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Vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e cervicotoraciche
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Vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e cervicotoraciche J. Jougon, M. Thumerel, A. Rodriguez, F. Delcambre, J.-F. Velly Le vie d’accesso chirurgiche anteriori e cervicotoraciche riuniscono l’insieme delle vie d’accesso chirurgiche, richiedendo un’installazione del paziente in decubito dorsale con incisioni cutanee sulla faccia anteriore o anterolaterale del torace. Questo capitolo è dedicato alla descrizione tecnica e alle indicazioni di queste vie d’accesso: sternotomia, toracotomia anteriore, toracotomia anteriore e anterolaterale, sternotoracotomia monolaterale, sternotoracotomia bilaterale trasversa e cervicomanubriotomia di Cormier-DartevelleGrunenwald. I criteri di scelta di queste diverse vie d’accesso dipendono dall’indicazione operatoria e dall’esposizione richiesta necessaria, che è o centrata sul mediastino o più lateralizzata a una o a entrambe le cavità pleuriche o anche verso la regione cervicoascellare. Un breve paragrafo è dedicato alle vie d’accesso videoassistite (total extended mediastinal lymphadenectomy [TEMLA], videoaxillaroscopia [VAXY]), che sono delle estensioni della mediastinoscopia, che non è affrontata. Anche la specificità della sindrome dello sbocco cervicotoracico non è affrontata. In questo capitolo didattico e illustrato, gli autori dettagliano i gesti tecnici e affrontano anche le indicazioni e le complicanze di queste vie d’accesso. Una valutazione degli obiettivi è proposta alla fine del capitolo. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Accesso chirurgico; Chirurgia toracica; Chirurgia cardiovascolare; Chirurgia delle vertebre; Sternotomia; Accesso chirurgico cervicotoracico; Sindrome di Pancoast-Tobias; Tumore dell’apice polmonare; Trauma cervicotoracico; Toracotomia anteriore; Toracotomia anterolaterale
Introduzione
Struttura dell’articolo ■
Introduzione
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Vie d’accesso anteriori del torace Sternotomia Toracotomia anteriore (mediastinotomia anteriore di Chamberlain) Toracotomia anterolaterale Sternotomia parziale con toracotomia anterolaterale («hemi-clamshell») Sternotoracotomia bilaterale trasversa («clamshell»)
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Vie d’accesso cervicotoraciche Accesso cervicotoracico per sindrome dello stretto toracobrachiale Accesso cervicotoracico per tumore dell’apice polmonare Tecnica operatoria: via di Cormier-Dartevelle-Grunenwald Cervicomanubriotomia Vie d’accesso toraciche anteriori e cervicotoraciche mini-invasive Doppio accesso mediastinoscopia più toracoscopia Toracoscopia anteriore mono- o bilaterale «Total extended mediastinal lymphadenectomy» Videoaxillaroscopia Sintesi: indicazioni e criteri di scelta degli accessi toracici anteriori e cervicotoracici Conclusioni
EMC - Tecniche chirurgiche - Torace Volume 19 > n◦ 1 > novembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1288-3336(15)70704-1
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La via d’accesso chirurgica deve coniugare almeno tre imperativi: permettere un’esposizione ottimale offrendo il massimo di sicurezza per eseguire il gesto desiderato, assicurare la morbilità più bassa possibile e fornire la possibilità di allargarsi in caso di necessità. Questi tre obiettivi si applicano particolarmente alla chirurgia toracica nel confine cervicotoracico, tenuto conto della ristrettezza e della complessità della regione. Dedicare un capitolo alle vie d’accesso testimonia la loro complessità, in quanto non è raro che la realizzazione della via d’accesso sia più lunga del gesto principale per il quale l’intervento è stato giustificato. Le vie d’accesso anteriori e cervicotoraciche raggruppano l’insieme delle vie d’accesso chirurgiche che richiedono un’installazione del paziente in decubito dorsale con incisioni cutanee sulla faccia anteriore o anterolaterale del torace. Queste vie d’accesso sono numerose e in continua evoluzione, tenuto conto della miniaturizzazione dei sistemi di repere, visivo o altro, e della miniaturizzazione della strumentazione adeguata a questi sistemi. È classico separare le vie d’accesso standard, a cielo aperto, e le vie mini-invasive videoassistite, ma queste diverse vie d’accesso standard e mini-invasive sono complementari. In effetti, se le vie mini-invasive prendono progressivamente il sopravvento sulle vie d’accesso chirurgiche standard a cielo aperto, queste ultime restano, tuttavia, le vie d’accesso di riferimento alle quali il chirurgo esegue una «conversione» in caso di difficoltà. Il
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B Figura 1. Installazione per sternotomia. A. Braccia incrociate. B. Braccia lungo il corpo. C. Vista di profilo con sostegno sotto le scapole.
C riaggiornamento, secondo l’evoluzione delle indicazioni chirurgiche, di antiche vie d’accesso chirurgiche classiche e in passato trascurate ne è la testimonianza. Questo settore è organizzato in tre grandi capitoli: il primo capitolo è dedicato alle vie d’accesso anteriori (sternotomia, toracotomia anteriore, toracotomia anterolaterale, sternotoracotomia monolaterale, sternotoracotomia bilaterale). Nel secondo capitolo, sono esposte le vie d’accesso cervicotoraciche (via d’accesso transmanubriale di Cormier-Dartevelle-Grunenwald, cervicosternotomia, sternotoracotomia [hemi-clamshell] e sternotoracotomia bilaterale [clamshell]). Le vie d’accesso videoassistite mini-invasive sono descritte nell’ultimo capitolo. Una sintesi dedicata ai criteri di scelta delle vie d’accesso è presentata alla fine. La chirurgia toracica assistita da robotica non ha, a tutt’oggi, ricevuto una validazione unanime perché si possano esporre le vie d’accesso. Esse non sono affrontate in questo capitolo.
Vie d’accesso anteriori del torace Sternotomia Cenni storici Anche se la prima sternotomia fu riferita nel 1897 da Milton sotto l’appellativo di osteoplastic anterior mediastinotomy, essa fu
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veramente diffusa da Julian et al. nel 1957 [1] e, in seguito, la sternotomia ha soppiantato la bitoracotomia con sternotomia trasversale per diventare la via d’accesso di riferimento per la chirurgia cardiaca. La sezione sternale si eseguiva con lo sternotomo da colpire con martello, dall’alto in basso. L’incisione così ottenuta era molto irregolare e l’apertura pleurica accidentale più frequente.
Installazione Il paziente è installato in decubito dorsale con un cuscino sotto le scapole, in modo da liberare la forchetta sternale al prezzo di un’estensione moderata del collo. Oltre al fatto di facilitare l’accesso alla faccia posteriore del manubrio sternale, il sollevamento delle scapole porta a un’orizzontalizzazione dello sterno. Le braccia sono o allungate lungo i fianchi o in abduzione ad angolo retto su un poggiabraccia, per facilitare la manipolazione delle vie arteriosa e venosa. Le vie venose devono essere poste all’arto superiore destro e/o all’arto inferiore, nel caso in cui fosse necessario un clampaggio dei tronchi venosi superiori (tronco venoso innominato o vena cava superiore). Il campo operatorio deve comprendere tutto la faccia anteriore del torace, con un allargamento possibile verso la regione cervicale e/o ascellare per permettere il posizionamento di un drenaggio toracico o mediastinico. L’operatore destrimane si pone alla destra del paziente, il suo primo aiuto davanti a lui e lo strumentista alla sua destra (Fig. 1). EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
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Figura 2. Varie incisioni cutanee per la sternotomia. 1. Incisione verticale mediana; 2. incisione a T sotto la scollatura.
Incisione cutanea L’incisione è verticale e mediana (Fig. 2): inizia 1-2 cm sotto la forchetta sternale (per non divenire visibile alla base del collo) e discende fino all’altezza dell’appendice xifoide o 1 cm sotto di essa.
Piani sottocutanei preperiostei La sezione dei piani sottocutanei si esegue con bisturi elettrico in modalità coagulazione badando a rimanere sulla linea mediana, l’area meno vascolarizzata tra le inserzioni sternali dei muscoli grandi pettorali. La coagulazione deve essere eseguita con insistenza sul periostio, che è molto riccamente vascolarizzato. Questa linea di sezione con bisturi elettrico prepara il letto di sezione seguito dallo sternotomo. Non è raro dover incidere alcune fibre muscolari più interne dei muscoli grandi pettorali, che si incrociano a livello della linea mediana (Fig. 3A). In alto, il bordo superiore del manubrio sternale è liberato sollevando, grazie a un divaricatore di Farabeuf, l’estremità superiore dell’incisione cutanea. Esiste costantemente una vena trasversale che riunisce le due vene giugulari anteriori e decorre a contatto con il bordo superiore del manubrio davanti ai muscoli sottoioidei. Questa vena è spostata dal dito dell’operatore durante la coagulazione del periostio sul bordo superiore del manubrio (Fig. 3B). La sezione tra due legature o la coagulazione di questa vena non sono sempre necessarie. La coagulazione con bisturi elettrico è continuata a contatto con il bordo posterosuperiore del manubrio per sezionare il legamento interclavicolare. Si tratta di un legamento spesso a contatto con lo sterno, che è necessario sezionare per poter liberare la faccia posteriore del manubrio. La sezione di questo legamento permette all’operatore di far scivolare il proprio indice dietro allo sterno per spostare il tronco venoso innominato e preparare la sezione sternale (Fig. 3C). In basso, i tessuti sono sezionati fino a contatto con il periostio. Il bordo inferiore e posteriore dell’appendice xifoide non ha bisogno di essere liberato con una sternotomia primaria. Esiste costantemente, alla base dell’appendice xifoide, sulla sua faccia anteriore, una grossa vena trasversale la cui emostasi si esegue con pinza coagulante, ma per la quale può, talvolta, essere necessaria una sutura con filo.
Sezione dello sterno La sezione dello sterno può essere eseguita con sega reciproca o sega oscillante, tuttavia lo sternotomo a percussione (sternotomo di Lesch) può sempre essere utilizzato in loro assenza. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Sezione con sega reciproca È lo sternotomo attualmente più spesso utilizzato per una sternotomia primaria. L’estremità terminale è protetta da un rinforzo smusso («becco protettore») destinato a seguire la tavola interna della racchetta sternale. È abituale chiedere all’anestesista di arrestare momentaneamente la ventilazione durante la sezione sternale per, teoricamente, evitare di aprire le cavità pleuriche al momento della sezione sternale, cosa che si può osservare nei pazienti che hanno un’importante distensione toracica con ernia polmonare retrosternale. La sezione sternale è realizzata generalmente dall’alto in basso in un solo passaggio, seguendo la linea preventivamente tracciata con bisturi elettrico. Per questo, il «becco protettore» dello sternotomo è fatto scivolare sotto il bordo superiore del manubrio sternale. L’operatore applica una trazione allo zenit per conservare il becco a contatto con lo sterno e verso la xifoide (Fig. 4). Sezione con sega oscillante Essa è utilizzata per un reintervento responsabile di aderenze cicatriziali retrosternali. Il rischio è soprattutto la lacerazione del ventricolo destro, possibilmente aderente alla tavola interna dello sterno. La sega oscillante permette di eseguire una sezione sternale progressiva anteroposteriore dalla tavola esterna verso la tavola interna, rispettando le parti molli sottostanti, quindi di liberare progressivamente i tessuti mediastinici fissati dietro allo sterno prima di divaricare i due frammenti sternali. Emostasi delle sezioni sternali Esiste costantemente un sanguinamento molto abbondante proveniente dai vasi che decorrono nel piano periosteo delle tavole interna ed esterna. Una compressa spiegata è fatta scivolare dietro allo sterno tra i due margini sternali per asciugare il campo operatorio. L’emostasi è realizzata preferenzialmente con bisturi elettrico. L’esposizione di ogni margine sternale è eseguita dall’aiuto con due divaricatori di Farabeuf (Fig. 5). L’applicazione di cera di Horsley garantisce un complemento di emostasi del sanguinamento proveniente dal tessuto osseo spongioso sternale. Si bada a utilizzare la minore quantità di cera possibile per non favorire la comparsa di una pseudoartrosi sternale. I due margini dell’incisione sono protetti con dei teli di rivestimento prima di posizionare il divaricatore sternale.
Divaricazione sternale Un divaricatore sternale a cremagliera permette un’apertura progressiva. La presenza di valve amovibili di diverse dimensioni è un buon criterio di scelta del divaricatore, in quanto permette di modulare la profondità del divaricatore secondo lo spessore della parete (Fig. 6). L’utilizzo di valve quanto più larghe possibili permette, ripartendo le forze di trazione, di evitare una frattura a livello degli appoggi del divaricatore. In corrispondenza del manubrio, la sezione di fibre muscolari, che incrociano i due capi sternali dei muscoli sterno-cleido-ioidei e sternotiroidei e degli elementi fibrosi interclavicolari, permette di ridurre le ultime forze di retrazione per la divaricazione sternale.
Chiusura Drenaggio Un drenaggio retrosternale con un sistema in aspirazione (drenaggio di Redon) è il drenaggio abituale dopo sternotomia. Esso permette di evacuare gli stillicidi sieroematici provenienti dai margini ossei o dai punti di puntura ossei. Il drenaggio di Redon è fatto uscire preferibilmente sotto l’appendice xifoide, nel prolungamento dell’incisione cutanea. Può anche essere realizzato un drenaggio delle cavità pleuriche, se esse sono state aperte. Chiusura propriamente detta Un impattamento dei due margini sternali, immobili e insensibili alle variazioni di pressione intratoracica, è l’obiettivo da raggiungere per evitare la pseudoartrosi e/o l’osteite sternale. Vari materiali di contenzione sternale e diverse tecniche di legatura sternale sono stati utilizzati e valutati. È unanimemente ammesso che i fili d’acciaio costituiscono il materiale di elezione. Il filo d’acciaio è presentato con la sua estremità aguzza montata su un
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Figura 3. Preparazione della sezione sternale. A. Sezione del piano muscoloaponeurotico presternale. B. Liberazione del bordo superiore del manubrio sternale con sezione del legamento interclavicolare. C. Clivaggio retrosternale con dito che prepara il passaggio dello sternotomo.
porta-aghi adeguato e con la sua estremità distale mantenuta con una pinza di Kocher. La legatura con punti staccati in filo d’acciaio è la tecnica più semplice e più utilizzata, ma il passaggio di punti a X rappresenta un’alternativa. Nessuno studio ha paragonato queste due tecniche di legatura sternale. Almeno sei punti staccati sono necessari per opporsi alla forza di divaricazione sviluppata in occasione di uno sforzo di tosse, forza stimata a 150 kg, ossia a 25 kg per filo [2] (Fig. 7). Dopo aver attraversato da parte a parte ogni margine sternale del manubrio verso la xifoide, il filo d’acciaio è sezionato a filo dell’estremità prossimale acuminata. Questa estremità sezionata è successivamente mantenuta con una pinza di Kocher. La fissazione delle due estremità del filo d’acciaio permette la trazione di queste ultime per realizzare l’avvicinamento dei due margini di sezione sternale. Si verifica che il drenaggio di Redon situato dietro lo sterno non sia inopportunamente scivolato sotto uno dei fili d’acciaio. L’avvicinamento dei margini sternali è realizzato per trazione su tre paia di pinze le une di fronte alle altre. I fili sono annodati progressivamente dall’operatore tramite legatura. L’impattamento sternale è eseguito mediante serraggio dei fili con pinza robusta. In presenza di uno sterno fragilizzato (osteoporosi, sternotomia ripetuta), i fili d’acciaio hanno tendenza a sezionare trasversalmente lo sterno al momento del serraggio. Possono essere utilizzati diversi artifici: la tecnica di legatura dello sterno proposta da Robicsek et al. [3] è la più adatta (Fig. 8). In questa situazione, i fili d’acciaio si appoggiano su una legatura bilaterale dello sterno con dei fili d’acciaio passati qua e là intorno alle articolazioni sternocondrali.
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Un sopraggitto in filo riassorbibile (decimale 0) che si appoggia sul periostio permette l’avvicinamento dei muscoli pettorali e contribuisce anche alla stabilità dell’avvicinamento sternale. Il piano sottocutaneo è avvicinato con un sopraggitto in filo riassorbibile (decimale 00). La chiusura cutanea è realizzata a seconda delle abitudini (sopraggitto intradermico o filo non riassorbibile), ma l’utilizzo di graffe è da sconsigliare, in quanto una chiusura cutanea con graffe è più lunga da liberare in caso di necessità di ripresa in urgenza.
Estensioni possibili Cervicotomia (Fig. 9) La sternotomia può essere prolungata verso l’alto con una cervicotomia pre-sterno-cleido-mastoidea oppure con una cervicotomia arciforme. Questa ampia via d’accesso si può giustificare per ogni patologia cervicotoracica (gozzo immerso, chirurgia aortica estesa ai vasi sovra-aortici, linfangioma cistico, ecc.). La cervicosternotomia è dettagliata nel capitolo dedicato alle vie d’accesso cervicotoraciche. Laparotomia (Fig. 10) La sternolaparotomia mediana è la via d’accesso abituale di un prelievo multiorgano in un soggetto in stato di morte encefalica. Peraltro, questa associazione si può giustificare per aggredire la vena cava inferiore retroepatica. Toracotomia Definita «via di Masaoka» [4] da alcuni, la sternotomia parziale con toracotomia anterolaterale (hemi-clamshell degli anglosassoni) è descritta qui (Fig. 11). EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
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Figura 4. Sezione dello sterno. A. Con sega reciproca. B. Con sega oscillante. C. Con sternotomo.
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Varianti Incisione cutanea «a coppa di champagne» Per ragioni settiche o estetiche, l’incisione cutanea mediana è sostituita da un’incisione cutanea a T o «a coppa di champagne». Essa associa una parte arciforme a concavità superiore la cui curva ha il fondo in corrispondenza dell’angolo di Louis e una parte verticale mediana che raggiunge la precedente e si prolunga per alcuni centimetri fino all’apofisi xifoide (Fig. 2). Ciò richiede uno scollamento del lembo superiore in un piano sottoaponeurotico per raggiungere il bordo superiore del manubrio sternale. Questa incisione cutanea a T è indispensabile in presenza di una tracheotomia precedente (cfr. «Presenza di una tracheotomia»). In effetti, in questo caso, è obbligatorio allontanare l’incisione dalla tracheotomia, il che riduce il rischio di osteite postoperatoria. Essa può essere deliberatamente preferita per lasciare la scollatura libera da cicatrici nella donna. Questo artificio deve, tuttavia, essere evitato in presenza di un seno prosperoso, in quanto il peso dei seni ha, per conseguenza, un allargamento della cicatrice.
Figura 5. Emostasi delle superfici di sezione sternale mediante elettrocoagulazione. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Sternotomie iterative Il pericolo e la difficoltà sono legati alle possibili aderenze tra la faccia posteriore dello sterno e il ventricolo destro, soprattutto se la pericardiotomia precedente non è stata richiusa. In questo caso, la sezione sternale è eseguita dal basso in alto, gradualmente, dopo una liberazione progressiva con scalpello delle aderenze [5] . La nuova incisione cutanea è prolungata più in basso della precedente in modo da liberare completamente l’apofisi xifoide. Quest’ultima è, allora, aggirata e, quindi, è sollevata per
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Può, tuttavia, giustificarsi un accesso sternale. In queste condizioni, l’incisione cutanea è a T «a coppa di champagne» con una parte arciforme in corrispondenza dell’angolo di Louis, per allontanare l’incisione cutanea dal tracheostoma (Fig. 2).
Vantaggi e svantaggi Le complicanze della sternotomia sono fortunatamente poco frequenti, stimate tra lo 0,3% e il 5% delle sternotomie [7] , ma gravi, in quanto conducono alla morte nel 14-47% dei casi. La pseudoartrosi e l’osteite sternale che può portare a una mediastinite sono le due principali complicanze della sternotomia. I fattori di rischio osservati in tutte le casistiche sono i seguenti: • rischi inerenti ai pazienti e ai loro precedenti. Si tratta dello stato di portatore di germi patogeni come lo stafilococco e della presenza di un diabete, di una broncopneumopatia cronica ostruttiva, di un’obesità o di un tabagismo. Una radioterapia mediastinica precedente costituisce un fattore di rischio evidente. La presenza di una tracheotomia costituisce un rischio importante che deve far soppesare il rischio della sternotomia. Per aggirare questo rischio, degli artifici tecnici sono esposti in un capitolo precedente. Nella donna, è stato segnalato che un’ipertrofia mammaria patologica può essere un fattore di rischio [6] ; • rischi legati all’intervento. Il prelievo delle due arterie toraciche interne, riducendo la vascolarizzazione dei margini sternali, è un fattore che favorisce la costituzione di una pseudoartrosi o di un’osteite. L’utilizzo eccessivo di cera per assicurare l’emostasi della superficie di sezione ossea può ostacolare la consolidazione ossea allo stesso titolo di un cattivo avvicinamento dei margini ossei, responsabile di micromovimenti a livello del focolaio di frattura. Anche una circolazione extracorporea di lunga durata è stata segnalata come fattore di rischio; • fattore di rischio postoperatorio. La ventilazione postoperatoria prolungata e l’infezione respiratoria sono i fattori riscontrati più spesso.
Figura 6.
Sternotomia mediana con divaricatore sternale in sede.
l’inizio di questa liberazione dal basso in alto (Fig. 12). La sezione sternale è eseguita di regola con una sega oscillante dopo la rimozione dei vecchi fili d’acciaio. Se sono previste delle aderenze importanti, è abitudine preparare un accesso iliaco per permettere un’incannulazione femorale. Manubriotomia o sternotomia mediana parziale alta Essa è realizzata, in genere, per completare una cervicotomia al fine di ampliare la filiera cervicotoracica e procedere all’estrazione di un tumore cervicale a prolungamento intratoracico (gozzo immerso, svuotamento linfonodale cervicomediastinico) o accedere alla regione timica. In questo caso, la sezione interessa solo il manubrio. Un piccolo divaricatore a cremagliera (divaricatore di Tuffier) è del tutto adeguato per una divaricazione progressiva. La divaricazione possibile dei margini del manubrio sternale è limitata e non può andare molto al di là di 4 cm. Se si desidera una divaricazione più importante (2 cm in più), è obbligatoria una sezione sternale trasversale su almeno uno dei due margini sternali. Una divaricazione isolata completa di più di 10 cm del manubrio è impossibile senza sezione del peduncolo toracico interno, che decorre a meno di un centimetro dal bordo esterno dello sterno. Presenza di una tracheotomia Per un intervento programmato, sono spesso preferite altre vie d’accesso, per evitare di esporre la sezione sternale alla flora batterica peristomiale. Potrebbe trattarsi di una sternotoracotomia bilaterale trasversa (cfr. qui di seguito) (clamshell incision degli anglosassoni) o di una sternotomia a T (trasversale nel secondo spazio intercostale, quindi longitudinale mediana verso il basso) (Fig. 13) [6, 7] .
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“ Punto importante Complicanze della sternotomia • Ferita vascolare in caso di seconda sternotomia • Pseudoartrosi sternale • Osteite sternale
Indicazioni e controindicazioni È la via d’accesso di riferimento per la chirurgia intracardiaca e per la chirurgia dello spazio mediastinico anteriore e medio (timectomia, tumori epiteliali timici, tumori germinali del mediastino, trachea cervicotoracica). Essa permette un accesso di elezione per il ventricolo destro, l’orifizio polmonare e l’orifizio aortico. Anche le cavità cardiache sinistre sono accessibili, al prezzo di una lussazione cardiaca. È anche la via d’accesso di elezione per la vena cava superiore e le sue afferenze, l’aorta ascendente e la vena cava inferiore nella sua porzione endopericardica. Essa offre un accesso diretto per i tumori del mediastino anteriore e medio con le sue possibilità di estensione cervicale per un controllo vascolare cervicotoracico. L’estensione laterale nelle cavità pleuriche (riduzione polmonare, metastatectomia polmonare multipla) è possibile ma limitata, al prezzo di una divaricazione sternale importante. Questo è il motivo per cui, quando si prevede questa estensione laterale, occorre preferire fin da subito una linea di estensione laterale eseguendo una sternotoracotomia laterale, che è descritta in un capitolo qui di seguito. Essa è meno adatta della sternotoracotomia monolaterale (cfr. qui di seguito) per la chirurgia di resezione del cancro bronchiale. Essa è stata proposta da Baldwin e Mark (1985) e, quindi, da Perelman (1987) per un accesso transpericardico delle fistole bronchiali postpneumonectomia e da Orringer (1984) per la porzione cervicotoracica dell’esofago. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
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Figura 7. Chiusura della sternotomia. A. Passaggio dei fili d’acciaio. B. Vista con i fili d’acciaio passati. C. Fili d’acciaio annodati. D. Sezione dei fili d’acciaio e affondamento delle estremità protrudenti.
La presenza di una sepsi cutanea sternale è una controindicazione temporanea a eseguire una sternotomia programmata. Anche la presenza di sequele trofiche consecutive a un’irradiazione mediastinica antica è una controindicazione relativa.
Toracotomia anteriore (mediastinotomia anteriore di Chamberlain) Cenni storici Si tratta di una via d’accesso inizialmente descritta per realizzare il bilancio di estensione linfonodale mediastinica del cancro bronchiale. Daniels fu il primo a riconoscere, già a partire dal 1949, che alcuni pazienti portatori di metastasi linfonodali documentate con biopsia scalenica non potevano beneficiare di una resezione chirurgica curativa per cancro bronchiale. Egli descriveva, allora, la biopsia scalenica. Harkens, nel 1954, ha migliorato la tecnica utilizzando un laringoscopio introdotto verso la loggia di Baréty attraverso un’incisione laterale sopraclavicolare. Nel 1959, Carlens [8] metteva a punto la mediastinoscopia che permetteva di esplorare la regione peritracheale, le logge pre- e sottocarenaria così come l’atmosfera cellulolinfonodale prossimale dei bronchi principali. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
La regione mediastinica anteriore prevascolare è rimasta di accesso difficile fino al 1966, data in cui McNeill e Chamberlain [9] presentarono la mediastinotomia anteriore e Stemmer pubblicò la prima serie. L’accesso era esclusivamente mediastinico, senza nessuna apertura pleurica, dopo legatura del peduncolo toracico interno e resezione sottopericondrale di una cartilagine condrosternale. Questo accesso è stato aggiornato e modificato, realizzando un’apertura pleurica, nel 1979, da parte di Paris et al. [10] sotto la denominazione «iloscopia» per il bilancio linfonodale dell’ilo polmonare sinistro. In questo caso, la cavità pleurica è deliberatamente aperta e l’esplorazione è eseguita per mezzo del mediastinoscopio attraverso lo spazio intercostale. Attualmente, l’apporto della toracoscopia videoassistita permette di estendere il campo di esplorazione riducendo al tempo stesso la dimensione dell’incisione.
Installazione (Fig. 14) Il paziente è installato in decubito dorsale. Il braccio sul lato dell’incisione è mantenuto in abduzione su un poggiabraccia, descrivendo un angolo di 90 gradi per liberare la regione ascellare. Un’abduzione eccessiva potrebbe essere responsabile di una lesione di stiramento del plesso brachiale. La regione ascellare è leggermente sollevata con dei cuscini posti sotto la scapola per provocare una lieve rotazione del tronco senza aumentare lo stiramento del plesso brachiale.
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Una variante di questa installazione consiste nel lasciare le due braccia lungo il corpo. Ciò conferisce maggiore comodità all’operatore, che è situato dal lato dell’incisione, in quanto egli non è limitato in questi spostamenti laterali dal braccio del paziente. In questo caso, l’arto superiore deve essere posizionato il più in basso possibile, in maniera da liberare la regione ascellare. Questo accesso ascellare è necessario se si vuole eseguire una toracoscopia o per realizzare un drenaggio pleurico posteriore al termine dell’intervento o, infine, in caso di complicanza intraoperatoria che richiede un allargamento laterale della via d’accesso. Per una migliore esplorazione endotoracica, è importante che il paziente sia sistemato con una sonda tracheale a doppio lume. L’operatore è, come regola generale, situato dal lato dell’incisione toracica, con il suo aiuto davanti a lui e lo strumentista al suo fianco. Se si pensa di aiutarsi con la toracoscopia, si pone il monitor dal lato opposto, dietro all’aiuto, all’altezza
della spalla del paziente, con, idealmente, uno schermo ripetitore di fronte destinato all’aiuto. Il campo operatorio deve essere ampio per essere in grado di ampliare la via d’accesso (sternotomia mediana, cervicosternotomia o toracotomia anteriore). Esso deve poter anche permettere di posizionare dei trocar nella regione ascellare per eseguire una toracotomia anteriore videoassistita. Le regioni cervicale e sternale, che debordano sull’emitorace controlaterale, ascellare omolaterale e toracica anteriore omolaterale devono essere perfettamente liberate.
Incisione L’incisione cutanea è trasversale parasternale di 4-5 cm, realizzata sul bordo superiore della seconda o della terza costa, vale a dire a livello del primo o del secondo spazio intercostale. La scelta del livello intercostale ottimale si può fare guardando sulla
Figura 8. Chiusura sternale secondo la tecnica di Robicsek (per sterno osteoporotico).
Figura 10.
Sternolaparotomia mediana.
A Figura 9.
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Cervicosternotomia (A, B).
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“ Punto importante La sega reciproca è controindicata per una seconda sternotomia. radiografia toracica di fronte il livello di proiezione della massa mediastinica o ilare da biopsiare. Il terzo spazio intercostale non è, in genere, aggredito direttamente per non incidere il seno. La costa è reperita mediante palpazione profonda. Il primo spazio intercostale è reperito sulla linea medioclavicolare, subito sotto il bordo inferiore della clavicola. Il tracciato dell’incisione è leggermente arciforme, seguendo la rotondità costale, e inizia 1 cm al di là del bordo laterale dello sterno (Fig. 15). Figura 11.
Sternotoracotomia monolaterale (hemi-clamshell incision).
Figura 12. Sternotomia iterativa. Liberazione sternale eseguita dal basso in alto, sezione sternale con sega oscillante e liberazione dei margini sternali dai piani profondi con forbici.
Piani muscolari Il piano muscolare del grande pettorale è superato dopo sezione con bisturi elettrico dell’aponeurosi e discissione delle fibre muscolari che sono caricate con un divaricatore di Farabeuf mantenuto dall’aiuto o con un divaricatore autostatico di Beckmann. Il muscolo intercostale è sezionato sul bordo superiore della costa inferiore (Fig. 16). Accesso endotoracico In questo momento, si deve compiere la scelta per l’accesso nella cavità pleurica, realizzando una toracotomia anteriore, o per evitare l’apertura pleurica, realizzando una mediastinotomia anteriore. Per una mediastinotomia anteriore «vera», l’incisione è meno estesa lateralmente e più a contatto con lo sterno. I muscoli intercostali sono disinseriti dal bordo superiore della costa sottostante con il bisturi elettrico in coagulazione fino al grasso sottopleurico. Non è sempre necessario sezionare il peduncolo toracico interno. Il tessuto mediastinico è, quindi, spostato con un tampone montato o con l’ausilio del mediastinoscopio dopo aver realizzato un reperimento tattile digitale verso la regione che si desidera biopsiare. La massa tumorale da biopsiare protrude e respinge lateralmente lo sfondato pleurico, che non è necessariamente aperto. Se si ipotizza un’esplorazione endopleurica, l’incisione è un po’ più lateralizzata rispetto allo sterno, a distanza dal peduncolo toracico interno. Lo spazio intercostale è aperto fino alla pleura parietale, rispettando i due primi centimetri parasternali per rimanere a distanza dal peduncolo toracico interno. I primi spazi intercostali a livello degli archi anteriori sono sufficientemente beanti per poter introdurre degli strumenti per realizzare la biopsia senza ricorrere all’utilizzo di un divaricatore intercostale tipo divaricatore di Tuffier. Il terzo spazio intercostale è più stretto e può essere utile il ricorso a un divaricatore di Tuffier. Una volta introdotto il divaricatore, è possibile aprire lo spazio intercostale lateralmente disinserendo con il bisturi elettrico solo i muscoli intercostali dello spazio interessato, al tempo stesso aumentando progressivamente la divaricazione. Tale divaricazione deve essere quanto più limitata possibile e realizzata in maniera molto progressiva, per prevenire una disgiunzione condrocostale o condrosternale. In caso di necessità di un accesso ancora più ampio, questo può essere ottenuto per resezione sottopericondrale dell’arco anteriore costale (Fig. 17). Per fare ciò, il periostio è inciso longitudinalmente lungo l’arco anteriore costale con il bisturi elettrico. Il pericondrio è distaccato con uno scollaperiostio dalla cartilagine costale. La cartilagine è, in seguito, raschiata con curette e questa exeresi può essere prolungata fino allo sterno.
Chiusura
Figura 13. nale a T.
Sternotomia in presenza di una tracheotomia: sezione ster-
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Drenaggio Un drenaggio non è sempre obbligatorio, ma può essere utile per controllare il sanguinamento di un sito di biopsia emorragico o della cavità pleurica. Quando la pleura è stata aperta, sono possibili molte tecniche che vanno dall’assenza di drenaggio realizzando un’essufflazione al termine dell’intervento all’utilizzo di un drenaggio di Redon o di drenaggi toracici (Fig. 18). Per essufflare la cavità pleurica
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Figura 14. Installazione per toracotomia anteriore. A. Braccio lungo il corpo. B. Braccio in abduzione. C. Tracciato dell’incisione.
dopo una toracotomia anteriore, occorre innanzitutto passare dei punti staccati per la chiusura del grande pettorale. Questi fili non annodati sono lasciati su pinza. Si richiede, allora, all’anestesista di applicare l’equivalente di una manovra di Valsalva per alcuni secondi al momento di stringere questi fili per una chiusura a tenuta stagna della parete toracica. Il drenaggio pleurico può anche essere transitorio e rimosso al termine dell’intervento prima del risveglio del paziente. Chiusura propriamente detta In caso di utilizzo di un divaricatore costale, è necessario avvicinare le coste con fili riassorbibili (decimale 2). Dopo la resezione costale, solo il piano muscolare del grande pettorale è richiuso. Ciò è realizzato con sopraggitto in filo riassorbibile (decimale 0).
Estensioni L’installazione deve fornire la possibilità di combinare, a seconda delle necessità, altri accessi chirurgici a scopo diagnostico: mediastinoscopia, toracoscopia convertita in vera e propria toracotomia anteriore e posizionamento di un sito impiantabile endovenoso. Si distinguono due tipi di estensioni dell’accesso toracico anteriore: quelle prese in considerazione di principio per aumentare la luce operatoria e quelle a cui si fa ricorso unicamente in caso di necessità assoluta legata a un incidente intraoperatorio, come la realizzazione di una manubriotomia verticale mediana o di una sternotomia trasversale completata con una toracotomia controlaterale. L’allargamento della luce operatoria può avvenire lateralmente o verticalmente. Lateralmente, l’estensione si esegue
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proseguendo la sezione dello spazio intercostale. Verticalmente, l’ingrandimento può essere realizzato tramite sezione sottopericondrale della cartilagine condrosternale descritta in precedenza.
Varianti Nella toracotomia anteriore videoassistita, il paziente è in decubito dorsale, con una lieve sopraelevazione del torace con un cuscino sotto la scapola corrispondente. L’arto superiore è in abduzione a 90 gradi, mantenuto su un poggiabraccia per liberare la regione ascellare. Questa installazione ha il vantaggio di permettere un accesso toracoscopico dopo l’esclusione ventilatoria del polmone, preservando, al tempo stesso, la possibilità di convertire in mediastinotomia anteriore in presenza di sinfisi pleurica (per esempio). Questa installazione permette anche, se necessario, di associare vari accessi per l’esplorazione della regione cervicotoracica anteriore dietro l’articolazione sternoclavicolare. Il primo trocar che serve all’introduzione dell’ottica è posizionato sulla linea ascellare media, in corrispondenza del capezzolo. Gli altri trocar sono posizionati secondariamente in funzione del sito da biopsiare. Il trocar che serve alla pinza bioptica è posizionato a livello della sede potenziale dell’incisione di toracotomia anteriore (Fig. 19).
Vantaggi e svantaggi Una disgiunzione condrosternale o condrocostale è possibile quando si realizza un’eccessiva divaricazione costale. L’instabilità parietale è transitoria dopo resezione sottopericondrale della cartilagine sternocostale. Essa scompare secondariamente dopo l’ossificazione a partire dal pericondrio. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
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Figura 15. rale.
Toracotomia anteriore, piano muscolare del grande pettoFigura 17. Esposizione con divaricatore autostatico. Ampliamento (freccia) della via d’accesso lateralmente, mediante prolungamento dell’incisione sopracostale, o verticalmente, mediante resezione della cartilagine condrosternale.
biopsia di un tumore. Per evitarlo, il superamento parietale degli strumenti deve essere protetto da trocar in occasione della toracoscopia. Analogamente, gli strumenti che sono serviti per la biopsia di un tumore al momento di una toracotomia anteriore non sono usati per la chiusura. Dopo una divaricazione costale, sono possibili delle sequele dolorose croniche, oltre alle sequele estetiche.
Indicazioni e controindicazioni
Figura 16. Toracotomia anteriore, discissione delle fibre muscolari del grande pettorale divaricate con un divaricatore di Farabeuf.
Un’emorragia intra- o postoperatoria può provenire da un’emostasi insufficiente della zona biopsiata e del peduncolo toracico interno o da una ferita di un grosso vaso mediastinico. Una ferita parenchimale polmonare può essere all’origine di uno pneumotorace con tutte le possibili complicanze legate a questa patologia. Questo è il motivo per cui è fortemente consigliato un drenaggio toracico, anche molto temporaneo. La sequela è anche estetica, in quanto si tratta di una cicatrice al di sopra del seno, il che può essere antiestetico per una donna. Essa è attualmente minima dopo l’utilizzo della toracoscopia. Il rischio di disseminazione parietale tumorale deve essere sempre presente nella mente dell’operatore al momento della EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
La realizzazione di biopsie chirurgiche a scopo diagnostico di masse mediastiniche anteriori, che non richiedono a priori un’exeresi chirurgica di prima intenzione, rappresenta attualmente la principale indicazione della mediastinotomia anteriore. Essa è sicura, in quanto offre un accesso diretto sulla massa tumorale da biopsiare, e affidabile, in quanto permette di realizzare grandi prelievi bioptici per tumori spesso pluritissutali. Il bilancio di estensione linfonodale (stagging) mediastinico di cancro bronchiale, in particolare le aree preilari sinistre che erano realizzate attraverso questa via d’accesso, è attualmente soppiantato dalla toracoscopia. Quest’ultima è meno demolitiva a livello della parete, pur permettendo un’ampia esplorazione della cavità pleurica. Essa richiede, tuttavia, l’esclusione ventilatoria del polmone. L’accesso chirurgico di queste sedi è ancora necessario, in quanto esse non sono accessibili tramite biopsia transbronchiale ecoguidata (EBUS). Il drenaggio pericardico con creazione di una finestra pleuropericardica può essere realizzato con una breve toracotomia anteriore nel quarto o nel quinto spazio intercostale, senza divaricazione costale.
Toracotomia anterolaterale Si tratta di un accesso toracico monolaterale su un paziente in decubito dorsale, posizione che offre più stabilità emodinamica rispetto all’installazione in decubito laterale. Essa deriva dalla sternotoracotomia bilaterale trasversa che è stata l’accesso di riferimento per la chirurgia intrapericardica e che, in seguito, è stata soppiantata dalla sternotomia.
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Figura 18. Drenaggio e chiusura della toracotomia anteriore. A. Senza drenaggio dopo essufflazione pleurica. B. Con drenaggio.
L’operatore si pone al lato dell’incisione, il suo primo aiuto davanti a lui e lo strumentista al suo fianco.
Incisione Piano cutaneo aponeurotico L’incisione cutanea inizia a metà distanza tra l’angolo di Louis e l’apofisi xifoide (repere approssimativo della quinta costa) (Fig. 22), a 5 cm dal bordo esterno dello sterno, ed è estesa dietro al rilievo del bordo anteriore del grande pettorale verso il cavo ascellare. Dopo la sezione del tessuto cellulare sottocutaneo con bisturi elettrico, appaiono le fibre di inserzione bassa del muscolo grande pettorale perpendicolarmente al tracciato dell’incisione. Queste ultime sono sezionate con il bisturi elettrico vicino alla loro terminazione, a livello del bordo superiore della sesta costa. La sezione muscolare del grande pettorale permette, reclinando quest’ultimo verso l’alto, di scoprire la gabbia toracica e il gran dentato le cui fibre muscolari hanno una direzione parallela al tracciato dell’incisione cutanea.
Figura 19.
Toracotomia anteriore videoassistita.
Installazione (Fig. 20) Il paziente è installato in decubito dorsale, con l’emitorace leggermente sollevato da un sostegno applicato sotto la scapola corrispondente. L’arto superiore è posizionato in adduzione e fissato al bordo del tavolo, liberando la regione ascellare, o in abduzione a 90 gradi su un poggiabraccia. L’arto controlaterale è lasciato lungo il corpo oppure è posizionato su un poggiabraccia a 90 gradi. È possibile anche l’installazione «con le braccia incrociate», ma espone maggiormente al rischio di stiramento dei plessi brachiali. Il campo operatorio deve essere ampio: esso interessa l’insieme del torace fino alla sua base, il cavo ascellare omolaterale alla toracotomia e la regione cervicale bassa (Fig. 21).
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Piano parietocostale È possibile, a questo stadio dell’intervento, penetrare nel torace a livello di qualunque spazio intercostale dal secondo al sesto. Uno scollamento del seno dal piano pettorale è, a volte, necessario per risalire a livello dello spazio intercostale desiderato. La costa dello spazio di toracotomia è reperita con un dito e il suo bordo superiore è seguito con il bisturi elettrico per sezionare le fibre muscolari del grande pettorale che vi si inseriscono. Le fibre del gran dentato sono dissociate per alcuni centimetri in corrispondenza dello spazio intercostale previsto per la toracotomia, rispettando posteriormente il nervo di Charles Bell. La discissione delle fibre muscolari è interrotta 1 cm prima del passaggio di quest’ultimo, facilmente reperito sulla superficie del piano muscolare accompagnato dal suo peduncolo vascolare. Il piano muscolare intercostale è apparente. Il muscolo intercostale è sezionato con il bisturi elettrico la cui punta si appoggia contro il bordo superiore della costa inferiore. La pleura parietale è incisa con la punta del bisturi elettrico senza azionamento della coagulazione. L’apertura pleurica permette di collassare il polmone in assenza di sinfisi pleurica. L’interruzione della ventilazione dal lato aggredito facilita questo gesto, in caso contrario il polmone è protetto con un tampone montato per proseguire l’apertura dello spazio intercostale con bisturi elettrico. La sezione dello spazio intercostale è proseguita fino a circa due dita trasverse al di fuori del EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
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Figura 20. Toracotomia anterolaterale. Installazione in decubito dorsale. A. Braccio in adduzione fissato al bordo del tavolo. B. Braccia in abduzione su poggiabraccia.
drenaggi esteriorizzati attraverso orifizi situati sotto la toracotomia con tragitti sottocutanei che descrivono una chicane per fissare l’orientamento del drenaggio nella direzione scelta e ridurre i rischi di pneumotorace in occasione della loro rimozione.
Figura 21.
Tracciato di una toracotomia anterolaterale sinistra.
bordo esterno dello sterno per evitare di ledere il peduncolo toracico interno. Essa può essere proseguita verso la regione ascellare, ben oltre l’incisione cutanea, senza raggiungere la catena nervosa simpatica toracica nella doccia costovertebrale. Una sezione estesa permette di aumentare la divaricazione sternale senza rischi di frattura costale. Una volta aperto lo spazio intercostale, i margini della parete sono protetti ed è posizionato un divaricatore a cremagliera (tipo divaricatore di Finochietto). Quest’ultimo è azionato progressivamente per evitare di fratturare le coste.
Chiusura Drenaggio Un drenaggio toracico è usato in linea di principio dopo la toracotomia. Il drenaggio è realizzato con uno o due EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Chiusura propriamente detta La chiusura dello spazio intercostale è realizzata avvicinando le coste con grossi fili (due o tre anelli in fili riassorbibili o non di grosso calibro montati su degli aghi di grande curvatura) passati per via transcostale sulla costa inferiore e sopracostale sulla costa superiore per evitare di comprimere il nervo intercostale, cosa che aumenta il rischio di dolore cronico. Questi fili sono annodati solo dopo aver controllato la riespansione lenta e progressiva, senza iperpressione, del parenchima polmonare. Il piano muscolare è suturato con sopraggitto in filo riassorbibile badando a rispettare l’affrontamento dei margini muscolari corrispondenti e reinserendo il più possibile il grande pettorale sulle sue inserzioni costali. Questo sopraggitto è condotto dall’indietro in avanti per riportare progressivamente il muscolo pettorale la cui porzione anteriore molto sottile è votata a lacerarsi in caso contrario. L’avvicinamento del tessuto sottocutaneo con un sopraggitto in filo riassorbibile prepara la chiusura cutanea.
Estensioni In caso di necessità, questa via può essere allargata innanzitutto in avanti fino allo sterno sacrificando il peduncolo toracico interno. Il tragitto di quest’ultimo è reperito mediante palpazione digitale per sezionare il muscolo intercostale a questo livello e liberare in avanti il peduncolo per la lunghezza dello spazio intercostale prima di legarlo. L’estensione verticale (in alto o in basso) può essere realizzata dopo lussazione o sezione dell’articolazione condrosternale. Tale ampliamento può essere, in funzione delle esigenze, esteso sulla linea mediana con una sternotomia mediana verticale parziale che realizza un hemi-clamshell oppure verso l’emitorace controlaterale, realizzando, dopo sternotomia trasversale e toracotomia controlaterale, un’incisione tipo clamshell.
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Figura 22. Toracotomia anterolaterale. A. Tracciato dell’incisione cutanea rispetto al piano muscolare. B. Accesso al piano intercostale dopo retrazione dei piani muscolari del grande pettorale e serrato. 4. Quarto spazio intercostale; 5. Quinto spazio intercostale. C. Toracotomia sinistra dopo divaricazione costale.
5 cm
4 5
B
A
C Varianti Installazione dell’arto superiore in antepulsione Una variante consiste nell’installare il paziente con il braccio del lato della toracotomia in antepulsione, mantenuto allo zenit fissando il gomito su una forcella o sul quadro del tavolo operatorio (Fig. 20). Questa installazione ha il vantaggio di far risalire la massa muscolare del grande pettorale ma lo svantaggio di ridurre l’accesso cervicale, se necessario. In decubito laterale Un’installazione in decubito laterale è utilizzata per combinare allo stesso tempo un accesso addominale e un accesso toracico al momento della resezione esofagea del terzo inferiore (Fig. 23). Il tronco è, allora, fortemente inclinato indietro per liberare bene la faccia anterolaterale del torace. L’arto superiore dal lato dell’incisione è in abduzione e in antepulsione, con l’avambraccio flesso a 90 gradi che riposa su un sostegno imbottito. L’addome fa parte del campo operatorio che si estende il più possibile al di là della linea alba e al di qua dell’ombelico. L’utilizzo del rollio del tavolo operatorio permette di migliorare la visione operatoria in funzione del tempo toracico o addominale.
Vantaggi e svantaggi Qualunque sia la posizione del soggetto, la via anterolaterale lascia poche sequele antiestetiche, in quanto l’incisione è situata nel solco sottomammario.
14
30°
Figura 23. Installazione per un accesso combinato di toracotomia anterolaterale e accesso addominale.
È una via d’accesso ottima che permette di avere immediatamente un accesso sull’ilo polmonare per un controllo peduncolare primario, prima di procedere alla liberazione pleurica. Il suo interesse è stato rinnovato per il trapianto polmonare. Una divaricazione costale eccessiva o la lussazione sternocondro-costale possono causare dei dolori parietali da postumi o un’ipoestesia nella zona anteriore all’incisione. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
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Quanto alla variante in decubito laterale, al di fuori del guadagno di tempo che fornisce evitando un cambiamento di installazione, essa non presenta alcun reale vantaggio, in quanto limita la possibile estensione delle incisioni, è più difficile da stabilizzare sul tavolo operatorio ed è potenzialmente più a rischio per lo stiramento del plesso brachiale.
Indicazioni e controindicazioni La toracotomia anterolaterale è stata riabilitata con il trapianto polmonare, mentre questa via d’accesso era utilizzata soprattutto negli ultimi dieci anni in urgenza per le ferite toraciche e più raramente in chirurgia programmata. In urgenza, è la via d’accesso consigliata nel caso delle ferite toraciche penetranti con collasso e sospetto di tamponamento. In effetti, essa è di realizzazione più rapida rispetto alla sternotomia e permette molto rapidamente la realizzazione di una pericardiotomia di salvataggio così come il clampaggio di grossi vasi: essa è anche definita emergency room thoracotomy dagli anglosassoni. Essa è utilizzata per il trapianto mono- o bipolmonare. Oltre all’accesso peduncolare primario prima della liberazione pleurica, essa permette di realizzare un’incannulazione centrale in caso di assistenza circolatoria o un’incannulazione femorale. In chirurgia programmata, essa può essere utilizzata per ogni indicazione di resezione polmonare con accesso mediastinico primario desiderato (voluminoso tumore compressivo). Essa è adeguata per la realizzazione di biopsie polmonari a cielo aperto, in insufficienti respiratori la cui ventilazione monolaterale è impossibile. Essa può essere utilizzata in chirurgia cardiaca per aggredire la valvola mitralica o per un accesso pericardico e nella chirurgia delle anastomosi palliative extracardiache.
“ Punto importante Toracotomia anterolaterale • Installazione rapida in decubito dorsale • Accesso primario e rapido all’ilo polmonare prima della liberazione pleurica • Via d’accesso dell’urgenza toracica
Sternotomia parziale con toracotomia anterolaterale («hemi-clamshell») Cenni storici Essa è stata inizialmente descritta per l’accesso alle ferite dei vasi succlavi da Schaff e Brawley nel 1977 [11] , quindi è stata proposta da Masaoka nel 1979 [4] per l’accesso anteriore ai tumori dell’apice polmonare. È la combinazione di una sternotomia verticale parziale e di una toracotomia anterolaterale.
Installazione (Fig. 24) Il paziente è installato in decubito dorsale, con un lieve sollevamento dell’emitorace corrispondente. Quest’ultimo è realizzato con l’ausilio di cuscini posti sotto la spalla e l’anca. L’arto superiore del lato operato è installato in abduzione a 90 gradi su un poggiabraccia. Questa posizione permette di liberare la regione ascellare per facilitare il posizionamento dei drenaggi o per estendere l’incisione toracica. L’arto controlaterale è posizionato lungo il corpo. L’operatore destrimane si pone sul lato destro del paziente, salvo cambiare successivamente a seconda del gesto da realizzare. Il campo operatorio deve essere ampio, comprendendo tutta la faccia anteriore della cavità toracica dai due lati, estesa fino alla linea ascellare posteriore del lato operato. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Figura 24. clamshell).
Installazione per sternotoracotomia monolaterale (hemi-
Incisione L’incisione cutanea è arciforme a concavità superiore a L o a L invertita, la cui branca orizzontale è nel solco sottomammario e la cui branca verticale mediana risale verso la forchetta sternale (Fig. 24). L’apice dell’angolo dell’incisione è in corrispondenza del centro del corpo dello sterno. Piani sottocutanei Il piano sottocutaneo è sezionato con bisturi elettrico fino a contatto con il periostio in corrispondenza dello sterno. L’angolo superiore dell’incisione cutanea è caricato con un divaricatore di Farabeuf, che è trazionato verso l’alto per permettere di liberare il bordo superiore della forchetta sternale. Il legamento interclavicolare è sezionato con bisturi elettrico per liberare con il dito la faccia posteriore del manubrio sternale (Fig. 3A). L’indice dell’operatore è fatto scivolare sotto la faccia posteriore del manubrio sternale in modo da preparare il passaggio della sega reciproca per la sezione sternale (Fig. 3B). La sezione del piano sottocutaneo è estesa lateralmente verso la branca orizzontale dell’incisione nel solco sottomammario. Sullo sterno, la sezione dei piani sottocutanei è proseguita fino a contatto con il periostio verticalmente, quindi, nella sua parte bassa, è prolungata lateralmente per raggiungere l’incisione sottomammaria. Accesso toracico L’accesso toracico è realizzato prima della sezione sternale. La sezione dei piani muscolari si esegue con il bisturi elettrico seguendo il rilievo disegnato dal bordo superiore della costa inferiore dello spazio intercostale, in corrispondenza del solco sottomammario relativo (quarto o quinto spazio intercostale). Si tratta, soprattutto, del grande pettorale, le cui fibre sono perpendicolari all’incisione e che è sezionato a livello della sua inserzione bassa sternocostale, e del gran dentato, le cui fibre sono, invece, parallele all’incisione. L’accesso nella cavità pleurica è realizzato innanzitutto lateralmente sulla linea del capezzolo. La pleura parietale è incisa con la punta del bisturi elettrico senza azionamento della coagulazione. L’apertura pleurica permette di collassare il polmone. L’interruzione della ventilazione del lato aggredito facilita questo gesto; in caso contrario, il polmone è protetto con un tampone montato per proseguire l’apertura dello spazio intercostale con il bisturi elettrico. La sezione dello spazio intercostale è proseguita fino a circa due dita trasverse all’esterno del bordo interno dello sterno per evitare il peduncolo toracico interno. Quest’ultimo può essere avvertito sotto il polpastrello dell’indice a circa 2-3 cm all’esterno del margine dello sterno (Fig. 25). Il peduncolo toracico interno è nel piano più profondo dello spazio intercostale, sotto la pleura parietale. La legatura-sezione di quest’ultima è realizzata più facilmente dopo la sezione dello sterno grazie all’aumento della divaricazione intercostale che ne deriva. Sezione sternale. Essa è eseguita preferenzialmente con la sega reciproca in due tempi: una sezione verticale fino all’altezza dell’incisione sottomammaria e una sezione orizzontale.
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succlavia dalla prima costa. Questo spazio liberato permette di far scivolare l’estremità smussa della sega sternale oppure un costotomo (Fig. 27). La sezione è, allora, realizzata dall’alto in basso con la sega sternale. Il piastrone sternocostale può essere, allora, retratto in alto e all’esterno per ottenere una luce ottimale (Fig. 28). La trazione del piastrone costale è realizzata con un uncino di Laumonier che è fissato sul quadro del tavolo.
Chiusura Drenaggio Si consiglia un drenaggio della cavità toracica e del mediastino (Fig. 29).
Figura 25. Sternotoracotomia monolaterale. Primo tempo, toracotomia e reperimento del peduncolo toracico interno.
Sezione della porzione verticale dall’alto in basso. Per fare questo, l’estremità smussa dello sternotomo è fatta scivolare sotto il manubrio sternale e si chiede al medico anestesista di arrestare temporaneamente la ventilazione al momento della sezione. Una trazione allo zenit dello sternotomo permette di restare a contatto con la sua tavola interna durante la progressione dall’alto in basso sulla linea mediana fino all’altezza dell’incisione orizzontale. In questo momento, lo sternotomo è liberato ritirandolo dal basso in alto (Fig. 26). Sezione della porzione orizzontale realizzata anch’essa con lo sternotomo. Ciò fornisce una superficie di sezione netta, senza schegge ossee pericolose per gli operatori e più facile da riparare al momento della chiusura. Per fare ciò, deve essere liberato sul bordo laterale dello sterno uno spazio sufficiente per far passare l’estremità smussa dello sternotomo. Questo gesto è realizzato con una pinza di Santy o Kelly fatta scivolare a contatto con lo sterno sul suo bordo esterno, mentre il dito dell’operatore, posto dietro allo sterno, permette di controllare l’avanzamento di questo strumento (Fig. 26B). L’apertura progressiva della pinza permette di aprire uno spazio sufficiente per far passare l’estremità smussa dello sternotomo. Si realizza, allora, la sezione della metà sternale corrispondente per raggiungere la sezione mediana. A questo punto, il piastrone sternocostale si tiene solo con alcune fibre muscolari intercostali anteriori al peduncolo toracico interno. Legatura-sezione del peduncolo toracico interno (Fig. 26C). Dopo la sezione dei legami miotendinei intercostali che ricoprono il peduncolo toracico interno, quest’ultimo è sezionato tra due legature in filo non riassorbibile. È spesso necessaria l’aggiunta di legature appoggiate nella parete. Il piastrone sternocostale è, a questo punto, parzialmente dissociato dalla parete toracica nella sua porzione inferiore e mediana. Il suo sollevamento può raggiungere soltanto e con difficoltà i 45 gradi di apertura. La limitazione è dovuta alla fissazione da parte della prima costa a livello dell’articolazione sternoclavicolare. L’esposizione ottimale con apertura completa del blocco sternocostale richiede la sezione della prima costa a livello del suo arco anteriore. Sezione dell’arco anteriore della prima costa. La prima costa è aggredita sul suo bordo inferiore dopo la retrazione verso l’alto del piastrone sternocostale. La faccia superiore della prima costa è liberata dall’avanti all’indietro con scollatore ad angolo retto a livello del suo arco anteriore, all’interno dell’inserzione dello scaleno anteriore e all’esterno del peduncolo vascolare toracico interno. Questa manovra permette di scostare la vena
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Chiusura propriamente detta La stabilizzazione sternale è idealmente eseguita per mezzo di fili d’acciaio, cinque punti staccati per la sezione verticale e uno o due punti per la sezione orizzontale. La stabilizzazione costale è realizzata con grosse legature di avvicinamento costale. I fili di avvicinamento costale sono passati per via transcostale alla costa inferiore e per via pericostale alla costa superiore. Tutti i fili sono dapprima passati e lasciati su pinza. Per i fili d’acciaio, i punti della sezione sternale orizzontale sono passati prima di quelli della sezione verticale. I fili d’acciaio sono innanzitutto serrati prima dei fili di avvicinamento costali. Il piano muscolare è richiuso con sopraggitto in filo riassorbibile dall’esterno (ascellare) verso l’interno (sternale). Un sopraggitto di avvicinamento muscolare è eseguito per ricoprire i fili d’acciaio sternali. Un secondo piano sottocutaneo è realizzato prima della sutura cutanea. Quest’ultima può essere realizzata con un sopraggitto intradermico in filo riassorbibile o un sopraggitto semplice in crine.
Estensioni (Fig. 30) L’incisione sternale può essere prolungata verso l’alto lungo il bordo anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo per esposizione dell’asse vascolare giugulocarotideo. Dopo sezione del muscolo pellicciaio del collo, eventuale legatura di una vena giugulare esterna o anteriore e sezione dei muscoli sottoioidei, il peduncolo giugulocarotideo può essere, così, aggredito. L’estensione controlaterale con una toracotomia in corrispondenza dell’incisione intercostale è possibile in caso di estrema necessità, ma deve essere evitata in intervento programmato.
Vantaggi e svantaggi Si tratta di una via d’accesso che richiede una buona conoscenza anatomica della regione cervicotoracica e che è relativamente lunga da eseguire e richiudere. Non si tratta, quindi, di una via d’accesso dell’urgenza, ma può rappresentare una possibilità di ingrandimento di una toracotomia anterolaterale di emostasi in caso di lesione dei vasi sovra-aortici (cfr. «Toracotomia anterolaterale»). Essa lascia delle sequele minime e nulle [12] , in particolare per la mobilità della spalla. I rischi sono legati al confinamento degli elementi vascolonervosi: rischio emorragico per ferita vascolare e rischio nervoso essenzialmente frenico. Il nervo frenico, costituendo l’elemento più superficiale della parete mediastinica, è particolarmente esposto e deve essere protetto. I rischi infettivi non sono aumentati, anche in chirurgia pulita contaminata [13] .
Indicazioni e controindicazioni È una via d’accesso che permette un’ottima esposizione della regione cervicotoracica. Le indicazioni possono essere numerose: accesso vascolare alla regione cervicotoracica, tumore dell’apice polmonare del piano medio o posteriore e tumore bronchiale esteso alla vena cava superiore. Essa non è adeguata per i tumori dell’apice del piano anteriore e medio per i quali è necessaria una plastica vascolare. Il controllo laterale verso la regione ascellare dei vasi non è praticabile attraverso questa via d’accesso. Può essere combinata a un accesso posteriore in caso di invasione vertebrale che richiede una vertebrectomia. Questa via è utilizzata da alcuni per realizzare una resezione polmonare e uno svuotamento mediastinico controlaterale del cancro bronchiale sinistro. È tollerata meglio dal paziente rispetto alla grande toracotomia posterolaterale in presenza di EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e cervicotoraciche I – 42-210
Figura 26. Sternotoracotomia monolaterale. Secondo tempo. A. Sezione sternale verticale. B. Sezione orizzontale sternale. C. Legatura del peduncolo toracico interno.
un voluminoso tumore pleurico compressivo, evitando, così, lo schiacciamento mediastinico da parte della massa tumorale pesante al momento dell’installazione in decubito laterale.
nel 1957. Più tardi, essa fu riscoperta all’inizio degli anni ’90 [14] per aggirare le difficoltà tecniche dei trapianti polmonari e cardiopolmonari.
Sternotoracotomia bilaterale trasversa («clamshell»)
Installazione
Cenni storici Essa è stata la prima via d’accesso in chirurgia cardiaca, successivamente abbandonata a vantaggio della sternotomia comparsa EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Il paziente è installato in decubito dorsale, con i due arti superiori lungo il corpo al di sotto del piano del tavolo o in abduzione a 90 gradi. Il sostegno del tavolo, posizionato in corrispondenza dei capezzoli,è leggermente sollevato in modo da facilitare l’apertura anteriore della cavità toracica.
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I – 42-210 Vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e cervicotoraciche
Figura 27. Sternotoracotomia monolaterale. Sezione dell’arco anteriore della prima costa.
Figura 29.
Sternotoracotomia monolaterale. Drenaggio e chiusura.
B Figura 28. Sternotoracotomia monolaterale. A. Schema del campo operatorio dopo esposizione. B. Vista operatoria di una sternotoracotomia destra dopo retrazione del piastrone sternocostale.
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Figura 30. Estensione cervicale di una sternotoracotomia monolaterale. A. Cervicotomia obliqua. B. Cervicotomia arciforme.
A
B
“ Punto importante Sternotoracotomia monolaterale • Accesso ampio all’emitorace • Accesso della chirurgia programmata
Il campo operatorio deve essere molto ampio ed estendersi verticalmente dalle regioni sottoclavicolari all’ombelico e lateralmente fino alle due linee ascellari posteriori. L’operatore destrimane si pone alla destra del paziente, l’aiuto di fronte e lo strumentista accanto all’operatore. L’incisione cutanea deve essere preventivamente tracciata con un pennarello, con delle linee di repere per evitare una cicatrice asimmetrica al momento della chiusura.
Incisione L’incisione cutanea deve seguire i solchi sottomammari dei due lati per unirsi sulla linea mediana secondo una curva armoniosa adeguata al morfotipo del paziente sempre seguendo la direzione delle coste. Lateralmente, il prolungamento ascellare è, il più delle volte, sufficiente fino alle linee ascellari anteriori, ma può essere esteso fino alle linee ascellari posteriori. Il livello di convergenza anteriore delle due linee sottomammarie è scelto nel quarto o nel quinto spazio intercostale. Piani sottocutanei Dopo aver realizzato l’incisione cutanea con bisturi freddo, la prosecuzione dell’accesso è realizzata con il bisturi elettrico fino all’apertura delle due cavità pleuriche. Può essere necessario uno scollamento dei seni dell’aponeurosi prepettorale per raggiungere lo spazio intercostale desiderato (quarto o quinto). Ci si deve applicare a garantire un’emostasi dei peduncoli perforanti in questo piano di scollamento. Grande pettorale e piccolo pettorale sono sezionati con il bisturi elettrico a livello della loro inserzione costale bassa. Accesso toracico L’accesso alle cavità pleuriche si esegue innanzitutto lateralmente sulla linea dei capezzoli sul bordo superiore della costa inferiore dello spazio intercostale scelto. La sezione dello spazio intercostale si fa con il bisturi elettrico, gradatamente. La discissione con pinza da dissecazione mantenuta chiusa permette di veder comparire la pleura parietale prima della sua effrazione. Essa è perforata con la punta del bisturi elettrico senza elettrocoagulazione azionata. L’apertura pleurica permette di collassare il polmone. Quest’ultimo è protetto da un tampone montato per proseguire l’apertura dello spazio intercostale con il bisturi elettrico fino a circa due dita trasverse all’esterno del bordo interno dello sterno da ogni lato per evitare il peduncolo toracico interno. Quest’ultimo può essere avvertito sotto il polpastrello dell’indice a circa 2-3 cm dal margine dello sterno (Fig. 31). Il peduncolo EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Figura 31. Sternotoracotomia bilaterale trasversa. Reperimento dei peduncoli toracici interni.
toracico interno è nel piano più profondo dello spazio intercostale, sotto la pleura parietale. La sua legatura-sezione è realizzata più facilmente dopo la sezione trasversale dello sterno. La sezione dello sterno è eseguita con scalpello freddo o sega reciproca. Il tessuto celluloaponeurotico presternale è inciso fino a contatto con lo sterno. I margini esterni dello sterno nel prolungamento dell’incisione sono liberati. Per fare ciò, l’estremità di una pinza di Santy (o Kelly) è fatta scivolare contro lo sterno per raggiungere il dito dell’operatore (Fig. 32). L’apertura della pinza di Santy permette di creare uno spazio sufficiente per caricare lo sterno con il grosso scalpello (o la sega reciproca) e sezionarlo. Dopo la sezione delle inserzioni miotendinee intercostali che ricoprono i peduncoli mammari interni, questi ultimi sono sezionati tra due legature in filo non riassorbibile. L’aggiunta di legature appoggiate nella parete muscolare è spesso necessaria. Divaricazione parietale e sezione della pleura mediastinica a livello della sua riflessione parietale anteriore e prolungamento dell’incisione intercostale. La sezione della pleura mediastinica così come una sezione dello spazio intercostale oltre l’incisione cutanea sono necessarie per permettere l’allontanamento progressivo dei due margini dell’incisione. La divaricazione è realizzata con due divaricatori a cremagliera (Finochietto) posti ad ogni angolo dell’incisione (Fig. 33). È, talvolta, utile fissare questi divaricatori alla parete (con punti staccati fissati alla parete), per evitare uno scivolamento mediano al momento della divaricazione.
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riassorbibile per ricondurre progressivamente il rivestimento muscolare senza lacerazioni. La chiusura cutanea si fa secondo le abitudini dell’operatore.
Estensioni L’estensione di questo accesso può essere solo laterale nel prolungamento degli spazi intercostali. Un’estensione cervicale o addominale non è facilmente realizzabile senza postumi parietali importanti.
Vantaggi e svantaggi
Figura 32. Sternotoracotomia bilaterale trasversa. Sezione sternale con scalpello freddo e legatura-sezione dei due peduncoli toracici interni.
Questa via d’accesso offre un’esposizione incomparabile sull’insieme della cavità toracica. Per contro, si tratta di una via d’accesso lunga da realizzare e richiudere, responsabile di uno slabbramento parietale (sacrificio dei peduncoli toracici interni) e di un tasso elevato di osteocondriti sternali in caso di spostamento «a baionetta» dei due frammenti sternali. Questo spostamento è evitato se si evita di avvicinare anormalmente gli archi anteriori delle coste nei confronti dello spazio di toracotomia [16] . È stato segnalato che questa via d’accesso sarebbe anche causa di sequele dolorose parietali più frequenti rispetto alla sternotomia mediana [16] , nonché di una perdita funzionale respiratoria più importante [16] . Ciò potrebbe essere dovuto alla sezione dei muscoli respiratori accessori (intercostali, pettorali, muscolo triangolare dello sterno) o a una paresi transitoria dei nervi frenici provocata dal loro stiramento in occasione di aperture importanti. Si può anche rimproverare a questa via d’accesso di mettere in comunicazione le due cavità toraciche. Per tutte queste ragioni, la doppia toracotomia anteriore senza sternotomia è scelta fin quando possibile e, se necessario, è convertita in doppia toracotomia trasversale [17] . Infine, con la soppressione del ritorno venoso parietale anteriore (in particolare i peduncoli toracici interni) che è realizzata, la sternotoracotomia bilaterale trasversa accentua l’espressione di una sindrome cavale superiore, se essa compare nel periodo postoperatorio.
Indicazioni e controindicazioni È una via d’accesso che permette un accesso ampio sull’insieme della cavità toracica tanto mediana che laterale per liberazione di sinfisi pleuriche, dissecazione ilare polmonare e mediastinica e chirurgia endocavitaria cardiaca [14] . Tutte queste possibilità l’hanno riportata in auge per il trapianto a scapito della sternotomia mediana. Essa può essere di indicazione abbastanza larga quando è necessario un accesso ampio per la chirurgia cardiaca, mediastinica, polmonare o pleurica bilaterale. Il trapianto monopolmonare associato a una pneumonectomia controlaterale rappresenta una controindicazione [17] . La sindrome cavale superiore rappresenta una controindicazione relativa. Figura 33. Sternotoracotomia bilaterale trasversa. Divaricazione laterale con due divaricatori autostatici.
Chiusura Drenaggio È necessario un drenaggio delle cavità pleuriche e/o del mediastino. Chiusura propriamente detta L’avvicinamento sternale è stabilizzato con tre fili d’acciaio, mentre le coste sono mantenute da due serie di fili ripartite da ogni lato (tre punti a X con filo decimale 2 raddoppiato). Il riavvicinamento costale è facile e si realizza a chiusura lateralmente, aiutato dall’eliminazione del supporto del tavolo. Tuttavia, nella porzione mediana parasternale, l’avvicinamento costale è incompleto e lascia persistere un lume di 1 cm che si deve rispettare. Il rispetto di questo spazio permette di evitare lo spostamento in sovrapposizione dei due margini di sezione sternale che conferisce un aspetto «a scalino». La stabilizzazione sternale con fili di Kirschner intramidollari è realizzata da alcuni [15] , ma questi presentano il rischio di migrazione secondaria. La chiusura dei piani muscolari deve essere realizzata dall’esterno verso la regione mediana in sopraggitto in filo
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Vie d’accesso cervicotoraciche La regione cervicotoracica può essere aggredita tanto dal chirurgo toracico che dal chirurgo specialista cervicofacciale, dal chirurgo vascolare o, ancora, dal chirurgo generale di fronte a una ferita vascolare. La complessità della regione richiede preliminarmente una perfetta conoscenza anatomica e rende, a volte, la via d’accesso più lunga da realizzare rispetto all’intervento stesso. Questo capitolo ha l’obiettivo allo stesso tempo di descrivere in dettaglio le tecniche chirurgiche degli accessi cervicotoracici e di realizzare una sintesi dei diversi miglioramenti tecnici che sono stati descritti. Così, sono considerati successivamente l’accesso cervicotoracico di Cormier-Dartevelle-Grunenwald e la cervicomanubriotomia. Le vie d’accesso videoassistite della regione cervicotoracica sono discusse in un altro capitolo. Il problema specifico della sindrome dello stretto toracobrachiale non è affrontato qui.
Accesso cervicotoracico per sindrome dello stretto toracobrachiale Le sindromi dello stretto cervico-toraco-brachiale derivano dalla compressione delle strutture vascolonervose a livello dello EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
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sbocco toracobrachiale. La presentazione clinica è raramente completa con segni neurologici, arteriosi e venosi. La difficoltà risiede allo stesso tempo nell’individuazione della sindrome, nell’evidenziazione della compressione anatomica (costa cervicale, ecc.) o fisiologica, nell’indicazione terapeutica, che non è immediatamente e sempre chirurgica, e nella scelta della tecnica operatoria. Questi diversi elementi sono stati esposti in questo trattato, in un capitolo esclusivamente dedicato a questo soggetto [18] .
Accesso cervicotoracico per tumore dell’apice polmonare Cenni storici Nello stesso anno, nel 1932, Tobias [19] in Argentina e Pancoast [20] negli Stati Uniti descrivevano una sindrome clinica e radiologica chiamata, in seguito, sindrome di Pancoast e Tobias, che associa dolore cervicobrachiale, sindrome di Claude Bernard-Horner e opacità omogenea dell’apice polmonare, più o meno associata a una lesione vertebrale. La prognosi dei tumori dell’apice polmonare era molto infausta, con una speranza di vita che va da 10 a 14 mesi dopo la diagnosi, e questo a causa della loro radioresistenza e dell’assenza di possibilità chirurgica. Paulson [21] iniziò a far cambiare questo dogma dopo la pubblicazione di una serie di 78 pazienti trattati con radioterapia seguita da resezione chirurgica con una sopravvivenza attuariale rispettivamente del 31%, del 26% e del 22% a 5, 10 e 15 anni. Egli notava già l’influenza preponderante dell’invasione linfonodale sulla prognosi. L’accesso chirurgico descritto da Paulson era posteriore nello spazio omovertebrale e nel terzo spazio intercostale. Esso consisteva nel distaccare progressivamente, dalla terza alla prima costa, il lembo parietale invaso dal tumore. Questa via d’accesso resta sempre adatta all’asportazione dei tumori a sviluppo esclusivamente posteriore (vertebre e archi costali posteriori). Essa ha, al contrario, lo svantaggio di non permettere di controllare l’asse vascolare succlavio e i rami nervosi del plesso brachiale che sono in posizione cervicotoracica anteriore. Questo accesso posteriore ha, inoltre, l’inconveniente di non permettere di aggredire il prolungamento cervicale dei tumori. Schaff e Brawley nel 1977 [11] , quindi, soprattutto, Masaoka nel 1979 [4] proponevano l’accesso anteriore per sternotoracotomia (hemi-clamshell), ma lo sbocco cervicotoracico retroclavicolare appariva il limite alto dell’accesso anteriore. L’ostacolo clavicolare veniva superato sotto l’impulso di Dartevelle et al. [22] . Essi, ispirandosi a una via d’accesso all’arteria succlavia descritta da Cormier [23] , descrivevano, nel 1993, una via d’accesso anteriore «transclavicolare». La resezione dell’estremità interna della clavicola apriva l’accesso anteriore sulla regione succlavia, permettendo un controllo vascolare con resezione e ricostruzione, se necessario, dell’arteria succlavia. Questa descrizione tecnica apriva la via allo sviluppo degli accessi chirurgici anteriori della regione cervicotoracica. Tuttavia, la resezione dell’estremità interna della clavicola, quando era associata a una toracotomia posterolaterale, aveva la conseguenza di favorire un impattamento del moncone della spalla con una limitazione funzionale progressiva dell’arto superiore. Secondariamente, Grunenwald et al. [24] hanno apportato un miglioramento tecnico a questa via proponendo di conservare la clavicola grazie a una manubriotomia a L, descrivendo, così, la via d’accesso anteriore «transmanubriale». Il vantaggio di quest’ultima è la conservazione della clavicola e dell’articolazione sternoclavicolare funzionale, ma anche dei muscoli sterno-cleido-mastoideo e pettorale. Tuttavia, queste vie d’accesso anteriori non permettono di accedere facilmente all’ilo polmonare per realizzare la resezione polmonare anatomica e, soprattutto, lo svuotamento linfonodale in caso di cancro. Questo è il motivo per cui queste vie anteriori transclavicolare e transmanubriale devono essere allargate o completate con una seconda via d’accesso laterale. Secondariamente, sotto l’impulso di autori americani ed europei [25] , sono apparse le vie d’accesso derivate dalla sternotoracotomia monolaterale (hemi-clamshell). Con la sezione della prima costa e del legamento costoclavicolare, la sternotoracotomia monolaterale associa l’accesso anteriore dello sbocco cervicotoracico e l’accesso EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
all’ilo polmonare aiutato da una lieve rotazione del tavolo operatorio. Tuttavia, questo accesso, per quanto ampio, non permette un’estensione laterale verso i vasi ascellari. Viene, quindi, descritta la via d’accesso anteriore transmanubriale, che deve essere ricondotta a tre autori (Cormier-DartevelleGrunenwald).
Classificazione dei tumori dell’apice polmonare La presentazione clinica dei tumori dell’apice polmonare è dipendente dalla localizzazione preferenziale anteriore o posteriore di questi tumori a livello della regione cervicotoracica. Così, la sindrome di Claude Bernard-Horner è specifica della localizzazione posteriore, mentre la compressione venosa segna una lesione anteriore. Peraltro, uno degli obiettivi dell’accesso chirurgico è di offrire un’esposizione della zona di estensione tumorale sufficiente per agevolarne l’exeresi completa in tutta sicurezza. A partire da questi elementi, i tumori dell’apice sono stati classificati in tre livelli di lesione ricalcati sulla classificazione anatomoclinica in piano anteriore, medio e posteriore, definita in precedenza (Fig. 34). Tumori del piano anteriore Per definizione, l’estensione tumorale è situata davanti allo sbocco interscalenico. Le manifestazioni cliniche possono essere un’emisindrome cavale omolaterale, una paralisi frenica e dei dolori prepettorali per lesione rispettivamente della vena succlavia, del nervo frenico e della parete toracica anteriore. Tumori del piano posteriore Le manifestazioni sono soprattutto neurologiche. Si tratta, innanzitutto, di un dolore cervicobrachiale a irradiazione radicolare nel territorio dei metameri C8 D1, in quanto sono le radici nervose più basse del plesso brachiale a essere interessate per prime. L’arteria vertebrale può essere invasa, così come può essere invasa la catena simpatica toracica. Una sindrome di Claude Bernard-Horner è l’espressione clinica della lesione del ganglio stellato della catena simpatica toracica. L’atrofia muscolare è tardiva dopo perdita della funzione motoria. Questa localizzazione posteriore è associata a una prognosi infausta, tenuto conto di una possibile infiltrazione neoplastica lungo le guaine nervose verso i forami di coniugazione molto spesso responsabile di una resecabilità incompleta. Tumori del piano medio Essi si manifestano con dolori plessici per lesione nervosa a livello dei tronchi primari del plesso brachiale. Sono localizzati a livello dell’arco medio della prima costa. La loro resezione chirurgica richiede spesso una liberazione o, anche, una resezione seguita da una sostituzione protesica dell’arteria succlavia.
Obiettivo dell’intervento chirurgico L’obiettivo da raggiungere è di realizzare una resezione completa con margini di resezione microscopicamente sani (R0) associata a uno svuotamento linfonodale di tipo radicale. La resezione completa è il fattore principale che influenza la prognosi a lungo termine nella maggioranza delle casistiche pubblicate. Tuttavia, questo obiettivo non è sempre possibile, tenuto conto della vicinanza degli elementi anatomici nobili da risparmiare, pena dei pesanti postumi funzionali.
Tecnica operatoria: via di Cormier-Dartevelle-Grunenwald Installazione (Figg. 35, 36) Il paziente è installato in decubito dorsale con il collo in lieve estensione e la spalla sollevata da un cuscino posizionato sotto la scapola e il braccio omolaterale in abduzione a 90 gradi su un appoggio, badando a evitare una trazione del plesso brachiale, mentre il braccio controlaterale è in adduzione lungo il corpo. La posizione del braccio lungo il corpo è possibile anche dal lato operato, ma esso deve essere posizionato sotto il livello del tavolo, in modo da liberare la regione ascellare. L’accesso venoso per
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1 2 3
A
2 3 1
B
Figura 34. Classificazione dei tumori dell’apice polmonare. Tumori del piano anteriore (zona verde), tumore del piano medio (zona blu), tumore del piano posteriore (zona rossa) (A, B). 1. Inserzione inferiore del muscolo scaleno posteriore; 2. inserzione inferiore del muscolo scaleno medio; 3. inserzione inferiore del muscolo scaleno anteriore.
Figura 35. Installazione per accesso cervicotoracico. Il collo è in estensione e in lieve rotazione controlaterale, mantenuto con un cuscino sotto la spalla, con il braccio lungo il corpo (A), o mantenuto su un poggiabraccia (B).
infusione è realizzato preferenzialmente all’arto superiore controlaterale alla lesione e/o all’arto inferiore, tenuto conto delle possibilità di clampaggio vascolare del tronco venoso innominato in particolare. L’operatore destrimane si pone alla destra del paziente, il suo aiuto di fronte e lo strumentista al suo fianco o di fronte. Un tracciato dell’incisione è realizzato con un pennarello con reperi perpendicolari al tracciato per evitare uno spostamento al momento della chiusura cutanea (Fig. 8).
Incisione cutanea L’incisione cutanea è a forma di S corsiva estesa: essa associa una branca verticale obliqua che è lungo il rilievo del bordo anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo o dietro a quest’ultimo, si prolunga verso il manubrio sternale per circa 3 cm e aggira il bordo inferiore dell’articolazione sternoclavicolare per raggiungere l’interstizio clavicolopettorale, che è parallelo al bordo
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inferiore della clavicola fino alla linea medioclavicolare. Essa può essere prolungata nel solco deltoideopettorale in caso di necessità di esposizione del cavo ascellare (Fig. 37). Piano sottocutaneo Esso è occupato dal muscolo pellicciaio a livello della parte cervicale dell’incisione. La sezione del muscolo pellicciaio è eseguita con il bisturi elettrico. A livello cervicale, può essere realizzato uno scollamento del lembo muscolocutaneo, se si prevede di eseguire uno svuotamento linfonodale cervicale esteso. In corrispondenza del manubrio e nella regione sottoclavicolare, il piano sottocutaneo è interamente celluloadiposo. Uno scollamento preaponeurotico non è necessario a questo livello. Accesso alla doccia giugulocarotidea L’aponeurosi cervicale superficiale è incisa con il bisturi elettrico davanti al bordo anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo. È, a volte, necessario legare una vena giugulare anteriore che attraversa obliquamente la linea di sezione. Il sollevamento del EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e cervicotoraciche I – 42-210
1
3
2 Figura 38.
Incisione cutanea.
costa permette di aumentare la mobilità dell’articolazione sternoclavicolare, per un’esposizione più ampia della regione sottoclavicolare.
Figura 36. Posizione dell’equipe operatoria. L’operatore destrimane (1) si pone alla destra del paziente, l’aiuto principale (3) davanti a lui e lo strumentista (2) alla sua destra.
Figura 37. Tracciato dell’incisione cutanea per accesso di CormierDartevelle-Grunenwald.
muscolo sterno-cleido-mastoideo con un divaricatore di Farabeuf permette di scoprire il peduncolo giugulocarotideo. L’elemento più esterno e superficiale di quest’ultimo, la vena giugulare interna, è progressivamente liberato dal capo clavicolare del muscolo sterno-cleido-mastoideo. Sezione del manubrio sternale La sezione del manubrio sternale a «cuneo superoesterno» (incisione a L a sinistra o a L invertita a destra) permette di far risalire l’estremità interna della clavicola conservando l’articolazione sternoclavicolare. La sezione dell’arco anteriore della prima EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Liberazione del manubrio a livello della forchetta sternale A partire dall’incisione cervicale, l’incisione dei tessuti celluloadiposi al di sopra della forchetta sternale permette di liberare il bordo superiore dello sterno (Fig. 38). Anche la faccia posteriore del manubrio sternale deve essere liberata per permettere di far scivolare l’estremità smussa della sega sternale sotto la corticale interna dello sterno. Per fare ciò, è necessario sezionare preventivamente il legamento interclavicolare teso tra le due articolazioni sternoclavicolari. È, a volte, necessario coagulare una vena giugulare anteriore comunicante. I capi sternali dello sterno-cleido-mastoideo e dello sternoioideo sono reclinati verso la profondità dall’indice sinistro dell’operatore (operatore destrimane), mentre quest’ultimo seziona il legamento interclavicolare. Il polpastrello dell’indice dell’operatore può, allora, essere fatto scivolare dietro al manubrio sternale per preparare il passaggio della sega sternale. La linea di sezione verticale del manubrio è tracciata dalla sezione del tessuto sottocutaneo nell’interstizio mediano situato tra l’inserzione dei muscoli pettorali fino a contatto con la tavola esterna dello sterno. Il bisturi elettrico permette di preparare l’emostasi dei vasi periostei. Si intraprende, allora, la liberazione laterale parasternale. Liberazione del bordo laterale dello sterno a livello del primo spazio intercostale (Fig. 39) La linea di sezione sternale laterale è preparata con il bisturi elettrico fino a contatto con la tavola esterna dello sterno. È una linea orizzontale che parte dall’estremità inferiore della linea verticale fino al bordo esterno del manubrio a livello del primo spazio intercostale. La linea di sezione laterale è tracciata con il bisturi elettrico a contatto con la tavola esterna dello sterno. Il bordo esterno dello sterno è ricoperto dall’inserzione del muscolo grande pettorale. L’incisione è eseguita nel senso delle fibre muscolari del muscolo grande pettorale. Il peduncolo toracico interno decorre a meno di 1 cm dal bordo laterale del manubrio. Per proteggerlo, è opportuno liberare il bordo esterno del manubrio reclinando all’esterno il peduncolo toracico interno. Per fare ciò, l’apertura dell’estremità interna dello spazio intercostale è iniziata con il bisturi elettrico restando a contatto con il piano osseo sternale. L’ampliamento dello spazio così creato è realizzato aprendo vigorosamente un dissettore spostando contemporaneamente i tessuti parasternali. La dissecazione è proseguita in profondità in modo da insinuarsi sulla faccia posteriore del manubrio sternale. L’utilizzo di un dissettore ad angolo retto agevola questa manovra. Queste tecniche di liberazione consentono di allontanare dalla sezione sternale il peduncolo toracico interno, che è sempre risparmiato. La
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I – 42-210 Vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e cervicotoraciche
linea di sezione laterale del manubrio è tracciata realizzando una sezione con bisturi elettrico del tessuto sottocutaneo fino al piano osseo.
Figura 39. Liberazione del bordo laterale del manubrio sternale con allontanamento del peduncolo toracico interno.
Sezione del manubrio verticalmente poi orizzontalmente (Fig. 40) La sezione del manubrio sternale è eseguita con sega reciproca seguendo il tracciato inizialmente preparato con il bisturi elettrico. La sezione verticale è eseguita dall’alto in basso dopo aver insinuato l’estremità smussa dello sternotomo sulla faccia posteriore del manubrio sternale. La sega reciproca è trazionata allo zenit per restare a contatto con la faccia posteriore dello sterno. È classico chiedere all’equipe anestesiologica di arrestare momentaneamente la ventilazione al momento della sezione sternale. La sezione è proseguita fino in corrispondenza del livello previsto per la sezione laterale. Il ritiro della sega reciproca è realizzato in senso inverso alla sua progressione, cioè dal basso in alto. La sezione laterale del manubrio è eseguita dall’esterno verso l’interno, raggiungendo la linea di sezione verticale. L’estremità smussa della sega sternale è fatta scivolare nello spazio intercostale a contatto con il bordo laterale dello sterno. Mantenendo una trazione allo zenit, la sezione laterale è eseguita fino a raggiungere la linea di sezione mediana. Questa doppia sezione rende mobile il cuneo superoesterno dello sterno attiguo alla clavicola attraverso l’articolazione sternoclavicolare. L’estremità interna della clavicola ha tendenza a sollevarsi spontaneamente, tenuto conto dell’installazione che lascia la spalla in controappoggio. L’ascesa è, tuttavia, solo parziale, in quanto il mantenimento è assicurato dalla prima costa attraverso l’articolazione sternoco-
Figura 40. La sezione del manubrio sternale verticalmente e, quindi, orizzontalmente permette di dissociare un cuneo superoesterno sternale attiguo all’articolazione sternoclavicolare (A-C).
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stale. La sezione dell’arco anteriore della prima costa permette di liberare l’estremità interna della clavicola da queste inserzioni posteriori. Sezione dell’arco anteriore della prima costa e del legamento costoclavicolare (Fig. 41) La prima costa è aggredita dalla sua faccia anteriore, che è accessibile al bordo posteroinferiore della clavicola dopo trazione di quest’ultima allo zenit. La zona aggredita è situata all’interno dell’inserzione dello scaleno anteriore sul tubercolo di Lisfranc e all’esterno del peduncolo vascolare toracico interno. Il contorno della costa è realizzato nel piano sottoperiosteo prima di realizzare la sezione costale. Dopo l’incisione del periostio con il bisturi elettrico sul suo bordo anteriore, la faccia superiore della costa è liberata dall’avanti all’indietro con uno scollatore ad angolo retto. Questa manovra permette di scostare la vena succlavia che è protetta sulla faccia superiore del piano periosteo della prima costa. Questo spazio liberato permette di far scivolare l’estremità smussa della sega sternale o un costotomo o, ancora, una sega di Gigli. La sezione è, allora, realizzata dall’alto in basso. L’estremità interna della clavicola attigua all’articolazione sternoclavicolare può, allora, essere trazionata allo zenit per permettere di esporre l’asse succlavio dopo la discissione muscolare del grande pettorale nel senso delle sue fibre. Il sollevamento della clavicola deve essere progressivo, in quanto è, a volte, necessario legare un piccolo
peduncolo proveniente dai vasi succlavi e destinato al muscolo succlavio che è attiguo alla clavicola. Anche il legamento costoclavicolare è sezionato per liberare completamente l’articolazione sternoclavicolare della prima costa. La regione sottoclavicolare è, così, totalmente esposta, in particolare con il nervo frenico che decorre sulla faccia anteriore dello scaleno anteriore e il peduncolo toracico interno sul bordo interno della via d’accesso. Il lembo osteomuscolare così sollevato può essere mantenuto con una fissazione al quadro del tavolo operatorio (Fig. 42).
Estensioni possibili Estensione laterale verso il cavo ascellare Un’esposizione laterale più estesa dei vasi succlavi e del cavo ascellare può essere realizzata proseguendo l’incisione cutanea nel solco deltoideopettorale. L’apertura del cavo ascellare e l’esposizione del suo contenuto richiedono la sezione del tendine del piccolo pettorale. Estensione mediastinica Un accesso mediastinico o toracico alto può essere ottenuto tramite sezione degli archi anteriori della seconda e della terza costa. Tuttavia, la sezione degli archi anteriori delle coste superiori che era proposta per ingrandire l’accesso intratoracico ha l’inconveniente di lasciare come postumo una depressione toracica anteriore antiestetica. Per questo motivo, se è prevista fin dall’inizio un’estensione intratoracica, è più adatto un accesso mediante sternotoracotomia monolaterale (hemi-clamshell) con sezione della prima costa. Estensione laterale o posteriore Essa può essere eseguita o realizzando una seconda incisione di toracotomia anterolaterale nel quinto spazio intercostale o prolungando l’incisione in sternotoracotomia monolaterale trasversa (hemi-clamshell). La realizzazione di un secondo accesso toracico è più appropriata per eseguire una resezione polmonare programmata con svuotamento linfonodale mediastinico radicale per il trattamento di un cancro bronchiale esteso all’apice. La rotazione del tavolo operatorio facilita l’esposizione del mediastino posteriore.
Chiusura Drenaggio Il drenaggio deve essere in aspirazione. Può comprendere un drenaggio della cavità toracica, un drenaggio in aspirazione della regione sottoclavicolare e un drenaggio della regione cervicale.
Figura 41.
Sezione dell’arco anteriore della prima costa.
Riparazione ossea (Fig. 43) La solidarizzazione dei margini di sezione sternali è eseguita con quattro punti staccati in fili d’acciaio, due punti per la sezione verticale e due per la sezione orizzontale. I punti di avvicinamento
B Figura 42.
EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Schema e vista operatoria ottenuti dopo accesso di Cormier-Dartevelle-Grunenwald (A, B).
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Figura 43.
Chiusura dell’accesso di Cormier-Dartevelle-Grunenwald. Drenaggio, passaggio dei fili d’acciaio (A, B).
della sezione orizzontale sono passati prima di quelli della sezione verticale. La spalla è avvicinata verso la linea mediana per facilitare l’impattamento delle superfici di sezione ossea e la legatura dei fili d’acciaio. Dopo la legatura, le estremità sporgenti dei fili d’acciaio sono incurvate verso la profondità. Sutura muscolare Un piano di sutura muscoloaponeurotica è realizzato al di sopra della sutura ossea. Questo piano è eseguito in filo riassorbibile (decimale 0) per avvicinare le fibre di inserzione dei muscoli grandi pettorali. Piani sottocutaneo e cutaneo A livello della regione cervicale, il piano sottocutaneo corrisponde alla sutura del muscolo pellicciaio. Essa è realizzata in punti staccati in filo riassorbibile (decimale 000). A livello sternale, il piano sottocutaneo permette di ottenere un affrontamento migliore al momento della sutura cutanea, che è eseguita secondo convenienza. Si realizzano, sul versante sternale, un sopraggitto intradermico in filo riassorbibile e, sul versante cervicale, dei punti staccati intradermici o delle graffette. Cure postoperatorie Non è richiesta alcuna immobilizzazione della spalla nei postumi operatori. Occorre, tuttavia, raccomandare al paziente di evitare le attività sportive e gli sforzi con l’arto superiore per almeno tre mesi dopo l’intervento.
Vantaggi Si tratta di una via d’accesso che offre un’ottima esposizione dello sbocco cervicotoracico. Il prolungamento nel solco deltoideopettorale permette di accedere ai vasi succlavi e ascellari. Anche la regione cervicomediastinica posteriore è accessibile attraverso questa via d’accesso anteriore, che si tratti dei corpi vertebrali per emisomatectomia, l’esofago e la trachea o la catena simpatica toracica. La conservazione dell’estremità interna della clavicola e dell’articolazione sternoclavicolare permette di conservare tutta la mobilità dell’arto superiore.
Inconvenienti Si tratta di una via d’accesso lunga e di realizzazione complessa, che, in se stessa, può essere altrettanto lunga da realizzare, o anche più lunga, del gesto per il quale essa è indicata. A causa della sua complessità di realizzazione, non è raro che il chirurgo toracico sia chiamato in consulenza dagli ortopedici o i neurochirurghi per aggredire una lesione del corpo vertebrale della regione cervicotoracica.
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Complicanze La paralisi frenica, il più delle volte transitoria, è dovuta principalmente a una trazione eccessiva sul nervo al momento delle dissecazioni vascolari. Questa trazione è amplificata dall’installazione in iperestensione del collo. Una perdita linfatica attraverso il drenaggio cervicale o un chilotorace sono dovuti a una ferita del collettore linfatico principale sul suo tragitto fino alla sua terminazione nel confluente venoso di Pirogoff (soprattutto a sinistra). Questa complicanza deve essere conosciuta, per evitarla procedendo con legature elettive dei piani di dissecazione. Mentre una perdita linfatica attraverso il drenaggio cervicale si esaurisce, il più delle volte, dopo trattamento locale (compressione, arresto dell’aspirazione) e medico, il trattamento di un chilotorace può richiedere un reintervento per via toracica. Le complicanze infettive sono eccezionali e non sono specifiche di questa via d’accesso.
Cervicomanubriotomia Installazione L’accesso venoso per infusione all’arto superiore è realizzato peferibilmente sul lato destro, nel caso in cui fosse inevitabile una legatura del tronco venoso innominato. Il paziente è installato in decubito dorsale, con il collo in lieve estensione per mezzo di un cuscino posto sotto le spalle così come sulla faccia posteriore del collo e della nuca (Figg. 6, 7). Le braccia sono fisse lungo il corpo per facilitare lo spostamento laterale degli operatori, ma, se si prevede un’estensione dell’accesso per una toracotomia laterale, realizzando, così, una sternotoracotomia laterale (hemi-clamshell), si può giustificare il posizionamento di uno degli arti superiori o di entrambi ad angolo retto su sostegni. Il campo operatorio deve lasciare libera la regione cervicale anteriore delimitata dall’alto in basso dal bordo inferiore del mento e dello sterno e lateralmente dai margini posteriori dei muscoli sterno-cleido-mastoidei. La faccia anteriore del torace è preparata fino al bordo inferiore dell’apofisi xifoide e lateralmente all’esterno della linea dei capezzoli, per permettere il posizionamento di un drenaggio toracico o mediastinico, o anche al di là, se si prevede un’estensione laterale. L’operatore destrimane si pone alla destra del paziente, con il suo primo aiuto davanti a lui e lo strumentista alla sua destra.
Incisione cutanea e sottocutanea Essa può essere di due tipi secondo l’indicazione (Fig. 44): • l’incisione cutanea detta «a forma di coppa di champagne». Essa associa un’incisione orizzontale arciforme alla base del EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
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Chiusura 1 2
È abituale realizzare un drenaggio in aspirazione. L’avvicinamento dei margini sternali è eseguito con filo d’acciaio secondo la tecnica descritta in precedenza.
Estensioni possibili Sezione trasversale del manubrio La sezione trasversale del manubrio sternale permette di aumentare la divaricazione sternale. Per fare ciò, è opportuno liberare i bordi laterali del manubrio a livello del terzo spazio intercostale per poter far scivolare l’estremità dello sternotomo. La liberazione laterale permette di reclinare in fuori il peduncolo toracico interno. La sezione laterale è eseguita dopo la sezione verticale del manubrio. Estensione bassa È la sternotomia verticale totale che è stata descritta in precedenza.
Figura 44. Cervicomanubriotomia. Incisione cutanea a L (1) o a L invertita o a forma di «coppa di champagne» (2).
collo, se possibile in una piega cutanea, e un’incisione verticale mediana di 5-7 cm fino all’angolo di Louis. Questo tipo di incisione permette un accesso ampio alla regione cervicale anterolaterale e mediastinica alta. L’indicazione principale è il gozzo immerso, che richiede una resezione tiroidea lobare bilaterale più o meno associata a uno svuotamento giugulocarotideo e una dissecazione mediastinica per l’estrazione cervicale della parte endotoracica del gozzo; • l’incisione obliqua lungo il bordo anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo prolungata sulla linea mediana sternale. Essa lascia una cicatrice cutanea un po’ meno estetica dell’incisione precedentemente descritta. La sutura di una perforazione posteriore dell’esofago cervicotoracico può esserne l’indicazione. In questo caso, l’operatore si pone alla sinistra del paziente. Piano sottocutaneo Nell’ambito di un’incisione «a coppa di champagne», deve essere realizzato uno scollamento muscolocutaneo: • dopo l’incisione del muscolo pellicciaio del collo con il bisturi elettrico, si realizza uno scollamento del lembo superiore della cicatrice nel piano dell’aponeurosi cervicale superficiale, in modo da liberare il piano muscolare sottoioideo. La liberazione è proseguita verso l’alto fino all’altezza del castone cricoideo. Verso il basso, è eseguita una liberazione nello stesso piano per meno di 1 cm. Dopo la liberazione completa, il lembo muscolocutaneo è, quindi, fissato ai margini superiori del campo operatorio con dei punti staccati fissati al piano sottocutaneo del lembo e resi solidali al campo operatorio; • dopo l’incisione cutanea obliqua in avanti dello sterno-cleidomastoideo, l’accesso è diretto, senza scollamento, sul fascio vascolonervoso giugulocarotideo e sul bordo laterale della guaina viscerale mediana del collo. Accesso alla loggia tiroidea L’accesso alla loggia tiroidea è eseguito il più delle volte attraverso la linea alba mediana del piano muscolare sottoioideo. Può essere necessaria una sezione trasversale dei muscoli sottoioidei in caso vi sia bisogno di un accesso più ampio alla regione cervicale. Per fare ciò, si legano le vene giugulari anteriori e si sezionano i muscoli con il bisturi elettrico.
Manubriotomia La manubriotomia è una sezione sternale parziale con sega reciproca, che interessa solo il manubrio sternale, e trattata nel paragrafo precedente dedicato alla sternotomia. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Estensione laterale Il prolungamento verso il basso e, quindi, lateralmente rappresenta la sternotoracotomia monolaterale (hemi-clamshell) descritta in precedenza.
Indicazioni e controindicazioni È la via d’accesso per ogni patologia il cui sviluppo è confinato nella regione cervicomediastinica mediana. Può trattarsi, per esempio, del gozzo immerso, della cisti mesoteliale o del linfangioma cistico cervicomediastinico, dello svuotamento linfonodale cervicomediastinico superiore, della timectomia per miastenia, della chirurgia dei vasi sovra-aortici o di una fistola esofagotracheale situata a livello dell’orifizio cervicotoracico. La sola controindicazione relativa è la presenza di una tracheotomia per evitare il rischio settico. Un precedente di sternotomia non è una controindicazione assoluta. È una via d’accesso inadeguata per ogni patologia che richieda un accesso mediastinico più ampio.
Vantaggi e svantaggi I suoi inconvenienti derivano dai suoi vantaggi. Si tratta di una via d’accesso che lascia poche sequele funzionali, in particolare respiratorie. Questo vantaggio è in parte uno dei suoi inconvenienti, in quanto il campo d’azione aperto da questa via è limitato alla regione cervicomediastinica, con un accesso laterale anch’esso limitato.
Complicanze La pseudoartrosi sternale è eccezionale e teoricamente evitata con la sezione incompleta dello sterno. L’osteite è rara.
Vie d’accesso toraciche anteriori e cervicotoraciche mini-invasive Doppio accesso mediastinoscopia più toracoscopia (Fig. 45) L’esplorazione diagnostica della regione cervicotoracica retroclavicolare può essere realizzata con un accesso combinato mediante mediastinoscopia e toracoscopia, evitando, così, gli accessi chirurgici più aggressivi. L’indicazione può essere un’ipertrofia tissutale della loggia mediastinica anteriore sospetta, come si può osservare nel decorso di una flebite dell’arto superiore. Ciò richiede un’intubazione tracheale con sonda a doppio lume per esclusione polmonare.
Installazione Il paziente è installato in decubito dorsale con il collo mantenuto in lieve estensione mediante un cuscino posto sotto le spalle. Il braccio del lato da esaminare è posizionato su una forcella a 90 gradi per liberare la regione ascellare o in adduzione al di sotto del piano del tavolo.
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«Total extended mediastinal lymphadenectomy» 1
Inizialmente presentata nel 2005 [26] per una nuova tecnica mini-invasiva di svuotamento linfonodale mediastinico centrale (loggia 1-2-4-5-7) per trattamento del cancro bronchiale, la tecnica non è stata diffusa in questa indicazione al di fuori di alcuni centri europei. Si tratta di un accesso alla regione mediastinica peritracheobronchiale a scopo terapeutico derivato dalla videomediastinoscopia. L’accesso mediastinico è facilitato dalla trazione sternale allo zenit. Si tratta di una tecnica la cui indicazione può essere estesa all’exeresi di un tumore mediastinico benigno.
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Installazione
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L’intubazione è eseguita con una sonda armata per evitare lo schiacciamento della sonda. La via venosa è posta dal lato destro e all’arto inferiore. Il monitoraggio della pressione arteriosa è realizzato a destra per controllare le eventuali compressioni del tronco arterioso brachiocefalico. Un quadro (o una forcella) è posizionato in corrispondenza dell’angolo di Louis del manubrio sternale. Questo quadro servirà al mantenimento della trazione sternale. L’operatore si pone alla testa del paziente, nell’asse della trachea.
Incisione
Figura 45. Doppio accesso mediante mediastinoscopia e toracoscopia videoassistita. 1. Aiuto principale; 2. operatore; 3. strumentista.
Accesso L’esplorazione richiede un doppio accesso cutaneo contemporaneo, con cervicotomia e con toracoscopia. L’accesso cervicale è un’incisione orizzontale soprasternale di 3-4 cm, accesso di mediastinoscopia. Per la toracoscopia, la pleurotomia è eseguita sulla linea ascellare media in corrispondenza dell’angolo di Louis dello sterno. L’ottica del toracoscopio è orientata in alto e verso l’interno verso la regione sopraclavicolare. Il collasso spontaneo del polmone nello sfondato costovertebrale posteriore facilita questa esplorazione endotoracica.
Indicazioni e controindicazioni Questo doppio controllo visivo da una parte e dall’altra dell’articolazione sternoclavicolare, mediante videomediastinoscopia e videotoracoscopia, permette di esplorare la regione cervicomediastinica prevascolare e retrovascolare per una biopsia. L’accesso toracoscopico è realizzabile solo in assenza di sinfisi pleurica estesa.
L’incisione cutanea di 5 cm di lunghezza è orizzontale e arciforme 2 cm al di sopra della forchetta sternale. I due margini sono scollati sotto i muscoli pellicciai. Dopo l’incisione verticale dell’aponeurosi cervicale a livello della sua linea alba, i muscoli sottoioidei sono reclinati lateralmente per accedere al bordo superiore dello sterno. Il legamento intersternoclavicolare è sezionato con il bisturi elettrico per penetrare con un dito dietro al manubrio sternale. Il bordo posteriore del manubrio sternale è liberato con il dito per preparare il passaggio dell’uncino di trazione. Dopo il posizionamento dell’uncino, la trazione è eseguita e mantenuta mediante fissazione alla forcella. È previsto un altro capitolo dedicato alla chirurgia del mediastino per descrivere l’individuazione dei vasi, il passaggio del videomediastinoscopio e la dissecazione.
Videoaxillaroscopia La videoaxillaroscopia (VAXY) [27] consiste nell’eseguire un’esplorazione chirurgica mini-invasiva della regione ascellare a scopo diagnostico. La giustificazione della VAXY è l’esplorazione del gruppo linfonodale più apicale, gruppo succlavio, della rete linfonodale linfatica della regione ascellare. La copertura anatomica di questo sito linfonodale richiederebbe un accesso chirurgico destruente, con sezione del tendine del muscolo piccolo pettorale nel solco deltoideopettorale. Questa esplorazione si può giustificare per rispondere a un’iperfissazione metabolica isolata alla tomografia a emissione di positroni.
Vantaggi e svantaggi Questi accessi mini-invasivi consentono di evitare le sequele parietali causate dalle vie d’accesso descritte in precedenza. Lo svantaggio principale è l’impossibilità di realizzare dei gesti di exeresi, tenuto conto delle limitazioni di movimento e di controllo.
Toracoscopia anteriore mono- o bilaterale (Fig. 6) L’indicazione inizialmente applicata è stata la timectomia per miastenia ed essa è utilizzata anche per procedere alla rimozione dei tumori benigni del mediastino anteriore e medio. Il paziente è installato in decubito dorsale. L’accesso è realizzato con accessi laterali ascellare e sottomammario. La tecnica è descritta in un altro capitolo del trattato dedicato alla chirurgia videoassistita.
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Installazione Il paziente è installato in decubito dorsale, con la spalla leggermente sollevata da un cuscino e l’arto superiore in abduzione su un sostegno per esporre la regione ascellare. L’incisione cutanea è parallela al bordo posteriore del muscolo grande pettorale. La discissione della regione adiposa ascellare permette di realizzare un passaggio per introdurre il videomediastinoscopio. La progressione è realizzata seguendo il contatto del muscolo gran dentato poi l’aponeurosi clavi-pettoro-ascellare e la vena ascellare. Sono visualizzati gli elementi vascolonervosi, così come il gruppo linfonodale succlavio. Si realizzano delle biopsie o anche delle vere e proprie linfoadenectomie. L’emostasi e la linfostasi possono essere realizzate con strumenti di termofusione. Un drenaggio è facoltativo. La chiusura della via d’accesso è eseguita su due piani. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e cervicotoraciche I – 42-210
A
B
C
Figura 46. Accessi della giunzione cervicotoracica. A. Accesso di Cormier-Dartevelle-Grunenwald. B. Cervicomanubriotomia. C. Sternotoracotomia monolaterale. Tabella 1. Sintesi della scelta delle vie d’accesso chirurgiche di riferimento anteriori del torace e della regione cervicotoracica.
Tabella 2. Sintesi della scelta delle vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e della regione cervicotoracica con videoassistenza pura.
Via d’accesso standard (di riferimento)
Via d’accesso videoassistita pura
Indicazione
Via d’accesso Sternotomia
Mediastinoscopia e videomediastinoscopia
Biopsia linfonodale mediastinica
Accesso mediastino anteriore e medio (cuore, mediastino anteriore e medio)
Videoaxillaroscopia (VAXY)
Biopsia linfonodale ascellare profonda
Tumore dell’apice con gesto vascolare previsto
Transmanubriale (Cormier-Dartevelle-Grunenwald)
Total extended mediastinal lymphadenectomy (TEMLA)
Svuotamento linfonodale mediastinico (?)
Tumore dell’apice senza gesto vascolare succlavio
Sternotoracotomia (hemi-clamshell)
Toracoscopia videoassistita (mono- o bilaterale)
Timectomia e resezione di un tumore benigno mediastinico
Accesso toracico monolaterale
Toracotomia anterolaterale
Accesso cervicotoracico
Cervicomanubriotomia (hemi-clamshell)
Ampio accesso toracico alle due cavità pleuriche
Sternotoracotomia bilaterale (clamshell)
Tabella 3. Sintesi della scelta delle vie d’accesso chirurgiche combinate anteriori del torace e della regione cervicotoracica. Via d’accesso combinata (classica più videoassistita)
Sintesi: indicazioni e criteri di scelta degli accessi toracici anteriori e cervicotoracici (Fig. 46) (Tabelle 1-3) Per realizzare una sintesi di queste diverse vie d’accesso anteriori toracica e cervicotoracica, esse possono essere classificate secondo il campo di esplorazione desiderato tra la regione mediastinica anteriore, la regione cervicotoracica e la regione laterale pleuropolmonare.
Regione mediastinica media Due casi esemplari possono presentarsi secondo la necessità di estensione laterale o meno: • accesso desiderato limitato al mediastino senza necessità di accesso laterale (chirurgia cardiaca e dei grossi vasi, timo e tumore del mediastino anteriore, trachea bassa, mediastino medio): sternotomia mediana; • accesso mediastinico medio con estensione laterale desiderata (tumore dell’apice polmonare senza invasione vascolare succlavia, voluminoso tumore polmonare): sternotoracotomia (hemi-clamshell). EMC - Tecniche chirurgiche - Torace
Transmanubriale di Cormier-DartevelleGrunenwald + toracoscopia videoassistita
Tumore dell’apice polmonare: tempo parietale per via transmanubriale Tempo toracico con VATS
VATS: video-assisted thoracic surgery.
Regione cervicotoracica Due casi esemplari a seconda che l’accesso laterale sia necessario o meno: • accesso mediano isolato senza necessità di accesso laterale verso la regione succlavia (gozzo immerso, fistola esofagotracheale, adenoma paratiroideo ectopico): cervicomanubriotomia; • accesso mediano con estensione ascellare necessaria (tumore dell’apice polmonare con invasione vascolare succlavia, tumore della regione ascellare): via transmanubriale di CormierDartevelle-Grunenwall.
Regione laterale pleuropolmonare Due casi esemplari a seconda che l’accesso sia mono- o bilaterale:
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• accesso monolaterale: toracotomia anterolaterale; • accesso bilaterale: doppia toracotomia anterolaterale oppure sternotoracotomia bilaterale trasversa.
Conclusioni Le vie d’accesso standard «a cielo aperto» e mini-invasive sono complementari [28] . Anche se l’evoluzione tecnologica permette progressivamente di ridurre la morbilità parietale delle vie d’accesso, le vie d’accesso standard restano le tecniche di riferimento che il chirurgo deve conoscere e padroneggiare.
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J. Jougon, Professeur des universités, praticien hospitalier ([email protected]). M. Thumerel, Praticien hospitalier. Université Victor-Segalen Bordeaux 2, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux, France. Service de chirurgie thoracique, CHU de Bordeaux, hôpital du Haut-Lévèque, 33604 Pessac, France. A. Rodriguez, Praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique, CHU de Bordeaux, hôpital du Haut-Lévèque, 33604 Pessac, France. Université de Bordeaux I, 351, cours de la Libération, 33400 Talence, France. F. Delcambre, Praticien hospitalier. J.-F. Velly, Professeur des universités, praticien hospitalier. Université Victor-Segalen Bordeaux 2, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux, France. Service de chirurgie thoracique, CHU de Bordeaux, hôpital du Haut-Lévèque, 33604 Pessac, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Jougon J, Thumerel M, Rodriguez A, Delcambre F, Velly JF. Vie d’accesso chirurgiche anteriori del torace e cervicotoraciche. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace 2015;19(1):1-30 [Articolo I – 42-210].
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