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16 Rupture de la coiffe des rotateurs : réparation ou rupture itérative ?
COMMUNICATIONS PARTICULIÈRES — SFA 2006
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Prise en charge de la douleur après réparation de ruptures de la coiffe des rotateurs avec acromioplastie C. CHILLEMI, F. VAZQUEZ, M. CHERUBINI, V. DE CUPIS (Latina, Italie)
INTRODUCTION. Des douleurs importantes sont souvent associées aux interventions de l’épaule et les protocoles de prise en charge sont variés. Cette étude avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’un traitement analgésique postopératoire par perfusion et de déterminer le délai nécessaire avant le début de la rééducation. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Une étude prospective contrôlée et randomisée en double aveugle contre placebo était réalisée lors d’une série de 60 réparations de la coiffe des rotateurs avec acromioplastie. La série était divisée en quatre groupes de 15 patients. Les patients recevaient une perfusion délivrée par pompe élastomérique de 200 mg de Tramadol + 90 mg de kétorolac dans 50 ml (G-1a) ou 100 ml (G-1b) de sérum physiologique ou de 50 ml (G-2a) ou de 100 ml (G-2b) de sérum physiologique seul. La vitesse de perfusion était de 2,1 ml/h avec une précision de 10 % en fonction de la température, de la viscosité et de la pression artérielle. La réparation était réalisée sous bloc interscalénique du plexus brachial (18 ml de bupivacaïne 0,5 %) qui garantissait une analgie complète de l’épaule pendant au moins six heures après la fin de l’intervention. La perfusion était mise en route après cette période postopératoire immédiate. Une échelle visuelle analogique (EVA) était utilisée pour évaluer le niveau de douleur en salle de réveil et la consommation de kétoralac était notée au cours des deux premiers jours postopératoires. L’analyse portait sur 52 patients (38 femmes et 14 hommes de 39 à 68 ans) (14 G-1a, 12 G-1b, 13 G-2a, 13 G-1b). RÉSULTATS. Aucune intolérance n’a été observée. A J1, il y avait une réduction significative de la douleur (p < 0,001) dans les groupes traités comparés aux groupes témoins. A J2, la consommation d’analgésiques était similaire dans les deux groupes tandis qu’au J1 elle était plus faible dans les groupes traités. CONCLUSION. Cette étude montre que l’analgésie par perfusion utilisant une pompe élastomérique pendant 24 h diminue de façon significative les douleurs postopératoires mesurées à J1 après une réparation de la coiffe des rotateurs associée à une acromioplastie tandis que l’analgésie semble insuffisante à J2 lors du début de la rééducation.
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Le bear-hug test dans l’évaluation des ruptures du muscle subscapulaire : à propos de 59 examens cliniques corrélés aux données arthroscopiques A. BERTANI, R. ASCAD (Marseille)
INTRODUCTION. La rupture de la coiffe des rotateurs et plus particulièrement la rupture partielle du tendon du muscle
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subscapulaire reste de nos jours un challenge diagnostique et thérapeutique. Cependant, l’examen clinique permet d’orienter vers cette pathologie. Pourtant, les tests d’examen isolant le subscapulaire sont peu nombreux et d’une mauvaise sensibilité notamment en cas de lésion partielle. Le bear hug test décrit récemment par Burkhart, serait le baromètre le plus sensible de l’intégrité de la partie supérieure du subscapulaire. Cette étude a pour but de déterminer la sensibilité et la spécificité du bear hug test afin de valider son utilisation dans le diagnostic des lésions partielles du subscapulaire et de le comparer au belly press test. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Une étude prospective sur 59 patients souffrant d’une pathologie de la coiffe a été réalisée. Le bear hug test et le belly press test ont été systématiquement recherchés. Les patients ont ensuite tous eu une arthroscopie de l’épaule. Treize ruptures partielles du subscapulaire ont été observées. Une réparation a été réalisée dans 3 cas. La sensibilité du bear hug test était de 85 % pour une spécificité de 93 %. En comparaison, la sensibilité du belly press test était de 69 % pour une spécificité de 100 %. CONCLUSION. Le bear hug test possède une meilleure sensibilité que le belly press test dans la recherche d’une rupture partielle du bord supérieur du subscapulaire. Sa recherche systématique devrait permettre une meilleure reconnaissance des lésions du subscapulaire, dont le traitement précoce améliore le pronostic. Mais une positivité du bear hug ne permet en rien de prédire ses possibilités réparatrices.
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Rupture de la coiffe des rotateurs : réparation ou rupture itérative ? C. CHILLEMI, V. DE CUPIS, A. PACCHIAROTTI, A. GIGANTE, A. CASTAGNA (Latina, Italie)
INTRODUCTION. La prévalence de ruptures de la coiffe des rotateurs n’est pas connue dans la population générale alors que les études sur cadavres montent une fréquence de 6 à 30 %. Plusieurs options existent pour le traitement des ruptures itératives : une décompression osseuse par voie arthroscopique avec ou sans réparation des rotateurs ou chirurgie à ciel ouvert avec une décompression osseuse et réparation de la coiffe. Quelle que soit l’option retenue, il ne faut pas méconnaître le fait qu’une rupture secondaire constitue un échec thérapeutique. En effet, avec un recul de quatre ans, la fréquence des ruptures itératives est dramatique et directement corrélée au nombre de tendons réparés (de l’ordre de 10 à 30 % après la réparation d’une rupture isolée du sus-épineux, de 40 à 60 % après une réparation de deux tendons et de 50 à 90 % après une réparation de trois tendons). L’objectif de cette étude était d’évaluer les modifications histopathologiques des moignons tendineux afin d’identifier des facteurs de risque de ruptures itératives. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Il s’agit d’une série de 40 patients. Tous les patients présentaient une rupture de la coiffe des rotateurs. Une IRM préopératoire était réalisée pour préciser le type de lésion (site, taille, extension et dégénérescence graisseuse). Deux biopsies arthroscopiques, l’une au bord du tendon et l’autre au niveau du moignon à 1 cm environ en dedans de la marge de résection, étaient effectuées pour l’étude histochimique
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COMMUNICATIONS PARTICULIÈRES — SFA 2006
(hemotaxyline-éosine, safranin O, bleu alciane) et immunohistochimique (anti-S-100 polyclonale, antichondroitine sulfate monoclonale, anti-collagène type I et II polyclonale et antiténascine-C monocolonal). Une hybridisation in situ (digoxigénine marquée par des sondes oligonucléotides) était réalisée afin de localiser et quantifier l’ARNm du procollagène de type I. RÉSULTATS. Tous les prélèvements aux bords des tendons montraient une désorganisation matricielle, une nécrose tissulaire et une dégénérescence graisseuse ainsi que de nombreuses zones de cartilage métaplasique (cellules par amas de trois à cinq ou dispersées au hasard au sein de la matrice). Les lésions observées sur les prélèvements effectués à 1 cm de la marge de résection étaient similaires, à l’exception des zones de métaplasie chondrale présentes uniquement dans huit cas. Au sein des tendons lésés, les chondrocytes étaient anti-S-100 positifs et tous les tendons étaient positifs pour le collagène de type I, sans différence d’intensité. Les immunomarqueurs du collagène de type II et de la chondroïtine S étaient présents uniquement dans les zones cartilagineuses, avec une intensité prononcée au niveau de la matrice extracellulaire et cytoplasmique. Tous les tendons étaient positifs pour la ténascine-C, présente en association avec des cellules arrondies dans la matrice extracellulaire. L’hybridisation in situ, qui était négative pour les chondrocytes, était positive pour les cellules prises aux bords des tendons et aux marges de résection. Il semble que l’activité de la production du collagène diminuait dans les tendons présentant une dégénérescence graisseuse associée à des zones de métaplasie chondrale. CONCLUSION. A la recherche de facteurs prédictifs d’échec, cette étude met en évidence les différents aspects des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs et la capacité intrinsèque des tendons à se réparer. D’autres études seront nécessaires pour identifier un facteur de croissance capable de stimuler la néosynthèse de collagène de type I.
niveau antérieur a été autorisée 4 mois après le traumatisme initial et après une rééducation basée sur un travail proprioceptif et le contrôle du tiroir par les ischio-jambiers. RÉSULTATS. Le taux de cicatrisation clinique était de 16,78 %. L’étude IRM a permis d’observer 22 cas de caractère continu et parallèle du LCAE en moyenne par rapport à la ligne de Blumensaat dans le groupe IKDC A et dans le groupe IKDC B, 17 cas de LCAE continus et parallèles et 11 cas de LCAE discontinus avec perte du parallélisme et aspect pédiculé sur le LCP (en « nourrice »). Cinquante-six pour cent des patients ont présenté une récidive d’entorse dans un délai moyen de 7 mois après le traumatisme initial. Il n’existait pas de différence significative de la fréquence des récidives selon les groupes IKDC. Le taux de récidive dépendait surtout du niveau sportif puisqu’il existait une différence significative selon que l’on pratiquait un sport de pivot en compétition (C) ou en loisir (L) (76,5 et 74 % de récidive) ou un sport de pivot de manière occasionnelle (A) (7 % de récidive) (Chi 2, p = 0,001). CONCLUSION. Cette étude suggère que la cicatrisation du LCAE donne des résultats satisfaisants pour des sportifs occasionnels mais qu’elle n’a pas offert les qualités mécaniques suffisantes pour des sports à contraintes de pivots et contacts pratiqués régulièrement en loisir ou en compétition.
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Rapports entre nerf infra-patellaire et ligament patellaire : étude anatomique et application au prélèvement du greffon os-ligament patellaire-os N. BONIN, D. LEPAGE, L. OBERT, P. GARBUIO, D. DEJOUR (Lyon et Besançon)
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Cicatrisation du ligament croisé antéro-externe : devenir fonctionnel à plus d’un an. A propos de 50 cas C. BAUDOT, P. COLOMBET, G. PARIS, B. THORIBÉ, J. ROBINSON (Mérignac)
INTRODUCTION. La cicatrisation d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCAE) est difficile à apprécier autant sur le plan fonctionnel que sur l’imagerie. Nous avons cherché à préciser, sur une population de LCAE pouvant être considérés comme cicatrisés sur des arguments cliniques et d’IRM, le devenir fonctionnel des patients à la reprise des activités sportives au même niveau. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Nous avons traité 298 patients présentant une rupture isolée du LCAE et pratiquant un sport de pivots et contacts par orthèse articulée et rééducation protégée. Nous avons constaté cliniquement une cicatrisation du LCAE dans 50 cas. Ces patients ont bénéficié d’une laximétrie avec Télos® et KT 1000® et ont été séparés en deux groupes IKDC A (normal) et IKDC B (subnormal). Une IRM a été systématiquement pratiquée. Les 50 patients ont été suivis sur une période moyenne de 16 mois (14 à 17 mois). La reprise du sport au
INTRODUCTION. Le but de ce travail était d’étudier les rapports entre les branches infra-patellaires du nerf saphène et le ligament patellaire pour évaluer l’intérêt des techniques de prélèvement du greffon os-ligament patellaire-os par mini-abord utilisant deux incisions. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Trente-huit genoux vierges, chez quarante cadavres frais, ont été disséqués au laboratoire d’anatomie. Les rameaux infra-patellaires ont été recherchés et leur nombre noté. Leur situation a été cartographiée par la distance entre la pointe de la patella et le rameau nerveux supérieur, et par la distance entre le rameau nerveux inférieur et le bord supérieur de la tubérosité tibiale. RÉSULTATS. La branche infra-patellaire du nerf saphène n’a pas été retrouvée en regard du ligament patellaire ou de ses insertions osseuses sur trois genoux. Un rameau a été retrouvé sur seize genoux, deux rameaux sur treize genoux, trois rameaux sur six genoux. Parmi ces rameaux, dix croisaient la pointe rotulienne, douze croisaient la tubérosité tibiale. Au niveau du ligament patellaire, cinq rameaux étaient à moins de dix millimètres de la pointe de la patella, quatre à moins de dix millimètres de la tubérosité tibiale. La situation du nerf infra-patellaire a été retrouvée différente d’un sujet à un autre, mais également sur les deux genoux d’un même sujet.
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Prise en charge de la douleur après réparation de ruptures de la coiffe des rotateurs avec acromioplastie C. CHILLEMI, F. VAZQUEZ, M. CHERUBINI, V. DE CUPIS (Latina, Italie)
INTRODUCTION. Des douleurs importantes sont souvent associées aux interventions de l’épaule et les protocoles de prise en charge sont variés. Cette étude avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’un traitement analgésique postopératoire par perfusion et de déterminer le délai nécessaire avant le début de la rééducation. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Une étude prospective contrôlée et randomisée en double aveugle contre placebo était réalisée lors d’une série de 60 réparations de la coiffe des rotateurs avec acromioplastie. La série était divisée en quatre groupes de 15 patients. Les patients recevaient une perfusion délivrée par pompe élastomérique de 200 mg de Tramadol + 90 mg de kétorolac dans 50 ml (G-1a) ou 100 ml (G-1b) de sérum physiologique ou de 50 ml (G-2a) ou de 100 ml (G-2b) de sérum physiologique seul. La vitesse de perfusion était de 2,1 ml/h avec une précision de 10 % en fonction de la température, de la viscosité et de la pression artérielle. La réparation était réalisée sous bloc interscalénique du plexus brachial (18 ml de bupivacaïne 0,5 %) qui garantissait une analgie complète de l’épaule pendant au moins six heures après la fin de l’intervention. La perfusion était mise en route après cette période postopératoire immédiate. Une échelle visuelle analogique (EVA) était utilisée pour évaluer le niveau de douleur en salle de réveil et la consommation de kétoralac était notée au cours des deux premiers jours postopératoires. L’analyse portait sur 52 patients (38 femmes et 14 hommes de 39 à 68 ans) (14 G-1a, 12 G-1b, 13 G-2a, 13 G-1b). RÉSULTATS. Aucune intolérance n’a été observée. A J1, il y avait une réduction significative de la douleur (p < 0,001) dans les groupes traités comparés aux groupes témoins. A J2, la consommation d’analgésiques était similaire dans les deux groupes tandis qu’au J1 elle était plus faible dans les groupes traités. CONCLUSION. Cette étude montre que l’analgésie par perfusion utilisant une pompe élastomérique pendant 24 h diminue de façon significative les douleurs postopératoires mesurées à J1 après une réparation de la coiffe des rotateurs associée à une acromioplastie tandis que l’analgésie semble insuffisante à J2 lors du début de la rééducation.
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Le bear-hug test dans l’évaluation des ruptures du muscle subscapulaire : à propos de 59 examens cliniques corrélés aux données arthroscopiques A. BERTANI, R. ASCAD (Marseille)
INTRODUCTION. La rupture de la coiffe des rotateurs et plus particulièrement la rupture partielle du tendon du muscle
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subscapulaire reste de nos jours un challenge diagnostique et thérapeutique. Cependant, l’examen clinique permet d’orienter vers cette pathologie. Pourtant, les tests d’examen isolant le subscapulaire sont peu nombreux et d’une mauvaise sensibilité notamment en cas de lésion partielle. Le bear hug test décrit récemment par Burkhart, serait le baromètre le plus sensible de l’intégrité de la partie supérieure du subscapulaire. Cette étude a pour but de déterminer la sensibilité et la spécificité du bear hug test afin de valider son utilisation dans le diagnostic des lésions partielles du subscapulaire et de le comparer au belly press test. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Une étude prospective sur 59 patients souffrant d’une pathologie de la coiffe a été réalisée. Le bear hug test et le belly press test ont été systématiquement recherchés. Les patients ont ensuite tous eu une arthroscopie de l’épaule. Treize ruptures partielles du subscapulaire ont été observées. Une réparation a été réalisée dans 3 cas. La sensibilité du bear hug test était de 85 % pour une spécificité de 93 %. En comparaison, la sensibilité du belly press test était de 69 % pour une spécificité de 100 %. CONCLUSION. Le bear hug test possède une meilleure sensibilité que le belly press test dans la recherche d’une rupture partielle du bord supérieur du subscapulaire. Sa recherche systématique devrait permettre une meilleure reconnaissance des lésions du subscapulaire, dont le traitement précoce améliore le pronostic. Mais une positivité du bear hug ne permet en rien de prédire ses possibilités réparatrices.
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Rupture de la coiffe des rotateurs : réparation ou rupture itérative ? C. CHILLEMI, V. DE CUPIS, A. PACCHIAROTTI, A. GIGANTE, A. CASTAGNA (Latina, Italie)
INTRODUCTION. La prévalence de ruptures de la coiffe des rotateurs n’est pas connue dans la population générale alors que les études sur cadavres montent une fréquence de 6 à 30 %. Plusieurs options existent pour le traitement des ruptures itératives : une décompression osseuse par voie arthroscopique avec ou sans réparation des rotateurs ou chirurgie à ciel ouvert avec une décompression osseuse et réparation de la coiffe. Quelle que soit l’option retenue, il ne faut pas méconnaître le fait qu’une rupture secondaire constitue un échec thérapeutique. En effet, avec un recul de quatre ans, la fréquence des ruptures itératives est dramatique et directement corrélée au nombre de tendons réparés (de l’ordre de 10 à 30 % après la réparation d’une rupture isolée du sus-épineux, de 40 à 60 % après une réparation de deux tendons et de 50 à 90 % après une réparation de trois tendons). L’objectif de cette étude était d’évaluer les modifications histopathologiques des moignons tendineux afin d’identifier des facteurs de risque de ruptures itératives. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Il s’agit d’une série de 40 patients. Tous les patients présentaient une rupture de la coiffe des rotateurs. Une IRM préopératoire était réalisée pour préciser le type de lésion (site, taille, extension et dégénérescence graisseuse). Deux biopsies arthroscopiques, l’une au bord du tendon et l’autre au niveau du moignon à 1 cm environ en dedans de la marge de résection, étaient effectuées pour l’étude histochimique
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COMMUNICATIONS PARTICULIÈRES — SFA 2006
(hemotaxyline-éosine, safranin O, bleu alciane) et immunohistochimique (anti-S-100 polyclonale, antichondroitine sulfate monoclonale, anti-collagène type I et II polyclonale et antiténascine-C monocolonal). Une hybridisation in situ (digoxigénine marquée par des sondes oligonucléotides) était réalisée afin de localiser et quantifier l’ARNm du procollagène de type I. RÉSULTATS. Tous les prélèvements aux bords des tendons montraient une désorganisation matricielle, une nécrose tissulaire et une dégénérescence graisseuse ainsi que de nombreuses zones de cartilage métaplasique (cellules par amas de trois à cinq ou dispersées au hasard au sein de la matrice). Les lésions observées sur les prélèvements effectués à 1 cm de la marge de résection étaient similaires, à l’exception des zones de métaplasie chondrale présentes uniquement dans huit cas. Au sein des tendons lésés, les chondrocytes étaient anti-S-100 positifs et tous les tendons étaient positifs pour le collagène de type I, sans différence d’intensité. Les immunomarqueurs du collagène de type II et de la chondroïtine S étaient présents uniquement dans les zones cartilagineuses, avec une intensité prononcée au niveau de la matrice extracellulaire et cytoplasmique. Tous les tendons étaient positifs pour la ténascine-C, présente en association avec des cellules arrondies dans la matrice extracellulaire. L’hybridisation in situ, qui était négative pour les chondrocytes, était positive pour les cellules prises aux bords des tendons et aux marges de résection. Il semble que l’activité de la production du collagène diminuait dans les tendons présentant une dégénérescence graisseuse associée à des zones de métaplasie chondrale. CONCLUSION. A la recherche de facteurs prédictifs d’échec, cette étude met en évidence les différents aspects des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs et la capacité intrinsèque des tendons à se réparer. D’autres études seront nécessaires pour identifier un facteur de croissance capable de stimuler la néosynthèse de collagène de type I.
niveau antérieur a été autorisée 4 mois après le traumatisme initial et après une rééducation basée sur un travail proprioceptif et le contrôle du tiroir par les ischio-jambiers. RÉSULTATS. Le taux de cicatrisation clinique était de 16,78 %. L’étude IRM a permis d’observer 22 cas de caractère continu et parallèle du LCAE en moyenne par rapport à la ligne de Blumensaat dans le groupe IKDC A et dans le groupe IKDC B, 17 cas de LCAE continus et parallèles et 11 cas de LCAE discontinus avec perte du parallélisme et aspect pédiculé sur le LCP (en « nourrice »). Cinquante-six pour cent des patients ont présenté une récidive d’entorse dans un délai moyen de 7 mois après le traumatisme initial. Il n’existait pas de différence significative de la fréquence des récidives selon les groupes IKDC. Le taux de récidive dépendait surtout du niveau sportif puisqu’il existait une différence significative selon que l’on pratiquait un sport de pivot en compétition (C) ou en loisir (L) (76,5 et 74 % de récidive) ou un sport de pivot de manière occasionnelle (A) (7 % de récidive) (Chi 2, p = 0,001). CONCLUSION. Cette étude suggère que la cicatrisation du LCAE donne des résultats satisfaisants pour des sportifs occasionnels mais qu’elle n’a pas offert les qualités mécaniques suffisantes pour des sports à contraintes de pivots et contacts pratiqués régulièrement en loisir ou en compétition.
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Rapports entre nerf infra-patellaire et ligament patellaire : étude anatomique et application au prélèvement du greffon os-ligament patellaire-os N. BONIN, D. LEPAGE, L. OBERT, P. GARBUIO, D. DEJOUR (Lyon et Besançon)
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Cicatrisation du ligament croisé antéro-externe : devenir fonctionnel à plus d’un an. A propos de 50 cas C. BAUDOT, P. COLOMBET, G. PARIS, B. THORIBÉ, J. ROBINSON (Mérignac)
INTRODUCTION. La cicatrisation d’une rupture du ligament croisé antérieur (LCAE) est difficile à apprécier autant sur le plan fonctionnel que sur l’imagerie. Nous avons cherché à préciser, sur une population de LCAE pouvant être considérés comme cicatrisés sur des arguments cliniques et d’IRM, le devenir fonctionnel des patients à la reprise des activités sportives au même niveau. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Nous avons traité 298 patients présentant une rupture isolée du LCAE et pratiquant un sport de pivots et contacts par orthèse articulée et rééducation protégée. Nous avons constaté cliniquement une cicatrisation du LCAE dans 50 cas. Ces patients ont bénéficié d’une laximétrie avec Télos® et KT 1000® et ont été séparés en deux groupes IKDC A (normal) et IKDC B (subnormal). Une IRM a été systématiquement pratiquée. Les 50 patients ont été suivis sur une période moyenne de 16 mois (14 à 17 mois). La reprise du sport au
INTRODUCTION. Le but de ce travail était d’étudier les rapports entre les branches infra-patellaires du nerf saphène et le ligament patellaire pour évaluer l’intérêt des techniques de prélèvement du greffon os-ligament patellaire-os par mini-abord utilisant deux incisions. MATÉRIEL ET MÉTHODE. Trente-huit genoux vierges, chez quarante cadavres frais, ont été disséqués au laboratoire d’anatomie. Les rameaux infra-patellaires ont été recherchés et leur nombre noté. Leur situation a été cartographiée par la distance entre la pointe de la patella et le rameau nerveux supérieur, et par la distance entre le rameau nerveux inférieur et le bord supérieur de la tubérosité tibiale. RÉSULTATS. La branche infra-patellaire du nerf saphène n’a pas été retrouvée en regard du ligament patellaire ou de ses insertions osseuses sur trois genoux. Un rameau a été retrouvé sur seize genoux, deux rameaux sur treize genoux, trois rameaux sur six genoux. Parmi ces rameaux, dix croisaient la pointe rotulienne, douze croisaient la tubérosité tibiale. Au niveau du ligament patellaire, cinq rameaux étaient à moins de dix millimètres de la pointe de la patella, quatre à moins de dix millimètres de la tubérosité tibiale. La situation du nerf infra-patellaire a été retrouvée différente d’un sujet à un autre, mais également sur les deux genoux d’un même sujet.