27 Réanimation de l’extension active du poignet chez le tétraplégique par neurotisation du nerf du muscle brachial sur les muscles extenseurs radiaux du carpe : bases anatomiques

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XXXVI' Congrès: communications orales

importante mais sans disparition totale dans 4 cas (20 %) (3 cubitus, 1 radius). Les dysesthésies pulpaires dans les cas du nerf médian ont considérablement diminué avec une gêne très minime pour les patients. Aucune complication ni séquelles ne sont à déplorer.

26 Récidive des tumeurs à cellules géantes des gaines tendineuses après la voie d'abord dite des «dents de la mer» P. Lorea, J. Medina, M. Dury, G. Foucher (Bruxelles, Belgique) Introduction: Les tumeurs à cellules géantes des gaines tendineuses sont redoutées pour leur haute propension à récidiver. Ces récidives locales sont généralement imputées à une exérèse incomplète. Nous avons revu à long terme un groupe de tumeurs circonférentielles excisées par une voie d'abord large. Matériel et méthodes: Vingt-six tumeurs circonférentielles ont été excisées entre 1980 et 1998 par une voie d'abord originale décrite par l'auteur sénior. Cette voie d'abord consiste en quatre lambeaux triangulaires, un dorsal, un palmaire (tous deux à base proximale) et deux lambeaux latéraux (à base distale). Six cas avaient déjà subi une ou plusieurs exérèses antérieures (en moyenne 2,5 opérations). Plusieurs structures anatomiques avoisinantes étaient envahies dans tous les cas sauf un. Cette approche a permis dans tous les cas une exérèse macroscopiquement satisfaisante. Résultats: Vingt-cinq patients ont été revus par un observateur indépendant après un suivi moyen de 6 ans. Six patients (24 %) ont présenté une récidive après un délai moyen de 17 mois. Parmi ceux-ci, 5 avaient déjà été opérés (83 %) et 5 présentaient de multiples tumeurs. Discussion: Une excision macroscopiquement complète ne suffit pas pour prévenir les récidives. Le taux de récidive semble plus être corrélé à l'existence d'une sous-population tumorale ayant un potentiel invasif différent qu'à une exérèse incomplète. Des travaux immuno-histochimiques récents confirment cette hypothèse et un tel examen est recommandé en routine clinique. Si une excision macroscopiquement complète ne prévient pas les récidives dans un sous-groupe de patients, la voie d'abord circulaire reste cependant un outil technique précieux dans l'excision de ces tumeurs.

27 Réanimation de l'extension active du poignet chez le tétraplégique par neurotisation du nerf du muscle brachial sur les muscles extenseurs radiaux du carpe: bases anatomiques E. Rapp, J. Nonnenmacher, Y. Allieu (Illkirch-Graffenstaden) Chez le tétraplégique, l'extension active du poignet est indispensable à une fonction élémentaire de préhension à type de key-grip. Lorsque la lésion médullaire atteint les extenseurs radiaux du carpe, l'extension active du poignet peut être rétablie par un transfert du muscle brachioradial (long supinateur) lorsqu'il est encore présent. Une autre solution, non décrite à notre connaissance, pourrait consister en une neurotisation du nerf du muscle brachial (brachial antérieur) sur les rameaux nerveux destinés aux extenseurs radiaux du carpe (premier et deuxième radial). Nous avons réalisé une étude anatomique sur 10 membres supérieurs de cadavres embaumés. Cette étude a consisté en une dissection du nerf musculocutané au niveau du bras et du nerf radial au niveau du coude. Le nombre et la disposition des branches nerveuses destinées au muscle

brachial, brachioradial, long et court extenseur radial du carpe ont été précisément notés. Par ailleurs, nous avons mesuré la distance séparant le nerf du brachial des rameaux nerveux des extenseurs radiaux du carpe. Il existait de façon constante un ou deux nerfs destinés au muscle brachial. Leur diamètre variait de 1 à 2 mm. Les rameaux nerveux destinés aux muscles brachioradial, long et court extenseur radial du carpe étaient, quant à eux, très variables dans leur disposition et leur nombre. Leur diamètre était, en général inférieur au millimètre. Dans certains cas, il existait des rameaux communs au brachioradial et au long extenseur radial du carpe. La distance séparant le nerf du brachial des rameaux des extenseurs radiaux du carpe était comprise entre 10 et 15 cm. La neurotisation des extenseurs radiaux du carpe par le nerf du brachial se heurte donc essentiellement à la variabilité et à la petitesse des nerfs receveurs. L'importante distance séparant les deux éléments nerveux impose une greffe intercalaire dans tous les cas mais il semble tout à fait possible d'utiliser la branche sensitive du nerf musculocutané comme greffon. Par ailleurs, la proximité des rameaux destinés au brachioradial et au long extenseur radial du carpe impose une dissection très prudente chez les patients dont le brachioradial est préservé, car le risque de paralysie postopératoire semble important. L'avantage de cette technique réside dans le fait qu'elle n'est pas mutilante et que sa seule contreindication est représentée par les cas où une reconstruction de l' extension du coude nécessite un transfert du biceps (intervention de Zancolli). Notre étude anatomique n'a pas montré d'obstacle majeur à la réalisation d'une telle intervention en clinique.

28 Attitude en supination de l'avant·bras d'origine neurologique physiopathologie et stratégie thérapeutique B. Coulet, M. Chammas, y. Allieu (Montpellier)

L'attitude en supination (AS) d'origine neurologique, outre son caractère particulièrement invalidant, résulte quel que soit le terrain du même déséquilibre musculaire entre l'action supinatrice prédominante du biceps et l'absence de pronateur au niveau de l'avant-bras. Nous rapportons l'étude de 20 AS chez 15 tétraplégiques hauts (TH), 4 plexus brachiaux obstétricaux (PBO) et 1 spastique (S) post-traumatique. Bien que les mêmes techniques chirurgicales puissent être utilisées pour les 3 tableaux, chacun d'eux présente une physiopathologie et une stratégie chirurgicale différente. En cas de PBO la déformation résulte d'une récupération isolée du biceps et d'une hypotonie de tous les muscles pronateurs de l'avant-bras. Chez le S cette déformation est rare et provient d'une spasticité majeure du biceps. Le TH peut présenter les deux mécanismes selon l'étendue de son segment lésionnel médullaire et l'hypertonie du biceps. Vingt cas ont fait l'objet d'une étude rétrospective avec un recul moyen de 3 ans. Les différentes interventions réalisées sont: 7 transferts pronateurs du biceps (5 TH et 2 PBO), 5 ostéotomies des 2 os de l'avantbras (4 TH et 1 PBO), 5 ostéotomies isolées du radius (4 TH et 1 PBO), 3 ténotomies du biceps (2 TH et 1 S). La pronation active moyenne initiale était de 4,7 0 pour une supination à 81 0 • Dix AS étaient fixées. Après la chirurgie, la pronation active moyenne était de 63° pour 44 0 de supination. Les meilleurs volants de pronosupination ont été observés après transfert pronateur du biceps et ostéotomie isolée du radius. La stratégie chirurgicale en cas d'AS sera extrêmement différente selon l'étiologie. Chez le TH, la correction de l'AS s'intégrera dans un programme global de réanimation du membre supérieur. Lorsque le biceps est nécessaire à la restauration de l'extension du coude notre préférence ira vers une ostéotomie isolée du radius qui confère une excellente mobilité. Si le deltoïde postérieur peut réanimer l'extension du coude, notre choix se porte sur le transfert pronateur