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Accident funiculaire après version par manœuvre externe : mythe ou réalité ?
G Model
GOFS-1; No. of Pages 6 Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Cord accident after external cephalic version: Reality or mostly myth? J. Boujenah a,*,b, C. Fleury a, I. Pharisien a,b, A. Benbara a, A. Tigaizin a, A. Bricou a,b, L. Carbillon a,b a b
Poˆle femme et enfant, groupe hospitalier universitaire Paris Seine-Saint-Denis, site Jean-Verdier, avenue du 14-Juillet, 93140 Bondy, France UFR SMBH, universite´ Paris 13, Sorbonne Paris cite´, 93000 Bobigny, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 25 septembre 2016 Accepte´ le 25 octobre 2016 Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – L’incidence d’un accident funiculaire (AF) (circulaire, bretelle, ou procidence du cordon) pre´existant ou survenant au de´cours d’une version par manœuvre externe (VME) pour sie`ge n’est pas connue. L’objectif de ce travail est d’e´tudier l’effet d’un succe`s et d’un e´chec de la VME sur le risque d’AF. Me´thode. – E´tude re´trospective unicentrique comparant la survenue selon la re´alisation ou non d’une VME d’un AF, puis au sein de 4 groupes diagnostique´e par la sage-femme ou le me´decin selon le mode de naissance (spontane´e, instrumentale ou ce´sarienne) : bras expose´ a` la VME, Groupe 1 succe`s de VME (de´finie par le passage en pre´sentation ce´phalique-PC-), suivi d’une tentative de voie basse (TAVB) et Groupe 2 e´checs de VME (de´fini par l’absence de passage en PC), suivi d’une ce´sarienne programme´e ou d’une TVAB, Bras non expose´ a` la VME, Groupe 3 PC spontane´es apparie´es au groupe 1 sur la parite´, l’aˆge gestationnel, le BMI, le poids et l’anne´e de naissance, suivie d’une TVAB, Groupe 4 sie`ges sans re´alisation VME, suivi d’une TVAB. Re´sultat. – Entre 1998 et 2015, 776 patientes avec un sie`ge entre 36 et 37SA ont e´te´ incluses. Les groupes 1, 2 et 4 ont concerne´ respectivement 198, 446 et 118 patientes. Le groupe 3 a inclus 396 te´moins. Aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´ sur le risque d’AF entre les 2 bras (17,08 % versus 18,9 %). Quel que soit le mode d’accouchement (voie naturelle ou ce´sarienne) et le type de pre´sentation, nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative : en cas de pre´sentation ce´phalique (groupe 1 : 20,7 % versus groupe 3 : 20,1 %) et en cas de pre´sentation du sie`ge (groupe 2 : 15,4 % versus groupe 4 : 13,5 %). Quelle que soit l’issue de la VME, son succe`s ou e´chec, aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´e sur le taux d’AF (groupe 1 : 20,1 % versus groupe 2 : 15,4 %) Concernant le risque spe´cifique de procidence du cordon en cours de travail, celui-ci a e´te´ observe´ uniquement dans les groupes 1,2, et 4, c’est-a`-dire en cas de pre´sentation du sie`ge sans ou avec VME re´ussie ou non, respectivement 1 %, 0,8 % et 1,7 %, sans diffe´rence significative (0 % dans le groupe 3). Au sein de chaque groupe, le taux de ce´sarienne n’e´tait pas diffe´rent selon pre´sence ou non d’un circulaire. Conclusion. – La re´alisation d’une VME n’augmente pas le risque d’AF quelle que soit son issue, succe`s ou e´chec.
C 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s.
Mots cle´s : Cordon VME Circulaire Ce´sarienne
Keywords: Cord External cephalic version Cesarean
A B S T R A C T
Objectives. – To study the occurrence of cords accident (nuchal cords, prolapse, and braces) after external cephalic version according to its failure or success. Methods. – Retrospective study between 1998–2015 comparing in the cord accident diagnosed at delivery (by midwife or doctors according to mode of delivery): Patients with attempt ECV: Group 1 cephalic presentation after successful ECV with trial of labor, and Group 2 failed ECV followed by
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Boujenah). http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001 C 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 2468-7189/
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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elective cesarean or trial of labor. Patients with no attempt ECV Group 3 spontaneous cephalic presentation matching for delivery date, maternal age, parity, body mass index, and delivery history with group 1, Group 4 Breech presentation without attempt ECV with trial of labor. Results. – A total of 776 women with breech presentation were included (198 in group 1, 446 in group 2, 396 in group 3 and 118 in group 4). The prevalence of cord accident did not differ according to ECV attempt (17.08 % versus 18.9 %), to cephalic presentation (group 1: 24.7 % versus group 3: 25 %) and to breech presentation (group 2: 16.9 % versus group 4: 17.2 %). The trial of labor after failed ECV did not increase the risk of cord accident when compared with elective cesarean (17.4 % versus 16 %). A prolapse cord was only observed after trial of labor, i.e. in groups 1, 2 and 4 without difference (respectively 1, 0.8 and 1.7 %). In each group, the rate of cesarean was not different according to the presence of nuchal cord. Conclusion. – Success or failed External cephalic version is not associated with an increased risk of cord accident.
C 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Le sie`ge, repre´sente 3 a` 4 % des accouchements a` terme [1,2] et peut eˆtre conside´re´ comme une pre´sentation eutocique lorsque les crite`res d’acceptabilite´ de la voie basse sont respecte´s [3,4]. Ne´anmoins le choix de la voie d’accouchement est l’objet de controverses depuis la publication du TermBreech Trial en 2000 [5]. Les conse´quences de la publication d’e´tudes prospectives et re´trospectives sugge´rant un exce`s de morbi-mortalite´ ne´onatale ont apporte´ un regain d’inte´reˆt pour la Version par Manœuvres Externes (VME) afin de re´duire le nombre de pre´sentations du sie`ge a` terme, en travail [6]. La morbidite´ de cette proce´dure n’est pas nulle et recouvre certains e´ve`nements non graves (ralentissement cardiaque fœtal transitoire, saignement vaginal, mise en travail ou mauvais ve´cu maternel en cas d’e´chec) [7], et d’autres plus se´ve`res mais exceptionnels (he´matome re´troplacentaire, he´morragie fœtomaternelle, ce´sarienne en urgence pour bradycardie persistante, rupture des membranes et procidence du cordon, fracture chez le fœtus, mort in utero) [8–10]. Les cas rapporte´s de procidence [11] ou d’enroulement du cordon ombilical autour du cou, avant ou apre`s VME [12], peuvent eˆtre anxioge`nes pour les patientes mais aussi pour les me´decins face aux risques d’eˆtre de´le´te`re pour le fœtus [13]. De plus, bien que le diagnostic de circulaire soit possible mais peu sensible par e´chographie [14,15], sa pre´sence semble augmenter l’anxie´te´ des parents et des e´quipes obste´tricales [16,17], mais pas la morbi-mortalite´ ne´onatale [18,19]. La de´cision de la voie d’accouchement en cas de sie`ge est souvent influence´e par la perception du risque obste´trical plus que de son existence objective [20]. Le discours du praticien rassurant ou non peut influencer le choix de la patiente. Lorsque qu’une tentative de VME est propose´e, la de´cision peut eˆtre e´galement influence par un risque funiculaire suppose´ ou re´el. Or il n’existe pas de donne´es publie´es permettant de conforter un discours rassurant pour les patientes. L’objectif de ce travail est de de´crire l’incidence d’un accident funiculaire (AF) (circulaire, bretelle, ou procidence du cordon) survenant au de´cours d’une version par manœuvre externe (VME) pour sie`ge selon son succe`s ou son e´chec afin de pouvoir donner une information objective aux patientes et aux praticiens.
2. Me´thodes Il s’agit d’une e´tude uni centrique re´trospective observationnelle comparative de type expose´-non expose´ historique entre 1998–2015, au sein de la maternite´ de type IIb de Jean-Verdier a` Bondy. Entre 1998–2013, une tentative de VME e´tait syste´matiquement propose´e en l’absence de contre-indications apre`s discussion colle´giale du dossier. Celles-ci e´taient : un placenta
bas inse´re´, la pre´sence d’un retard de croissance se´ve`re et/ou avec anomalie du doppler ombilical, une malformation fœtale, une malformation ute´rine, l’existence d’un trouble de l’he´mostase, la ge´mellite´, la survenue d’une anomalie du rythme cardiaque avant la VME, le refus maternel, un anamnios, une rupture des membranes, la pre´sence de me´trorragies inexplique´es. La pratique de la VME, en cas d’ute´rus cicatriciel, est plus de´licate et conside´re´e par certaines e´quipes comme une contreindication relative ou absolue. Dans cette situation, la re´alisation ou non d’une VME n’e´tait pas syste´matique a` Jean-Verdier. Nous avons donc choisi d’exclure les patientes ayant un ute´rus cicatriciel afin d’homoge´ne´iser les groupes de patientes compare´s. A` partir de 2013, un changement de protocole a conduit a` ne proposer une VME qu’en cas de conditions non ide´ales pour une tentative de voie basse (TAVB), ou de possible exce`s de croissance fœtale en fin de grossesse (diabe`te gestationnel). La VME est re´alise´e entre 36 et 38 SA lors d’une hospitalisation de jour par l’interne et le senior d’obste´trique. Une e´chographie est effectue´e avant la VME afin de confirmer la pre´sentation du sie`ge, son type, la quantite´ de liquide amniotique, une estimation du poids fœtal, l’absence d’hyper de´flexion ce´phalique et la localisation placentaire. La pre´sence d’un circulaire autour du cou fœtal n’est pas recherche´e avant ou apre`s la re´alisation de la VME. Un monitoring fœtal durant 30 minutes est syste´matiquement re´alise´ avant et apre`s la proce´dure. Une tocolyse n’est pas re´alise´e de fac¸on syste´matique. En cas de contractions ute´rines, la tentative de VME est diffe´re´e au lendemain. Une fois la patiente installe´e en de´cubitus dorsal, la technique consiste a` mobiliser le sie`ge a` l’aide d’une main sus-pubienne, puis d’entraıˆner la rotation du fœtus vers l’avant ou vers l’arrie`re a` l’aide de l’autre main. Une surveillance e´chographique du cœur fœtal est effectue´e dans le meˆme temps. La proce´dure est arreˆte´e apre`s 3 a` 5 tentatives de rotation au maximum ou en cas de douleur importante exprime´e par la patiente. Apre`s tentative de VME, un test de kleihauer est effectue´ et un controˆle du RCF le lendemain organise´. En cas de succe`s de VME, la suite de la grossesse est prise en charge comme celle avec une pre´sentation ce´phalique spontane´e. En cas d’e´chec, une nouvelle VME n’est pas propose´e et la tentative de voie basse e´tait discute´e et accepte´e selon les crite`res suivants : radiopelvime´trie normale (distance du diame`tre promonto-re´tropubien supe´rieure a` 10,5 cm, transverse me´dian supe´rieur a` 12 cm, bi-e´pineux supe´rieur a` 9,5 cm), estimation ponde´rale fœtale entre 2500 et 3800 g, diame`tre biparie´tal infe´rieur a` 98 mm, absence de de´flexion de la teˆte fœtale et acceptation par la patiente, pas d’indication de maturation cervicale. Afin de pouvoir e´tudier notre crite`re de jugement principal – le taux d’AF (incluant circulaire, bretelle, procidence cordonal) – nous avons effectue´ un analyse en intention de traiter de la prise en charge d’un fœtus en sie`ge a` 36 SA. Une comparaison a e´te´ effectue´e entre 2 bras selon qu’elle ait be´ne´ficie´ ou non d’une VME
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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(1er et 2e bras). Puis dans un second temps, une analyse en sousgroupe a e´te´ conduite afin de pouvoir e´tudier l’impact de l’issue de la VME (son succe`s ou e´chec) et celle de la pre´sentation du sie`ge sur le risque d’AF et expliquer ainsi les re´sultats observe´s.
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L’AF e´tait diagnostique´ par la sage-femme ou le me´decin selon le mode de naissance (spontane´e, instrumentale ou ce´sarienne). La recherche de dossiers a e´te´ effectue´e a` partir du syste`me informatique de la maternite´ qui contient toutes les informations relatives aux caracte´ristiques maternelles, au de´roulement de la grossesse, a` l’accouchement et aux issues ne´onatales. Ces donne´es sont collecte´es et informatise´es de fac¸on prospective par la sagefemme, le jour de la naissance, pour toutes les patientes accouchant dans l’e´tablissement. Une sage-femme spe´cialise´e dans l’informatisation et la saisie des donne´es et dans l’analyse e´pide´miologique, ve´rifie l’ensemble du codage. Notre e´tude observationnelle respecte l’anonymat des patientes. Les femmes sont informe´es lors de leur inscription a` la maternite´ que les donne´es sont enregistre´es et utilisables dans le cadre du Programme national de me´dicalisation des syste`mes d’information (PMSI) et pour l’e´valuation re´gulie`re des proce´dures de prise en charge. L’analyse descriptive des donne´es a e´te´ re´alise´e en utilisant le test parame´trique de Student ou non parame´trique de MannWhitney. Le test du Chi2 (avec corrections de Yates sur le calcul de Chi2 quand les effectifs sont infe´rieurs a` 5) ou le test exact de Fisher ont permis lorsque cela e´tait ne´cessaire (effectif attendu infe´rieur a` 5) d’analyser les variables qualitatives. Les tests bilate´raux avec un p < 0,05 e´taient conside´re´s comme significatifs.
2.1. 1er bras Les patientes dites expose´es a` la VME entre 36 et 38 semaines d’ame´norrhe´es (37 SA) pour pre´sentation du sie`ge apre`s de´cision en staff colle´gial : groupe 1 : succe`s de VME (de´finie par le passage en pre´sentation ce´phalique-PC-), suivi d’une tentative de voie basse (TAVB) ; groupe 2 : e´checs de VME (de´fini par l’absence de passage en PC), suivi d’une ce´sarienne programme´e ou d’une TAVB (afin de pouvoir analyser l’ensemble des patientes avec un sie`ge et expose´ a` la VME).
2.2. 2e bras Les patientes dites non expose´es a` la VME (n’ayant pas be´ne´ficie´ de VME) : groupe 3 : pre´sentation ce´phalique spontane´es apparie´es au groupe 1. Afin d’effectuer une comparaison de groupe expose´– non expose´, nous avons utilise´ comme population non expose´e, les patientes ayant accouche´ sur la meˆme pe´riode, a` 37 SA et plus, en pre´sentation du sommet, d’une grossesse unique, sans ute´rus cicatriciel, d’un enfant ne´ vivant. Pour minimiser les biais de confusion et garantir deux groupes comparables, un appariement manuel d’un expose´ pour deux non expose´s a e´te´ effectue´ vis-a`-vis de l’anne´e de naissance de l’enfant, l’aˆge de la me`re, la parite´, le terme et le poids de naissance du nouveau ; groupe 4 : pre´sentation du sie`ge spontane´e sans re´alisation VME suivi d’une TAVB (a` partir de 2013).
3. Re´sultats Entre janvier 1998 et de´cembre 2015, 762 patientes avec un sie`ge entre 36 et 38 SA ont e´te´ incluses. Les groupes 1, 2 et 4 ont concerne´ respectivement 198, 446 et 118 patientes. Le groupe 3 a inclus 396 te´moins (Fig. 1). Le taux de succe`s de VME e´tait de 30,7 %. Concernant les caracte´ristiques ge´ne´rales, aucune diffe´rence concernant l’aˆge, l’index de masse corporelle (IMC) et la prise de poids n’ont e´te´ observe´s entres les 4 groupes (Tableau 1). Les patientes multipares e´taient en plus grand nombre dans le groupe succe`s de VME (Groupe 1) en comparaison aux e´checs de VME
776 Sièges
643
118 patientes sans tentative de VME
Avec tentative de VME
Groupe 4
386 patientes en présentation céphalique spontanée
198 succès de VME Groupe 1
446 échecs de VME Groupe 3
Groupe 3 195 Césarienne s programmées
386 TAVB (7.02%)
198 TAVB (20.2%)
250 TAVB (36.8%)
118 TAVB (51.6%)
Fig. 1. Flow-chart. Mode de prise en charge des patientes ayant un sie`ge et le groupe te´moin. Taux de ce´sarienne en cas de TAVB dans chaque groupe (%). VME : version par manœuvre externe ; TAVB : tentative accouchement voie basse.
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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Tableau 1 Caracte´ristiques maternelle, fœtal et ne´onatale. Groupe 1 n = 198
Groupe 2 n = 446
Groupe 3 n = 398
Groupe 4 n = 118
p
ˆ ge A IMC Multiparite´ Prise de poids gestationnel (kg)
30,5 5,9 24,33 5 139 (70,2 %) 10,3 5,1
29,4 5,3 23,1 4,7 181 (40,6 %) 11,4 5
30,5 5,8 24,26 5,39 278 (70,2 %) 9,9 6,1
30,4 5,9NS 25 5,3 62 (52,5 %) 2 (1,7 %)
NS NS < 0,05 NS
Oligoamnios Hydramnios Terme de la VME (SA) Terme accouchement (SA) Poids de naissance (g) Pe´rime`tre ce´phalique (cm)
12 (6 %) 8 (4 %) 36+4 2 39+4 1 3366 492 35,35 1,4
34 (7,6 %) 5 (0,1 %) 36+3 2 39+0 1 3170 447 35 1,4
10 (2,5 %) 4 (1 %) NA 39,+4 1 3349 462 34,7 2,65
8 (6,7 %) 3 (2,5 %) NA 39+1 6 3131 520 35 1,8
< 0,05 < 0,05 NS NS NS < 0,05
Groupe 1 succe`s de VME (de´finie par le passage en pre´sentation ce´phalique-PC-) suivi d’une tentative de voie basse (TAVB). Groupe 2 e´checs de VME (de´fini par l’absence de passage en PC), suivi d’une ce´sarienne programme´e ou d’une TVAB. Groupe 3 PC spontane´es apparie´es au groupe. Groupe 4 sie`ges sans re´alisation VME suivi d’une TVAB. Re´sultats exprime´s en nombre de cas, moyenne (%) et l’e´cart-type. NS : non significatifs.
Tableau 2 Risque d’AF selon le type de pre´sentation et la re´alisation ou non d’une VME. Non expose´ a` la VME
Expose´ a` la VME
Taux global d’AFa a
Circulaires
Procidence du cordona Bretellesa
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
n = 198
n = 446
n = 398
n = 118
108 41 97 37 4 2 9 2
108 69 97 60 4 2 9 7
96 (18,9 %) 80 (20,1 %) (91) 17,6 % 76 (19,2 %) 4 (0,7 %) 2 (0,5 %) 4 (0,7 %) 2 (0,5 %)
96 (18,9 %) 16 (13,5 %) (91) 17,6 % 15 (11,9 %) 4 (0,7 %) 2 (1,7 %) 4 (0,7 %) 2 (1,7 %)
(17 %) (20,7 %) (15,06 %) (18,6 %) (0,6 %) (1 %) (1,4 %) (1 %)
(17 %) (15,4 %) (15,06 %) (13,4 %) (0,6 %) (0,4 %) (1,4 %) (1,5 %)
Groupe 1 succe`s de VME (de´finie par le passage en pre´sentation ce´phalique-PC-) suivi d’une tentative de voie basse (TAVB). Groupe 2 e´checs de VME (de´fini par l’absence de passage en PC) suivi d’une ce´sarienne programme´e ou d’une TVAB. Groupe 3 PC spontane´es apparie´es au groupe. Groupe 4 Sie`ges sans re´alisation VME suivi d’une TVAB. Re´sultats exprime´s en nombre de cas, moyenne (%). AF : accident funiculaire. a Non significatif.
(Groupe 2) (70,3 % versus 40,2 %, p < 0,05) et aux patientes n’ayant pas be´ne´ficie´ de VME (Groupe 4) (70,2 % versus 52,5 %). Concernant les pathologies du liquide amniotique, la pre´sence d’un oligoamnios e´tait plus fre´quente en cas de pre´sentation du sie`ge que la patiente ait be´ne´ficie´ ou non d’une VME (groupe 1, 2 et 4) en comparaison aux patientes ayant une pre´sentation spontane´ment ce´phalique (groupe 3) (respectivement 6 %, 7,6 % et 6,7 % versus2,5 %, p < 0,05). La pre´sence d’un hydramnios e´tait plus fre´quente dans le groupe de succe`s de VME (groupe 1) en comparaison aux e´checs de VME (groupe 2) (respectivement 4 % versus 0,01 %). Concernant le nouveau-ne´, le poids de naissance e´tait plus e´leve´ dans le groupe succe`s de VME que dans les groupes, e´chec de VME et absence de VME (respectivement 3366 versus 3209 et 3131 grammes, p < 0,05). Les pe´rime`tres ce´phaliques des groupes 1, 2 et 4 ne diffe´raient pas entre eux mais e´taient, en revanche, statistiquement plus grands que ceux du groupe 3 repre´sentant les fœtus spontane´ment en pre´sentation ce´phalique (respectivement 35,3, 35 et 35 versus 34,7, p < 0,05). En comparant les 2 bras de notre e´tude, le taux global d’AF e´tait identique selon qu’elles aient be´ne´ficie´ d’une VME (groupe 1 et 2) ou non (groupe 3 et 4) (17,08 % versus 18,9 %). Afin de tenir compte des 2 facteurs confondants potentiels (l’issue de la VME et le type de pre´sentation), nous avons analyse´ le crite`re de jugement principal dans les sous-groupes : quel que soit le mode d’accouchement (voie naturelle ou ce´sarienne) et le type de pre´sentation, nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative : en cas de pre´sentation ce´phalique (groupe 1 : 20,7 % versus groupe 3 : 20,1 %) et en cas de
pre´sentation du sie`ge (groupe 2 : 15,4 % versus groupe 4 : 13,5 %). En cas d’e´chec de VME (groupe 2), la TAVB n’augmentait pas le risque global d’AF en comparaison a` la ce´sarienne programme´e (17,4 % versus 16 %) ; quelle que soit l’issue de la VME, son succe`s ou e´chec, aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´ sur le taux d’AF (groupe 1 : 20,1 % versus groupe 2 : 15,4 %). Concernant le risque spe´cifique de circulaire et de bretelle, celui-ci n’e´tait pas diffe`rent dans les 2 bras (15 % versus 17,6 % et 1,4 % versus 0,7 %) ni dans les sous-groupes (Tableau 2). Concernant le risque spe´cifique de procidence du cordon en cours de travail (1 % de l’ensemble des TAVB), celui-ci a e´te´ observe´ uniquement dans les groupes 1, 2, et 4, respectivement 1 %, 0,8 % et 1,7 %, sans diffe´rence significative (0 % dans le groupe 3). Concernant le mode d’accouchement, le taux de ce´sarienne e´tait significativement moindre dans les groupes 1 et 3 repre´sentant les fœtus en pre´sentation ce´phalique (respectivement 40 patientes soit 20,2 % et 30 patientes soit 7,07 %) en comparaison aux pre´sentations du sie`ge apre`s e´chec de VME (groupe 2 : 287 patientes soit 64,4 %, dont 195 ce´sariennes de´cide´es avant travail et 92 ce´sariennes en cours de travail soit 36,8 % des patientes en TAVB apre`s e´chec de VME) et aux pre´sentations du sie`ge sans VME (groupe 4 : 61 patientes soit 51,6 %). Au sein de chaque groupe, le taux de ce´sarienne n’e´tait pas diffe´rent selon la pre´sence ou non d’un circulaire (respectivement groupe 1, 13,7 % versus 21,7 % ; groupe 2, 51,6 % versus 65,6 % ; groupe 3, 6,5 % versus 7,1 % ; groupe 4, 66,6 % versus 50,4 %) (Fig. 1).
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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Parmi les 643 tentatives de VME, 3 (0,5 %) ce´sariennes (1 succe`s et 2 e´chec de VME) en urgences (< 24 h apre`s la VME) ont e´te´ re´alise´ pour bradycardie. Nous n’avons pas observe´ de rupture ute´rine, ni de mort fœtal in utero (MFIU) dans les suites. Aucune patiente n’a e´te´ ce´sarise´e au-dela` de 24 h apre`s la VME pour he´morragie fœtomaternelle, anomalie du RCF ou suspicion d’he´matome re´troplacentaire. Nous avons observe´ 2 cas de re´version (1 %) apre`s succe`s de VME ainsi que 5 cas de versions spontane´es apre`s e´chec de VME (1,13 %).
4. Discussion 4.1. Principaux re´sultats Nous n’avons pas mis en e´vidence de sur-risque d’AF selon qu’une VME ait e´te´ re´alise´e et selon son issue. Les publications rapportant des complications graves apre`s VME, notamment en rapport avec un accident lie´ au cordon (mort fœtale in utero ou procidence du cordon) sont anciennes [21], mais ont e´te´ sources de controverses sur l’innocuite´ de la VME. En effet, plusieurs e´tudes conside´raient la de´couverte d’un circulaire comme une complication de la VME [10]. Cependant, peu d’e´tudes pre´cisent si la pre´sence d’un circulaire e´tait connue avant la proce´dure. De plus, la pre´sence d’un circulaire ne semble pas augmenter la morbimortalite´ ne´onatale [19,22]. Ainsi la me´ta-analyse de Grootscholten et al. en 2008 rapporte 12 MFIU apre`s VME sur 12 955 dont seulement 2 sont attribuables a` la proce´dure (1 apre`s succe`s et 1 apre`s e´chec) [10]. Toujours dans cette me´ta-analyse, la survenue d’une MFIU semblait plus fre´quente apre`s un succe`s de VME bien que la diffe´rence ne soit pas statiquement significative (OR 1,8 IC 95 % 0,65–4,9). Re´cemment Rogers et al. ont analyse´ 1121 VME et ont observe´ 1 MFIU attribue´ a` un nœud serre´ au cordon associe´ a` un circulaire [23]. Cependant, la pre´sence de ce nœud et du circulaire, avant la VME, n’e´tait pas pre´cise´e, et aucune autopsie n’a e´te´ effectue´e. Cette observation ne permet pas non plus d’incriminer la VME et l’AF comme responsable de la MFIU. Concernant le lien entre un accouchement par ce´sarienne en cas de TAVB et la pre´sence d’un circulaire, aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´e quel que soit le groupe conside´re´. Ces re´sultats sont en accord avec les re´sultats ne retrouvant pas plus de ce´sarienne en cas de circulaire [24,25]. Concernant le risque de procidence du cordon apre`s une tentative de VME, la me´ta-analyse de Grootscholten et al. [10] mentionne 8 cas issus de 3 e´tudes (soit 0,18 %) [7,26,27]. Bien que la pre´sentation du sie`ge soit un facteur reconnu de procidence du cordon [28,29], ce taux e´tait le meˆme pour les patientes ayant be´ne´ficie´ d’un succe`s ou d’un e´chec de VME mais e´galement celles n’en ayant pas eu. La pre´sence d’une procidence en cas de sie`ge est probablement plus lie´e au caracte`re complet de celui-ci [30]. Apre`s un succe`s de VME, la procidence du cordon peut eˆtre la re´sultante d’un de´faut d’accommodation. En effet, la re´ussite plus fre´quente d’une VME en cas de pre´sentation du sie`ge non engage´e [31,32], pourrait aboutir a` une transformation d’un sie`ge en pre´sentation ce´phalique, encore haute et non accommode´e [33]. Un procubitus du cordon pourrait alors se produire entre la pre´sentation et le col, avec le risque d’une procidence lors de la rupture des membranes. 4.2. Limites, interpre´tations et perspective Notre analyse est re´trospective. Ainsi la survenue de complications mineures en rapport avec le cordon ont pu ne pas eˆtre rapporte´es (anomalie du RCF transitoire, survenue de contractions ute´rines). Par ailleurs, certains changements de pratique ont pu influencer les re´sultats compte tenu de la longue pe´riode d’e´tude (le taux de ce´sarienne dans chaque groupe).
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Nous n’avons pas de donne´e sur la position du placenta, la dure´e et la difficulte´ de la tentative de VME, ce qui aurait rendu nos re´sultats encore plus rassurants concernant le risque funiculaire. Enfin, la faible incidence d’e´ve`nement rare comme une MFIU ou une procidence du cordon ne´cessiterait des e´chantillons plus grand afin d’observer une diffe´rence. Bien que le taux de succe`s de VME soit faible au regard de la litte´rature internationale (entre 39 et 65 %), il est en rapport avec les re´centes publications franc¸aises [34,35]. Cette variabilite´ peut s’expliquer par la se´lection des patientes be´ne´ficiant d’une VME dans la plupart des e´tudes [36] et par les recommandations franc¸aises de 2001 incitant a` la proposition d’une VME. Notre e´tude est cependant la premie`re a` e´tudier de fac¸on spe´cifique le risque d’accident de cordon apre`s VME selon ses diffe´rentes issues. La constitution de 2 groupes controˆles de patientes n’ayant pas e´te´ expose´es a` la VME (groupe 3 et 4) renforce nos re´sultats. L’absence de diffe´rence sur le taux de ce´sarienne qu’il existe ou non un circulaire va dans le sens de ne pas en rechercher l’existence par e´chographie [14]. Ne´anmoins nos donne´es ne remettent pas en cause la surveillance pre´- et post-VME qui doit eˆtre re´alise´e a` l’hoˆpital avec la possibilite´ de re´aliser une ce´sarienne en urgence. Les femmes ayant un fœtus en sie`ge souhaitent le plus souvent avoir une information objective sur le mode d’accouchement [37]. Lorsqu’une tentative de VME est de´cide´e, l’absence de surrisque d’AF, et l’absence d’impact du succe`s ou de l’e´chec de la proce´dure sur le risque de procidence du cordon sont des e´le´ments rassurants pour les patientes mais aussi pour l’obste´tricien. L’absence de sur-risque observe´ en cas de VME encouragent a` poursuivre la formation des internes a` cette proce´dure, mais aussi la possibilite´ pour les sages-femmes de la re´aliser chez les patientes a` bas risque (pratique e´value´e aux Pays-Bas) [38]. Ces re´sultats permettent de tenir un discours rassurant et homoge`ne de la part de l’ensemble des praticiens au sein d’un meˆme service, afin d’augmenter le taux d’adhe´sion a` la pratique de la VME [39]. 5. Conclusion La re´alisation d’une VME n’augmente pas le risque d’AF, quelle que soit son issue, succe`s ou e´chec. Dans la balance pour re´aliser ou non cette proce´dure, la crainte d’une complication lie´e au cordon n’est pas justifie´e. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA, Williams MA, Daling JR. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study. Am J Obstet Gynecol 1992;166:851–2. [2] Albrechtsen S, Rasmussen S, Dalaker K, Irgens LM. The occurrence of breech presentation in Norway 1967-1994. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: 410–5. [3] Schaal JP, Riethmuller D, Broche D-E, Maillet R, Curie V, Ramanah R, et al. Accouchement en pre´sentation du sie`ge. EMC Obstet 2008;5–49. [4] Goffinet F. Mode d’accouchement en cas de pre´sentation du sie`ge a` terme : la tentative de voie basse est-elle une option raisonnable ? EMC Obstet 2008;3:1–9. [5] Thornton JG. The Term Breech Trial results are generalisable. BJOG 2016;123(1):58. [6] Berhan Y, Haileamlak A. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies. BJOG 2016;123:49. [7] Nassar N, Roberts CL, Barratt A, Bell JC, Olive EC, Peat B. Systematic review of adverse outcomes of external cephalic version and persisting breech presentation at term. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20:163–71.
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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Article original
Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Cord accident after external cephalic version: Reality or mostly myth? J. Boujenah a,*,b, C. Fleury a, I. Pharisien a,b, A. Benbara a, A. Tigaizin a, A. Bricou a,b, L. Carbillon a,b a b
Poˆle femme et enfant, groupe hospitalier universitaire Paris Seine-Saint-Denis, site Jean-Verdier, avenue du 14-Juillet, 93140 Bondy, France UFR SMBH, universite´ Paris 13, Sorbonne Paris cite´, 93000 Bobigny, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 25 septembre 2016 Accepte´ le 25 octobre 2016 Disponible sur Internet le xxx
Objectif. – L’incidence d’un accident funiculaire (AF) (circulaire, bretelle, ou procidence du cordon) pre´existant ou survenant au de´cours d’une version par manœuvre externe (VME) pour sie`ge n’est pas connue. L’objectif de ce travail est d’e´tudier l’effet d’un succe`s et d’un e´chec de la VME sur le risque d’AF. Me´thode. – E´tude re´trospective unicentrique comparant la survenue selon la re´alisation ou non d’une VME d’un AF, puis au sein de 4 groupes diagnostique´e par la sage-femme ou le me´decin selon le mode de naissance (spontane´e, instrumentale ou ce´sarienne) : bras expose´ a` la VME, Groupe 1 succe`s de VME (de´finie par le passage en pre´sentation ce´phalique-PC-), suivi d’une tentative de voie basse (TAVB) et Groupe 2 e´checs de VME (de´fini par l’absence de passage en PC), suivi d’une ce´sarienne programme´e ou d’une TVAB, Bras non expose´ a` la VME, Groupe 3 PC spontane´es apparie´es au groupe 1 sur la parite´, l’aˆge gestationnel, le BMI, le poids et l’anne´e de naissance, suivie d’une TVAB, Groupe 4 sie`ges sans re´alisation VME, suivi d’une TVAB. Re´sultat. – Entre 1998 et 2015, 776 patientes avec un sie`ge entre 36 et 37SA ont e´te´ incluses. Les groupes 1, 2 et 4 ont concerne´ respectivement 198, 446 et 118 patientes. Le groupe 3 a inclus 396 te´moins. Aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´ sur le risque d’AF entre les 2 bras (17,08 % versus 18,9 %). Quel que soit le mode d’accouchement (voie naturelle ou ce´sarienne) et le type de pre´sentation, nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative : en cas de pre´sentation ce´phalique (groupe 1 : 20,7 % versus groupe 3 : 20,1 %) et en cas de pre´sentation du sie`ge (groupe 2 : 15,4 % versus groupe 4 : 13,5 %). Quelle que soit l’issue de la VME, son succe`s ou e´chec, aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´e sur le taux d’AF (groupe 1 : 20,1 % versus groupe 2 : 15,4 %) Concernant le risque spe´cifique de procidence du cordon en cours de travail, celui-ci a e´te´ observe´ uniquement dans les groupes 1,2, et 4, c’est-a`-dire en cas de pre´sentation du sie`ge sans ou avec VME re´ussie ou non, respectivement 1 %, 0,8 % et 1,7 %, sans diffe´rence significative (0 % dans le groupe 3). Au sein de chaque groupe, le taux de ce´sarienne n’e´tait pas diffe´rent selon pre´sence ou non d’un circulaire. Conclusion. – La re´alisation d’une VME n’augmente pas le risque d’AF quelle que soit son issue, succe`s ou e´chec.
C 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s.
Mots cle´s : Cordon VME Circulaire Ce´sarienne
Keywords: Cord External cephalic version Cesarean
A B S T R A C T
Objectives. – To study the occurrence of cords accident (nuchal cords, prolapse, and braces) after external cephalic version according to its failure or success. Methods. – Retrospective study between 1998–2015 comparing in the cord accident diagnosed at delivery (by midwife or doctors according to mode of delivery): Patients with attempt ECV: Group 1 cephalic presentation after successful ECV with trial of labor, and Group 2 failed ECV followed by
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Boujenah). http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001 C 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´ serve´s. 2468-7189/
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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elective cesarean or trial of labor. Patients with no attempt ECV Group 3 spontaneous cephalic presentation matching for delivery date, maternal age, parity, body mass index, and delivery history with group 1, Group 4 Breech presentation without attempt ECV with trial of labor. Results. – A total of 776 women with breech presentation were included (198 in group 1, 446 in group 2, 396 in group 3 and 118 in group 4). The prevalence of cord accident did not differ according to ECV attempt (17.08 % versus 18.9 %), to cephalic presentation (group 1: 24.7 % versus group 3: 25 %) and to breech presentation (group 2: 16.9 % versus group 4: 17.2 %). The trial of labor after failed ECV did not increase the risk of cord accident when compared with elective cesarean (17.4 % versus 16 %). A prolapse cord was only observed after trial of labor, i.e. in groups 1, 2 and 4 without difference (respectively 1, 0.8 and 1.7 %). In each group, the rate of cesarean was not different according to the presence of nuchal cord. Conclusion. – Success or failed External cephalic version is not associated with an increased risk of cord accident.
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1. Introduction Le sie`ge, repre´sente 3 a` 4 % des accouchements a` terme [1,2] et peut eˆtre conside´re´ comme une pre´sentation eutocique lorsque les crite`res d’acceptabilite´ de la voie basse sont respecte´s [3,4]. Ne´anmoins le choix de la voie d’accouchement est l’objet de controverses depuis la publication du TermBreech Trial en 2000 [5]. Les conse´quences de la publication d’e´tudes prospectives et re´trospectives sugge´rant un exce`s de morbi-mortalite´ ne´onatale ont apporte´ un regain d’inte´reˆt pour la Version par Manœuvres Externes (VME) afin de re´duire le nombre de pre´sentations du sie`ge a` terme, en travail [6]. La morbidite´ de cette proce´dure n’est pas nulle et recouvre certains e´ve`nements non graves (ralentissement cardiaque fœtal transitoire, saignement vaginal, mise en travail ou mauvais ve´cu maternel en cas d’e´chec) [7], et d’autres plus se´ve`res mais exceptionnels (he´matome re´troplacentaire, he´morragie fœtomaternelle, ce´sarienne en urgence pour bradycardie persistante, rupture des membranes et procidence du cordon, fracture chez le fœtus, mort in utero) [8–10]. Les cas rapporte´s de procidence [11] ou d’enroulement du cordon ombilical autour du cou, avant ou apre`s VME [12], peuvent eˆtre anxioge`nes pour les patientes mais aussi pour les me´decins face aux risques d’eˆtre de´le´te`re pour le fœtus [13]. De plus, bien que le diagnostic de circulaire soit possible mais peu sensible par e´chographie [14,15], sa pre´sence semble augmenter l’anxie´te´ des parents et des e´quipes obste´tricales [16,17], mais pas la morbi-mortalite´ ne´onatale [18,19]. La de´cision de la voie d’accouchement en cas de sie`ge est souvent influence´e par la perception du risque obste´trical plus que de son existence objective [20]. Le discours du praticien rassurant ou non peut influencer le choix de la patiente. Lorsque qu’une tentative de VME est propose´e, la de´cision peut eˆtre e´galement influence par un risque funiculaire suppose´ ou re´el. Or il n’existe pas de donne´es publie´es permettant de conforter un discours rassurant pour les patientes. L’objectif de ce travail est de de´crire l’incidence d’un accident funiculaire (AF) (circulaire, bretelle, ou procidence du cordon) survenant au de´cours d’une version par manœuvre externe (VME) pour sie`ge selon son succe`s ou son e´chec afin de pouvoir donner une information objective aux patientes et aux praticiens.
2. Me´thodes Il s’agit d’une e´tude uni centrique re´trospective observationnelle comparative de type expose´-non expose´ historique entre 1998–2015, au sein de la maternite´ de type IIb de Jean-Verdier a` Bondy. Entre 1998–2013, une tentative de VME e´tait syste´matiquement propose´e en l’absence de contre-indications apre`s discussion colle´giale du dossier. Celles-ci e´taient : un placenta
bas inse´re´, la pre´sence d’un retard de croissance se´ve`re et/ou avec anomalie du doppler ombilical, une malformation fœtale, une malformation ute´rine, l’existence d’un trouble de l’he´mostase, la ge´mellite´, la survenue d’une anomalie du rythme cardiaque avant la VME, le refus maternel, un anamnios, une rupture des membranes, la pre´sence de me´trorragies inexplique´es. La pratique de la VME, en cas d’ute´rus cicatriciel, est plus de´licate et conside´re´e par certaines e´quipes comme une contreindication relative ou absolue. Dans cette situation, la re´alisation ou non d’une VME n’e´tait pas syste´matique a` Jean-Verdier. Nous avons donc choisi d’exclure les patientes ayant un ute´rus cicatriciel afin d’homoge´ne´iser les groupes de patientes compare´s. A` partir de 2013, un changement de protocole a conduit a` ne proposer une VME qu’en cas de conditions non ide´ales pour une tentative de voie basse (TAVB), ou de possible exce`s de croissance fœtale en fin de grossesse (diabe`te gestationnel). La VME est re´alise´e entre 36 et 38 SA lors d’une hospitalisation de jour par l’interne et le senior d’obste´trique. Une e´chographie est effectue´e avant la VME afin de confirmer la pre´sentation du sie`ge, son type, la quantite´ de liquide amniotique, une estimation du poids fœtal, l’absence d’hyper de´flexion ce´phalique et la localisation placentaire. La pre´sence d’un circulaire autour du cou fœtal n’est pas recherche´e avant ou apre`s la re´alisation de la VME. Un monitoring fœtal durant 30 minutes est syste´matiquement re´alise´ avant et apre`s la proce´dure. Une tocolyse n’est pas re´alise´e de fac¸on syste´matique. En cas de contractions ute´rines, la tentative de VME est diffe´re´e au lendemain. Une fois la patiente installe´e en de´cubitus dorsal, la technique consiste a` mobiliser le sie`ge a` l’aide d’une main sus-pubienne, puis d’entraıˆner la rotation du fœtus vers l’avant ou vers l’arrie`re a` l’aide de l’autre main. Une surveillance e´chographique du cœur fœtal est effectue´e dans le meˆme temps. La proce´dure est arreˆte´e apre`s 3 a` 5 tentatives de rotation au maximum ou en cas de douleur importante exprime´e par la patiente. Apre`s tentative de VME, un test de kleihauer est effectue´ et un controˆle du RCF le lendemain organise´. En cas de succe`s de VME, la suite de la grossesse est prise en charge comme celle avec une pre´sentation ce´phalique spontane´e. En cas d’e´chec, une nouvelle VME n’est pas propose´e et la tentative de voie basse e´tait discute´e et accepte´e selon les crite`res suivants : radiopelvime´trie normale (distance du diame`tre promonto-re´tropubien supe´rieure a` 10,5 cm, transverse me´dian supe´rieur a` 12 cm, bi-e´pineux supe´rieur a` 9,5 cm), estimation ponde´rale fœtale entre 2500 et 3800 g, diame`tre biparie´tal infe´rieur a` 98 mm, absence de de´flexion de la teˆte fœtale et acceptation par la patiente, pas d’indication de maturation cervicale. Afin de pouvoir e´tudier notre crite`re de jugement principal – le taux d’AF (incluant circulaire, bretelle, procidence cordonal) – nous avons effectue´ un analyse en intention de traiter de la prise en charge d’un fœtus en sie`ge a` 36 SA. Une comparaison a e´te´ effectue´e entre 2 bras selon qu’elle ait be´ne´ficie´ ou non d’une VME
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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(1er et 2e bras). Puis dans un second temps, une analyse en sousgroupe a e´te´ conduite afin de pouvoir e´tudier l’impact de l’issue de la VME (son succe`s ou e´chec) et celle de la pre´sentation du sie`ge sur le risque d’AF et expliquer ainsi les re´sultats observe´s.
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L’AF e´tait diagnostique´ par la sage-femme ou le me´decin selon le mode de naissance (spontane´e, instrumentale ou ce´sarienne). La recherche de dossiers a e´te´ effectue´e a` partir du syste`me informatique de la maternite´ qui contient toutes les informations relatives aux caracte´ristiques maternelles, au de´roulement de la grossesse, a` l’accouchement et aux issues ne´onatales. Ces donne´es sont collecte´es et informatise´es de fac¸on prospective par la sagefemme, le jour de la naissance, pour toutes les patientes accouchant dans l’e´tablissement. Une sage-femme spe´cialise´e dans l’informatisation et la saisie des donne´es et dans l’analyse e´pide´miologique, ve´rifie l’ensemble du codage. Notre e´tude observationnelle respecte l’anonymat des patientes. Les femmes sont informe´es lors de leur inscription a` la maternite´ que les donne´es sont enregistre´es et utilisables dans le cadre du Programme national de me´dicalisation des syste`mes d’information (PMSI) et pour l’e´valuation re´gulie`re des proce´dures de prise en charge. L’analyse descriptive des donne´es a e´te´ re´alise´e en utilisant le test parame´trique de Student ou non parame´trique de MannWhitney. Le test du Chi2 (avec corrections de Yates sur le calcul de Chi2 quand les effectifs sont infe´rieurs a` 5) ou le test exact de Fisher ont permis lorsque cela e´tait ne´cessaire (effectif attendu infe´rieur a` 5) d’analyser les variables qualitatives. Les tests bilate´raux avec un p < 0,05 e´taient conside´re´s comme significatifs.
2.1. 1er bras Les patientes dites expose´es a` la VME entre 36 et 38 semaines d’ame´norrhe´es (37 SA) pour pre´sentation du sie`ge apre`s de´cision en staff colle´gial : groupe 1 : succe`s de VME (de´finie par le passage en pre´sentation ce´phalique-PC-), suivi d’une tentative de voie basse (TAVB) ; groupe 2 : e´checs de VME (de´fini par l’absence de passage en PC), suivi d’une ce´sarienne programme´e ou d’une TAVB (afin de pouvoir analyser l’ensemble des patientes avec un sie`ge et expose´ a` la VME).
2.2. 2e bras Les patientes dites non expose´es a` la VME (n’ayant pas be´ne´ficie´ de VME) : groupe 3 : pre´sentation ce´phalique spontane´es apparie´es au groupe 1. Afin d’effectuer une comparaison de groupe expose´– non expose´, nous avons utilise´ comme population non expose´e, les patientes ayant accouche´ sur la meˆme pe´riode, a` 37 SA et plus, en pre´sentation du sommet, d’une grossesse unique, sans ute´rus cicatriciel, d’un enfant ne´ vivant. Pour minimiser les biais de confusion et garantir deux groupes comparables, un appariement manuel d’un expose´ pour deux non expose´s a e´te´ effectue´ vis-a`-vis de l’anne´e de naissance de l’enfant, l’aˆge de la me`re, la parite´, le terme et le poids de naissance du nouveau ; groupe 4 : pre´sentation du sie`ge spontane´e sans re´alisation VME suivi d’une TAVB (a` partir de 2013).
3. Re´sultats Entre janvier 1998 et de´cembre 2015, 762 patientes avec un sie`ge entre 36 et 38 SA ont e´te´ incluses. Les groupes 1, 2 et 4 ont concerne´ respectivement 198, 446 et 118 patientes. Le groupe 3 a inclus 396 te´moins (Fig. 1). Le taux de succe`s de VME e´tait de 30,7 %. Concernant les caracte´ristiques ge´ne´rales, aucune diffe´rence concernant l’aˆge, l’index de masse corporelle (IMC) et la prise de poids n’ont e´te´ observe´s entres les 4 groupes (Tableau 1). Les patientes multipares e´taient en plus grand nombre dans le groupe succe`s de VME (Groupe 1) en comparaison aux e´checs de VME
776 Sièges
643
118 patientes sans tentative de VME
Avec tentative de VME
Groupe 4
386 patientes en présentation céphalique spontanée
198 succès de VME Groupe 1
446 échecs de VME Groupe 3
Groupe 3 195 Césarienne s programmées
386 TAVB (7.02%)
198 TAVB (20.2%)
250 TAVB (36.8%)
118 TAVB (51.6%)
Fig. 1. Flow-chart. Mode de prise en charge des patientes ayant un sie`ge et le groupe te´moin. Taux de ce´sarienne en cas de TAVB dans chaque groupe (%). VME : version par manœuvre externe ; TAVB : tentative accouchement voie basse.
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
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Tableau 1 Caracte´ristiques maternelle, fœtal et ne´onatale. Groupe 1 n = 198
Groupe 2 n = 446
Groupe 3 n = 398
Groupe 4 n = 118
p
ˆ ge A IMC Multiparite´ Prise de poids gestationnel (kg)
30,5 5,9 24,33 5 139 (70,2 %) 10,3 5,1
29,4 5,3 23,1 4,7 181 (40,6 %) 11,4 5
30,5 5,8 24,26 5,39 278 (70,2 %) 9,9 6,1
30,4 5,9NS 25 5,3 62 (52,5 %) 2 (1,7 %)
NS NS < 0,05 NS
Oligoamnios Hydramnios Terme de la VME (SA) Terme accouchement (SA) Poids de naissance (g) Pe´rime`tre ce´phalique (cm)
12 (6 %) 8 (4 %) 36+4 2 39+4 1 3366 492 35,35 1,4
34 (7,6 %) 5 (0,1 %) 36+3 2 39+0 1 3170 447 35 1,4
10 (2,5 %) 4 (1 %) NA 39,+4 1 3349 462 34,7 2,65
8 (6,7 %) 3 (2,5 %) NA 39+1 6 3131 520 35 1,8
< 0,05 < 0,05 NS NS NS < 0,05
Groupe 1 succe`s de VME (de´finie par le passage en pre´sentation ce´phalique-PC-) suivi d’une tentative de voie basse (TAVB). Groupe 2 e´checs de VME (de´fini par l’absence de passage en PC), suivi d’une ce´sarienne programme´e ou d’une TVAB. Groupe 3 PC spontane´es apparie´es au groupe. Groupe 4 sie`ges sans re´alisation VME suivi d’une TVAB. Re´sultats exprime´s en nombre de cas, moyenne (%) et l’e´cart-type. NS : non significatifs.
Tableau 2 Risque d’AF selon le type de pre´sentation et la re´alisation ou non d’une VME. Non expose´ a` la VME
Expose´ a` la VME
Taux global d’AFa a
Circulaires
Procidence du cordona Bretellesa
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
n = 198
n = 446
n = 398
n = 118
108 41 97 37 4 2 9 2
108 69 97 60 4 2 9 7
96 (18,9 %) 80 (20,1 %) (91) 17,6 % 76 (19,2 %) 4 (0,7 %) 2 (0,5 %) 4 (0,7 %) 2 (0,5 %)
96 (18,9 %) 16 (13,5 %) (91) 17,6 % 15 (11,9 %) 4 (0,7 %) 2 (1,7 %) 4 (0,7 %) 2 (1,7 %)
(17 %) (20,7 %) (15,06 %) (18,6 %) (0,6 %) (1 %) (1,4 %) (1 %)
(17 %) (15,4 %) (15,06 %) (13,4 %) (0,6 %) (0,4 %) (1,4 %) (1,5 %)
Groupe 1 succe`s de VME (de´finie par le passage en pre´sentation ce´phalique-PC-) suivi d’une tentative de voie basse (TAVB). Groupe 2 e´checs de VME (de´fini par l’absence de passage en PC) suivi d’une ce´sarienne programme´e ou d’une TVAB. Groupe 3 PC spontane´es apparie´es au groupe. Groupe 4 Sie`ges sans re´alisation VME suivi d’une TVAB. Re´sultats exprime´s en nombre de cas, moyenne (%). AF : accident funiculaire. a Non significatif.
(Groupe 2) (70,3 % versus 40,2 %, p < 0,05) et aux patientes n’ayant pas be´ne´ficie´ de VME (Groupe 4) (70,2 % versus 52,5 %). Concernant les pathologies du liquide amniotique, la pre´sence d’un oligoamnios e´tait plus fre´quente en cas de pre´sentation du sie`ge que la patiente ait be´ne´ficie´ ou non d’une VME (groupe 1, 2 et 4) en comparaison aux patientes ayant une pre´sentation spontane´ment ce´phalique (groupe 3) (respectivement 6 %, 7,6 % et 6,7 % versus2,5 %, p < 0,05). La pre´sence d’un hydramnios e´tait plus fre´quente dans le groupe de succe`s de VME (groupe 1) en comparaison aux e´checs de VME (groupe 2) (respectivement 4 % versus 0,01 %). Concernant le nouveau-ne´, le poids de naissance e´tait plus e´leve´ dans le groupe succe`s de VME que dans les groupes, e´chec de VME et absence de VME (respectivement 3366 versus 3209 et 3131 grammes, p < 0,05). Les pe´rime`tres ce´phaliques des groupes 1, 2 et 4 ne diffe´raient pas entre eux mais e´taient, en revanche, statistiquement plus grands que ceux du groupe 3 repre´sentant les fœtus spontane´ment en pre´sentation ce´phalique (respectivement 35,3, 35 et 35 versus 34,7, p < 0,05). En comparant les 2 bras de notre e´tude, le taux global d’AF e´tait identique selon qu’elles aient be´ne´ficie´ d’une VME (groupe 1 et 2) ou non (groupe 3 et 4) (17,08 % versus 18,9 %). Afin de tenir compte des 2 facteurs confondants potentiels (l’issue de la VME et le type de pre´sentation), nous avons analyse´ le crite`re de jugement principal dans les sous-groupes : quel que soit le mode d’accouchement (voie naturelle ou ce´sarienne) et le type de pre´sentation, nous n’avons pas observe´ de diffe´rence significative : en cas de pre´sentation ce´phalique (groupe 1 : 20,7 % versus groupe 3 : 20,1 %) et en cas de
pre´sentation du sie`ge (groupe 2 : 15,4 % versus groupe 4 : 13,5 %). En cas d’e´chec de VME (groupe 2), la TAVB n’augmentait pas le risque global d’AF en comparaison a` la ce´sarienne programme´e (17,4 % versus 16 %) ; quelle que soit l’issue de la VME, son succe`s ou e´chec, aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´ sur le taux d’AF (groupe 1 : 20,1 % versus groupe 2 : 15,4 %). Concernant le risque spe´cifique de circulaire et de bretelle, celui-ci n’e´tait pas diffe`rent dans les 2 bras (15 % versus 17,6 % et 1,4 % versus 0,7 %) ni dans les sous-groupes (Tableau 2). Concernant le risque spe´cifique de procidence du cordon en cours de travail (1 % de l’ensemble des TAVB), celui-ci a e´te´ observe´ uniquement dans les groupes 1, 2, et 4, respectivement 1 %, 0,8 % et 1,7 %, sans diffe´rence significative (0 % dans le groupe 3). Concernant le mode d’accouchement, le taux de ce´sarienne e´tait significativement moindre dans les groupes 1 et 3 repre´sentant les fœtus en pre´sentation ce´phalique (respectivement 40 patientes soit 20,2 % et 30 patientes soit 7,07 %) en comparaison aux pre´sentations du sie`ge apre`s e´chec de VME (groupe 2 : 287 patientes soit 64,4 %, dont 195 ce´sariennes de´cide´es avant travail et 92 ce´sariennes en cours de travail soit 36,8 % des patientes en TAVB apre`s e´chec de VME) et aux pre´sentations du sie`ge sans VME (groupe 4 : 61 patientes soit 51,6 %). Au sein de chaque groupe, le taux de ce´sarienne n’e´tait pas diffe´rent selon la pre´sence ou non d’un circulaire (respectivement groupe 1, 13,7 % versus 21,7 % ; groupe 2, 51,6 % versus 65,6 % ; groupe 3, 6,5 % versus 7,1 % ; groupe 4, 66,6 % versus 50,4 %) (Fig. 1).
Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001
G Model
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Parmi les 643 tentatives de VME, 3 (0,5 %) ce´sariennes (1 succe`s et 2 e´chec de VME) en urgences (< 24 h apre`s la VME) ont e´te´ re´alise´ pour bradycardie. Nous n’avons pas observe´ de rupture ute´rine, ni de mort fœtal in utero (MFIU) dans les suites. Aucune patiente n’a e´te´ ce´sarise´e au-dela` de 24 h apre`s la VME pour he´morragie fœtomaternelle, anomalie du RCF ou suspicion d’he´matome re´troplacentaire. Nous avons observe´ 2 cas de re´version (1 %) apre`s succe`s de VME ainsi que 5 cas de versions spontane´es apre`s e´chec de VME (1,13 %).
4. Discussion 4.1. Principaux re´sultats Nous n’avons pas mis en e´vidence de sur-risque d’AF selon qu’une VME ait e´te´ re´alise´e et selon son issue. Les publications rapportant des complications graves apre`s VME, notamment en rapport avec un accident lie´ au cordon (mort fœtale in utero ou procidence du cordon) sont anciennes [21], mais ont e´te´ sources de controverses sur l’innocuite´ de la VME. En effet, plusieurs e´tudes conside´raient la de´couverte d’un circulaire comme une complication de la VME [10]. Cependant, peu d’e´tudes pre´cisent si la pre´sence d’un circulaire e´tait connue avant la proce´dure. De plus, la pre´sence d’un circulaire ne semble pas augmenter la morbimortalite´ ne´onatale [19,22]. Ainsi la me´ta-analyse de Grootscholten et al. en 2008 rapporte 12 MFIU apre`s VME sur 12 955 dont seulement 2 sont attribuables a` la proce´dure (1 apre`s succe`s et 1 apre`s e´chec) [10]. Toujours dans cette me´ta-analyse, la survenue d’une MFIU semblait plus fre´quente apre`s un succe`s de VME bien que la diffe´rence ne soit pas statiquement significative (OR 1,8 IC 95 % 0,65–4,9). Re´cemment Rogers et al. ont analyse´ 1121 VME et ont observe´ 1 MFIU attribue´ a` un nœud serre´ au cordon associe´ a` un circulaire [23]. Cependant, la pre´sence de ce nœud et du circulaire, avant la VME, n’e´tait pas pre´cise´e, et aucune autopsie n’a e´te´ effectue´e. Cette observation ne permet pas non plus d’incriminer la VME et l’AF comme responsable de la MFIU. Concernant le lien entre un accouchement par ce´sarienne en cas de TAVB et la pre´sence d’un circulaire, aucune diffe´rence n’a e´te´ observe´e quel que soit le groupe conside´re´. Ces re´sultats sont en accord avec les re´sultats ne retrouvant pas plus de ce´sarienne en cas de circulaire [24,25]. Concernant le risque de procidence du cordon apre`s une tentative de VME, la me´ta-analyse de Grootscholten et al. [10] mentionne 8 cas issus de 3 e´tudes (soit 0,18 %) [7,26,27]. Bien que la pre´sentation du sie`ge soit un facteur reconnu de procidence du cordon [28,29], ce taux e´tait le meˆme pour les patientes ayant be´ne´ficie´ d’un succe`s ou d’un e´chec de VME mais e´galement celles n’en ayant pas eu. La pre´sence d’une procidence en cas de sie`ge est probablement plus lie´e au caracte`re complet de celui-ci [30]. Apre`s un succe`s de VME, la procidence du cordon peut eˆtre la re´sultante d’un de´faut d’accommodation. En effet, la re´ussite plus fre´quente d’une VME en cas de pre´sentation du sie`ge non engage´e [31,32], pourrait aboutir a` une transformation d’un sie`ge en pre´sentation ce´phalique, encore haute et non accommode´e [33]. Un procubitus du cordon pourrait alors se produire entre la pre´sentation et le col, avec le risque d’une procidence lors de la rupture des membranes. 4.2. Limites, interpre´tations et perspective Notre analyse est re´trospective. Ainsi la survenue de complications mineures en rapport avec le cordon ont pu ne pas eˆtre rapporte´es (anomalie du RCF transitoire, survenue de contractions ute´rines). Par ailleurs, certains changements de pratique ont pu influencer les re´sultats compte tenu de la longue pe´riode d’e´tude (le taux de ce´sarienne dans chaque groupe).
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Nous n’avons pas de donne´e sur la position du placenta, la dure´e et la difficulte´ de la tentative de VME, ce qui aurait rendu nos re´sultats encore plus rassurants concernant le risque funiculaire. Enfin, la faible incidence d’e´ve`nement rare comme une MFIU ou une procidence du cordon ne´cessiterait des e´chantillons plus grand afin d’observer une diffe´rence. Bien que le taux de succe`s de VME soit faible au regard de la litte´rature internationale (entre 39 et 65 %), il est en rapport avec les re´centes publications franc¸aises [34,35]. Cette variabilite´ peut s’expliquer par la se´lection des patientes be´ne´ficiant d’une VME dans la plupart des e´tudes [36] et par les recommandations franc¸aises de 2001 incitant a` la proposition d’une VME. Notre e´tude est cependant la premie`re a` e´tudier de fac¸on spe´cifique le risque d’accident de cordon apre`s VME selon ses diffe´rentes issues. La constitution de 2 groupes controˆles de patientes n’ayant pas e´te´ expose´es a` la VME (groupe 3 et 4) renforce nos re´sultats. L’absence de diffe´rence sur le taux de ce´sarienne qu’il existe ou non un circulaire va dans le sens de ne pas en rechercher l’existence par e´chographie [14]. Ne´anmoins nos donne´es ne remettent pas en cause la surveillance pre´- et post-VME qui doit eˆtre re´alise´e a` l’hoˆpital avec la possibilite´ de re´aliser une ce´sarienne en urgence. Les femmes ayant un fœtus en sie`ge souhaitent le plus souvent avoir une information objective sur le mode d’accouchement [37]. Lorsqu’une tentative de VME est de´cide´e, l’absence de surrisque d’AF, et l’absence d’impact du succe`s ou de l’e´chec de la proce´dure sur le risque de procidence du cordon sont des e´le´ments rassurants pour les patientes mais aussi pour l’obste´tricien. L’absence de sur-risque observe´ en cas de VME encouragent a` poursuivre la formation des internes a` cette proce´dure, mais aussi la possibilite´ pour les sages-femmes de la re´aliser chez les patientes a` bas risque (pratique e´value´e aux Pays-Bas) [38]. Ces re´sultats permettent de tenir un discours rassurant et homoge`ne de la part de l’ensemble des praticiens au sein d’un meˆme service, afin d’augmenter le taux d’adhe´sion a` la pratique de la VME [39]. 5. Conclusion La re´alisation d’une VME n’augmente pas le risque d’AF, quelle que soit son issue, succe`s ou e´chec. Dans la balance pour re´aliser ou non cette proce´dure, la crainte d’une complication lie´e au cordon n’est pas justifie´e. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Hickok DE, Gordon DC, Milberg JA, Williams MA, Daling JR. The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study. Am J Obstet Gynecol 1992;166:851–2. [2] Albrechtsen S, Rasmussen S, Dalaker K, Irgens LM. The occurrence of breech presentation in Norway 1967-1994. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: 410–5. [3] Schaal JP, Riethmuller D, Broche D-E, Maillet R, Curie V, Ramanah R, et al. Accouchement en pre´sentation du sie`ge. EMC Obstet 2008;5–49. [4] Goffinet F. Mode d’accouchement en cas de pre´sentation du sie`ge a` terme : la tentative de voie basse est-elle une option raisonnable ? EMC Obstet 2008;3:1–9. [5] Thornton JG. The Term Breech Trial results are generalisable. BJOG 2016;123(1):58. [6] Berhan Y, Haileamlak A. The risks of planned vaginal breech delivery versus planned caesarean section for term breech birth: a meta-analysis including observational studies. BJOG 2016;123:49. [7] Nassar N, Roberts CL, Barratt A, Bell JC, Olive EC, Peat B. Systematic review of adverse outcomes of external cephalic version and persisting breech presentation at term. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20:163–71.
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GOFS-1; No. of Pages 6 6
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Pour citer cet article : Boujenah J, et al. Accident funiculaire apre`s version par manœuvre externe : mythe ou re´alite´ ? Gyne´cologie Obste´trique Fertilite´ & Se´nologie (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.gofs.2016.12.001