- Email: [email protected]
29 Luxation traumatique de l’appareil extenseur au dos de la métacarpo-phalangienne des doigts longs. À propos de 24 cas
XXXVI' Congrès: communications orales
du biceps. En cas d'hypertonie majeure du biceps comme chez le S, on réalisera une ténotomie voire un transfert pronateur du biceps. En cas de PBO, le choix entre transfert pronateur et ostéotomie dépendra de la force du biceps.
29 Luxation traumatique de l'appareil extenseur au dos de la métacarpo-phalangienne des doigts longs. À propos de 24 cas M. Ebelin, R. Jalil, R. Da Silva (Paris)
Nous rapportons une série de 24 cas de luxation de l'appareil extenseur au dos de la métacarpophalangienne des doigts longs, pathologie rare, toujours chirurgicale, mais de diagnostic souvent méconnu donc tardif. L'étiologie traumatique domine (14 cas) en règle en rapport avec u!1 traumatisme fermé du sujet jeune (Il cas) et la pratique sportive. A l'opposé, 10 cas correspondent à des sujets âgés où la rupture peut être considérée comme « dégénérative ", pouvant s'accompagner de défaut d'extension pluridigitale des deux doigts (2 cas), voire des trois doigts cubitaux (2 cas). Le médius est de loin le plus souvent atteint, représentant plus de la moitié des cas (13 cas). Pour l'auriculaire (6 cas), il faut distinguer les lésions habituelles de la bandelette sagittale radiale et la dissociation longitudinale traumatique des deux tendons extenseurs propre et commun (2 cas). Si le diagnostic de luxation traumatique de l'appareil extenseur reste clinique, le traitement en est résolument chirurgical permettant une réparation directe de la bandelette sagittale le plus souvent radiale, voire de la dossière. Pour les lésions anciennes, il faut individualiser les luxations traumatiques où la sangle peut être encore réparée après libération controlatérale, des cas dégénératifs où la réalisation d'une plastie de néodossière peut être nécessaire. Les éléments du diagnostic ainsi que les différents procédés chirurgicaux sont passés en revue, détaillant de plus un cas exceptionnel d'instabilité traumatique complète de l'appareil extenseur du médius, dissocié du plan resté intact des sangles latérales et des dossières, luxable de part et d'autre de la tête métacarpienne et ayant nécessité de ce fait une double stabilisation cubitale et radiale au dos de celle-ci, avec un résultat clinique normal à 3 mois postopératoires.
30 Évaluation à distance du traitement des délabrements pulpo-unguéaux : à propos de 112 cas T. Kapandji, S. Hamadmad (Antony)
Grâce à l'étude d'une série de 112 délabrements pulpo-unguéaux des doigts habituellement appellé « doigt de porte », nous avons essayé de définir la conduite thérapeutique la plus appropriée et d'apprécier les résultats à distance. Cette série comporte 112 patients, 70 hommes pour 44 femmes, dont la moyenne d'âge était de Il ans. Quatre-vingt-un de nos patients étaient dans la tranche d'àge 1 - 9 ans. Les doigts les plus fréquements touchés étaient le III' 33 fois, et le IV" 32 fois. Il s'agissait 90 fois d'écrasement dans une porte, 15 fois d'un écrasement par un objet lourd, et 7 fois d'un accident de scie circulaire. On retrouvait 71 fois une fracture associée. Il s'agissait 9 fois d'AT. La durée d'hospitalisation était en moyenne de moins de 1,5 jours.Tous les blessés ont été opérés dans les 12 premières heures aprés l'accidents, 85 fois sous AG et 26 fois sous bloc plexique. Le geste chirurgical a toujours imposée la dépose de la tablette unguéale afin de faire le bilan le plus complet des lésions du lit et de la matrice unguale. Il a associé selon les constatations, des sutures simples du lit unguéal ou de la matrice au PDS 5/0 incolore, ou des plas-
323
ties de rotations locales du lit unguéal afin de combler les pertes de substances du lit unguéal, ou des greffes de lit unguéal en récupérant le lit adhérent à la face profonde de la tablette avulsée on en prélevant une greffe au niveau du lit unguéal du gros orteil. Lorsqu'il existait une amputation pulpaire associée distale un lambeau de type Atazoy a été réalisé. Les fractures de P3 ont été traitées par stabilisation pulpaire en reposant la tablettes unguéale du patient ou le cas échéant une prothèse unguéale. Le recul moyen est de 31 mois +/- 16. On ne relève aucune complication dans 94 % des cas, et seulement 3 botryomycomes sousunguéaux et 3 souffrances pulpaires qui ont été traitées en cicatrisation dirigée. On a relevé aucune dystrophie unguéale dans 72 % des cas et 28 % de dystrophie unguéales modérées. La sensibilté tactile pulpaire était normale dans 97 % des cas et moyenne dans 3 % cas. Le matelassage était bon dans 83 % des cas et moyen dans 17 % des cas. La mobilité a été normale dans tous les cas au niveau de l'IPD. On retrouve 13 % de sensibilité au froid. Dans les cas d'AT la durée d'arret a été en moyenne de 34 +/- Il jours. Au total, on peut retenir de cette étude que tous les traumatismes de l'unité pulpo-unguéale doivent être traités au bloc opératoire. Il est impératif de deposer la tablette unguéale si elle reste partiellement adhérente afin de bien évaluer les dégats du lit unguéal et de la matrice afin de réparer toutes ces structures garantes d'une bonne repousse unguéale. La tablette unguéale doit être impérativement reposée en bonne position afin de protéger le lit et la matrice unguéale, et d'éviter la symphyse au niveau du repli de l'hyponichium qui empêche une bonne repousse unguéale.
31 Prévention des arrachements digitaux par alli· ances : un nouveau procédé T. Dubert, A. Diop, P. Voeltzel (Paris)
Les arrachements digitaux par alliances sont source de séquelles définitives et de charges financières pour les blessés et la collectivité. Les systèmes de prévention qui ont été proposés sur les alliances jusqu'à présent restent visibles, et sont donc très rarement utilisés. Nous avons procédé à des tests expérimentaux pour établir d'abord les seuils de résistance à l'arrachement des doigts, puis tester différents systèmes de prévention. Cent huit tests de traction ont été réalisés sur 40 doigts provenant de 8 sujets anatomiques non congelés d'âge moyen 84 ans. Nous avons défini deux protocoles, reproduisant les vitesse extrêmes de déplacement au cours des accidents : pour le protocole à vitesse lente nous avons uti1isé une machine de traction Instron 1185 réglée à 0,01 rn/min; pour le protocole à vitesse rapide, nous avons laissé tomber un poids en chute libre, d'une hauteur de 0,50 m relié à l'alliance par un câble. Trois types d'alliances ont été testés. Le groupe 1 comprend des alliances normales utilisées pour 56 tests (5 à vitesse lente, 51 à vitesse rapide). Le groupe 2 comprend des alliances comportant un système de prévention, il est subdivisé en un groupe 2A (avec soudure) utilisé pour 37 tests (19 à vitesse lente et 18 à vitesse rapide) et un groupe 2B (sans soudure) utilisé pour 15 tests (8 à vitesse lente, 7 à vitesse rapide). Tous ces tests ont été photographiés et enregistrés en vidéo. Dans nos conditions expérimentales, les seuils de résistance des doigts à l'arrachement sont de 260 Newton (N) à vitesse lente (0,01 rn/min), et 4 kg en chute libre sur 0,50 m à vitesse rapide. Ces résultats nous ont permis d'évaluer la fiabilité des différents systèmes de prévention. Le système 2B est le seul à n'avoir jamais entraîné de lésion digitale grave, ni à vitesse lente ni à vitesse rapide. Ce système est indétectable à l'œil nu, il ne comporte ni ouverture ni soudure, ni diminution même localisée de la quantité ou de la qualité de l'or. Avec ce système fiable et acceptable sur le plan esthétique et symbolique, il devient possible d'éviter les accidents d'arrachement digital, à condition d'une sensibilisation des fabricants et de l'opinion.
du biceps. En cas d'hypertonie majeure du biceps comme chez le S, on réalisera une ténotomie voire un transfert pronateur du biceps. En cas de PBO, le choix entre transfert pronateur et ostéotomie dépendra de la force du biceps.
29 Luxation traumatique de l'appareil extenseur au dos de la métacarpo-phalangienne des doigts longs. À propos de 24 cas M. Ebelin, R. Jalil, R. Da Silva (Paris)
Nous rapportons une série de 24 cas de luxation de l'appareil extenseur au dos de la métacarpophalangienne des doigts longs, pathologie rare, toujours chirurgicale, mais de diagnostic souvent méconnu donc tardif. L'étiologie traumatique domine (14 cas) en règle en rapport avec u!1 traumatisme fermé du sujet jeune (Il cas) et la pratique sportive. A l'opposé, 10 cas correspondent à des sujets âgés où la rupture peut être considérée comme « dégénérative ", pouvant s'accompagner de défaut d'extension pluridigitale des deux doigts (2 cas), voire des trois doigts cubitaux (2 cas). Le médius est de loin le plus souvent atteint, représentant plus de la moitié des cas (13 cas). Pour l'auriculaire (6 cas), il faut distinguer les lésions habituelles de la bandelette sagittale radiale et la dissociation longitudinale traumatique des deux tendons extenseurs propre et commun (2 cas). Si le diagnostic de luxation traumatique de l'appareil extenseur reste clinique, le traitement en est résolument chirurgical permettant une réparation directe de la bandelette sagittale le plus souvent radiale, voire de la dossière. Pour les lésions anciennes, il faut individualiser les luxations traumatiques où la sangle peut être encore réparée après libération controlatérale, des cas dégénératifs où la réalisation d'une plastie de néodossière peut être nécessaire. Les éléments du diagnostic ainsi que les différents procédés chirurgicaux sont passés en revue, détaillant de plus un cas exceptionnel d'instabilité traumatique complète de l'appareil extenseur du médius, dissocié du plan resté intact des sangles latérales et des dossières, luxable de part et d'autre de la tête métacarpienne et ayant nécessité de ce fait une double stabilisation cubitale et radiale au dos de celle-ci, avec un résultat clinique normal à 3 mois postopératoires.
30 Évaluation à distance du traitement des délabrements pulpo-unguéaux : à propos de 112 cas T. Kapandji, S. Hamadmad (Antony)
Grâce à l'étude d'une série de 112 délabrements pulpo-unguéaux des doigts habituellement appellé « doigt de porte », nous avons essayé de définir la conduite thérapeutique la plus appropriée et d'apprécier les résultats à distance. Cette série comporte 112 patients, 70 hommes pour 44 femmes, dont la moyenne d'âge était de Il ans. Quatre-vingt-un de nos patients étaient dans la tranche d'àge 1 - 9 ans. Les doigts les plus fréquements touchés étaient le III' 33 fois, et le IV" 32 fois. Il s'agissait 90 fois d'écrasement dans une porte, 15 fois d'un écrasement par un objet lourd, et 7 fois d'un accident de scie circulaire. On retrouvait 71 fois une fracture associée. Il s'agissait 9 fois d'AT. La durée d'hospitalisation était en moyenne de moins de 1,5 jours.Tous les blessés ont été opérés dans les 12 premières heures aprés l'accidents, 85 fois sous AG et 26 fois sous bloc plexique. Le geste chirurgical a toujours imposée la dépose de la tablette unguéale afin de faire le bilan le plus complet des lésions du lit et de la matrice unguale. Il a associé selon les constatations, des sutures simples du lit unguéal ou de la matrice au PDS 5/0 incolore, ou des plas-
323
ties de rotations locales du lit unguéal afin de combler les pertes de substances du lit unguéal, ou des greffes de lit unguéal en récupérant le lit adhérent à la face profonde de la tablette avulsée on en prélevant une greffe au niveau du lit unguéal du gros orteil. Lorsqu'il existait une amputation pulpaire associée distale un lambeau de type Atazoy a été réalisé. Les fractures de P3 ont été traitées par stabilisation pulpaire en reposant la tablettes unguéale du patient ou le cas échéant une prothèse unguéale. Le recul moyen est de 31 mois +/- 16. On ne relève aucune complication dans 94 % des cas, et seulement 3 botryomycomes sousunguéaux et 3 souffrances pulpaires qui ont été traitées en cicatrisation dirigée. On a relevé aucune dystrophie unguéale dans 72 % des cas et 28 % de dystrophie unguéales modérées. La sensibilté tactile pulpaire était normale dans 97 % des cas et moyenne dans 3 % cas. Le matelassage était bon dans 83 % des cas et moyen dans 17 % des cas. La mobilité a été normale dans tous les cas au niveau de l'IPD. On retrouve 13 % de sensibilité au froid. Dans les cas d'AT la durée d'arret a été en moyenne de 34 +/- Il jours. Au total, on peut retenir de cette étude que tous les traumatismes de l'unité pulpo-unguéale doivent être traités au bloc opératoire. Il est impératif de deposer la tablette unguéale si elle reste partiellement adhérente afin de bien évaluer les dégats du lit unguéal et de la matrice afin de réparer toutes ces structures garantes d'une bonne repousse unguéale. La tablette unguéale doit être impérativement reposée en bonne position afin de protéger le lit et la matrice unguéale, et d'éviter la symphyse au niveau du repli de l'hyponichium qui empêche une bonne repousse unguéale.
31 Prévention des arrachements digitaux par alli· ances : un nouveau procédé T. Dubert, A. Diop, P. Voeltzel (Paris)
Les arrachements digitaux par alliances sont source de séquelles définitives et de charges financières pour les blessés et la collectivité. Les systèmes de prévention qui ont été proposés sur les alliances jusqu'à présent restent visibles, et sont donc très rarement utilisés. Nous avons procédé à des tests expérimentaux pour établir d'abord les seuils de résistance à l'arrachement des doigts, puis tester différents systèmes de prévention. Cent huit tests de traction ont été réalisés sur 40 doigts provenant de 8 sujets anatomiques non congelés d'âge moyen 84 ans. Nous avons défini deux protocoles, reproduisant les vitesse extrêmes de déplacement au cours des accidents : pour le protocole à vitesse lente nous avons uti1isé une machine de traction Instron 1185 réglée à 0,01 rn/min; pour le protocole à vitesse rapide, nous avons laissé tomber un poids en chute libre, d'une hauteur de 0,50 m relié à l'alliance par un câble. Trois types d'alliances ont été testés. Le groupe 1 comprend des alliances normales utilisées pour 56 tests (5 à vitesse lente, 51 à vitesse rapide). Le groupe 2 comprend des alliances comportant un système de prévention, il est subdivisé en un groupe 2A (avec soudure) utilisé pour 37 tests (19 à vitesse lente et 18 à vitesse rapide) et un groupe 2B (sans soudure) utilisé pour 15 tests (8 à vitesse lente, 7 à vitesse rapide). Tous ces tests ont été photographiés et enregistrés en vidéo. Dans nos conditions expérimentales, les seuils de résistance des doigts à l'arrachement sont de 260 Newton (N) à vitesse lente (0,01 rn/min), et 4 kg en chute libre sur 0,50 m à vitesse rapide. Ces résultats nous ont permis d'évaluer la fiabilité des différents systèmes de prévention. Le système 2B est le seul à n'avoir jamais entraîné de lésion digitale grave, ni à vitesse lente ni à vitesse rapide. Ce système est indétectable à l'œil nu, il ne comporte ni ouverture ni soudure, ni diminution même localisée de la quantité ou de la qualité de l'or. Avec ce système fiable et acceptable sur le plan esthétique et symbolique, il devient possible d'éviter les accidents d'arrachement digital, à condition d'une sensibilisation des fabricants et de l'opinion.