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Version par manœuvre externe
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 297-303.
Travail original Version par manœuvre externe Expérience à la maternité Port-Royal à partir de 237 versions T. Le Bret, G. Grangé, F. Goffinet, D. Cabrol Maternité Port Royal, CHU Cochin-Port-Royal, 127, boulevard Port-Royal, 75014 Paris. RÉSUMÉ But. Montrer que la version par manœuvre externe (VME) des présentations du siège à terme permet de réduire le taux de césariennes de ces présentations, tout en s’assurant de la bonne tolérance fœtale de cette pratique. Matériels et méthodes. Étude rétrospective portant sur 237 VME entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2000 à la maternité Port-Royal. Résultats. Le taux de succès de la VME est de 50,6 %. La voie basse est accordée selon des critères stricts en cas d’échec. Le taux de césariennes est de 12,5 % en cas de succès, et de 53 % en cas d’échec, les deux tiers étant programmés avant travail. Au final, 67 % des sièges ont accouché par les voies naturelles. On retrouve 3,4 % d’anomalies du RCF et 2,9 % de test de Kleihauer positifs au décours de la VME, sans aucun accident grave rapporté. La réussite de la version est liée de façon significative à la multiparité, à un siège haut et complet et à une quantité de liquide normale. Conclusion. La pratique régulière de la VME permet de diminuer le taux de césariennes des présentations du siège de 20,5 % et donc de diminuer la morbidité maternelle. Elle peut être proposée après information aux patientes, si l’on respecte les contre-indications et une surveillance fœtale. Mots-clés : Version par manœuvre externe • Siège • Césarienne. SUMMARY: External cephalic version: experience about 237 versions at Port-Royal maternity. Objectives. To evaluate the effectiveness of external cephalic version for reducing the rate of cesarean section by preserving fetal safety. Materials and methods. A retrospective review of 237 external cephalic versions between January 1, 1998 and Decembre 31, 2000 was conducted at Port Royal maternity. Results. The success rate of external cephalic version was 50.6%. When version failed vaginal birth could be allowed after strict evaluation. The rate of cesarean section was 12.5% in the success group and 53% in the unsuccessful group, two thirds were planned. The overall rate of vaginal birth among breech presentations was 67%. After version there were 3.4% abnormal fetal heart rate tracings and 2.9% positive Kleihauer tests. No major complications occurred. Successful external cephalic version was associated with statistically significant higher multiparity, complete breech out of the pelvis and normal amniotic fluid volume. Conclusion. External cephalic version reduces the cesarean section rate by about 20.5% among breech presentations and so, lowers maternal morbidity. External cephalic version could be proposed to the patients when safety criteria are respected and close fetal monitoring is maintained. Key words: External cephalic version • Breech • Cesarean section.
Le siège représente 3 à 4 % des présentations à terme. Le mode d’accouchement de cette présentation est actuellement controversé entre césarienne systématique et accord de voie basse [1-3]. Depuis le début des années 80, afin de réduire le taux de césariennes pratiqué sur les sièges, proche de 100 % aux États-Unis, la pratique de la version du siège par manœuvre externe (VME) a été réintroduite. Cette technique permettrait de réduire le taux de césariennes pour siège [2], ce qui explique l’intérêt renouvelé de la VME.
Il nous a paru intéressant de reprendre les résultats des VME pratiquées à la maternité Port-Royal et de faire une mise au point sur cette technique. MATÉRIELS ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée à la maternité Port-Royal reprenant toutes les VME réalisées entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2000. Les patientes sélectionnées sont celles présentant une
Tirés à part : T. Le Bret, Hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris. E-mail : [email protected] Reçu le 8 juillet 2003. Avis du Comité de Lecture le 6 novembre 2003. Définitivement accepté le 27 janvier 2004.
© MASSON, Paris, 2004.
T. Le Bret et collaborateurs
grossesse unique avec un fœtus en présentation du siège ou transverse à partir de 36 SA. Les contre-indications à la pratique d’une VME retenues dans le service sont : utérus cicatriciel, anomalie du rythme cardiaque fœtal avant la manœuvre, placenta praevia, hémorragie du 3e trimestre, grossesse multiple, pathologie fœtale contre indiquant la manœuvre, malformation utérine, infection maternelle par le VIH. La VME est idéalement réalisée entre 36 et 37 SA. Certaines sont pratiquées après ce terme en raison d’un diagnostic plus tardif de la présentation. Elle est effectuée en hôpital de jour par un médecin senior, aidé ou non par une sage-femme ou un interne. Un monitoring fœtal (RCF) durant 20 à 30 minutes est pratiqué au préalable et la patiente reçoit une tocolyse par β-mimétique (Salbumol® suppositoire 1 mg). Les biométries fœtales, la quantité de liquide amniotique, la localisation placentaire et le type de présentation sont vérifiés avant la manœuvre. La patiente est installée en décubitus dorsal, jambes en demi-flexion. Le siège est désengagé du pelvis et remonté par la main pelvienne, l’autre main, par pression sur la tête, entraîne la rotation du fœtus. La rotation est essayée dans les 2 sens avec 3 à 4 essais au maximum. L’activité cardiaque fœtale est contrôlée par échographie durant la manœuvre. Un contrôle du RCF est effectué après la VME. Si la patiente est de
Tableau I
rhésus négatif, elle reçoit une injection de γ-globulines anti D. La patiente est revue au bout de 24 heures pour vérifier la présentation et le RCF, un test de Kleihauer est fait à ce moment, puis une fois par semaine jusqu’à l’accouchement. En cas d’échec, un pelviscanner est prescrit pour pouvoir décider de la voie d’accouchement. La voie basse est acceptée si le bassin est de dimensions normales et si le diamètre bipariétal fœtal est inférieur ou égal au biépineux et inférieur à 98 mm. Si la patiente n’a pas accouché après 39 SA, les biométries céphaliques fœtales sont contrôlées et le mode d’accouchement rediscuté. Méthode statistique
La comparaison des effectifs a été réalisée par le test du Chi 2, celle des moyennes par le test du t de Student. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05. Les moyennes des différents groupes ont été comparées à l’aide de l’Anova (test F de Fischer). RÉSULTATS
Entre 1998 et 2000, il y a eu 8236 naissances (hors interruption thérapeutique de grossesse et transfert in utero) après 36 SA dans la maternité. Une VME a été pratiquée chez 237 patientes.
Caractéristiques descriptives de la population et conditions obstétricales. Descriptive features of the population and obstetrical conditions.
Âge (n = 237)
32,3 ans
écart type 4,8
Origine ethnique (n = 237) Caucase Afrique/Antille Nord afrique Asie Autre Primipare (n = 237) Prise moyenne de poids (n = 234) Bishop au moment de la VME (n = 228) Hauteur utérine au moment de la VME (n = 227) Index amniotique (n = 232) Normal > 5 cm Oligoamnios
173 (73 %) 11 (4,6 %) 22 (9,3 %) 10 (4,2 %) 21 (8,9 %) 137 (57,8 %) 13 Kg (DS +/– 3,5) 1,3 (DS +/– 1,4) 32 cm (DS +/– 1,8) 212 (91 %) 20 (9 %)
Type de la présentation (n = 232) Siège Complet Siège Décomplété Transverse Terme moyen de la VME (n = 237)
77 (33 %) 138 (60 %) 17 (7 %) 37 SA (DS +/– 0,9)
DS : déviation standard. SA : semaines d’aménorrhée.
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© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Version par manœuvre externe
Le tableau I rapporte les caractéristiques descriptives de la population ainsi que les paramètres obstétricaux au moment de la VME. Il s’agit de fœtus eutrophes puisque la hauteur utérine est en moyenne à 32 cm (minimum : 28 cm, maximum : 37 cm). Pour plus de 90 % des cas, la quantité de liquide amniotique est considérée comme normale par l’opérateur qui effectue l’échographie avant la version, soit un index amniotique supérieur à 5 cm. La VME est réalisée à 37 SA avec des extrêmes compris entre 34 SA et 40 SA. Le taux de succès dans le service est conforme aux données de la littérature puisqu’il est de 50,6 %. Il y a eu 3 cas de reversion spontanée, soit 1,5 %.
Version pour Siège n = 237
Succ
Echec (1)
Tête 120 (50,6%)
Voie basse 105 (87,5%)
Césarienne 15 (12,5%)
Siège 117 (49,4%)
Voie basse 55 (47%)
Césarienne 62 (53%)
Le mode d’accouchement (fig. 1)
En cas de réussite de la VME, on retrouve le mode d’accouchement des présentations céphaliques avec un taux de césarienne à 12,5 %. Dans 80 % des cas, ces césariennes ont lieu en cours de travail. Sur cette période, le taux de césariennes sur les présentations céphaliques après 36 SA dans le service est de 16,7 %. Si la version a échoué, l’accord de voie basse est donné selon les critères déjà cités. L’accouchement par les voies naturelles a lieu dans 47 % des cas. En cas de césarienne, celle-ci est décidée avant travail dans 70 % des cas. Au final, notre conduite à tenir a permis un accouchement par voie basse dans 67 % des cas. Complications
Il n’y a pas eu de complications graves rapportées au cours des 3 années. Aucune mort in utero n’est survenue dans les suites. Le contrôle du RCF était anormal chez 8 patientes (3,4 %). Ces anomalies du RCF ne sont cependant pas liées significativement à l’issu de la VME (p = 0,168). Parmi ces 8 patientes : Une a été césarisée 12 heures après la VME pour des ralentissements répétés du RCF. L’enfant avait un score d’Apgar à 10 à 5 minutes et présentait un cordon long en bracelet sans autre anomalie. Deux ont eu un contrôle normal du RCF dans l’après-midi. Elles ont été revues jusqu’à l’accouchement 2 fois par semaine. Quatre ont été hospitalisées 24 à 48 h pour surveillance de RCF. Elles sont sorties devant la normalisation des RCF et surveillées.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 4, 2004
Voie basse 160 (67,5%)
Césarienne 77 (32,5%)
(1) dont 3 cas de reversion.
Figure 1
Mode d’accouchement des patientes ayant eu une VME. Pregnancy outcome after external cephalic version.
Une a présenté des anomalies du RCF associées à un test de Kleihauer positif. Elle est sortie après 3 jours, devant la stabilité du test de Kleihauer et la normalisation des RCF, avec une surveillance hebdomadaire. Parmi les autres complications, le test de Kleihauer réalisé après la VME s’est révélé positif chez 6 patientes (2,9 %). Là aussi, la positivité du test de Kleihauer n’est pas liée à l’issue de la VME (p = 0,17). À chaque fois, le contrôle était stable. La surveillance des RCF était normale sauf chez cette patiente déjà citée. Il n’y a pas eu d’anémie rapportée chez les nouveau-nés à la naissance. Paramètres liés au succès de la VME
La réussite de la version est liée de façon significative à la multiparité, à la présentation du siège complet, à une quantité de liquide amniotique normale et à une présentation du siège haute (tableau II). Une prise de poids maternelle moins importante est retrouvée en cas de succès de la VME , 12 kg versus 14 kg en cas d’échec. Le terme de la version, la hauteur utérine, l’état du col au moment de la version, la localisation placentaire et le poids de naissance ne sont pas liés au résultat de la VME.
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T. Le Bret et collaborateurs
Tableau II
Facteurs prédictifs du résultat de la version. Predicting factors for success.
Critères retenus
Succès n (%)
Échec n (%)
Primipare
50 (36,5 %)
87 (63,5 %)
Multipare
70 (70,0 %)
30 (30,0 %)
Complet
44 (57,1 %)
33 (42,9 %)
Décomplété
56 (40,6 %)
82 (59,4 %)
Transverse
15 (88,2 %)
2 (11,8 %)
Normal
113 (53,3 %)
99 (46,7 %)
3 (15,0 %)
17 (85,0 %)
Parité (n = 237) S
Type de siège (n = 232)
S
Index amniotique (n = 232)
Oligoamnios
S
Hauteur de la présentation (n = 222) Basse
7 (17,5 %)
33 (82,5 %)
Haute
106 (58,2 %)
76 (41,8 %)
< 37 SA
44 (51,2 %)
42 (48,8 %)
37-38 SA
50 (45,9 %)
59 (54,1 %)
≥ 38 SA
26 (62,0 %)
16 (38,0 %)
< 30 cm
88 (53,3 %)
7 (46,7 %)
30-34cm
77 (46,1 %)
90 (53,9 %)
≥ 34 cm
29 (64,4 %)
16 (35,6 %)
Antérieur
55 (43,3 %)
42 (56,7 %)
Postérieur
43 (54,2 %)
51 (45,7 %)
Latéral
8 (46,6 %)
7 (53,3 %)
Fundique
11 (64,5 %)
20 (35,5 %)
S
Terme de la VME (n = 237)
NS
Hauteur utérine (n = 227)
NS
Localisation placentaire (n = 237)
NS
S : significatif (p < 0,05). NS : non significatif. SA : semaines d’aménorrhée.
DISCUSSION Mode d’accouchement
Au final, 67 % des sièges diagnostiqués entre 36 et 37 SA ont accouché par les voies naturelles. En prenant le taux de césariennes sur les présentations du siège, qui est de 53 % dans notre population, la pratique de la version et son succès ont permis une réduction de 20,5 % du taux de césariennes (fig. 1). Plusieurs études retrouvent, en cas de version réussie, un taux de césariennes supérieur à celui des présentations céphaliques initiales (environ deux fois plus de césarienne) variant de 12 à 31 % [4-6]. Il y aurait chez ces patientes plus de stagnation de la dilatation, d’échec de déclenchement et de souffrance fœtale.
300
Nos résultats et ceux de l’étude de Siddiqui ne retrouvent pas cette différence [7]. Les complications
D’après la littérature, Le taux de complications varie de 1 à 2 % si l’on compte les complications dites sévères, à 39 % si l’on retient les ralentissements du RCF au moment ou au décours de la VME [8]. Les complications à type de mort fœtale, hématome rétroplacentaire sont rapportées avant 1980 sur des versions réalisées sous anesthésie générale (1 %) ou en absence de monitoring fœtal [2, 9]. Nous rapportons 3,4 % d’anomalies du RCF au décours de la VME. Lau retrouve 8,4 % de ralentis-
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Travail original • Version par manœuvre externe
sements au cours de 429 versions. Ils sont associés au succès de la version, à sa difficulté, et retrouvés plus souvent chez les nullipares. L’état néonatal et le mode d’accouchement sont identiques avec cependant plus de césariennes pour anomalies du rythme chez les patientes ayant présentées ces ralentissements [10]. Weiner analyse par ordinateur le RCF et retrouve une diminution du rythme de base durant les 2030 minutes qui suivent la manœuvre, là aussi sans conséquences néonatales [11]. La surveillance des dopplers fœtaux avant et après VME ne retrouve pas de modification du doppler ombilical mais, en revanche, une diminution de l’index de pulsatilité sur l’artère cérébrale moyenne [12]. Le résultat de la VME n’interfère pas sur ces modifications. Ces résultats confirment un retentissement fœtal quelle que soit l’issu de la VME, lié au stress physique essentiellement en cas de manœuvre difficile mais sans retentissement grave. L’hémorragie fœto-maternelle, dépistée par le test de Kleihauer, est retrouvée dans 2,9 % des cas dans notre étude ce qui est comparable aux données de la littérature où des taux de 2 à 4 % sont rapportés [2, 13]. Le suivi toujours rassurant de ces cas ainsi que l’absence d’accidents graves colligés, nous incitent à souligner l’importance de la surveillance du rythme après la VME. Terme de la version
La plupart des équipes s’accordent pour réaliser la VME entre 36 et 37 SA. Le taux de succès est situé entre 48 et 77 % avec 6 à 7 % de reversion [2]. Avant 35 SA, le taux de succès est supérieur (80 %) mais le taux de reversion est plus important à 16 % [9]. Il est admis dans les différentes équipes d’attendre 36 SA afin de limiter les risques de prématurité pouvant être induite par des manœuvres mal supportées par le fœtus ou provoquant l’entrée en travail [2]. Contre-indications
Il est admis de ne pas pratiquer de VME en cas de placenta bas inséré ou ayant saigné [14, 15]. L’hypotrophie fœtale est un critère restrictif pour certain ainsi que l’oligo-amnios [16]. Pour notre part, la VME est pratiquée dans ces cas. Le cas des utérus cicatriciels est plus délicat. La pratique de VME sur ces patientes reste une contreindication en raison des risques de rupture de la cicatrice suite aux manipulations. Aucune VME n’a été réalisée dans le service en cas d’utérus cicatriciel.
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Plusieurs publications [17-19], parues à ce sujet, ne mentionnent pas de complications maternelles ni fœtales. Une déhiscence de cicatrice est retrouvée chez une patiente au cours d’une césarienne suite à un échec de VME [17]. Facteurs pronostiques de succès
Plusieurs auteurs ont essayé de définir des critères pronostiques de succès de VME [15, 18]. On retient, un faible tonus utérin, une tête facilement palpable et un siège non engagé dans le pelvis [20, 21]. Wong a établi un score de succès de VME basé sur ces critères afin d’orienter les patientes devant bénéficier d’une version [21]. L’engagement du siège, évalué par la hauteur de présentation, est retrouvé comme facteur prédictif de succès dans notre étude. Cependant, il est difficile à juger, car apprécié au cours du toucher vaginal par certains et par le palper sus-pubien lors de la manœuvre par d’autres. Il semble que le palper sus-pubien soit meilleur pour juger de l’engagement et faciliter le désenclavement du siège dans le bassin. La multiparité, facteur favorisant dans notre étude, est retrouvée dans plusieurs publications [18, 20, 22]. Ces patientes ont souvent un utérus moins tonique pouvant expliquer le succès des manœuvres. Un oligo-amnios, évalué par un index amniotique inférieur à 5 cm, s’accompagne de 85 % d’échec de version dans notre étude. Pour augmenter la quantité de liquide, certains proposent une amnio-infusion en anté-partum en cas d’échec, afin d’augmenter les chances de version [23]. Cette manœuvre nous paraît iatrogène et non généralisable. Le siège complet est versé plus facilement dans notre étude que le siège décomplété, mais les publications de la littérature divergent sur ce point [18, 20]. La localisation placentaire, pour nous sans importance, est notée par d’autres [18, 20] comme défavorable si elle est cornuale. Il en est de même pour la position antérieure ou postérieure du dos fœtal. Thérapeutiques associées à la version
La tocolyse par ß-mimétiques que nous pratiquons par voie rectale systématique, est utilisée de façon variable dans la littérature [2]. La méta-analyse portant sur les 5 essais randomisés tocolyse (quelle que soit la voie) versus placebo retrouve une diminution des échecs dans le groupe tocolyse (Risque Relatif 0,77 avec IC [0,64-0,92]), aussi bien chez les multipares que chez les nullipares [24]. Deux études soulignent
301
T. Le Bret et collaborateurs
l’avantage de cette thérapeutique essentiellement chez les nullipares [16, 25]. La pratique d’une anesthésie péridurale est proposée par certains en raison du confort maternel et du meilleur relâchement musculaire qu’elle procure, rendant le geste plus facile [26, 27]. Le taux de succès publié dans ces études est supérieur : 69 % versus 32 %. En raison des risques possibles de la péridurale et du succès de la VME sous tocolyse d’un nombre non négligeable de siège, l’équipe de Rozenberg propose cette anesthésie en deuxième recours, avec césarienne dans la suite immédiate en cas de nouvel échec [28]. Cependant, cet auteur préconise une césarienne systématique en cas de présentation du siège. Le risque d’efforts excessifs de l’opérateur, non limité par l’inconfort maternel, pourrait peut-être entraîner des complications fœtales décrites lors des VME tentées sous anesthésie générale. C’est ce risque qui nous fait rejeter cette technique.
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6.
7.
8.
9.
CONCLUSION
À l’heure où l’accouchement du siège par les voies naturelles est très controversé, la version par manœuvre externe reste une alternative à la césarienne systématique. Réalisée dans de bonnes conditions en respectant les contre-indications et une surveillance adaptée, il n’existe pas d’accidents graves. Le taux de succès est selon les équipes d’environ 50 % avec certains critères prédictifs de succès : multiparité, index amniotique normal, siège haut… Le succès de la version permet de simplifier la décision de la voie d’accouchement ainsi que sa prise en charge. Tenter une version sur un siège à terme, permet de réduire le taux de césariennes des sièges d’environ 20 % et donc de réduire la morbidité maternelle.
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12.
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15.
16.
17.
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS L’ARTICLE 18.
DS : déviation standard. IC : intervalle de confiance. NS : non significatif. RCF : rythme cardiaque fœtal. S : significatif. SA : semaines d’aménorrhée. VIH : virus d’immunodéficience humaine. VME : version par manœuvre externe.
19.
20. 21.
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Information 2e Congrès de la Société de Chirurgie Gynécologique et Pelvienne Dunkerque – Kursaal, le 22-25-26 février 2005 Dunkerque et son Carnaval
Président du Congrès : Pr. D. Querleu Président d’honneur : Pr. G. Crépin Secrétariat scientifique : Dr. P. Debodinance Comité scientifique : J. Biserte, C. Chapron, M. Cosson, P. Debodinance, H. Fernandez, J.P. Grandjean, F. Guillemot, B. Jacquetin, E. Leblanc, P. Lesur, P. Madelénat, D. Querleu Comité d’organisation : M. Boulogne, P. Debodinance, P. Delporte, J.B. Engrand, P. Dusautoir, S. Nantcho Envoi des résumés de communication avant le 1er novembre 2004 Inscriptions et Renseignements : Office de Tourisme de Dunkerque Tél. : + 33 (0) 3 28 26 27 81 Fax : + 33 (0) 3 28 26 27 59 E-mail : [email protected] Secrétariat scientifique :Dr. P. Debodinance C.H. Dunkerque, 43 rue des Pinsons 59430 Saint-Pol-sur-Mer France Tél. : + 33 (0) 3 28 28 58 31 E-mail : [email protected]
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Travail original Version par manœuvre externe Expérience à la maternité Port-Royal à partir de 237 versions T. Le Bret, G. Grangé, F. Goffinet, D. Cabrol Maternité Port Royal, CHU Cochin-Port-Royal, 127, boulevard Port-Royal, 75014 Paris. RÉSUMÉ But. Montrer que la version par manœuvre externe (VME) des présentations du siège à terme permet de réduire le taux de césariennes de ces présentations, tout en s’assurant de la bonne tolérance fœtale de cette pratique. Matériels et méthodes. Étude rétrospective portant sur 237 VME entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2000 à la maternité Port-Royal. Résultats. Le taux de succès de la VME est de 50,6 %. La voie basse est accordée selon des critères stricts en cas d’échec. Le taux de césariennes est de 12,5 % en cas de succès, et de 53 % en cas d’échec, les deux tiers étant programmés avant travail. Au final, 67 % des sièges ont accouché par les voies naturelles. On retrouve 3,4 % d’anomalies du RCF et 2,9 % de test de Kleihauer positifs au décours de la VME, sans aucun accident grave rapporté. La réussite de la version est liée de façon significative à la multiparité, à un siège haut et complet et à une quantité de liquide normale. Conclusion. La pratique régulière de la VME permet de diminuer le taux de césariennes des présentations du siège de 20,5 % et donc de diminuer la morbidité maternelle. Elle peut être proposée après information aux patientes, si l’on respecte les contre-indications et une surveillance fœtale. Mots-clés : Version par manœuvre externe • Siège • Césarienne. SUMMARY: External cephalic version: experience about 237 versions at Port-Royal maternity. Objectives. To evaluate the effectiveness of external cephalic version for reducing the rate of cesarean section by preserving fetal safety. Materials and methods. A retrospective review of 237 external cephalic versions between January 1, 1998 and Decembre 31, 2000 was conducted at Port Royal maternity. Results. The success rate of external cephalic version was 50.6%. When version failed vaginal birth could be allowed after strict evaluation. The rate of cesarean section was 12.5% in the success group and 53% in the unsuccessful group, two thirds were planned. The overall rate of vaginal birth among breech presentations was 67%. After version there were 3.4% abnormal fetal heart rate tracings and 2.9% positive Kleihauer tests. No major complications occurred. Successful external cephalic version was associated with statistically significant higher multiparity, complete breech out of the pelvis and normal amniotic fluid volume. Conclusion. External cephalic version reduces the cesarean section rate by about 20.5% among breech presentations and so, lowers maternal morbidity. External cephalic version could be proposed to the patients when safety criteria are respected and close fetal monitoring is maintained. Key words: External cephalic version • Breech • Cesarean section.
Le siège représente 3 à 4 % des présentations à terme. Le mode d’accouchement de cette présentation est actuellement controversé entre césarienne systématique et accord de voie basse [1-3]. Depuis le début des années 80, afin de réduire le taux de césariennes pratiqué sur les sièges, proche de 100 % aux États-Unis, la pratique de la version du siège par manœuvre externe (VME) a été réintroduite. Cette technique permettrait de réduire le taux de césariennes pour siège [2], ce qui explique l’intérêt renouvelé de la VME.
Il nous a paru intéressant de reprendre les résultats des VME pratiquées à la maternité Port-Royal et de faire une mise au point sur cette technique. MATÉRIELS ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée à la maternité Port-Royal reprenant toutes les VME réalisées entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2000. Les patientes sélectionnées sont celles présentant une
Tirés à part : T. Le Bret, Hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris. E-mail : [email protected] Reçu le 8 juillet 2003. Avis du Comité de Lecture le 6 novembre 2003. Définitivement accepté le 27 janvier 2004.
© MASSON, Paris, 2004.
T. Le Bret et collaborateurs
grossesse unique avec un fœtus en présentation du siège ou transverse à partir de 36 SA. Les contre-indications à la pratique d’une VME retenues dans le service sont : utérus cicatriciel, anomalie du rythme cardiaque fœtal avant la manœuvre, placenta praevia, hémorragie du 3e trimestre, grossesse multiple, pathologie fœtale contre indiquant la manœuvre, malformation utérine, infection maternelle par le VIH. La VME est idéalement réalisée entre 36 et 37 SA. Certaines sont pratiquées après ce terme en raison d’un diagnostic plus tardif de la présentation. Elle est effectuée en hôpital de jour par un médecin senior, aidé ou non par une sage-femme ou un interne. Un monitoring fœtal (RCF) durant 20 à 30 minutes est pratiqué au préalable et la patiente reçoit une tocolyse par β-mimétique (Salbumol® suppositoire 1 mg). Les biométries fœtales, la quantité de liquide amniotique, la localisation placentaire et le type de présentation sont vérifiés avant la manœuvre. La patiente est installée en décubitus dorsal, jambes en demi-flexion. Le siège est désengagé du pelvis et remonté par la main pelvienne, l’autre main, par pression sur la tête, entraîne la rotation du fœtus. La rotation est essayée dans les 2 sens avec 3 à 4 essais au maximum. L’activité cardiaque fœtale est contrôlée par échographie durant la manœuvre. Un contrôle du RCF est effectué après la VME. Si la patiente est de
Tableau I
rhésus négatif, elle reçoit une injection de γ-globulines anti D. La patiente est revue au bout de 24 heures pour vérifier la présentation et le RCF, un test de Kleihauer est fait à ce moment, puis une fois par semaine jusqu’à l’accouchement. En cas d’échec, un pelviscanner est prescrit pour pouvoir décider de la voie d’accouchement. La voie basse est acceptée si le bassin est de dimensions normales et si le diamètre bipariétal fœtal est inférieur ou égal au biépineux et inférieur à 98 mm. Si la patiente n’a pas accouché après 39 SA, les biométries céphaliques fœtales sont contrôlées et le mode d’accouchement rediscuté. Méthode statistique
La comparaison des effectifs a été réalisée par le test du Chi 2, celle des moyennes par le test du t de Student. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05. Les moyennes des différents groupes ont été comparées à l’aide de l’Anova (test F de Fischer). RÉSULTATS
Entre 1998 et 2000, il y a eu 8236 naissances (hors interruption thérapeutique de grossesse et transfert in utero) après 36 SA dans la maternité. Une VME a été pratiquée chez 237 patientes.
Caractéristiques descriptives de la population et conditions obstétricales. Descriptive features of the population and obstetrical conditions.
Âge (n = 237)
32,3 ans
écart type 4,8
Origine ethnique (n = 237) Caucase Afrique/Antille Nord afrique Asie Autre Primipare (n = 237) Prise moyenne de poids (n = 234) Bishop au moment de la VME (n = 228) Hauteur utérine au moment de la VME (n = 227) Index amniotique (n = 232) Normal > 5 cm Oligoamnios
173 (73 %) 11 (4,6 %) 22 (9,3 %) 10 (4,2 %) 21 (8,9 %) 137 (57,8 %) 13 Kg (DS +/– 3,5) 1,3 (DS +/– 1,4) 32 cm (DS +/– 1,8) 212 (91 %) 20 (9 %)
Type de la présentation (n = 232) Siège Complet Siège Décomplété Transverse Terme moyen de la VME (n = 237)
77 (33 %) 138 (60 %) 17 (7 %) 37 SA (DS +/– 0,9)
DS : déviation standard. SA : semaines d’aménorrhée.
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Travail original • Version par manœuvre externe
Le tableau I rapporte les caractéristiques descriptives de la population ainsi que les paramètres obstétricaux au moment de la VME. Il s’agit de fœtus eutrophes puisque la hauteur utérine est en moyenne à 32 cm (minimum : 28 cm, maximum : 37 cm). Pour plus de 90 % des cas, la quantité de liquide amniotique est considérée comme normale par l’opérateur qui effectue l’échographie avant la version, soit un index amniotique supérieur à 5 cm. La VME est réalisée à 37 SA avec des extrêmes compris entre 34 SA et 40 SA. Le taux de succès dans le service est conforme aux données de la littérature puisqu’il est de 50,6 %. Il y a eu 3 cas de reversion spontanée, soit 1,5 %.
Version pour Siège n = 237
Succ
Echec (1)
Tête 120 (50,6%)
Voie basse 105 (87,5%)
Césarienne 15 (12,5%)
Siège 117 (49,4%)
Voie basse 55 (47%)
Césarienne 62 (53%)
Le mode d’accouchement (fig. 1)
En cas de réussite de la VME, on retrouve le mode d’accouchement des présentations céphaliques avec un taux de césarienne à 12,5 %. Dans 80 % des cas, ces césariennes ont lieu en cours de travail. Sur cette période, le taux de césariennes sur les présentations céphaliques après 36 SA dans le service est de 16,7 %. Si la version a échoué, l’accord de voie basse est donné selon les critères déjà cités. L’accouchement par les voies naturelles a lieu dans 47 % des cas. En cas de césarienne, celle-ci est décidée avant travail dans 70 % des cas. Au final, notre conduite à tenir a permis un accouchement par voie basse dans 67 % des cas. Complications
Il n’y a pas eu de complications graves rapportées au cours des 3 années. Aucune mort in utero n’est survenue dans les suites. Le contrôle du RCF était anormal chez 8 patientes (3,4 %). Ces anomalies du RCF ne sont cependant pas liées significativement à l’issu de la VME (p = 0,168). Parmi ces 8 patientes : Une a été césarisée 12 heures après la VME pour des ralentissements répétés du RCF. L’enfant avait un score d’Apgar à 10 à 5 minutes et présentait un cordon long en bracelet sans autre anomalie. Deux ont eu un contrôle normal du RCF dans l’après-midi. Elles ont été revues jusqu’à l’accouchement 2 fois par semaine. Quatre ont été hospitalisées 24 à 48 h pour surveillance de RCF. Elles sont sorties devant la normalisation des RCF et surveillées.
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Voie basse 160 (67,5%)
Césarienne 77 (32,5%)
(1) dont 3 cas de reversion.
Figure 1
Mode d’accouchement des patientes ayant eu une VME. Pregnancy outcome after external cephalic version.
Une a présenté des anomalies du RCF associées à un test de Kleihauer positif. Elle est sortie après 3 jours, devant la stabilité du test de Kleihauer et la normalisation des RCF, avec une surveillance hebdomadaire. Parmi les autres complications, le test de Kleihauer réalisé après la VME s’est révélé positif chez 6 patientes (2,9 %). Là aussi, la positivité du test de Kleihauer n’est pas liée à l’issue de la VME (p = 0,17). À chaque fois, le contrôle était stable. La surveillance des RCF était normale sauf chez cette patiente déjà citée. Il n’y a pas eu d’anémie rapportée chez les nouveau-nés à la naissance. Paramètres liés au succès de la VME
La réussite de la version est liée de façon significative à la multiparité, à la présentation du siège complet, à une quantité de liquide amniotique normale et à une présentation du siège haute (tableau II). Une prise de poids maternelle moins importante est retrouvée en cas de succès de la VME , 12 kg versus 14 kg en cas d’échec. Le terme de la version, la hauteur utérine, l’état du col au moment de la version, la localisation placentaire et le poids de naissance ne sont pas liés au résultat de la VME.
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T. Le Bret et collaborateurs
Tableau II
Facteurs prédictifs du résultat de la version. Predicting factors for success.
Critères retenus
Succès n (%)
Échec n (%)
Primipare
50 (36,5 %)
87 (63,5 %)
Multipare
70 (70,0 %)
30 (30,0 %)
Complet
44 (57,1 %)
33 (42,9 %)
Décomplété
56 (40,6 %)
82 (59,4 %)
Transverse
15 (88,2 %)
2 (11,8 %)
Normal
113 (53,3 %)
99 (46,7 %)
3 (15,0 %)
17 (85,0 %)
Parité (n = 237) S
Type de siège (n = 232)
S
Index amniotique (n = 232)
Oligoamnios
S
Hauteur de la présentation (n = 222) Basse
7 (17,5 %)
33 (82,5 %)
Haute
106 (58,2 %)
76 (41,8 %)
< 37 SA
44 (51,2 %)
42 (48,8 %)
37-38 SA
50 (45,9 %)
59 (54,1 %)
≥ 38 SA
26 (62,0 %)
16 (38,0 %)
< 30 cm
88 (53,3 %)
7 (46,7 %)
30-34cm
77 (46,1 %)
90 (53,9 %)
≥ 34 cm
29 (64,4 %)
16 (35,6 %)
Antérieur
55 (43,3 %)
42 (56,7 %)
Postérieur
43 (54,2 %)
51 (45,7 %)
Latéral
8 (46,6 %)
7 (53,3 %)
Fundique
11 (64,5 %)
20 (35,5 %)
S
Terme de la VME (n = 237)
NS
Hauteur utérine (n = 227)
NS
Localisation placentaire (n = 237)
NS
S : significatif (p < 0,05). NS : non significatif. SA : semaines d’aménorrhée.
DISCUSSION Mode d’accouchement
Au final, 67 % des sièges diagnostiqués entre 36 et 37 SA ont accouché par les voies naturelles. En prenant le taux de césariennes sur les présentations du siège, qui est de 53 % dans notre population, la pratique de la version et son succès ont permis une réduction de 20,5 % du taux de césariennes (fig. 1). Plusieurs études retrouvent, en cas de version réussie, un taux de césariennes supérieur à celui des présentations céphaliques initiales (environ deux fois plus de césarienne) variant de 12 à 31 % [4-6]. Il y aurait chez ces patientes plus de stagnation de la dilatation, d’échec de déclenchement et de souffrance fœtale.
300
Nos résultats et ceux de l’étude de Siddiqui ne retrouvent pas cette différence [7]. Les complications
D’après la littérature, Le taux de complications varie de 1 à 2 % si l’on compte les complications dites sévères, à 39 % si l’on retient les ralentissements du RCF au moment ou au décours de la VME [8]. Les complications à type de mort fœtale, hématome rétroplacentaire sont rapportées avant 1980 sur des versions réalisées sous anesthésie générale (1 %) ou en absence de monitoring fœtal [2, 9]. Nous rapportons 3,4 % d’anomalies du RCF au décours de la VME. Lau retrouve 8,4 % de ralentis-
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Travail original • Version par manœuvre externe
sements au cours de 429 versions. Ils sont associés au succès de la version, à sa difficulté, et retrouvés plus souvent chez les nullipares. L’état néonatal et le mode d’accouchement sont identiques avec cependant plus de césariennes pour anomalies du rythme chez les patientes ayant présentées ces ralentissements [10]. Weiner analyse par ordinateur le RCF et retrouve une diminution du rythme de base durant les 2030 minutes qui suivent la manœuvre, là aussi sans conséquences néonatales [11]. La surveillance des dopplers fœtaux avant et après VME ne retrouve pas de modification du doppler ombilical mais, en revanche, une diminution de l’index de pulsatilité sur l’artère cérébrale moyenne [12]. Le résultat de la VME n’interfère pas sur ces modifications. Ces résultats confirment un retentissement fœtal quelle que soit l’issu de la VME, lié au stress physique essentiellement en cas de manœuvre difficile mais sans retentissement grave. L’hémorragie fœto-maternelle, dépistée par le test de Kleihauer, est retrouvée dans 2,9 % des cas dans notre étude ce qui est comparable aux données de la littérature où des taux de 2 à 4 % sont rapportés [2, 13]. Le suivi toujours rassurant de ces cas ainsi que l’absence d’accidents graves colligés, nous incitent à souligner l’importance de la surveillance du rythme après la VME. Terme de la version
La plupart des équipes s’accordent pour réaliser la VME entre 36 et 37 SA. Le taux de succès est situé entre 48 et 77 % avec 6 à 7 % de reversion [2]. Avant 35 SA, le taux de succès est supérieur (80 %) mais le taux de reversion est plus important à 16 % [9]. Il est admis dans les différentes équipes d’attendre 36 SA afin de limiter les risques de prématurité pouvant être induite par des manœuvres mal supportées par le fœtus ou provoquant l’entrée en travail [2]. Contre-indications
Il est admis de ne pas pratiquer de VME en cas de placenta bas inséré ou ayant saigné [14, 15]. L’hypotrophie fœtale est un critère restrictif pour certain ainsi que l’oligo-amnios [16]. Pour notre part, la VME est pratiquée dans ces cas. Le cas des utérus cicatriciels est plus délicat. La pratique de VME sur ces patientes reste une contreindication en raison des risques de rupture de la cicatrice suite aux manipulations. Aucune VME n’a été réalisée dans le service en cas d’utérus cicatriciel.
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Plusieurs publications [17-19], parues à ce sujet, ne mentionnent pas de complications maternelles ni fœtales. Une déhiscence de cicatrice est retrouvée chez une patiente au cours d’une césarienne suite à un échec de VME [17]. Facteurs pronostiques de succès
Plusieurs auteurs ont essayé de définir des critères pronostiques de succès de VME [15, 18]. On retient, un faible tonus utérin, une tête facilement palpable et un siège non engagé dans le pelvis [20, 21]. Wong a établi un score de succès de VME basé sur ces critères afin d’orienter les patientes devant bénéficier d’une version [21]. L’engagement du siège, évalué par la hauteur de présentation, est retrouvé comme facteur prédictif de succès dans notre étude. Cependant, il est difficile à juger, car apprécié au cours du toucher vaginal par certains et par le palper sus-pubien lors de la manœuvre par d’autres. Il semble que le palper sus-pubien soit meilleur pour juger de l’engagement et faciliter le désenclavement du siège dans le bassin. La multiparité, facteur favorisant dans notre étude, est retrouvée dans plusieurs publications [18, 20, 22]. Ces patientes ont souvent un utérus moins tonique pouvant expliquer le succès des manœuvres. Un oligo-amnios, évalué par un index amniotique inférieur à 5 cm, s’accompagne de 85 % d’échec de version dans notre étude. Pour augmenter la quantité de liquide, certains proposent une amnio-infusion en anté-partum en cas d’échec, afin d’augmenter les chances de version [23]. Cette manœuvre nous paraît iatrogène et non généralisable. Le siège complet est versé plus facilement dans notre étude que le siège décomplété, mais les publications de la littérature divergent sur ce point [18, 20]. La localisation placentaire, pour nous sans importance, est notée par d’autres [18, 20] comme défavorable si elle est cornuale. Il en est de même pour la position antérieure ou postérieure du dos fœtal. Thérapeutiques associées à la version
La tocolyse par ß-mimétiques que nous pratiquons par voie rectale systématique, est utilisée de façon variable dans la littérature [2]. La méta-analyse portant sur les 5 essais randomisés tocolyse (quelle que soit la voie) versus placebo retrouve une diminution des échecs dans le groupe tocolyse (Risque Relatif 0,77 avec IC [0,64-0,92]), aussi bien chez les multipares que chez les nullipares [24]. Deux études soulignent
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T. Le Bret et collaborateurs
l’avantage de cette thérapeutique essentiellement chez les nullipares [16, 25]. La pratique d’une anesthésie péridurale est proposée par certains en raison du confort maternel et du meilleur relâchement musculaire qu’elle procure, rendant le geste plus facile [26, 27]. Le taux de succès publié dans ces études est supérieur : 69 % versus 32 %. En raison des risques possibles de la péridurale et du succès de la VME sous tocolyse d’un nombre non négligeable de siège, l’équipe de Rozenberg propose cette anesthésie en deuxième recours, avec césarienne dans la suite immédiate en cas de nouvel échec [28]. Cependant, cet auteur préconise une césarienne systématique en cas de présentation du siège. Le risque d’efforts excessifs de l’opérateur, non limité par l’inconfort maternel, pourrait peut-être entraîner des complications fœtales décrites lors des VME tentées sous anesthésie générale. C’est ce risque qui nous fait rejeter cette technique.
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6.
7.
8.
9.
CONCLUSION
À l’heure où l’accouchement du siège par les voies naturelles est très controversé, la version par manœuvre externe reste une alternative à la césarienne systématique. Réalisée dans de bonnes conditions en respectant les contre-indications et une surveillance adaptée, il n’existe pas d’accidents graves. Le taux de succès est selon les équipes d’environ 50 % avec certains critères prédictifs de succès : multiparité, index amniotique normal, siège haut… Le succès de la version permet de simplifier la décision de la voie d’accouchement ainsi que sa prise en charge. Tenter une version sur un siège à terme, permet de réduire le taux de césariennes des sièges d’environ 20 % et donc de réduire la morbidité maternelle.
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12.
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15.
16.
17.
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS L’ARTICLE 18.
DS : déviation standard. IC : intervalle de confiance. NS : non significatif. RCF : rythme cardiaque fœtal. S : significatif. SA : semaines d’aménorrhée. VIH : virus d’immunodéficience humaine. VME : version par manœuvre externe.
19.
20. 21.
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Information 2e Congrès de la Société de Chirurgie Gynécologique et Pelvienne Dunkerque – Kursaal, le 22-25-26 février 2005 Dunkerque et son Carnaval
Président du Congrès : Pr. D. Querleu Président d’honneur : Pr. G. Crépin Secrétariat scientifique : Dr. P. Debodinance Comité scientifique : J. Biserte, C. Chapron, M. Cosson, P. Debodinance, H. Fernandez, J.P. Grandjean, F. Guillemot, B. Jacquetin, E. Leblanc, P. Lesur, P. Madelénat, D. Querleu Comité d’organisation : M. Boulogne, P. Debodinance, P. Delporte, J.B. Engrand, P. Dusautoir, S. Nantcho Envoi des résumés de communication avant le 1er novembre 2004 Inscriptions et Renseignements : Office de Tourisme de Dunkerque Tél. : + 33 (0) 3 28 26 27 81 Fax : + 33 (0) 3 28 26 27 59 E-mail : [email protected] Secrétariat scientifique :Dr. P. Debodinance C.H. Dunkerque, 43 rue des Pinsons 59430 Saint-Pol-sur-Mer France Tél. : + 33 (0) 3 28 28 58 31 E-mail : [email protected]
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