- Email: [email protected]
390 Prise en charge de l’ulcère de Mooren : à propos de deux cas
COMMUNICATIONS AFFICHÉES CONJONCTIVE - CORNÉE « inflammation cornéo-conjonctivale » avec néovascularisation résistante aux traitements anti-inflammatoires et antibiotiques. Des prélèvements cornéens ont été effectués (négatifs) et la patiente a alors été traitée pour un herpès cornéen. Devant l’absence d’amélioration, elle est adressée dans le service. L’examen biomicroscopique de l’œil gauche révèle des symblépharons au niveau du cul-de-sac conjonctival inférieur et une fibrose de la conjonctive tarsale supérieure. L’examen de l’œil adelphe retrouve une inflammation à minima ainsi que des symblépharons. Discussion : Le tableau clinique de la pemphigoïde oculaire se caractérise par la disparition progressive des fornix inférieurs et l’apparition de symblépharons, de manière bilatérale mais asymétrique. L’absence de traitement peut conduire à la néovascularisation cornéenne et à la kératinisation aboutissant à la cécité. Le diagnostic est confirmé par la biopsie. La symptomatologie est facilement aggravée par les traumatismes locaux notamment chirurgicaux comme dans le cas présenté. Le traitement immunosuppresseur général est le seul traitement efficace de la maladie. Conclusion : Le diagnostic de pemphigoïde oculaire cicatricielle doit être évoqué devant une conjonctivite fibrosante et une néovascularisation cornéenne apparaissant après une chirurgie oculaire. Ce cas clinique souligne la nécessité de rechercher des signes de fibrose conjonctivale lors de l’examen pré-opératoire d’une chirurgie de la cataracte.
388 Intérêt de l’évaluation de la coloration caronculaire au cours du test au vert de lissamine lors du diagnostic de l’œil sec. The assessment of caroncula conjunctival staining in the lissamin green test is contributory for the dry eye diagnosis. RONCIN S*, BAUDET D, CHARLIN JF (Rennes) Introduction : Le vert de lissamine (VL) a désormais supplanté le rose bengale, autre colorant vital, dans le diagnostic de l’œil sec. Si le test au VL ne nécessite quant à lui aucune anesthésie, sa sensibilité dans l’œil sec apparaît inférieure à celle du rose bengale, les scores du test au VL selon Van Bijsterveld sont en règle inférieurs à ceux du test au rose bengale 0 sécheresse oculaire égale. Il nous est apparu important, alors même que la coloration cornéenne par le VL est généralement faible, d’évaluer plus particulièrement certaines zones spécifiques de la surface conjonctivale comme la caroncule et le repli semi-lunaire au cours du test au VL. Matériels et Méthodes : Nous avons procédé à une recherche d’œil sec chez 43 patients (31 femmes – 12 hommes) adressés par les services de rhumatologie et de médecine interne dans le cadre du bilan de pathologies générales parmi lesquelles on dénombre 11 polyarthrites rhumatoïdes, 7 lupus et 5 syndromes de GougerotSjögren primaires. Les données suivantes ont été recueillies : score de signes fonctionnels évocateurs d’œil sec, test de Schirmer 1 à 5 minutes, hauteur du ménisque lacrymal, temps de rupture du film lacrymal (BUT), score de kératite ponctuée superficielle, présence de mucus insoluble. Enfin, un test au VL a été réalisé avec calcul du score selon Van Bijsterveld, évaluation de l’intensité de coloration de l’empreinte de la bandelette de Schirmer, de la ligne de Marx, du repli semi-lunaire et de la caroncule. Nous avons cherché à établir une corrélation entre l’intensité de la coloration de la surface conjonctivale dans son ensemble et la coloration caronculaire. Par ailleurs nous avons tenté de savoir si la coloration verte caronculaire et du repli semi-lunaire pouvait êtres contributive en cas de score non significatif (< 3,5) du test au VL, en recherchant une corrélation avec les résultats des autres tests réalisés. Résultats : Il apparaît que l’intensité de la coloration caronculaire est d’une part corrélée au score global du test au VL (p < 0,1) et davantage encore au score conjonctival (p < 0,05). On retrouve en outre une corrélation positive entre les scores caronculaires et du repli semi-lunaire, d’une part, et les résultats du BUT et du test de Schirmer (p < 0,05) d’autre part. Discussion : Le test au VL est devenu incontournable dans le diagnostic de l’œil sec, néanmoins il apparaît moins contributif que ne l’était le rose bengale qui n’est plus disponible à présent. Le particularisme anatomique et histologique de la caroncule laisse à penser que son revêtement épithélial et son chorion abondant sont le siège de modifications précoces dans le processus physiopathologique de l’œil sec. Conclusion : La coloration de la caroncule et celle toute proche du repli semi-lunaire par le vert de lissamine constitue un des éléments à prendre en compte dans l’interprétation des résultats du test au colorant dans le diagnostic de l’œil sec.
389 Ulcère cornéen perforé et polyarthrite rhumatoïde : renforcer le traitement de fond. À propos de 2 cas. Ulcerative keratisis and rheumatoid arthritis: need for a stronger maintenance treatment: two case reports. BERTHOLOM JL*, CHATEL MA, GUYOMARD JL, DERIEUX L, CATIER A, WERNERLEYVAL S, ALBERT JD, CHARLIN JF (Rennes) Introduction : Les ulcères cornéens sont des complications rares mais graves de la polyarthrite rhumatoïde. Ils peuvent évoluer rapidement vers la perforation avec un risque de perte de la fonction visuelle. Observation et Méthodes : Nous rapportons deux cas cliniques. Les deux patients avaient une polyarthrite rhumatoïde évoluant depuis plus de 20 ans et traitée par méthotrexate. Ils ont présenté un ulcère cornéen bilatéral juxtalimbique inférieur sur 180° avec perforation à six heures à quelques mois d’intervalle. Dans le premier cas, le traitement local de la perforation s’était fait par une greffe multi-couche de membrane amniotique associée à une lentille souple avec un traitement par collyre antiinflammatoire et immunosuppresseur. Dans le deuxième cas, le traitement local de la perforation avait fait appel à un recouvrement conjonctival partiel de la cornée et un traitement local par antibiotique et anti-inflammatoire. Dans les 2 cas le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde a été renforcé par les rhumatologues. Discussion : Les ulcères cornéens perforés liés à la polyarthrite rhumatoïde font appel à une prise en charge simultanée ophtalmologique et rhumatologique. Le recouvrement conjonctival et la greffe de membrane amniotique multicouche font partie des stratégies possibles du traitement local de la perforation cornéenne. Les ulcères cornéens périlimbiques dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde sont secondaires à des manifestations immunitaires. Il est important pour l’ophtalmologiste de demander au rhumatologue de renforcer le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde même s’il n’existe pas de signe articulaire évolutif ou de syndrome inflammatoire biologique. Conclusion : Ces deux cas soulignent la nécessité d’une collaboration étroite entre l’ophtalmologiste et le rhumatologue dans la prise en charge des ulcères cornéens liés à la polyarthrite rhumatoïde.
390 Prise en charge de l’ulcère de Mooren : à propos de deux cas. Treatment of Mooren’s ulcer: 2 cases report. PROUST H*, COULIBALY F, CONRATH J, BERNARD R (Marseille), FANY A (Abidjan, Côte d’Ivoire) Introduction : L’ulcère de Mooren est un ulcère cornéen périphérique douloureux, uni ou bilatéral, d’évolution chronique. La physiopathologie est encore inconnue, mais l’hypothèse auto-immune fait l’objet de consensus. Le traitement est médicochirurgical adapté en fonction de la réponse clinique. Les immunosuppresseurs ont contribué à améliorer le pronostic. Matériels et Méthodes : Nous rapportons une expérience à propos de deux cas traités chirurgicalement. L’objectif de cette prise en charge était d’éviter le traitement immunosuppresseur et de restaurer l’anatomie. Cas 1 : il s’agit d’un patient adressé en consultation pour une ulcération cornéenne chronique évoluant depuis plusieurs mois dans un contexte de douleurs oculaires, larmoiement, photophobie, et rebelle au traitement médical. L’examen clinique a mis en évidence un ulcère marginal périlimbique, un syndrome inflammatoire de la conjonctive en regard, une descemetocèle avec microperforation. Le diagnostic clinique d’ulcère de Mooren est porté. Un traitement chirurgical par kératoplastie lamellaire associée à une greffe de membrane amniotique après une exérèse large de la conjonctive en regard est proposé compte tenu du risque de perforation. Cas 2 : il s’agit d’une patiente de 51 ans suivie pour ulcère herpétique de l’œil droit évoluant depuis plusieurs mois qui a présenté secondairement un ulcère marginal péri-limbique avec pré-perforation. Une résection large de la conjonctive en regard suivie d’une greffe de membrane amniotique est réalisée. Résultats : L’évolution post-opératoire a été favorable dans les deux cas avec rémission du syndrome inflammatoire, cicatrisation de l’ulcère et restitution de l’anatomie cornéenne. L’analyse histologique du fragment conjonctival a confirmé le diagnostic. Discussion : Le traitement de l’ulcère de Mooren est réputé difficile : la corticothérapie n’est pas toujours efficace et présente des risque de retard de cicatrisation et de perforation, les immunosuppresseurs sont réservés aux formes sévères car les effets secondaires potentiels sont graves, la résection conjonctivale avec examen anatomo-pathologique confirme le diagnostic mais ne permet pas à elle seule d’obtenir la guérison. 1S261
Vol. 28, Hors Série 1, 2005
111 e Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
COMMUNICATIONS AFFICHÉES CONJONCTIVE - CORNÉE Conclusion : La kératoplastie lamellaire ou la greffe de membrane amniotique peu utilisée à ce jour permettraient de traiter les cas sévères d’ulcère de Mooren.
391 La communauté de l’anneau : concertation interdisciplinaire ayant conduit à un diagnostic de maladie de Wilson. The fellowship of the ring: Interdisciplinary coordination in order to make the diagnosis of Wilson’s disease. ROUX C*, DERAL V, VIGNAL R, BATISSE JL, DAUBAS P (Toulon) Introduction : La maladie de Wilson est une dégénérescence hépato-lenticulaire progressive qui se caractérise par une accumulation progressive de cuivre dans le foie, le cerveau mais aussi le rein et l’œil. C’est la conséquence d’une anomalie de l’excrétion hépatique du cuivre associée à un déficit de sa protéine de transport, la céruloplasmine. Nous décrivons un cas de maladie de Wilson pour lequel seul l’examen ophtalmologique a permis d’affirmer le diagnostic après plusieurs années de traitement pour des troubles étiquetés psychiatriques. Observation et Méthodes : Madame M. 41 ans est amenée aux urgences psychiatriques par ses parents pour des troubles du comportement persistants malgré plusieurs hospitalisations psychiatriques prolongées. La patiente présente un tableau clinique associant des troubles psychiatriques (troubles thymiques), neurologiques (troubles de la coordination, tremblements), hépatiques (cirrhose) et métaboliques (boulimie). Le bilan paraclinique réalisé en médecine interne révèle une atrophie sous-corticale, une hypercuprurie discrète et une hypocéruloplasminemie légère. L’examen ophtalmologique objective des signes pathognomoniques de l’affection : présence d’un anneau vert péricornéen de Kayser-Fleischer bilatéral, associée à une apraxie à l’ouverture palpébrale. Un traitement par chélateurs du cuivre est instauré avec amélioration notable à 6 mois. Discussion : La maladie de Wilson est une affection héréditaire à début précoce dont les symptômes inauguraux sont variés, ce qui explique les retards au diagnostic. Dans ce cas clinique, la symptomatologie inaugurale était psychiatrique. Les résultats des premiers examens biologiques ne pouvaient qu’évoquer la pathologie suspectée en psychiatrie. Conclusion : C’est donc la communauté de réflexion entre spécialités différentes, conclue ici par la mise en évidence de l’anneau de Kayser-Fleischer, qui, comme dans de nombreuses affections rares, permet d’affirmer ou de redresser des diagnostics difficiles.
392 La photokératectomie thérapeutique dans les dégénérescences nodulaires de Salzmann. Phototherapeutic keratectomy in Salzmann’s nodular degeneration. DOAT M*, SAVOLDELLI M, AGLA K, D’HERMIES F, GIRARD A, LEGEAIS JM, RENARD G, BOURGES JL (Paris) But : Évaluer l’intérêt de la photokératectomie thérapeutique (PKT) dans le traitement des dégénérescences nodulaires de Salzmann. Matériels et Méthodes : Les patients présentant cette affection cornéenne traités par PKT entre 1995 et 2003 à l’Hôtel-Dieu de Paris ont été rétrospectivement étudiés. La procédure chirurgicale consistait en un traitement au laser excimer transépithélial (EC 5000), de profondeur adaptée à chaque patient, la cornée saine étant protégée par un gel de méthylcellulose. Les paramètres de traitement étaient relevés. Les atteintes cornéennes associées, les acuités visuelles (AV) pré et post-opératoires, les signes fonctionnels et les récidives ont été analysés. Résultats : Vingt yeux de 18 patients ont été traités par PKT pour dégénérescence de Salzmann, secondaire à une affection chronique cornéenne dans 11 cas, à une chirurgie antérieure dans 4 cas et sans étiologie primitive retrouvée dans 3 cas. L’AV moyenne initiale était de 0,8 logMar (1,6 dixièmes) et de 0,6 logMar (2,5 dixièmes) au dernier examen. 6 récidives ont été constatées, motivant 3 reprises de PKT. Les signes fonctionnels ont été efficacement traités dans13 cas (65 %). La cicatrisation n’a pu être obtenue qu’après un mois pour 3 yeux dont les signes fonctionnels ont persistés. Un haze cornéen résiduel modéré était noté chez deux patients au cours du premier mois, disparaissant aux examens ultérieurs. Discussion : Cette étude rapporte un nombre important de kératopathies dégénératives nodulaires de Salzmann traitées par PKT. Les causes de dégénérescence nodulaire de Salzmann sont variées. Si l’efficacité de la PKT est modérée pour l’amélioration de l’AV, elle est importante dans le traitement des signes fonctionnels.
Conclusion : La PKT est modérément efficace pour améliorer l’AV des patients mais présente un intérêt majeur pour améliorer leurs signes fonctionnels souvent importants.
393 Utilisations particulières de la ciclosporine en ophtalmologie. Particular utilizations of cyclosporine in ophthalmology. COULIBALY F*, PROUST H, BERNARD R, CONRATH J (Marseille), FANY A (Abidjan, Côte d’Ivoire) Introduction : La ciclosporine, agent immunosuppresseur par voie générale, est de plus en plus utilisée en ophtalmologie sous forme topique pour traiter diverses pathologies dont les rejets de greffes et les syndromes secs oculaires associés aux kérato-conjonctivites. Nous avons mené une étude afin de déterminer l’efficacité de la ciclosporine dans des pathologies plus rares. Matériels et Méthodes : L’étude est rétrospective. Elle concerne des patients adultes entre 40 ans et 70 ans, présentant des pathologies diverses (syndrome sec oculaire sévère, nodules sous épithéliaux séquellaires de kérato-conjonctivites à adénovirus, néphélion, kérato-conjonctivite d’origine allergique et kératite de Thygeson) traitées sans succès. Les signes fonctionnels et physiques sont notés avant le début du traitement. Les patients qui présentent un syndrome sec sont traités par la cyclosporine 0,05 % (RESTASIS), les autres par la cyclosporine 2 %. Les délais de suivi varient de 3 mois à 1 an. Les résultats sont évalués en fonction des manifestations fonctionnelles, de l’examen à la lampe à fente, et de l’acuité visuelle. Résultats : Dans les cas de syndromes secs, les résultats ont été décevants. En revanche, dans les autres étiologies, les patients ont été très nettement améliorés (kérato-conjonctivites allergiques, néphélion, nodules sous épithéliaux, kératite de Thygeson). Discussion : Cette étude a permis d’apprécier les effets de la ciclosporine topique dans d’autres indications. Conclusion : La cyclosporine, agent immuno-suppresseur, voit ses indications s’élargir au fil du temps. Les résultats, dans l’ensemble satisfaisants, doivent être confirmés par une étude portant sur de grandes séries afin de mieux définir les indications de la cyclosporine par voie topique.
394 Intérêt de l’utilisation de la Ciclosporine A en collyre dans la prise de charge de pathologies de la surface oculaire : expérience strasbourgeoise. Interest of the use of Ciclosporine A eye drops for ocular surface disorders: experience of Strasbourg eye clinic. UZEL JL*, BALLONZOLI L, MARSAL C, FLAMENT J (Strasbourg) But : Rapporter l’ensemble des indications qui ont conduit à la prescription de Ciclosporine A en collyre au cours d’une année dans le cadre de la consultation de surface oculaire du CHU de Strasbourg. Évaluer l’intérêt de cette prescription en terme d’amélioration clinique, d’effet indésirable, de coût. Matériels et Méthodes : Étude prospective non comparative portant sur la prise en charge de 20 patients atteints de pathologies de la surface oculaire sévère échappant à une prise en charge classique : 2 ptérygions multi-récidivants, 4 syndromes secs stades III-IV évoluant dans le cadre d’une maladie de Gougerot-Sjögren, 4 patients ayant présenté des rejets de greffe non résolutifs sous corticothérapie locale intensive, 3 pemphigoïdes oculaires cicatricielles, 2 patients présentant une limbite chronique majeure après brûlure chimique, 2 kératoconjonctivites évoluant sur un terrain atopique avéré et sévère, 1 syndrome de Lyell, traitement post-opératoire de 2 kératoplasties transfixiantes à haut risque de rejet. La Ciclosporine A en collyre est utilisée à plusieurs dosages : 2 %, 0,5 %, 0,1 % ; la posologie varie entre 2 et 4 instillations par jour ; un traitement par dexaméthasone lui est, dans certaines formes sévères, associé ; elle est obtenue auprès de la pharmacie du CNHO des XVXX. Les patients sont examinés tous les mois. Le recul moyen est de six mois (12 à 4 mois). Les critères d’évaluation concernent la disparition ou l’amélioration de la symptomatologie, la restauration d’une surface oculaire peu inflammatoire. Résultats : Par rapport à l’amélioration de l’état inflammatoire de la surface oculaire, un seul cas d’échec est à déplorer. Il concerne la prise en charge d’un cas de pemphigoïde oculaire cicatricielle. Cette amélioration n’est obtenue dans la majorité des cas (85 %) qu’au bout de 2 mois de traitement. Dans tous les cas, la symptomatologie douloureuse est diminuée même si dans 60 % des cas des plaintes à type de brûlures lors de l’instillation du traitement sont signalées, principalement (80 %) pour la concentration à 2 %.
1S262
111 e Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
J. Fr. Ophtalmol.
388 Intérêt de l’évaluation de la coloration caronculaire au cours du test au vert de lissamine lors du diagnostic de l’œil sec. The assessment of caroncula conjunctival staining in the lissamin green test is contributory for the dry eye diagnosis. RONCIN S*, BAUDET D, CHARLIN JF (Rennes) Introduction : Le vert de lissamine (VL) a désormais supplanté le rose bengale, autre colorant vital, dans le diagnostic de l’œil sec. Si le test au VL ne nécessite quant à lui aucune anesthésie, sa sensibilité dans l’œil sec apparaît inférieure à celle du rose bengale, les scores du test au VL selon Van Bijsterveld sont en règle inférieurs à ceux du test au rose bengale 0 sécheresse oculaire égale. Il nous est apparu important, alors même que la coloration cornéenne par le VL est généralement faible, d’évaluer plus particulièrement certaines zones spécifiques de la surface conjonctivale comme la caroncule et le repli semi-lunaire au cours du test au VL. Matériels et Méthodes : Nous avons procédé à une recherche d’œil sec chez 43 patients (31 femmes – 12 hommes) adressés par les services de rhumatologie et de médecine interne dans le cadre du bilan de pathologies générales parmi lesquelles on dénombre 11 polyarthrites rhumatoïdes, 7 lupus et 5 syndromes de GougerotSjögren primaires. Les données suivantes ont été recueillies : score de signes fonctionnels évocateurs d’œil sec, test de Schirmer 1 à 5 minutes, hauteur du ménisque lacrymal, temps de rupture du film lacrymal (BUT), score de kératite ponctuée superficielle, présence de mucus insoluble. Enfin, un test au VL a été réalisé avec calcul du score selon Van Bijsterveld, évaluation de l’intensité de coloration de l’empreinte de la bandelette de Schirmer, de la ligne de Marx, du repli semi-lunaire et de la caroncule. Nous avons cherché à établir une corrélation entre l’intensité de la coloration de la surface conjonctivale dans son ensemble et la coloration caronculaire. Par ailleurs nous avons tenté de savoir si la coloration verte caronculaire et du repli semi-lunaire pouvait êtres contributive en cas de score non significatif (< 3,5) du test au VL, en recherchant une corrélation avec les résultats des autres tests réalisés. Résultats : Il apparaît que l’intensité de la coloration caronculaire est d’une part corrélée au score global du test au VL (p < 0,1) et davantage encore au score conjonctival (p < 0,05). On retrouve en outre une corrélation positive entre les scores caronculaires et du repli semi-lunaire, d’une part, et les résultats du BUT et du test de Schirmer (p < 0,05) d’autre part. Discussion : Le test au VL est devenu incontournable dans le diagnostic de l’œil sec, néanmoins il apparaît moins contributif que ne l’était le rose bengale qui n’est plus disponible à présent. Le particularisme anatomique et histologique de la caroncule laisse à penser que son revêtement épithélial et son chorion abondant sont le siège de modifications précoces dans le processus physiopathologique de l’œil sec. Conclusion : La coloration de la caroncule et celle toute proche du repli semi-lunaire par le vert de lissamine constitue un des éléments à prendre en compte dans l’interprétation des résultats du test au colorant dans le diagnostic de l’œil sec.
389 Ulcère cornéen perforé et polyarthrite rhumatoïde : renforcer le traitement de fond. À propos de 2 cas. Ulcerative keratisis and rheumatoid arthritis: need for a stronger maintenance treatment: two case reports. BERTHOLOM JL*, CHATEL MA, GUYOMARD JL, DERIEUX L, CATIER A, WERNERLEYVAL S, ALBERT JD, CHARLIN JF (Rennes) Introduction : Les ulcères cornéens sont des complications rares mais graves de la polyarthrite rhumatoïde. Ils peuvent évoluer rapidement vers la perforation avec un risque de perte de la fonction visuelle. Observation et Méthodes : Nous rapportons deux cas cliniques. Les deux patients avaient une polyarthrite rhumatoïde évoluant depuis plus de 20 ans et traitée par méthotrexate. Ils ont présenté un ulcère cornéen bilatéral juxtalimbique inférieur sur 180° avec perforation à six heures à quelques mois d’intervalle. Dans le premier cas, le traitement local de la perforation s’était fait par une greffe multi-couche de membrane amniotique associée à une lentille souple avec un traitement par collyre antiinflammatoire et immunosuppresseur. Dans le deuxième cas, le traitement local de la perforation avait fait appel à un recouvrement conjonctival partiel de la cornée et un traitement local par antibiotique et anti-inflammatoire. Dans les 2 cas le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde a été renforcé par les rhumatologues. Discussion : Les ulcères cornéens perforés liés à la polyarthrite rhumatoïde font appel à une prise en charge simultanée ophtalmologique et rhumatologique. Le recouvrement conjonctival et la greffe de membrane amniotique multicouche font partie des stratégies possibles du traitement local de la perforation cornéenne. Les ulcères cornéens périlimbiques dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde sont secondaires à des manifestations immunitaires. Il est important pour l’ophtalmologiste de demander au rhumatologue de renforcer le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde même s’il n’existe pas de signe articulaire évolutif ou de syndrome inflammatoire biologique. Conclusion : Ces deux cas soulignent la nécessité d’une collaboration étroite entre l’ophtalmologiste et le rhumatologue dans la prise en charge des ulcères cornéens liés à la polyarthrite rhumatoïde.
390 Prise en charge de l’ulcère de Mooren : à propos de deux cas. Treatment of Mooren’s ulcer: 2 cases report. PROUST H*, COULIBALY F, CONRATH J, BERNARD R (Marseille), FANY A (Abidjan, Côte d’Ivoire) Introduction : L’ulcère de Mooren est un ulcère cornéen périphérique douloureux, uni ou bilatéral, d’évolution chronique. La physiopathologie est encore inconnue, mais l’hypothèse auto-immune fait l’objet de consensus. Le traitement est médicochirurgical adapté en fonction de la réponse clinique. Les immunosuppresseurs ont contribué à améliorer le pronostic. Matériels et Méthodes : Nous rapportons une expérience à propos de deux cas traités chirurgicalement. L’objectif de cette prise en charge était d’éviter le traitement immunosuppresseur et de restaurer l’anatomie. Cas 1 : il s’agit d’un patient adressé en consultation pour une ulcération cornéenne chronique évoluant depuis plusieurs mois dans un contexte de douleurs oculaires, larmoiement, photophobie, et rebelle au traitement médical. L’examen clinique a mis en évidence un ulcère marginal périlimbique, un syndrome inflammatoire de la conjonctive en regard, une descemetocèle avec microperforation. Le diagnostic clinique d’ulcère de Mooren est porté. Un traitement chirurgical par kératoplastie lamellaire associée à une greffe de membrane amniotique après une exérèse large de la conjonctive en regard est proposé compte tenu du risque de perforation. Cas 2 : il s’agit d’une patiente de 51 ans suivie pour ulcère herpétique de l’œil droit évoluant depuis plusieurs mois qui a présenté secondairement un ulcère marginal péri-limbique avec pré-perforation. Une résection large de la conjonctive en regard suivie d’une greffe de membrane amniotique est réalisée. Résultats : L’évolution post-opératoire a été favorable dans les deux cas avec rémission du syndrome inflammatoire, cicatrisation de l’ulcère et restitution de l’anatomie cornéenne. L’analyse histologique du fragment conjonctival a confirmé le diagnostic. Discussion : Le traitement de l’ulcère de Mooren est réputé difficile : la corticothérapie n’est pas toujours efficace et présente des risque de retard de cicatrisation et de perforation, les immunosuppresseurs sont réservés aux formes sévères car les effets secondaires potentiels sont graves, la résection conjonctivale avec examen anatomo-pathologique confirme le diagnostic mais ne permet pas à elle seule d’obtenir la guérison. 1S261
Vol. 28, Hors Série 1, 2005
111 e Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
COMMUNICATIONS AFFICHÉES CONJONCTIVE - CORNÉE Conclusion : La kératoplastie lamellaire ou la greffe de membrane amniotique peu utilisée à ce jour permettraient de traiter les cas sévères d’ulcère de Mooren.
391 La communauté de l’anneau : concertation interdisciplinaire ayant conduit à un diagnostic de maladie de Wilson. The fellowship of the ring: Interdisciplinary coordination in order to make the diagnosis of Wilson’s disease. ROUX C*, DERAL V, VIGNAL R, BATISSE JL, DAUBAS P (Toulon) Introduction : La maladie de Wilson est une dégénérescence hépato-lenticulaire progressive qui se caractérise par une accumulation progressive de cuivre dans le foie, le cerveau mais aussi le rein et l’œil. C’est la conséquence d’une anomalie de l’excrétion hépatique du cuivre associée à un déficit de sa protéine de transport, la céruloplasmine. Nous décrivons un cas de maladie de Wilson pour lequel seul l’examen ophtalmologique a permis d’affirmer le diagnostic après plusieurs années de traitement pour des troubles étiquetés psychiatriques. Observation et Méthodes : Madame M. 41 ans est amenée aux urgences psychiatriques par ses parents pour des troubles du comportement persistants malgré plusieurs hospitalisations psychiatriques prolongées. La patiente présente un tableau clinique associant des troubles psychiatriques (troubles thymiques), neurologiques (troubles de la coordination, tremblements), hépatiques (cirrhose) et métaboliques (boulimie). Le bilan paraclinique réalisé en médecine interne révèle une atrophie sous-corticale, une hypercuprurie discrète et une hypocéruloplasminemie légère. L’examen ophtalmologique objective des signes pathognomoniques de l’affection : présence d’un anneau vert péricornéen de Kayser-Fleischer bilatéral, associée à une apraxie à l’ouverture palpébrale. Un traitement par chélateurs du cuivre est instauré avec amélioration notable à 6 mois. Discussion : La maladie de Wilson est une affection héréditaire à début précoce dont les symptômes inauguraux sont variés, ce qui explique les retards au diagnostic. Dans ce cas clinique, la symptomatologie inaugurale était psychiatrique. Les résultats des premiers examens biologiques ne pouvaient qu’évoquer la pathologie suspectée en psychiatrie. Conclusion : C’est donc la communauté de réflexion entre spécialités différentes, conclue ici par la mise en évidence de l’anneau de Kayser-Fleischer, qui, comme dans de nombreuses affections rares, permet d’affirmer ou de redresser des diagnostics difficiles.
392 La photokératectomie thérapeutique dans les dégénérescences nodulaires de Salzmann. Phototherapeutic keratectomy in Salzmann’s nodular degeneration. DOAT M*, SAVOLDELLI M, AGLA K, D’HERMIES F, GIRARD A, LEGEAIS JM, RENARD G, BOURGES JL (Paris) But : Évaluer l’intérêt de la photokératectomie thérapeutique (PKT) dans le traitement des dégénérescences nodulaires de Salzmann. Matériels et Méthodes : Les patients présentant cette affection cornéenne traités par PKT entre 1995 et 2003 à l’Hôtel-Dieu de Paris ont été rétrospectivement étudiés. La procédure chirurgicale consistait en un traitement au laser excimer transépithélial (EC 5000), de profondeur adaptée à chaque patient, la cornée saine étant protégée par un gel de méthylcellulose. Les paramètres de traitement étaient relevés. Les atteintes cornéennes associées, les acuités visuelles (AV) pré et post-opératoires, les signes fonctionnels et les récidives ont été analysés. Résultats : Vingt yeux de 18 patients ont été traités par PKT pour dégénérescence de Salzmann, secondaire à une affection chronique cornéenne dans 11 cas, à une chirurgie antérieure dans 4 cas et sans étiologie primitive retrouvée dans 3 cas. L’AV moyenne initiale était de 0,8 logMar (1,6 dixièmes) et de 0,6 logMar (2,5 dixièmes) au dernier examen. 6 récidives ont été constatées, motivant 3 reprises de PKT. Les signes fonctionnels ont été efficacement traités dans13 cas (65 %). La cicatrisation n’a pu être obtenue qu’après un mois pour 3 yeux dont les signes fonctionnels ont persistés. Un haze cornéen résiduel modéré était noté chez deux patients au cours du premier mois, disparaissant aux examens ultérieurs. Discussion : Cette étude rapporte un nombre important de kératopathies dégénératives nodulaires de Salzmann traitées par PKT. Les causes de dégénérescence nodulaire de Salzmann sont variées. Si l’efficacité de la PKT est modérée pour l’amélioration de l’AV, elle est importante dans le traitement des signes fonctionnels.
Conclusion : La PKT est modérément efficace pour améliorer l’AV des patients mais présente un intérêt majeur pour améliorer leurs signes fonctionnels souvent importants.
393 Utilisations particulières de la ciclosporine en ophtalmologie. Particular utilizations of cyclosporine in ophthalmology. COULIBALY F*, PROUST H, BERNARD R, CONRATH J (Marseille), FANY A (Abidjan, Côte d’Ivoire) Introduction : La ciclosporine, agent immunosuppresseur par voie générale, est de plus en plus utilisée en ophtalmologie sous forme topique pour traiter diverses pathologies dont les rejets de greffes et les syndromes secs oculaires associés aux kérato-conjonctivites. Nous avons mené une étude afin de déterminer l’efficacité de la ciclosporine dans des pathologies plus rares. Matériels et Méthodes : L’étude est rétrospective. Elle concerne des patients adultes entre 40 ans et 70 ans, présentant des pathologies diverses (syndrome sec oculaire sévère, nodules sous épithéliaux séquellaires de kérato-conjonctivites à adénovirus, néphélion, kérato-conjonctivite d’origine allergique et kératite de Thygeson) traitées sans succès. Les signes fonctionnels et physiques sont notés avant le début du traitement. Les patients qui présentent un syndrome sec sont traités par la cyclosporine 0,05 % (RESTASIS), les autres par la cyclosporine 2 %. Les délais de suivi varient de 3 mois à 1 an. Les résultats sont évalués en fonction des manifestations fonctionnelles, de l’examen à la lampe à fente, et de l’acuité visuelle. Résultats : Dans les cas de syndromes secs, les résultats ont été décevants. En revanche, dans les autres étiologies, les patients ont été très nettement améliorés (kérato-conjonctivites allergiques, néphélion, nodules sous épithéliaux, kératite de Thygeson). Discussion : Cette étude a permis d’apprécier les effets de la ciclosporine topique dans d’autres indications. Conclusion : La cyclosporine, agent immuno-suppresseur, voit ses indications s’élargir au fil du temps. Les résultats, dans l’ensemble satisfaisants, doivent être confirmés par une étude portant sur de grandes séries afin de mieux définir les indications de la cyclosporine par voie topique.
394 Intérêt de l’utilisation de la Ciclosporine A en collyre dans la prise de charge de pathologies de la surface oculaire : expérience strasbourgeoise. Interest of the use of Ciclosporine A eye drops for ocular surface disorders: experience of Strasbourg eye clinic. UZEL JL*, BALLONZOLI L, MARSAL C, FLAMENT J (Strasbourg) But : Rapporter l’ensemble des indications qui ont conduit à la prescription de Ciclosporine A en collyre au cours d’une année dans le cadre de la consultation de surface oculaire du CHU de Strasbourg. Évaluer l’intérêt de cette prescription en terme d’amélioration clinique, d’effet indésirable, de coût. Matériels et Méthodes : Étude prospective non comparative portant sur la prise en charge de 20 patients atteints de pathologies de la surface oculaire sévère échappant à une prise en charge classique : 2 ptérygions multi-récidivants, 4 syndromes secs stades III-IV évoluant dans le cadre d’une maladie de Gougerot-Sjögren, 4 patients ayant présenté des rejets de greffe non résolutifs sous corticothérapie locale intensive, 3 pemphigoïdes oculaires cicatricielles, 2 patients présentant une limbite chronique majeure après brûlure chimique, 2 kératoconjonctivites évoluant sur un terrain atopique avéré et sévère, 1 syndrome de Lyell, traitement post-opératoire de 2 kératoplasties transfixiantes à haut risque de rejet. La Ciclosporine A en collyre est utilisée à plusieurs dosages : 2 %, 0,5 %, 0,1 % ; la posologie varie entre 2 et 4 instillations par jour ; un traitement par dexaméthasone lui est, dans certaines formes sévères, associé ; elle est obtenue auprès de la pharmacie du CNHO des XVXX. Les patients sont examinés tous les mois. Le recul moyen est de six mois (12 à 4 mois). Les critères d’évaluation concernent la disparition ou l’amélioration de la symptomatologie, la restauration d’une surface oculaire peu inflammatoire. Résultats : Par rapport à l’amélioration de l’état inflammatoire de la surface oculaire, un seul cas d’échec est à déplorer. Il concerne la prise en charge d’un cas de pemphigoïde oculaire cicatricielle. Cette amélioration n’est obtenue dans la majorité des cas (85 %) qu’au bout de 2 mois de traitement. Dans tous les cas, la symptomatologie douloureuse est diminuée même si dans 60 % des cas des plaintes à type de brûlures lors de l’instillation du traitement sont signalées, principalement (80 %) pour la concentration à 2 %.
1S262
111 e Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie
J. Fr. Ophtalmol.