44 eme congres de la societe francaise de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale

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Vie des socie´te´s 44e congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de stomatologie et chirurgie maxillofaciale

Ateliers pre´-congre`s – Cours d’initiation a` la prothe`se adjointe ou conjointe implantoporte´e ou implanto-stabilise´e (X. Assemat-Tessandier) ; – Dissection sur craˆnes : onlays d’apposition et sinus lift. (J. Ferri/D. Goga).

Communications Implantologie et chirurgie pre´implantaire

Re´ussite implantaire apre`s une greffe osseuse ; a` propos de 75 patients S. Abida, D. Kamal, P. Jammet, P. Goudot, J. Yachouh Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hoˆpital Lapeyronie, Montpellier Introduction.– L’objectif de notre travail est d’e´valuer la re´ussite implantaire apre`s une greffe osseuse autoge`ne des maˆchoires chez des patients e´dente´s ayant eu une re´habilitation prothe´tique implanto-porte´e. Mate´riel et me´thodes.– Soixante-quinze patients ont eu des greffes osseuses autoge`nes a` vise´e pre´implantaire entre 2002 et 2006, seuls 64 patients aˆge´s de 53,8 ans en moyenne ont eu un traitement complet. Le pre´le`vement a e´te´ parie´tal dans 41 cas, mandibulaire dans 13 cas, iliaque dans 13 cas. Les greffes d’apposition en onlay ou inlay par comblement du bas fond sinusien, associe´es ou non a` une oste´otomie de Le Fort 1 ont e´te´ utilise´es au niveau maxillaire et des greffes d’apposition en onlay ou en sandwich au niveau mandibulaire. Douze patients ont pre´sente´ des complications postope´ratoires : une exposition des greffons dans 7 cas et un e´pisode infectieux dans 5 cas ; 22 patients ont eu une perforation de la muqueuse sinusienne lors du sinus lift. Re´sultats.– Trois cent soixante-dix-neuf implants ont e´te´ place´s chez les 64 patients, 295 implants maxillaires et 84 mandibulaires. Quinze implants ont e´te´ perdus (3,95 %), 13 avant leur mise en fonction et 2 apre`s leur mise en charge ; 10 implants maxillaires (3,38 %) et 5 mandibulaires (5,95 %). Discussion.– Le taux de survie global des implants dans notre se´rie e´tait de 96,05 % sur un recul moyen de 23,6 mois (1 et 50 mois), 88,37 % apre`s sinus lift, 83,33 % apre`s greffes d’apposition au niveau mandibulaire et 88,64 % sur l’arcade maxillaire, ces re´sultats sont en accord avec les donne´es actuelles de la litte´rature.

E´tude re´trospective de 56 cas de Le Fort 1 avec greffe osseuse craˆnienne et pose implantaire diffe´re´e A. Wiss, A. Genay, C. Denglehem, G. Raoul, L. Lauwers, J. Ferri Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de Lille Introduction.– L’atrophie maxillaire e´volue´e peut eˆtre traite´e de diverses manie`res. Plusieurs techniques permettent de fournir une quantite´ d’os suffisante pour assurer une insertion implantaire. Parmi celles-ci, l’oste´otomie de Le Fort 1 avec greffe osseuse est

258 0035-1768/$ - see front matter ß 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.stomax.2008.07.003 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:258-287

une technique classique. Nous pre´sentons ici une e´tude re´trospective de 56 cas traite´s par oste´otomie de Le Fort 1 et greffe osseuse d’origine membraneuse. Mate´riel et me´thodes.– L’e´tude porte sur 56 patients aˆge´s de 20 a` 65 ans pre´sentant un e´dentement total maxillaire avec atrophie osseuse importante. Tous ont be´ne´ficie´ d’une oste´otomie de Le Fort 1 avec greffon craˆnien parie´tal. La pose implantaire a e´te´ re´alise´e a` 6 mois, et fonction du bilan iconographique et de la re´habilitation prothe´tique envisage´e. Le suivi e´tait de 1 a` 10 ans. Re´sultats.– Le gain quantitatif osseux dans le sens vertical et transversal a permis la pose de 471 implants dont la quasi-totalite´ ont e´te´ utilise´s. Discussion.– La quantite´ ainsi que la qualite´ de l’os obtenu montrent des re´sultats bien supe´rieurs a` la greffe iliaque, la re´sorption osseuse est pratiquement nulle. Aucune infection n’est a` rapporter. Le taux e´leve´ de succe`s implantaire est lie´ a` la qualite´ de l’os obtenu et a` la pose diffe´re´e des implants. Conclusion.– La technique de reconstruction du maxillaire avec oste´otomie et greffe osseuse est une technique de choix dans la chirurgie pre´prothe´tique a` vise´e implantaire lorsque se trouvent associe´s grandes atrophies maxillaires et de´calages des bases osseuses. La pose implantaire diffe´re´e permet un taux de succe`s implantaire e´leve´ offrant toutes les possibilite´s prothe´tiques.

Re´sultats a` long terme de re´habilitations implantoporte´es apre`s Le Fort 1 et greffe parie´tale M. Audion, M. El-Okeily, A.-S. Ricard, F. Siberchicot, N. Zwetyenga Service de chirurgie maxillofaciale, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux cedex Introduction.– De nos jours, la re´habilitation implanto-porte´e est devenue la re´fe´rence. Cependant, les pre´requis ne´cessitent parfois la re´alisation d’une chirurgie pre´implantaire d’augmentation osseuse. Dans les cas d’atrophie alve´olaire se´ve`re avec inverse´ de la relation intermaxillaire, une oste´otomie de Le Fort 1 est, de plus, indispensable pour re´duire la classe III. Peu de cas avec utilisation de greffon parie´tal ont e´te´ publie´s. Les auteurs proposent une technique alliant oste´otomie de Le Fort 1 et greffe onlay et inlay de calvaria. lls pre´sentent leur expe´rience depuis un an. Patients et me´thode.– Trois patients, deux femmes et un homme, de 49,3 ans en moyenne, ont be´ne´ficie´ de cette technique pre´implantaire. 28 implants maxillaires ont e´te´ pose´s en moyenne 5 mois apre`s la premie`re chirurgie. Le port d’une prothe`se provisoire e´tait permis. Re´sultats.– Aucune complication postope´ratoire pre´coce ou tardive n’a e´te´ de´cele´e. Tous les implants maxillaires sont en place. Les 3 patients ont obtenu une re´habilitation comple`te. Discussion.– L’utilisation de greffon parie´tal permet a` la fois une greffe inlay mais aussi onlay, avec un confort postope´ratoire non ne´gligeable pour le patient. Les re´sultats sont satisfaisants a` court terme. La chirurgie pre´implantaire de ces cas extreˆmes est une activite´ spe´cifique a` la chirurgie maxillofaciale et permet aux

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patients en fin de parcours the´rapeutique de be´ne´ficier d’une technique de pointe pour une re´habilitation orale comple`te de qualite´.

Lambeau libre de fibula : re´habilitation implantoporte´e : techniques et difficulte´s rencontre´es S. Briki, G. Raoul, A. Fourari, L. Lauwers, J. Ferri Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de Lille Introduction.– Le but de ce travail est de montrer qu’apre`s avoir transfe´re´ le lambeau libre de fibula, le volume osseux obtenu est suffisant pour faire be´ne´ficier les patients de la mise en place d’implants endo-osseux dentaires. Nous de´taillons la technique et les difficulte´s ope´ratoires. Mate´riel et me´thode.– Nous pre´sentons une se´rie re´trospective de 21 patients pris en charge conse´cutivement pour une re´habilitation implantaire sur lambeau libre de fibula. Il s’agissait de reconstructions suite a` une re´section tumorale be´nigne ou maligne dans 13 cas, posttraumatique dans 5 cas, se´quelle de fente dans un cas et a` une oste´oradione´crose dans 2 autres cas. Cette re´paration a concerne´ le maxillaire dans 5 cas et la mandibule dans 10 cas. Re´sultats.– Le volume et la densite´ osseuse sont apparus satisfaisants apre`s reconstruction par lambeau microanastomose´ de fibula pour permettre la mise en place d’implants dentaires. Le nombre d’implants par pe´rone´ variait entre 2 et 6. Sur le nombre total d’implants, nous avons recense´ 2 cas de pe´ri-implantite ne´cessitant une greffe gingivale provenant de la muqueuse palatine dans un cas et la perte de l’implant dans l’autre cas. Discussion.– Malgre´ les difficulte´s de mise en place des implants endo-osseux sur la fibula en raison du de´graissage de la palette dans la majorite´ des cas, d’une greffe osseuse dans un cas (se´quelle de fente) et d’une oste´otomie de recentrage dans un autre cas, les re´sultats e´taient satisfaisants sur le plan morphologique ainsi que fonctionnel. La technique du canon de fusil est techniquement plus difficile mais peut nous amener dans des conditions plus favorables en termes de rapport prothe`se/implant. La possibilite´ de ne pas utiliser la palette lors de la reconstruction (ou de ne garder que le fascia) est envisageable, car elle supprime la ne´cessite´ de la gestion des tissus mous, mais expose a` un risque the´orique d’orostome plus grand et nous prive d’un te´moin de vitalite´ postope´ratoire tre`s simple. Au total nous pre´conisons l’utilisation du transfert libre de fibula pour les larges reconstructions mandibulaires ou maxillaires en raison de sa fiabilite´, de la possibilite´ de le conformer (oste´otomies – canon de fusil) et de sa large possibilite´ de recevoir des implants endo-osseux.

Implants dentaires et lambeau de fibula microanastomose´ : 23 patients P.-Y. Jeanniota, N. Frogeta, P. Pierrillasa, A.-G. Bodardb, P. Bretona a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hospices civils de Lyon, centre hospitalier de Lyon-Sud, 69310 Pierre-Be´nite ; bunite´ d’odontologie, service de chirurgie, centre Le´on-Be´rard, Lyon Introduction.– La reconstruction mandibulaire par lambeau de fibula microanastomose´ (LFM) restaure harmonieusement l’arc anatomique, les fonctions orales et l’esthe´tique faciale. Mais la finesse du tissu cutane´, l’e´paisseur des tissus sous-cutane´s, l’absence de sillon pelvilingual et vestibulaire et la fragilite´ des tissus mous ne permettent pas un appui prothe´tique direct. Les implants re´tablissent la fonctionnalite´ prothe´tique. La litte´rature est relativement abondante en matie`re d’oste´o-inte´gration sur lambeau de fibula microanastomose´, mais peu d’e´tudes se sont attache´es a` l’aspect prothe´tique, finalite´ de toute re´habilitation orale. Le but de cette e´tude re´trospective e´tait de pre´senter les

re´sultats des re´habilitations orales par prothe`se implanto-porte´e apre`s reconstruction mandibulaire par lambeau libre de fibula. Patients et me´thode.– Vingt-trois patients ont e´te´ reconstruits : 17 hommes et 6 femmes avec un aˆge moyen de 46 ans (17–66). Quatorze patients (60,8 % des cas) ont eu une radiothe´rapie avant la reconstruction. L’oste´oradione´crose mandibulaire e´tait l’indication de reconstruction chez 7 patients. Chaque patient a be´ne´ficie´ d’un dentascanner. La mise en place des implants a e´te´ effectue´e sous anesthe´sie ge´ne´rale. Des controˆles cliniques et radiographiques postope´ratoires ont e´te´ re´alise´s re´gulie`rement. Les piliers transmuqueux ont ensuite e´te´ mis en place a` partir du 6e mois postope´ratoire et la phase prothe´tique de´bute´e 1 mois apre`s le de´senfouissement. Les crite`res d’e´valuation du succe`s implantaire et prothe´tique ont e´te´ e´value´s. Re´sultats.– Soixante-quinze implants ont e´te´ pose´s, soit 3,2 en moyenne par patient avec un taux de succe`s de 80 %. 3 implants (4 %) n’ont pas e´te´ exploite´s prothe´tiquement. 10 prothe`ses fixe´es et 13 prothe`ses amovibles ont e´te´ re´alise´es. Le de´lai moyen de mise en charge e´tait de 7,6 mois (6–10) et le suivi moyen apre`s la mise en charge de 27,5 mois (1–71). L’occlusion e´tait conside´re´e comme « satisfaisante » pour 69,6 % des patients. Pour 57 % des patients, la qualite´ des tissus mous de recouvrement et adjacents e´tait conside´re´e comme « satisfaisante ». Pour 74 % des patients la re´habilitation orale e´tait « satisfaisante ». Discussion.– La prothe`se implato-porte´e sur LFM, en territoire irradie´ ou non, donne des re´sultats satisfaisants malgre´ l’e´paisseur et la mobilite´ des tissus mous, et malgre´ les brides et l’absence de ke´ratinisation. La mise en place d’implants doit se faire apre`s un planning pre´visionnel prothe´tique. L’utilisation de guides radiochirurgicaux, malgre´ leur couˆt et les difficulte´s d’adaptation, permettrait certainement d’importantes ame´liorations.

Spe´cificite´s techniques perope´ratoires du lambeau libre fibulaire en vue d’une re´habilitation implantaire ulte´rieure : analyse a` partir d’une se´rie de 23 cas N. Frogeta, P.-Y. Jeanniota, P. Pierrillasa, J. Bemerb, P. Bretona a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud, 69310 Pierre-Be´nite ; bunite´ d’odontologie, service de chirurgie, centre Le´on-Be´rard, Lyon Introduction.– Le lambeau libre de fibula microanastomose´ et re´implante´ a fortement ame´liore´ la qualite´ de la re´habilitation orale. L’objectif de l’e´tude est de de´terminer les facteurs limitant la pose d’implants apre`s lambeau libre fibulaire, et ge´rables en perope´ratoire. Mate´riel et me´thodes.– Nous analysons ces facteurs limitants a` partir d’une se´rie de 23 patients traite´s par lambeau libre fibulaire et re´implante´s. Re´sultats.– Les facteurs limitants sont de deux types : – osseux : ne´cessite´ d’une hauteur suffisante pour mettre des implants supe´rieurs a` 10 mm ; greffon en classe I ou II d’Angle ; – muqueux et cutane´s : ne´cessite´ de recre´er un vestibule ; tissus mous de recouvrement fins et se rapprochant au mieux de la muqueuse attache´e ; anticiper la re´traction pour pre´venir une limitation d’ouverture buccale chronique. Discussion.– Nous aborderons point par point ces facteurs. Cependant, il reste ne´cessaire d’adapter le niveau d’exigence de re´habilitation par rapport au patient et a` son environnement.

Distraction alve´olaire verticale mandibulaire et re´habilitation implante-porte´e N. Vidala, A. Amparanzaa, B. Ellab, F. Siberchicota, N. Zwetyengaa

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Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France ; bservice d’odontologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France Introduction.– La re´habilitation orale par implants oste´o-inte´gre´s chez des patients ayant une atrophie de la creˆte alve´olaire mandibulaire est souvent base´e sur l’utilisation de greffes osseuses autologues ou des substituts osseux. Selon les donne´es de la litte´rature ces techniques ont un grand pourcentage de morbidite´ et de re´sorption osseuse. La distraction alve´olaire verticale oste´oge´nique est une technique relativement re´cente qui permet un gain de hauteur crestale et un apport significatif des tissus mous adjacents. Objectif.– L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer l’apport re´el a` long terme de la distraction alve´olaire verticale du secteur mandibulaire poste´rieur dans la re´habilitation orale implanto-porte´e avec un suivi minimal d’un an. Patients et me´thodes.– Quarante-sept distracteurs alve´olaires ont e´te´ utilise´s chez des patients, avec des degre´s variables de de´ficit osseux. Des radiographies panoramiques dentaires ont e´te´ prises avant, pendant et apre`s la distraction. Le distracteur vertical a e´te´ fixe´ au niveau de l’os basal et le fragment d’os oste´otomise´. Apre`s une pe´riode de latence de 5 a` 10 jours, le distracteur a e´te´ active´ d’environ 1 mm/j. Une fois la hauteur recherche´e atteinte, la distraction a e´te´ stoppe´e et la pe´riode de consolidation a e´te´ d’environ 3 mois. Au terme de la consolidation, le distracteur a e´te´ enleve´ et les implants dentaires ont e´te´ pose´s dans le meˆme temps ope´ratoire. 3 mois plus tard les vis de cicatrisations ont e´te´ pose´es et les patients ont e´te´ adresse´s aux odontologistes pour la suite de la re´alisation de la phase prothe´tique. Re´sultats.– La hauteur moyenne de distraction e´tait 10,7 mm (5–15 mm) et la moyenne de nombre d’implants pose´s e´tait 4 (1–8). Dans tous les cas sauf un, la re´habilitation orale a e´te´ obtenue. Tous les patients ont eu des re´sultats occlusaux et esthe´tiques acceptables. Conclusions.– La distraction alve´olaire verticale de la mandibule doit eˆtre prise en conside´ration quand le praticien a besoin d’une re´habilitation prothe´tique implanto-porte´e chez des patients ayant un de´ficit osseux mandibulaire.

La distraction alve´olaire : a` propos de 17 patients A.-C. Collina, L. Caquantb, P. Pierrillasa, N. Frogeta, Bretona a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-sud, 69310 Pierre-Be´nite ; bservice de stomatologie et chirurgie maxillofaciale. CHU de Saint-E´tienne, hoˆpital Nord, 42270 Saint-Priest-en-Jarez Introduction.– Les techniques d’implantologie permettent actuellement une re´habilitation dentaire fiable sur le plan fonctionnel et esthe´tique. Mais elles se heurtent souvent aux insuffisances qualitatives et quantitatives de la muqueuse et de l’os alve´olaire du site a` implanter. Bien que diffe´rentes techniques de chirurgie pre´implantaire soient largement utilise´es, toutes ne donnent pas pleinement satisfaction. Le but de cette pre´sentation est donc d’e´valuer une alternative : la distraction alve´olaire. Mate´riel et me´thodes.– Notre e´tude prospective porte sur 17 patients ayant tous be´ne´ficie´ d’une distraction alve´olaire. Une e´tude clinique et radiologique a permis d’analyser le gain osseux et muqueux obtenu, la possibilite´ de poser des implants dans cet os distracte´. Re´sultats.– La distraction alve´olaire a permis un gain osseux et muqueux suffisant pour la pose des implants chez 94 % de nos patients. Le taux de survie de ces implants est de 97 %. Dans 41 % des cas, la distraction alve´olaire a du ˆ eˆtre comple´te´e par d’autres gestes chirurgicaux (greffes osseuses, muqueuses).

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Conclusion.– La distraction alve´olaire paraıˆt une technique fiable pour augmenter la hauteur de l’os alve´olaire tout en associant une distraction muqueuse. La bonne oste´o-inte´gration des implants de notre se´rie est encourageante. Cependant, les indications de cette technique restent encore limite´es.

Endo-distraction, a new technique of distraction osteogenesis for highly atrophic mandibles: Results of 18 patients C. Krenkel Salzburg State Medical Center, Paracelsus Private Medical School, Salzbourg, Autriche Introduction.– This study was conducted to evaluate the surgical and restaurative outcome of distraction osteogenesis using the endodistraction technique in edentulous patients with highly atrophic mandibles. Material and methods.– Endo-distraction is a new technique for vertical callus distraction osteogenesis of the jaws. Its distinctively novel features are: – intra-osseous midline placement of the device in the center of the bone; – utilization of the cortical bone of the basal segment for tapping the thread. The distraction screw in the body of the mandible is connected with a hollow implant, which, with its thread, is firmly anchored in the transport segment and rests on the metal shoulder of the distraction screw. The distraction screw projects up to 15 mm beyond the inferior border of the mandible and is hidden in the soft tissues of the chin. Its length accounts for the potential gain in bone volume by distraction osteogenesis. Winding of the distraction screw elevates the hollow implant together with the transport segment step by step. This widens the osteotomy gap and initiates distraction osteogenesis. The stable anchorage of the distraction screw in the cortical bone of the basal segment prevents tilting of the distraction vector. Intra-orally the device looks like an artificial crown, which steadily remains at the same level without compromising the patient. The device can easily be unscrewed without secondary surgery and replaced by implants. Results.– Between 2000 and 2004, 18 patients with an unusual sex distribution (17 females versus 1 male) were treated surgically and prosthodontically and followed up for at least 36 months. Their mean age at the time of surgery was 55 years and 8 months. The distraction distance varied between 8 and 14 mm (mean = 10.7 mm). After distraction osteogenesis 4 implants were placed interforaminally in each case (total: 24 Bra˚nemarkW and 51 StraumannW implants). 4 implants were lost in 1 patient due to infection and replaced by new ones. All other implants were osseointegrated without any bone loss on loading at the follow-ups. Unlike with conventional devices, tilting of the endodistractor was negligible (mean = 2.888, min = +208, max = 808). Discussion.– With the endo-distraction technique the desired amount of distraction at the desired distraction vector defined in the treatment plan can be achieved with only one device. Owing to its midline position and central loading the device is unlikely to fracture. It helps create a new vestibulum. With the cover screw in place its upper part looks like an implant abutment and does not interfere with the lips or the tongue. Removal of the endo-distraction implant is easy and almost painless. As it is not osseointegrated, it can easily be rotated out of the bone in superficial mucosal anesthesia. In the early stages of distraction the endo-distraction screw is sometimes visible under the skin, which may assumed to be a problem. But its smooth ends gently glide within the tissue and

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never cause any necrosis or pain. Another major advantage is that the screw is embedded in a sterile pocket in the chin without the bulky rods of conventional distractors projecting into the non sterile oral cavity. Once distraction is progressing, the tip of the screw rapidly disappears and has never caused any problems for the patients. Complications like fatigue fractures of the mandible, which may occur half-way through the latency period, are less dangerous and need not be repaired surgically by internal fixation, because the fracture fragments are adequately stabilized by the bulky distraction callus formed in the meantime. Conservative treatment with antibiotics and soft food is all that is needed. Once the fracture has healed, implants can be placed as usual. Severe esthetic impairment requires full rehabilitation of both the bones and the soft tissue, before dental implants can be placed. Current anti-aging concepts mandate restoring the gums and placing esthetic implants to support esthetic crowns. Conclusions.– The data presented document that, in edentulous patients with highly atrophic mandibles, the hard and soft tissues of the anterior mandible can be regenerated by callus distraction with the endo-distraction implant. On long-term, clinical followups for more than 4 years, 18 patients showed ideally regenerated bone and a perfect esthetic outcome. Compared to conventional distraction both the complication rates and the surgical efforts are minimal. The endo-distraction technique is mainly indicated in highly atrophic mandibles. Local severe atrophy of the alveolar crest and atrophic single-tooth gaps in both jaws are other indications. Regeneration of the alveolar bone after tumor surgery with resection of alveolar bone is another promising application. The technique also has a place in secondary reconstructions of the alveolar crest in patients with totally resected mandibles after prior augmentation with iliac crest, scapular or fibular bone to improve the conditions for implant placement and prosthodontic rehabilitation. Maxilla, zygoma and hypoplastic chin augmentation is another likely prospect. As an alternative treatment concept, endo-distraction is distinct from devices with a microplate design by several features and benefits: – 1 ‘‘single-screw’’ device in the middle of the bone; – no adaptations during fixation; – only 1 device for all directions and heights; – no tilting problems; – no secondary surgery for metal removal.

Re´habilitation dentaire implanto-porte´e apre`s distraction oste´oge´nique chez les traumatise´s balistiques de la face E. Soubeyran, D. Labbe´, P. Sabin, L. Olive, J. Nicolas, J.-F. Compe`re, H. Be´nateau Service de chirurgie maxillofaciale et reconstructrice, CHU de Caen Introduction.– La reconstruction des e´tages infe´rieur et moyen de la face apre`s traumatisme balistique par distraction oste´oge´nique est une technique fiable. Un avantage certain de cette technique est la reconstruction pluritissulaire, comprenant l’os alve´olaire et la muqueuse attache´e, permettant ainsi une re´habilitation dentaire implanto-porte´e. Mate´riels et me´thodes.– Onze patients traumatise´s balistiques ont eu une reconstruction mandibulaire par distraction oste´oge´nique en utilisant un distracteur externe entre 1995 et 2006 dans notre service. Parmi ces 11 patients, 2 ont e´galement be´ne´ficie´ d’une reconstruction de l’e´tage moyen de la face par distraction oste´oge´nique. Cinq des 11 patients ont eu une re´habilitation dentaire par prothe`se implanto-porte´e.

Re´sultats.– Toutes les re´habilitations dentaires ont e´te´ mene´es a` terme. Il n’a pas e´te´ note´ de diffe´rence de l’oste´o-inte´gration des implants a` long terme dans l’os distracte´ compare´ a` un os natif. Les difficulte´s rencontre´es sont communes a` toutes poses d’implants dentaires : proble`mes de vecteur, hauteur et e´paisseur de l’os, etc. Discussion.– La distraction oste´oge´nique permet de reconstruire diffe´rents types de tissus. En meˆme temps que l’e´longation osseuse, il se forme de la peau, du tissu sous-cutane´, de la gencive et de l’os alve´olaire. Cette technique permet donc de reconstruire dans un meˆme temps tous les tissus le´se´s par le traumatisme. La capacite´ de la distraction a` former un tissu osseux vascularise´ permet la mise en place d’implants avec une bonne oste´ointe´gration.

Expansion osseuse transversale par corticotomie alve´olaire maxillaire : principes et re´sultats J. Lalo Service de consultation de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital Tenon. 4, rue de la Chine, GHU Est, Paris VI, 75020 Paris, L’expansion transversale est base´e sur la plasticite´ osseuse maxillaire obtenue par corticotomie. Elle permet d’obtenir progressivement un diame`tre transversal intercortical suffisant pour y inse´rer un ou plusieurs implants. Nous pre´sentons une technique d’expansion osseuse maxillaire transversale pre´implantaire. Technique chirurgicale.– L’intervention est pratique´e sous anesthe´sie locale ou ge´ne´rale selon l’importance du geste. L’infiltration d’un anesthe´sique local adre´naline´ limite le saignement et facilite la dissection. L’abord se fait par 3 incisions muqueuses : une horizontale crestale et 2 verticales vestibulaires. La zone ope´ratoire est expose´e en levant un lambeau mucope´rioste´. 3 oste´otomies sont re´alise´es : 2 verticales a` environ 2 mm de part et d’autre du futur implant et une crestale horizontale. Une fracture dirige´e suivant les traits d’oste´otomie est effectue´e a` l’oste´otome. On obtient ainsi un volet osseux alve´olaire a` charnie`re supe´rieure. Si la pose d’implant est possible imme´diatement, le lit implantaire est forme´ graˆce a` des oste´otomes et/ou des forets. Une greffe osseuse est mise dans l’espace intercortical autour de la partie cervicale implantaire et dans les zones de corticotomies. La muqueuse est suture´e sur une membrane re´sorbable de collage`ne. Discussion.– Les indications sont les e´paisseurs crestales maxillaires comprises entre 1,5–3 mm. Cette technique permet de gagner 4 a` 5,5 mm d’e´paisseur sur une longueur allant de 7 a` 8 mm jusqu’a` 40 mm. Les implants sont souvent mis en place dans le meˆme temps ope´ratoire. La morbidite´ est limite´e et les re´sultats esthe´tiques prothe´tiques sont satisfaisants.

Sure´le´vations sinusiennes massives par ßTCP. Re´sultats a` long terme C. Meyera, J.-F. Garnierb, T. Camponovoa, B. Ricbourga, M. Benarochb a Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Besanc¸on ; bservice de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, CHU de Strasbourg Introduction.– Les sure´le´vations sinusiennes re´alise´es a` l’aide de substituts osseux sont de nos jours fre´quentes. Cependant, ces substituts sont habituellement utilise´s en combinaison avec de l’os autologue et, le plus souvent, dans le cadre de sure´le´vation de volume mode´re´. Nous pre´sentons nos re´sultats a` long terme concernant l’utilisation d’une ce´ramique de synthe`se, le phosphate tricalcique b (bTCP –

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CerasorbW, Curasan, Allemagne), utilise´e pure, pour des sure´le´vations sinusiennes de gros volume. Mate´riel et me´thode.– Entre janvier 2002 et novembre 2005, 30 patients (totalisant 50 sinus) ont be´ne´ficie´, dans le cadre d’une e´tude prospective dont les re´sultats a` court terme ont e´te´ rapporte´s en 2006 lors du 42e congre`s de la SFSCMF a` Besanc¸on, d’une sure´le´vation sinusienne a` vise´e pre´implantaire a` l’aide de bTCP. Le mate´riau a e´te´ utilise´ me´lange´ a` des facteurs de croissance autologues sous forme de plasma riche en plaquettes (PRP) et de membranes de fibrine riche en plaquettes (PRF). 6 cm3 de bTCP ont e´te´ utilise´s en moyenne (4 a` 14 cm3) par sinus. 48 sinus sur 50 ont e´te´ implante´s, au 6e mois postope´ratoire en moyenne, et 182 implants ont e´te´ pose´s au total (6 implants en moyenne/patient). 20 patients (33 sinus) ont accepte´ d’eˆtre revus pour une e´valuation du re´sultat a` plus long terme, comportant un controˆle radiographique (orthopantomogramme) et clinique a` la recherche d’une e´ventuelle re´sorption du biomate´riau et d’un e´chec implantaire ou prothe´tique tardifs. Re´sultats.– Un recul postope´ratoire moyen de 4,5 ans (2,5 a` 6,5 ans) a pu eˆtre obtenu. En dehors des complications a` court terme rapporte´es chez les 30 patients initiaux (3 cas d’infection partielle pre´coce, 1 e´chec complet par expulsion progressive du biomate´riau, perte de 3 implants lors de la phase d’oste´o-inte´gration) nous avons retrouve´, dans ce groupe de 20 patients, 1 perte d’implant supple´mentaire apre`s mise en charge, aboutissant globalement a` un taux de succe`s implantaire de 97,8 %. Le gain de hauteur intrasinusien obtenu a` l’issue des 30 premiers mois (17 mm en moyenne au prix de 20 % de re´sorption initiale) a e´te´ stable sauf dans 1 cas ou` nous avons note´ une re´sorption comple´mentaire de 15 %. Ces 2 complications tardives n’ont cependant pas interfe´re´ avec la re´habilitation prothe´tique, permettant d’aboutir a` un taux de succe`s prothe´tique de 100 %. Chez certains patients e´dente´s de longue date, une apposition osseuse crestale a e´te´ observe´e apre`s mise en fonction des implants. Discussion.– Les sure´le´vations sinusiennes re´alise´es a` l’aide du protocole CerasorbW + PRP + PRF pre´sentent une bonne stabilite´ dans le temps. Notre expe´rience prouve que des sure´le´vations sinusiennes massives sont possibles a` l’aide d’un substitut osseux pur. Ces interventions permettent de plus d’obtenir des taux de succe`s implantaire a` long terme e´quivalents a` ceux obtenus par les greffes osseuses autologues classiques.

Inte´reˆt des implants a` vise´e prothe´tique et orthodontique chez les enfants porteurs d’une dysplasie ectodermique anhidrotique S. Leveau-Geoffroy, J.-P. Perrin CHU de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes Introduction.– L’absence d’ancrage dentaire pour la re´tention prothe´tique ou les mouvements orthodontiques rend parfois impossible l’appareillage de ces enfants. Mate´riel et me´thode.– Deux patients atteints de ce syndrome ont e´te´ pris en charge au CHU de Nantes, pour la mise en place de 4 implants mandibulaires pour maintien prothe´tique, et pour la pose d’ancrage a` vise´e orthodontique. Discussion.– Le proble`me de la re´alisation d’implants chez l’enfant est multiple : – chirurgicalement : la taille mandibulaire re´duite chez l’enfant rend le choix de l’implant et la re´alisation technique plus difficiles. L’hypode´veloppement de l’os alve´olaire rend la pose d’implants poste´rieurs complexe ; – prothe´tiquement : ne´cessite´ de changement de prothe`se au cours de la croissance.

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L’orthodontie des patients oligodontes pre´prothe´tique est difficile du fait de l’absence d’ancrage dentaire ; dans ces conditions l’ancrage osseux est indispensable. La prise en charge par la CPAM des implants chez les enfants porteurs d’age´ne´sies dentaires multiples mandibulaires a re´cemment e´te´ publie´e permettant de proposer avant la fin de la croissance une solution prothe´tique satisfaisante a` ces enfants. Conclusion.– Implants et ancrages osseux sont indispensables a` la prise en charge de ces patients.

Oste´oradione´crose sur implants endo-osseux L. Ben Slama, W. Hasni, C. De Labrouhe, F. Bado, J.-C. Bertrand Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital de la Salpeˆtrie`re, 45, boulevard de l’Hoˆpital, 75013 Paris Introduction.– L’oste´oradione´crose est une complication se´ve`re de la radiothe´rapie. Un facteur de´clenchant est fre´quemment retrouve´. Le plus souvent, il s’agit d’un traumatisme dentaire ou chirurgical ou parodontal. Nous rapportons un cas d’oste´oradione´crose mandibulaire bilate´rale. La premie`re atteinte est apparue 3 mois apre`s la fin de l’irradiation, au niveau d’une plaque d’oste´osynthe`se ; elle a e´te´ traite´e par re´section interruptrice. La seconde, controlate´rale, est survenue sur une pe´ri-implantite, 3 ans et demi apre`s la fin de l’irradiation. Elle s’est complique´e d’une fracture pathologique. Les implants avaient e´te´ mis en place 10 ans avant la radiothe´rapie. Il s’agit du premier cas rapporte´ d’oste´oradione´crose sur implants dentaires mis en place ante´rieurement a` l’irradiation. Observation.– Une femme aˆge´e de 75 ans a consulte´ pour un carcinome e´pidermoı¨de de la joue droite e´tendu a` la commissure intermaxillaire, la tube´rosite´, le voile, la jonction linguale et le vestibule jusqu’en re´gion 45. La tumeur e´tait classe´e T4N0. Elle avait eu une re´habilitation orale implantaire, 15 et 10 ans auparavant, par 1 implant en position 14, 3 implants cylindriques et 1 implant lame dans le secteur pre´molomolaire mandibulaire gauche. Les implants e´taient oste´ointe´gre´s et mis en fonction. Le traitement a e´te´ une buccopharyngectomie transmandibulaire non interruptrice avec curage ganglionnaire fonctionnel droit, comple´te´e 6 semaines plus tard par une irradiation de 65 Gy de la cavite´ buccale et de l’oropharynx et de 45 Gy sur les aires cervicales ante´rieures, poste´rieures et sus-claviculaires droites. Un retard de cicatrisation dans la zone d’oste´otomie mandibulaire droite e´tait observe´ au cours de l’irradiation. Un premier foyer d’oste´oradione´crose sur plaque d’oste´osynthe`se a e´te´ constate´ a` droite 3 mois apre`s la fin de l’irradiation, traite´ par re´section mandibulaire interruptrice sans reconstruction. L’implant en position 14 a e´te´ perdu ensuite. De multiples extractions ont abouti a` une e´dentation maxillaire quasi totale. 3 ans et demi apre`s la fin de l’irradiation, une pe´riimplantite e´tait constate´e sur un implant cylindrique en position 35, rapidement complique´e d’une oste´oradione´crose e´tendue a` tout le secteur pre´molomolaire mandibulaire gauche. L’implant lame a e´te´ de´pose´. Une fracture pathologique mandibulaire gauche est survenue rapidement apre`s, traite´e par curetage-se´questrectomies. L’aˆge et l’e´tat locore´gional n’ont pas permis une chirurgie de reconstruction. A` la dernie`re consultation en mai 2008, la patiente e´tait porteuse d’une prothe`se totale maxillaire. Aucune re´habilitation n’avait pu eˆtre re´alise´e sur le fragment re´siduel mandibulaire ante´rieur. Discussion.– Il s’agit du premier cas publie´ d’oste´oradione´crose sur implants dentaires mis en place ante´rieurement a` l’irradiation. L’irradiation est un facteur de risque d’e´chec implantaire. Les e´checs sont relativement rares mais impre´visibles. Il s’agit le plus souvent d’absence ou de perte d’oste´o-inte´gration et exceptionnellement d’oste´oradione´crose. Dans notre cas, l’oste´oradione´crose mandibulaire a e´te´ bilate´rale. Le premier e´pisode, survenu 3 mois apre`s la fin de l’irradiation, e´tait probablement duˆ au traumatisme chirurgical.

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Le second, controlate´ral, e´tait apparu 3 ans et demi apre`s la fin de la radiothe´rapie a` la faveur d’une pe´ri-implantite. Un surdosage de l’irradiation au voisinage des implants pourrait eˆtre incrimine´. L’oste´oradione´crose sur pe´ri-implantite a e´te´ caracte´rise´e par l’absence de douleurs invalidantes et par une e´volution lente aboutissant a` une fracture pathologique.

Impe´ratifs de l’implantologie pour une reconstruction mandibulaire N. Dutot-Philippeau, E. Deklerk, B. Piot, J.-P. Perrin, P. Huet, J. Bouguila, C. d’Hauthuille Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Nantes, Hoˆtel-Dieu, 44000 Nantes Mate´riel et me´thode.– E´tude re´trospective sur 10 cas de reconstruction mandibulaire par lambeau libre entre 1993 et 2008. La re´habilitation dentaire implanto-porte´e ou implanto-stabilise´e a e´te´ re´alise´e suite a` une collaboration entre l’e´quipe de chirurgiens maxillofaciaux et chirurgiens dentistes spe´cialise´s en implantologie. L’objectif de l’e´tude est de revoir l’ensemble des dossiers pour ame´liorer la prise en charge depuis la reconstruction jusqu’a` la livraison de la prothe`se sur implants. L’e´valuation clinique s’est faite sur l’analyse de la fonction labiale et masticatoire et du re´sultat esthe´tique. L’analyse radiographique sur les panoramiques dentaires et te´le´radiographies de profil a porte´ sur la qualite´ de la reconstruction squelettique et du positionnement des implants. Re´sultats.– Le chirurgien maxillofacial privile´gie le positionnement de la symphyse pour une reconstruction mentonnie`re et non la pose d’implants dans ce secteur. La palette cutane´e limite parfois les possibilite´s de re´habilitation par un exce`s de tissus mous. Lorsque l’axe du lambeau diffe`re du plan de Camper, la re´habilitation poste´rieure est rendue difficile par l’insuffisance de hauteur, et l’incompe´tence labiale est difficile a` re´soudre. Discussion.– La reconstruction mandibulaire doit concilier le positionnement du menton et de l’os alve´olaire en regard de l’arcade supe´rieure. Au niveau de la symphyse, la technique en double barre permet de satisfaire les deux impe´ratifs. L’e´troite collaboration entre les deux e´quipes permet de re´soudre des situations difficiles. La connaissance des impe´ratifs de chacun permet d’ame´liorer la prise en charge.

Proposition d’un arbre de´cisionnel dans la chirurgie des sinus lift S. Adam, N. Lari, M. Moumine, G. Thie´ry Service de chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, HIA Laveran, 13998 Marseille A` travers notre expe´rience, nous de´crivons un arbre de´cisionnel pour la chirurgie des sinus lift. Il re´pond aux questions suivantes : – anesthe´sie ge´ne´rale ou locale ? – greffe osseuse autologue ou biomate´riaux ? – PRF ou non ? Les parame`tres de´cisionnels sont cliniques et tomodensitome´triques. Les six parame`tres sont qualifie´s en (+) ou ( ) : – A : ne´cessite´ de greffe d’apposition (+) ou non ( ) ; – B : sinus lift bilate´ral (+) ou non ( ) ; – C : clinique favorable (+) ou non ( ), ouverture buccale, e´cartement labial, ante´ce´dents me´dicaux du patient ; – P : refus de l’anesthe´sie locale, de la greffe osseuse, ou patient juge´ anxieux par le chirurgien ( ) ou l’inverse (+) ; – F : sinus de forme favorable non cloisonne´ (+) ou non ( ) ; – M : muqueuse e´paisse (+) ou non ( ).

Le recueil simple et rapide de ces parame`tres permet de de´finir le plan the´rapeutique. Il sera d’une aide pre´cieuse pour nos jeunes confre`res.

Examen clinique avant pose d’implants dentaires M. Simounet Royan L’auteur de´veloppe, e´tape par e´tape, l’examen clinique dont la finalite´ est de pouvoir re´pondre au patient si oui ou non il est possible de l’implanter et surtout de satisfaire le projet prothe´tique. L’interrogatoire.– C’est une e´tape importante car apre`s avoir e´coute´ les motivations du patient qui se pre´sente spontane´ment, ou les indications du dentiste qui l’adresse, il permet de de´pister les contreindications ope´ratoires e´ventuelles et donc d’e´conomiser un bilan paraclinique parfois one´reux. On recherchera donc : – les ante´ce´dents me´dicaux (aˆge, allergies, e´tat cardiovasculaire, diabe`te, habitudes, maladies auto-immunes, ante´ce´dents neuropsychiatriques, prise de me´dicaments, etc.) ; – les ante´ce´dents d’irradiation, les habitudes (tabac, alcool, bruxomanie, etc.) ; – les ante´ce´dents chirurgicaux. Les examens pre´implantaires.– Apre`s un examen exofacial (impression ge´ne´rale, ATM, ade´nopathies, recherche du tonus musculaire ou d’une asyme´trie faciale), on passe a` un examen endobuccal centre´ en premier sur l’hygie`ne, l’e´tat gingival, le parodonte, la qualite´ de la salive, des prothe`ses existantes, des obturations et le mode d’usure des dents. Cette approche permet de´ja` une premie`re se´lection. Passe´ ce stade, il faudra examiner l’occlusion, mesurer la largeur, la hauteur des creˆtes et leur forme, la dimension verticale disponible, l’e´paisseur et la re´sistance de la gencive, la distance disponible entre deux dents. On comple`tera avec un examen « dynamique » : possibilite´ de garder la bouche ouverte, ve´cu de la nociception en palpant les vestibules et les reliefs osseux, de´clenchement du re´flexe nause´eux, mobilisation des parties molles. On notera les limites muqueuses, adhe´rentes et libres, la position des sublinguales, des freins et des insertions musculaires, simulation de passage d’instruments en bouche. Examen des moulages et guide chirurgical du dentiste, les pre´voir si absents. L’auteur montrera comment examiner me´ticuleusement le guide chirurgical en bouche car une situation prothe´tique ide´ale est parfois incompatible avec le seul site d’e´mergence implantaire possible. Le compromis entre les deux ne devra pas eˆtre trop important. L’examen paraclinique.– Principalement l’examen radiographique, l’auteur montrera surtout les pie`ges a` e´viter afin d’e´tablir un paralle´lisme ou une comple´mentarite´ radioclinique parfaite. Le guide chirurgical radio-opaque apparaıˆt d’autant plus indispensable que le nombre d’implants a` poser est e´leve´ ou qu’il n’y a pas de repe`re anatomique pre´cis. Projets prothe´tiques.– Ce ne sont pas les implants qui inte´ressent le patient mais le projet prothe´tique, aussi celui-ci devra eˆtre le plus pre´cis possible. On parle beaucoup de prothe`se et de pose d’implant assiste´es par ordinateur, c’est peut-eˆtre l’avenir, mais peut-on mettre aujourd’hui en e´quation un re´flexe nause´eux ou une ouverture limite´e et douloureuse ? Obligations connexes.– L’examen clinique est indissociable d’un certain nombre d’obligations qui seront de´veloppe´es : l’aspect financier, avec le devis pre´cis de´finitif et la mention du temps de

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re´flexion, ainsi que la description du projet prothe´tique et informations ge´ne´rales sur la chirurgie et la prothe`se implantaire : – faut-il pre´voir une chirurgie pre´implantatoire parodontale osseuse ? – consentement e´claire´ sur le projet prothe´tique adopte´, sur l’analyse du cas, les e´le´ments favorables et de´favorables ; sur la nature des interventions pre´- per- et postimplantatoire ; AG/AL ? – sur les risques lie´s a` la chirurgie (infectieux, neurologiques, etc.), lie´s a` la prothe`se ; – sur la gestion de l’e´chec, ses solutions et conse´quences financie`res ; – sur la ne´cessite´ du suivi ; – apre`s avoir donne´ ces documents, on fait l’ordonnance : antibiotiques ? Corticothe´rapie ? AINS ? Antalgiques ? Bains de bouche ? Conclusion.– L’auteur e´tablira un arbre de´cisionnel au bout duquel on pourra envisager ou non la pose d’implant et fera remarquer que la « branche motivation et aspect financier » peut parfois conduire a` un exce`s d’optimisme et des catastrophes. Ce bilan de consultation va e´voluer avec les diffe´rentes assistances informatiques et les progre`s de la science (biomate´riaux, cellules souches, etc.). La consultation initiale est donc une e´tape importante car « si tu veux la paix, pre´pare les complications ».

Facteurs de risque en implantologie L. Ben Slamaa,b,c a 69, rue de la Tour, 75116 Paris ; bhoˆpital ame´ricain de Paris ; c 63, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly Les patients a` risque en implantologie sont ceux chez lesquels l’oste´o-inte´gration serait voue´e a` l’e´chec et ceux chez lesquels la mise en place d’implants endo-osseux entraıˆnerait une aggravation de l’e´tat, en rapport avec une ou plusieurs pathologies intercurrentes. Les progre`s constants de la the´rapeutique me´dicale nous ame`nent a` prendre en charge des patients de plus en plus aˆge´s, porteurs de pathologies importantes et sous me´dication. Les donne´es de la litte´rature sont revues pour les principales situations : aˆge, pathologies cardiovasculaires, diabe`te, insuffisance re´nale, infection par le VIH, cancer, maladies osseuses (oste´oporose), traitements anticoagulants, bisphosphonates, etc.

Notre expe´rience dans la re´paration fonctionnelle par implants en pathologie maxillofaciale traumatique et tumorale M. Hassim, M. Kurc, G. Greux, A. Bettoun, G. Princ, D. Ginisty Consultation de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hoˆpital Cochin, Paris Indications et re´sultats.– Les auteurs rapportent leur expe´rience pendant 15 ans de la chirurgie pre´implantaire a` la prise en charge prothe´tique. Les diffe´rentes modalite´s de la chirurgie pre´implantaire sont de´veloppe´es : – greffes osseuses d’apposition ; – comblements sinusiens (a` partir de pre´le`vements osseux buccaux, extrabuccaux, transferts–osseux et substituts osseux). Les re´sultats sont discute´s.

Neurofibromatose, allogreffe de face et implantologie basale J.-P. Me´ningauda,b, J.-M. Donsimonia,b, L. Lantieria,b a Universite´ du Val-de-Marne-Paris, 12, Cre´teil, 94000 France ; bservice de chirurgie plastique, reconstructrice et esthe´tique, CHU Henri-

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Mondor, AP–HP, 51, avenue du Mare´chal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Cre´teil cedex, France L’objectif de cette communication scientifique est de montrer comment l’implantologie basale est venue au secours d’un cas de chirurgie re´paratrice lourde puisqu’il associe une allogreffe de face. Il s’agit de montrer comment cette technique a pu apporter une solution chez un patient dont les maxillaires ont e´te´ particulie`rement transforme´s par une neurofibromatose de type 1, aussi bien sur le plan des de´formations osseuses, de la structure meˆme de l’os, de la pre´sence de dents ectopiques, du proble`me he´morragique bien connu de ces patients, de l’hypertrophie conside´rable des parties molles et de la contrainte lie´e a` l’immunosuppression.

Implants non enfouis : une e´volution incontournable J.-P. Ouhayoun De´partement de parodontologie, universite´ Paris 7, Paris L’insertion des implants selon le protocole dit du « non enfoui » est utilise´e actuellement dans presque tous les syste`mes implantaires car cette technique pre´sente de nombreux avantages : une seule intervention, la mise en place du pilier se fait pratiquement a` ciel ouvert, d’autant plus que la quasi-totalite´ des essais comparant implants enfouis et non enfouis montrent des re´sultats similaires pour les deux approches. La tendance actuelle qui consiste a` simplifier les proce´dures implantaires, a` raccourcir les de´lais, a` e´viter les interventions lourdes ne peut que se satisfaire de l’approche en un temps chirurgical, applicable dans la majorite´ des cas et s’accorde aussi tre`s bien a` la technique sans lambeau, dont nous de´crirons une variante tre`s simplifie´e.

Gestion de l’implantation imme´diate dans le secteur esthe´tique N. Picard L’utilisation de l’implantation imme´diate est encore tre`s souvent conside´re´e comme la technique de choix dans le secteur esthe´tique. Le but de cette communication est d’e´valuer les avantages et inconve´nients de cette technique et de de´terminer un acte de´cisionnel afin de rendre pre´dictible la re´habilitation esthe´tique en implantologie dans le secteur ante´rieur.

Concept du comblement sous-sinusien par de la graisse autologue seule ou associe´e a` du TCP G. Thie´ry, N. Lari, S. Adam Service de chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, HIA Laveran, 13998 Marseille Il s’agit d’e´tudier l’adaptation des stem cells a` leur environnement. Le tissu graisseux est 10 fois plus riche en stem cells que les autres cellules. Coleman, chirurgien ame´ricain, a de´crit en 1994 la technique de greffe de graisse autologue. Cette technique est de pratique courante en chirurgie maxillofaciale et plastique de la face. Elle permet de redonner du volume, en particulier en sous-cutane´. De`s cette date, cet auteur e´voque la caracte´ristique de la graisse a` se transformer en partie au contact de tissu diffe´rent. Objectifs et moyens.– Dans cette expe´rience, nous voudrions prouver que le tissu graisseux riche en stem cells peut se transformer en os. En chirurgie maxillofaciale, la technique de sinus lift ou greffe de

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comblement sous-sinusien, de´crite par Boyne en 1980, permet de rehausser la hauteur de la creˆte alve´olaire maxillaire. L’espace soussinusien est comble´ par diffe´rent mate´riaux (os autologue, biomate´riaux, etc.). Nous pensons que ce comblement peut eˆtre re´alise´ par de la graisse seule ou un me´lange graisse–TCP. Le pre´le`vement d’os autologue est lourd (au niveau iliaque ou calvarial), par rapport a` celui de la graisse. Ce dernier est plus rapide (prise en 15 a` 20 min) et beaucoup moins douloureux. Le stock n’est pas limite´ ; l’os he´te´rologue n’est pas indemne de risque de transmission (os de banque humaine provenant de teˆtes fe´morales ou d’origine bovine ; le TCP n’est pas un bon oste´o-inducteur. La graisse re´unirait les facteurs indispensable a` l’oste´oformation : maintien du volume sous-sinusien, oste´oconduction, oste´o-induction. Le nouvel avantage est cette richesse en stem cells. Ce concept est a` la croise´e de 2 poˆles d’actualite´ : stem cells et chirurgie pre´implantaire. En chirurgie maxillofaciale, ces 2 techniques sont de pratique courante. Leur association trouverait une application directe et quotidienne, redonnant encore une fois toute sa noblesse a` notre spe´cialite´.

La greffe en sandwich. Une technique d’augmentation osseuse verticale A. Aldegheri, F. Campana, C. Levy, A. Braticevic, T. Taillan Centre massilien de la face, 24, avenue du Prado, 13006 Marseille, France Les techniques d’augmentation verticale en chirurgie pre´implantaire, en particulier au niveau mandibulaire poste´rieur, sont difficiles a` prendre en charge du fait de la faible laxite´ des tissus mous. La distraction osseuse alve´olaire verticale permet de re´soudre cette e´quation en allongeant a` la fois les tissus osseux et les tissus mous, notamment ou` un apport osseux de plus de 5 mm est ne´cessaire. Afin de faciliter les proce´dures chirurgicales, dans les cas ou` l’apport osseux est infe´rieur a` 5 mm, nous utilisons actuellement une technique de greffe en sandwich avec interposition d’os de banque (TBF, Phoenix) combine´e a` un abord vestibulaire sans de´collement crestal (de´rive´ des techniques de tunellisation).

Les greffes osseuses en chirurgies pre´implantaires. Os autologue, os de banque, os de synthe`se. Que choisir ? A. Aldegheri, F. Campana, C. Levy, A. Braticevic, T. Taillan Centre massilien de la face, 24, avenue du Prado, 13006 Marseille, France L’os autologue est le gold standard en chirurgie reconstructrice. Dans le de´sir de simplifier nos proce´dures chirurgicales avec moins d’iatroge´nicite´, les techniques faisant appel a` l’os de banque ou l’os de synthe`se se de´veloppent de plus en plus avec des re´sultats similaires a` l’os autologue. Dans cette « foreˆt » de moyens, comment faire son choix ? Pourquoi pre´fe´rer tel os a` tel autre ? Notre expe´rience de plus de 10 ans de greffes osseuses en chirurgie pre´implantaire nous a amene´s a` re´aliser un arbre de´cisionnel qui va de´pendre de plusieurs facteurs : – le type de perte osseuse : perte osseuse verticale, perte osseuse horizontale, perte osseuse sous-sinusienne ; – le besoin ou non de re´aliser un « coffrage » osseux ; – l’inte´grite´ ou non de la muqueuse sinusienne. Bien su ˆ r, l’indication de´pendra aussi de l’expe´rience et de la compe´tence du praticien, ainsi que du souhait du patient apre`s une

information claire des diffe´rents types d’os, de leur avantages et inconve´nients et des diffe´rentes techniques de mise en œuvre. A` notre avis, il faut encore privile´gier l’os autologue tout en pensant re´duction des risques et de la morbidite´. Mais les voies de recherche ne sont pas e´puise´es.

Re´habilitation globale : le Fort I et greffes osseuses. Inte´reˆt de l’os de banque A. Aldegheri, F. Campana, C. Levy, A. Braticevic, T. Taillan Centre massilien de la face, 24, avenue du Prado, 13006 Marseille, France Dans le cadre des re´habilitations globales maxillomandibulaires des sujets de plus de 40 ans, les oste´otomies de type Le Fort I avec avance´e et abaissement sont des techniques de plus en plus fre´quentes. Il s’y associe le plus souvent des greffes d’apposition et des greffes sinusiennes. L’os parie´tal est la re´fe´rence dans ces types de reconstructions. Mais nous utilisons de plus en plus l’os de banque qui permet, de part sa structure, une meilleure mode´lisation des greffons avec une tre`s bonne adaptation sur les diffe´rents sites. Bien e´videmment, il entraıˆne une diminution de la morbidite´ en e´vitant les pre´le`vements sur d’autres sites ope´ratoires.

La distraction alve´olaire verticale. Qu’en est-il 10 ans apre`s ? A. Aldegheri, F. Campana, C. Levy, A. Braticevic, T. Taillan Centre massilien de la face, 24, avenue du Prado, 13006 Marseille, France Les premiers travaux d’Illizarov sur la distraction datent des anne´es 1950. Cette technique fut tardivement introduite dans les pays de l’Ouest en 1988 et il a fallu attendre les anne´es 1990 pour la voir apparaıˆtre en chirurgie maxillofaciale avec les travaux de MacCarthy et en chirurgie pre´implantaire a` partir de 1996. Apre`s un de´but tre`s prometteur, nous avons voulu savoir quelle est sa place aujourd’hui dans notre arsenal the´rapeutique. Dans un premier temps, nous faisons une revue des 10 dernie`res anne´es. Dans un deuxie`me temps, nous pre´senterons notre se´rie personnelle et tenterons de mettre en avant quelques recommandations afin d’optimiser cette technique ope´ratoire qui autorise d’excellents re´sultats, notamment dans les pertes verticales de plus de 5 mm. La distraction alve´olaire verticale ne semble pas avoir e´te´ a` la hauteur de ses espe´rances, du fait de la relative complexite´ du protocole (notamment du protocole chirurgical), de l’ave`nement des implants courts et de l’existence de techniques simplifie´es (greffe en sandwich, tunellisation de Koury, etc.).

La creˆte iliaque : un site donneur d’os spongieux. Technique simplifie´e de pre´le`vement A. Aldegheri, F. Campana, C. Levy, A. Braticevic, T. Taillan Centre massilien de la face, 24, avenue du Prado, 13006 Marseille, France L’os autologue est un gold standard en chirurgie reconstructrice. L’os mandibulaire, l’os maxillaire, le parie´tal, l’os iliaque et la creˆte tibiale ante´rieure sont les sites de re´fe´rences pour notre spe´cialite´. La creˆte iliaque traıˆne une mauvaise re´putation du fait de suites ope´ratoires difficiles (douleur, troubles de la marche) et d’une capacite´ de re´sorption assez e´leve´e. C’est surtout le fait des pre´-

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le`vements de corticale qui ne´cessitent des de´collements musculaires assez e´tendus. Mais la creˆte iliaque est l’os qui permet de pre´lever la plus grande quantite´ d’os spongieux (et ce pratiquement quel que soit l’aˆge du patient). Nous de´crivons une technique simplifie´e de pre´le`vement par tre´phine et incision centime´trique, en chirurgie ambulatoire.

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L’analyse des e´chantillons ainsi obtenus au microscanner, microscope optique confirme l’existence d’un os ne´oforme´.

Sinus lifts : crite`res de choix des biomate´riaux J. Choukroun 49, rue Gioffredo, 06000 Nice La greffe autoge`ne est toujours le gold standard mais les biomate´riaux sont de plus en plus utilise´s. La nature du biomate´riau va eˆtre pre´ponde´rante dans la vitesse de construction osseuse. Les proprie´te´s des biomate´riaux sont analyse´es au travers de leur composition chimique, de leur type de fabrication et de leur proprie´te´ hydrophile, te´moin de leur capacite´ a` se re´sorber plus ou moins rapidement. Un autre facteur est pre´ponde´rant dans le choix d’un biomate´riau : le mode d’attachement des oste´oblastes sur la paroi des biomate´riaux. De nombreux biomate´riaux nouveaux sont pre´sente´s et notamment les nouveaux biomate´riaux synthe´tiques bientoˆt disponibles en blocs « vissables et modelables » pour les greffes d’apposition.

Augmentation verticale de la creˆte alve´olaire a` l’aide de substituts osseux phosphocalciques. E´valuation des re´sultats chez l’homme par e´tude au microscanner et histomorphome´trie N. Mailhac Autun Depuis les anne´es 1980, l’hydroxyapatite et le ß-TCP sont disponibles comme substituts osseux et sont largement utilise´s depuis pour les reconstructions osseuses tant en dentaire qu’en orthope´die. Diffe´rents produits de substituts osseux ont e´te´ utilise´s dans cette e´tude : – MBCP (40 % ß-TCP, 60 % HA) ; – ß-TCP seul ; – Bio Oss.

Des carottes osseuses ont e´te´ pre´leve´es a` 6 mois lors de la pose des implants pour eˆtre analyse´es au microscanner et pour e´tude histomorphome´trique.

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Les re´sultats des recherches cliniques et des analyses de biopsies re´alise´es au laboratoire sont en faveur de leur utilisation dans la technique du rehaussement de sinus afin d’e´viter tous les de´sagre´ments lie´s aux autogreffes. Ces techniques, avec les mate´riaux de substitutions ade´quats, devraient se ge´ne´raliser dans les anne´es a` venir dans nos cabinets. Les premiers re´sultats, suivant le produit de substitution utilise´, pre´sentent des diffe´rences qui feront l’objet de la discussion. Re´fe´rences [1] Barboza EP. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:601. [2] Al Ruhaimi KA. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:105. [3] Vastel L, Lemercier V, Kerboull L, Kerboull M. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1999;85:164. [4] Legeros R, Parsons JR, Daculsi G, Driessens F, Lee D, Liu ST, et al. Bioceramics: Material characteristics versus in vivo behavior. Ann N Y Acad Sci 1988;523:268–71. [5] Daculsi G, Laboux O, Malard O, Weiss P. Current state of the art of biphasic calcium phosphate bioceramics. J Mater Sci Mater Med 2003;14(3):195–200.

Implant zygomatique unitaire F. Slimania, K. Arhounib, P. Adriaenssensb, K. Mansourianb, F. Durdub, P. Daelemansb, C. Malevezb a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hoˆpital 20-Aouˆt, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc ; bservice de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hoˆpital E´rasme, universite´ Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique L’implant zygomatique offre une possibilite´ de re´habilitation prothe´tique des patients ayant une re´sorption maxillaire poste´rieure se´ve`re. Le but de ce travail est d’e´valuer re´trospectivement, apre`s une pe´riode de suivi de 5 a` 61 mois, les re´sultats cliniques de l’utilisation de l’implant zygomatique unitaire comme appui poste´rieur dans le traitement des re´sorptions maxillaires poste´rieures se´ve`res. Vingt-quatre patients (moyenne d’age (58,8 ans), 13 femmes et 11 hommes, ayant une re´sorption maxillaire poste´rieure (un patient a eu une perte de substance maxillaire post-traumatisme balistique) ont e´te´ traite´s par un implant zygomatique unilate´ral et 1 a` 3 implants ordinaires sur lesquels un bridge a e´te´ visse´. Vingt-trois implants zygomatiques ont supporte´ des bridges. Un seul implant zygomatique a e´te´ de´charge´ car il e´tait douloureux. Tous les implants zygomatiques ont e´te´ oste´o-inte´gre´s. Un seul cas de sinusite a e´te´ note´ mais jugule´ par un traitement antibiotique. Un seul cas de trouble de sensibilite´ du nerf maxillaire a re´cupe´re´ 4 mois plus tard. Avec ses re´sultats pre´visibles, l’implant zygomatique unitaire peut eˆtre une alternative su ˆ re pour traiter l’e´dentation maxillaire poste´rieure partielle avec re´sorption osseuse se´ve`re.

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Longueur de l’implant zygomatique (mm)

Nombre d’implants zygomatiques place´s

Le syste`me Quattro : inte´reˆt de la biome´canique dans la pe´rennite´ des prothe`ses implantaires

30 35 40 42,5 45 47,5 50 52,5

1 2 5 8 4 2 2 0

D. Carrotte 69100 Villeurbanne

Implantologie extra-orale : particularite´s anatomiques de la re´gion orbitaire C. Moure, B. Guichard, O. Dunaud, S. Testelin Service de chirurgie maxillofaciale, CHU Amiens-Nord L’implantologie extra-orale (IEO) s’est impose´e depuis maintenant presque 20 ans comme une technique de choix dans les re´habilitations faciales complexes. L’amputation orbitopalpe´brale pose d’e´vidents proble`mes de reconstruction et a` l’heure actuelle aucune solution chirurgicale permettant une re´habilitation optimale n’existe. L’e´pithe`se implantoporte´e repre´sente alors le seul choix permettant une reconstruction anatomique acceptable a` de´faut d’une restauration fonctionnelle. Trois cas cliniques de pose d’implants au niveau du cadre orbitaire sont analyse´s. Les pertes de substances re´sultaient de deux exente´rations pour tumeurs cutane´es e´volue´es et d’un traumatisme balistique par homicide. Les auteurs reviennent sur les particularite´s anatomiques de la re´gion orbitaire et sur la ne´cessite´ d’une analyse rigoureuse du bilan radiologique pour l’e´valuation des sites implantables. Ils insistent sur l’importance de la collaboration chirurgien–e´pithe´siste pour le choix du nombre et de l’axe des implants. L’IEO ne´cessite un cahier des charges pre´cis imposant des compromis entre site implantable et impe´ratifs prothe´tiques mais doit faire e´galement repenser en amont la chirurgie de « couverture » de la re´gion orbitopalpe´brale. L’optimisation de la technique pourrait venir de la conception de guides chirurgicaux.

Apport du PRF en implantologie J. Choukroun 49, rue Gioffredo, 06000 Nice La conception de la seconde ge´ne´ration des concentre´s plaquettaires a e´te´ faite sur la base des e´ve`nements biologiques naturels qui surviennent lors de la cicatrisation : formation d’un caillot de fibrine et de plaquettes. Ces deux compose´s sont a` la base de la cascade des phe´nome`nes de la cicatrisation. L’apport de fibrine va permettre d’acce´le´rer la naissance des ne´ovaisseaux, e´tape primordiale a` la reconstruction d’un tissu cicatriciel. Mais la fibrine va e´galement favoriser l’action des facteurs de croissance et la fixation des oste´oblastes sur le titane et les biomate´riaux. L’utilisation de fibrine, naturelle graˆce a` la concentration physiologique de thrombine, permet e´galement d’obtenir un relargage progressif des facteurs de croissance pendant plusieurs jours. Les e´tudes de l’action du PRF sur plusieurs ligne´es cellulaires ont e´te´ e´galement faites et permettent de comprendre certaines proprie´te´s du PRF, comme la re´duction de la re´sorption osseuse apre`s mobilisation de la gencive, et justifient son emploi dans les sites d’extraction, mais e´galement dans tous les proce´de´s de cicatrisation muqueuse et osseuse.

Le syste`me Quattro est une technique chirurgicale implantaire permettant la re´habilitation d’une arcade comple`te par un bridge acrylique renforce´ sur 4 implants en une journe´e chez un patient e´dente´ ou en passe de le devenir (parodontite terminale, de´labrement ge´ne´ralise´ occluso prothe´tique, etc.). Les implants sont au nombre de 4 (rarement mais quelques fois 6 au maxillaire supe´rieur) et ils sont exclusivement positionne´s dans le pre´maxillaire ou dans l’os interforaminal, zone connue par les chirurgiens implantologistes et reconnues dans la litte´rature pour les taux de succe`s implantaires les meilleurs. Le col implantaire des deux implants distaux est incline´ en arrie`re pour diminuer le porte-a`-faux (cantilever) du bridge acrylique renforce´, dans la limite d’un angle de 458, tout en conservant l’apex de l’implant dans la re´gion de forte densite´ osseuse. Cet axe est rattrape´ par l’utilisation de piliers angule´s. Ainsi, le bridge acrylique e´tant de´livre´ le soir meˆme, donc en mise en charge imme´diate des implants, une stabilite´ primaire maximale des implants est requise et ces implants distaux seront donc de grande longueur : souvent 15 voire 17 mm (longueur maximum des implants Progress de Tekka). Le bridge jouant le roˆle de fixateur externe (par l’e´paisseur de re´sine acrylique de 5 mm au moins, et le cas e´che´ant le renfort me´tallique coule´ inclus syste´matiquement dans ces prothe`ses), cette solution permet de s’affranchir de toutes les phases d’e´dentement total ou de port de prothe`se amovible, et assure une fixite´ de l’ensemble implants–piliers–prothe`se.

Pre´sentation du syste`me FacilitateTM pour la mise en charge imme´diate pour diffe´rents types d’e´dentement D. Leibard DDS, France Re´sume´.– Au cours des cinq dernie`res anne´es, paralle`lement aux changements conceptuels, le monde de la dentisterie a vu l’essor de l’informatique, comme la CFAO et la chirurgie guide´e par ordinateur. La demande du patient en termes de confort et d’esthe´tique de´passe largement la simple re´cupe´ration d’une fonction ade´quate. Expose´ a` une quantite´ importante d’informations, le patient est maintenant demandeur de re´sultats tangibles, comme des de´lais de traitement plus courts, une re´duction de la douleur postope´ratoire et une esthe´tique irre´prochable. La dentisterie sur implant n’est pas une exception, et donner satisfaction au patient est maintenant une condition indiscutable pour s’assurer le succe`s du traitement. Cette pre´sentation met l’accent sur une technique pour les cas chirurgicaux complexes dans la zone esthe´tique en utilisant la chirurgie guide´e par ordinateur (FacilitateTM) pour mettre en place les implants par technique de chirurgie transmuqueuse et pour installer une prothe`se provisoire imme´diate. Le concept d’implantologie guide´e par ordinateur FacilitateTM d’Astra Tech a e´te´ introduit en 2006 et se base sur le logiciel SimplantTM par MaterialiseTM. FacilitateTM est spe´cialement conc¸u pour les implants Astra Tech et permet au praticien de choisir entre des guides chirurgicaux supporte´s par la muqueuse, l’os ou les dents. L’usage d’un guide ste´re´olithographique accroıˆt la se´curite´ du patient en permettant une plus grande pre´cision dans le positionnement de l’implant en comparaison avec les guides chirurgicaux traditionnels [1,2]. Cette technique optimise le positionnement des

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implants et l’esthe´tique des tissus mous tout en permettant de mettre en place une restauration imme´diate au patient. Re´fe´rences [1] Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable prosthetic outcomes. Part 2: Rapid-prototype medical modeling and stereolithographic drilling guides requiring bone exposure. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:347–53. [2] Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with a stereolitographic surgical guide. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18(4):571–77.

Inte´reˆt de l’implant TBR « Z connect »W et de sa bague transgingivale en zircone D. Minie`re L’implant endo-osseux en titane TBR « Z connect »W pre´sente une bague transgingivale en zircone de teinte A2 et se pose en un temps chirurgical. Sa bague en zircone e´mergeant en juxta-gingival lui confe`re une tole´rance esthe´tique et des proprie´te´s biologiques inte´ressantes au cours du remaniement osseux postchirurgical. Mais c’est son exploitation prothe´tique qui reveˆt le plus d’inte´reˆts : – son pas de vis octogonal permet de mieux ge´rer les axes que les pas hexagonaux ; – les manipulations prothe´tiques se font sans douleur et sans saignement pour le patient ; – de par son e´mergence juxta-gingivale, il est compatible avec le proce´de´ de CFAO SironaW Cerec. Le remplacement d’une unite´ dentaire se fait alors en seulement deux temps : un temps chirurgical et un temps prothe´tique, l’empreinte optique du pilier permettant l’usinage et le scellement de´finitif dans la se´ance d’une couronne toute ce´ramique.

La re´habilitation des maxillaires e´dente´s par le syste`me Quattro Tekka G. Pouit Rennes Le syste`me Quattro de Tekka permet la re´habilitation en une journe´e. Il se de´compose en la pose de 4 implants, la re´alisation d’un bridge acrylique de 10 dents et sa pose le soir meˆme. Cette technique est simple, minutieuse, e´vite la pose de multiples implants (7–8) et la re´alisation de bridges complexes et difficiles. Elle permet une re´habilitation imme´diate et une alimentation normale le soir meˆme. La me´thode est simple, re´alisable facilement chez des sujets aˆge´s. Chez les personnes jeunes, la re´alisation en une journe´e permet un gain de temps, un gain e´conomique et e´vite des se´ances de soins. Les suites ope´ratoires sont simples et peu douloureuses. Nous vous expliquerons e´tape par e´tape la mise en œuvre des protocoles.

Chirurgie reconstructrice cranio-maxillofaciale

Proposition de prise en charge des lambeaux libres microanastomose´s S. Drikes, P. Delcampe, F.-X. Boland, J. Elbaz, G. Cordier, J.-M. Peron Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU CharlesNicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen

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Introduction.– La litte´rature de´crit largement la prise en charge pe´riope´ratoire des lambeaux libres microanastomose´s ainsi que les diffe´rentes me´thodes de surveillance paraclinique. La compre´hension des phe´nome`nes qui conduisent a` l’e´chec ne´cessite l’analyse des phe´nome`nes microcirculatoires souvent me´connus. La question pose´e est de savoir si la perte d’un lambeau est uniquement lie´e a` une thrombose au niveau des anastomoses arte´rioveineuses ou s’il existe une atteinte de la microcirculation. Mate´riel et me´thode.– Les auteurs se sont inte´resse´s aux complications survenues dans les cas d’e´checs de lambeaux libres du service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie du CHU de Rouen. Les de´lais de constatation de ne´crose ainsi que la prise en charge anesthe´sique ont e´te´ re´capitule´s. Re´sultats.– Il en ressort que meˆme si le plus souvent, des thromboses au niveau des anastomoses ont e´te´ observe´es, il existe de nombreux cas ou` des troubles de la microcirculation e´taient fortement suspecte´s. Ces atteintes de la microcirculation e´taient en rapport avec des pathologies pre´existantes ou des phe´nome`nes tels que les transfusions massives. Discussion.– L’observation des e´checs et l’analyse de la litte´rature font e´tat de le´sions de la microcirculation, dont l’e´tude est utilise´e actuellement par la microdialyse (dosage du glucose, pyruvate et lactate). Les variations de ces me´tabolites pourraient eˆtre en rapport avec le syndrome d’ische´mie–reperfusion bien connu dans les transplantations d’organes. Nous proposons, parmi les diffe´rentes alternatives, d’associer a` la surveillance clinique et aux pre´cautions anesthe´siques habituelles, l’utilisation du syste`me de microdialyse. Cet appareillage est bien connu et largement utilise´ en chirurgie reconstructrice dans de nombreux pays d’Europe qui posse`dent de tre`s grandes se´ries. Cependant, il existe d’autres moyens de surveillance de la microcirculation tels que le microscan qui surveille de manie`re directe les le´sions d’ische´mie–reperfusion. Cela ouvre de nouvelles perspectives a` la surveillance des lambeaux libres.

Microdialyse : expe´rience en surveillance postope´ratoire de 33 lambeaux libres F. Surya,b, B. Laurea,b, J.-C. Bayola,b, D. Gogaa,b a Service de chirurgie maxillofaciale et plastique de la Face, CHU Trousseau, 37044 Tours ; bfaculte´ de me´decine de Tours, universite´ Franc¸ois-Rabelais, Tours, France Introduction.– Les lambeaux libres sont devenus une routine en reconstruction maxillofaciale. Une surveillance postope´ratoire est indispensable pour de´pister une complication anastomotique. La microdialyse est une technique de surveillance qui a e´te´ propose´e re´cemment. Elle est en cours d’e´valuation et reste, en pratique clinique, confidentielle. Nous rapportons notre expe´rience de la microdialyse. Mate´riel et me´thode.– Nous avons utilise´ la microdialyse pendant les 5 jours postope´ratoires en surveillance des lambeaux libres. Cette se´rie prospective comporte 33 lambeaux re´alise´s pendant les 30 derniers mois. Re´sultats.– Vingt-neuf surveillances ont e´te´ effectives versus quatre incidents. Sept lambeaux ont pre´sente´ des thromboses, et un lambeau a eu une compression extrinse`que du pe´dicule. Tous ces e´ve`nements ont e´te´ de´tecte´s pre´cocement par la microdialyse. Il n’y a eu aucun faux positif ni aucun faux ne´gatif.

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Quatre lambeaux ont e´te´ perdus. Discussion.– L’expe´rience des auteurs dans ce mode re´cent de surveillance est rapporte´e. Les proble`mes rencontre´s et les solutions sont discute´s. Conclusion.– La microdialyse est une technique fiable de surveillance postope´ratoire des lambeaux libres. Un apprentissage de quelques cas est ne´cessaire pour sa bonne utilisation.

serratus ont e´te´ utilise´s. Il n’y a pas eu de perte de lambeau. Les re´sultats fonctionnels et esthe´tiques e´taient acceptables (pas de nutrition par sonde, e´locution compre´hensible). Les se´quelles du site donneur e´taient mineures. Discussion.– Dans les pertes de substance e´tendues de la cavite´ buccale et/ou de l’oropharynx, la reconstruction par lambeau chime´rique est utile et acceptable.

L’inte´reˆt de l’utilisation du lambeau de fascia temporalis superficiel et du lambeau sous-mental dans le traitement du noma

La technique de Masquelet a-t-elle un inte´reˆt en reconstruction faciale ?

a

b

c

d

N. Zwetyenga , A. Adetundji , B. Witsenburg , A. Amparanza , D. Martine a Service de chirurgie maxillofaciale, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux cedex, France ; bNoma Children Hospital of Sokoto, Nige´ria ; cDepartment of oral and maxillofacial surgery, Hengelo, Netherlands ; dpro Urumea 7, 20011 San Sebastian, Espagne ; eservice de chirurgie plastique et reconstructrice, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux Introduction.– Le noma est une stomatite gangre´neuse ayant pour effet des destructions se´ve`res de la face associe´es a` une mortalite´ et une morbidite´ importantes. Le terrain est, presque exclusivement, l’enfant en bas aˆge dans les re´gions les plus pauvres du globe. L’e´tiologie et la pre´valence sont incertaines. Les facteurs de risque sont la malnutrition, l’immunode´pression, la mauvaise hygie`ne buccodentaire et une le´sion de la muqueuse buccale. Notre objectif est de montrer l’inte´reˆt de ces lambeaux dans la reconstruction des pertes de substance faciales. Mate´riel et me´thode.– Il s’agit de patients pris en charge au cours de 3 missions humanitaires au Noma Children Hospital of Sokoto (Nigeria) en 2005, 2006 et 2007. Parmi plus de 300 patients traite´s, 18 l’ont e´te´ par combinaison d’un lambeau pre´fabrique´ de lambeau de fascia temporalis et d’un lambeau sous-mental pour une perte de substance au moins jugale. Re´sultats.– Aucun e´chec n’a e´te´ enregistre´. Les re´sultats fonctionnels et esthe´tiques sont satisfaisants. Les se´quelles des sites donneurs sont minimes. Discussion.– La combinaison du lambeau pre´fabrique´ de fascia temporalis et du lambeau sous-mental peut e´viter des reconstructions faciales complexes avec des re´sultats fonctionnels et esthe´tiques satisfaisants et peu de se´quelles.

Utilisation des lambeaux chime´riques du syste`me sous-scapulaire dans la reconstruction de la cavite´ buccale et oropharynge´e : avantages et e´valuation des se´quelles A. Girod, F. Nadaud, T. Jouffroy, D. Point, J. Rodriguez Service de chirurgie ORL et maxillofaciale, institut Curie Introduction.– La reconstruction des pertes de substance e´tendues de la cavite´ buccale et/ou de l’oropharynx utilise le plus souvent un seul lambeau libre. Nous avons teste´ l’utilisation de lambeaux chime´riques du syste`me sous-scapulaire ainsi que les se´quelles au niveau du site donneur. Mate´riel et me´thode.– Huit patients ont e´te´ revus de fac¸on re´trospective. La morbidite´ pe´riope´ratoire, l’aspect fonctionnel et esthe´tique sont de´crits. L’e´valuation des se´quelles a e´te´ faite par autoquestionnaire (DASH) et bilan kine´sithe´rapeutique. Re´sultats.– Cinq lambeaux de grand dorsal et de serratus, un lambeau de grand dorsal et parascapulaire, un lambeau de serratus et parascapulaire, un lambeau de grand dorsal, parascapulaire et de

F.-X. Boland, J.-F. Lavis, P. Delcampe, J.-M. Peron Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76000 Rouen Introduction.– La me´thode de Masquelet a e´te´ de´crite dans le cadre du traitement des pertes de substance des os longs. La mise en place d’un spaceren ciment chirurgical au niveau de la solution de continuite´ induit la production d’une membrane pseudope´rioste´e autour du corps e´tranger. La greffe osseuse est effectue´e dans un second temps dans le lit de ce ne´ofourreau pe´rioste´. Le but de cette e´tude est d’e´tudier re´trospectivement les re´sultats de quatre greffes osseuses re´alise´es dans le service CMF stomatologie de Rouen. Mate´riel et me´thodes.– Quatre patients ont e´te´ traite´s par cette me´thode entre 2005 et 2007 pour des pertes de substances maxillomandibulaires. Les causes de ces pertes de substance e´taient des tumeurs be´nignes dans deux cas, un traumatisme balistique et une oste´one´crose mandibulaire apre`s prise de biphosphonates. Le comblement a e´te´ effectue´ en deux temps. Un e´le´ment en ciment chirurgical a e´te´ inse´re´ dans la perte de substance. Un de´lai de 2 a` 4 mois a e´te´ respecte´ avant la greffe osseuse autologue. Re´sultats.– La continuite´ osseuse a e´te´ obtenue dans 4 cas sur 5. Une exposition endobuccale du greffon a induit la perte totale du greffon chez un patient porteur d’un ame´loblastome mandibulaire. Discussion.– La membrane induite constitue une protection me´canique pour le greffon. Les taux de facteurs de croissance osseux (BMP) sont plus e´leve´s au sein de la membrane.

Les reconstructions labiales apre`s exe´re`se tumorale. A` propos de 50 cas S. Kerray, H. Drissi Qeytoni, M. Lakouichmi, M. Nassih, A. Rzin Service de chirurgie plastique, chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hoˆpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat Introduction.– Les cancers ou le´sions pre´cance´reuses des le`vres se rencontrent plus souvent au niveau de la le`vre infe´rieure et plus rarement au niveau des commissures ou de la le`vre supe´rieure. Le traitement consiste a` faire une exe´re`se large de la le´sion suivie d’une reconstruction devant aboutir a` un minimum de se´quelles fonctionnelles et esthe´tiques, faisant appel a` de nombreuses techniques qui ont e´volue´ au cours des sie`cles. Mate´riel et me´thodes.– Cinquante cas de reconstruction labiale apre`s exe´re`se tumorale. L’aˆge de nos patients se situe entre 29 et 75 ans avec une moyenne d’aˆge de 42 ans. Le sexe masculin pre´domine. Le type histologique est domine´ par le carcinome spinocellulaire. 8 patients avaient de´ja` be´ne´ficie´ d’un traitement pre´alable : exe´re`se– suture dans 5 cas, cryothe´rapie dans 2 cas et e´lectrocoagulation dans 1 cas et qui nous ont e´te´ adresse´s pour re´cidive tumorale ou exe´re`se incomple`te. Ces tumeurs sie´geaient le plus souvent au niveau de la le`vre infe´rieure (35 patients) puis, respectivement, au niveau de la le`vre supe´rieure (10 patients) et de la commissure labiale (5 patients). Apre`s exe´re`se large de la tumeur suivie d’un examen extemporane´ permettant l’e´tude des limites de l’exe´re`se, la reconstruction est

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re´alise´e dans un seul temps. Ainsi, dans 15 cas la perte de substance e´tait infe´rieure au 1/3 de la le`vre et une simple suture est re´alise´e, pour les autres patients dont le de´fect de´passait la 1/2 de la le`vre, on a eu recours a` des lambeaux de voisinage : 16 Camille-Bernard, 6 Karapandzic, 7 lambeaux nasoge´niens, 4 Abbe´-Estlander, et 2 lambeaux d’avancement de Burow. Cinq de nos patients e´taient porteurs d’ade´nopathies cervicales et ont be´ne´ficie´ d’un curage ganglionnaire fonctionnel. La radiothe´rapie externe a e´te´ pre´conise´e dans 21 cas, et a concerne´ les patients dont le carcinome spinocellulaire de´passait le 1/3 de la le`vre et ceux qui avaient des ade´nopathies cervicales. Re´sultats.– Les re´sultats postope´ratoires imme´diats e´taient satisfaisants. Des complications sont a` noter : incompe´tence labiale dans 8 cas, microstomie dans 6 cas, cicatrices inesthe´tiques dans 6 cas, oste´oradione´crose mandibulaire dans 2 cas, et 4 patients ont pre´sente´ une re´cidive tumorale. Discussion.– Les tumeurs labiales sont domine´es par les carcinomes cutane´s : basocellulaires et spinocellulaires. Le traitement chirurgical doit eˆtre efficace d’emble´e car la re´cidive est fre´quente a` ce niveau.

Le lambeau du grand dorsal toujours d’actualite´ dans la re´paration des pertes de substance cervicofaciales A. Landoulsi, A. Ghedira, M. Ellouze, H. Fodha, L. Bougacha, M. Helali, I. Mehri, I. Zairi, A. Adouani Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, EPS Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– Le lambeau musculocutane´ du grand dorsal a e´te´ de´couvert au de´but du sie`cle par Tansini et son inte´reˆt dans les reconstructions des pertes de substance de la teˆte et du cou a e´te´ de´crit par Quillen et al. en 1978. Il est re´pute´ pour son e´tendue, sa fiabilite´ et sa faible ranc¸on cicatricielle et fonctionnelle. Mate´riel et me´thodes.– Il s’agit d’une e´tude portant sur 5 patients, 3 femmes et 2 hommes, d’aˆge moyen 46 ans. Dans 4 cas, la perte de substance e´tait secondaire a` une exe´re`se tumorale inte´ressant la joue (3 cas) ou le cuir chevelu. Le 5e patient pre´sentait des se´quelles de constriction permanente temporomandibulaire. La variante musculocutane´e a e´te´ utilise´e dans tous les cas, de premie`re intention dans un cas de dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand de la joue et apre`s e´chec d’autres proce´de´s de reconstruction dans les autres cas. Le lambeau e´tait pe´dicule´ dans les 4 localisations ge´niennes et en libre pour un fibrosarcome re´cidivant du cuir chevelu. Re´sultats.– Les re´sultats e´taient satisfaisants en dehors d’un cas de ne´crose partielle et minime du lambeau et ne´crose superficielle des berges au niveau du site donneur jugule´es par des soins locaux et confie´es a` la cicatrisation dirige´e. Discussion.– Le lambeau musculocutane´ du grand dorsal est de grande utilite´ pour les pertes de substance e´tendues de la teˆte et constitue surtout une solution de secours efficace apre`s e´chec d’autres proce´de´s locore´gionaux.

Le lambeau musculocutane´ infrahyoı¨dien a` palette cutane´e horizontale : a` propos de 276 cas A.-S. Ricard, M. Laurentjoye, N. Zwetyenga, F. Siberchicot, C. Majoufre-Lefebvre Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Bordeaux, place Ame´lieRaba-Le´on, 33076 Bordeaux Introduction.– Le lambeau musculocutane´ infrahyoı¨dien (LMCIH) a e´te´ de´crit par Wang en 1986. Ses qualite´s permettent son utilisation en chirurgie re´paratrice cervicofaciale et notamment en cance´rologie. Le dessin horizontal de la palette cutane´e du LMCIH a e´te´ utilise´ de fac¸on syste´matique dans notre service depuis 10 ans. Notre but

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e´tait de de´terminer l’inte´reˆt du lambeau infrahyoı¨dien a` palette cutane´e horizontale en carcinologie cervicofaciale. Mate´riel et me´thodes.– Cette reconstruction a e´te´ re´alise´e chez 276 patients en carcinologie cervicofaciale pour des le´sions du plancher buccal, de la gencive infe´rieure, de l’oropharynx et de la langue, entre mars 1997 et mars 2007. Re´sultats.– Dans 252 cas, la vitalite´ et la cicatrisation du LMCIH ont e´volue´ de fac¸on tre`s favorable. Aucun patient n’a pre´sente´ de ne´crose totale du lambeau. Discussion.– Le pre´le`vement horizontal de la palette cutane´e ne modifie pas la fiabilite´ du lambeau et permet d’e´viter la constitution de cicatrices supple´mentaires. Ses indications principales sont pour nous les pertes de substance du plancher buccal et de la langue mais aussi de la re´gion pharynge´e.

Reconstruction mandibulaire par lambeau de fibula en double barre. Discussion autour d’une enqueˆte nationale H. Benauteau, A. Taupin, E. Soubeyrand, J. Nicolas, L. Lecornu, D. Labbe´, J.-F. Compe`re Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Caen, 14033 Caen cedex Introduction.– L’utilisation du lambeau de fibula en double barre permet de doubler la hauteur d’os reconstruite, dans le but de faciliter la re´habilitation dentaire, qu’elle soit implanto-porte´e ou non. Utilisateurs de cette technique, les auteurs ont voulu faire le point sur son utilisation en France. Mate´riel et me´thode.– Un questionnaire a e´te´ envoye´ en de´cembre 2007 aux 24 e´quipes universitaires de chirurgie maxillofaciale du territoire. Re´sultats.– – 18 questionnaires ont e´te´ remplis et renvoye´s. – 15 e´quipes pratiquent la reconstruction mandibulaire par lambeau de fibula. Parmi elles, 6 utilisent la variante en double barre, ce qui repre´sente 23 reconstructions. – 22 de ces reconstructions concernaient la branche horizontale mandibulaire. – 1 seule ne´crose est rapporte´e. – le temps attribue´ a` cette variante va de 20 minute a` 1 heure. Discussion.– Moins de la moitie´ des e´quipes pratiquant la reconstruction mandibulaire par fibula utilise la double barre. Cette technique double pourtant la hauteur d’os reconstruite, sans augmenter a priori le risque vasculaire (1 ne´crose sur 23 lambeaux), ce qui est confirme´ dans la litte´rature sur le sujet. Le temps supple´mentaire attribue´ au double barre n’exce`de jamais 1 heure, et ne doit donc pas eˆtre dissuasif. La persistance du manchon pe´rioste´ entre les 2 fragments de fibula ne semble pas compromettre la stabilite´ primaire des implants. Il est cependant possible de de´pe´rioster les fibulas au niveau des surfaces en contact pour e´viter cette interface. Un cas clinique de ce type est pre´sente´ par les auteurs. L’alternative principale a` la double barre, en cas de ne´cessite´ d’une hauteur d’os importante, est le lambeau de creˆte iliaque.

Le lambeau libre fasciocutane´ ante´rolate´ral de cuisse en reconstruction faciale, e´tude re´trospective a` propos de six cas J.-C. Bayol, B. Laure, A. Petraud, T. Martin, D. Goga Service de chirurgie maxillofaciale et plastique de la face, CHU Trousseau, 37044 Tours Le lambeau ante´rolate´ral de cuisse est vascularise´ par des vaisseaux perforants naissant de la branche descendante de l’arte`re circonflexe late´rale de la cuisse.

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Le but de cette communication est de rapporter notre expe´rience sur la re´alisation technique du lambeau libre fasciocutane´ ante´rolate´ral de cuisse, les difficulte´s rencontre´es lors du pre´le`vement et d’e´valuer la qualite´ du re´sultat fonctionnel et esthe´tique de la reconstruction. Six patients ont eu une reconstruction par ce lambeau libre entre 2007 et 2008 : deux patients pour une reconstruction du plancher buccal, quatre patients pour reconstruction des parties molles. L’aˆge e´tait compris entre 55 et 76 ans. Quatre hommes et deux femmes e´taient concerne´es. La difficulte´ de la dissection est due a` la variabilite´ des perforantes a` destine´e cutane´e. Le taux de re´ussite est de 100 %. Pour la reconstruction du plancher buccal, la qualite´ fonctionnelle est bonne. Pour la reconstruction des parties molles, la qualite´ esthe´tique est bonne. Le lambeau libre ante´rolate´ral de cuisse est un lambeau fiable pour la reconstruction maxillofaciale. Ses variations anatomiques ne´cessitent une grande prudence lors de son pre´le`vement.

Voies d’abord cache´es. Reconstruction imme´diate des tumeurs volumineuses du massif facial S. Dakpe, S. Testelin, C. Gbaguidi, B. Guichard, F. Taha, B. Devauchelle Service de chirurgie maxillofaciale, CHU Amiens-Nord A` conside´rer quelques observations de reconstruction secondaire de patients ope´re´s et irradie´s pour tumeurs malignes, ou d’autres, des malades pris en charge pour l’ablation des tumeurs be´nignes, certes volumineuses, du squelette facial au prix de cicatrices re´dhibitoires, inde´le´biles et disgracieuses, une remise en question s’impose : la priorite´ du chirurgien, son devoir, c’est de « voir ». Avec ses yeux certes, de fac¸on imme´diate, mais aussi graˆce aux moyens qui lui sont offerts par l’imagerie me´dicale, par la navigation, et par la capacite´ qu’il a de conceptualiser l’intervention. Son autre priorite´, a` l’e´tage facial notamment, de´couvert et offert aux yeux de tous, c’est d’effacer la trace de son passage. Obligation paradoxale ! Nourris de cette certitude, les auteurs apportent a` travers quelques exemples choisis, une centaine d’observations, ou` non seulement l’exe´re`se, mais aussi la reconstruction, microchirurgicale, ont respecte´ les re`gles sacro-saintes de respect de l’inte´grite´ tissulaire tout en oˆtant en se´curite´ la tumeur, quel que soit son volume.

Pointe de l’omoplate et reconstruction faciale C. Moure, S. Dakpe, A. Lemaire, S. Lavaquerie, S. Testelin, B. Devauchelle Service de chirurgie maxillofaciale, CHU Amiens-Nord Par analogie de forme et de taille, la pointe de l’omoplate revascularise´e par le pe´dicule thoracodorsal est naturellement voue´e a` la reconstruction du maxillaire, la colonne externe restituant le rebord alve´olaire avec possibilite´ de mise en place d’implants dentaires, la table scapulaire pouvant parfaitement se substituer a` la vouˆte palatine. En cas de perte de substance e´tage´e, l’extension peut se faire graˆce au pre´le`vement composite avec des coˆtes, muscle et palette cutane´e de´pendant tous du pe´dicule thoracodorsal. Le surtout musculaire est rapidement couvert d’un tissu de bourgeonnement qui devra eˆtre maıˆtrise´ par une compression douce par plaque prothe´tique adapte´e, guide de l’e´pithe´lialisation secondaire. Quelques artifices d’oste´otomies et de spatialisation permettent de respecter piliers et cavite´s faciales.

La seconde topographie de choix ou` s’inte`gre la pointe de l’omoplate est la reconstruction de l’angle mandibulaire ou encore la symphyse dans certaines conditions. L’e´cueil a` cet endroit est celui de l’orientation primaire du transplant pour la mise en place d’implants. Une se´rie de 52 transplants scapulaires, re´partis respectivement en 37 reconstructions maxillaires et 15 utilisations au niveau de la mandibule, illustreront les principes e´nonce´s, soulignant les adaptations de la technique au cours du temps et au cas par cas, graˆce a` des moyens d’imagerie et de simulation nume´rique toujours plus performants.

Le greffon parie´tal. Expe´rience du service de chirurgie maxillofaciale de Casablanca K. Eladioui, A. Gannoune, I. Tougui, A. Benjelloun, A. Chekkoury-Idrissi Hoˆpital du 20-Aout, CHU Ibn-Rochd En chirurgie osseuse reconstructrice, la vouˆte craˆnienne repre´sente a` notre avis le site de pre´le`vement ide´al : pas de cicatrice visible, peu ou pas de douleurs, os en quantite´ importante et de forte densite´. Le risque neurologique doit cependant toujours rester pre´sent a` l’esprit. Nous proposons, a` travers ce travail, de passer en revue les diverses indications du greffon parie´tal en illustrant, par des exemples cliniques, celles que nous avons pose´es dans notre pratique chirurgicale entre mars 2006 et mars 2008. Il s’agit de 11 patients qui pre´sentaient : – des se´quelles de traumatismes faciaux (ensellures nasales, e´nophtalmies. . .) : 6 cas ; – des se´quelles de malformations faciales (fentes labiopalatines, fentes faciales) : 3 cas ; – quelques indications pre´-implantaires : 2 cas. Les re´sultats de notre modeste expe´rience ont e´te´ juge´s satisfaisants aussi bien en postope´ratoire imme´diat qu’a` moyen terme. Aucune complication postope´ratoire n’a e´te´ note´e. Le site donneur craˆnien garde notre pre´fe´rence en raison de la qualite´ de son os d’origine membraneuse, mais aussi de la se´curite´ de son pre´le`vement lorsque l’ope´rateur est expe´rimente´.

Reconstruction linguale totale : e´tude pre´liminaire avec le lambeau infrahyoı¨dien M. Laurentjoye, A.-S. Ricard, F. Siberchicot, C. Majoufre-Lefebvre Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Bordeaux, place Ame´lieRaba-Le´on, 33076 Bordeaux cedex La reconstruction linguale totale est, a` l’heure actuelle, une reconstruction volume´trique par lambeau de grand dorsal pe´dicule´, qui reste la technique de re´fe´rence. L’inte´reˆt du lambeau infrahyoı¨dien bilate´ral est lie´ a` son innervation motrice par l’ansa cervicalis qui participe de´ja` a` la de´glutition par l’innervation motrice des muscles infrahyoı¨diens. Nous avons re´alise´ trois reconstructions de ce type dans le service. Elles ont montre´ de re´els progre`s chez ces patients avec possibilite´ d’alimentation per-os.

Re´sultats du comblement du site donneur parie´tal osseux par HA-ßTCP (poster) N. Zwetyenga, M. El-Okeyli, M. Audion, A.-S. Ricard, C. Majoufre-Lefebvre, F. Siberchicot Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France Le pre´le`vement parie´tal constitue un des sites donneurs les plus utilise´s actuellement en chirurgie pre´-implantaire. Lorsque le volume

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osseux a` combler est important, il peut servir en inlay et onlay. Cela est un avantage car souvent le de´fect osseux est tridimensionnel. Cependant, comme tous les sites donneurs, il existe une morbidite´ associe´e a` ce pre´le`vement, notamment un creux inesthe´tique et une peur d’avoir une boıˆte craˆnienne plus fragile. Depuis 3 ans, tous les patients ope´re´s ont leur site de pre´le`vement comble´ par du biomate´riau. Le but de cette e´tude e´tait d’e´valuer leurs re´sultats esthe´tiques et surtout scannographiques.

Chirurgie des malformations Complications de la distraction chez les patients porteurs de fentes labio-maxillopalatines Y. Jeblaoui, B. Morand, M. Brix, J. Lebeau, G. Bettega Service de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital A.-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble, cedex 09 Introduction.– Les patients porteurs de fente labio-maxillopalatine (FLMP) pre´sentent souvent une classe III par hypoplasie maxillaire tridimensionnelle. 25 a` 60 % de ces patients ne´cessitent une avance´e maxillaire. Deux solutions sont possibles : la chirurgie orthognathique et la distraction maxillaire. Le but de ce travail e´tait d’e´valuer les complications de la distraction maxillaire sur ce terrain. Mate´riels et me´thodes.– Nous avons revu le dossier des patients porteurs de FLMP ope´re´s, entre 2000 et 2007, par distraction maxillaire. Parmi les 8 patients (4 garc¸ons et 4 filles), 5 pre´sentaient une FLMP bilate´rale, 2 une FLMP unilate´rale et 1 une fente labiomaxillaire unilate´rale associe´e a` une division palatine. La moyenne d’aˆge lors de l’intervention e´tait de 17 ans. Tous ont eu une oste´otomie de Le Fort I avec disjonction pte´rygomaxillaire. Les 2 premiers patients ont e´te´ e´quipe´s de distracteurs externes, les 6 suivants de distracteurs internes. Apre`s une latence moyenne de 7 jours, l’activation a e´te´ mene´e au rythme de 1 mm/j en deux fois. La pe´riode de consolidation a e´te´ de 4 mois en moyenne. L’avance´e maxillaire moyenne a e´te´ de 12,6 mm (7–19 mm). Le suivi moyen a e´te´ de 4 ans avec des extreˆmes de 6 mois a` 8 ans. Re´sultats.– Sept patients ont pre´sente´ des complications. Il s’agissait d’une he´morragie de l’avulsion d’une 37 fixe´e a` la pte´rygoı¨de lors de l’oste´otomie, de 3 blocages du distracteur, de 2 cas de douleurs importantes lors de l’activation, d’une de´solidarisation de l’arc de contention d’un syste`me externe, de deux cas d’ulce´rations labiales supe´rieures par les tiges du distracteur et d’un cas de sinusite maxillaire a` re´pe´tition par migration de la 18. Discussion.– Les complications lors de la distraction maxillaire des se´quelles de FLMP sont tre`s fre´quentes. La plupart sont lie´es au mate´riel et n’obe`rent pas le re´sultat final. Mais cette fre´quence doit eˆtre prise en compte dans l’indication et dans le choix du distracteur. Deux types de complications peuvent survenir lors d’une distraction : celles lie´es a` l’oste´otomie et celles lie´es au mate´riel. Les complications lie´es a` l’oste´otomie sont en rapport avec le terrain cicatriciel des FLMP. Elles ne sont pas vraiment spe´cifiques de la distraction. Nous avons surtout ge´re´ des complications lie´es au mate´riel. Le be´ne´fice social des distracteurs internes est inde´niable, mais la conception de certains mode`les doit eˆtre revue pour en ame´liorer la tole´rance.

Re´traction palpe´brale dans le traitement se´quentiel chirurgical des se´quelles de l’orbitopathie dysthyroı¨dienne : re´flexions sur les re´cidives B. Laure, D. Krastinova, Y. Lacroix, B. Baujat Unite´ de chirurgie cranio-orbitopalpe´brale, hoˆpital Foch, 92150 Suresnes, France

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Introduction.– Au stade de se´quelles, le traitement chirurgical de l’orbitopathie dysthyroı¨dienne associe dans notre se´rie une expansion orbitaire et, dans un second temps, une chirurgie d’allongement du releveur de la paupie`re supe´rieure si cela est ne´cessaire. Chez certains patients, une seule intervention suffit a` corriger la re´traction palpe´brale. Chez d’autres, l’allongement palpe´bral doit eˆtre re´alise´ plusieurs fois afin de stabiliser la paupie`re supe´rieure a` son niveau d’origine. La re´cidive de la re´traction palpe´brale apre`s allongement du releveur de la paupie`re supe´rieure est impre´visible. Nous avons remarque´ que les patients ope´re´s de 2 allongements ou plus avaient de gros muscles oculomoteurs par rapport a` ceux ou` 1 seul allongement suffisait. Le but de cette e´tude re´trospective e´tait de de´montrer si l’augmentation de volume des muscles oculomoteurs pouvait eˆtre un facteur de pre´vision de re´cidive de la re´traction palpe´brale apre`s chirurgie d’allongement palpe´bral. Mate´riel et me´thodes.– Nous avons compare´ re´trospectivement la surface des muscles oculomoteurs mesure´es sur des scanners en coupe frontale chez 10 patients ayant eu 2 ou plus de 2 allongements du muscle releveur de la paupie`re supe´rieur. Nous avons alors appareille´ un groupe de 8 patients qui avaient eu 0 ou 1 allongement du releveur de la paupie`re supe´rieure. Tous les patients ont eu une de´compression osseuse orbitaire de 2 ou 3 parois lors du premier temps ope´ratoire. Tous les patients e´taient en euthyroı¨die. Nous avons utilise´ un test non parame´trique de la somme des rangs de Wilcoxon. Re´sultats.– Les surfaces des muscles droits me´diaux et droits infe´rieurs e´taient significativement plus e´leve´es (respectivement p = 0,01 et p = 0,01) dans le groupe des patients ayant ne´cessite´ plusieurs allongements du releveur de la paupie`re supe´rieure. La moyenne de suivi des patients e´tait de 68 mois (24–120 mois) dans le groupe ayant eu plusieurs allongements et de 83 mois (24– 185 mois) dans l’autre groupe. Discussion.– Cette e´tude montre que la re´cidive des re´tractions palpe´brale dans la maladie de Basedow est corre´le´e au volume des muscles oculomoteurs droits infe´rieurs et droits me´diaux. Cette information permet de pre´venir les patients et d’ouvrir la re´flexion sur les techniques chirurgicales.

L’hyperte´lorisme : un ve´ritable traitement multidisciplinaire. A` propos de deux cas A. Benjellouna, A. Chafiqb, A.I. Chekkourya a Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Casablanca ; bCasablanca Le traitement de l’hyperte´lorisme a pour principal but de re´duire la distance interorbitaire et de corriger les anomalies nasales. L’aˆge de cette chirurgie est situe´ entre 2 et 5 ans pour minimiser le traumatisme psychologique secondaire a` cette malformation du visage et pour maximiser les ame´liorations des troubles ophtalmologiques. Cette intervention, initie´e par Paul Tessier dans les anne´es 1960, ne´cessite une e´troite collaboration entre chirurgien maxillofacial et neurochirurgien ainsi qu’une unite´ de re´animation pe´diatrique performante. Nous pre´sentons deux cas d’hyperte´lorisme ope´re´s a` Casablanca. Il s’agit de 2 fillettes de 4 et 5 ans. Toutes les deux pre´sentaient un hyperte´lorisme de grade 3 (distance interorbitaire me´diale > 40 mm) avec exotropie, e´largissement et aplatissement de la racine du nez. La premie`re pre´sentait une plagioce´phalie et un strabisme associe´. La seconde pre´sentait une fente nasale droite, une macrostomie droite, un nystagmus et un colobome palpe´bral supe´rieur droit.

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La technique ope´ratoire est de´crite et est illustre´e par une se´quence vide´o. L’abord est combine´ intra- et extracraˆnien. Les 2 orbites sont libe´re´es par une oste´otomie circonfe´rentielle. Elles sont ensuite rapproche´es pour re´duire le te´lorbitisme. Des greffes osseuses ont permis de combler les espaces laisse´s libres par la mobilisation des orbites. Les de´placements ont e´te´ fixe´s par des miniplaques en titane associe´es a` un mate´riel biore´sorbable qui permettrait d’e´viter toute entrave a` la croissance craniofaciale. Le recul moyen est de 4 ans pour le premier cas et de 3 ans pour le second cas. Les re´sultats sont satisfaisants concernant la dystopie orbitaire chez les deux patientes. Chez la fillette de 4 ans, une re´e´ducation orthoptique a pu ame´liorer de manie`re significative le strabisme apre`s une anne´e. Le nystagmus e´tait par contre plus difficile a` corriger chez la fillette de 5 ans. La de´formation nasale a e´te´ corrige´e en 2 temps chez les deux fillettes. Elle a consiste´ en une rhinoplastie par voie externe avec l’apport d’un greffon osseux calvarial dans les 2 cas.

Syndrome de l’incisive maxillaire me´diane solitaire ou IMMS K. Laroche CHI de Poissy-Saint-Germain, France Le syndrome de l’incisive maxillaire me´diane solitaire ou IMMS (solitary median maxillary central incisor syndrome ou SMMCI) est un syndrome complexe qui touche les structures me´dianes incluant l’os craˆnien, l’os maxillaire avec les dents, la filie`re ae´rienne supe´rieure atteignant aussi le cerveau et plus ou moins le corps entier. La forme, la position et l’unicite´ de l’incisive maxillaire centrale caracte´ristique de ce syndrome sont primordiales. Le syndrome de l’IMMS serait une forme a minima de l’holoproence´phalie. Un cas d’IMMS, suivi dans notre service, pre´sentait une fente me´diane sous-muqueuse ve´laire avec une luette bifide, une atre´sie choanale droite, des anomalies de la selle turcique sans de´ficit en hormone de croissance et sans de´ficit statural. Il pre´sentait en outre une importante classe III, une atre´sie du sommet de l’odontoı¨de et une e´pine nasale microscopique. Les traitements orthognatique et orthodontique de ce patient sont discute´s.

Re´paration des se´quelles de fentes labiales par lambeau d’Abbe´ : e´tude d’un cas A. Naji, H. Lazreqh, A. Benjelloun, A. Chekkoury-Idrissi Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital 20-Aouˆt, CHU de Casablanca Le lambeau he´te´rolabial d’Abbe´ est un lambeau pre´leve´ sur la le`vre infe´rieure pour reconstruire la le`vre supe´rieure. Son principe a e´te´ de´veloppe´ par Eslander de`s 1872. En 1898, Abbe´ l’utilise dans la re´paration de se´quelles de fentes labiales. Nous rapportons le cas d’un patient aˆge´ de 21 ans pre´sentant une se´quelle de fente labiopalatine gauche, ope´re´ a` 2 reprises. Le premier temps ope´ratoire, re´alise´ a` l’aˆge de 4 mois, a consiste´ a` corriger la fente labiale par la technique de Millard. A` l’aˆge de 6 mois, le patient a be´ne´ficie´ d’une fermeture du voile et du palais osseux. L’e´volution a e´te´ marque´e par l’apparition d’une cicatrice re´tracte´e avec un diastasis du muscle orbiculaire au niveau du philtrum. Plusieurs solutions e´taient possibles. Nous avons opte´ pour la re´paration par un lambeau d’Abbe´.

Le lambeau d’Abbe´ trouve naturellement sa place dans la re´paration des se´quelles se´ve`res de fentes labiales unilate´rales ou bilate´rales. La technique a` adopter pour la re´vision labiale de´pend de la qualite´ et de la quantite´ du tissu disponible au centre de la le`vre. La meilleure indication est un lambeau he´te´rolabial d’Abbe´ qui permet une reconstruction identique des 3 plans tissulaires de la le`vre.

Macrostomie conge´nitale : e´tude d’un cas A. Naji, M. Mahtar, A. Benjelloun, A. Chekkoury-Idrissi Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, CHU IbnRochd, Casablanca, Maroc La macrostomie conge´nitale est une anomalie relativement rare. Elle peut eˆtre isole´e ou syndromique. Le but de notre travail est de rapporter un cas de macrostomie conge´nitale, en insistant sur les difficulte´s the´rapeutiques pose´es par cette anomalie. Les auteurs rapportent le cas d’un nourrisson d’un an, de sexe fe´minin, issu d’un mariage consanguin, pre´sentant une macrostomie conge´nitale avec des difficulte´s d’alimentation. L’examen clinique a montre´ une fente faciale transversale bilate´rale inte´ressant les 2 commissures labiales. Le reste de l’examen clinique n’a pas re´ve´le´ d’autres anomalies conge´nitales. Le traitement chirurgical a consiste´ en une commissuroplastie, une raphie du muscle orbiculaire labial et une plastie cutane´e en W. Le geste e´tait bilate´ral. Les suites postope´ratoires ont e´te´ simples. Le recul est de 2 mois. Le diagnostic d’une macrostomie conge´nitale ne´cessite un bilan ge´ne´ral a` la recherche d’autres anomalies conge´nitales associe´es. Plusieurs techniques ope´ratoires ont e´te´ propose´es pour corriger cette anomalie. La technique comprenant une raphie du muscle orbiculaire labial et une plastie cutane´e en W semble donner de meilleurs re´sultats.

Chirurgie orthognatique et orthodontie

L’ordre mandibule maxillaire dans l’oste´otomie bimaxillaire : inte´reˆt et modalite´s J.-L. Beziat, N. Abou-Chebel, J.-P. Marcelino, N. Nimeskern, A. Gleizal Introduction.– Le but de cette communication est de pre´ciser l’inte´reˆt et les re´sultats de l’oste´otomie bimaxillaire dans l’ordre mandibule– maxillaire. Mate´riel et me´thode.– Nous avons cherche´ a` chiffrer les erreurs que peuvent ge´ne´rer, dans chacun des plans de l’espace, le clivage sagittal d’une part et l’oste´otomie de Le Fort I d’autre part. Ainsi, nous avons mesure´ chez 50 patients quel e´tait le de´calage existant entre la position souhaite´e et de´termine´e par le plan de morsure et la position re´ellement obtenue apre`s chacune de ces 2 oste´otomies. Pour cela, nous avons re´alise´ en perope´ratoire a` l’aide d’un baˆtonnet de cire d’Orsley congele´ et simplement ramolli une empreinte de l’occlusion apre`s chaque oste´otomie. Apre`s conge´lation, ces cires d’occlusion ont e´te´ utilise´es pour positionner les mode`les et mesurer l’amplitude des e´ventuels mouvements. Re´sultats.– Apre`s clivage sagittal, les variations constate´es dans le sens ante´roposte´rieur sont pre´sentes dans 85 % des cas et ont une amplitude moyenne de 0,75 mm. Dans le sens transversal, elles sont plus rares : 20 % des cas et d’amplitude re´duite (0,25 mm) lorsqu’elles sont pre´sentes. Apre`s oste´otomie Le Fort I, il n’y a aucune diffe´rence entre la position donne´e par le plan de morsure perope´ratoire et la position en fin d’oste´osynthe`se maxillaire.

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Discussion.– Le positionnement Le Fort I est donc remarquablement su ˆ r a` la diffe´rence de celui du clivage sagittal qui est plus ou moins ale´atoire. Cette impre´cision s’explique su ˆ rement par la le´ge`re mobilite´ des dispositifs d’immobilisation mandibulaire et par la rotation du condyle induite par le de´placement des valves. L’ordre oste´otomie Le Fort I en premier, clivage sagittal mandibulaire en second a de ce fait l’inconve´nient de pe´renniser les erreurs du clivage sagittal puisque le Le Fort I ensuite ne les modifie pas. L’ordre inverse qui, en commenc¸ant par la mandibule, aboutit a` gommer les petites erreurs du clivage est donc plus logique et pre´fe´rable.

Technique et inte´reˆt du clivage sagittal pie´zoe´lectrique avec blocage intermaxillaire pendant sa re´alisation J.-L. Beziat, S. Faghahati, A. Gleizal Introduction.– Le but de cette communication est de pre´ciser la technique et l’inte´reˆt du clivage sagittal par de´coupe ultrasonique en maintenant un blocage maxillomandibulaire durant sa re´alisation. Mate´riel et me´thode.– Nous avons analyse´ 25 oste´otomies bimaxillaires soit 50 clivages sagittaux re´alise´s par cette technique. Elle a comporte´, d’une part, le maintien durant tout le clivage d’un blocage maxillomandibulaire et, d’autre part, la re´alisation d’un clivage en 4 e´tapes (longitudinalement au-dessus du nerf, verticalement en avant, longitudinalement au-dessous du nerf puis au niveau du bord basilaire). Nous avons note´ pour chaque cas le type de la dysmorphose, la surface du clivage obtenu et le temps de sa re´alisation a` coˆte´ des e´le´ments d’information classiques type sexe, aˆge. . . Ces donne´es ont e´te´ compare´es aux re´sultats d’une se´rie ante´rieure de 25 patients e´galement re´alise´e avec la Piezosurgeryß mais sans bloquer le patient durant le clivage. Re´sultats.– Le maintien du blocage maxillomandibulaire durant le clivage ultrasonique : – diminue d’un tiers la dure´e du clivage ; – permet d’obtenir 9 fois sur 10 un clivage complet, bord basilaire inclus ; – n’a pas d’effet ne´gatif, en particulier sur le mate´riel orthodontique. Discussion.– L’utilisation de la Piezosurgeryß repre´sente un progre`s conside´rable en chirurgie orthognathique de part sa pre´cision et son respect des parties molles. Elle impose par contre le plus souvent de modifier la technique classique pre´vue pour la de´coupe me´canique. Le recours a` un blocage maxillomandibulaire pendant le clivage ultrasonique est une modification technique simple et remarquablement efficace.

Pseudarthrose du maxillaire : une complication rare apre`s oste´otomie Le Fort I M. Richter, B. Imholz, M. Dojcinovic Service de chirurgie maxillofaciale et de chirurgie buccale, hoˆpitaux universitaires de Gene`ve, 1211, Gene`ve 4, Suisse Introduction.– Les auteurs pre´sentent l’e´tude re´trospective du traitement de 4 pseudarthroses du maxillaire apre`s oste´otomie de Le Fort I. Des similitudes dans le mode d’apparition de cette complication tardive et rare permettent de proposer une explication sur son mode de de´veloppement. Mate´riel et me´thode.– Entre 1996 et 2006, 4 patientes ont e´te´ re´ope´re´es avec succe`s pour traiter une pseudarthrose du maxillaire apre`s oste´otomies maxillomandibulaires. A` l’origine, il fallait corriger une hyperdivergence des bases osseuses associe´e a` une promandi-

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bulie. Les 4 patientes avaient be´ne´ficie´ d’un traitement orthodontique pre´chirurgical. Re´sultats.– 2,6 % de tous les patients ayant be´ne´ficie´ d’une oste´otomie de Le Fort I avec ou sans segmentation ont de´veloppe´ une pseudarthrose 15 mois et demi apre`s l’ope´ration. Une infection locale concomitante a e´te´ retrouve´e chez 3 des 4 patientes. On a aussi releve´ qu’il existait a` 3 reprises une occlusion instable juste avant la reprise du traitement orthodontique postope´ratoire. Discussion.– Les pseudarthroses maxillaires, apre`s oste´otomie de Le Fort I, sont dues soit a` une pre´paration insuffisante de l’occlusion des dents soit a` une infection tardive. Le diagnostic est clinique et repose sur la pre´sence d’une fausse mobilite´ du maxillaire qui persiste 6 mois apre`s l’intervention. Le traitement est chirurgical et associe un curetage du tissu fibreux, une nouvelle adaptation maxillaire, une greffe d’os autologue et de nouvelles oste´osynthe`ses.

Oste´osynthe`se mandibulaire en chirurgie orthognatique : utilisation de plaques a` re´glage sur site P. Pierrillasa, C. Paulusb, B. Souche`rea, L. Caquantc, P.-Y. Jeanniota, P. Bretona, P. Bouletreaua a Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-Sud, 69310 Pierre Be´nite ; bservice de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hospices civils de Lyon, hoˆpital Me`re-Enfant, 69677 Bron ; cservice de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital Nord, CHU de Saint-E´tienne, 42270 Saint-Priest-en-Jarez L’ame´lioration de la se´curite´ des oste´otomies maxillaires et mandibulaires ainsi qu’une meilleure collaboration avec nos confre`res orthodontistes ont permis a` un nombre croissant de patients de be´ne´ficier de protocoles orthodontico-chirurgicaux, dont la qualite´ et la stabilite´ des re´sultats n’est plus a` de´montrer. L’essor de la chirurgie orthognatique s’est accompagne´ d’e´volutions techniques sensibles, en particulier dans le domaine de l’oste´osynthe`se. Le gain en stabilite´ des re´sultats apporte´ par les PMV en titane est actuellement bien e´tabli. La qualite´ de l’occlusion chirurgicale de´pend du degre´ de pre´paration orthodontique pre´chirurgical et de l’acte chirurgical lui-meˆme. Cette occlusion chirurgicale influence la dure´e des finitions orthodontiques et se doit actuellement d’eˆtre la plus parfaite possible. Parmi les re´centes innovations techniques dans le domaine de la chirurgie orthognatique, les plaques d’oste´osynthe`se mandibulaire a` re´glage sur site apportent inde´niablement un progre`s. Le de´montage de l’oste´osynthe`se mandibulaire en cas d’imperfection occlusale est en effet parfois de´licat et rallonge le temps chirurgical. Les plaques d’oste´osynthe`se modulables permettent en the´orie d’obtenir une occlusion chirurgicale la plus parfaite possible compte-tenu de la pre´paration orthodontique re´alise´e. Nous faisons le point sur les diffe´rentes plaques a` re´glage sur site actuellement disponibles sur le marche´ et sur notre expe´rience dans ce domaine.

Traumatologie

Fractures des maxillaires (occlusofaciales et alve´olodentaires) J. Bouguila, I. Zairi, A. Adouani Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, CHU Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie

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Introduction.– Les fractures des maxillaires constituent une entite´ tre`s particulie`re de la traumatologie faciale. Elles se produisent habituellement au cours de traumatismes maxillofaciaux violents, avec choc me´dian ou late´ral. Mate´riel et me´thode.– Pour e´tudier les particularite´s de ces fractures, nous avons re´alise´ une e´tude e´pide´miologique, re´trospective de 1995 a` 2004. Nous avons recense´ l’ensemble des dossiers des patients, pre´sentant une fracture maxillaire (Le Fort I, II, III, disjonction intermaxillaire, fracture segmentaire et fracture alve´olodentaire), ope´re´s dans le service de chirurgie maxillofaciale de l’hoˆpital Charles-Nicolle. Les parame`tres e´tudie´s sont : l’aˆge, le sexe, l’e´tiologie, les associations le´sionnelles, le traitement et les se´quelles. Re´sultats.– Durant cette pe´riode 156 patients ont pre´sente´ au moins une fracture maxillaire. L’aˆge moyen de nos patients e´tait de 33 ans. Le sex-ratio est de 9/1. L’e´tiologie pre´dominante e´tait les accidents de la voie publique, responsables de 60 % des cas. Les traitements ont varie´ du simple blocage bimaxillaire aux oste´osynthe`ses multiples selon le degre´ de de´placement et la stabilite´ de la fracture. L’e´dentement e´tait la se´quelle la plus fre´quente. Discussion.– La violence du traumatisme ne´cessaire a` une fracture occlusofaciale explique que ces fractures entrent souvent dans le cadre d’un polytraumatisme. Le pronostic morphologique et fonctionnel de´pend de la complexite´ le´sionnelle et de la qualite´ du geste ope´ratoire. Leur traitement ade´quat passe par la restauration de la morphologie et de la fonction.

Fracture angulaire mandibulaire : conduite a` tenir vis-a`-vis de la dent de sagesse : a` propos de 75 cas A. Landoulsi, H. Triki, C. Garbouj, H. Fodha, L. Bougacha, A. Ghdira, M. Ellouz , K. Zitouni, M. Helali, I. Mehri, I. Zairi, A. Adouani Service de chirurgie maxillofaciale et esthe´tique, hoˆpital CharlesNicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– L’angle mandibulaire constitue une zone de faiblesse en raison de la diffe´rence de structure entre le ramus, mince double´ de muscles puissants, et le corpus, large et tubulaire. La pre´sence d’une dent de sagesse a` ce niveau repre´sente un facteur supple´mentaire augmentant la vulne´rabilite´ de cette re´gion face aux traumatismes. La fre´quence de ces traumatismes justifie l’inte´reˆt porte´ a` la question. Notre objectif e´tait d’e´tablir une conduite a` tenir ade´quate vis-a`-vis de la dent de sagesse dans le foyer fracturaire angulaire. Mate´riel et me´thode.– Il s’agit d’une e´tude re´trospective de 75 patients durant 5 ans, de janvier 2003 a` de´cembre 2007, recense´e au service de chirurgie maxillofaciale a` l’hoˆpital Charles-Nicolle de Tunis, concernant les fractures angulaires mandibulaires englobant une dent de sagesse. Re´sultats.– Il s’agit de sujets jeunes dans la majorite´ des cas (aˆge moyen de 28 ans), de sexe masculin, victime d’un acte de violence, e´tiologie largement dominante (44 %) suivie par les accidents de la voie publique (23 %). Les fractures bifocales concernent la majorite´ des cas (soit 55 %) suivies par les fractures unifocales (40 % des cas). Lorsque la fracture est bifocale l’association angle–parasymphyse controlate´rale est la plus fre´quente (43,9 %). Le traumatisme a e´te´ a` l’origine d’une fracture de la dent de sagesse intrafocale dans 19 % des cas. Ces fractures touchent le plus souvent la racine me´siale. On a extrait la dent dans 49 % des cas et on a opte´ pour un traitement conservateur dans 51 % des cas.

L’e´volution est favorable dans 86 %. On a de´plore´ une cellulite dans 7 % des cas, une re´duction imparfaite dans 4 % des cas et une limitation de l’ouverture buccale dans 3 % des cas. Discussion.– Malgre´ une le´ge`re discordance de nos re´sultats par rapport a` la revue de la litte´rature vis-a`-vis de la dent de sagesse (attitude conservatrice), nos re´sultats sont aussi satisfaisants.

Traumatismes balistiques de la face : un re´el de´fi chirurgical M. Mouminea, K. ElKhatibb, A. Abouchadia, G. Thieryb, M. Nassiha, A. Rzina a Service de stomatologie, chirurgie maxillofaciale et chirurgie plastique, hoˆpital militaire d’instruction Mohammed V, Rabat, Maroc ; bservice de chirurgie maxillofaciale, HIA Laveran, Marseille Introduction.– Urgence maxillofaciale redoute´e, elle demande une prise en charge ste´re´otype´e dont les re´sultats s’ame´liorent du fait de l’e´volution des techniques de re´habilitation. En pratique civile, les circonstances e´tiologiques sont : tentative de suicide, tentative d’homicide, accidents de chasse ou lors d’entretien d’arme. En pratique militaire, les le´sions de´pendent du type de conflit et des armes utilise´es. Mate´riel et me´thode.– Nous rapportons 3 cas de traumatisme balistique de la face pris en charge dans le service. Re´sultats.– Deux blesse´s par balles re´sultaient d’une tentative d’autolyse, le troisie`me par e´clat de mine antipersonnelle en tant que passager d’un ve´hicule. Les le´sions e´taient anarchiques combinant des pertes de substance des parties molles et osseuses. Les blesse´s ont e´te´ traite´s en urgence sous trache´otomie pour 2 blesse´s avec parage, stabilisation des le´sions osseuses et recouvrement. Discussion.– Les traumatismes balistiques de la face constituent un ve´ritable de´fi chirurgical ou` les blesse´s peuvent ne´cessiter plusieurs interventions.

Abord endoscopique des fractures de la re´gion condylienne L. Guyot, L. Brignol, N. Berini, S. Nadeau, T. Guidicelli Service de chirurgie maxillofaciale, chirurgie plastique et chirurgie stomatologie, CHU Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille Les abords des fractures de la re´gion condylienne varient selon leur sie`ge et les e´coles chirurgicales. Nous avons de´veloppe´ une technique d’abord endoscopique par voie buccale de ces fractures avec de bons re´sultats. Technique ope´ratoire.– Une incision vestibulaire infe´rieure est re´alise´e apre`s infiltration adre´naline´e. La face externe du ramus et de l’angle sont de´colle´s puis un endoscope a` 308 est introduit. Le foyer de fracture et le de´placement sont ainsi parfaitement visualise´s sur le moniteur TV. La re´duction de la fracture se fait maˆchoires de´bloque´es a` l’aide d’un de´colleur introduit par voie buccale, positionne´ en dedans de l’e´chancrure sigmoı¨de. La contention se fait par une miniplaque d’oste´osynthe`se par voie transjugale, plus poste´rieure que d’accoutume´e. Re´sultats.– Dans notre expe´rience, tous les foyers ont e´te´ aborde´s, re´duits et contenus par oste´osynthe`se, dans un cas une vis supe´rieure n’a pu eˆtre positionne´e. Les suites ope´ratoires ont e´te´ marque´es par des œde`mes de la joue mais aucune paralysie faciale, plaie salivaire, de´placement du foyer de fracture n’ont e´te´ note´s.

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E´valuation orthoptique lors de la prise en charge des fractures du plancher de l’orbite. E´tude pre´liminaire a` propos de 20 cas

toires sont particulie`rement simples puisque le de´collement est limite´ et dans un plan avasculaire, les complications classiques sont tre`s rares. Conclusion.– Les liftings gardent toujours leur place s’ils sont re´alise´s de manie`re fonctionnelle c’est-a`-dire respectant les plans de de´collement anatomiques et la physiopathologie du vieillissement de la face. Les techniques d’injection peuvent eˆtre un comple´ment a` ces interventions.

M. Laurentjoye, A.-S. Ricard, A. Gue´rin, C. Majoufre-Lefebvre, F. Siberchicot Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Bordeaux, place Ame´lieRaba-Le´on, 33076 Bordeaux cedex

Bases fondamentales, recherche, technologies nouvelles

Conclusion.– L’abord endoscopique des fractures de la re´gion condylienne est une re´alite´. La technique demande un apprentissage, ide´alement sur un mode`le animal.

La prise en charge des fractures du plancher de l’orbite est de´ja` bien codifie´e a` Bordeaux. Une e´valuation plus pre´cise par des examens orthoptiques syste´matiques en pre´- et postope´ratoire a e´te´ re´alise´e dans le cadre d’une e´tude prospective pre´liminaire. Nos re´sultats montrent une ame´lioration des troubles oculomoteurs pre´coce.

E´pide´miologie et traumatologie de la face N. Bereni, L. Brignol, T. Guidicelli, S. Nadeau, L. Guyot Service de chirurgie maxillofaciale, chirurgie plastique et stomatologie, CHU Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille En chirurgie maxillofaciale, la traumatologie est importante, non seulement en raison de la fre´quence de ces pathologies, mais e´galement de par leur gravite´ potentielle. Par ailleurs, une impression d’homoge´ne´ite´, d’un point de vue e´pide´miologique, se de´gage rapidement lorsque l’on soigne ces patients traumatise´s. Nous avons ainsi e´tudie´ re´trospectivement, chez 50 patients hospitalise´s dans notre service, des facteurs classiques, tels que l’aˆge, le sexe, les circonstances de survenue du traumatisme, etc. Nous nous sommes e´galement inte´resse´s au niveau socio-e´ducatif de ces patients, et nous avons recherche´ syste´matiquement chez ces derniers une susceptibilite´ particulie`re aux addictions. Devant les re´sultats significatifs de ce dernier item, nous avons recherche´ de fac¸on prospective dans un groupe plus restreint de patients des pathologies psychiatriques associe´es.

Chirurgie esthe´tique de la face et du cou

Rajeunissement de la face : pour une prise en charge raisonne´e, inte´reˆt des liftings faciaux fonctionnels L. Guyot, L. Brignol, N. Berini, S. Nadeau, T. Guidicelli Service de chirurgie maxillofaciale, chirurgie plastique et stomatologie, CHU Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille Les liftings constituent la pierre angulaire des techniques de rajeunissement du visage alors que les techniques d’injection se pre´tendent eˆtre des alternatives a` la chirurgie. Technique ope´ratoire.– Un lifting fonctionnel est un lifting ou` la peau et SMAS ou gale´a ne sont pas se´pare´s, e´vitant ainsi les complications he´morragiques et trophiques des liftings. Au niveau cervicofacial, le de´collement sous le SMAS est limite´ a` la re´gion parotidienne et la remise en tension se fait en haut et en arrie`re. Le SMAS est re´inse´re´ apre`s re´section de l’exce´dent. Au niveau frontal, le de´collement est sous gale´a jusqu’au rebord supra-orbitaires, la traction se fait late´ralement et sagittalement avec une suture de la gale´a apre`s re´section de l’exce`s. Le muscle frontal est bien su ˆ r pre´serve´. Re´sultat.– Les re´sultats de ces liftings sont appre´cie´s des patients car ils repositionnent naturellement les tissus ptose´s. Les suites ope´ra-

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Inte´reˆt des rapports anatomiques de la veine retromandibulaire et du nerf facial : e´tude de 132 parotides G. Toure´a,c, C. Vacherb,c a Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hoˆpital de Villeneuve-Saint-Georges ; b Anatomie, service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hoˆpital Beaujon, AP-HP, faculte´ Bichat (Paris VII), Clichy ; c institut d’anatomie de Paris, faculte´ biome´dicale des Saints-Pe`res, Paris V Introduction.– La veine re´tromandibulaire (VRM) est forme´e par la confluence de la veine temporale superficielle et de la veine maxillaire. Le nerf facial n’est pas visible en imagerie. La VRM a e´te´ utilise´e par certains auteurs comme repe`re pour en de´duire la topographie d’une tumeur par rapport au nerf facial. Les donne´es sont rares et succinctes dans les documents de re´fe´rence en anatomie et en chirurgie sur les rapports du nerf facial et de la VRM. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´tudier sur une se´rie de dissections les variations anatomiques des rapports de la VRM et du nerf facial. Mate´riel et me´thodes.– Cent trente-deux parotides ont e´te´ e´tudie´es. La VRM, le tronc du nerf facial et ses branches ont e´te´ disse´que´s. Les rapports de la VRM et des e´le´ments nerveux ont e´te´ note´s. Re´sultats.– La VRM e´tait dans 65,2 % des cas me´diale au nerf, dans 13 % late´rale a` l’ensemble du nerf, dans 15 % late´rale a` une branche du nerf. Dans 6,8 % des cas totalement ou en partie le nerf e´tait entre deux plans veineux. Discussion.– Les variations que nous avons observe´es e´taient plus nombreuses que celles habituellement de´crites. Aucune des diffe´rentes me´thodes de repe´rage utilisant la VRM seule ou en association a` d’autres e´le´ments anatomiques n’a e´te´ constamment fiable pour de´terminer la topographie d’une tumeur dans la partie superficielle ou profonde de la parotide par rapport au nerf facial. Des auteurs ont estime´ la proportion de localisation exacte a` environ 65 %. Ce qui correspond dans notre se´rie a` la proportion de parotides ou` la VRM e´tait me´diale au nerf. Les variations anatomiques des rapports de la VRM et du nerf facial seront a` prendre en compte en imagerie et en chirurgie de la parotide.

Inte´reˆt du transfert cartilagineux chondrocostal a` l’unite´ condylienne : e´tude expe´rimentale sur dix moutons A. Genay, J.-M. Carneiro, S. Abida, G. Raoul, J. Ferri Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHRU de Lille Introduction.– Malgre´ l’e´volution des ide´es et les innovations en chirurgie reconstructrice maxillofaciale, des difficulte´s restent pre´sentes dans la prise en charge de certaines anomalies de l’unite´ condylienne mandibulaire.

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Si la greffe chondrocostale constitue le traitement de choix pour plusieurs auteurs, en particulier dans le traitement des grandes insuffisances de croissance du condyle mandibulaire, cette proce´dure n’est pas encore bien codifie´e, aboutissant dans certains cas a` des insuffisances ou a` des exce`s de taille du ramus mandibulaire. Les causes de ces de´re´gulations de la croissance du greffon sont complexes. Une mauvaise estimation de la longueur du greffon, sa composition (os seul ou association os–cartilage), l’importance de la masse cartilagineuse greffe´e et des facteurs environnementaux sont le plus souvent e´voque´s. Afin de mieux comprendre le comportement du greffon, il nous est apparu inte´ressant de mener une e´tude expe´rimentale animale. Dans un premier temps, une e´tude de « de´brouillage » a e´te´ mene´e. Mate´riel et me´thode.– Dix moutons maˆles ont e´te´ greffe´s a` l’aˆge de trois mois et sacrifie´s a` l’aˆge de neuf mois (aˆge adulte). Des mensurations structurales sur mandibules de´cortique´es et des analyses histologiques ont e´te´ re´alise´es. Les techniques de synthe`se du greffon furent variables, comprenant des fixations au fil de suture, d’autres furent rigides par vis en titane. Dans certains cas le transfert fut cartilagineux, dans d’autres cas il fut oste´ocartilagineux. Re´sultats, discussion.– Les re´sultats sont he´te´roge`nes tant sur le plan anatomique, qu’histologique. Toutefois les synthe`ses par fil de suture et les transferts de cartilage sont soit de´place´s, soit ne pre´sentent aucune croissance. Il apparaıˆt clairement que les transferts comprenant la jonction oste´ocartilagineuse semblent mieux « inte´gre´s ». C’est le type de transfert utilise´ en clinique humaine. Ces re´sultats montrent : – que le transfert efficient est oste´ocartilagineux ; – que la synthe`se doit eˆtre rigide sur la partie osseuse ; – la ne´cessite´ de poursuivre d’autres e´tudes avec ce mode de transfert pour conclure sur le comportement du greffon. Conclusion.– Meˆme si apparemment les greffons comportant la jonction oste´ocartilagineuse semblent pre´senter un meilleur re´sultat, cette impression doit eˆtre valide´e. Des investigations comple´mentaires consistant en un transfert unilate´ral costo-chondral sont en cours pour mieux de´terminer le comportement de ce greffon.

Corre´lation entre volume et dimensions ce´phalome´triques de profil du sinus frontal. Inte´reˆt des e´valuations tridimensionnelles pour la recherche en morphologie craˆnienne T. Alix, C. Boutet, L. Caquant, G. Parrau, J. Mortier, B. Carlot, P. Seguin Saint-E´tienne Le sinus frontal apparaıˆt au cours de la croissance craˆnienne de manie`re contingente a` l’e´mergence de la premie`re molaire de´finitive. Une relation entre de´veloppement de l’appareil manducateur et morphologie du sinus frontal est suppose´e chez plusieurs auteurs. Cependant, la corre´lation anatomoclinique n’est pas e´tablie. Dans le cadre de cette e´valuation, nous avons recherche´ une corre´lation entre les dimensions de profil (hauteur et largeur) et le volume du sinus frontal. Cette e´tude sur 50 cas associant scanners et mesures sur moulages montre qu’une telle corre´lation n’existe pas et que la te´le´radiographie de profil ne suffit pas. L’e´tude morphologique du sinus frontal doit donc faire appel a` une e´tude tridimensionnelle afin d’e´valuer en un seul examen tous les parame`tres.

E´tude compare´e du caracte`re hydrophile de deux substituts salivaires : principes, me´thodologie et re´sultats pre´liminaires E. Euvrard, A. El Khyat, C. Meyer, B. Chaˆtelain, L. KosakevitchRicbourg, P. Hunmbert de´partement de dermatologie, centre d’e´tude et de recherche sur le te´gument, CHU de Besanc¸on La xe´rostomie, qu’elle soit iatroge`ne ou associe´e a` des syndromes auto-immuns, constitue une alte´ration re´elle de la qualite´ de vie des patients et provoque des effets ne´fastes sur la sante´ buccale. Son traitement repose notamment sur l’utilisation de substituts salivaires dans les cas se´ve`res. Le be´ne´fice de ces produits reste cependant modeste, le principal reproche qui leur est fait e´tant leur faible dure´e d’action, lie´e a` une absence de re´manence du produit en bouche. Nous avons choisi d’e´tudier la mouillabilite´ de deux substituts salivaires du marche´ (ArtisialW et AequasyalW) en e´mettant l’hypothe`se que l’hydrophile d’un substitut traduit son affinite´ de surface, donc renseigne sur sa capacite´ de re´manence. La mouillabilite´ des deux substituts a e´te´ compare´e avec l’eau, conside´re´e comme e´le´ment de re´fe´rence. Une mesure de l’angle de contact entre les liquides et des surfaces d’hydrophilie connue (Te´flonW, verre SifloW) a e´te´ effectue´e, traduisant les proprie´te´s d’e´talement de ces liquides. Dans un deuxie`me temps, nous avons analyse´ et quantifie´ l’effet d’un film de salive normale sur les proprie´te´s d’e´talement des liquides. L’e´tude re´alise´e montre donc un comportement tre`s diffe´rent entre les deux produits teste´s et nous pre´sumons que le comportement physicochimique de ces substituts salivaires pourrait eˆtre un indicateur de leur efficacite´ clinique. Nous envisageons de poursuivre nos travaux en e´tudiant d’autres substituts du marche´ et en e´valuant les modifications du comportement physicochimique des substituts salivaires induites par la salive issue de patients ayant be´ne´ficie´ d’une radiothe´rapie.

Les comprime´s muco-adhe´sifs : une nouvelle gale´nique pour la muqueuse buccale L. Ben Slama, S. Boisnic, W. Hasni, S. Agba-Godeau, J.-C. Bertrand Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital de la Salpeˆtrie`re, 45, boulevard de l’Hoˆpital, 75013 Paris Un syste`me innovant muco-adhe´sif de de´livrance des principes actifs a e´te´ re´cemment mis au point (BioAlliance Pharma). Il s’agit de comprime´s place´s au niveau de la fosse canine. Ils assurent une diffusion pre´coce, constante et prolonge´e du principe actif dans la cavite´ buccale. Compare´ aux the´rapeutiques usuelles, ce dispositif permet une re´duction du nombre de prises et une meilleure observance. La tole´rance est satisfaisante. Un premier me´dicament antifongique (miconazole, Loramyc W) a de´ja` e´te´ mis sur le marche´. Un second, a` base d’acyclovir, est actuellement en cours d’e´valuation au service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de l’hoˆpital de la Salpeˆtrie`re. D’autres the´rapeutiques sont envisage´es.

Place du brossage biopsique (OralCDx) dans la de´tection des cancers et le´sions pre´cance´reuses de la muqueuse buccale L. Ben Slama, W. Hasni, S. Boisnic, S. Agba-Godeau, J.-C. Bertrand Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital de la Salpeˆtrie`re, 45, boulevard de l’Hoˆpital, 75013 Paris Chaque anne´e, 15 000 nouveaux cas de cancers de la cavite´ buccale sont diagnostique´s en France. Cinq mille de´ce`s sont enregistre´s et

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des milliers d’autres patients e´prouvent douleurs, chirurgie mutilante et/ou irradiation. Peu de progre`s ont e´te´ enregistre´s depuis des de´cennies. La pre´vention de ces cancers est bien e´videmment la priorite´ mais elle se heurte a` de grandes difficulte´s en pratique. La de´tection pre´coce demeure une cle´ ; en te´moignent les 80 % de survie des T1–T2 contre 20 % dans les stades tardifs. Or seul 1/3 des cancers est de´tecte´ a` un stade pre´coce. La majorite´ des le´sions observe´es ne sont pas conside´re´es comme suspectes et be´ne´ficient au mieux d’une « surveillance » qui retarde le diagnostic. La formation des praticiens, plus ou moins pertinente, ne portera ses fruits que dans plusieurs de´cennies. Des techniques simples et indolores comme le brossage biopsique (OralCDx), actuellement en cours d’e´valuation au service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de l’hoˆpital de la Salpeˆtrie`re, pourraient augmenter le nombre de patients porteurs de le´sions pre´cance´reuses ou de cancers a` des stades de de´but de´tecte´s en France.

Photographie nume´rique en stomatologie et chirurgie maxillofaciale a

La dent, elle, symbole universel de puissance, d’agressivite´ et d’indestructibilite´, appartient au rituel sacre´ de`s l’aube de l’humanite´. La douleur dentaire, prototype de douleur intole´rable, fait appel a` l’angoisse primordiale (mort, castration, douleur) et a e´te´ utilise´e comme proce´de´ de torture. Tous ces e´le´ments nourrissent les mythes de l’inconscient collectif associant douleur–terreur–angoisse ; c’est notre patrimoine commun ou` va s’ancrer l’expe´rience traumatique buccodentaire de chacun. Le caracte`re douloureux des soins ne doit pas eˆtre nie´ et reste « praticien–de´pendant ». La phobie du dentiste ne peut pas eˆtre conside´re´e comme une peur pue´rile justiciable d’une simple mise en confiance et d’une explication rationnelle, ou juge´e comme telle, par le praticien. La phobie du dentiste apparaıˆt ainsi plus e´loigne´e du registre me´dical traditionnel que du registre psychologique ; elle ne´cessite une approche voire une prise en charge spe´cialise´e qui tiendra compte de son aspect multifactoriel.

Pathologie me´dicale stomatologique

b

L. Ben Slama , C. Chossegros a Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital de la Salpeˆtrie`re, 45, boulevard de l’Hoˆpital, 75013 Paris ; b service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de la Timone, 13385 Marseille cedex 5 Les photographies me´dicales peuvent nous donner des renseignements pre´cieux sur un patient a` un instant donne´, et une se´rie de photos prises sur une certaine pe´riode peuvent nous en dire long sur l’e´volution d’une maladie ou sur la re´ponse a` un traitement. Entre plusieurs photographies, la seule variable ne devrait eˆtre que le patient lui-meˆme. Tout le reste, angle de prise de vue, position, e´clairage, couleurs, agrandissement, perspective, contraste, arrie`re plan, devrait eˆtre invariable d’une photo a` l’autre, d’un ope´rateur a` l’autre. La standardisation doit eˆtre un objectif et ne´cessite planification, approches syste´matiques, adhe´sion a` des protocoles et attention aux de´tails. Divers instruments en me´tal ou en plastique, autoclavables, permettent la re´traction des tissus et organes (le`vres, joues, langue) pour une prise de vue optimale, et s’affranchissent du proble`me de profondeur de champ. Le nombre de photos impose des techniques e´labore´es de gestion, d’archivage, de stockage et de respect de la confidentialite´. Le tri et la recherche en sont facilite´s. Certaines me´thodes ont fait leurs preuves.

Les initiations a` la phobie du dentiste L. Kosakevitch-Ricbourg Centre d’e´tude et de recherche sur le te´gument, de´partement de dermatologie, CHU de Besanc¸on La phobie du dentiste n’est pas un sujet anodin ; elle recouvre des entite´s cliniques diffe´rentes : peur des soins me´dicaux (douleur, piqu ˆ re, etc.), peur d’intrusion buccale, peur spe´cifique de la douleur dentaire. Elle s’exprime a` des degre´s divers, de la simple « ne´gligence » au refus total, aboutissant a` un retard, voire une absence de soins dont les conse´quences sont connues de tous. Elle concerne plus de 10 % de la population franc¸aise et est, a` l’e´vidence, une question de sante´ publique. Ce proble`me est, habituellement, occulte´ par les patients et par les praticiens. La peur est une e´motion primaire re´pondant a` un danger mettant en jeu les re´actions neurobiologiques du stress. Le praticien peut par un discours inapproprie´ induire ou accentuer le phe´nome`ne. La bouche, lieu de plaisir le plus archaı¨que, renvoie aussi bien a` la vie qu’a` la sexualite´.

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Les oste´ites des maxillaires : aspect clinique et radiologique : a` propos de 25 cas A. Landoulsi, L. Bougacha, M. Ellouz, H. Fodha, A. Ghdira, I. Mehri, K. Zitouni, M. Helali, H. Triki, I. Zairi, A. Adouani Service de chirurgie maxillofaciale et esthe´tique, hoˆpital CharlesNicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– L’oste´ite est une inflammation du tissu osseux qui reste encore fre´quente dans nos re´gions. Le but de ce travail est de rapporter les aspects cliniques et radiologiques et de pre´ciser la conduite the´rapeutique et surtout d’insister sur l’inte´reˆt de la pre´vention. Mate´riel et me´thode.– Il s’agit de 24 cas d’oste´ite des maxillaires ˆ pital Charrecense´s dans le service de chirurgie maxillofaciale de l’ho les-Nicolle Tunis, durant une pe´riode de 8 ans, de 2000 a` 2007. Il s’agit de 14 femmes et 10 hommes, aˆge´s de 5 a` 80 ans (la moyenne d’aˆge est de 46 ans). Les oste´oradione´croses sont exclues du travail. Re´sultats.– La tume´faction chronique douloureuse, suggestive, a domine´ le tableau clinique (71 %), associe´e a` une fistule dans 45 % des cas. La radiographie panoramique est effectue´e chez tous les malades, comple´te´e par un scanner du massif facial chez 9 patients. Ces examens ont permis d’e´tayer le diagnostic en montrant des le´sions d’oste´olyse associe´es a` des le´sions d’oste´ocondensation. Les images radiologiques sont e´vocatrices dans la plupart des cas, avec 10 cas de se´questre bien visible. La localisation mandibulaire est note´e dans (79 %) des cas et la porte d’entre´e est d’origine dentaire dans (79 %) des cas. Au stade ou` nos malades ont consulte´, le traitement e´tait principalement chirurgical (92 %) associe´ a` un traitement syste´matique de la porte d’entre´e. Discussion.– Il faut mettre l’accent sur la pre´vention qui passe pour l’essentiel par celle des caries dentaires, ve´ritable proble`me de sante´ publique.

Tuberculose extrapulmonaire : apport du couple mye´logramme-ade´nogramme dans le diagnostic de certitude de la tuberculose ganglionnaire cervicofaciale : a` propos de 30 cas G.K. Gblanh, K.R. Kouakou Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier universitaire de Cocody, 22, BP 433, Abidjan 22

44e congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de stomatologie et chirurgie maxillofaciale

Introduction.– La tuberculose, pathologie infectieuse, contagieuse due au bacille de Koch, connaıˆt en Coˆte d’Ivoire une morbidite´ et une mortalite´ croissantes, du fait de la co-infection tuberculose–VIH. L’ende´mie tuberculeuse, extrapulmonaire, dans sa forme ganglionnaire est insuffisamment documente´e en Coˆte d’Ivoire. Les auteurs, a` travers une e´tude re´trospective, montrent l’inte´reˆt de vulgariser le couple d’examens comple´mentaires constitue´ par le mye´logramme et l’ade´nogramme dans le diagnostic de certitude de la tuberculose extrapulmonaire. Mate´riel et me´thodes.– Trente patients atteints d’une tume´faction cervicofaciale faisant e´voquer une de tuberculose ganglionnaire ont e´te´ examine´s dans le service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, en consultation quotidienne, durant la pe´riode 2004–2007. A` chacun de ces 30 patients, nous avons prescrit : – une intradermore´action(IDR) ou un test a` la tuberculine ; – une radiographie pulmonaire, a` la recherche d’images pulmonaires ; – une e´chographie abdominale a` la recherche d’ade´nopathies profondes ; – des ponctions sternales (manubrium sternal) ; – des ponctions a` l’aiguille fine des ganglions en vue de re´aliser respectivement un mye´logramme et un ade´nogramme. Ces gestes ont e´te´ faits par le meˆme praticien, en l’occurrence un he´matologue. Nous avons associe´ a` cette recherche diagnostique, la se´rologie VIH qui a e´te´ demande´e a` tous nos patients. Re´sultats.– L’aˆge des patients variait entre 18 ans et 68 ans ; on notait une pre´dominance fe´minine 22 ,/8 <. La confirmation du diagnostic de certitude obtenu a` partir de ces 2 examens comple´mentaires, histologique et cytologique, a permis de mettre en e´vidence la pre´sence du bacille de Koch dans 100 % des cas. Ces re´sultats ont e´te´ obtenus dans un de´lai de 24 a` 48 h. Cette rapidite´ dans l’obtention du diagnostic de certitude de tuberculose a permis de prendre en charge pre´cocement tous nos patients dans le service de pneumologie du meˆme hoˆpital. Discussion.– Alors que la tuberculose pulmonaire reste l’atteinte la plus fre´quente, l’on constate une augmentation de la tuberculose ganglionnaire, dans son sie`ge extrapulmonaire. Cette topographie de la maladie infectieuse a un diagnostic qui est souvent difficile a` poser. Ne voulant nous contenter d’un diagnostic de pre´somption chez des sujets qui avaient pre´sente´ des signes ge´ne´raux (qui n’ont pas souvent e´te´ retrouve´s dans la majorite´ des cas), nous avons mis en place cette proce´dure afin de faire la preuve rapide de la pre´sence du BK dans l’organisme pour une prise en charge plus efficiente. La prescription des antituberculeux en traitement de premie`re ligne a utilise´ la combinaison RHZE ce qui nous a permis de constater une fonte rapide des masses cervicofaciales a` 1 mois et une gue´rison a` 6 mois.

L’actinomycose cervicofaciale : la forme fre´quente d’une pathologie rare G. Cordier, J.-F. Lavis, F.-X. Boland, S. Drikes, J. Elbaz, P. Delcampe, J.-M. Peron CHU de Rouen L’actinomycose est une affection aujourd’hui rare avec une fre´quence de 5/100 000 dont la forme cervicofaciale repre´sente ne´anmoins 60 % des localisations. Le germe en cause est une bacte´rie filamenteuse Gram + saprophyte de la sphe`re orale d’identification difficile a` potentiel invasif local. Celle-ci remplac¸ant les tissus sains par un tissu granulomateux, hypovascularise´ et permettant la croissance en milieu anae´robie.

Les sujets sains et jeunes sont pre´fe´rentiellement touche´s ; on e´voque plutoˆt des causes locales. Moins souvent des causes ge´ne´rales peuvent en eˆtre l’origine. Nous allons exposer ici le cas d’un de nos patients, adresse´ pour un tableau de cellulite dentaire non re´solutif apre`s chirurgie et chez qui nous avons e´voque´ cette origine devant l’e´volution traıˆnante et inquie´tante, malgre´ les reprises chirurgicales et l’antibiothe´rapie prolonge´e. Les difficulte´s diagnostiques et la rarete´ de cette pathologie conduisent probablement a` la sous-estimer et a` un retard diagnostique pre´judiciable pour le patient.

¨s graves Cellulites dentaires aigue J. Elbaz, K. Guernon, J.-F. Mangez, J.-M. Peron Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie ; service d’anesthe´sie et re´animation, Rouen La cellulite dentaire, motif de consultation fre´quent et le plus souvent be´nin, devra syste´matiquement attirer l’attention du clinicien par la pre´sence de signes inhabituels, pre´curseurs d’e´tat de de´tresse, ou de signes annonc¸ant une ve´ritable de´faillance. De`s lors, le traitement devient un acte chirurgical majeur a` effectuer en collaboration avec l’e´quipe de re´animation. Les auteurs se sont ainsi pose´ la question de savoir quels sont les facteurs responsables de tableaux cliniques graves. Ils ont e´tudie´, de manie`re re´trospective, les cas de cellulites dentaires ayant ne´cessite´ une hospitalisation dans le service de re´animation du CHU CharlesNicolle a` Rouen, au cours de ces dernie`res anne´es. Dans cette e´tude seront successivement pre´sente´s les avis du chirurgien et du re´animateur. Ils se sont attache´s a` e´tudier le terrain, les diffe´rentes pre´sentations cliniques ainsi que les germes rencontre´s. Ils ont e´galement e´tudie´ les traitements institue´s en pre´-, peret postope´ratoire soulevant ainsi la question du moment pour re´aliser une trache´otomie. Ils ont enfin e´tudie´ l’e´volution de ces patients dans le service, parfois occasion de de´couverte de comorbidite´s fragilisant le terrain et jusque-la` inconnues.

Prise en charge de cinq cas d’ulce`re de Buruli a` localisation cervicofaciale A. Gblanh-GKa, H. Asseb, K.R. Kouakoua, B.R. Djemob a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier universitaire de Cocody, 22, BP 433 Abidjan 22 ; b Programme national de lutte contre l’ulce`re de Buruli, Re´publique de Coˆte d’Ivoire L’ulce`re de Buruli, troisie`me mycobate´riose apre`s la tuberculose et la le`pre, est une maladie infectieuse ende´mique, sous-cutane´e due a` une mycobacte´rie appele´e Mycobacterium ulcerans. Cette mycobacte´riose qui e´volue a` bas bruit touche pre´fe´rentiellement les membres. Les localisations craˆniennes et faciales sont rares. Elle a e´te´ de´crite en 1897, par Sir Albert Cook, et publie´e en 1948 par McCallum qui rapporta les premiers cas confirme´s. Les auteurs rapportent cinq cas cliniques provenant des zones ende´miques de Coˆte d’Ivoire, marque´es dans la prise en charge par des se´quelles a` type de fistule salivaire parotidienne dans deux cas et un cas de re´gression du nodule du cuir chevelu sous traitement me´dical et deux cas de cicatrisations post-chirurgicales.

Bielle de HerbstW et SAOS : e´tude de 62 patients S. Persac, J.-B. Kerbrat, P. Delcampe, J.-M. Peron Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Rouen Le syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAOS) est une affection fre´quente et chronique responsable d’une surmortalite´.

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Une prise en charge adapte´e est primordiale. L’orthe`se d’avance´e mandibulaire est une des the´rapeutiques propose´es. Nous avons re´alise´ une e´tude prospective sur 62 patients afin d’e´valuer l’efficacite´ des orthe`ses d’avance´e mandibulaire de type bielle de HerbstW, base´e sur les re´sultats ce´phalome´triques et polysomnographiques. Ces patients pre´sentaient un SAOS mode´re´ avec un index d’apne´eshypopne´es (IAH) compris entre 10 et 30. Pour chaque patient une te´le´radiographie de re´fe´rence a e´te´ re´alise´e avant le de´but du traitement. Tous ont be´ne´ficie´ d’une polysomnographie avec la bielle de HerbstW. Cinquante-deux patients ont passe´ une te´le´radiographie avec la bielle. Trente patients, soit 48,5 %, ont normalise´ leur IAH avec la bielle de HerbstW. Le but de cette e´tude est d’e´valuer l’effet de la propulsion mandibulaire au niveau des tissus mous dans le SAOS et la propulsion ne´cessaire a` la normalisation de l’IAH.

Oste´oarthrite temporo-mandibulaire secondaire a` une cellulite temporale d’origine dentaire S. Persac Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU CharlesNicolle, Rouen La cellulite temporale complique´e d’une oste´oarthrite temporomandibulaire et d’une oste´omye´lite mandibulaire est devenue rare depuis l’ave`nement des antibiotiques et de la pre´vention des infections dentaires. Observation.– Une patiente de 56 ans a de´veloppe´ une cellulite de l’espace masticateur d’origine odontoge´nique au de´cours d’un se´jour en re´animation pour surdosage me´dicamenteux. Le traitement, guide´ par l’imagerie, a associe´ plusieurs drainages chirurgicaux larges et une multiantibiothe´rapie pendant plusieurs semaines. La surveillance tomodensitome´trique montrait un pincement de l’articulation temporo-mandibulaire, une synovite et des signes d’arthrite temporomandibulaire droite. L’e´volution a e´te´ lentement favorable avec comme se´quelle fonctionnelle principale une limitation importante de l’ouverture buccale. Discussion.– Cette observation illustre l’e´volution insidieuse de cette infection rare. Il est ne´cessaire, dans ces cas, de re´aliser un examen clinique spe´cialise´ comple´te´ par un examen tomodensitome´trique et/ou IRM pre´coce afin de de´terminer l’extension des le´sions. Le traitement est urgent, car le pronostic vital est souvent engage´, et repose sur le drainage chirurgical et une antibiothe´rapie adapte´e au long cours.

Suivi e´volutif de 25 cas d’oste´one´crose des maxillaires sous bisphosphonates M. Maesja, M.-H. Vieillardb,e, G. Penelc,e, G. Raoula, T. Facond, L. Magrod, J. Bonneterref, B. Cortetb,e, J. Ferria a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hoˆpital RogerSalengro, CHRU de Lille ; b service de rhumatologie, hoˆpital RogerSalengro, CHRU de Lille ; c service d’odontologie, centre AbelCaumartin, CHRU de Lille ; d service des maladies du sang, hoˆpital Claude-Huriez, CHRU de Lille ; e EA 4032 « physiopathologie et the´rapeutique des tissus calcifies », faculte´ d’odontologie, Lille ; f service de se´nologie, centre Oscar-Lambret, Lille Nous rapportons notre expe´rience du suivi de l’e´volution d’oste´one´croses des maxillaires sous bisphosphonates chez 25 patients, de juin 2005 a` janvier 2007. Il s’agissait de 19 femmes pour 6 hommes, d’un aˆge moyen de 65 ans, traite´s par voie intraveineuse (me´tastases osseuses : 12 cas,

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mye´lome : 12 cas) ou par voie orale (un cas sous alendronate pour oste´oporose). La dure´e de traitement par bisphosphonates pre´alable a` la survenue de l’affection variait de 24 a` 49 mois. Les traitements associe´s notables consistaient en une corticothe´rapie dans 68 % des cas, une chimiothe´rapie dans 92 % des cas et une hormonothe´rapie dans 44 % des cas. L’affection s’est re´ve´le´e dans 74 % des cas a` la suite d’une extraction dentaire. La pathologie sie´geait a` la mandibule seule dans 16 cas, au maxillaire seul dans 2 cas, et e´tait mixte dans 7 cas. Dans tous les cas, le traitement par bisphosphonates a e´te´ interrompu, dont un seul cas apre`s un de´lai de quelques mois devant une aggravation manifeste de l’oste´one´crose. Le traitement a consiste´, selon les propositions de la litte´rature, en un traitement essentiellement symptomatique me´dical par antibiothe´rapie pendant les pousse´es infectieuses et des bains de bouche au long cours. La chirurgie s’est limite´e a` des se´questrectomies et a` la re´gularisation d’esquilles osseuses susceptibles d’irriter les muqueuses. Nous avons e´tabli une classification clinique et scanographique afin d’assurer un suivi e´volutif des patients. En janvier 2008, 16 patients e´taient encore suivis (5 de´ce`s, 1 perdu de vue, 2 en soins palliatifs). Nous avons releve´ 5 cas de gue´rison clinique, 2 d’ame´lioration, 7 de stabilisation et 2 d’aggravation. En imagerie, on notait une ame´lioration avec reconstruction osseuse dans seulement 2 cas.

Charles Nicolle de Rouen a` Tunis – un hommage a` un grand savant J. Bouguilaa,b, I. Zairia, A. Adouania a Service de chirurgie maxillofaciale et esthe´tique, CHU CharlesNicolle, boulevard du 9-Avril-1938, 1006 Tunis, Tunisie ; b service de chirurgie maxillofaciale, centre hospitalier re´gional universitaire de Nantes, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France Charles Jules Henry Nicolle, de Rouen a` Tunis, de sa the`se sur le chancre mou et le streptobacille de Ducrey jusqu’a` l’e´laboration du concept de maladies inapparentes, c’est toute la pathologie infectieuse qu’il de´friche et parcourt, tant par la recherche microbiologique que par ses applications sanitaires. En 1903, il prend la direction de l’institut Pasteur de Tunis qu’il dirige jusqu’a` sa mort. Il est reste´ tre`s attache´ a` sa Normandie natale mais il a aussi beaucoup aime´ la Tunisie qui l’a adopte´. Malgre´ le Prix Nobel en 1928, Charles Nicolle n’a sans doute pas conserve´ dans la me´moire collective toute la place qui lui revient. Ses travaux avaient des re´percussions sur toutes les spe´cialite´s me´dicales et la chirurgie maxillofaciale n’y fait pas exception. C’est a` Tunis qu’il de´ce`de le 28 fe´vrier 1936, inhume´ conforme´ment a` son souhait dans son institut. Sur sa tombe, on peut voir deux rameaux entrelace´s, pommier et olivier, symboles de la Normandie et de la Tunisie. L’ancien hoˆpital civil franc¸ais de Tunis porte son nom depuis 1946. A` travers une large iconographie, nous essayons de relater « la naissance, la vie et la mort » d’un me´decin qui est reste´ « dans le cœur de tous les tunisiens ».

Pathologie tumorale maligne

Inte´reˆt du ganglion sentinelle dans le carcinome de Merkel A. Ambruna, A.-C. Collina, L. Thomasb, L. Caquantc, P. Bretona a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, hospices civils de Lyon, centre hospitalier Lyon-sud, 69310 Pierre-Be´nite ; b service de dermatologie, hospices civils de Lyon, Hoˆtel-Dieu, 69002 Lyon ;

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c service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de SaintE´tienne, hoˆpital Nord, 42270 Saint-Priest-en-Jarez

Introduction.– Le carcinome de Merkel ou tumeur neuoendocrine cutane´e est un processus malin cutane´ rare. Il est agressif et posse`de un tropisme lymphophile important. Aucun consensus n’existe quant au traitement ganglionnaire : abstention, picking, e´videment ou radiothe´rapie. Cas clinique.– Nous rapportons ici le cas d’une patiente porteuse d’une le´sion palpe´brale infe´rieure ayant be´ne´ficie´ de la technique du ganglion sentinelle. Le ganglion pre´sentant une microme´tastase, nous avons re´alise´ un e´videment cervical fonctionnel complet. La patiente est indemne de toute re´cidive, un an apre`s la chirurgie. Conclusion.– L’e´tude de la litte´rature semble montrer que la technique du ganglion sentinelle, de´ja` valide´e pour les cancers du sein et les me´lanomes, peut s’appliquer aux tumeurs de Merkel. En effet, le statut ganglionnaire de ces patients est le facteur pronostique le plus important. L’analyse du premier bassin de drainage lymphatique permet de de´finir de fac¸on plus sensible que la clinique et moins de´le´te`re que l’e´videmment fonctionnel l’extension ganglionnaire, la finalite´ e´tant de proposer un traitement et un suivi adapte´s.

A` propos d’un carcinome spinocellulaire du scalp avec envahissement intracraˆnien : reconstruction utilisant un syste`me vacuum-assisted-closure L. Caquant, L. Pierrillas, T. Alix, A. Gleizal, P. Bouletreau, P. Breton CHU de Saint-E´tienne Introduction.– Nous rapportons un cas de CSC radio-induit du scalp sous-traite´ pendant des anne´es avec extension intracraˆnienne. La re´section tumorale et la couverture cutane´e se sont re´ve´le´es eˆtre un challenge the´rapeutique. Observation.– Un patient de 72 ans pre´sentait une volumineuse re´cidive d’un CSC au niveau du vertex avec invasion de toute l’e´paisseur craˆnienne. L’exe´re`se tumorale consistait en l’ablation en monobloc du scalp et d’un volet craˆnien. Un lambeau libre de serratus major avait permis la couverture cutane´e du vertex mais celui-ci e´choua suite a` un infarctus du myocarde postope´ratoire. Une tentative de couverture cutane´e par plastie locale fut e´galement voue´e a` l’e´chec e´tant donne´e la pre´carite´ de la vascularisation du scalp (irradiation dans l’enfance du scalp pour teigne). Une large zone de dure-me`re fut donc laisse´e a` nue et un syste`me vacuum-assisted-closure fut alors mis en place afin d’obtenir un bourgeonnement de la dure-me`re et de re´aliser une greffe de peau mince en filet dans de bonnes conditions. Discussion.– La reconstruction des larges pertes de substances transfixiantes du vertex est de´licate et fait le plus souvent appel a` des lambeaux libres. Meˆme si le bourgeonnement de la dure-me`re a de´ja` e´te´ rapporte´, celui-ci est cependant long et est rarement retenu comme technique de reconstruction. Cette nouvelle utilisation du syste`me vacuum-assisted-closure fut un outil the´rapeutique efficace dans cette situation et peut s’ave´rer be´ne´fique pour des cas similaires de patients fragiles pre´sentant de larges pertes de substance transfixiantes du vertex.

Un rare cas de le´iomyosarcome primitif de la glande parotide

De nature maligne, se de´veloppant au de´pend des fibres musculaires lisses, sa localisation au niveau de la face et surtout au niveau des glandes salivaires est tre`s exceptionnelle. Observation.– Un adolescent de 15 ans, sans ante´ce´dents pathologiques, hospitalise´ pour tume´faction jugale gauche, remontant a` 5 mois auparavant, indolore et sans paralysie faciale associe´e, chez qui l’examen objective une tumeur bien limite´e de consistance ferme et fixe´e par rapport aux 2 plans. La TDM a montre´ un processus tumoral de densite´ mixte de la re´gion parotido-massete´rine gauche. Le bilan d’extension e´tait normal. Il a be´ne´ficie´ d’une parotidectomie totale avec conservation du nerf facial. L’examen anatomopathologique e´tait en faveur d’un le´iomyosarcome primitif de la glande parotide. Discussion.– Les tumeurs me´senchymateuses des glandes salivaires constituent 5 %, dont seulement 0,3 a` 1,5 % sont de nature maligne = sarcomes. Le diagnostic de le´iomyosarcome primitif de la glande parotide se pose apre`s e´limination de l’existence actuelle ou dans les ante´ce´dents d’une autre localisation posant le diagnostic d’une 2e me´tastase au niveau parotidien, et l’examen anatomopathologique qui doit confirmer l’origine glandulaire de la tumeur et non un envahissement a` partir des tissus avoisinants ; le meˆme examen e´cartant un carcinosarcome sur toutes les coupes. Pouvant toucher les deux sexes a` tout aˆge, il semble de bon pronostic si le diagnostic est pre´coce et la prise en charge ade´quate. C’est une tumeur extreˆmement rare. Le meilleur traitement semble eˆtre la chirurgie ; la radiochimiothe´rapie est indique´e si exe´re`se incomple`te ou pre´sence d’envahissement ganglionnaire.

Traitement chirurgical des tumeurs malignes palpe´brales M. Moumine, K. El Khatib, A. Abouchadi, M. Nassih, A. Rzin Service de chirurgie plastique et chirurgie maxillofaciale, hoˆpital militaire d’instruction, Mohammed V, Rabat Introduction.– Le traitement chirurgical de la paupie`re tumorale ne´cessite une bonne connaissance des techniques de reconstruction ; cette chirurgie pre´sente deux impe´ratifs : – re´aliser une exe´re`se carcinologique. – bien connaıˆtre les diffe´rentes techniques de reconstruction, afin d’obtenir le meilleur re´sultat possible fonctionnel et esthe´tique. Mate´riels et me´thodes.– Nous rapportons l’ensemble des tumeurs malignes des paupie`res ope´re´es au service entre 2002 et 2006. Les diffe´rents aspects e´pide´miologiques, cliniques, histopathologiques et les proce´de´s de re´paration. Re´sultats.– Sur 33 cas de tumeurs malignes des paupie`res que nous avons recense´es, 27 e´taient un e´pithe´lioma basocellulaire, soit 81,8 %, 6 e´taient spinocellulaires, soit 18,2 %. La prise en charge chirurgicale s’est effectue´e par diffe´rentes techniques : exe´re`se–suture, greffe de peau, lambeau d’Abbe´-mustarde´ avec greffon chondromuqueux septal, lambeau palpe´bral supe´rieur unipe´dicule´, lambeau frontal, exente´ration avec lambeau libre de grand dorsal. Discussion.– Le diagnostic pre´coce des tumeurs palpe´brales permet de rendre la chirurgie la moins mutilante possible. Le re´sultat fonctionnel et esthe´tique est d’autant meilleur que la chirurgie est plus limite´e.

S. Kerrary, H. Drissi Qeytoni, A. Abouchadi, M. Nassih, A. Rzin Service de chirurgie plastique, chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hoˆpital militaire d’instruction, Mohamed V, Rabat

Carcinome ge´ant craniofacial. Prise en charge multidisciplinaire

Introduction.– Le le´iomyosarcome primitif de la glande parotide est une tumeur extreˆmement rare.

C. d’Hauthuillea, B. Piota, E. Bordb, N. Dutota, R. Bonneta, S. Riscalac, A. Francoc, A. Bardet Ed

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a

Service de chirurgie maxillofaciale, Hoˆtel-Dieu, CHU de Nantes ; service de neurochirurgie, Hoˆtel-Dieu, CHU de Nantes ; c service de chirurgie maxillofaciale et de me´decine hyperbarre, CHU d’Angers ; d centre anticance´reux Rene´-Gauducheau, Nantes, Saint-Herblain b

Il s’agit d’un cas de carcinome basocellulaire ge´ant de´labrant, responsable d’une exposition ce´re´brome´ninge´e sur un diame`tre de 25 cm, e´voluant depuis 8 ans, chez une femme de 52 ans. La patiente s’est pre´sente´e aux urgences pour e´tat confusionnel fe´brile dans le cadre d’une me´ningite infectieuse a` porte d’entre´e ce´re´brale. Son carcinome basocellulaire avait e´te´ ne´glige´, et la patiente refusait toute prise en charge. Un traitement par radiothe´rapie externe e´tait impossible sans couverture ce´re´brale. Un traitement chirurgical ne pouvait proposer raisonnablement une exe´re`se tumorale comple`te. Une chirurgie d’exe´re`se partielle a pu eˆtre re´alise´e. Une reconstruction par un lambeau musculaire de serratus et grand dorsal anastomose´ sur les vaisseaux temporaux a e´te´ utilise´e. Le caisson hyperbarre a limite´ les complications postope´ratoires. La radiothe´rapie a e´te´ re´alise´e a` l’aide d’une tomothe´rapie conformationnelle. Les volumes tumoraux ont e´te´ repe´re´s a` double e´quipe (radiothe´rapeute et chirurgien) sur la console de reconstruction. Les volumes d’irradiations ont ainsi e´te´ de´finis. La radiothe´rapie sur les volumes cibles a permis de limiter les se´quelles sur les organes sensibles (chiasma, globe oculaire, cerveau), et de de´finir des volumes tumoraux complexes (50 Gy sur l’ensemble du scalp et 60 Gy sur le canthus interne). Avec un recul de 12 mois, la patiente ne pre´sente aucun signe de re´cidive, et a retrouve´ une vie sociale. Cette prise en charge chirurgicale redevient inte´ressante avec l’avance´e des techniques de radiothe´rapie. Ceci doit eˆtre pris en compte lors des de´cisions prises en re´union de concertation pluridisciplinaire.

A` propos d’un cas de carcinome intra-osseux primitif du maxillaire et revue de la litte´rature M. Donnadillea, J.-C. Fricaina, C. Deminie`reb, A.-S. Ricarda, C. Majoufre-Lefebvrea, F. Siberchicota, N. Zwetyengaa a Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France ; b service d’anatomopathologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux, cedex France Le carcinome intra-osseux primitif du maxillaire est extreˆmement rare, affectant moins de 10 % des localisations maxillo-mandibulaires. Le diagnostic du carcinome intra-osseux est difficile a` e´tablir car il doit eˆtre distingue´ d’une le´sion de la muqueuse buccale ou sinusienne avec un envahissement osseux et d’une me´tastase osseuse d’une tumeur primitive a` distance. Nous pre´sentons le cas d’un patient de 60 ans avec un carcinome intra-osseux diffe´rencie´ ke´ratinisant de´veloppe´ au niveau maxillaire (30 mm  12 mm). L’e´tude immunohistochimique montrait Mib 1 : 30 %, p53 : 50 %, p63 : 60 %, BCL2 uniquement exprime´ dans les cellules inflammatoires interstitielles, CerB2 ne´gatif. Seulement 7 cas ont e´te´ de´crits dans la litte´rature. Le sex- ratio homme/ femme e´tait de 3/2 avec un aˆge moyen de 46 ans (18 a` 73 ans). Aucune localisation n’e´tait pre´dominante (ante´rieure ou poste´rieure). Les signes cliniques sont non spe´cifiques avec un de´lai moyen de diagnostic a` 2 mois. Le traitement a e´te´ au moins chirurgical dans tous les cas. Le carcinome intra-osseux des maxillaires est rare, mais doit eˆtre conside´re´ comme n’importe quel diagnostic diffe´rentiel devant des symptoˆmes banaux et une oste´olyse radiologique.

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Analyse immunohistochimique du carcinome intraosseux primitif mandibulaire M. Donnadillea, J.-C. Fricaina, C. Deminie`reb, A.-S. Ricarda, C. Majoufre-Lefebvrea, F. Siberchicota, N. Zwetyengaa a Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France ; b service d’anatomopathologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France Le carcinome intra-osseux primitif des maxillaires est extreˆmement rare. 90 % des localisations se trouvent au niveau mandibulaire. Son diagnostic est difficile a` e´tablir car il doit eˆtre distingue´ d’une le´sion de la muqueuse buccale ou sinusienne avec un envahissement osseux, d’une me´tastase osseuse ou d’une tumeur primitive a` distance. Nous pre´sentons une e´tude re´trospective de 14 cas avec une e´tude immunohistochimique. Il y avait 10 hommes et 4 femmes avec un aˆge moyen de 63,4 ans (40–79). En moyenne, le diame`tre tumoral e´tait de 5 cm. Les signes cliniques sont non spe´cifiques et 2 exe´re`ses e´taient incomple`tes. Toutes les pie`ces histologiques ont e´te´ analyse´es par immunomarqueurs. L’expression de Mib1 et p63 e´tait la plus forte. Ces re´sultats pourraient contribuer a` un diagnostic plus facile et rapide de ce type de tumeur rare.

Place du brossage biopsique (OralCDx) dans la de´tection des cancers et le´sions pre´cance´reuses de la muqueuse buccale L. Ben Slama, W. Hasni, S. Boisnic, S. Agbo-Godeau, J.-C. Bertrand Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital de la Salpeˆtrie`re, 45 boulevard de l’Hoˆpital, 75013 Paris Chaque anne´e, 15 000 nouveaux cas de cancers de la cavite´ buccale sont diagnostique´s en France. 5000 de´ce`s sont enregistre´s et des milliers d’autres patients e´prouvent des douleurs en rapport avec une chirurgie mutilante et/ou une irradiation. Peu de progre`s ont e´te´ enregistre´s depuis des de´cennies. La pre´vention de ces cancers est bien e´videmment la priorite´ ; mais elle se heurte a` de grandes difficulte´s en pratique. La de´tection pre´coce demeure une cle´ ; en te´moignent les 80 % de survie des T1-T2 contre 20 % dans les stades tardifs. Or seul 1/3 des cancers est de´tecte´ a` un stade pre´coce. La majorite´ des le´sions observe´es ne sont pas conside´re´es comme suspectes et be´ne´ficient au mieux d’une « surveillance » qui retarde le diagnostic. La formation des praticiens, plus ou moins pertinente, ne portera ses fruits que dans plusieurs de´cennies. Des techniques simples et indolores comme le brossage biopsique (Oral CDx), actuellement en cours d’e´valuation au service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale de l’hoˆpital de la Salpeˆtrie`re, pourraient augmenter le nombre de patients de´piste´s, porteurs de le´sions pre´cance´reuses ou de cancers a` des stades de de´but de´tecte´s en France.

Prise en charge de deux rhabdomyosarcomes a` localisation maxillofaciale K. Akaa,b, K.R. Kouakoua,b a Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, CHU de Cocody ; b unite´ de formation et recherche des sciences me´dicales, 01, BP V 166 Abidjan 01 Le rhabdomyosarcome est une tumeur maligne me´senchymateuse de´veloppe´e aux de´pens de la musculature strie´e. Il touche aussi bien l’enfant que le sujet adulte. Sa localisation maxillofaciale est peu de´crite. Son incidence est estime´e a` 1/125 000 et concerne principalement les enfants dans 70 % des cas. Cette tumeur survient lors de la premie`re de´cennie.

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Devant les difficulte´s diagnostiques et the´rapeutiques dans notre contexte d’exercice, nous rapportons deux cas de rhabdomyosarcomes a` localisation maxillofaciale.

Carcinome polymorphe de bas grade dans l’os alve´olaire se manifestant par un kyste pe´ricoronaire infecte´ : 1er cas et revue de la litte´rature

Nous avons traite´ en 2006 une jeune patiente de 19 ans atteinte d’un oste´osarcome pe´ri-oste´al symphysaire avec indication chirurgicale large sans traitement comple´mentaire. Un an apre`s elle pre´sentait une re´cidive a` distance du foyer initial. Nous avons souhaite´ faire une revue de la litte´rature sur ces sarcomes rares pour faire une mise au point sur la prise en charge the´rapeutique.

A. Geha, A. Francois, F.-X. Boland, S. Drikes, J.-M. Peron CHU Rouen

Apport de la technique du ganglion sentinelle : a` propos de 20 cas

L’ade´nocarcinome ou carcinome polymorphe de bas grade polymorphous low-grade adenocarcinoma (PLGA) a e´te´ de´crit par Evans et Batsakis en 1983. La classification internationale de l’OMS date de 1990, le code international e´tant ICD-0-8525/3. C’est la tumeur maligne la plus fre´quente apre`s le carcinome mucoe´pidermoı¨de au niveau de glandes salivaires accessoires. Quatre cent cinq cas ont de´ja` e´te´ de´crits avec des localisations palatines (palais dur surtout). Cent quarante autres PLGA ont e´te´ recense´s dans la muqueuse orale libre. D’autres localisations sont : 5 dans la langue, 6 dans la parotide, 1 dans la glande sub-linguale et 1 dans la glande sous-mandibulaire. Le PLGA a e´galement e´te´ de´crit dans le sinus maxillaire, les fosses nasales ou meˆme les bronches. C’est une tumeur atteignant les personnes vers 58 ans, avec une atteinte fe´minine pre´dominante (sex-ratio 2:1). C’est une tumeur maligne des glandes salivaires accessoires dont l’e´volution est apparente´e a` celle des carcinomes ade´noı¨des kystiques avec 17 % de re´cidive (parfois tardive) et 9 % de re´cidive ganglionnaire. Des me´tastases ont e´galement e´te´ de´crites dans l’orbite ou le poumon apre`s 20 ans. Malgre´ ceci, la plupart des auteurs citent l’excision chirurgicale en zone saine comme e´tant suffisante. Le curage ganglionnaire est loin d’eˆtre syste´matique et la radiothe´rapie comple´mentaire est cite´e comme utile. Nous pre´sentons le premier cas de la litte´rature avec une localisation inhabituelle sur une dent incluse. Une femme de 50 ans s’est pre´sente´e en mars 2007 pour une boursouflure le´ge`rement inflammatoire au niveau de l’alve´ole maxillaire droite. Il n’y avait pas d’ade´nopathie cervicale. L’orthopantomographie a montre´ la pre´sence d’une image radioclaire entourant la couronne de la 13 incluse. Un CT-scan n’a pas montre´ d’e´rosion osseuse ni d’ade´nopathie cervicale et la patiente s’est ame´liore´e sous amoxicilline/acide-clavulanique. L’e´nucle´ation avec extraction de la 13 a e´te´ effectue´e de´but avril 2007. On a de´couvert une masse tissulaire grisaˆtre englobant la dent incluse. Cette dernie`re e´tait facilement clivable et la cavite´ re´sultante a e´te´ curete´e me´caniquement. L’examen anatomopathologique de la pie`ce ope´ratoire est en faveur du diagnostic de carcinome polymorphe. Le bilan me´tastatique est alors effectue´ : elle est N0 M0. Une maxillectomie partielle a e´te´ effectue´e en juin 2007. L’examen pathologique montre des marges saines et l’absence d’engainement pe´rivasculaire ou pe´rinerveux. Une radiothe´rapie externe comple´mentaire a` la dose de 56 Gy au lit tumoral et 50 Gy en moyenne au niveau des aires ganglionnaires cervicales droites a e´te´ re´alise´e. Apre`s 15 mois de suivi et un CT-scan de controˆle, la patiente est T0 N0 M0.

C. Moure, S. Dakpe, S. Lavaquerie, B. Guichard, B. Devauchelle Service de chirurgie maxillofaciale, CHU Amiens-Nord

Prise en charge d’un oste´osarcome pe´ri-oste´al : a` propos d’un cas et revue de la litte´rature A.-S. Ricard, M. Laurentjoye, F. Siberchicot, C. Majoufre-Lefebvre Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Bordeaux, place Ame´lieRaba-Le´on, 33076 Bordeaux cedex

Pour le me´lanome comme le carcinome spinocellulaire et le carcinome neuoendocrine cutane´e (tumeur de Merckel), la chirurgie est le seul ve´ritable traitement curatif. Un consensus est maintenant admis sur les marges d’exe´re`ses carcinologiques. Le traitement des aires ganglionnaires est par contre encore de´battu. 130 cas de tumeurs cutane´es re´pute´es lymphophiles (me´lanome, carcinome spinocellulaire et carcinome neuoendocrine cutane´e) seront analyse´s re´trospectivement. Le statut des aires ganglionnaires ainsi que leur prise en charge seront pre´cise´s. L’e´volution des 20 patients inclus dans la proce´dure du ganglion sentinelle sera discute´e. La technique du ganglion sentinelle n’est pas encore valide´e dans la prise en charge des tumeurs cutane´es. Elle permet ne´anmoins la constitution de groupes homoge`nes de patients et permet d’affiner la strate´gie the´rapeutique concernant les aires ganglionnaires chez les patients N0.

Lymphome de Burkitt a` localisation ganglionnaire cervico-faciale : inte´reˆt de la prise en charge me´dicochirurgicale B. Ouattara, M.B. Harding-Kaba, K.M. Koffi, G.E. Crezoit, A.-S. Gadegbeku Le lymphome de Burkitt constitue le premier cancer de l’enfant en milieu tropical, avec une pre´dominance des localisations abdominales et maxillofaciales, dont le traitement est base´ essentiellement sur la polychimiothe´rapie avec des re´sultats satisfaisants. La localisation primitive ganglionnaire cervicofaciale est peu de´crite dans la litte´rature. Les auteurs rapportent trois cas cliniques de ce type de localisation dont un cas d’e´chec the´rapeutique base´ essentiellement sur la polychimiothe´rapie, deux cas de succe`s the´rapeutique avec combinaison de la chirurgie a` la polychimiothe´rapie. Ces re´sultats nous ame`nent a` discuter la place de la chirurgie dans la prise en charge de cette forme clinique.

Pathologie tumorale be´nigne

Oste´omes sinusiens a` extension orbitaire : a` propos de 5 cas S. Benazzou, M. Boulaadas, N. Nazih, L. Essakalli, M. Kzadri Service de chirurgie maxillofaciale et d’ORL, hoˆpital des spe´cialite´s, Rabat, Maroc Introduction.– L’oste´ome est une ne´oformation osseuse be´nigne propre du massif facial. Sa localisation nasosinusienne est souvent de de´couverte radiologique fortuite, mais pouvant eˆtre responsable de complications ophtalmologiques, sinusiennes et endocraˆniennes.

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Mate´riel et me´thodes.– Cinq patients (3H/2F), aˆge´s de 13 ans a` 35 ans pre´sentant un oste´ome nasosinusien a` extension orbitaire ont e´te´ collige´s entre 2004 et 2007. Re´sultats.– Les signes cliniques e´taient essentiellement ophtalmologiques domine´s par une exophtalmie non re´ductible dans 4 cas, une baisse de l’acuite´ visuelle, un te´le´canthus et une e´piphora dans 2 cas chacun. Aucun syndrome infectieux n’a e´te´ rapporte´. L’examen tomodensitome´trique a e´te´ re´alise´ chez tous nos patients ; il a re´ve´le´ un oste´ome ethmoı¨dal dans 2 cas, ethmoı¨do-maxillaire aussi dans 2 cas et ethmoı¨dofrontal dans 1 cas, mais sans extension endocraˆnienne. Vu la taille et le sie`ge des oste´omes, leur exe´re`se chirurgicale a e´te´ re´alise´e par fragmentation. Une reconstruction du cadre orbitaire par un greffon iliaque a e´te´ ne´cessaire dans 3 cas et une canthopexie transnasale dans 2 cas. Discussion.– Les oste´omes orbitaires sont des tumeurs rares. La tomodensitome´trie permet le diagnostic positif et l’e´valuation de leur extension tumorale. Les indications the´rapeutiques de´pendent essentiellement du volume et de l’e´volutivite´ des le´sions.

Trois pie`ges diagnostiques exceptionnels devant une tumeur mandibulaire J. Bouguila, J. Luis Cordovab, Y. Jeblaouia, I. Zairia, A. Adouania a Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, CHU Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie ; b service de chirurgie buccale et maxillofaciale, hoˆpital San-Jose´, Santiago du Chilie Introduction.– Les tumeurs mandibulaires constituent une pathologie e´tonnamment varie´e. Certaines sont spe´cifiques des maxillaires, les tumeurs odontoge`nes ; d’autres sont moins spe´cifiques. Nous pre´sentons 3 cas exceptionnels de tumeurs mandibulaires qui ont pose´ des difficulte´s diagnostiques. Observation.– 3 patients aˆge´s respectivement de 3, 53 et 59 ans, consultent pour tumeurs mandibulaires e´voluant depuis quelques mois. La symptomatologie se re´sume en une tume´faction indolore, sans signes inflammatoires, sans ade´nopathies satellites. L’imagerie a montre´ une image radioclaire chez les trois patients. Les 3 diagnostiques de´finitifs e´taient respectivement : fibromatose agressive intramandibulaire, lymphome intramandibulaire et schwannome intramandibulaire. Discussion.– Les tumeurs mandibulaires pre´sentent des signes cliniques et radiologiques peu spe´cifiques. Malgre´ la nette pre´dominance des tumeurs odontoge`nes, spe´cifiques des maxillaires, certaines tumeurs de´rivant d’autres structures tissulaires peuvent survenir dans cet os. L’e´volution clinique et les signes radiologiques permettent une orientation diagnostique mais l’examen anatomopathologique reste la cle´ du diagnostic positif comme le montrent nos 3 cas. A` travers nos 3 cas, nous rappelons les particularite´s cliniques, radiologiques, histologiques et the´rapeutiques de ces rares le´sions.

Le che´rubisme a` propos d’un cas sporadique L. Derfoufi, S. Kerrary, M. Lakouichmi, M. Nassih, A. Rzin Service de chirurgie plastique, chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hoˆpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat Introduction.– Le che´rubisme est une affection familiale et he´re´ditaire rare, ne´anmoins quelques cas sporadiques ont e´te´ de´crits. C’est un processus kystique de type fibreux qui n’atteint que les structures osseuses des maxillaires. Observation.– Il s’agit d’une fille de 13 ans qui pre´sente une tume´faction mandibulaire bilate´rale de´formant et effac¸ant les reliefs anatomiques de la face : « facie`s de che´rubin ». Discussion.– A` travers ce cas nous allons rappeler les aspects du che´rubisme et les difficulte´s du diagnostic qui reste un diagnostic

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d’e´limination ; il repose essentiellement sur des arguments cliniques, radiologiques et une enqueˆte ge´ne´tique. Le traitement se limite a` la surveillance radioclinique parfois histologique de cette entite´ d’e´volution spontane´ment re´gressive. Aucun diagnostic ante´natal n’est envisageable ni re´alisable en l’absence de ge`ne connu. Cependant, le conseil ge´ne´tique reste rassurant le plus souvent en raison du pronostic e´volutif favorable.

Kyste ane´vrismal du condyle mandibulaire : a` propos d’un cas M. El-Okeily, N. Vidal, M. El Bouihi, N. Zwetyenga, F. Siberchicot Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France Introduction.– Le kyste ane´vrismal intraosseux a` localisation maxillaire ou mandibulaire est une pathologie rare. On retrouve dans la litte´rature environ 80 cas publie´s. Il s’agit d’une tumeur be´nigne mais agressive localement, qui atteint souvent le jeune enfant ou l’adolescent. Observation.– Le cas de´crit concerne un jeune homme de 18 ans qui pre´sente un kyste ane´vrismal du condyle mandibulaire gauche de de´couverte fortuite. Le diagnostic est suspecte´ devant la pre´sentation clinique et les caracte´ristiques radiologiques. Le traitement a comporte´ une he´mimandibulectomie avec reconstruction par un greffon iliaque. L’analyse anatomopathologique confirme le diagnostic. Le re´sultat postope´ratoire imme´diat et a` moyen terme est satisfaisant avec un bon articule´ dentaire. Une limitation de l’ouverture buccale est pre´sente mais est progressivement ame´liore´e par la kine´sithe´rapie. On note un de´but de remodelage du ne´ocondyle. On note meˆme l’apparition d’une certaine re´innervation dans le territoire du V3 (initialement sacrifie´). Discussion.– Le kyste ane´vrismal du condyle mandibulaire est une tumeur rare de diagnostic peu aise´. Il posse`de un potentiel re´cidivant important et une tendance a` l’extension locale. De nombreux traitements ont e´te´ propose´s, de l’e´nucle´ation a` l’embolisation. Le traitement chirurgical par exe´re`se et reconstruction reste le traitement de re´fe´rence qui permet d’avoir la certitude histologique et le meilleur controˆle local.

Trente-sept cas d’ame´loblastomes : proposition de prise en charge pour la le´sion et pour les dents adjacentes S. Persaca, T. Wojcikb, G. Raoulb, A. Brygob, J. Ferrib, J.-M. Perona a Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Rouen ; b service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHRU de Lille Introduction.– L’ame´loblastome est la plus fre´quente des tumeurs odontoge´niques des maxillaires. Cette tumeur be´nigne a une e´volution lente caracte´rise´e par une grande fre´quence des re´cidives. Il pre´sente une agressivite´ locale conditionnant son pronostic et sa surveillance. D’une part, la prise en charge des ame´loblastomes reste controverse´e : quand et pour qui proposer un traitement radical ou conservateur ? D’autre part, il n’existe pas de consensus pour la gestion de l’organe dentaire : quelles sont les indications de traitement endocanalaire, de re´section apicale ? A` quel moment de la prise en charge the´rapeutique faut-il les traiter ? Me´thode.– Nous avons repris une se´rie de 37 ame´loblastomes, pris en charge dans les CHU de Rouen et Lille, afin d’e´valuer le taux de re´cidive en fonction du type histologique et du traitement chirurgical. Nous avons e´galement e´tudie´ la prise en charge dentaire afin d’essayer de proposer une codification the´rapeutique.

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Re´sultats.– Cinquante-quatre pour cent des patients ont re´cidive´, principalement les ame´loblastomes multikystiques (60,9 %). La prise en charge dentaire est variable selon le type histologique, la localisation et le traitement chirurgical propose´, allant du traitement endocanalaire a` l’avulsion. Discussion.– L’indication du traitement radical reste limite´e a` certaines localisations et certains types histologiques. La prise en charge de l’organe dentaire doit eˆtre conservatrice et si possible pre´ope´ratoire. Les dents ne sont donc pas a` ne´gliger d’autant plus qu’il s’agit souvent de patients jeunes et dente´s.

Prise en charge des ame´loblastomes mandibulaires : analyse immunohistochimique J. Guerina, N. Zwetyengab, C. Majoufre-Lefebvreb, F. Siberchicotb a Service d’odontologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France ; b service de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France Il s’agit d’une e´tude re´trospective sur 28 ame´loblastomes pris en charge dans le service de chirurgie maxillofaciale de Bordeaux entre 1984 et 2006. Il n’y avait pas de pre´dominance en fonction du sexe et la localisation pre´fe´rentielle e´tait mandibulaire poste´rieure. Il existait une forte pre´dominance de la forme folliculaire (79 %), a` coˆte´ de 14 % d’ame´loblastomes unikystiques. Le traitement a e´te´ chirurgical et le taux de re´cidive a e´te´ de 21,42 % dans une pe´riode moyenne d’environ 34 mois. Aucune de ces re´cidives n’est arrive´e sur les ame´loblastomes unikystiques, alors que 24 % des formes folliculaires ont re´cidive´. Cette e´tude souligne l’importance du facteur histologique pour le pronostic de re´cidive et la plus grande agressivite´ des formes folliculaires, justifiant le traitement par re´section osseuse des ame´loblastomes multikystiques. Compte tenu des donne´es re´centes, la limitation des re´cidives peut eˆtre majore´e par l’adjonction de la solution de Carnoy sur les tumeurs de petite taille et histologie favorable. Une e´tude immunohistochimique est en cours et sera pre´sente´e lors du congre`s.

Neurofibromatose de type I ou maladie de von Recklinghausen : manifestations faciales et difficulte´s the´rapeutiques M. Helali, K. Zitouni, M. Ellouz, H. Fodha, L. Bouguecha, A. Ghedira, A. Landolsi, I. Mehri, I. Zairi, M. Mokhtar, A. Adouani Service de chirurgie maxillofaciale et esthe´tique, hoˆpital CharlesNicolle, Tunis, Tunisie La neurofibromatose de type I ou maladie de von Recklinghausen pose encore de nos jours de nombreux proble`mes the´rapeutiques. Si les crite`res de la maladie sont clairement e´tablis depuis le consensus de 1988, il n’existe pas de protocole pre´cis concernant l’aˆge de la prise en charge et les modalite´s the´rapeutiques a` mettre en œuvre. Au travers de notre expe´rience et des donne´es actuelles de la litte´rature, nous exposons les difficulte´s rencontre´es aussi bien en matie`re d’indication que du geste chirurgical a` proposer et nous constatons que malgre´ les progre`s des techniques chirurgicales et des moyens mis a` notre disposition en matie`re d’exploration, la chirurgie de la neurofibromatose faciale reste un challenge pour le chirurgien.

Approche chirurgicale des ame´loblastomes mandibulaires : expe´rience du service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale du CHU de Casablanca T. Labiad, H. Lazreqh, A. Gannoune, A. Benjelloun, A. Chekkoury Idrissi

Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital du 20Aouˆt, CHU de Casablanca L’ame´loblastome, malgre´ son inde´niable be´nignite´ structurale, est une tumeur caracte´rise´e par une e´volution lente, une grande fre´quence des re´cidives et parfois par un potentiel agressif local et invasif. Il constitue la plus fre´quente des tumeurs odontoge`nes prises en charge dans notre jeune service. Nous rapportons 24 cas d’ame´loblastomes mandibulaires collige´s entre mai 2003 et mars 2008 au service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale du CHU de Casablanca. Les caracte´ristiques de notre se´rie sont les stades e´volue´s pour lesquels consultent nos patients ; ce qui complique la re´paration des le´sions. Les nombreux moyens the´rapeutiques utilise´s sont l’e´nucle´ation, la re´section non interruptrice et la re´section interruptrice avec reconstruction par attelle, greffon iliaque, greffon costal et TOLV. Le choix the´rapeutique se fait en fonction de la topographie, de l’extension et de l’aspect e´volutif. La prise en charge the´rapeutique de cette tumeur e´tant controverse´e, le but de notre travail est d’analyser et de comparer notre se´rie aux autres se´ries de la litte´rature.

Lymphangiome kystique cervical de l’enfant : a` propos d’un cas T. Labiad, I. Tougui, M. Mahtar, A. Benjelloun, A. Chekkoury-Idrissi Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital du 20-Aouˆt, CHU de Casablanca Les lymphangiomes kystiques sont des tumeurs rares, de pathoge´nie peu pre´cise et de localisations variables. La localisation cervicofaciale repre´sente 5 % des masses be´nignes chez l’enfant. Nous pre´sentons l’observation d’un nourrisson de 13 mois, de sexe fe´minin, ope´re´ dans notre service pour lymphangiome kystique cervical poste´rieur. Le motif de consultation e´tait une tume´faction asymptomatique e´voluant depuis la naissance. Les lymphangiomes kystiques sont des hamartomes vasculaires be´nins rares. La localisation cervicale se rencontre plus dans l’enfance : 90 % avant l’aˆge de 20 ans. La tumeur est lymphaticoveineuse souvent ante´rieure ou late´rale, exceptionnellement poste´rieure comme dans notre cas. Le diagnostic, suspecte´ par la clinique et l’imagerie, est confirme´ par l’anatomopathologie apre`s exe´re`se chirurgicale. Graˆce aux progre`s de l’imagerie, ce diagnostic est de moins en moins une de´couverte ope´ratoire, mais sa rarete´ rend le diagnostic difficile. Le taux de gue´rison apre`s exe´re`se macroscopique est seulement de 50 % chez l’enfant.

Fibrome ce´mento-ossifiant du maxillaire A. Naji, S. Fawzi, A. Benjelloun, A. Chekkoury-Idrissi Service de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale, hoˆpital du 20-Aouˆt, CHU de Casablanca Fibrome ce´mentifiant et fibrome ossifiant ont longtemps repre´sente´ deux entite´s se´pare´es (classification de l’OMS 1971), incluses respectivement dans les tumeurs odontoge`nes et dans les tumeurs osseuses. Mais du fait de leur parente´ et de l’intrication histologique fre´quente d’os et de ce´ment dans ce type de tumeurs, elles sont maintenant regroupe´es en une meˆme entite´ de´nomme´e fibrome ce´mento-ossifiant (OMS 1992). Nous de´crivons un cas de fibrome ce´mento-ossifiant de la mandibule. Il s’agit d’une patiente de 21 ans qui a pre´sente´ une tume´faction bifocale de la mandibule, e´voluant depuis 11 mois. Une TDM faciale a montre´ des processus expansifs de la mandibule. Le traitement e´tait

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44e congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de stomatologie et chirurgie maxillofaciale

chirurgical : exe´re`se en monobloc du fibrome ce´mento-ossifiant avec reconstruction imme´diate, e´nucle´o-re´section de la deuxie`me localisation mandibulaire. L’examen anatomopathologique de la pie`ce d’exe´re`se a confirme´ le diagnostic. L’e´volution a` court terme n’a pas montre´ de re´cidive locale clinique ou radiologique. Le fibrome ce´mento-ossifiant est une tumeur fibro-osseuse be´nigne et rare des maxillaires. Il e´volue lentement. Il pre´domine chez la femme. Son diagnostic repose sur des crite`res cliniques et radiologiques. Il est confirme´ par un examen anatomopathologique. Le traitement est exclusivement chirurgical. La re´cidive est rare apre`s exe´re`se.

A` propos d’un cas d’ame´loblastome avec me´tastases pulmonaires A.-S. Ricard, M. Laurentjoye, F. Siberchicot, C. Majoufre-Lefebvre Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Bordeaux, place Ame´lieRaba-Le´on, 33076 Bordeaux cedex Nous pre´sentons un cas clinique d’ame´loblastome sans crite`re anatomopathologique de malignite´, ayant pre´sente´ plusieurs re´cidives et par la suite des me´tastases pulmonaires. Nous avons souhaite´ faire une revue de la litte´rature de cette pre´sentation rare.

Humanitaire

Prise en charge des ame´loblastomes en situation pre´caire N. Zwetyengaa, A. Adetundjib, B. Witsenburgc, A. Amparanzad, D. Martine a Service de chirurgie maxillofaciale, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux cedex, France ; b Noma Children Hospital of Sokoto, Nige´ria ; c Department of oral and maxillofacial surgery, Hengelo, Netherlands ; d pro Urumea 7, 20011 San Sebastian, Espagne ; e service de chirurgie plastique et reconstructrice, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux Les auteurs exposent leur expe´rience sur la prise en charge des ame´loblastomes mandibulaires lors de 3 missions dans le Noma Children Hospital of Sokoto (Re´publique fe´de´rale du Nige´ria) et en de´duisent une conduite a` tenir pratique.

Prise en charge des re´tractions des bruˆlures en situation pre´caire N. Zwetyengaa, A. Adetundjib, B. Witsenburgc, A. Amparanzad, D. Martine a Service de chirurgie maxillofaciale, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux cedex, France ; b Noma Children Hospital of Sokoto, Nige´ria ; c Department of oral and maxillofacial surgery, Hengelo, Netherlands ; d pro Urumea 7, 20011 San Sebastian, Espagne ; e service de chirurgie plastique et reconstructrice, place Ame´lie-Raba-Le´on, 33076 Bordeaux Les auteurs analysent la prise en charge secondaire et les spe´cificite´s des se´quelles de bruˆlures lors de missions humanitaires dans un centre au Nige´ria. Trente-huit patients ont e´te´ ope´re´s : 21 (55,3 %) de sexe masculin et 17 de sexe fe´minin (44,7 %). L’aˆge moyen e´tait d’environ 16 ans (4–49). L’atteinte du membre supe´rieur e´tait la plus pre´dominante. Te´nolyse, greffe de peau totale et plastie en Z constituent la majorite´ des techniques chirurgicales. Les atteintes digitales avaient la dure´e chirurgicale moyenne la plus longue.

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Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:258-287

En mission humanitaire, l’accent doit eˆtre mis sur les re´sultats fonctionnels dans les se´quelles de bruˆlures.

Mission humanitaire au Rwanda : bilan de 10 missions conse´cutives sur 5 ans J.-R. Paoli*, C. Dekeister, A. Brouchet, S. Benaceur, A. Bernes, F. Lauwers Service de chirurgie maxillofaciale de Purpan, rue Dr-H.-Baylac, 31059 Toulouse * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Introduction.– Nous pre´sentons dans cette communication le bilan de 10 missions re´alise´es au Rwanda de 2000 a` 2005 dans le cadre de l’ope´ration sourire de Me´decins du monde. L’expe´rience acquise dans la prise en charge des patients dans ce pays est de´crite a` travers les diffe´rentes pathologies rencontre´es, avec une mention spe´ciale pour la pathologie se´quellaire du ge´nocide. Mate´riel et me´thode.– Nous avons re´alise´ au Rwanda 10 missions conse´cutives deux fois par an, d’une dure´e de 15 jours. Le service d’accueil est un service tenu par 3 chirurgiens dentistes, il n’y a ni chirurgien maxillofacial ni plasticien et seulement un ORL pour la capitale Kigali. Dans ce contexte, nous avons rencontre´ une pathologie varie´e et e´volue´e. La consultation e´tait re´alise´e le premier jour par un appel radio et les interventions sur 10 jours dans 2 blocs, soit pre`s de 80 interventions par mission. Re´sultats.– Si la re´alisation d’une mission peut paraıˆtre de´sespe´rante devant l’e´tendue de la taˆche, deux quinzaines par an permettent de re´aliser un travail conside´rable : – 1400 patients consulte´s ; – 200 fentes labiales et palatines ope´re´es ; – tumeurs be´nignes ; – tumeurs malignes ; – 40 reconstructions mandibulaires dont un patient reconstruit en 2 temps par lambeau de fibula ; – 20 ankyloses comple`tes ; – reconstructions faciales ; – suivi re´gulier des cas complexes. Discussion.– A` travers cette expe´rience, ce qui nous paraıˆt le plus important pour eˆtre efficace en mission humanitaire, c’est d’e´viter les missions sans lendemain. La connaissance du pays, des mentalite´s, des conditions de travail, du mate´riel disponible ou a` emmener, de la pathologie rencontre´e, le suivi ne´cessaire des cas complexes permettent d’e´largir les indications et de de´passer la fermeture simple d’une fente labiale qui peut se rouvrir le lendemain du de´part de l’e´quipe. Conclusion.– Le caracte`re soutenu et re´gulier de nos missions au Rwanda nous a permis de progresser dans la prise en charge de la pathologie rencontre´e par une bonne connaissance des ressources locales et des possibilite´s de travail. Ceci nous a permis e´galement de re´aliser un ve´ritable suivi, voire une fide´lisation des patients, autorisant une chirurgie plus complexe car en plusieurs temps, dans le cadre des reconstructions faciales. La rupture des relations diplomatiques avec la France a mis fin a` nos missions, heureusement reprise par nos colle`gues japonais. Les besoins restent importants dans la re´gion des grands lacs.

La proble´matique de la reconstruction mandibulaire en mission humanitaire J.-R. Paoli, C. Dekeister, A. Brouchet, S. Benaceur, A. Bernes, F. Lauwers Service de chirurgie maxillofaciale de Purpan, rue Dr-H.-Baylac, 31059 Toulouse

44e congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de stomatologie et chirurgie maxillofaciale

Introduction.– Les pertes de substance mandibulaires interruptrices (PDSMI) se sont ave´re´es fre´quentes lors de nos missions humanitaires au Rwanda. Elles font suite a` des traumatismes ou des pathologies tumorales be´nignes non prises en charge localement. Nous pre´sentons ici notre expe´rience et les techniques qui nous paraissent adapte´es dans ce contexte. Mate´riel et me´thode.– E´tude re´trospective des cas de PDSMI, des techniques de reconstruction mises en œuvre et des re´sultats obtenus aux cours de 10 missions humanitaires re´alise´es au Rwanda entre 2000 et 2005. Re´sultats.– Plus de 40 patients ont e´te´ traite´s pour des PDSMI. La technique de reconstruction a fait appel aux greffes osseuses simples oste´osynthe´se´es par mini plaques en titane, aux plaques de reconstruction mandibulaire en titane et, dans un cas, a` un lambeau microchirurgical de fibula. Les patients ont e´te´ revus dans la mesure du possible par l’e´quipe sur place et lors des missions successives. Discussion.– La proble´matique difficile de la reconstruction mandibulaire est fre´quente en mission humanitaire. Les moyens de prise en charge diffe`rent de notre pratique habituelle lors de ces missions du fait du caracte`re semi-urgent de la reconstruction, de l’absence d’imagerie et d’examen histologique, de l’absence de re´animation per- et postope´ratoire, de la faible dure´e de suivi a` court, moyen et long termes. De notre expe´rience, il semble que la greffe oste´osynthe´se´e reste le moyen privile´gie´ et que celle-ci est apte a` reconstruire des pertes de substance e´tendues si le fourreau pe´rioste´ est conserve´, ce qui est souvent le cas apre`s exe´re`se de tumeurs be´nignes. Les complications infectieuses sont finalement relativement rares. Les plaques de reconstructions ne constituent qu’une solution d’attente, impliquant un suivi des missions, compte tenu du risque d’exposition. La microchirurgie reste difficile a` mettre en œuvre, restant quelquefois pourtant la seule solution. Conclusion.– Les PDSMI repre´sentent une e´tiologie fre´quemment rencontre´e en mission humanitaire. Les e´tiologies diffe`rent le´ge`rement de celles de nos pays, repre´sente´es surtout par des tumeurs be´nignes au de´veloppement important et aux se´quelles de traumatismes balistiques. En fonction des caracte´ristiques de la mission, et en particulier des possibilite´s de suivi, les greffes osseuses simples nous paraissent la meilleure alternative.

L’anatomopathologie en mission humanitaire J.-R. Paoli*, S. Valmary, C. Dekeister, A. Bernes, A. Brouchet, F. Lauwers Service de chirurgie maxillofaciale de Purpan, rue Dr-H.-Baylac, 31059 Toulouse * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] Introduction.– La pathologie tumorale, be´nigne ou maligne, pose de nombreux proble`mes au chirurgien en mission humanitaire. Crainte de re´aliser un geste mutilant et inapproprie´, voire nuisible pour une le´sion maligne non chirurgicale ou crainte de ne pas ope´rer une le´sion be´nigne, mais dont l’aspect de´mesure´ fait craindre une pathologie de´passe´e. Nous de´crivons ici notre approche de ce proble`me. Mate´riel et me´thode.– Le proble`me de l’examen histologique lors de nos missions humanitaires a e´te´ traite´ de 3 fac¸ons. La premie`re technique a e´te´ une tentative d’examen a` distance, avec pre´paration des lames par le chirurgien et examen a` distance apre`s transmission par internet. La deuxie`me technique, syste´matique pour toute nos missions, a e´te´ de rapporter des e´chantillons et de les transmettre a` notre e´quipe habituelle de`s notre retour. La troisie`me approche a e´te´ d’adjoindre le me´decin anatomopathologiste a` la mission, posant alors le proble`me de l’examen sur place, loin du laboratoire.

Re´sultats.– La premie`re approche a e´te´ un e´chec, essentiellement du fait de proble`mes techniques dans la prise de photos au microscope et de proble`mes de connexion haut de´bit pour la transmission de photos par internet. Cette approche reste toutefois inte´ressante dans le principe. La deuxie`me approche s’est re´ve´le´e utile et inte´ressante pour nous, en re´pondant aux questions pose´es sur place par des pathologies inhabituelles, mais n’a apporte´ que peu de be´ne´fice the´rapeutique pour les patients : mise en route de chimiothe´rapie apre`s confirmation de lymphome de Burkitt. La troisie`me approche a e´te´ be´ne´fique sur place, tant pour les patients que pour les chirurgiens, en levant le doute sur le bien fonde´ des indications pose´es. Cette expe´rience nous permet e´galement de dresser un catalogue des pathologies rencontre´es. Discussion.– Il est fre´quent lors de nos missions humanitaires d’eˆtre confronte´ a` de volumineuses tumeurs cervicofaciales. Quelle que soit l’expe´rience du chirurgien dans ce domaine, la de´cision the´rapeutique n’est pas toujours facile et peut conduire a` des traitements inutiles ou dangereux pour le patient ou au contraire a` ne pas ope´rer ou traiter une pathologie be´nigne. Conclusion.– La pre´sence d’un me´decin anatomopathologiste pour des missions humanitaires non cible´es nous paraıˆt indispensable.

Partenariat de 8 anne´es en chirurgie maxillofaciale entre le CHU de Caen et l’hoˆpital Me`re-Enfant de Bamako. Perse´ve´rance pour un aboutissement H. Benateaua, H. Traore´b, R. Garmia, C. Chenuc, S. Ozanned, Y. Benchemame, S. Letouze´d a Service de chirurgie maxillofaciale, CHU de Caen, 14033 Caen cedex ; b hoˆpital Me`re-Enfant « Le Luxembourg », service de chirurgie maxillofaciale, Bamako, Mali ; 3 service d’hygie`ne hospitalie`re, CHU de Caen, 14033 Caen cedex ; 4 service de chirurgie infantile, CHU de Caen, 14033 Caen cedex ; 5 service de chirurgie maxillofaciale, polyclinique du Cotentin, 50120 Equeurdreville Depuis 2001, nous nous rendons une fois par an au Mali, a` l’hoˆpital Me`re-enfant « Le Luxembourg » de Bamako. Il s’agit d’une structure hospitalie`re prive´e, dont les locaux et une partie du mate´riel me´dical sont finance´s par le Grand Duche´ du Luxembourg, expliquant suˆrement la qualite´ des infrastructures en comparaisons des autres hoˆpitaux visite´s sur place. Ces missions se font dans le cadre d’une ONG Bas-Normande appele´e « Sante´ et de´veloppement », qui propose de nombreux axes de partenariat avec cet hoˆpital (hygie`ne, bureautique, orthope´die, radiologie, pouponnie`re, etc.). Depuis notre premie`re mission, nous travaillons avec un chirurgien maxillofacial, le Dr Hamady Traore´, forme´ en partie en Russie. Ses qualite´s humaines et professionnelles nous ont rapidement permis de croire en lui comme interlocuteur et partenaire de confiance. Ces anne´es de collaboration en consultation et au bloc ope´ratoire ont permis peu a` peu la mise en confiance et le respect mutuel des 2 e´quipes. D’autres projets ont ainsi pu aboutir : la venue du Dr Traore´ dans le service pendant un an, puis un an plus tard a` l’occasion d’un congre`s, notre participation a` un jury de the`se et la tenue de cours a` Bamako, la publication d’un article dans un journal sud-africain. Apre`s avoir surmonte´ un certain nombre de difficulte´s et de moments de´licats, nous sommes en passe de parvenir a` autonomiser ce praticien, avec son e´quipe locale. Il vient cette anne´e d’inte´grer l’universite´, ce qui nous laisse raisonnablement espe´rer que la transmission de son savoir sera re´alisable. Ainsi pouvons-nous espe´rer « devenir un jour inutile » a` Bamako.

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