocement in utero. I1 ne faut pas n~gliger l'int~r~t de la prevention des caries pour les dents temporaires. En effet, la carie d'une ~, dent de l a i t , non soign6e peut avoir un retentissem e n t sur le germe de la future

d e I'innocuit~ d e la suppldmentation fluoree La question pourrait se poser de savoir si la prise rSp&6e de fluor par voie g6n~rale pendant de nora- 100% breuses ann~es n'est pas toxique pour l'organisme ; un tr~s grand nombre de travaux a ~t~ consacr8 ~ 80% l'innocuit~ de la suppldmentation fluor~e. Aux doses pr~conis4es 00% pour la prevention de la carie dentaire (0,05 mg/kg/j), aucun autre 40% effet que la r~duction de la fr~quence carieuse n'a ~t~ observe. 20 %

d e l'intdr6t socio-dconomique d ' u n e telle p r e v e n t i o n A un moment o~ te gouvernem e n t t e n t e de r a t i o n a l i s e r les

Estimation* de Is prise de comprimes de fluor en fonction de la situation etlou de I'&ge.

Tableau IV. -

78% F

35 % 24 %

__

0% femmes enceintes

~_ 0 & 2 ans

[ 2 & 6 ans

5"/0 --L 6 & 14 ans

* Source : estimation Zyma sur la base des chiffres panels de rindustrie pharmaceutique et dentaire.

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311

FLAS H-I N FORMATIONS dent permanente, tr~s proche de la racine de cette <
Les chiffres de consommation des comprimds fluords montrent une prdvention exemplaire chez l'enfant de 0 ?i 2 ans : 78 % des enfants entre 0 et 2 ans bdndficient d'une suppldmentation fluor& par vole orale en 1993, alors qu'ils n'&aient que 39 % en 1985. I1 est fi n o t e r quail n~existe depuis plus d'un an des gouttes de fluor, tr& simples ?i administrer aux nourrissons puisqu'elles peuvent &re incorpor&s ?i un biberon d'eau ou de jus de fruit, ou tout simplement ddpos&s sur la langue de Penfant. 9 Apras 2 ans

Cependant, si les chiffres de c o n s o m m a t i o n des c o m p r i m & fluords montrent une prdvention exemplaire chez l'enfant de 0 ?i 2 ans, il n'en est pas de mSme audel~t de 2 ans. Ils ne sont que 24 % ?ten prendre et, apr& 6 ans, ce c h i f f r e d & r o i ' t de m a n i ~ r e encore plus n e t t e : chez les 6/14 ans, ils sont 5 % ?i peine ?i recevoir une s u p p l d m e n t a t i o n fluor&.

312

Si la chute importante des prescriptions apr~s l'~ge de 2 ans ne s'explique pas par un m o i n d r e int&& th&apeutique, diff&entes hypotheses peuvent &re avanc&s pour tenter de l'expliquer. 9 Jusqu'?i l'Rge de 2 ans, le suivi du jeune enfant est obligatoire et axd principalement sur la pr&ention (vaccinations, examens systdmatiques et, par consdquent, prescription de fluor) ; apr~s 2 ans, Penfant est amend en consultation pour des probl~mes pathologiques (otite, rhinopharyngite...) et l'aspect p r e v e n t i o n passe alors au second plan. Pour sensibiliser les parents sur la carie dentaire et la n&essitd de continuer la prdvention apr~s 2 ans, un poster a ~td congu pour les salles d'attente des praticiens. 9 La question de la conviction des praticiens quant fi Pint&& de cette suppldmentation se pose dgalement, d~oh la ndcessit6 d'informer toujours plus sur le sujet. C'est d'ailleurs pour rdpondre ?i cette demande qu'a dtd dditde la brochure , Vraies et fausses id&s sur la suppldmentation f l u o r & , s i g n & par M m e le P r o f e s s e u r M. Triller. I1 est ~t noter que l'acceptabilitd de ce traitement au long cours est

bonne, tant par les parents que par l'enfant, et ce d'autant que le praticien, mddecin ou dentiste, les aura convaincus que cette prise quotidienne est d&erminante pour l'avenir dentaire de l'enfant. conclusion Si la prdvention de la carie dent a i r e par le f l u o r e n d o g ~ n e a atteint un excellent niveau chez les enfants de 0 ?i 2 ans, et est en nette progression chez les femmes enceintes, il n~en d e m e u r e pas moins vrai que de gros efforts restent ?i faire chez l'enfant ~gd de plus de 2 ans. L'amdlioration du suivi de cette suppldmentation passera n&essair e m e n t par l ' i m p l i c a t i o n de la force de conviction de tous les praticiens impliqu& dans la pr6vention de la carie dentaire, qu'ils soient mddecins ou dentistes. 9

Extrait de la confdrence de presse Zymafluor du 26 avril 1 9 94, Musdum d'histoire naturelle du Jardin des Plantes, Paris

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