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Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan
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PEDPUE-1176; No. of Pages 7
Journal de pédiatrie et de puériculture (2015) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan Updating profile of bacterial infections of the newborn at Cocody Teaching Hospital in Abidjan M.A. Folquet a, M.-E. Dainguy a, D. Diomande a,b,∗, C. Kouakou a, M. Kamenan a, V.C. Mbengue Gbonon c, E. Kouadio a, G.C.Y. Kouadio a, M. Gro Bi a, A. Djivohessoun a, I. Djoman a, A.D. Angan Goli a a
UFR sciences médicales d’Abidjan, service de pédiatrie, CHU de Cocody, Abidjan, Côte d’Ivoire b Service de réanimation infantile, CHI André-Grégoire, 56, boulevard de la Boissière, 93100 Montreuil-sous-Bois, France c Institut Pasteur, Abidjan, Côte d’Ivoire Rec ¸u le 29 juillet 2015 ; accepté le 13 octobre 2015
MOTS CLÉS Infection bactérienne ; Nouveau-nés ; Germes ; Abidjan
∗
Résumé Objectif. — Actualiser les caractéristiques cliniques et bactériologiques des nouveau-nés admis pour suspicion d’infection néonatale dans l’unité de néonatalogie du CHU de Cocody dix ans après les recommandations de l’ANAES. Méthode. — Étude prospective à visée descriptive effectuée de février à juillet 2010 et portant sur 352 nouveau-nés admis pour suspicion d’infection bactérienne. Résultats. — Les nouveau-nés outborn représentaient 42,6 % des cas (150 nouveau-nés) et étaient admis avant la 12e heure de vie (43,5 %). Le sex-ratio était de 1,4. Les facteurs de risque infectieux retrouvés étaient le liquide amniotique teinté ou fétide (26,1 %), le mauvais APGAR (23,5 %) et la fièvre maternelle (22,4 %). Les principaux signes cliniques étaient la détresse respiratoire (41,2 %), la fièvre (37,2 %) et la souffrance cérébrale (32,8 %). Le
Auteur correspondant. 15, rue de la Porte-des-Trivaux, 92170 Clamart, France. Adresse e-mail : [email protected] (D. Diomande).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002 0987-7983/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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M.A. Folquet et al. diagnostic d’infection bactérienne néonatale a été confirmé dans 22,7 % des cas. Les germes les plus fréquents dans le LCR ont été le Staphylococcus aureus (29,7 %) et le streptocoque B (22,2 %). Dans l’hémoculture, il s’agissait de S. aureus (54,2 %) et de Klebsiella sp. (16,9 %). L’association céphalosporine de 3e génération et aminoside a été l’antibiothérapie de première intention. À l’antibiogramme, nous n’avons retrouvé aucune résistance des souches isolées aux bêtalactamines et aux aminosides contrairement au Klebsiella sp. qui s’est révélé résistant aux bêtalactamines. Le taux de mortalité était de 11,6 %. Conclusion. — Les infections bactériennes du nouveau-né en milieu tropical présentent les caractéristiques suivantes : une prévalence élevée des infections à S. aureus témoin des efforts à réaliser au niveau de l’asepsie et l’hygiène hospitalière ; la rareté, voire l’absence, de dépistage systématique du portage maternel au dernier trimestre de grossesse du streptocoque B et donc une absence de prophylaxie per-partum ; une écologie bactérienne particulière qui devrait faire discuter le choix et la durée des antibiotiques notamment des aminosides en « monothérapie » qui semblent efficaces sur la plupart des germes de l’écologie locale. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Sepsis; Newborns; Germs; Abidjan
Summary Introduction. — The aim of our study was to determine the clinical and bacteriological characteristics of newborns admitted for suspected neonatal sepsis in the neonatal unit of the University Hospital of Cocody. Method. — This was a prospective descriptive study referred performed from February 2010 to July 2010 and on 352 neonates admitted for suspected bacterial infection. Results. — Outborn represented 42.6% and were admitted before the 12th hour of life (43.5%). The sex ratio was 1.4. Infectious risk factors found were stained or foul amniotic fluid (26.1%), bad APGAR (23.5%) and maternal fever (22.4%). The main clinical signs were respiratory distress (41.2%), fever (37.2%) and cerebral pain (32.8%). The diagnosis of neonatal bacterial infection has been confirmed in 22.7% of cases. The most common germ in the cerebrospinal fluid were Staphylococcus aureus (29.7%) and group B streptococci (22.2%) and, in the blood culture, S. aureus (54.2%) and Klebsiella sp. (16.9%). Third-generation cephalosporin and aminoglycoside antibiotics were used as first line. The result of susceptibility testing found no resistance trains to betalactams and aminoglycosides unlike Klebsiella sp., which proved resistant to betalactam antibiotics. The mortality rate was 11.6%. Conclusion. — Bacterial infections of the newborn in the tropics have the following characteristics: high prevalence of S. aureus infection which means that efforts are needed to achieve aseptic and hospital hygiene; lack of routine screening for maternal portage of streptococcus B in the last trimester of pregnancy and thus a lack of intrapartum prophylaxis; particular bacterial ecology which should discuss the choice and duration of antibiotics included in aminosides ‘‘monotherapy’’ that seems to be effective on most germs of the local ecology. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La mortalité néonatale baisse trop lentement, surtout en Afrique selon l’OMS. Actuellement, près de 41 % des décès chez les enfants de moins de 5 ans se produisent pendant la période néonatale [1]. Les principales causes directes de mortalité néonatale sont connues et il s’agit de la prématurité (29 %), l’asphyxie (23 %) et les infections graves (25 %) [2]. Pour plusieurs auteurs africains, ces infections constituaient la première cause d’hospitalisation et la deuxième cause de mortalité en milieu hospitalier [3—5].
Dans les pays développés où l’incidence des infections néonatales est proche de 1 pour mille [6], cette écologie est sans cesse étudiée et diffusée, alors qu’elle est rarement recherchée dans nos pays en voie de développement. En vue d’améliorer la prise en charge des infections néonatales dans notre structure, nous avons réalisé cette étude qui avait pour but de préciser l’écosystème en cause dans les infections bactériennes du nouveau-né. Plus spécifiquement, il s’agissait de déterminer la prévalence hospitalière de l’infection néonatale, d’identifier les germes en cause et d’apprécier leur sensibilité face aux antibiotiques.
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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Matériel et méthodes
Traitement des données
Cadre
La saisie des données s’est faite à l’aide du logiciel SPHINX V5. Les données ont été analysées par le logiciel SPSS 17.0.
L’étude a été menée au sein de l’unité de néonatalogie du service de pédiatrie du CHU de Cocody. Cette unité selon la pyramide sanitaire du pays est un centre de référence pour les services de pédiatrie périphériques urbains ou ruraux.
Type et méthode d’étude Il s’agissait d’une étude prospective à visée descriptive qui s’est déroulée de février à juillet 2010 (6 mois). Ont été inclus dans l’étude tous les nouveau-nés âgés de 0 à 30 jours traités pour d’infection bactérienne. Les nouveaunés ayant débuté une antibiothérapie 24 heures avant les prélèvements bactériologiques n’ont pas été retenus. L’infection bactérienne était diagnostiquée selon les éléments suivants : les critères anamnestiques tirés des recommandations de l’ANAES de septembre 2001 (Annexe 1). Dans le cadre d’un programme d’étude des infections néonatales menées par l’institut Pasteur d’Abidjan, les examens bactériologiques du LCR et l’hémoculture étaient gratuits. Par contre, la CRP et la numération formule sanguine (NFS) étaient à la charge des parents. Pour les examens bactériologiques, les produits biologiques étaient ensemencés sur gélose de sang frais de mouton (5 %) et sur gélose de sang cuit supplémenté en polyvitex. L’incubation a été faite pendant 24 à 48 h sous 5 % de CO2 . Un antibiogramme par diffusion en milieu gélosé selon le référentiel du Comité d’antibiogramme de la Société franc ¸aise de microbiologie (CASFM) 2010 a été effectué sur toutes les souches considérées par le microbiologiste comme susceptibles d’être impliquées dans un processus infectieux. Trois catégories ont été retenues pour l’interprétation de l’antibiogramme : • les souches catégorisées S (sensible) sont celles pour lesquelles la probabilité de succès thérapeutique est forte dans le cas d’un traitement par voie systémique avec la posologie recommandée ; • les souches catégorisées R (résistant) sont celles pour lesquelles il existe une forte probabilité d’échec thérapeutique quels que soient le type de traitement et la dose d’antibiotique utilisée ; • les souches catégorisées I (intermédiaire) sont celles pour lesquelles le succès thérapeutique est imprévisible. Des résultats partiels de l’état frais (présence ou non de leucocytes et de bactéries) ont été communiqués au clinicien pour lui permettre d’orienter sa démarche thérapeutique au bout de 24 à 48 h. Tous les enfants ont été traités par des antibiotiques. Les données étaient collectées à l’aide d’une fiche d’enquête comportant les paramètres épidémiologiques (âge à l’admission, sexe, lieu de naissance, mode d’accouchement), cliniques (âge gestationnel, APGAR, température, examen physique), biologiques et bactériologiques (hémocultures, examen cytobactériologique du LCR, CRP et numération formule sanguine, antibiogramme), thérapeutiques (antibiothérapie instituée, durée du traitement) et évolutifs (guérison ou décès).
Résultats Sur les 976 nouveau-nés hospitalisés durant la période d’étude, 380 ont été traités pour infection bactérienne (38 %). Nous avons retenu 352 nouveau-nés qui répondaient aux critères d’inclusion.
Caractéristiques des nouveau-nés Sur les 352 nouveau-nés inclus, 150 soit 42,6 % ont été référés d’une maternité périphérique. Les patients étaient admis avant la douzième heure de vie dans 43,5 % des cas. On notait une prédominance masculine (sex-ratio = 1,4). Les trois quarts des nouveau-nés étaient nés à terme (77 %) et par voie basse (77 %). Les facteurs de risque infectieux ont été recherchés chez les nouveau-nés admis entre j0 et j3 (253/352). Les plus fréquents étaient le liquide amniotique teinté ou fétide (26,1 %), le mauvais APGAR (23,5 %) et la température maternelle avant ou en début de travail > 38 ◦ C (22,4 %). Les principaux signes cliniques présentés par les nouveau-nés étaient la fièvre (37,2 %), la détresse respiratoire (41,2 %), la souffrance cérébrale (32,8 %). Les taux de réalisation des autres examens à la charge des parents étaient les suivants : Numération formule sanguine = 90 % (320/352) et le dosage de la C réactive protéine = 83,23 % (293/352). Le quart des nouveau-nés présentait une anémie (25,9 %) et la leucopénie était observée dans 22,5 % des cas. La CRP était positive chez 77,8 % d’entre eux. L’infection materno-fœtale était suspectée dans 72 %. Tous les nouveaunés ont été mis sous une double antibiothérapie comportant une céphalosporine de 3e génération et un aminoside. La durée moyenne du traitement était de 5,6 jours avec des extrêmes allant de 1 à 15 jours. L’évolution était favorable dans 81,25 % des cas. Le taux de mortalité était de 11,6 % et 25 nouveau-nés sont sortis contre avis médical (7,10 %). Le Tableau 1 montre les principales caractéristiques des nouveau-nés.
Étude bactériologique Sur l’ensemble des prélèvements réalisés, 80 cultures sont revenues positives (27 LCR et 59 hémocultures). Le diagnostic d’infection bactérienne néonatale a donc été confirmé dans 22,7 % des cas. Le même germe a été retrouvé à la fois dans le LCR et dans l’hémoculture dans 6 cas. Les germes les plus souvent retrouvés dans le LCR étaient le Staphylococcus aureus (29,7 %) et le streptocoque B (22,2 %). Dans les hémocultures, il s’agissait essentiellement de S. aureus (54,2 %) et Klebsiella sp. (16,9 %). Le Tableau 2 montre les germes retrouvés. Un antibiogramme a été réalisé pour les souches de streptocoque B, de staphylocoques, de Klebsiella pneumoniae et d’Escherichia coli. La grande majorité des souches de staphylocoque était méthicillino-sensible, donc sensible aux -lactamines. Les souches de streptocoque B isolées avaient une sensibilité moyenne à la pénicilline G (55,3 %) et à la
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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M.A. Folquet et al. Tableau 1 Caractéristiques des nouveau-nés traités pour infection bactérienne. Caractéristiques des nouveau-nés
Effectifs (n = 352)
Pourcentage (%)
Provenance Outborn Inborn Naissance à domicile
206 138 8
58,5 39,2 2,3
Mode d’accouchement Voie basse Césarienne
269 83
76,4 23,6
Âge à l’admission (jours) [0—1] [2,3] [4—7] [8—30]
153 100 66 33
43,5 28,4 18,7 9,4
Sexe Masculin Féminin
209 143
59 41
Âge gestationnel (semaines) < 37 [37—40] > 40
80 271 1
22,2 76,9 0,2
Facteurs de risques infectieux (n = 253) Fièvre maternelle RPM > 12 h PPN ou prématurité LA teinté ou fétide APGAR < 6
79 78 63 92 83
31,2 30,8 25 36,3 32,8
Signe cliniques Fièvre Convulsions Détresse respiratoire Souffrance cérébrale Ictère Éruption cutanée Omphalite
131 57 145 115 81 27 74
37,2 16,1 41,2 32,8 23,3 7,7 21,1
NFS (n = 320) Anémie Leucopénie
83 72
25,9 22,5
CRP (n = 293) Élevée Normale
228 65
77,8 22,2
Évolution (n = 352) Guérison Décès Évasion
286 41 25
81,3 11,6 7,1
RPM : rupture prématurée des membranes ; PPN : petit poids de naissance ; LA : liquide amniotique.
clindamycine (50 %). Elles étaient par contre sensibles à la kanamycine (100 %), la gentamycine (83,3 %) et la vancomycine (83 %). Les souches d’E. coli étaient sensibles à la ceftriaxone (100 %) et à la gentamycine (100 %). Le taux de résistance d’E. coli à l’ampicilline est de 91,4 %. Celles de K. pneumoniae étaient toutes résistantes -lactamines mais sensibles à l’amikacine (92,3 %) et l’imipénème (88,2 %). Les résultats des antibiogrammes sont résumés dans les Tableaux 3 et 4.
Discussion La prévalence de l’infection bactérienne néonatale confirmée par un prélèvement bactériologique « central » était de 22,7 % alors que 38 % des nouveau-nés ont été traités pour une infection dans notre contexte. Au bloc néonatal du CHU de Cocody à Abidjan, le constat était le même en 1999 [6]. L’infection néonatale constituait comme dans la littérature occidentale une cause fréquente d’hospitalisation avec un rôle prépondérant dans la mortalité périnatale [7]. Toutefois, il n’est pas toujours possible de faire des comparaisons entres les séries en raison des différences observées dans les critères de diagnostic, critères euxmêmes dépendants de « la pratique et de l’expérience » du praticien [7]. Pour certains auteurs et en pratique, l’infection néonatale est retenue si association : • d’un prélèvement bactériologique « central » positif (hémoculture, liquide céphalorachidien) et/ou des signes cliniques (tachypnée, détresse respiratoire, apnées, tachycardie, bradycardie, temps de recoloration prolongé, périphérie froide, instabilité thermique, troubles neurologiques, vomissements, intolérance alimentaire) ; • avec un des 4 facteurs de risque suivants : ◦ colonisation maternelle par le streptocoque B sur frottis vaginal ou rectal, ◦ signes de chorio-amniotite définies par une température maternelle > 38◦ C avec deux des signes suivants globules blancs > 15 000 G/L ou tachycardie fœtale > 160 bpm ou douleur utérine ou liquide amniotique purulent, ◦ rupture prolongée de la poche des eaux de 18 heures, ◦ prematurité [8]. Les consensus sont difficiles et depuis la révision de l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) en 2011 puis la publication pour la première fois en 2012 des recommandations pour la prise en charge de tous les nouveau-nés avec facteurs de risque pour un sepsis néonatal précoce [7], il est de plus en plus admis l’attitude résumée sur la Fig. 1 et issue de la mise à jour de 2013 de la Société suisse de néonatologie et du groupe Suisse d’infectiologie pédiatrique (PIGS). La prématurité de moins de 34 SA étant elle-même un facteur de risque infectieux [8]. Dans notre série, l’infection est essentiellement diagnostiquée sur la positivité des prélèvements centraux associés ou non à des marqueurs biologiques d’infection. Le taux de réalisation de la numération formule sanguine et de la CRP était respectivement de 90,90 % et 83,23 %. Ces examens étant à la charge des parents cela limitait leur réalisation
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody Tableau 2
Répartition des nouveau-nés selon le type des germes isolés dans les hémocultures et le LCR.
Germes
Acinetobacter sp. Enterobacter sp. Escherichia coli Enterobactercloacae Enterobacter sp. Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylocoque coagulase négatif Streptocoque B
Tableau 3
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Hémocultures (n = 59)
LCR (n = 27)
Effectifs
Pourcentage
Effectifs
Pourcentage
2 3 — — 3 10 32 7 5
3,4 5,1 — — 5,1 16,9 54,2 11,9 8,5
3 — 2 1 — 3 8 4 6
11,1 — 7,4 3,7 — 11,1 29,7 14,8 22,2
Sensibilité des souches de staphylocoque aux antibiotiques testés.
Antibiotiques
Staphylococcus aureus
Pénicilline G Méticilline Oxacilline Érythromycine Lyncomycine Pristinamycine Ciprofloxacine Vancomycine Gentamycine Acide fucidique Chloramphénicol Cotrimoxazole Rifampicine
Staphylocoque coagulase négatif
Sensible (%)
I + R (%)
Sensible (%)
I + R (%)
3,6 29,8 75,6 54 76,3 87,5 70,8 100 83,8 44,7 55,3 23,5 47
96,4 70,2 24,3 46 23,6 12,5 29,2 0 16,2 55,3 44,7 76,5 53
10 — 83,3 50 100 100 28,6 100 100 100 100 0 66,6
90 — 16,6 50 0 0 71,4 0 0 0 0 100 33,3
I : intermédiaire ; R : résistant.
Tableau 4 Sensibilité des souches de streptocoque B aux antibiotiques testés. Antibiotiques
Pénicilline G Streptomycine Kanamycine Gentamycine Pristinamycine Clindamycine Vancomycine Lévofloxacine Cotrimoxazole Chloramphénicol Rifampicine
Streptocoque B Sensible (%)
I + R (%)
55,3 66,6 100 83,3 33,3 50 83,3 58,3 41,6 25 50
46,6 33,3 0 16,7 66,6 50 16,7 41,6 58,3 75 50
I : intermédiaire ; R : résistant.
systématique. Les perturbations hématologiques telles que l’anémie (25,9 %), la leucopénie (22,5 %) et la thrombopénie (15,6 %) découvertes à la NFS sont des critères de mauvais pronostic et sont souvent corrélés à une surmortalité dans nos conditions. La CRP était positive dans plus de ¾ des cas lorsqu’elle était réalisée. Notre étude a révélé que les infections néonatales étaient le plus souvent d’origine materno-fœtales (72 %) puisque les nouveau-nés de moins de 3 jours de vie étaient les plus nombreux (71,8 %). Nos résultats sont comparables à ceux de Cissé et al. [9] au Sénégal qui avait retrouvé cette même tranche d’âge dans 91 % des cas. Et plus de la moitié des nouveau-nés suspects d’infection néonatale étaient outborn (58,5 %). Ceci montre la part importante des maternités périphériques dans la survie du nouveau-né. Les efforts pour la formation du personnel, l’amélioration du plateau technique ainsi que la mobilisation communautaire afin d’augmenter le taux de fréquentations par les gestantes doivent commencer à ce niveau. Le bilan prénatal listé dans le carnet de santé est lui aussi à la charge des gestantes ce qui explique sa non-réalisation dans la grande majorité des cas. Toutes ces difficultés liées
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M.A. Folquet et al.
Signes cliniques1¹ évoquant une infection néonatale
OUI⁵
NON FACTEURS DE RISQUE²
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
OUI⁵
NON
SURVEILLANCE CLINIQUE PENDANT
SOINS DE ROUTINE
48 HEURES ³ ⁴
Figure 1. Prise en charge des nouveau-nés > 34 semaines avec des facteurs de risque pour une infection bactérienne (sepsis néonatale précoce) [8]. 1. Tachypnée, détresse respiratoire, apnées, tachycardie, bradycardie, temps de recoloration prolongé, périphérie froide, instabilité thermique, troubles neurologiques, vomissements, intolérance alimentaire. 2. Colonisation ou antécédents de colonisation maternelle par SGB (frottis vaginal/rectal), prématurité, rupture prolongée des membranes > 18 heures, chorioamnionite (fièvre maternelle > 38 ◦ C + 2 des signes suivants : leucocytose maternelle, tachycardie fœtale, douleur utérine, liquide amniotique malodorant). 3. Contrôles toutes les 4 heures de l’état général, des signes de détresse respiratoire, de la perfusion périphérique et de la température. 4. En cas de césarienne élective en l’absence de rupture des membranes et de travail, on peut renoncer à une surveillance quel que soit le status SGB. 5. En cas de présence simultanée de plusieurs facteurs de risque et/ou signes cliniques, des examens de laboratoire peuvent être réalisés selon entente avec le service de néonatologie référent.
au contexte font qu’un nouveau-né évacué soit suspect d’infection jusqu’à preuve du contraire. La symptomatologie clinique des infections néonatales reste variée comme dans la littérature [7]. Les principaux signes cliniques présentés par les nouveau-nés dans notre étude étaient la détresse respiratoire (41,2 %), la fièvre (37,2 %), la souffrance cérébrale (32,8 %). Les principaux germes isolés dans les hémocultures et le LCR étaient S. aureus, streptocoque B, K. pneumoniae et Staphylocoque coagulase négatif (SCN). Pour Yao Atteby et al. [10], K. pneumoniae était le principal germe retrouvé dans les hémocultures. Cette écologie bactérienne est différente de celle rapportée par les auteurs des pays développés [11—14]. Si ces auteurs reconnaissent que toutes les bactéries pathogènes peuvent être responsables d’une infection néonatale, ils soulignent néanmoins la prédominance de trois d’entre elles dans les méningites néonatales : le streptocoque B, E. coli et Listeria monocytogenes. Les conditions d’asepsie précaires et l’insuffisance de personnel soignant pourraient justifier la prédominance du S. aureus dans notre série. Selon Haley et Bregman [15], il existerait une relation significative entre la sous-dotation en personnel soignant et les conditions d’asepsie, d’une part, et la fréquence des infections à S. aureus en unité de réanimation néonatale, d’autre part. Ce risque infectieux serait 16 fois plus élevé au cours des périodes de surcharge en soin.
Au vu de cette écologie bactérienne et de la sensibilité des principaux germes, il paraît judicieux, possible voire « iconoclaste » de simplifier notre antibiothérapie par des perfusions d’aminosides. Le problème en pratique dans les conditions locales serait de deux types : primo, le problème de la voie d’abord car il n’existe pas de seringue électrique dans le contexte local et les enfants rec ¸oivent pour la plus part les antibiotiques en « intraveineux direct » sur épicrânienne ou par voie intramusculaire. Secundo, le monitoring biologique notamment rénal des aminosides n’est pas assuré et au vu de la prévalence des anoxies périnatales, cela paraît risqué. Une étude multicentrique locale de faisabilité de cette stratégie pour le moins « iconoclaste » s’impose afin de réduire les complications à l’origine du taux élevé de décès chez les nouveau-nés infectés. Le streptocoque B était également présent en période néonatale aussi bien dans les hémocultures (8,5 %) que dans le LCR (22,2 %). Sa faible fréquence dans nos régions, contrairement aux pays occidentaux serait probablement due aux difficultés d’effectuer les examens paracliniques de fac ¸on systématique dans nos conditions de travail. La stratégie préventive d’éradication du streptocoque B utilisée dans les pays développés reposant sur une antibioprophylaxie per-partum [7,8] ne se fait pas dans notre contexte par manque de recherche systématique du streptocoque B chez la gestante ou la parturiente. L’antibioprophylaxie per-partum recommandée par l’ANAES utilise la pénicilline G ou l’amoxicilline. En cas d’allergie à la pénicilline G, les alternatives sont l’érythromycine ou la clindamycine. Vu le taux de résistance à la pénicilline G (46,6 %) et à la clindamycine (50 %) du streptocoque B dans notre étude, si cette prophylaxie devait se faire, elle devrait faire appel à d’autres antibiotiques. La durée du traitement était fonction de la confirmation de l’infection et de l’identification du germe en cause (5,6 jours) et restait dans les standards internationaux où des durées supérieures à 5 jours semblaient être associées à une mortalité plus élevée et, chez le prématuré, à un risque élevé d’entérocolite nécrosante [8]. Le taux de mortalité était de 11,6 %. Il était largement inférieur à celui de Bobossi et al. [5] et de Robinson et al. [4] qui trouvaient des taux respectifs de 23,5 % et 22,2 %. Cela pourrait s’expliquer par une meilleure documentation de l’infection grâce à la réalisation systématique des examens biologiques qui a permis d’adapter l’antibiothérapie. Le taux de sortie contre avis médical encore élevé au cours de notre étude a diminué l’année suivante devant la décision de la gratuité des soins par les autorités des enfants de moins de 5 ans. Tout ceci vient révéler l’épineux problème de la prise en charge des nouveau-nés dans le contexte des pays à faible revenus.
Conclusion Les infections bactériennes du nouveau-né en milieu tropical présentent les caractéristiques suivantes : • une prévalence élevée des infections à S. aureus témoin des efforts à réaliser au niveau de l’aseptie et l’hygiène hospitalière ; • la rareté voire l’absence de dépistage systématique du portage maternel au dernier trimestre de grossesse du
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody streptocoque B et donc une absence de prophylaxie perpartum ; • une écologie bactérienne particulière et une sensibilité des germes inhabituelles qui devrait faire discuter le choix et la durée d’utilisation des antibiotiques notamment des aminosides en « monothérapie » qui semblent efficaces sur la plupart des germes de l’écologie locale. Une étude multicentrique locale de faisabilité de cette stratégie pour le moins « iconoclaste » s’impose afin de réduire les complications à l’origine du taux élevé de décès chez les nouveau-nés infectés.
Annexe 1. Recommandations ANAES « adaptées » septembre 2001 Critères majeurs : • tableau évocateur de chorio-amniotite ; • jumeau atteint d’une infection materno-fœtale ; • température maternelle avant ou en début de travail > 38 ◦ C ; • prématurité spontanée < 35 semaines d’aménorrhée (SA) ; • durée d’ouverture de la poche des eaux > 18 heures ; • rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA en dehors d’une antibioprophylaxie maternelle complète ; • antécédent d’infection materno-fœtale à streptocoque B; • portage vaginal de streptocoque B chez la mère ; • bactériurie à streptocoque B chez la mère pendant la grossesse. Critères mineurs : • durée d’ouverture prolongée de la poche des eaux ≥ 12 h, mais < 18 h ; • prématurité spontanée < 37 SA et ≥ 35 SA ; • anomalies du rythme cardiaque fœtal ou une asphyxie fœtale non expliquée ; • liquide amniotique teinté ou méconial. Les critères cliniques et biologiques évocateurs : • fièvre (> 37,8 ◦ C) ou hypothermie (< 35 ◦ C) ; • signes hémodynamiques : teint gris, tachycardie, bradycardie, augmentation du temps de recoloration capillaire, hypotension artérielle ; • signes respiratoires : (geignements, tachypnée, dyspnée, pauses respiratoires, détresse respiratoire) ; • signes neurologiques : (fontanelle tendue, somnolence, troubles du tonus, troubles de la conscience, convulsions) ; • signes cutanés : (purpura, éruption). Perturbations de la numération formule sanguine (NFS) : hyperleucocytose ou leucopénie, anémie, thrombopénie ; Élévation de la C réactive protéine (CRP) > 6 mg.
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Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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Journal de pédiatrie et de puériculture (2015) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan Updating profile of bacterial infections of the newborn at Cocody Teaching Hospital in Abidjan M.A. Folquet a, M.-E. Dainguy a, D. Diomande a,b,∗, C. Kouakou a, M. Kamenan a, V.C. Mbengue Gbonon c, E. Kouadio a, G.C.Y. Kouadio a, M. Gro Bi a, A. Djivohessoun a, I. Djoman a, A.D. Angan Goli a a
UFR sciences médicales d’Abidjan, service de pédiatrie, CHU de Cocody, Abidjan, Côte d’Ivoire b Service de réanimation infantile, CHI André-Grégoire, 56, boulevard de la Boissière, 93100 Montreuil-sous-Bois, France c Institut Pasteur, Abidjan, Côte d’Ivoire Rec ¸u le 29 juillet 2015 ; accepté le 13 octobre 2015
MOTS CLÉS Infection bactérienne ; Nouveau-nés ; Germes ; Abidjan
∗
Résumé Objectif. — Actualiser les caractéristiques cliniques et bactériologiques des nouveau-nés admis pour suspicion d’infection néonatale dans l’unité de néonatalogie du CHU de Cocody dix ans après les recommandations de l’ANAES. Méthode. — Étude prospective à visée descriptive effectuée de février à juillet 2010 et portant sur 352 nouveau-nés admis pour suspicion d’infection bactérienne. Résultats. — Les nouveau-nés outborn représentaient 42,6 % des cas (150 nouveau-nés) et étaient admis avant la 12e heure de vie (43,5 %). Le sex-ratio était de 1,4. Les facteurs de risque infectieux retrouvés étaient le liquide amniotique teinté ou fétide (26,1 %), le mauvais APGAR (23,5 %) et la fièvre maternelle (22,4 %). Les principaux signes cliniques étaient la détresse respiratoire (41,2 %), la fièvre (37,2 %) et la souffrance cérébrale (32,8 %). Le
Auteur correspondant. 15, rue de la Porte-des-Trivaux, 92170 Clamart, France. Adresse e-mail : [email protected] (D. Diomande).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002 0987-7983/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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M.A. Folquet et al. diagnostic d’infection bactérienne néonatale a été confirmé dans 22,7 % des cas. Les germes les plus fréquents dans le LCR ont été le Staphylococcus aureus (29,7 %) et le streptocoque B (22,2 %). Dans l’hémoculture, il s’agissait de S. aureus (54,2 %) et de Klebsiella sp. (16,9 %). L’association céphalosporine de 3e génération et aminoside a été l’antibiothérapie de première intention. À l’antibiogramme, nous n’avons retrouvé aucune résistance des souches isolées aux bêtalactamines et aux aminosides contrairement au Klebsiella sp. qui s’est révélé résistant aux bêtalactamines. Le taux de mortalité était de 11,6 %. Conclusion. — Les infections bactériennes du nouveau-né en milieu tropical présentent les caractéristiques suivantes : une prévalence élevée des infections à S. aureus témoin des efforts à réaliser au niveau de l’asepsie et l’hygiène hospitalière ; la rareté, voire l’absence, de dépistage systématique du portage maternel au dernier trimestre de grossesse du streptocoque B et donc une absence de prophylaxie per-partum ; une écologie bactérienne particulière qui devrait faire discuter le choix et la durée des antibiotiques notamment des aminosides en « monothérapie » qui semblent efficaces sur la plupart des germes de l’écologie locale. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Sepsis; Newborns; Germs; Abidjan
Summary Introduction. — The aim of our study was to determine the clinical and bacteriological characteristics of newborns admitted for suspected neonatal sepsis in the neonatal unit of the University Hospital of Cocody. Method. — This was a prospective descriptive study referred performed from February 2010 to July 2010 and on 352 neonates admitted for suspected bacterial infection. Results. — Outborn represented 42.6% and were admitted before the 12th hour of life (43.5%). The sex ratio was 1.4. Infectious risk factors found were stained or foul amniotic fluid (26.1%), bad APGAR (23.5%) and maternal fever (22.4%). The main clinical signs were respiratory distress (41.2%), fever (37.2%) and cerebral pain (32.8%). The diagnosis of neonatal bacterial infection has been confirmed in 22.7% of cases. The most common germ in the cerebrospinal fluid were Staphylococcus aureus (29.7%) and group B streptococci (22.2%) and, in the blood culture, S. aureus (54.2%) and Klebsiella sp. (16.9%). Third-generation cephalosporin and aminoglycoside antibiotics were used as first line. The result of susceptibility testing found no resistance trains to betalactams and aminoglycosides unlike Klebsiella sp., which proved resistant to betalactam antibiotics. The mortality rate was 11.6%. Conclusion. — Bacterial infections of the newborn in the tropics have the following characteristics: high prevalence of S. aureus infection which means that efforts are needed to achieve aseptic and hospital hygiene; lack of routine screening for maternal portage of streptococcus B in the last trimester of pregnancy and thus a lack of intrapartum prophylaxis; particular bacterial ecology which should discuss the choice and duration of antibiotics included in aminosides ‘‘monotherapy’’ that seems to be effective on most germs of the local ecology. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La mortalité néonatale baisse trop lentement, surtout en Afrique selon l’OMS. Actuellement, près de 41 % des décès chez les enfants de moins de 5 ans se produisent pendant la période néonatale [1]. Les principales causes directes de mortalité néonatale sont connues et il s’agit de la prématurité (29 %), l’asphyxie (23 %) et les infections graves (25 %) [2]. Pour plusieurs auteurs africains, ces infections constituaient la première cause d’hospitalisation et la deuxième cause de mortalité en milieu hospitalier [3—5].
Dans les pays développés où l’incidence des infections néonatales est proche de 1 pour mille [6], cette écologie est sans cesse étudiée et diffusée, alors qu’elle est rarement recherchée dans nos pays en voie de développement. En vue d’améliorer la prise en charge des infections néonatales dans notre structure, nous avons réalisé cette étude qui avait pour but de préciser l’écosystème en cause dans les infections bactériennes du nouveau-né. Plus spécifiquement, il s’agissait de déterminer la prévalence hospitalière de l’infection néonatale, d’identifier les germes en cause et d’apprécier leur sensibilité face aux antibiotiques.
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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Matériel et méthodes
Traitement des données
Cadre
La saisie des données s’est faite à l’aide du logiciel SPHINX V5. Les données ont été analysées par le logiciel SPSS 17.0.
L’étude a été menée au sein de l’unité de néonatalogie du service de pédiatrie du CHU de Cocody. Cette unité selon la pyramide sanitaire du pays est un centre de référence pour les services de pédiatrie périphériques urbains ou ruraux.
Type et méthode d’étude Il s’agissait d’une étude prospective à visée descriptive qui s’est déroulée de février à juillet 2010 (6 mois). Ont été inclus dans l’étude tous les nouveau-nés âgés de 0 à 30 jours traités pour d’infection bactérienne. Les nouveaunés ayant débuté une antibiothérapie 24 heures avant les prélèvements bactériologiques n’ont pas été retenus. L’infection bactérienne était diagnostiquée selon les éléments suivants : les critères anamnestiques tirés des recommandations de l’ANAES de septembre 2001 (Annexe 1). Dans le cadre d’un programme d’étude des infections néonatales menées par l’institut Pasteur d’Abidjan, les examens bactériologiques du LCR et l’hémoculture étaient gratuits. Par contre, la CRP et la numération formule sanguine (NFS) étaient à la charge des parents. Pour les examens bactériologiques, les produits biologiques étaient ensemencés sur gélose de sang frais de mouton (5 %) et sur gélose de sang cuit supplémenté en polyvitex. L’incubation a été faite pendant 24 à 48 h sous 5 % de CO2 . Un antibiogramme par diffusion en milieu gélosé selon le référentiel du Comité d’antibiogramme de la Société franc ¸aise de microbiologie (CASFM) 2010 a été effectué sur toutes les souches considérées par le microbiologiste comme susceptibles d’être impliquées dans un processus infectieux. Trois catégories ont été retenues pour l’interprétation de l’antibiogramme : • les souches catégorisées S (sensible) sont celles pour lesquelles la probabilité de succès thérapeutique est forte dans le cas d’un traitement par voie systémique avec la posologie recommandée ; • les souches catégorisées R (résistant) sont celles pour lesquelles il existe une forte probabilité d’échec thérapeutique quels que soient le type de traitement et la dose d’antibiotique utilisée ; • les souches catégorisées I (intermédiaire) sont celles pour lesquelles le succès thérapeutique est imprévisible. Des résultats partiels de l’état frais (présence ou non de leucocytes et de bactéries) ont été communiqués au clinicien pour lui permettre d’orienter sa démarche thérapeutique au bout de 24 à 48 h. Tous les enfants ont été traités par des antibiotiques. Les données étaient collectées à l’aide d’une fiche d’enquête comportant les paramètres épidémiologiques (âge à l’admission, sexe, lieu de naissance, mode d’accouchement), cliniques (âge gestationnel, APGAR, température, examen physique), biologiques et bactériologiques (hémocultures, examen cytobactériologique du LCR, CRP et numération formule sanguine, antibiogramme), thérapeutiques (antibiothérapie instituée, durée du traitement) et évolutifs (guérison ou décès).
Résultats Sur les 976 nouveau-nés hospitalisés durant la période d’étude, 380 ont été traités pour infection bactérienne (38 %). Nous avons retenu 352 nouveau-nés qui répondaient aux critères d’inclusion.
Caractéristiques des nouveau-nés Sur les 352 nouveau-nés inclus, 150 soit 42,6 % ont été référés d’une maternité périphérique. Les patients étaient admis avant la douzième heure de vie dans 43,5 % des cas. On notait une prédominance masculine (sex-ratio = 1,4). Les trois quarts des nouveau-nés étaient nés à terme (77 %) et par voie basse (77 %). Les facteurs de risque infectieux ont été recherchés chez les nouveau-nés admis entre j0 et j3 (253/352). Les plus fréquents étaient le liquide amniotique teinté ou fétide (26,1 %), le mauvais APGAR (23,5 %) et la température maternelle avant ou en début de travail > 38 ◦ C (22,4 %). Les principaux signes cliniques présentés par les nouveau-nés étaient la fièvre (37,2 %), la détresse respiratoire (41,2 %), la souffrance cérébrale (32,8 %). Les taux de réalisation des autres examens à la charge des parents étaient les suivants : Numération formule sanguine = 90 % (320/352) et le dosage de la C réactive protéine = 83,23 % (293/352). Le quart des nouveau-nés présentait une anémie (25,9 %) et la leucopénie était observée dans 22,5 % des cas. La CRP était positive chez 77,8 % d’entre eux. L’infection materno-fœtale était suspectée dans 72 %. Tous les nouveaunés ont été mis sous une double antibiothérapie comportant une céphalosporine de 3e génération et un aminoside. La durée moyenne du traitement était de 5,6 jours avec des extrêmes allant de 1 à 15 jours. L’évolution était favorable dans 81,25 % des cas. Le taux de mortalité était de 11,6 % et 25 nouveau-nés sont sortis contre avis médical (7,10 %). Le Tableau 1 montre les principales caractéristiques des nouveau-nés.
Étude bactériologique Sur l’ensemble des prélèvements réalisés, 80 cultures sont revenues positives (27 LCR et 59 hémocultures). Le diagnostic d’infection bactérienne néonatale a donc été confirmé dans 22,7 % des cas. Le même germe a été retrouvé à la fois dans le LCR et dans l’hémoculture dans 6 cas. Les germes les plus souvent retrouvés dans le LCR étaient le Staphylococcus aureus (29,7 %) et le streptocoque B (22,2 %). Dans les hémocultures, il s’agissait essentiellement de S. aureus (54,2 %) et Klebsiella sp. (16,9 %). Le Tableau 2 montre les germes retrouvés. Un antibiogramme a été réalisé pour les souches de streptocoque B, de staphylocoques, de Klebsiella pneumoniae et d’Escherichia coli. La grande majorité des souches de staphylocoque était méthicillino-sensible, donc sensible aux -lactamines. Les souches de streptocoque B isolées avaient une sensibilité moyenne à la pénicilline G (55,3 %) et à la
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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M.A. Folquet et al. Tableau 1 Caractéristiques des nouveau-nés traités pour infection bactérienne. Caractéristiques des nouveau-nés
Effectifs (n = 352)
Pourcentage (%)
Provenance Outborn Inborn Naissance à domicile
206 138 8
58,5 39,2 2,3
Mode d’accouchement Voie basse Césarienne
269 83
76,4 23,6
Âge à l’admission (jours) [0—1] [2,3] [4—7] [8—30]
153 100 66 33
43,5 28,4 18,7 9,4
Sexe Masculin Féminin
209 143
59 41
Âge gestationnel (semaines) < 37 [37—40] > 40
80 271 1
22,2 76,9 0,2
Facteurs de risques infectieux (n = 253) Fièvre maternelle RPM > 12 h PPN ou prématurité LA teinté ou fétide APGAR < 6
79 78 63 92 83
31,2 30,8 25 36,3 32,8
Signe cliniques Fièvre Convulsions Détresse respiratoire Souffrance cérébrale Ictère Éruption cutanée Omphalite
131 57 145 115 81 27 74
37,2 16,1 41,2 32,8 23,3 7,7 21,1
NFS (n = 320) Anémie Leucopénie
83 72
25,9 22,5
CRP (n = 293) Élevée Normale
228 65
77,8 22,2
Évolution (n = 352) Guérison Décès Évasion
286 41 25
81,3 11,6 7,1
RPM : rupture prématurée des membranes ; PPN : petit poids de naissance ; LA : liquide amniotique.
clindamycine (50 %). Elles étaient par contre sensibles à la kanamycine (100 %), la gentamycine (83,3 %) et la vancomycine (83 %). Les souches d’E. coli étaient sensibles à la ceftriaxone (100 %) et à la gentamycine (100 %). Le taux de résistance d’E. coli à l’ampicilline est de 91,4 %. Celles de K. pneumoniae étaient toutes résistantes -lactamines mais sensibles à l’amikacine (92,3 %) et l’imipénème (88,2 %). Les résultats des antibiogrammes sont résumés dans les Tableaux 3 et 4.
Discussion La prévalence de l’infection bactérienne néonatale confirmée par un prélèvement bactériologique « central » était de 22,7 % alors que 38 % des nouveau-nés ont été traités pour une infection dans notre contexte. Au bloc néonatal du CHU de Cocody à Abidjan, le constat était le même en 1999 [6]. L’infection néonatale constituait comme dans la littérature occidentale une cause fréquente d’hospitalisation avec un rôle prépondérant dans la mortalité périnatale [7]. Toutefois, il n’est pas toujours possible de faire des comparaisons entres les séries en raison des différences observées dans les critères de diagnostic, critères euxmêmes dépendants de « la pratique et de l’expérience » du praticien [7]. Pour certains auteurs et en pratique, l’infection néonatale est retenue si association : • d’un prélèvement bactériologique « central » positif (hémoculture, liquide céphalorachidien) et/ou des signes cliniques (tachypnée, détresse respiratoire, apnées, tachycardie, bradycardie, temps de recoloration prolongé, périphérie froide, instabilité thermique, troubles neurologiques, vomissements, intolérance alimentaire) ; • avec un des 4 facteurs de risque suivants : ◦ colonisation maternelle par le streptocoque B sur frottis vaginal ou rectal, ◦ signes de chorio-amniotite définies par une température maternelle > 38◦ C avec deux des signes suivants globules blancs > 15 000 G/L ou tachycardie fœtale > 160 bpm ou douleur utérine ou liquide amniotique purulent, ◦ rupture prolongée de la poche des eaux de 18 heures, ◦ prematurité [8]. Les consensus sont difficiles et depuis la révision de l’Académie américaine de pédiatrie (AAP) en 2011 puis la publication pour la première fois en 2012 des recommandations pour la prise en charge de tous les nouveau-nés avec facteurs de risque pour un sepsis néonatal précoce [7], il est de plus en plus admis l’attitude résumée sur la Fig. 1 et issue de la mise à jour de 2013 de la Société suisse de néonatologie et du groupe Suisse d’infectiologie pédiatrique (PIGS). La prématurité de moins de 34 SA étant elle-même un facteur de risque infectieux [8]. Dans notre série, l’infection est essentiellement diagnostiquée sur la positivité des prélèvements centraux associés ou non à des marqueurs biologiques d’infection. Le taux de réalisation de la numération formule sanguine et de la CRP était respectivement de 90,90 % et 83,23 %. Ces examens étant à la charge des parents cela limitait leur réalisation
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody Tableau 2
Répartition des nouveau-nés selon le type des germes isolés dans les hémocultures et le LCR.
Germes
Acinetobacter sp. Enterobacter sp. Escherichia coli Enterobactercloacae Enterobacter sp. Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylocoque coagulase négatif Streptocoque B
Tableau 3
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Hémocultures (n = 59)
LCR (n = 27)
Effectifs
Pourcentage
Effectifs
Pourcentage
2 3 — — 3 10 32 7 5
3,4 5,1 — — 5,1 16,9 54,2 11,9 8,5
3 — 2 1 — 3 8 4 6
11,1 — 7,4 3,7 — 11,1 29,7 14,8 22,2
Sensibilité des souches de staphylocoque aux antibiotiques testés.
Antibiotiques
Staphylococcus aureus
Pénicilline G Méticilline Oxacilline Érythromycine Lyncomycine Pristinamycine Ciprofloxacine Vancomycine Gentamycine Acide fucidique Chloramphénicol Cotrimoxazole Rifampicine
Staphylocoque coagulase négatif
Sensible (%)
I + R (%)
Sensible (%)
I + R (%)
3,6 29,8 75,6 54 76,3 87,5 70,8 100 83,8 44,7 55,3 23,5 47
96,4 70,2 24,3 46 23,6 12,5 29,2 0 16,2 55,3 44,7 76,5 53
10 — 83,3 50 100 100 28,6 100 100 100 100 0 66,6
90 — 16,6 50 0 0 71,4 0 0 0 0 100 33,3
I : intermédiaire ; R : résistant.
Tableau 4 Sensibilité des souches de streptocoque B aux antibiotiques testés. Antibiotiques
Pénicilline G Streptomycine Kanamycine Gentamycine Pristinamycine Clindamycine Vancomycine Lévofloxacine Cotrimoxazole Chloramphénicol Rifampicine
Streptocoque B Sensible (%)
I + R (%)
55,3 66,6 100 83,3 33,3 50 83,3 58,3 41,6 25 50
46,6 33,3 0 16,7 66,6 50 16,7 41,6 58,3 75 50
I : intermédiaire ; R : résistant.
systématique. Les perturbations hématologiques telles que l’anémie (25,9 %), la leucopénie (22,5 %) et la thrombopénie (15,6 %) découvertes à la NFS sont des critères de mauvais pronostic et sont souvent corrélés à une surmortalité dans nos conditions. La CRP était positive dans plus de ¾ des cas lorsqu’elle était réalisée. Notre étude a révélé que les infections néonatales étaient le plus souvent d’origine materno-fœtales (72 %) puisque les nouveau-nés de moins de 3 jours de vie étaient les plus nombreux (71,8 %). Nos résultats sont comparables à ceux de Cissé et al. [9] au Sénégal qui avait retrouvé cette même tranche d’âge dans 91 % des cas. Et plus de la moitié des nouveau-nés suspects d’infection néonatale étaient outborn (58,5 %). Ceci montre la part importante des maternités périphériques dans la survie du nouveau-né. Les efforts pour la formation du personnel, l’amélioration du plateau technique ainsi que la mobilisation communautaire afin d’augmenter le taux de fréquentations par les gestantes doivent commencer à ce niveau. Le bilan prénatal listé dans le carnet de santé est lui aussi à la charge des gestantes ce qui explique sa non-réalisation dans la grande majorité des cas. Toutes ces difficultés liées
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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M.A. Folquet et al.
Signes cliniques1¹ évoquant une infection néonatale
OUI⁵
NON FACTEURS DE RISQUE²
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
OUI⁵
NON
SURVEILLANCE CLINIQUE PENDANT
SOINS DE ROUTINE
48 HEURES ³ ⁴
Figure 1. Prise en charge des nouveau-nés > 34 semaines avec des facteurs de risque pour une infection bactérienne (sepsis néonatale précoce) [8]. 1. Tachypnée, détresse respiratoire, apnées, tachycardie, bradycardie, temps de recoloration prolongé, périphérie froide, instabilité thermique, troubles neurologiques, vomissements, intolérance alimentaire. 2. Colonisation ou antécédents de colonisation maternelle par SGB (frottis vaginal/rectal), prématurité, rupture prolongée des membranes > 18 heures, chorioamnionite (fièvre maternelle > 38 ◦ C + 2 des signes suivants : leucocytose maternelle, tachycardie fœtale, douleur utérine, liquide amniotique malodorant). 3. Contrôles toutes les 4 heures de l’état général, des signes de détresse respiratoire, de la perfusion périphérique et de la température. 4. En cas de césarienne élective en l’absence de rupture des membranes et de travail, on peut renoncer à une surveillance quel que soit le status SGB. 5. En cas de présence simultanée de plusieurs facteurs de risque et/ou signes cliniques, des examens de laboratoire peuvent être réalisés selon entente avec le service de néonatologie référent.
au contexte font qu’un nouveau-né évacué soit suspect d’infection jusqu’à preuve du contraire. La symptomatologie clinique des infections néonatales reste variée comme dans la littérature [7]. Les principaux signes cliniques présentés par les nouveau-nés dans notre étude étaient la détresse respiratoire (41,2 %), la fièvre (37,2 %), la souffrance cérébrale (32,8 %). Les principaux germes isolés dans les hémocultures et le LCR étaient S. aureus, streptocoque B, K. pneumoniae et Staphylocoque coagulase négatif (SCN). Pour Yao Atteby et al. [10], K. pneumoniae était le principal germe retrouvé dans les hémocultures. Cette écologie bactérienne est différente de celle rapportée par les auteurs des pays développés [11—14]. Si ces auteurs reconnaissent que toutes les bactéries pathogènes peuvent être responsables d’une infection néonatale, ils soulignent néanmoins la prédominance de trois d’entre elles dans les méningites néonatales : le streptocoque B, E. coli et Listeria monocytogenes. Les conditions d’asepsie précaires et l’insuffisance de personnel soignant pourraient justifier la prédominance du S. aureus dans notre série. Selon Haley et Bregman [15], il existerait une relation significative entre la sous-dotation en personnel soignant et les conditions d’asepsie, d’une part, et la fréquence des infections à S. aureus en unité de réanimation néonatale, d’autre part. Ce risque infectieux serait 16 fois plus élevé au cours des périodes de surcharge en soin.
Au vu de cette écologie bactérienne et de la sensibilité des principaux germes, il paraît judicieux, possible voire « iconoclaste » de simplifier notre antibiothérapie par des perfusions d’aminosides. Le problème en pratique dans les conditions locales serait de deux types : primo, le problème de la voie d’abord car il n’existe pas de seringue électrique dans le contexte local et les enfants rec ¸oivent pour la plus part les antibiotiques en « intraveineux direct » sur épicrânienne ou par voie intramusculaire. Secundo, le monitoring biologique notamment rénal des aminosides n’est pas assuré et au vu de la prévalence des anoxies périnatales, cela paraît risqué. Une étude multicentrique locale de faisabilité de cette stratégie pour le moins « iconoclaste » s’impose afin de réduire les complications à l’origine du taux élevé de décès chez les nouveau-nés infectés. Le streptocoque B était également présent en période néonatale aussi bien dans les hémocultures (8,5 %) que dans le LCR (22,2 %). Sa faible fréquence dans nos régions, contrairement aux pays occidentaux serait probablement due aux difficultés d’effectuer les examens paracliniques de fac ¸on systématique dans nos conditions de travail. La stratégie préventive d’éradication du streptocoque B utilisée dans les pays développés reposant sur une antibioprophylaxie per-partum [7,8] ne se fait pas dans notre contexte par manque de recherche systématique du streptocoque B chez la gestante ou la parturiente. L’antibioprophylaxie per-partum recommandée par l’ANAES utilise la pénicilline G ou l’amoxicilline. En cas d’allergie à la pénicilline G, les alternatives sont l’érythromycine ou la clindamycine. Vu le taux de résistance à la pénicilline G (46,6 %) et à la clindamycine (50 %) du streptocoque B dans notre étude, si cette prophylaxie devait se faire, elle devrait faire appel à d’autres antibiotiques. La durée du traitement était fonction de la confirmation de l’infection et de l’identification du germe en cause (5,6 jours) et restait dans les standards internationaux où des durées supérieures à 5 jours semblaient être associées à une mortalité plus élevée et, chez le prématuré, à un risque élevé d’entérocolite nécrosante [8]. Le taux de mortalité était de 11,6 %. Il était largement inférieur à celui de Bobossi et al. [5] et de Robinson et al. [4] qui trouvaient des taux respectifs de 23,5 % et 22,2 %. Cela pourrait s’expliquer par une meilleure documentation de l’infection grâce à la réalisation systématique des examens biologiques qui a permis d’adapter l’antibiothérapie. Le taux de sortie contre avis médical encore élevé au cours de notre étude a diminué l’année suivante devant la décision de la gratuité des soins par les autorités des enfants de moins de 5 ans. Tout ceci vient révéler l’épineux problème de la prise en charge des nouveau-nés dans le contexte des pays à faible revenus.
Conclusion Les infections bactériennes du nouveau-né en milieu tropical présentent les caractéristiques suivantes : • une prévalence élevée des infections à S. aureus témoin des efforts à réaliser au niveau de l’aseptie et l’hygiène hospitalière ; • la rareté voire l’absence de dépistage systématique du portage maternel au dernier trimestre de grossesse du
Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002
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Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody streptocoque B et donc une absence de prophylaxie perpartum ; • une écologie bactérienne particulière et une sensibilité des germes inhabituelles qui devrait faire discuter le choix et la durée d’utilisation des antibiotiques notamment des aminosides en « monothérapie » qui semblent efficaces sur la plupart des germes de l’écologie locale. Une étude multicentrique locale de faisabilité de cette stratégie pour le moins « iconoclaste » s’impose afin de réduire les complications à l’origine du taux élevé de décès chez les nouveau-nés infectés.
Annexe 1. Recommandations ANAES « adaptées » septembre 2001 Critères majeurs : • tableau évocateur de chorio-amniotite ; • jumeau atteint d’une infection materno-fœtale ; • température maternelle avant ou en début de travail > 38 ◦ C ; • prématurité spontanée < 35 semaines d’aménorrhée (SA) ; • durée d’ouverture de la poche des eaux > 18 heures ; • rupture prématurée des membranes (RPM) avant 37 SA en dehors d’une antibioprophylaxie maternelle complète ; • antécédent d’infection materno-fœtale à streptocoque B; • portage vaginal de streptocoque B chez la mère ; • bactériurie à streptocoque B chez la mère pendant la grossesse. Critères mineurs : • durée d’ouverture prolongée de la poche des eaux ≥ 12 h, mais < 18 h ; • prématurité spontanée < 37 SA et ≥ 35 SA ; • anomalies du rythme cardiaque fœtal ou une asphyxie fœtale non expliquée ; • liquide amniotique teinté ou méconial. Les critères cliniques et biologiques évocateurs : • fièvre (> 37,8 ◦ C) ou hypothermie (< 35 ◦ C) ; • signes hémodynamiques : teint gris, tachycardie, bradycardie, augmentation du temps de recoloration capillaire, hypotension artérielle ; • signes respiratoires : (geignements, tachypnée, dyspnée, pauses respiratoires, détresse respiratoire) ; • signes neurologiques : (fontanelle tendue, somnolence, troubles du tonus, troubles de la conscience, convulsions) ; • signes cutanés : (purpura, éruption). Perturbations de la numération formule sanguine (NFS) : hyperleucocytose ou leucopénie, anémie, thrombopénie ; Élévation de la C réactive protéine (CRP) > 6 mg.
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Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Folquet MA, et al. Actualisation du profil des infections bactériennes du nouveau-né au CHU de Cocody à Abidjan. Journal de pédiatrie et de puériculture (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2015.10.002