- Email: [email protected]
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
I
F. Duparc
J. Duparc Riassunto. - Le fratture di una 0 due ossa dell'avambraccio, cosl come Ie osteotomie 0 Ie patologie dei tessuti molli, possono richiedere procedure chirurgiche a cielo aperto, di cui il presente copitolo tratta Ie principoli indicozioni. Ie t.ecniche e i risch/ L'accesso anteriore consente I'esposizione dell'intera superficie del radio, mentre Ii posteriore e il posteroloterale garantlscono un'adeguata esposizione dell'ulna. Estato descr/tto onche I'occesso posteriore comb/nato oll'epifisi pross/male del radio e dell'ulna. I recenti sviluppi delle tecniche di inchiodomento endomidollare delle ossa dell'ovambrawo rendono necessano uno descr/zione dell'accesso mini-open. Infine, sono state illustrate Ie principali incisioni per 10 fasciotomia dell'avambrawo nel trattamento della sindrome compartimentale. © 2000. EditIOns
SClen~(Jques
et
Medlcole~
ElseVier SAS. Tuw , d"'ttl flservotl
Parole chiave: avombraccio, vie di accesso chirurgiche.
Introduzione Le franure delle ossa dell' avambraccio costituiscono la piu frequente indicazione chirurgica e richiedono spesso una sintesi interna a cielo aperto. II trattamento crururgico e necessario anche nei casi di osteotomia, pseudoartrosi, patologie dei tessuti molli, infezioni 0 tumori. Le caratteristiche anatomiche guidano la scelta della via di accesso chirurgica adeguata, diversa a seconda del livello della lesione. In molti casi, un solo accesso crururgico non e sufficiente per trattare fratture a carico sia del radio sia dell' ulna. In presenza di fratture prossimali 0 di lussazioni, si utilizza quindi un approccio combinato che prevede due vie di accesso a cielo aperto. I recenti sviluppi delle tecniche di inchiodamento endomidollare delle ossa dell'avambraccio rendono necessaria una descrizione dell'accesso mini-open. A causa del rischio di insorgenza di una sindrome compartimentale post-traumatica 0 postoperatoria, gli Autori di questo capitolo hanno ritenuto opportuno descri-
I
vere gli accessi anteriore e posteriore per la fasciotomia dell'avambraccio.
un tavolino reggibraccio. E opportuno applicare all' arto un laccio emostatico.
Accesso anteriore al radio (tecnica di Henry)
ACCESSO
Questa tecnica, che consente I' accesso ail' articolazione omeroradiale e ai due terzi superiori della diafisi, e indicata per I' 0steosintesi di fratture del radio 0 per I' asportazione di un tumore. II rischio principale consiste nella possibilita di danneggiare il ramo anteriore del nervo radiale, che decorre in prossimita della faccia laterale del radio, a livello della porzione superiore del terzo inferiore della diafisi. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
Il paziente e posizionato in decubito dorsale, con I'avambraccio in supinazione su
L'incisione parte sopra il gomito e segue il margine del muscolo brachioradiale, curvandosi in coincidenza con la piega anteriore del gomito, per evitare la retrazione della cicatrice. La linea dell' incisione prosegue lunge il lato anteriore dell'avambraccio (Fig. 1) e puo estendersi fino alia piega anteriore del polso. La fascia antibracruale e incisa lunge la stessa linea della cute. Si esegue la legatura delle vene superficiali. E necessario localizzare e preservare il ramo sensoriale terrninale del nervo muscolocutaneo, che decone attraverso la fascia lunge il margine laterale del tendine del
L
1 PosiziOllamento del pa-
ziente per I'accesso anteriore all'avambraccio.
Fobrice Duparc, MD., Ph D., (h{(urgle OrrhopoolQue ec Traumocolog1que, CHU de Rauen, H6pJtol Ch Nicolle. Rauen. Fro()(t! jacques Dupar" M D.. Honorary Q1arfTTlon. Chrrurgl€' Onhopedrque er 7raumacologlque, H6plcaJ BlChor POf/s. France
TUW I nferlmenu blbltogra(lo a quesw COplWlo 51 t(OVOI1O fry Duparc fr(JM1(Jtology.
55-220 8-10. 2000 I P
r e Duparc j
Forearm surgICal approoches Ed,lJOns 50enlJfiqucs et Meckale~ USevlef SAS (Pons) Tum I dnw flSef\t]O SurgICal Tedlruques
In
Otl.hoplled.cs ond
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020
flessore lungo del pollice e dell'arteria radiale (Fig. 5). """;~
."...;.:--+
2
3
4
i+----\liJrrtf-!-----s "--
5
4 1. Ramo posteriore del nervo radiale; 2. tendine del muscolo bicipite brachiaIe; 3. radio; 4. ulna; 5. i due strati del muscolo supinatore; A. esposizione del radio mediante rimozione di due strati del muscolo supinatore, con l'avambraccio posizionato in campleta supinazione.
2 1. Muscolo brachioradiale; 2. ramo anteriore (superficiale) del neruo radiale; 3. arteria ricorrente radiale; 4. arteria radiale; 5. ramo posteriore (projondo) del neruo radiale; 6. muscolo supinatore; 7. muscolo flessore radiale del carpo.
'r-f-+--- 3
L' avambraccio e posizionato in completa supinazione. La legatura dell' arteria ricorrente radiale consente un buon accesso all'inserzione mediale del muscolo supinatore, che deve essere sezionata (Fig. 3). Dopo aver localizzato la tuberosita bicipitale, si procede allo scollamento sottoperiostale del muscolo supinatore in direzione da mediale a laterale. II muscolo e accuratamente retratto lateralmente, insieme al ramo profondo del nervo radiale (Fig. 4). L'avambraccio e progressivamente posto in pronazione, in modo da esporre i lati anteriore e laterale del terzo prossimale del radio. L'inserzione del muscolo pronatore rotondo e risparmiata e lasciata in posizione medialmente. L'esposizione richiede la retrazione lateraIe del muscolo brachioradiale e del nervo radiale, nonche la retrazione mediale del muscolo estensore radiale del carpo, del
3 1. Muscolo brachioradiale retratto; 2. arteria ricorrente radiale legata; 3. incisione del muscolo supinatore (con l'avambraccio posizionato in completa supinazione).
bicipite, retraendolo medialmente insieme al tendine del bicipite e al muscolo brachiale. Si retrae il muscolo brachioradiale lateralmente, esponendo accuratamente il nervo radiale dietro I' aspetto posteromediale del ventre muscolare. Tale nervo si divide in due rami, posteriore (profondo) e anteriore (superficiale). II ramo posteriore (nervo interosseo) decorre tra i due strati del muscolo supinatore e pub restare intrappolato al di sotto del margine superiore dello strato superficiale (arcata di Frohse). II ramo anteriore segue il lato profondo del muscolo brachioradiale (Fig. 2). 2
CHIUSURA
II muscolo supinatore viene suturato con l'avambraccio in supinazione. VANTAGGI
L' accesso anteriore consente I' esposizione dell'intera faccia anteriore del radio, piuttosto piatta e quindi adatta all'impianto di una placca per osteosintesi. L'arteria radiale viene retratta medialmente, per esporre i due terzi prossimali del radio. Se necessario, l' arteria pub essere retratta lateralmente insieme al ramo sensoriale del nervo radiale, in modo da esporre il terzo distale.
Accesso anteriore all'estremita inferiore del radio Questo accesso pUG essere utilizzato nei casi di riduzione a cielo aperto e fissazione intema di fratture del terzo inferiore della diafisi 0 dell'estremita inferiore del radio associate a lussazione anteriore, oppure negli interventi di chirurgia secondaria per viziata consolidazione della frattura 0 tumore. Due strutture anatomiche richiedono una particolare cautela: l'arteria radiale, che decorre di fronte al radio, in coincidenza con il bordo mediale del muscolo brachioradiale e del tendine, e il ramo anteriore (sensoriale) del nervo radiale, che decorre lateralmente e posteriormente, circa 5-6 cm al di sopra del processo stiloideo del radio.
,r----
11
5 1. Nervo antibrachiale laterale cutaneo; 2. muscolo flessore radiale del carpo; 3. arteria radiale; 4. aponeurosi bicipitale; 5. tendine del bicipite brachiale; 6. muscolo bicipite brachiale; 7. muscolo brachiale; 8. capitello; 9. testa del radio; 10. muscolo brachioradiale; 11. muscolo flessore lungo del pollice; 12. diafisi omerale; 13. muscolo pronatore rotondo; 14. ramo anteriore (sllperficiale) del nervo radiale; 15. mllscolo estensore radiale lun-
go del carpo; 16. mllscolo supinatore (retratto).
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020 8 1. Muscolo flessore radiale del carpo; 2. muscolo fle -
sore del/e dita e flessore It/ngo del pol/ice; 3. muscolo brachioradiale; 4. ramo st/perficiale del nervo radiale; 5. mt/scolo pronatore qlladrato; 6. radio.
2--:=--:r
3
-'
4
'---
6
9 1. Muscolo flessore radiale del carpo; 2. mt/scolo flessore del/e dita eflessore It/ngo del pol/ice; 3. radio; 4. arteria radiale e vene collateraIi; 5. muscolo pronatore qua~~~ _ _.:...-....:-_ _ 5 drato retratto.
6 Accesso anteriore all'estremitii inferiore del radio. 2
:>.,0:---_
-:;;'-_-'
--..
I I
I I
I I
I
4
-'
I
I
"--j
7 Accesso anteriore modificato per consentire il release del tunnel carpale.
sindrame da compressione del nervo mediano. Si retraggono lateralmente il muscolo brachioradiale, il nervo radiale e i vasi, medialmente il muscolo flessore radiale del carpo, il flessore superficiale deIle dita e il flessore lunge del poIlice. I lora tendini proteggono il nervo mediano. Una volta esposto e sezionato il muscolo pronatore quadrato (Fig. 8), si espone completamente il lato anteriore del radio (Fig. 9).
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
11 paziente e posizionato come precedentemente descritto (Fig. 1).
CHIUSURA
Dopo aver suturato il muscolo pranatore quadrato, si chiude la ferita chirurgica.
EIlC
10 Accesso posterolaterale al radio (due terzi prossimali). Incisione cutanea.
radiale che del radio ed e indicato per I' esplorazione e la neurolisi di questa nervo nei casi di intrappolamento. II rischio principale consiste neIla possibilita di lesionare il nervo, che deve essere localizzato e protetto nel corso delle procedure di fissazione intema 0 di rimozione di una placca.
ACCESSO
II rilievo del tendine del flessore radiale del carpo rappresenta il repere mediale. L'incisione cutanea decorre a lato del tendine. Per evitare una sezione diretta deIla piega, I' incisione curva in due punti e pub essere orientata lateralmente rispetto a]]'eminenza tenar (Fig. 6). La linea dell'incisione curva medialmente e segue la piega mediana del palmo, consentendo la sezione del retinacolo dei flessori e la decompressione del nervo mediano, durante la quale occone fare attenzione a non danneggiare il suo ramo cutaneo (Fig. 7). La dislocazione anteriore deIla frattura, un edema locale, un emaloma oppure 10 spessore della placca possono provocare una
VANTAGGI
Le due opzioni descritte, laterale e mediaIe, consentono di estendere I' incisione in modo da esporre 10 scafoide 0 eseguire il release del tunnel carpale. L' estensione prossimale deIl' incisione e slata descritta in precedenza.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
II paziente e sistemato in posizione supina, con l' arto superiore collocato su un tavolino reggibraccio. E opportuno applicare un laccio emostatico alIa parte prassimale dell'arto (Fig. 1). ACCESSO
Accesso posterolaterale ai due terzi prossimali del radio Questo accesso perrnetle una migliore esposizione del ramo posteriore del nervo
Si utilizzano due punti di repere somatici: l'epicondilo laterale e il processo stiloideo del radio. L'incisione segue i due terzi prossimali della linea che collega questi due punti (Fig. 10). La fascia deve essere ben esposta, per consentire di individuare il solco tra il muscolo flessore radiale del 3
01-03-020
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
3 4
14 Accesso combinato aile estremitii prossimali del radio e dell'ulna, mediante tecnica di Boyd. Nel disegno eevidenziata l'incisione cutanea.
2----+--11---./ 11 1. Muscolo estensore radiale breve del carpo; 2. muscolo estensore delle dita; 3. muscolo abduttore lungo del pollice; 4. muscolo estensore breve del pollice.
r--;'----:cf------ 6
scolo estensore radiale breve del carpo. Questo accesso puo essere esteso tra i due estensori radiali del carpo 0 tra questi muscoli e l'estensore delle dita (Fig. 11). II muscolo supinatore e esposto, mentre il nervo radiale puo essere individuato tra i due strati di questa muscolo e in coincidenza del margine inferiore, nel punto in cui raggiunge il muscolo abduttore lungo del pollice. Per semplificare 10 scollamento dello strato superficiale del muscolo supinatore, e utile collocare I'avambraccio in supinazione completa (Fig. 12). VANTAGGI
•
L-
+_+
s
12 1. Muscolo estensore radiale breve del carpo; 2. nervo radiale; 3. muscolo supinatore; 4. muscolo estensore delle dita; 5. rami del nervo interosseo posteriore; 6. muscolo abduttore lungo del pollice; 7. muscolo estensore breve del pollice; 8. muscolo estensore lungo del pollice.
Questo accesso puo essere esteso al di sopra dell' epicondilo laterale, in modo da esporre I'inserzione dei tendini (per il trattamento delle tendiniti) e l'articolazione omeroradiale (per la resezione del menisco o di una plica sinoviale) e da consentire il trattamento di una lesione cronica del nervo radiale (Ie tre lesioni citate possono essere associate nell'epicondilite laterale).
•
.,,--
4
Estensione prossimale
Estensione distale
Questo accesso puo essere esteso anche distalmente. Dopo aver retratto anteriormente il muscolo brachioradiale e i vasi radiaIi, si retraggono posteriormente il muscolo abduttore lungo del pollice e l'estensore breve del pollice. Tale accesso garantisce un'ampia esposizione del radio (Fig. 13).
Accesso combinato aile estremita prossimali del radio e dell'ulna
13 L'avambraccio posizionato in pronazione. 1. Muscoli estensore radiale breve e lungo del carpo; 2. musco10 supinatore; 3. nervo interosseo posteriore; 4. tendini dei muscoli estensori radiali del carpo; 5. muscolo esten-
Questo accesso e indicato nel trattamento di una frattura della testa radiale associata a una frattura dell' estrernita prossimale dell' ulna, oppure in caso di sinostosi radioulnare prossimale.
sore breve del pollice; 6. muscolo abduttore fungo del pollice; 7. muscolo estensore fungo del pollice; 8. musco10 estensore delle dita.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
'--
3----.,&----.f--.../
7
'-------\T---lr------'T---'t---- 8
e
carpo e I'estensore delle dita. Poiche i ventri muscolari dell'estensore delle dita sono saldamente fissati alla superficie profonda della fascia, e piu semplice individuare il 4
soko nel segmento inferiore dell'incisione. Un accorgimento che ne agevola la 10calizzazione consiste nel muovere il polso, evidenziando COS) il lato mediale del mu-
II paziente e sistemato in posizione supina, con I'arto superiore collocato su un tavolino reggibraccio e la spalla sollevata. In altemativa viene posizionato in decubito laterale, con il braccio sostenuto.
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020 15 1. M uscolo estensore delle dita; 2. muscolo anconeo; 3. ulna; 4. muscolo flessore ulnare del carpo; 5. muscolo estensore ulnare del carpo.
5
2 --'--"2X!O;=:::c....."" 3_--'~~~~
18 1. Tendine del muscolo estensore delle dita; 2. tendine del muscolo estensore lungo del pollice; 3. tendine del nwscolo estensore breve del pollice; 4. ramo dorsale cutaneo del nervo ulnare; 5. ten dine del muscolo estensore ulnare del carpo; 6. retinacolo degli estensori; 7. rami cutanei del nervo ulnare.
17 Accesso posteriore all'estremitil inferiore del radio 0 all'articolazione radioulnare distale. 19 Chiusura con riparazione del tendine dell'estel/sore in due livelli. 1. Tendine ulnare del carpo.
16 1. Muscolo estensore ulnare del carpo; 2. capitel10; 3. ulna; 4. testa radiale.
posteriore della membrana interossea. Si pua chiudere la capsula senza dover suturare la fascia. VANTAGGI
ACCESSO
Questo accesso laterale consente l'esposizione della testa radiale e dell' ulna, grazie allo scollamento del muscolo estensore ulnare del carpo dalla cresta ulnare. L'incisione cutanea si estende dalI' epicondilo laterale alIa cresta ulnare, 4-5 em al di sotto della punta delI'olecrano, e segue la cresta ulnare (Fig. 14). La fascia e sezionata lungo la cresta ulnare e il muscolo estensore ulnare del carpo, dopo essere stato scollato, e retratto lateralmente. L'esposizione e estesa verso il basso seguendo il margine laterale del muscolo anconeo, dalla sua inserzione sulla cresta ulnare fino alI'epicondilo laterale (Fig. 15). E possibile scollare il muscolo dalla faccia laterale dell'ulna, esposta fino alia membrana interossea. E possibile esporre la testa radiale mediante capsulotornia posterolaterale, sezionando illegamento anulare con un'incisione obliqua (Fig. /6); cia consente di realizzare una chiusura con un effetto di allargamento. CHIUSURA
Non e necessario effettuare la reinserzione dei muscoli, che gia sono inseriti suI lato
Tale ampia esposizione della faccia lateraIe dell' ulna e dell' olecrano e utile negli interventi di fissazione intema delI'ulna, associati a riparazione della testa radiale. II rischio di lesione del nervo radiale e ridotto, purche la manovra di posizionamento del divaricatore anteriore sia eseguita con estrema cautela.
Accesso posteriore all'estremitil. inferiore del radio o all'articolazione radioulnare distale Questo approccio e indicato per il trattamento dell' artrite reumatoide del polso, I' osteosintesi di fratture dell' estrernita inferiore del radio associate a lussazione posteriore, la chirurgia secondaria con uti lizzo di innesti ossei nei casi di frattura da impatto 0 ritardo di consolidazione e la chirurgia dell' artico]azione radioulnare distale. Tale accesso richiede un' estrema cautela, per evitare di danneggiare i rami dei nervi radiale e ulnare, che decorrono ne] tessuto sottocutaneo.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
II paziente e sistemato in posizione supina, con I' avambraccio collocato in pronazione su un tavolino reggibraccio. E opportuno applicare a] braccio un ]accio emostatico. ACCESSO
L'incisione cutanea parte a livello della base del secondo osso metacarpale, raggiunge la proiezione del tubercolo di Lister e prosegue obliquamente, dirigendosi verso l'alto e medialmente (Fig. 17). Alcune vene dorsali possono essere legate, rna non e necessario alcun release sottocutaneo. E impOitante far attenzione a non danneggiare i rami dorsali dei nervi ulnare e radiale. Dopo aver sezionato il retinacolo degli estensori medialmente, a livello del tendine dell'estensore ulnare del carpo, 10 si rimuove in direzione da mediale a lateraIe, sezionando Ie fasce fibrose che separano i tendini estensori. Cia consente di espolTe i tendini estensori, il Jato posteriore dell'estremita inferiore del radio e l'articolazione radioulnare distale (Fig. 18). CHIUSURA
Occorre proteggere i tendini evitando qualsiasi forma di impingement causato dal contatto con I' osso 0 con il materiaIe usalo per 5
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020
...
.-- .,.,.....
...... ......... '
......"".-----
20 Accesso posteriore diretia all'ulna. Nel disegno e evidenziata l'incisione cutanea.
.---'"----23 Accesso posteromediale all'estremitii inferiore dell'ulna.
----------~----.) 24 Accesso mini-open all'estremitii inferiore del radio.
4
re della diafisi ulnare (Fig. 22), anche se e possibile estenderla alla faccia ulnare del1'0lecrano scollando il muscolo anconeo.
--'
21 1. Muscolo estensore delle dita; 2. muscolo estensore ulnare del carpo; 3. muscolo anconeo; 4. muscolo flessore ulnare del carpo; 5. ramo posteriore del nervo ulnare.
•
Chiusura
La sutura del tessuto sottocutaneo, solitamente molto sottile, puo risultare di difficile esecuzione. Per semplificarla, gli Autori consigliano di posizionare il braccio in estensione.
Accesso posteromediale all'estremita inferiore dell'ulna
22 1. Muscolo flessore ulnare del carpo; 2. muscolo estensore ulnare del carpo; 3. ramo posteriore del nervo ulnare.
la fissazione intema. Si divide il retinacolo degli estensori in due parti, una supeliore e una inferiore. La parte inferiore e collocata al di sotto dei tendini estensori, che risultano cosl separati dan'osso 0 dal materiale impiantato. Si sutura il moncone mediale su se stesso dopo averlo fatto girare intomo al tendine dell'estensore ulnare del carpo. La parte superiore e collocata nella sua posizione nonnale e suturata (Fig. 19). Nota: se si desidera una limitata esposizione dell'estremita distale del radio, e possibile eseguire una semplice incisione diretta parziale del retinacolo degli estensori. ESPOSIZIONE DELL'ULNA
In alcuni casi sono indicate una riduzione a cielo aperto e una fissazione intema delI' olecrano e della diafisi omerale. 6
•
Posizionamento del paziente
II paziente e sistemato in posizione supina, con l' arto superiore collocato su un tavolino reggibraccio. In altemativa, il paziente puo essere collocato in decubito laterale, con l'arto sorretto da un reggibraccio.
•
Accesso
L'incisione cutanea e verticale, parallela alIa cresta ulnare, ma collegata medialmente a questa struttura, a impedire che la cicatrice entri in contatto con il materiale usato per la fissazione intema (Fig. 20). 11 contatto osseo e identificato tra i muscoli flessore ed estensore ulnare del carpo (Fig. 21), che possono essere scollati dall'osso per un'esposizione migliore. Di solito l'esposizione della faccia laterale e sufficiente a consentire la fissazione interna delle frattu-
Puo essere usato in presenza di sinoviectornia (artrite reumatoide), nella riduzione di una lussazione ulnare in caso di frattura di Galeazzi, oppure per il trattamento chirurgico della lussazione del tendine del muscolo estensore ulnare del carpo. Questo accesso richiede un'estrema cautela, per non rischiare di danneggiare il ramo dorsaIe del nervo ulnare, che decorre nel tessuto sottocutaneo del lato mediale del polso e raggiunge illato dorsale obliquamente. ACCESSO
Si esegue l'incisione cutanea sui lato dorsale della testa omerale (Fig. 23), esposta tra i tendini dei muscoli estensore ulnare del carpo e l'estensore del mignolo, facendo attenzione a non danneggiare il ramo dorsale del nervo ulnare.
Accesso mini-open per il trattamento delle fratture del radio e dell'ulna I progressi delle tecniche di inchiodamento vanno di pari passo con Ie ricerche sull'utilizzo di incisioni di dimensioni ridotte e di un accesso diretto all' osso, che non leda i tessuti molli.
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01·03·020 27 Incisione anteriore per la fasciotomia.
25 Accessi posteriore e sllperiore alia porzione slIperiore dell'olecrano.
28 lncisione postel'iore per la fasciotomia.
26 Accesso laterale miniopen all'olecrano.
------- --- .... cui la corticale non e spessa (Fig. 26). La sostituzione dei chiodi inseriti nella faccia laterale dell' ulna e menD complessa.
RADIO
Una delle procedure pio semplici per il trattamento di fratture della diafisi 0 del colla del radio prevede un accesso diretto attraverso la faccia laterale dell'estremita inferiore dell' osso.
•
Chiusura
•
Vantaggi
Assenza di cicatrice suI tendine, accesso diretto e agevole rimozione del materiale.
Accesso
L' osso puC> essere palpato al di sotto della cute. Dopo aver realizzato una piccola incisione sopra al processo stiloideo del radio (Fig. 24), si perfora I' osso utilizzando una punta quadrata. I chiodi sono inseriti con tecnica retrograda attraverso la zona della frattura, fino a entrare in contatto con la testa radiale.
•
•
Si realizza mediante semplice sutura cutanea.
Vantaggi
La sutura cutanea e semplice e i chiodi sono facilmente sostituibili.
In caso di insorgenza di una sindrome compartimentale, la fasciotomia dell' avambraccio non puC> essere rimandata rna deve essere eseguita immediatamente, allo scopo di ridurre la pressione nel compartimento anteriore 0 posteriore (0 in entrambi).
Complicanze
Se l'incisione non e laterale bensl posterolateraIe, il ramo sensoriale del nervo radiale rischia di essere danneggiato. ULNA
Negli interventi di osteosintesi di fratture dell'ulna, i chiodi vengono introdotti attraverso I' estremo superiore della faccia laterale dell' olecrano.
•
Accesso
•
Indicazioni
Trattamento chirurgico della sindrome compartimentale anteriore dell' avambraccio.
•
Posizionamento del paziente
L'arto e collocato su un tavolino reggibraccio. Non e opportuno applicare a1 braccio un laccio emostatico, perche potrebbe compromettere la rivascolarizzazione dei muscoli e aggravare l'ischemia.
Punta deU'olecrano
•
Un'incisione posteriore diretta consente l'esposizione del tendine del muscolo tricipite brachiale. Si eseguono due incisioni longitudinali e si perfora I' osso (Fig. 25).
Si raccomanda I'esecuzione di un'incisione a S, che parte dal margine mediale del tendine del bicipite brachiale (al fine di controllare il polso dell'arteria omerale) e prosegue fino alla faccia anterolaterale del polso (per controllare il polso dell' arteria radiale) (Fig. 27). Un'incisione rettilinea rischia di creare una cicatrice retrattile. Se
Faccia laterale Questo accesso ha il vantaggio di consentire la perforazione dell' osso in un punto in
FASCIOTOMIA POSTERIORE
•
Accesso chirurgico per la fasciotomia
F ASCIOTOMIA ANTERIORE
•
necessario, l'incisione puc> essere estesa nella piega mediana del palmo, per esporre e sezionare il retinacolo dei flessori. Si apre la fascia. E possibile che alcune vene superficiali appiattite debbano essere preservate. Se I' espansione dei muscoli resta limitata e se i corpi muscolari presentano una tensione eccessiva, e opportuno effettuare una fasciotomia muscolare.
Incisione
Indicazioni
Decompressione dei corpi dei muscoli estensori in caso di sindrome compartimentale posteriore dell' avambraccio.
•
Posizionamento del paziente
Come per 1a fasciotomia anteriore.
•
Incisione
Nella maggior parte dei casi e sufficiente un'incisione rettilinea 0 leggermente curva lunge i due terzi prossimali dellato posteriore dell' avambraccio (Fig. 28). II terzo inferiore contiene alcuni tendini. Non e opportuno ostacolare l'espansione dei corpi muscolari gonfi.
•
Chiusura
Se possibile, dopo alcuni giorni si procede a una sutura cutanea progressiva in anestesia locale, valutandone l'utilita giomo per giorno.
Indice bibliografico [I] Bauer R. Kerschbaumer F, POlsel S. VOles d'abord en chirurgle olLhopedlque et traumatologique. Pans: Masson, 1988: 275-289 [2] Cadenat FM. Les vOles de penetration des membres Pans: DOln, 1978 121-154 [3] Cadot B, Oberlin C. VOles d'abord des deux os de I'avantbras. Errcycl Med ChiT (tdltlons SClentlfiques et Medlcales Elsevier SAS. Pans), Techniques chlrurglcales-OILhopedleTraumatologle, 44-340, 1995: 1-8 [4] Green DP Operative hand surgery, New York: Churchill Lrvlngstone, 1988
7
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
I
F. Duparc
J. Duparc Riassunto. - Le fratture di una 0 due ossa dell'avambraccio, cosl come Ie osteotomie 0 Ie patologie dei tessuti molli, possono richiedere procedure chirurgiche a cielo aperto, di cui il presente copitolo tratta Ie principoli indicozioni. Ie t.ecniche e i risch/ L'accesso anteriore consente I'esposizione dell'intera superficie del radio, mentre Ii posteriore e il posteroloterale garantlscono un'adeguata esposizione dell'ulna. Estato descr/tto onche I'occesso posteriore comb/nato oll'epifisi pross/male del radio e dell'ulna. I recenti sviluppi delle tecniche di inchiodomento endomidollare delle ossa dell'ovambrawo rendono necessano uno descr/zione dell'accesso mini-open. Infine, sono state illustrate Ie principali incisioni per 10 fasciotomia dell'avambrawo nel trattamento della sindrome compartimentale. © 2000. EditIOns
SClen~(Jques
et
Medlcole~
ElseVier SAS. Tuw , d"'ttl flservotl
Parole chiave: avombraccio, vie di accesso chirurgiche.
Introduzione Le franure delle ossa dell' avambraccio costituiscono la piu frequente indicazione chirurgica e richiedono spesso una sintesi interna a cielo aperto. II trattamento crururgico e necessario anche nei casi di osteotomia, pseudoartrosi, patologie dei tessuti molli, infezioni 0 tumori. Le caratteristiche anatomiche guidano la scelta della via di accesso chirurgica adeguata, diversa a seconda del livello della lesione. In molti casi, un solo accesso crururgico non e sufficiente per trattare fratture a carico sia del radio sia dell' ulna. In presenza di fratture prossimali 0 di lussazioni, si utilizza quindi un approccio combinato che prevede due vie di accesso a cielo aperto. I recenti sviluppi delle tecniche di inchiodamento endomidollare delle ossa dell'avambraccio rendono necessaria una descrizione dell'accesso mini-open. A causa del rischio di insorgenza di una sindrome compartimentale post-traumatica 0 postoperatoria, gli Autori di questo capitolo hanno ritenuto opportuno descri-
I
vere gli accessi anteriore e posteriore per la fasciotomia dell'avambraccio.
un tavolino reggibraccio. E opportuno applicare all' arto un laccio emostatico.
Accesso anteriore al radio (tecnica di Henry)
ACCESSO
Questa tecnica, che consente I' accesso ail' articolazione omeroradiale e ai due terzi superiori della diafisi, e indicata per I' 0steosintesi di fratture del radio 0 per I' asportazione di un tumore. II rischio principale consiste nella possibilita di danneggiare il ramo anteriore del nervo radiale, che decorre in prossimita della faccia laterale del radio, a livello della porzione superiore del terzo inferiore della diafisi. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
Il paziente e posizionato in decubito dorsale, con I'avambraccio in supinazione su
L'incisione parte sopra il gomito e segue il margine del muscolo brachioradiale, curvandosi in coincidenza con la piega anteriore del gomito, per evitare la retrazione della cicatrice. La linea dell' incisione prosegue lunge il lato anteriore dell'avambraccio (Fig. 1) e puo estendersi fino alia piega anteriore del polso. La fascia antibracruale e incisa lunge la stessa linea della cute. Si esegue la legatura delle vene superficiali. E necessario localizzare e preservare il ramo sensoriale terrninale del nervo muscolocutaneo, che decone attraverso la fascia lunge il margine laterale del tendine del
L
1 PosiziOllamento del pa-
ziente per I'accesso anteriore all'avambraccio.
Fobrice Duparc, MD., Ph D., (h{(urgle OrrhopoolQue ec Traumocolog1que, CHU de Rauen, H6pJtol Ch Nicolle. Rauen. Fro()(t! jacques Dupar" M D.. Honorary Q1arfTTlon. Chrrurgl€' Onhopedrque er 7raumacologlque, H6plcaJ BlChor POf/s. France
TUW I nferlmenu blbltogra(lo a quesw COplWlo 51 t(OVOI1O fry Duparc fr(JM1(Jtology.
55-220 8-10. 2000 I P
r e Duparc j
Forearm surgICal approoches Ed,lJOns 50enlJfiqucs et Meckale~ USevlef SAS (Pons) Tum I dnw flSef\t]O SurgICal Tedlruques
In
Otl.hoplled.cs ond
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020
flessore lungo del pollice e dell'arteria radiale (Fig. 5). """;~
."...;.:--+
2
3
4
i+----\liJrrtf-!-----s "--
5
4 1. Ramo posteriore del nervo radiale; 2. tendine del muscolo bicipite brachiaIe; 3. radio; 4. ulna; 5. i due strati del muscolo supinatore; A. esposizione del radio mediante rimozione di due strati del muscolo supinatore, con l'avambraccio posizionato in campleta supinazione.
2 1. Muscolo brachioradiale; 2. ramo anteriore (superficiale) del neruo radiale; 3. arteria ricorrente radiale; 4. arteria radiale; 5. ramo posteriore (projondo) del neruo radiale; 6. muscolo supinatore; 7. muscolo flessore radiale del carpo.
'r-f-+--- 3
L' avambraccio e posizionato in completa supinazione. La legatura dell' arteria ricorrente radiale consente un buon accesso all'inserzione mediale del muscolo supinatore, che deve essere sezionata (Fig. 3). Dopo aver localizzato la tuberosita bicipitale, si procede allo scollamento sottoperiostale del muscolo supinatore in direzione da mediale a laterale. II muscolo e accuratamente retratto lateralmente, insieme al ramo profondo del nervo radiale (Fig. 4). L'avambraccio e progressivamente posto in pronazione, in modo da esporre i lati anteriore e laterale del terzo prossimale del radio. L'inserzione del muscolo pronatore rotondo e risparmiata e lasciata in posizione medialmente. L'esposizione richiede la retrazione lateraIe del muscolo brachioradiale e del nervo radiale, nonche la retrazione mediale del muscolo estensore radiale del carpo, del
3 1. Muscolo brachioradiale retratto; 2. arteria ricorrente radiale legata; 3. incisione del muscolo supinatore (con l'avambraccio posizionato in completa supinazione).
bicipite, retraendolo medialmente insieme al tendine del bicipite e al muscolo brachiale. Si retrae il muscolo brachioradiale lateralmente, esponendo accuratamente il nervo radiale dietro I' aspetto posteromediale del ventre muscolare. Tale nervo si divide in due rami, posteriore (profondo) e anteriore (superficiale). II ramo posteriore (nervo interosseo) decorre tra i due strati del muscolo supinatore e pub restare intrappolato al di sotto del margine superiore dello strato superficiale (arcata di Frohse). II ramo anteriore segue il lato profondo del muscolo brachioradiale (Fig. 2). 2
CHIUSURA
II muscolo supinatore viene suturato con l'avambraccio in supinazione. VANTAGGI
L' accesso anteriore consente I' esposizione dell'intera faccia anteriore del radio, piuttosto piatta e quindi adatta all'impianto di una placca per osteosintesi. L'arteria radiale viene retratta medialmente, per esporre i due terzi prossimali del radio. Se necessario, l' arteria pub essere retratta lateralmente insieme al ramo sensoriale del nervo radiale, in modo da esporre il terzo distale.
Accesso anteriore all'estremita inferiore del radio Questo accesso pUG essere utilizzato nei casi di riduzione a cielo aperto e fissazione intema di fratture del terzo inferiore della diafisi 0 dell'estremita inferiore del radio associate a lussazione anteriore, oppure negli interventi di chirurgia secondaria per viziata consolidazione della frattura 0 tumore. Due strutture anatomiche richiedono una particolare cautela: l'arteria radiale, che decorre di fronte al radio, in coincidenza con il bordo mediale del muscolo brachioradiale e del tendine, e il ramo anteriore (sensoriale) del nervo radiale, che decorre lateralmente e posteriormente, circa 5-6 cm al di sopra del processo stiloideo del radio.
,r----
11
5 1. Nervo antibrachiale laterale cutaneo; 2. muscolo flessore radiale del carpo; 3. arteria radiale; 4. aponeurosi bicipitale; 5. tendine del bicipite brachiale; 6. muscolo bicipite brachiale; 7. muscolo brachiale; 8. capitello; 9. testa del radio; 10. muscolo brachioradiale; 11. muscolo flessore lungo del pollice; 12. diafisi omerale; 13. muscolo pronatore rotondo; 14. ramo anteriore (sllperficiale) del nervo radiale; 15. mllscolo estensore radiale lun-
go del carpo; 16. mllscolo supinatore (retratto).
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020 8 1. Muscolo flessore radiale del carpo; 2. muscolo fle -
sore del/e dita e flessore It/ngo del pol/ice; 3. muscolo brachioradiale; 4. ramo st/perficiale del nervo radiale; 5. mt/scolo pronatore qlladrato; 6. radio.
2--:=--:r
3
-'
4
'---
6
9 1. Muscolo flessore radiale del carpo; 2. mt/scolo flessore del/e dita eflessore It/ngo del pol/ice; 3. radio; 4. arteria radiale e vene collateraIi; 5. muscolo pronatore qua~~~ _ _.:...-....:-_ _ 5 drato retratto.
6 Accesso anteriore all'estremitii inferiore del radio. 2
:>.,0:---_
-:;;'-_-'
--..
I I
I I
I I
I
4
-'
I
I
"--j
7 Accesso anteriore modificato per consentire il release del tunnel carpale.
sindrame da compressione del nervo mediano. Si retraggono lateralmente il muscolo brachioradiale, il nervo radiale e i vasi, medialmente il muscolo flessore radiale del carpo, il flessore superficiale deIle dita e il flessore lunge del poIlice. I lora tendini proteggono il nervo mediano. Una volta esposto e sezionato il muscolo pronatore quadrato (Fig. 8), si espone completamente il lato anteriore del radio (Fig. 9).
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
11 paziente e posizionato come precedentemente descritto (Fig. 1).
CHIUSURA
Dopo aver suturato il muscolo pranatore quadrato, si chiude la ferita chirurgica.
EIlC
10 Accesso posterolaterale al radio (due terzi prossimali). Incisione cutanea.
radiale che del radio ed e indicato per I' esplorazione e la neurolisi di questa nervo nei casi di intrappolamento. II rischio principale consiste neIla possibilita di lesionare il nervo, che deve essere localizzato e protetto nel corso delle procedure di fissazione intema 0 di rimozione di una placca.
ACCESSO
II rilievo del tendine del flessore radiale del carpo rappresenta il repere mediale. L'incisione cutanea decorre a lato del tendine. Per evitare una sezione diretta deIla piega, I' incisione curva in due punti e pub essere orientata lateralmente rispetto a]]'eminenza tenar (Fig. 6). La linea dell'incisione curva medialmente e segue la piega mediana del palmo, consentendo la sezione del retinacolo dei flessori e la decompressione del nervo mediano, durante la quale occone fare attenzione a non danneggiare il suo ramo cutaneo (Fig. 7). La dislocazione anteriore deIla frattura, un edema locale, un emaloma oppure 10 spessore della placca possono provocare una
VANTAGGI
Le due opzioni descritte, laterale e mediaIe, consentono di estendere I' incisione in modo da esporre 10 scafoide 0 eseguire il release del tunnel carpale. L' estensione prossimale deIl' incisione e slata descritta in precedenza.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
II paziente e sistemato in posizione supina, con l' arto superiore collocato su un tavolino reggibraccio. E opportuno applicare un laccio emostatico alIa parte prassimale dell'arto (Fig. 1). ACCESSO
Accesso posterolaterale ai due terzi prossimali del radio Questo accesso perrnetle una migliore esposizione del ramo posteriore del nervo
Si utilizzano due punti di repere somatici: l'epicondilo laterale e il processo stiloideo del radio. L'incisione segue i due terzi prossimali della linea che collega questi due punti (Fig. 10). La fascia deve essere ben esposta, per consentire di individuare il solco tra il muscolo flessore radiale del 3
01-03-020
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
3 4
14 Accesso combinato aile estremitii prossimali del radio e dell'ulna, mediante tecnica di Boyd. Nel disegno eevidenziata l'incisione cutanea.
2----+--11---./ 11 1. Muscolo estensore radiale breve del carpo; 2. muscolo estensore delle dita; 3. muscolo abduttore lungo del pollice; 4. muscolo estensore breve del pollice.
r--;'----:cf------ 6
scolo estensore radiale breve del carpo. Questo accesso puo essere esteso tra i due estensori radiali del carpo 0 tra questi muscoli e l'estensore delle dita (Fig. 11). II muscolo supinatore e esposto, mentre il nervo radiale puo essere individuato tra i due strati di questa muscolo e in coincidenza del margine inferiore, nel punto in cui raggiunge il muscolo abduttore lungo del pollice. Per semplificare 10 scollamento dello strato superficiale del muscolo supinatore, e utile collocare I'avambraccio in supinazione completa (Fig. 12). VANTAGGI
•
L-
+_+
s
12 1. Muscolo estensore radiale breve del carpo; 2. nervo radiale; 3. muscolo supinatore; 4. muscolo estensore delle dita; 5. rami del nervo interosseo posteriore; 6. muscolo abduttore lungo del pollice; 7. muscolo estensore breve del pollice; 8. muscolo estensore lungo del pollice.
Questo accesso puo essere esteso al di sopra dell' epicondilo laterale, in modo da esporre I'inserzione dei tendini (per il trattamento delle tendiniti) e l'articolazione omeroradiale (per la resezione del menisco o di una plica sinoviale) e da consentire il trattamento di una lesione cronica del nervo radiale (Ie tre lesioni citate possono essere associate nell'epicondilite laterale).
•
.,,--
4
Estensione prossimale
Estensione distale
Questo accesso puo essere esteso anche distalmente. Dopo aver retratto anteriormente il muscolo brachioradiale e i vasi radiaIi, si retraggono posteriormente il muscolo abduttore lungo del pollice e l'estensore breve del pollice. Tale accesso garantisce un'ampia esposizione del radio (Fig. 13).
Accesso combinato aile estremita prossimali del radio e dell'ulna
13 L'avambraccio posizionato in pronazione. 1. Muscoli estensore radiale breve e lungo del carpo; 2. musco10 supinatore; 3. nervo interosseo posteriore; 4. tendini dei muscoli estensori radiali del carpo; 5. muscolo esten-
Questo accesso e indicato nel trattamento di una frattura della testa radiale associata a una frattura dell' estrernita prossimale dell' ulna, oppure in caso di sinostosi radioulnare prossimale.
sore breve del pollice; 6. muscolo abduttore fungo del pollice; 7. muscolo estensore fungo del pollice; 8. musco10 estensore delle dita.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
'--
3----.,&----.f--.../
7
'-------\T---lr------'T---'t---- 8
e
carpo e I'estensore delle dita. Poiche i ventri muscolari dell'estensore delle dita sono saldamente fissati alla superficie profonda della fascia, e piu semplice individuare il 4
soko nel segmento inferiore dell'incisione. Un accorgimento che ne agevola la 10calizzazione consiste nel muovere il polso, evidenziando COS) il lato mediale del mu-
II paziente e sistemato in posizione supina, con I'arto superiore collocato su un tavolino reggibraccio e la spalla sollevata. In altemativa viene posizionato in decubito laterale, con il braccio sostenuto.
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020 15 1. M uscolo estensore delle dita; 2. muscolo anconeo; 3. ulna; 4. muscolo flessore ulnare del carpo; 5. muscolo estensore ulnare del carpo.
5
2 --'--"2X!O;=:::c....."" 3_--'~~~~
18 1. Tendine del muscolo estensore delle dita; 2. tendine del muscolo estensore lungo del pollice; 3. tendine del nwscolo estensore breve del pollice; 4. ramo dorsale cutaneo del nervo ulnare; 5. ten dine del muscolo estensore ulnare del carpo; 6. retinacolo degli estensori; 7. rami cutanei del nervo ulnare.
17 Accesso posteriore all'estremitil inferiore del radio 0 all'articolazione radioulnare distale. 19 Chiusura con riparazione del tendine dell'estel/sore in due livelli. 1. Tendine ulnare del carpo.
16 1. Muscolo estensore ulnare del carpo; 2. capitel10; 3. ulna; 4. testa radiale.
posteriore della membrana interossea. Si pua chiudere la capsula senza dover suturare la fascia. VANTAGGI
ACCESSO
Questo accesso laterale consente l'esposizione della testa radiale e dell' ulna, grazie allo scollamento del muscolo estensore ulnare del carpo dalla cresta ulnare. L'incisione cutanea si estende dalI' epicondilo laterale alIa cresta ulnare, 4-5 em al di sotto della punta delI'olecrano, e segue la cresta ulnare (Fig. 14). La fascia e sezionata lungo la cresta ulnare e il muscolo estensore ulnare del carpo, dopo essere stato scollato, e retratto lateralmente. L'esposizione e estesa verso il basso seguendo il margine laterale del muscolo anconeo, dalla sua inserzione sulla cresta ulnare fino alI'epicondilo laterale (Fig. 15). E possibile scollare il muscolo dalla faccia laterale dell'ulna, esposta fino alia membrana interossea. E possibile esporre la testa radiale mediante capsulotornia posterolaterale, sezionando illegamento anulare con un'incisione obliqua (Fig. /6); cia consente di realizzare una chiusura con un effetto di allargamento. CHIUSURA
Non e necessario effettuare la reinserzione dei muscoli, che gia sono inseriti suI lato
Tale ampia esposizione della faccia lateraIe dell' ulna e dell' olecrano e utile negli interventi di fissazione intema delI'ulna, associati a riparazione della testa radiale. II rischio di lesione del nervo radiale e ridotto, purche la manovra di posizionamento del divaricatore anteriore sia eseguita con estrema cautela.
Accesso posteriore all'estremitil. inferiore del radio o all'articolazione radioulnare distale Questo approccio e indicato per il trattamento dell' artrite reumatoide del polso, I' osteosintesi di fratture dell' estrernita inferiore del radio associate a lussazione posteriore, la chirurgia secondaria con uti lizzo di innesti ossei nei casi di frattura da impatto 0 ritardo di consolidazione e la chirurgia dell' artico]azione radioulnare distale. Tale accesso richiede un' estrema cautela, per evitare di danneggiare i rami dei nervi radiale e ulnare, che decorrono ne] tessuto sottocutaneo.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
II paziente e sistemato in posizione supina, con I' avambraccio collocato in pronazione su un tavolino reggibraccio. E opportuno applicare a] braccio un ]accio emostatico. ACCESSO
L'incisione cutanea parte a livello della base del secondo osso metacarpale, raggiunge la proiezione del tubercolo di Lister e prosegue obliquamente, dirigendosi verso l'alto e medialmente (Fig. 17). Alcune vene dorsali possono essere legate, rna non e necessario alcun release sottocutaneo. E impOitante far attenzione a non danneggiare i rami dorsali dei nervi ulnare e radiale. Dopo aver sezionato il retinacolo degli estensori medialmente, a livello del tendine dell'estensore ulnare del carpo, 10 si rimuove in direzione da mediale a lateraIe, sezionando Ie fasce fibrose che separano i tendini estensori. Cia consente di espolTe i tendini estensori, il Jato posteriore dell'estremita inferiore del radio e l'articolazione radioulnare distale (Fig. 18). CHIUSURA
Occorre proteggere i tendini evitando qualsiasi forma di impingement causato dal contatto con I' osso 0 con il materiaIe usalo per 5
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01-03-020
...
.-- .,.,.....
...... ......... '
......"".-----
20 Accesso posteriore diretia all'ulna. Nel disegno e evidenziata l'incisione cutanea.
.---'"----23 Accesso posteromediale all'estremitii inferiore dell'ulna.
----------~----.) 24 Accesso mini-open all'estremitii inferiore del radio.
4
re della diafisi ulnare (Fig. 22), anche se e possibile estenderla alla faccia ulnare del1'0lecrano scollando il muscolo anconeo.
--'
21 1. Muscolo estensore delle dita; 2. muscolo estensore ulnare del carpo; 3. muscolo anconeo; 4. muscolo flessore ulnare del carpo; 5. ramo posteriore del nervo ulnare.
•
Chiusura
La sutura del tessuto sottocutaneo, solitamente molto sottile, puo risultare di difficile esecuzione. Per semplificarla, gli Autori consigliano di posizionare il braccio in estensione.
Accesso posteromediale all'estremita inferiore dell'ulna
22 1. Muscolo flessore ulnare del carpo; 2. muscolo estensore ulnare del carpo; 3. ramo posteriore del nervo ulnare.
la fissazione intema. Si divide il retinacolo degli estensori in due parti, una supeliore e una inferiore. La parte inferiore e collocata al di sotto dei tendini estensori, che risultano cosl separati dan'osso 0 dal materiale impiantato. Si sutura il moncone mediale su se stesso dopo averlo fatto girare intomo al tendine dell'estensore ulnare del carpo. La parte superiore e collocata nella sua posizione nonnale e suturata (Fig. 19). Nota: se si desidera una limitata esposizione dell'estremita distale del radio, e possibile eseguire una semplice incisione diretta parziale del retinacolo degli estensori. ESPOSIZIONE DELL'ULNA
In alcuni casi sono indicate una riduzione a cielo aperto e una fissazione intema delI' olecrano e della diafisi omerale. 6
•
Posizionamento del paziente
II paziente e sistemato in posizione supina, con l' arto superiore collocato su un tavolino reggibraccio. In altemativa, il paziente puo essere collocato in decubito laterale, con l'arto sorretto da un reggibraccio.
•
Accesso
L'incisione cutanea e verticale, parallela alIa cresta ulnare, ma collegata medialmente a questa struttura, a impedire che la cicatrice entri in contatto con il materiale usato per la fissazione intema (Fig. 20). 11 contatto osseo e identificato tra i muscoli flessore ed estensore ulnare del carpo (Fig. 21), che possono essere scollati dall'osso per un'esposizione migliore. Di solito l'esposizione della faccia laterale e sufficiente a consentire la fissazione interna delle frattu-
Puo essere usato in presenza di sinoviectornia (artrite reumatoide), nella riduzione di una lussazione ulnare in caso di frattura di Galeazzi, oppure per il trattamento chirurgico della lussazione del tendine del muscolo estensore ulnare del carpo. Questo accesso richiede un'estrema cautela, per non rischiare di danneggiare il ramo dorsaIe del nervo ulnare, che decorre nel tessuto sottocutaneo del lato mediale del polso e raggiunge illato dorsale obliquamente. ACCESSO
Si esegue l'incisione cutanea sui lato dorsale della testa omerale (Fig. 23), esposta tra i tendini dei muscoli estensore ulnare del carpo e l'estensore del mignolo, facendo attenzione a non danneggiare il ramo dorsale del nervo ulnare.
Accesso mini-open per il trattamento delle fratture del radio e dell'ulna I progressi delle tecniche di inchiodamento vanno di pari passo con Ie ricerche sull'utilizzo di incisioni di dimensioni ridotte e di un accesso diretto all' osso, che non leda i tessuti molli.
Avambraccio: vie di accesso chirurgiche
01·03·020 27 Incisione anteriore per la fasciotomia.
25 Accessi posteriore e sllperiore alia porzione slIperiore dell'olecrano.
28 lncisione postel'iore per la fasciotomia.
26 Accesso laterale miniopen all'olecrano.
------- --- .... cui la corticale non e spessa (Fig. 26). La sostituzione dei chiodi inseriti nella faccia laterale dell' ulna e menD complessa.
RADIO
Una delle procedure pio semplici per il trattamento di fratture della diafisi 0 del colla del radio prevede un accesso diretto attraverso la faccia laterale dell'estremita inferiore dell' osso.
•
Chiusura
•
Vantaggi
Assenza di cicatrice suI tendine, accesso diretto e agevole rimozione del materiale.
Accesso
L' osso puC> essere palpato al di sotto della cute. Dopo aver realizzato una piccola incisione sopra al processo stiloideo del radio (Fig. 24), si perfora I' osso utilizzando una punta quadrata. I chiodi sono inseriti con tecnica retrograda attraverso la zona della frattura, fino a entrare in contatto con la testa radiale.
•
•
Si realizza mediante semplice sutura cutanea.
Vantaggi
La sutura cutanea e semplice e i chiodi sono facilmente sostituibili.
In caso di insorgenza di una sindrome compartimentale, la fasciotomia dell' avambraccio non puC> essere rimandata rna deve essere eseguita immediatamente, allo scopo di ridurre la pressione nel compartimento anteriore 0 posteriore (0 in entrambi).
Complicanze
Se l'incisione non e laterale bensl posterolateraIe, il ramo sensoriale del nervo radiale rischia di essere danneggiato. ULNA
Negli interventi di osteosintesi di fratture dell'ulna, i chiodi vengono introdotti attraverso I' estremo superiore della faccia laterale dell' olecrano.
•
Accesso
•
Indicazioni
Trattamento chirurgico della sindrome compartimentale anteriore dell' avambraccio.
•
Posizionamento del paziente
L'arto e collocato su un tavolino reggibraccio. Non e opportuno applicare a1 braccio un laccio emostatico, perche potrebbe compromettere la rivascolarizzazione dei muscoli e aggravare l'ischemia.
Punta deU'olecrano
•
Un'incisione posteriore diretta consente l'esposizione del tendine del muscolo tricipite brachiale. Si eseguono due incisioni longitudinali e si perfora I' osso (Fig. 25).
Si raccomanda I'esecuzione di un'incisione a S, che parte dal margine mediale del tendine del bicipite brachiale (al fine di controllare il polso dell'arteria omerale) e prosegue fino alla faccia anterolaterale del polso (per controllare il polso dell' arteria radiale) (Fig. 27). Un'incisione rettilinea rischia di creare una cicatrice retrattile. Se
Faccia laterale Questo accesso ha il vantaggio di consentire la perforazione dell' osso in un punto in
FASCIOTOMIA POSTERIORE
•
Accesso chirurgico per la fasciotomia
F ASCIOTOMIA ANTERIORE
•
necessario, l'incisione puc> essere estesa nella piega mediana del palmo, per esporre e sezionare il retinacolo dei flessori. Si apre la fascia. E possibile che alcune vene superficiali appiattite debbano essere preservate. Se I' espansione dei muscoli resta limitata e se i corpi muscolari presentano una tensione eccessiva, e opportuno effettuare una fasciotomia muscolare.
Incisione
Indicazioni
Decompressione dei corpi dei muscoli estensori in caso di sindrome compartimentale posteriore dell' avambraccio.
•
Posizionamento del paziente
Come per 1a fasciotomia anteriore.
•
Incisione
Nella maggior parte dei casi e sufficiente un'incisione rettilinea 0 leggermente curva lunge i due terzi prossimali dellato posteriore dell' avambraccio (Fig. 28). II terzo inferiore contiene alcuni tendini. Non e opportuno ostacolare l'espansione dei corpi muscolari gonfi.
•
Chiusura
Se possibile, dopo alcuni giorni si procede a una sutura cutanea progressiva in anestesia locale, valutandone l'utilita giomo per giorno.
Indice bibliografico [I] Bauer R. Kerschbaumer F, POlsel S. VOles d'abord en chirurgle olLhopedlque et traumatologique. Pans: Masson, 1988: 275-289 [2] Cadenat FM. Les vOles de penetration des membres Pans: DOln, 1978 121-154 [3] Cadot B, Oberlin C. VOles d'abord des deux os de I'avantbras. Errcycl Med ChiT (tdltlons SClentlfiques et Medlcales Elsevier SAS. Pans), Techniques chlrurglcales-OILhopedleTraumatologle, 44-340, 1995: 1-8 [4] Green DP Operative hand surgery, New York: Churchill Lrvlngstone, 1988
7