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Abcès rétropharyngé d’origine tuberculeuse : à propos de deux cas
S332
64e Congrès franc¸ais de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S313–S434
de référence, exige de maintenir les microorganismes viables avec un transport rapide vers le laboratoire. La PCR ADNr 16S détecte les acides nucléiques bactériens après amplification d’ADN ribosomal in vitro, sans nécessité de viabilité des bactéries. Les délais de rendu des résultats de la PCR sont plus courts que pour la culture. L’existence de résultats faux-positifs par réactions croisées impose de confirmer les résultats du test initial par une autre technique d’amplification ciblant une séquence différente. Ce risque augmente dans les sites polycontaminés par une flore commensale, ce qui est peu fréquent au niveau articulaire. Conclusion.– Ce cas clinique souligne l’intérêt d’une concertation avec les biologistes et de la biologie moléculaire dans les arthrites septiques en cas de résultat bactériologique initial négatif afin d’adapter l’antibiothérapie et d’éviter une destruction articulaire. Pour en savoir plus Bonilla H, et al. Diag Microbiol Infect Dis 2011;390–395. Chaine B, et al. Rev Prat 2010;60:533–8. Le Berre JP, et al. Rev Med Interne 2007;28:183–5. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.051 CA039
Arthrite réactionnelle à Clostridium difficile : intérêt d’une technique polymerase chain reaction (PCR) dans le liquide articulaire A. Bila a , P. Bouvet b , F. Trueba c , T. Carmoi c , S. Bonnefoy c , S. Lecoules c , C. Galéano c , J.-P. Algayres d a Clinique médicale, HIA Val-de-Grâce, Paris, France b Centre national de référence sur les bactéries anaérobies et le botulisme, institut Pasteur, Paris, France c Clinique médicale, hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce, Paris, France d Clinique médicale, hôpital du Val-de-Grâce, Paris, France Introduction.– Les germes incriminés dans les arthrites réactionnelles intéressent le plus souvent le tube digestif ou la sphère urogénitale. Les mécanismes physiopathologiques sont incertains. Un certain nombre de bactéries sont classiquement incriminées selon la nature du problème infectieux initial mais aucune preuve bactériologique formelle n’est jamais obtenue puisqu’il s’agit d’arthrites aseptiques. Nous rapportons un cas d’arthrite réactionnelle secondaire à une infection digestive par Clostridium difficile pour lequel une PCR spécifique pour C. Difficile est positive dans le liquide articulaire. Patients et méthodes.– Une patiente de 59 ans est hospitalisée pour un tableau de polyarthrite aiguë touchant les genoux, les articulations métacarpo-phalangiennes avec deux orteils en « saucisse », à distance d’une diarrhée fébrile survenue après un traitement par fluoroquinolones. L’ensemble évoque un tableau d’arthrite réactionnelle (AR). Une ponction de genou est réalisée montrant 37 000 éléments nucléés dont 95 % de polynucléaires et 36,1 g/l de protéines, sans germe identifié. La coproculture retrouve la présence de toxines de C. Difficile dans les selles. Un traitement par vancomycine permet la régression complète des signes digestifs. Résultats.– Comme l’agent microbien causal de cette AR est formellement identifié au niveau colique, une PCR de C. Difficile sur le liquide de ponction articulaire du genou est demandée auprès du centre national de référence. Une amplification spécifique du gène régulateur tcdC de C. Difficile est positive dans le liquide articulaire. L’évolution est lentement favorable sous AINS. Discussion.– Les arthrites réactionnelles à C. Difficile sont rares avec environ 50 cas décrits. Lorsqu’une ponction articulaire est réalisée dans un contexte d’AR, il existe un liquide inflammatoire à prédominance de polynucléaires neutrophiles restant invariablement stérile. Conclusion.– La positivité d’une PCR spécifique de C. Difficile dans le liquide articulaire de cette patiente permet d’établir pour la première fois à notre connaissance un lien formel entre la présence de la bactérie sous une forme dégradée (cela expliquant sans doute
la négativité constante des examens bactériologiques conventionnels) et la réaction inflammatoire articulaire. Gageons que cette méthode permettra dans le futur d’apporter un éclairage nouveau sur les mécanismes physiopathologiques responsables des AR. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.052 CA040
Abcès rétropharyngé d’origine tuberculeuse : à propos de deux cas W. Ben Hamad , I. Boukhris , E. Chérif , S. Azzabi , L. Ben Hassine , Z. Kaouech , C. Kooli , N. Khalfallah Medecine interne B, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– La tuberculose est connue pour affecter pratiquement tous les organes du corps, mais ses manifestations dans la région de la tête et du cou sont assez rares.L’abcès rétropharyngien tuberculeux est une pathologie rare, généralement secondaire à une tuberculose de la colonne vértébrale cervicale. Patients et méthodes.– À travers 2 cas d’abcès rétropharyngien tuberculeux colligés au service de médecine interne, nous proposons d’en rappeler les éléments diagnostiques et thérapeutiques. Observation.– Observation no 1 : une patiente de 49 ans présentant une altération de l’état général évoluant depuis 2 mois avec une céphalée, une rhinorrhée fétide et un jetage postérieur. À l’examen, on trouve une voix nasonnée, une perforation inflammée de la voute palatine, une rhinorrhée bilatérale fétide et un jetage postérieur purulent, ainsi qu’une douleur à la mobilisation de l’épaule droite avec une fistule axillaire laissant sourdre du pus. Le scanner du massif facial montre une sinusite maxillaire bilatérale et ethmoïdale associée à une destruction de la paroi latérale interne du sinus maxillaire, une déhiscence palatine et un bombement de l’hémi paroi rétropharyngée. Les explorations de l’épaule (radiologique et anatomopathologique) ont conclu à une tuberculose ostéoarticulaire et la patiente a été mise sous traitement antituberculeux. La patiente n’a pas pris son traitement d’une fac¸on régulière. L’évolution a été marquée alors par l’apparition d’autres foyers tuberculeux (pulmonaire, cutané, spondylodiscite) ainsi que la destruction des foyers initiaux (lyse de la tête humérale et destruction du cartilage septal avec communication totale des deux fosses nasales) ; observation no 2 : un homme de 28 ans se plaignant depuis 6 mois d’odynophagie et d’une dysphagie. À l’examen, il avait une haleine fétide ; la loge amygdalienne, le voile du palais, la luette et la paroi postérieure étaient recouverts d’un enduit blanchâtre avec présence d’adénopathies jugulocarotidiennes. La fibroscopie digestive a montré l’aspect d’une mycose mais les prélèvements n’étaient pas en faveur. Un traitement antifongique pendant 21 jours n’a donné aucun effet. L’IDR à la tuberculine était phlycténulaire, la biopsie de la gorge trouve des lésions inflammatoires granulomateuses sans nécrose caséeuse et les prélèvements mycologiques étaient négatifs. La radiographie du thorax était sans anomalie et la recherche de bascille de Koch dans les crachats sont négatifs. Devant cette granulomatose dans un pays d’endémie avec une IDR phlycténulaire, le diagnostic de tuberculose a été retenu et le patient a rec¸u un traitement antituberculeux. L’évolution a été favorable aussi bien sur le plan symptomatique que clinique. Conclusion.– La localisation rétropharyngée de la tuberculose est rare, il faut savoir l’évoquer surtout dans les zones d’endémie comme la Tunisie. Un traitement antituberculeux précoce est nécessaire pour éviter les complications destructrices de la tuberculose mais la meilleure solution demeure la prévention de la maladie tuberculeuse. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.053 CA041
Cirrhose éthylique : une cause exceptionnelle de leucoencéphalopathie multifocale progressive
64e Congrès franc¸ais de médecine interne, Paris, 14, 15 et 16 décembre 2011 / La Revue de médecine interne 32S (2011) S313–S434
de référence, exige de maintenir les microorganismes viables avec un transport rapide vers le laboratoire. La PCR ADNr 16S détecte les acides nucléiques bactériens après amplification d’ADN ribosomal in vitro, sans nécessité de viabilité des bactéries. Les délais de rendu des résultats de la PCR sont plus courts que pour la culture. L’existence de résultats faux-positifs par réactions croisées impose de confirmer les résultats du test initial par une autre technique d’amplification ciblant une séquence différente. Ce risque augmente dans les sites polycontaminés par une flore commensale, ce qui est peu fréquent au niveau articulaire. Conclusion.– Ce cas clinique souligne l’intérêt d’une concertation avec les biologistes et de la biologie moléculaire dans les arthrites septiques en cas de résultat bactériologique initial négatif afin d’adapter l’antibiothérapie et d’éviter une destruction articulaire. Pour en savoir plus Bonilla H, et al. Diag Microbiol Infect Dis 2011;390–395. Chaine B, et al. Rev Prat 2010;60:533–8. Le Berre JP, et al. Rev Med Interne 2007;28:183–5. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.051 CA039
Arthrite réactionnelle à Clostridium difficile : intérêt d’une technique polymerase chain reaction (PCR) dans le liquide articulaire A. Bila a , P. Bouvet b , F. Trueba c , T. Carmoi c , S. Bonnefoy c , S. Lecoules c , C. Galéano c , J.-P. Algayres d a Clinique médicale, HIA Val-de-Grâce, Paris, France b Centre national de référence sur les bactéries anaérobies et le botulisme, institut Pasteur, Paris, France c Clinique médicale, hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce, Paris, France d Clinique médicale, hôpital du Val-de-Grâce, Paris, France Introduction.– Les germes incriminés dans les arthrites réactionnelles intéressent le plus souvent le tube digestif ou la sphère urogénitale. Les mécanismes physiopathologiques sont incertains. Un certain nombre de bactéries sont classiquement incriminées selon la nature du problème infectieux initial mais aucune preuve bactériologique formelle n’est jamais obtenue puisqu’il s’agit d’arthrites aseptiques. Nous rapportons un cas d’arthrite réactionnelle secondaire à une infection digestive par Clostridium difficile pour lequel une PCR spécifique pour C. Difficile est positive dans le liquide articulaire. Patients et méthodes.– Une patiente de 59 ans est hospitalisée pour un tableau de polyarthrite aiguë touchant les genoux, les articulations métacarpo-phalangiennes avec deux orteils en « saucisse », à distance d’une diarrhée fébrile survenue après un traitement par fluoroquinolones. L’ensemble évoque un tableau d’arthrite réactionnelle (AR). Une ponction de genou est réalisée montrant 37 000 éléments nucléés dont 95 % de polynucléaires et 36,1 g/l de protéines, sans germe identifié. La coproculture retrouve la présence de toxines de C. Difficile dans les selles. Un traitement par vancomycine permet la régression complète des signes digestifs. Résultats.– Comme l’agent microbien causal de cette AR est formellement identifié au niveau colique, une PCR de C. Difficile sur le liquide de ponction articulaire du genou est demandée auprès du centre national de référence. Une amplification spécifique du gène régulateur tcdC de C. Difficile est positive dans le liquide articulaire. L’évolution est lentement favorable sous AINS. Discussion.– Les arthrites réactionnelles à C. Difficile sont rares avec environ 50 cas décrits. Lorsqu’une ponction articulaire est réalisée dans un contexte d’AR, il existe un liquide inflammatoire à prédominance de polynucléaires neutrophiles restant invariablement stérile. Conclusion.– La positivité d’une PCR spécifique de C. Difficile dans le liquide articulaire de cette patiente permet d’établir pour la première fois à notre connaissance un lien formel entre la présence de la bactérie sous une forme dégradée (cela expliquant sans doute
la négativité constante des examens bactériologiques conventionnels) et la réaction inflammatoire articulaire. Gageons que cette méthode permettra dans le futur d’apporter un éclairage nouveau sur les mécanismes physiopathologiques responsables des AR. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.052 CA040
Abcès rétropharyngé d’origine tuberculeuse : à propos de deux cas W. Ben Hamad , I. Boukhris , E. Chérif , S. Azzabi , L. Ben Hassine , Z. Kaouech , C. Kooli , N. Khalfallah Medecine interne B, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– La tuberculose est connue pour affecter pratiquement tous les organes du corps, mais ses manifestations dans la région de la tête et du cou sont assez rares.L’abcès rétropharyngien tuberculeux est une pathologie rare, généralement secondaire à une tuberculose de la colonne vértébrale cervicale. Patients et méthodes.– À travers 2 cas d’abcès rétropharyngien tuberculeux colligés au service de médecine interne, nous proposons d’en rappeler les éléments diagnostiques et thérapeutiques. Observation.– Observation no 1 : une patiente de 49 ans présentant une altération de l’état général évoluant depuis 2 mois avec une céphalée, une rhinorrhée fétide et un jetage postérieur. À l’examen, on trouve une voix nasonnée, une perforation inflammée de la voute palatine, une rhinorrhée bilatérale fétide et un jetage postérieur purulent, ainsi qu’une douleur à la mobilisation de l’épaule droite avec une fistule axillaire laissant sourdre du pus. Le scanner du massif facial montre une sinusite maxillaire bilatérale et ethmoïdale associée à une destruction de la paroi latérale interne du sinus maxillaire, une déhiscence palatine et un bombement de l’hémi paroi rétropharyngée. Les explorations de l’épaule (radiologique et anatomopathologique) ont conclu à une tuberculose ostéoarticulaire et la patiente a été mise sous traitement antituberculeux. La patiente n’a pas pris son traitement d’une fac¸on régulière. L’évolution a été marquée alors par l’apparition d’autres foyers tuberculeux (pulmonaire, cutané, spondylodiscite) ainsi que la destruction des foyers initiaux (lyse de la tête humérale et destruction du cartilage septal avec communication totale des deux fosses nasales) ; observation no 2 : un homme de 28 ans se plaignant depuis 6 mois d’odynophagie et d’une dysphagie. À l’examen, il avait une haleine fétide ; la loge amygdalienne, le voile du palais, la luette et la paroi postérieure étaient recouverts d’un enduit blanchâtre avec présence d’adénopathies jugulocarotidiennes. La fibroscopie digestive a montré l’aspect d’une mycose mais les prélèvements n’étaient pas en faveur. Un traitement antifongique pendant 21 jours n’a donné aucun effet. L’IDR à la tuberculine était phlycténulaire, la biopsie de la gorge trouve des lésions inflammatoires granulomateuses sans nécrose caséeuse et les prélèvements mycologiques étaient négatifs. La radiographie du thorax était sans anomalie et la recherche de bascille de Koch dans les crachats sont négatifs. Devant cette granulomatose dans un pays d’endémie avec une IDR phlycténulaire, le diagnostic de tuberculose a été retenu et le patient a rec¸u un traitement antituberculeux. L’évolution a été favorable aussi bien sur le plan symptomatique que clinique. Conclusion.– La localisation rétropharyngée de la tuberculose est rare, il faut savoir l’évoquer surtout dans les zones d’endémie comme la Tunisie. Un traitement antituberculeux précoce est nécessaire pour éviter les complications destructrices de la tuberculose mais la meilleure solution demeure la prévention de la maladie tuberculeuse. doi:10.1016/j.revmed.2011.10.053 CA041
Cirrhose éthylique : une cause exceptionnelle de leucoencéphalopathie multifocale progressive