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Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa
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Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa J.-M. Thomassin, A. Branchereau, P.-É. Magnan, S. Malikof, P. Dessi, A. Bailhache, J.-B. Danvin L’arteria carotide interna cervicale alta, profondamente nascosta sotto la base cranica, ha un accesso chirurgico difficile. Le lesioni displasiche, aneurismatiche o traumatiche, giustificano il controllo di questo asse vascolare. Gli autori espongono una tecnica chirurgica con accesso infratemporale anteriore senza deviazione del nervo facciale né sacrificio della funzione uditiva. I tempi operatori chiave sono la lussazione in avanti del condilo mandibolare dopo una dissezione sottoperiostea, che consente un accesso diretto allo spazio intergiugulocarotideo, e la fresatura dell’apofisi vaginale dell’osso timpanico, che apre l’accesso alla faccia posteroesterna della porzione verticale del canale carotideo. Questo intervento richiede una stretta collaborazione tra otorinolaringoiatra e chirurgo vascolare. Il controllo dell’arteria carotide interna così ottenuto permette di trattare con la chirurgia vascolare ricostruttiva alcune lesioni giudicate inoperabili fino a qualche anno or sono. Questa tecnica, che permette di eludere il sacrificio della funzione uditiva evitando sequele estetiche facciali, si rivela particolarmente interessante da quando è stato riscontrato che le lesioni displasiche della carotide interna sono bilaterali nel 60-70% dei casi. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Canale carotideo; Arteria carotide interna; Petrectomia anteriore; Accesso infratemporale anteriore; Spazio intergiugulocarotideo
Struttura dell’articolo ¶ Introduzione
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¶ Richiamo anatomico
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¶ Tecniche chirurgiche Accesso al segmento verticale intrapetroso Varianti tecniche Sequele operatorie e complicanze
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¶ Conclusioni
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■ Introduzione L’accesso chirurgico dell’arteria carotide interna a livello della base del cranio (Fig. 1) per lesioni displasiche, aneurismatiche o traumatiche, esige il controllo di quest’asse vascolare nella parte verticale del suo segmento intrapetroso. La tecnica più adatta ci sembra quella dell’accesso infratemporale anteriore, senza deviare il nervo facciale e rispettando l’orecchio esterno e medio. Essa necessita della collaborazione di un’equipe di otorinolaringoiatri e chirurghi vascolari.
■ Richiamo anatomico L’ingresso del canale carotideo è localizzato sulla faccia inferiore dell’osso temporale (Fig. 2). Il canale osseo che segue è composto da tre segmenti: • il primo è verticale e corto e non supera i 5 mm di altezza; • il secondo è un gomito a contatto con la parete anteriore della cassa timpanica; Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Figura 1. Tomodensitometria (TC) 3D che mostra un aneurisma nel segmento verticale intrapetroso della carotide interna (uomo di 35 anni).
• il terzo segmento è più lungo e corre medialmente lungo il condotto uditivo a tal punto che il suo accesso chirurgico richiede il sacrificio di quest’ultimo; il suo orifizio superiore di uscita, detto «forame lacero», è situato nell’endocranio, vicino all’apice petroso. L’orifizio del canale carotideo è situato a 1 cm medialmente rispetto all’apofisi stiloidea, a contatto con la vena giugulare interna che è situata posteriormente, mentre la porzione ristretta del forame giugulare, e quindi l’emergenza dei nervi misti, è posta immediatamente all’interno e in profondità. La porzione verticale del dotto è separata dalla cassa del timpano dall’osso timpanico (Fig. 3). La fresatura dell’apofisi vaginale dell’osso timpanico apre il margine posteroesterno di questa porzione verticale. Il margine esterno della porzione orizzontale è in rapporto diretto con la scissura di Glaser, e quindi con il condotto uditivo. Subito davanti all’apofisi vaginale si trova la spina dello sfenoide, che forma uno sperone all’esterno dell’arteria meningea media, che impegna il forame spinoso. La liberazione dell’apofisi vaginale deve essere prudente
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Figura 3. Vista inferiore della base del cranio che rappresenta i rapporti ossei dell’arteria carotide interna e del nervo facciale.
A
Figura 4.
Sistemazione del paziente.
B Figura 2. A. Rapporti dell’arteria carotide interna sotto la base cranica. Tracciato della linea di Blaisdell. 1. Seno petroso superiore; 2. grande nervo petroso superficiale; 3. finestra ovale; 4. finestra rotonda; 5. seno sigmoideo; 6. vena giugulare; 7. punta della mastoide; 8. nervo facciale; 9. linea di Blaisdell; 10. ramo esterno dello spinale; 11. radice del trigemino; 12. ganglio di Gasser; 13. carotide interna intrapetrosa; 14. seno petroso inferiore; 15. condilo del mascellare inferiore; 16. glossofaringeo; 17. pneumogastrico; 18. ipoglosso. B. La mandibola è mostrata in posizione di sublussazione.
in direzione anteriore e bisogna rintracciare l’arteria meningea media anteriormente al punto in cui impegna il proprio canale osseo. Più anteriormente si trova il forame rotondo che consente il passaggio al nervo mascellare inferiore.
■ Tecniche chirurgiche Accesso al segmento verticale intrapetroso La tecnica consiste in una petrectomia anteriore.
Sistemazione del paziente Il paziente deve subire uno shampoo con iodopovidone prima di procedere a un’accurata rasatura, periauriculare e larga 4 cm sopra e dietro l’orecchio. In sala operatoria è necessario un nuovo shampoo con iodopovidone. Le ciocche di capelli sono allontanate dal campo operatorio e viene loro applicato un gel. Il paziente è posto in decubito dorsale, con la testa sistemata su un poggiatesta o, più semplicemente, sul piano del tavolo operatorio. Tenuto conto della durata media dell’intervento, è essenziale proteggere tutti i punti di appoggio con sacchetti
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Figura 5. Tracciato curvatura.
dell’incisione
cervicomastoidea
a
doppia
d’acqua o di gel in silicone. Può essere utile un materasso elettrico. La testa viene ruotata verso il lato opposto. La regione mastoidea è sistemata direttamente sotto lo sguardo del chirurgo che è seduto alla testa del paziente, dal lato da operare. Il campo operatorio è temporale e cervicomastoideo. Viene esposta anche la faccia interna della coscia omolaterale per poter prelevare l’innesto della vena safena interna (Fig. 4).
Incisione cutanea [1-3] L’incisione segue un tracciato a doppia curvatura dalla regione temporale fino al collo (Fig. 5). La parte essenziale dell’incisione è sopra- e retroauricolare; essa scende in basso nel collo per raggiungere il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo (SCM), fino a trovarsi in corrispondenza del grande corno della cartilagine tiroidea; verso l’alto segue a 3 cm Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
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Figura 6. Il lembo viene sollevato, con sezione del condotto uditivo esterno.
Figura 8.
Dissezione del ramo cervicomastoideo dal nervo facciale.
Figura 9.
Figura 7. Disinserzione incompleta del muscolo sternocleidomastoideo dalla punta della mastoide.
in alto e posteriormente il solco sopra- e retroauricolare. A livello temporale lo scollamento viene eseguito sin dall’inizio fino all’osso, per ribaltare in blocco le parti molli in direzione del meato acustico esterno (MAE). Quest’ultimo viene sezionato e lo scollamento è proseguito in avanti fino alla perpendicolare del condilo mandibolare (Fig. 6). In questo modo l’operatore può disporre di un’ampia via di accesso. Le parti molli liberate sono mantenute verso l’avanti da fili di trazione e sono coperte da una garza umida.
Esposizione dei vasi La liberazione del bordo anteriore dello SCM apre la doccia carotidea. In precedenza, sarà stata effettuata la sua disinserzione dall’estremità dell’apofisi mastoidea (Fig. 7), dopo aver realizzato un lembo muscoloperiosteo sternocleidomastoideo con peduncolo posterosuperiore che permette, al termine dell’intervento, il suo riancoraggio. L’identificazione dei grossi vasi si realizza a monte della zona patologica nello stesso tempo in cui sono identificati i nervi cranici X, XI e XII [4]. Il tronco retroparotideo del nervo facciale è segnato nell’angolo diedro, che si delinea tra la superficie anteriore della mastoide e la faccia inferiore del MAE. Viene sezionato nella parotide fino alla sua biforcazione; si prosegue questa dissezione a livello del proprio ramo inferiore cervicofacciale (Fig. 8). La vena intraparotidea viene sezionata. Si affronta quindi lo spazio sottoparotideo posteriore. Il muscolo digastrico viene disinserito dal suo solco e respinto anteriormente. La ghiandola parotide a Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Esposizione del tronco del nervo facciale.
livello del suo polo inferiore viene liberata controllando contemporaneamente il ramo mentoniero del nervo facciale, che viene poi mobilizzato verso l’alto. L’apofisi stiloidea viene sezionata dopo essere stata raschiata con una pinza a scalpello (Fig. 9). La tenda dei muscoli stiliani viene liberata facendo attenzione a non traumatizzare il nervo glossofaringeo. Si realizza quindi la lussazione dell’articolazione temporomandibolare (ATM). Questa manovra inizia con la liberazione della superficie anteriore del MAE e dell’arcata zigomatica. Con l’aiuto di una runcina di Tessier si effettua una sezione subperiostea della cavità glenoidea sopra e dietro il menisco dell’ATM. Questo tempo chirurgico può essere a volte emorragico, tuttavia è essenziale se si vuole ottenere una lussazione massima che apra nel modo migliore l’accesso allo spazio intergiugulocarotideo (Fig. 10). Per mantenere questa apertura, si posiziona un divaricatore speciale a cremagliera (Thomassin - Xomed, Fig. 11). Nel corso di questa manovra è necessario porre una particolare attenzione a non stirare il tronco del nervo facciale. Si può quindi iniziare l’esposizione della fossa intratemporale. Il tronco del nervo facciale viene liberato fino alla sua emergenza dal forame stilomastoideo. La porzione sottofacciale della ghiandola parotide viene allontanata. La dissezione libera la parte inferiore del MAE e, quindi, si porta anteriormente all’apofisi vaginale, che è progressivamente esposta fino alla spina dello sfenoide (Fig. 12); a questo livello viene identificata l’arteria meningea media che penetra nell’endocranio attraverso il forame spinoso (Fig. 13). La parte alta dell’arteria carotide interna viene ricercata sopra il nervo glossofaringeo e davanti a esso. Essa è profonda e obliqua in alto e dietro. A questo livello la sua dissezione è spesso resa difficile dai cambiamenti indotti dalla patologia
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Figura 10. Apertura dello spazio intergiugulocarotideo dopo lussazione del condilo in direzione anteriore.
Figura 12. Esposizione dell’apofisi vaginale dell’osso timpanico (freccia) fino alla spina dello sfenoide (A, B).
Figura 11. Sublussazione della mandibola mantenuta con un divaricatore asimmetrico (Thomassin - Xomed).
carotidea. Bisogna quindi raggiungere il canale carotideo, fatto che comporta l’esposizione dell’arteria carotide interna nel segmento verticale intrapetroso fino al suo gomito. Si realizza, sotto il microscopio operatorio, una petrectomia dell’apofisi vaginale dell’osso timpanico dopo la scheletrizzazione del MAE ai livelli anteriore, inferiore e posteriore (Fig. 14A-E) [5, 6] . Quest’ultima viene effettuata con l’aiuto di una fresa tagliente e quindi diamantata, passando sopra il tronco del nervo facciale che delimita la regione. La fresatura dell’apofisi vaginale apre la faccia esterna della porzione verticale; essa risale verso l’alto fino all’apertura del condotto uditivo. Viene quindi proseguita in avanti a livello della spina dello sfenoide, per liberare l’arteria carotide interna sul margine anteriore. La fresatura non raggiunge tuttavia il forame spinoso, ma può liberare il gomito e continuare sull’inizio della porzione orizzontale (Fig. 15A-C). Durante tutto questo tempo osseo di fresatura bisogna fare molta attenzione a non traumatizzare il tronco del nervo facciale. Alcuni autori consigliano l’uso di una fresa lunga rivestita [7] , ma si può anche, come facciamo anche noi, proteggere il nervo con una piccola lama modellabile [6]. La fresatura della parete anteriore dell’osso timpanico deve assolutamente rispettare la cavità timpanica, ma essere sufficientemente larga (semicirconferenza) per permettere la mobilizzazione dell’arteria carotide intrapetrosa. Tempo di riparazione vascolare (Fig. 16) Lo scopo è quello di restituire un flusso arterioso quasi normale, ristabilendo il diametro con la sostituzione del tratto arterioso patologico mediante un innesto venoso di safena
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Figura 13. Liberazione e localizzazione dell’arteria meningea media che limita la sezione verso l’avanti.
interna [8-10], dal momento che l’anastomosi alta si esegue in terminoterminale e quella bassa che in terminolaterale tramite un innesto venoso di safena rovesciata [11, 12].
Varianti tecniche L’esposizione dell’arteria carotide interna nel segmento intrapetroso può essere ottenuta con altri approcci che dovranno essere obbligatoriamente associati a una deviazione anteriore del nervo facciale, definitivo o temporaneo. Essa permette un accesso eccellente alla porzione verticale e al gomito della carotide interna intrapetrosa. Esistono due varianti alle vie infratemporali di Fisch [4]: • la via di tipo A permette l’accesso alla porzione verticale e al gomito dell’arteria carotide interna intrapetrosa; implica il dirottamento della seconda e della terza porzione del nervo facciale e del forame stilomastoideo nel ganglio genicolato e il sacrificio dell’orecchio medio; malgrado ciò, offre solo una visione limitata davanti al livello dell’arteria carotide interna (Fig. 17). In quasi tutti i casi, il nervo facciale presenta una lesione definitiva di grado II e, addirittura, di grado III secondo la classificazione di House e Brackmann; • la via di tipo B permette di esporre la porzione orizzontale dell’arteria carotide interna intrapetrosa; essa comporta la Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
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Figura 14. A. Petrectomia dell’osso timpanico e fresatura dell’apofisi vaginale. B. Fresatura dell’apofisi vaginale. C. Protezione del nervo facciale con una lama malleabile. D. Nervo mascellare inferiore V3 che emerge dal forame rotondo. E. Schema semplificato dell’esposizione dell’arteria carotide interna nel proprio canale (C1). Fresatura dell’osso sulla sua semicirconferenza.
Figura 15. A. Petrectomia dell’anello timpanico sul versante anteriore inferiore e posteriore e fresatura dell’apofisi vaginale. B. Protezione del tronco facciale con una lama malleabile. C. Esposizione della prima porzione del gomito e dell’inizio della porzione orizzontale della carotide interna intrapetrosa.
Figura 16. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Tempi di riparazione vascolare (vena safena interna).
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Figura 17. Via infratemporale tipo A di Fisch con dirottamento anteriore del nervo facciale.
Figura 19. Chiusura con drenaggio aspirante.
Figura 20. Postoperatorio del paziente nell’8a giornata (A-C).
Figura 18. Via infratemporale tipo B che espone la porzione orizzontale della carotide interna.
riduzione del condilo mandibolare dopo la disinserzione del muscolo temporale, la fresatura dell’orecchio medio e lo spostamento del nervo facciale. La zona da fresare rispetto alla via A continua a livello della fossa mandibolare e dell’ala grande dello sfenoide. La sezione dell’arteria meningea media e del nervo mandibolare permette di abbassare maggiormente il condilo con l’aiuto di un divaricatore per guadagnare spazio; bisogna fare attenzione a non tendere troppo il tronco retroparotideo del nervo facciale. La fresatura così terminata permette di esporre la porzione orizzontale dell’arteria carotide interna fino al livello del forame lacero (Fig. 18).
Sequele operatorie e complicanze
(Fig. 19)
La dimissione del paziente ha luogo 6-8 giorni dopo l’intervento; la rimozione del drenaggio è prevista 3 giorni dopo l’intervento. Una paresi del ramo mentoniero del nervo facciale è di frequente riscontro, ma questa è transitoria (Fig. 20). Su oltre 35 pazienti operati, di cui 15 con un aneurisma posttraumatico [13], non abbiamo osservato nessun danno uditivo; solo una calibratura con bisturi di Silastic® e un dispositivo per il drenaggio del condotto uditivo (Otodrain) impregnato di antibiotici a livello del MAE sono necessari per 15 giorni, tempo di cicatrizzazione dovuto alla sua sezione. A 1 mese, tutti i pazienti hanno una funzione facciale di grado I secondo la classificazione di House e Brackmann (Fig. 21). Non si osserva alcuna sequela secondaria all’apertura del condotto uditivo, anche dopo la lussazione dell’articolazione temporomandibolare. A partire dal 10o giorno consigliamo una meccanoterapia mandibolare al paziente operato.
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■ Conclusioni L’arteria carotide interna cervicale alta, profondamente nascosta sotto la base cranica, presenta un accesso difficile. Contrariamente alle tecniche descritte (cfr. supra) [2, 14], l’esposizione del segmento verticale e del gomito del canale carotideo è possibile senza bisogno del sacrificio dell’orecchio medio, che genera una sordità trasmissiva, e senza dover dirottare il decorso del nervo facciale nella sua seconda e terza porzione, responsabile di sequele definitive di grado II, addirittura III, della classificazione di House e Brackmann [1]. La qualità dell’esposizione si fonda su due elementi essenziali: il primo è la lussazione dell’articolazione temporomandibolare che offre un accesso diretto allo spazio intergiugulocarotideo e che permette di esporre l’apofisi vaginale dell’osso timpanico. Il suo riposizionamento al termine dell’intervento, grazie a una dissezione Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
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Figura 22. Aneurisma post-traumatico sotto la base cranica in un uomo di 24 anni. A. Tomodensitometria (TC) con ricostruzione tridimensionale dell’aneurisma. B. Angiografia digitale che mette in evidenza un aneurisma dell’arteria carotide interna. C. TC cervicale con mezzo di contrasto che precisa la posizione, a livello della base del cranio, dell’aneurisma anteriormente alla penetrazione della carotide interna nel canale osseo verticale.
Figura 21.
Aspetto al 3o mese: assenza di deficit facciale (A-C).
subperiostea della cavità glenoidea, non lascia alcuna conseguenza alla masticazione, al contrario delle tecniche che sacrificano il condilo mandibolare. Il secondo elemento è la fresatura e l’esposizione della regione alta e basicranica dell’arteria carotide interna da entrambi i lati del tronco retroparotideo del nervo facciale [7]. Quest’ultimo deve essere completamente disimpegnato e liberato dal tessuto ghiandolare parotideo, per evitare qualsiasi manovra di stiramento del nervo nella fase di posizionamento del divaricatore e durante le manovre del tempo di ripristino vascolare. Il controllo dell’arteria carotide interna nel canale intrapetroso permette di affrontare e trattare, con una chirurgia arteriosa ricostruttiva, lesioni giudicate inoperabili fino a qualche anno fa (Figg. 22 e 23). In effetti è possibile, grazie a questo tipo di via di accesso, trattare lesioni traumatiche o aneurismi che compaiono sulla Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Figura 23. Tomografia tridimensionale che mette in evidenza un aneurisma nel segmento verticale intrapetroso della carotide interna in un uomo di 35 anni.
base del cranio o, addirittura, che interessano il primo segmento verticale del canale carotideo. È stato chiaramente stabilito che, per questo tipo di lesione, la chirurgia restaurativa (Fig. 24) era preferibile alla semplice legatura [15, 16] . A monte l’arteria carotide interna può essere affrontata o nello spazio sottoparotideo o a livello della sua origine. Questa seconda soluzione, quando è possibile, va preferita poiché evita una sezione troppo spinta dei nervi cranici (IX, X, XII). Abbiamo effettivamente osservato che questo tipo di dissezione e la mobilizzazione di questi nervi, anche preservando l’integrità dei loro tronchi, determinano regolarmente problemi il cui recupero è molto lungo e, perfino, incompleto. Si tratta, in particolare, di disturbi
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I – 46-041 ¶ Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa
Figura 24. Angiografia. A. Tomodensitometria (TC) con ricostruzione tridimensionale dopo la riparazione dell’asse vascolare con l’innesto di vena safena. B. TC cervicale frontale che precisa il livello della sutura superiore. C. Aspetto angiografico dopo la riparazione dell’asse vascolare con innesto della safena.
della mobilità della laringe e di alterazioni secondarie a una paresi del IX nervo cranico. La conoscenza di queste vie, che si può concepire solo in collaborazione con un’equipe otorinolaringoiatrica esperta in questo tipo di chirurgia, allarga ancora il campo della chirurgia restaurativa dell’arteria carotide interna, in particolare nel caso di alcune lesioni traumatiche, cosa tanto più interessante perché queste lesioni interessano generalmente i giovani.
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■ Riferimenti bibliografici
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J.-M. Thomassin, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]). Pôle tête et cou, service oto-rhino-laryngologique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France. A. Branchereau, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. P.-É. Magnan, Professeur des Universités, praticien hospitalier. S. Malikof, Praticien hospitalier. Pôle cardiothoracique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France. P. Dessi, Professeur des Universités, praticien hospitalier. A. Bailhache, Assistant des Hôpitaux, chef de clinique. J.-B. Danvin, Assistant des Hôpitaux, chef de clinique. Pôle tête et cou, service oto-rhino-laryngologique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Thomassin J.-M., Branchereau A., Magnan P.-É., Malikof S., Dessi P., Bailhache A., Danvin J.-B. Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale, 46-041, 2009.
Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali
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Iconografia supplementare
Videoanimazioni
Documenti legali
Informazioni per il paziente
Informazioni supplementari
Autovalutazione
Caso clinico
Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
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Parole chiave: Canale carotideo; Arteria carotide interna; Petrectomia anteriore; Accesso infratemporale anteriore; Spazio intergiugulocarotideo
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■ Introduzione L’accesso chirurgico dell’arteria carotide interna a livello della base del cranio (Fig. 1) per lesioni displasiche, aneurismatiche o traumatiche, esige il controllo di quest’asse vascolare nella parte verticale del suo segmento intrapetroso. La tecnica più adatta ci sembra quella dell’accesso infratemporale anteriore, senza deviare il nervo facciale e rispettando l’orecchio esterno e medio. Essa necessita della collaborazione di un’equipe di otorinolaringoiatri e chirurghi vascolari.
■ Richiamo anatomico L’ingresso del canale carotideo è localizzato sulla faccia inferiore dell’osso temporale (Fig. 2). Il canale osseo che segue è composto da tre segmenti: • il primo è verticale e corto e non supera i 5 mm di altezza; • il secondo è un gomito a contatto con la parete anteriore della cassa timpanica; Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Figura 1. Tomodensitometria (TC) 3D che mostra un aneurisma nel segmento verticale intrapetroso della carotide interna (uomo di 35 anni).
• il terzo segmento è più lungo e corre medialmente lungo il condotto uditivo a tal punto che il suo accesso chirurgico richiede il sacrificio di quest’ultimo; il suo orifizio superiore di uscita, detto «forame lacero», è situato nell’endocranio, vicino all’apice petroso. L’orifizio del canale carotideo è situato a 1 cm medialmente rispetto all’apofisi stiloidea, a contatto con la vena giugulare interna che è situata posteriormente, mentre la porzione ristretta del forame giugulare, e quindi l’emergenza dei nervi misti, è posta immediatamente all’interno e in profondità. La porzione verticale del dotto è separata dalla cassa del timpano dall’osso timpanico (Fig. 3). La fresatura dell’apofisi vaginale dell’osso timpanico apre il margine posteroesterno di questa porzione verticale. Il margine esterno della porzione orizzontale è in rapporto diretto con la scissura di Glaser, e quindi con il condotto uditivo. Subito davanti all’apofisi vaginale si trova la spina dello sfenoide, che forma uno sperone all’esterno dell’arteria meningea media, che impegna il forame spinoso. La liberazione dell’apofisi vaginale deve essere prudente
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Figura 4.
Sistemazione del paziente.
B Figura 2. A. Rapporti dell’arteria carotide interna sotto la base cranica. Tracciato della linea di Blaisdell. 1. Seno petroso superiore; 2. grande nervo petroso superficiale; 3. finestra ovale; 4. finestra rotonda; 5. seno sigmoideo; 6. vena giugulare; 7. punta della mastoide; 8. nervo facciale; 9. linea di Blaisdell; 10. ramo esterno dello spinale; 11. radice del trigemino; 12. ganglio di Gasser; 13. carotide interna intrapetrosa; 14. seno petroso inferiore; 15. condilo del mascellare inferiore; 16. glossofaringeo; 17. pneumogastrico; 18. ipoglosso. B. La mandibola è mostrata in posizione di sublussazione.
in direzione anteriore e bisogna rintracciare l’arteria meningea media anteriormente al punto in cui impegna il proprio canale osseo. Più anteriormente si trova il forame rotondo che consente il passaggio al nervo mascellare inferiore.
■ Tecniche chirurgiche Accesso al segmento verticale intrapetroso La tecnica consiste in una petrectomia anteriore.
Sistemazione del paziente Il paziente deve subire uno shampoo con iodopovidone prima di procedere a un’accurata rasatura, periauriculare e larga 4 cm sopra e dietro l’orecchio. In sala operatoria è necessario un nuovo shampoo con iodopovidone. Le ciocche di capelli sono allontanate dal campo operatorio e viene loro applicato un gel. Il paziente è posto in decubito dorsale, con la testa sistemata su un poggiatesta o, più semplicemente, sul piano del tavolo operatorio. Tenuto conto della durata media dell’intervento, è essenziale proteggere tutti i punti di appoggio con sacchetti
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Figura 5. Tracciato curvatura.
dell’incisione
cervicomastoidea
a
doppia
d’acqua o di gel in silicone. Può essere utile un materasso elettrico. La testa viene ruotata verso il lato opposto. La regione mastoidea è sistemata direttamente sotto lo sguardo del chirurgo che è seduto alla testa del paziente, dal lato da operare. Il campo operatorio è temporale e cervicomastoideo. Viene esposta anche la faccia interna della coscia omolaterale per poter prelevare l’innesto della vena safena interna (Fig. 4).
Incisione cutanea [1-3] L’incisione segue un tracciato a doppia curvatura dalla regione temporale fino al collo (Fig. 5). La parte essenziale dell’incisione è sopra- e retroauricolare; essa scende in basso nel collo per raggiungere il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo (SCM), fino a trovarsi in corrispondenza del grande corno della cartilagine tiroidea; verso l’alto segue a 3 cm Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa ¶ I – 46-041
Figura 6. Il lembo viene sollevato, con sezione del condotto uditivo esterno.
Figura 8.
Dissezione del ramo cervicomastoideo dal nervo facciale.
Figura 9.
Figura 7. Disinserzione incompleta del muscolo sternocleidomastoideo dalla punta della mastoide.
in alto e posteriormente il solco sopra- e retroauricolare. A livello temporale lo scollamento viene eseguito sin dall’inizio fino all’osso, per ribaltare in blocco le parti molli in direzione del meato acustico esterno (MAE). Quest’ultimo viene sezionato e lo scollamento è proseguito in avanti fino alla perpendicolare del condilo mandibolare (Fig. 6). In questo modo l’operatore può disporre di un’ampia via di accesso. Le parti molli liberate sono mantenute verso l’avanti da fili di trazione e sono coperte da una garza umida.
Esposizione dei vasi La liberazione del bordo anteriore dello SCM apre la doccia carotidea. In precedenza, sarà stata effettuata la sua disinserzione dall’estremità dell’apofisi mastoidea (Fig. 7), dopo aver realizzato un lembo muscoloperiosteo sternocleidomastoideo con peduncolo posterosuperiore che permette, al termine dell’intervento, il suo riancoraggio. L’identificazione dei grossi vasi si realizza a monte della zona patologica nello stesso tempo in cui sono identificati i nervi cranici X, XI e XII [4]. Il tronco retroparotideo del nervo facciale è segnato nell’angolo diedro, che si delinea tra la superficie anteriore della mastoide e la faccia inferiore del MAE. Viene sezionato nella parotide fino alla sua biforcazione; si prosegue questa dissezione a livello del proprio ramo inferiore cervicofacciale (Fig. 8). La vena intraparotidea viene sezionata. Si affronta quindi lo spazio sottoparotideo posteriore. Il muscolo digastrico viene disinserito dal suo solco e respinto anteriormente. La ghiandola parotide a Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Esposizione del tronco del nervo facciale.
livello del suo polo inferiore viene liberata controllando contemporaneamente il ramo mentoniero del nervo facciale, che viene poi mobilizzato verso l’alto. L’apofisi stiloidea viene sezionata dopo essere stata raschiata con una pinza a scalpello (Fig. 9). La tenda dei muscoli stiliani viene liberata facendo attenzione a non traumatizzare il nervo glossofaringeo. Si realizza quindi la lussazione dell’articolazione temporomandibolare (ATM). Questa manovra inizia con la liberazione della superficie anteriore del MAE e dell’arcata zigomatica. Con l’aiuto di una runcina di Tessier si effettua una sezione subperiostea della cavità glenoidea sopra e dietro il menisco dell’ATM. Questo tempo chirurgico può essere a volte emorragico, tuttavia è essenziale se si vuole ottenere una lussazione massima che apra nel modo migliore l’accesso allo spazio intergiugulocarotideo (Fig. 10). Per mantenere questa apertura, si posiziona un divaricatore speciale a cremagliera (Thomassin - Xomed, Fig. 11). Nel corso di questa manovra è necessario porre una particolare attenzione a non stirare il tronco del nervo facciale. Si può quindi iniziare l’esposizione della fossa intratemporale. Il tronco del nervo facciale viene liberato fino alla sua emergenza dal forame stilomastoideo. La porzione sottofacciale della ghiandola parotide viene allontanata. La dissezione libera la parte inferiore del MAE e, quindi, si porta anteriormente all’apofisi vaginale, che è progressivamente esposta fino alla spina dello sfenoide (Fig. 12); a questo livello viene identificata l’arteria meningea media che penetra nell’endocranio attraverso il forame spinoso (Fig. 13). La parte alta dell’arteria carotide interna viene ricercata sopra il nervo glossofaringeo e davanti a esso. Essa è profonda e obliqua in alto e dietro. A questo livello la sua dissezione è spesso resa difficile dai cambiamenti indotti dalla patologia
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I – 46-041 ¶ Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa
Figura 10. Apertura dello spazio intergiugulocarotideo dopo lussazione del condilo in direzione anteriore.
Figura 12. Esposizione dell’apofisi vaginale dell’osso timpanico (freccia) fino alla spina dello sfenoide (A, B).
Figura 11. Sublussazione della mandibola mantenuta con un divaricatore asimmetrico (Thomassin - Xomed).
carotidea. Bisogna quindi raggiungere il canale carotideo, fatto che comporta l’esposizione dell’arteria carotide interna nel segmento verticale intrapetroso fino al suo gomito. Si realizza, sotto il microscopio operatorio, una petrectomia dell’apofisi vaginale dell’osso timpanico dopo la scheletrizzazione del MAE ai livelli anteriore, inferiore e posteriore (Fig. 14A-E) [5, 6] . Quest’ultima viene effettuata con l’aiuto di una fresa tagliente e quindi diamantata, passando sopra il tronco del nervo facciale che delimita la regione. La fresatura dell’apofisi vaginale apre la faccia esterna della porzione verticale; essa risale verso l’alto fino all’apertura del condotto uditivo. Viene quindi proseguita in avanti a livello della spina dello sfenoide, per liberare l’arteria carotide interna sul margine anteriore. La fresatura non raggiunge tuttavia il forame spinoso, ma può liberare il gomito e continuare sull’inizio della porzione orizzontale (Fig. 15A-C). Durante tutto questo tempo osseo di fresatura bisogna fare molta attenzione a non traumatizzare il tronco del nervo facciale. Alcuni autori consigliano l’uso di una fresa lunga rivestita [7] , ma si può anche, come facciamo anche noi, proteggere il nervo con una piccola lama modellabile [6]. La fresatura della parete anteriore dell’osso timpanico deve assolutamente rispettare la cavità timpanica, ma essere sufficientemente larga (semicirconferenza) per permettere la mobilizzazione dell’arteria carotide intrapetrosa. Tempo di riparazione vascolare (Fig. 16) Lo scopo è quello di restituire un flusso arterioso quasi normale, ristabilendo il diametro con la sostituzione del tratto arterioso patologico mediante un innesto venoso di safena
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Figura 13. Liberazione e localizzazione dell’arteria meningea media che limita la sezione verso l’avanti.
interna [8-10], dal momento che l’anastomosi alta si esegue in terminoterminale e quella bassa che in terminolaterale tramite un innesto venoso di safena rovesciata [11, 12].
Varianti tecniche L’esposizione dell’arteria carotide interna nel segmento intrapetroso può essere ottenuta con altri approcci che dovranno essere obbligatoriamente associati a una deviazione anteriore del nervo facciale, definitivo o temporaneo. Essa permette un accesso eccellente alla porzione verticale e al gomito della carotide interna intrapetrosa. Esistono due varianti alle vie infratemporali di Fisch [4]: • la via di tipo A permette l’accesso alla porzione verticale e al gomito dell’arteria carotide interna intrapetrosa; implica il dirottamento della seconda e della terza porzione del nervo facciale e del forame stilomastoideo nel ganglio genicolato e il sacrificio dell’orecchio medio; malgrado ciò, offre solo una visione limitata davanti al livello dell’arteria carotide interna (Fig. 17). In quasi tutti i casi, il nervo facciale presenta una lesione definitiva di grado II e, addirittura, di grado III secondo la classificazione di House e Brackmann; • la via di tipo B permette di esporre la porzione orizzontale dell’arteria carotide interna intrapetrosa; essa comporta la Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa ¶ I – 46-041
Figura 14. A. Petrectomia dell’osso timpanico e fresatura dell’apofisi vaginale. B. Fresatura dell’apofisi vaginale. C. Protezione del nervo facciale con una lama malleabile. D. Nervo mascellare inferiore V3 che emerge dal forame rotondo. E. Schema semplificato dell’esposizione dell’arteria carotide interna nel proprio canale (C1). Fresatura dell’osso sulla sua semicirconferenza.
Figura 15. A. Petrectomia dell’anello timpanico sul versante anteriore inferiore e posteriore e fresatura dell’apofisi vaginale. B. Protezione del tronco facciale con una lama malleabile. C. Esposizione della prima porzione del gomito e dell’inizio della porzione orizzontale della carotide interna intrapetrosa.
Figura 16. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Tempi di riparazione vascolare (vena safena interna).
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I – 46-041 ¶ Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa
Figura 17. Via infratemporale tipo A di Fisch con dirottamento anteriore del nervo facciale.
Figura 19. Chiusura con drenaggio aspirante.
Figura 20. Postoperatorio del paziente nell’8a giornata (A-C).
Figura 18. Via infratemporale tipo B che espone la porzione orizzontale della carotide interna.
riduzione del condilo mandibolare dopo la disinserzione del muscolo temporale, la fresatura dell’orecchio medio e lo spostamento del nervo facciale. La zona da fresare rispetto alla via A continua a livello della fossa mandibolare e dell’ala grande dello sfenoide. La sezione dell’arteria meningea media e del nervo mandibolare permette di abbassare maggiormente il condilo con l’aiuto di un divaricatore per guadagnare spazio; bisogna fare attenzione a non tendere troppo il tronco retroparotideo del nervo facciale. La fresatura così terminata permette di esporre la porzione orizzontale dell’arteria carotide interna fino al livello del forame lacero (Fig. 18).
Sequele operatorie e complicanze
(Fig. 19)
La dimissione del paziente ha luogo 6-8 giorni dopo l’intervento; la rimozione del drenaggio è prevista 3 giorni dopo l’intervento. Una paresi del ramo mentoniero del nervo facciale è di frequente riscontro, ma questa è transitoria (Fig. 20). Su oltre 35 pazienti operati, di cui 15 con un aneurisma posttraumatico [13], non abbiamo osservato nessun danno uditivo; solo una calibratura con bisturi di Silastic® e un dispositivo per il drenaggio del condotto uditivo (Otodrain) impregnato di antibiotici a livello del MAE sono necessari per 15 giorni, tempo di cicatrizzazione dovuto alla sua sezione. A 1 mese, tutti i pazienti hanno una funzione facciale di grado I secondo la classificazione di House e Brackmann (Fig. 21). Non si osserva alcuna sequela secondaria all’apertura del condotto uditivo, anche dopo la lussazione dell’articolazione temporomandibolare. A partire dal 10o giorno consigliamo una meccanoterapia mandibolare al paziente operato.
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■ Conclusioni L’arteria carotide interna cervicale alta, profondamente nascosta sotto la base cranica, presenta un accesso difficile. Contrariamente alle tecniche descritte (cfr. supra) [2, 14], l’esposizione del segmento verticale e del gomito del canale carotideo è possibile senza bisogno del sacrificio dell’orecchio medio, che genera una sordità trasmissiva, e senza dover dirottare il decorso del nervo facciale nella sua seconda e terza porzione, responsabile di sequele definitive di grado II, addirittura III, della classificazione di House e Brackmann [1]. La qualità dell’esposizione si fonda su due elementi essenziali: il primo è la lussazione dell’articolazione temporomandibolare che offre un accesso diretto allo spazio intergiugulocarotideo e che permette di esporre l’apofisi vaginale dell’osso timpanico. Il suo riposizionamento al termine dell’intervento, grazie a una dissezione Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa ¶ I – 46-041
Figura 22. Aneurisma post-traumatico sotto la base cranica in un uomo di 24 anni. A. Tomodensitometria (TC) con ricostruzione tridimensionale dell’aneurisma. B. Angiografia digitale che mette in evidenza un aneurisma dell’arteria carotide interna. C. TC cervicale con mezzo di contrasto che precisa la posizione, a livello della base del cranio, dell’aneurisma anteriormente alla penetrazione della carotide interna nel canale osseo verticale.
Figura 21.
Aspetto al 3o mese: assenza di deficit facciale (A-C).
subperiostea della cavità glenoidea, non lascia alcuna conseguenza alla masticazione, al contrario delle tecniche che sacrificano il condilo mandibolare. Il secondo elemento è la fresatura e l’esposizione della regione alta e basicranica dell’arteria carotide interna da entrambi i lati del tronco retroparotideo del nervo facciale [7]. Quest’ultimo deve essere completamente disimpegnato e liberato dal tessuto ghiandolare parotideo, per evitare qualsiasi manovra di stiramento del nervo nella fase di posizionamento del divaricatore e durante le manovre del tempo di ripristino vascolare. Il controllo dell’arteria carotide interna nel canale intrapetroso permette di affrontare e trattare, con una chirurgia arteriosa ricostruttiva, lesioni giudicate inoperabili fino a qualche anno fa (Figg. 22 e 23). In effetti è possibile, grazie a questo tipo di via di accesso, trattare lesioni traumatiche o aneurismi che compaiono sulla Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale
Figura 23. Tomografia tridimensionale che mette in evidenza un aneurisma nel segmento verticale intrapetroso della carotide interna in un uomo di 35 anni.
base del cranio o, addirittura, che interessano il primo segmento verticale del canale carotideo. È stato chiaramente stabilito che, per questo tipo di lesione, la chirurgia restaurativa (Fig. 24) era preferibile alla semplice legatura [15, 16] . A monte l’arteria carotide interna può essere affrontata o nello spazio sottoparotideo o a livello della sua origine. Questa seconda soluzione, quando è possibile, va preferita poiché evita una sezione troppo spinta dei nervi cranici (IX, X, XII). Abbiamo effettivamente osservato che questo tipo di dissezione e la mobilizzazione di questi nervi, anche preservando l’integrità dei loro tronchi, determinano regolarmente problemi il cui recupero è molto lungo e, perfino, incompleto. Si tratta, in particolare, di disturbi
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I – 46-041 ¶ Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa
Figura 24. Angiografia. A. Tomodensitometria (TC) con ricostruzione tridimensionale dopo la riparazione dell’asse vascolare con l’innesto di vena safena. B. TC cervicale frontale che precisa il livello della sutura superiore. C. Aspetto angiografico dopo la riparazione dell’asse vascolare con innesto della safena.
della mobilità della laringe e di alterazioni secondarie a una paresi del IX nervo cranico. La conoscenza di queste vie, che si può concepire solo in collaborazione con un’equipe otorinolaringoiatrica esperta in questo tipo di chirurgia, allarga ancora il campo della chirurgia restaurativa dell’arteria carotide interna, in particolare nel caso di alcune lesioni traumatiche, cosa tanto più interessante perché queste lesioni interessano generalmente i giovani.
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J.-M. Thomassin, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]). Pôle tête et cou, service oto-rhino-laryngologique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France. A. Branchereau, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. P.-É. Magnan, Professeur des Universités, praticien hospitalier. S. Malikof, Praticien hospitalier. Pôle cardiothoracique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France. P. Dessi, Professeur des Universités, praticien hospitalier. A. Bailhache, Assistant des Hôpitaux, chef de clinique. J.-B. Danvin, Assistant des Hôpitaux, chef de clinique. Pôle tête et cou, service oto-rhino-laryngologique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Thomassin J.-M., Branchereau A., Magnan P.-É., Malikof S., Dessi P., Bailhache A., Danvin J.-B. Accesso chirurgico all’arteria carotide interna intrapetrosa. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale, 46-041, 2009.
Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali
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