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67 Analyse prospective randomisée des risques vasculaires lors de la pose de prothèse discale L4-L5
79e RÉUNION ANNUELLE DE LA SO.F.C.O.T.
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les en rotation axiale ainsi que pour étudier le couplage mécanique avec les autres rotations. RESULTATS. L’outil d’analyse cinématique permet des calculs avec une précision de 3,6. L’implantation d’une seule prothèse ne modifie pas la cinématique de l’étage prothésé ni des étages adjacents. En revanche, l’implantation de deux prothèses modifie la cinématique dans 50 % des cas avec une augmentation significative de la rotation axiale (p < 0,05) et une modification du couplage mécanique avec une augmentation significative de la flexion associée (p < 0,05). CONCLUSION. L’implantation d’une seule prothèse discale SB Charité semble restituer une cinématique en rotation axiale identique à celle des sujets témoins ainsi qu’aux données de la littérature. L’implantation de deux prothèses adjacentes modifie la cinématique dans 50 % des cas sans conséquences cliniques. Il existe probablement des éléments actifs stabilisateurs des segments rachidiens, non pris en compte dans les études in vitro. Le psoas semble avoir un rôle important dans le contrôle rotatoire inter-segmentaire. *Ali El Hadi Sari, ENSAM, Laboratoire de Biomécanique, 154, rue de Picpus, 75012 Paris.
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Efficacité de la prothèse de disque dans le traitement de la lombalgie chronique
RÉSULTATS. À 6 mois de l’inclusion, les scores d’Oswestry moyens des patients du bras traitement fonctionnel et du bras prothèse de disque étaient respectivement de 43,7 % et 13 % (p < 0,001). 78 % des patients du groupe prothèse de disque avaient repris une activité professionnelle versus 52,2 % dans le groupe traitement fonctionnel (p = 0,022). Compte tenu de leur amélioration fonctionnelle, 26 patients ont été dirigés vers le bras prothèse de disque. Au dernier examen, le score d’Oswestry moyen des patients traités fonctionnellement était de 30 %, il était de 13,2 % dans le groupe prothèse de disque (p < 0,001). Une complication a été observée après prothèse de disque, il s’agissait d’une luxation du noyau en polyéthylène de l’implant. CONCLUSION. Ce travail nous a permis de montrer que dans un cadre bien limité le traitement par prothèse de disque de certaines lombalgies chroniques était supérieur à court et moyen terme à une technique de rééducation fonctionnelle. *Pierre Guigui, Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy.
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Analyse prospective randomisée des risques vasculaires lors de la pose de prothèse discale L4-L5 Jean-Charles LE HUEC*, Stéphane AUNOBLE, Loïc VILLET, Yann BASSO, Vincent LANGLOIS, Pierre OSES, Cédric BELIN
Pierre GUIGUI*, Eric OLIVIER
INTRODUCTION. La place de la chirurgie dans le traitement de la lombalgie reste encore sujet à de nombreuses controverses. L’objectif de cette étude prospective randomisée et multicentrique a été de comparer dans le traitement de la lombalgie chronique, prothèse de disque et rééducation fonctionnelle. MATÉRIEL ET MÉTHODES. Ont été inclus dans ce travail des patients souffrant d’une lombalgie chronique sur discopathie dégénérative primitive ou secondaire à une discectomie pour hernie discale et répondant aux critères suivants : score d’Oswestry supérieur à 50 %, absence d’antélisthésis sur les radiographies standard, discopathie de type Modic I en IRM, reproduction de la douleur habituelle à la discographie. La symptomatologie fonctionnelle liée à la lombalgie et son retentissement ont été évalués par l’intermédiaire du score d’Oswestry (critère principal de jugement), d’un indice de qualité de vie, le SF36, d’un autoquestionnaire anxiété dépression, le GHQ28. Lombalgies et radiculalgies ont par ailleurs été appréciées sur une EVA. Après randomisation les patients étaient soit rééduqués soit traités par prothèse de disque. Les prothèses de disque utilisées étaient des prothèses de type SB Charité III ; le traitement fonctionnel consistait en une série d’exercices physiques visant au ré-entraînement à l’effort. À 6 mois, les patients dont l’amélioration fonctionnelle jugée sur l’évolution du score d’Oswestry était inférieure à 25 % étaient dirigés vers le bras prothèse de disque. Tous les patients ont été réévalués 12 mois après application du traitement définitif.
INTRODUCTION. Lors de la mise en place d’une prothèse discale à l’étage L4-L5, la rétraction des vaisseaux peut être responsable d’ischémie temporaire ou de troubles neurologiques (Brau, Spine Journal 2003). MATÉRIEL ET MÉTHODE. Vingt patients ont bénéficié de la pose d’une prothèse discale L4-L5 entre février 2003 et février 2004. Deux groupes ont été réalisés. L’un par abord antérieur traditionnel (A MAV) nécessitant une rétraction importante des vaisseaux au-delà de la ligne médiane (groupe A), et l’autre implantable obliquement (O MAV) ne nécessitant pas de rétraction des vaisseaux (groupe B). Le tirage au sort a été réalisé le jour de l’intervention au moment de l’exposition. L’oxymétrie a été mesurée au niveau du membre supérieur gauche et du pied gauche. Les potentiels évoqués ont été mesurés au niveau des deux membres inférieurs. RÉSULTATS. Les deux groupes étaient homogènes concernant l’âge (43, 2 ans), le sexe, le score clinique préopératoire, le type de discopathie. Aucune plaie vasculaire majeure, complication digestive ou urologique n’est survenue en per ou postopératoire. Les potentiels évoqués n’ont pas été modifiés de façon significative. Aucun cas d’éjaculation rétrograde n’a été rapporté chez les 9 hommes. Un syndrome de sympathectomie a été noté chez 2 patients du groupe B et un patient du groupe A. L’oxymétrie a été modifiée de façon très significative. Dans le groupe B, l’oxymétrie est toujours resté supérieure à 90 %. Dans le groupe A, l’oxymétrie a toujours diminué dès l’installation des valves du rétracteur au-delà de la ligne médiane. Dans 6 cas, l’oxymé-
RÉSUMÉ DES COMMUNICATIONS trie était comprise entre 40 et 65 %, et dans les 4 autres cas elle était comprise entre 65 et 80 %. DISCUSSION. La rétraction des axes vasculaires aortique et cave peut engendrer des plaies vasculaires. Ce risque est évalué entre 0,5 et 5 % dans la littérature. Le risque ischémique distal par embol d’athérome survient essentiellement lors d’interventions sur des sujets de plus de 50 ans. Le risque de sympathectomie est connu et a été retrouvé dans cette série (15 %). Contrairement à Brau, les potentiels évoqués n’ont jamais été modifiés sans doute parce que nous utilisons un rétracteur différent qui ne nécessite pas de rétraction exagérée, sans prise d’appui latérale vers les foramens par où sortent les racines. Comme Brau, nous avons retrouvé une baisse majeure de l’oxymétrie dans le membre inférieur gauche lors des approches traditionnelles. L’utilisation de l’implant O MAV apporte une sécurité vasculaire en limitant la rétraction des vaisseaux et la nécessité de sectionner la veine lombaire ascendante. *Jean-Charles Le Huec, DETERCA, Université Bordeaux 2, 126, rue Lé o-Saignat, 33076 Bordeaux.
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Incidence de la situation de la bifurcation ilio-cave lors de la mise en place d’une prothèse discale Karim MADI*, Stéphane AUNOBLE, Emile DEHOUX, Jean-Charles LE HUEC
INTRODUCTION. L’abord antérieur mini-invasif rétropéritonéal du rachis lombaire est une technique reconnue pour l’excision discale et la mise en place d’une prothèse discale. La fenêtre opératoire exigée est importante. L’une des complications les plus grave est la plaie veineuse. Nous avons analysé l’angle et la position de la jonction de la bifurcation ilio-cave sur une angioIRM préopératoire et avons corrélé ces données à celles peropératoires. Le but de cette étude est de savoir si l’angio-IRM préopératoire donne des indications quant à la difficulté peropératoire et la stratégie à adopter pour la mise en place d’une prothèse. MATÉRIEL. Cette étude prospective et continue inclut 35 patients, auxquels a été mis en place une prothèse discale type Maverick* (Medtronic). L’âge moyen est de 46,7 ans, l’indication opératoire était une discopathie dégénérative isolée avec lombalgie chronique invalidante sans atteinte des masses musculaires ou des articulaires postérieures. Une angio-IRM préopératoire a été réalisée avec des séquences spin écho T1 en coupes coronales et des coupes axiales T2 passant par l’extrémité supérieure du disque L5S1.
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seul cas où il n’a pas été possible de « passer » sous la bifurcation ilio-cave est pour une situation très basse médiale associée à un angle aigu (45°). DISCUSSION. Notre série comprend un groupe homogène comparable à ceux de la littérature. L’angle de bifurcation des situation très basses médiales a une importance considérable car pour un angle supérieur à 60° il est toujours possible de mettre en place l’implant en L5S1 sous la bifurcation. CONCLUSION. La situation de la bifurcation ilio-cave et surtout l’angle de cette dernière ont une importance considérable pour la mise en place d’une prothèse discale en L5S1. L’angio-IRM préopératoire a donc un intérêt double : connaître en préopératoire les éventuelles difficultés que l’on va rencontrer pendant l’intervention, prévenir le patient qu’il ne sera peut-être pas possible de mettre en place l’implant et dans ce cas proposer une autre alternative thérapeutique. *Karim Madi, Service de Chirurgie Orthopédique, CHU de Reims, Hôpital Maison-Blanche, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims Cedex.
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Nucléolyse à l’alcool dans le traitement des sciatiques par hernie discale : à propos de 40 cas Jacques SEDAT*, Mustapha DIB, Cesar RAZAFINDRATSIVA, David RASENDRARIJAO, Philippe PAQUIS, Fernand DE PERETTI
INTRODUCTION. Le but de l’étude est d’évaluer les complications et les résultats de la nucléolyse à l’alcool absolu dans les lombosciatalgies d’origine discale, rebelles au traitement médical. MATÉRIEL. De février 2002 à août 2003, 40 patients âgés de 18 à 50 ans ont été inclus dans l’étude. Ces patients présentaient une lombo-sciatalgie invalidante depuis plus de 2 mois malgré le traitement medical. MÉTHODES. Après ponction percutanée du disque pathologique, une discographie a été réalisée pour exclure une fuite épidurale, et 0,5 à 2 cc d’alcool absolu ont été injectées pour chaque patient. L’intensité de la douleur a été évaluée par le patient de 0 à 10 avant la nucléolyse, puis à la quatrième semaine et au 3e mois après la procédure. Les résultats sur la douleur ont également été évalués au 3e mois par la méthode de MacNab modifiée.
MÉTHODES. Nous avons corrélé les IRM et les compte rendus opératoires. Les éléments étudiés sont ceux de la classification de Capellades : la hauteur de la bifurcation ilio-cave (haute, très haute, basse, très basse), la position de la veine iliaque commune (latéral, intermédiaire, médial), l’angle formé par les deux veines iliaques.
RÉSULTATS. Aucune complication n’a été relevée. Vingt-trois disques L4-L5 et 18 disques L5-S1 ont été traités. Une amélioration de la douleur a été mise en évidence chez 30 patients (75 %). Vingt et un patients (52,5 %) ont été classés en résultats bon et excellent. Parmi les patients considérés comme des échecs (12 patients), aucune aggravation de la symptomatologie n’a été observée ; 10 (25 %)ont bénéficié d’une discectomie chirurgicale.
RÉSULTATS. La position haute latérale est la plus fréquente (31,5 %). La moyenne de l’angle de bifurcation est de 65°. Le
DISCUSSION. L’alcool agit comme agent déshydratant entraînant une perte en eau du disque et de la hernie avec dimi-
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les en rotation axiale ainsi que pour étudier le couplage mécanique avec les autres rotations. RESULTATS. L’outil d’analyse cinématique permet des calculs avec une précision de 3,6. L’implantation d’une seule prothèse ne modifie pas la cinématique de l’étage prothésé ni des étages adjacents. En revanche, l’implantation de deux prothèses modifie la cinématique dans 50 % des cas avec une augmentation significative de la rotation axiale (p < 0,05) et une modification du couplage mécanique avec une augmentation significative de la flexion associée (p < 0,05). CONCLUSION. L’implantation d’une seule prothèse discale SB Charité semble restituer une cinématique en rotation axiale identique à celle des sujets témoins ainsi qu’aux données de la littérature. L’implantation de deux prothèses adjacentes modifie la cinématique dans 50 % des cas sans conséquences cliniques. Il existe probablement des éléments actifs stabilisateurs des segments rachidiens, non pris en compte dans les études in vitro. Le psoas semble avoir un rôle important dans le contrôle rotatoire inter-segmentaire. *Ali El Hadi Sari, ENSAM, Laboratoire de Biomécanique, 154, rue de Picpus, 75012 Paris.
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Efficacité de la prothèse de disque dans le traitement de la lombalgie chronique
RÉSULTATS. À 6 mois de l’inclusion, les scores d’Oswestry moyens des patients du bras traitement fonctionnel et du bras prothèse de disque étaient respectivement de 43,7 % et 13 % (p < 0,001). 78 % des patients du groupe prothèse de disque avaient repris une activité professionnelle versus 52,2 % dans le groupe traitement fonctionnel (p = 0,022). Compte tenu de leur amélioration fonctionnelle, 26 patients ont été dirigés vers le bras prothèse de disque. Au dernier examen, le score d’Oswestry moyen des patients traités fonctionnellement était de 30 %, il était de 13,2 % dans le groupe prothèse de disque (p < 0,001). Une complication a été observée après prothèse de disque, il s’agissait d’une luxation du noyau en polyéthylène de l’implant. CONCLUSION. Ce travail nous a permis de montrer que dans un cadre bien limité le traitement par prothèse de disque de certaines lombalgies chroniques était supérieur à court et moyen terme à une technique de rééducation fonctionnelle. *Pierre Guigui, Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy.
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Analyse prospective randomisée des risques vasculaires lors de la pose de prothèse discale L4-L5 Jean-Charles LE HUEC*, Stéphane AUNOBLE, Loïc VILLET, Yann BASSO, Vincent LANGLOIS, Pierre OSES, Cédric BELIN
Pierre GUIGUI*, Eric OLIVIER
INTRODUCTION. La place de la chirurgie dans le traitement de la lombalgie reste encore sujet à de nombreuses controverses. L’objectif de cette étude prospective randomisée et multicentrique a été de comparer dans le traitement de la lombalgie chronique, prothèse de disque et rééducation fonctionnelle. MATÉRIEL ET MÉTHODES. Ont été inclus dans ce travail des patients souffrant d’une lombalgie chronique sur discopathie dégénérative primitive ou secondaire à une discectomie pour hernie discale et répondant aux critères suivants : score d’Oswestry supérieur à 50 %, absence d’antélisthésis sur les radiographies standard, discopathie de type Modic I en IRM, reproduction de la douleur habituelle à la discographie. La symptomatologie fonctionnelle liée à la lombalgie et son retentissement ont été évalués par l’intermédiaire du score d’Oswestry (critère principal de jugement), d’un indice de qualité de vie, le SF36, d’un autoquestionnaire anxiété dépression, le GHQ28. Lombalgies et radiculalgies ont par ailleurs été appréciées sur une EVA. Après randomisation les patients étaient soit rééduqués soit traités par prothèse de disque. Les prothèses de disque utilisées étaient des prothèses de type SB Charité III ; le traitement fonctionnel consistait en une série d’exercices physiques visant au ré-entraînement à l’effort. À 6 mois, les patients dont l’amélioration fonctionnelle jugée sur l’évolution du score d’Oswestry était inférieure à 25 % étaient dirigés vers le bras prothèse de disque. Tous les patients ont été réévalués 12 mois après application du traitement définitif.
INTRODUCTION. Lors de la mise en place d’une prothèse discale à l’étage L4-L5, la rétraction des vaisseaux peut être responsable d’ischémie temporaire ou de troubles neurologiques (Brau, Spine Journal 2003). MATÉRIEL ET MÉTHODE. Vingt patients ont bénéficié de la pose d’une prothèse discale L4-L5 entre février 2003 et février 2004. Deux groupes ont été réalisés. L’un par abord antérieur traditionnel (A MAV) nécessitant une rétraction importante des vaisseaux au-delà de la ligne médiane (groupe A), et l’autre implantable obliquement (O MAV) ne nécessitant pas de rétraction des vaisseaux (groupe B). Le tirage au sort a été réalisé le jour de l’intervention au moment de l’exposition. L’oxymétrie a été mesurée au niveau du membre supérieur gauche et du pied gauche. Les potentiels évoqués ont été mesurés au niveau des deux membres inférieurs. RÉSULTATS. Les deux groupes étaient homogènes concernant l’âge (43, 2 ans), le sexe, le score clinique préopératoire, le type de discopathie. Aucune plaie vasculaire majeure, complication digestive ou urologique n’est survenue en per ou postopératoire. Les potentiels évoqués n’ont pas été modifiés de façon significative. Aucun cas d’éjaculation rétrograde n’a été rapporté chez les 9 hommes. Un syndrome de sympathectomie a été noté chez 2 patients du groupe B et un patient du groupe A. L’oxymétrie a été modifiée de façon très significative. Dans le groupe B, l’oxymétrie est toujours resté supérieure à 90 %. Dans le groupe A, l’oxymétrie a toujours diminué dès l’installation des valves du rétracteur au-delà de la ligne médiane. Dans 6 cas, l’oxymé-
RÉSUMÉ DES COMMUNICATIONS trie était comprise entre 40 et 65 %, et dans les 4 autres cas elle était comprise entre 65 et 80 %. DISCUSSION. La rétraction des axes vasculaires aortique et cave peut engendrer des plaies vasculaires. Ce risque est évalué entre 0,5 et 5 % dans la littérature. Le risque ischémique distal par embol d’athérome survient essentiellement lors d’interventions sur des sujets de plus de 50 ans. Le risque de sympathectomie est connu et a été retrouvé dans cette série (15 %). Contrairement à Brau, les potentiels évoqués n’ont jamais été modifiés sans doute parce que nous utilisons un rétracteur différent qui ne nécessite pas de rétraction exagérée, sans prise d’appui latérale vers les foramens par où sortent les racines. Comme Brau, nous avons retrouvé une baisse majeure de l’oxymétrie dans le membre inférieur gauche lors des approches traditionnelles. L’utilisation de l’implant O MAV apporte une sécurité vasculaire en limitant la rétraction des vaisseaux et la nécessité de sectionner la veine lombaire ascendante. *Jean-Charles Le Huec, DETERCA, Université Bordeaux 2, 126, rue Lé o-Saignat, 33076 Bordeaux.
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Incidence de la situation de la bifurcation ilio-cave lors de la mise en place d’une prothèse discale Karim MADI*, Stéphane AUNOBLE, Emile DEHOUX, Jean-Charles LE HUEC
INTRODUCTION. L’abord antérieur mini-invasif rétropéritonéal du rachis lombaire est une technique reconnue pour l’excision discale et la mise en place d’une prothèse discale. La fenêtre opératoire exigée est importante. L’une des complications les plus grave est la plaie veineuse. Nous avons analysé l’angle et la position de la jonction de la bifurcation ilio-cave sur une angioIRM préopératoire et avons corrélé ces données à celles peropératoires. Le but de cette étude est de savoir si l’angio-IRM préopératoire donne des indications quant à la difficulté peropératoire et la stratégie à adopter pour la mise en place d’une prothèse. MATÉRIEL. Cette étude prospective et continue inclut 35 patients, auxquels a été mis en place une prothèse discale type Maverick* (Medtronic). L’âge moyen est de 46,7 ans, l’indication opératoire était une discopathie dégénérative isolée avec lombalgie chronique invalidante sans atteinte des masses musculaires ou des articulaires postérieures. Une angio-IRM préopératoire a été réalisée avec des séquences spin écho T1 en coupes coronales et des coupes axiales T2 passant par l’extrémité supérieure du disque L5S1.
2S63
seul cas où il n’a pas été possible de « passer » sous la bifurcation ilio-cave est pour une situation très basse médiale associée à un angle aigu (45°). DISCUSSION. Notre série comprend un groupe homogène comparable à ceux de la littérature. L’angle de bifurcation des situation très basses médiales a une importance considérable car pour un angle supérieur à 60° il est toujours possible de mettre en place l’implant en L5S1 sous la bifurcation. CONCLUSION. La situation de la bifurcation ilio-cave et surtout l’angle de cette dernière ont une importance considérable pour la mise en place d’une prothèse discale en L5S1. L’angio-IRM préopératoire a donc un intérêt double : connaître en préopératoire les éventuelles difficultés que l’on va rencontrer pendant l’intervention, prévenir le patient qu’il ne sera peut-être pas possible de mettre en place l’implant et dans ce cas proposer une autre alternative thérapeutique. *Karim Madi, Service de Chirurgie Orthopédique, CHU de Reims, Hôpital Maison-Blanche, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims Cedex.
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Nucléolyse à l’alcool dans le traitement des sciatiques par hernie discale : à propos de 40 cas Jacques SEDAT*, Mustapha DIB, Cesar RAZAFINDRATSIVA, David RASENDRARIJAO, Philippe PAQUIS, Fernand DE PERETTI
INTRODUCTION. Le but de l’étude est d’évaluer les complications et les résultats de la nucléolyse à l’alcool absolu dans les lombosciatalgies d’origine discale, rebelles au traitement médical. MATÉRIEL. De février 2002 à août 2003, 40 patients âgés de 18 à 50 ans ont été inclus dans l’étude. Ces patients présentaient une lombo-sciatalgie invalidante depuis plus de 2 mois malgré le traitement medical. MÉTHODES. Après ponction percutanée du disque pathologique, une discographie a été réalisée pour exclure une fuite épidurale, et 0,5 à 2 cc d’alcool absolu ont été injectées pour chaque patient. L’intensité de la douleur a été évaluée par le patient de 0 à 10 avant la nucléolyse, puis à la quatrième semaine et au 3e mois après la procédure. Les résultats sur la douleur ont également été évalués au 3e mois par la méthode de MacNab modifiée.
MÉTHODES. Nous avons corrélé les IRM et les compte rendus opératoires. Les éléments étudiés sont ceux de la classification de Capellades : la hauteur de la bifurcation ilio-cave (haute, très haute, basse, très basse), la position de la veine iliaque commune (latéral, intermédiaire, médial), l’angle formé par les deux veines iliaques.
RÉSULTATS. Aucune complication n’a été relevée. Vingt-trois disques L4-L5 et 18 disques L5-S1 ont été traités. Une amélioration de la douleur a été mise en évidence chez 30 patients (75 %). Vingt et un patients (52,5 %) ont été classés en résultats bon et excellent. Parmi les patients considérés comme des échecs (12 patients), aucune aggravation de la symptomatologie n’a été observée ; 10 (25 %)ont bénéficié d’une discectomie chirurgicale.
RÉSULTATS. La position haute latérale est la plus fréquente (31,5 %). La moyenne de l’angle de bifurcation est de 65°. Le
DISCUSSION. L’alcool agit comme agent déshydratant entraînant une perte en eau du disque et de la hernie avec dimi-